Wortelcariës bij ouderen (2019)

Op basis van welke risicofactoren voor wortelcariës moet bij (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen het tijdsinterval tussen periodieke mondonderzoeken worden verkort?

Uitwerking in PICO:
P: (Kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen met mogelijke risicofactoren voor wortelcariës
I: Verschillende tijdsintervallen tussen periodieke mondonderzoeken
C: –
O: Voorkómen of beperken van wortelcariës

Bij ouderen met wortelcariës of een vergroot risico daarop door verslechtering van de mondhygiëne, polyfarmacie en/of het gebruik van hyposialie-inducerende medicamenten, wordt aanbevolen het afgesproken tijdsinterval tussen periodieke mondonderzoeken te verkleinen.

De lengte van het tijdsinterval wordt individueel bepaald aan de hand van de algemene conditie van de patiënt en de vastgestelde risicofactoren, maar dient maximaal zes maanden te bedragen. Er is geen bewijs voor vergroting van de kans op wortelcariës door leeftijd, geslacht, roken en het dragen van een partiële gebitsprothese en dus geen aanleiding om hiermee rekening te houden.

Welke medicamenten vergroten het risico op hyposialie en geven daarmee een vergrote kans op wortelcariës bij (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen en welk beleid wordt daarbij aanbevolen?

Uitwerking in PICO:
P: (Kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen
I: Medicamenten die kwalitatief dan wel kwantitatief beperkte speekselsecretie induceren
C: Geen medicamenten die kwalitatief dan wel kwantitatief beperkte speekselsecretie induceren
O: Voorkómen of beperken van wortelcariës

Het verdient aanbeveling, zeker bij ouderen, altijd te beschikken over een actueel medicatieoverzicht en bedacht te zijn op door medicamenten geïnduceerde hyposialie. Het gaat hierbij om medicamenten genoemd in tabel 1 en om polyfarmacie.

Tabel 1. In Nederland geregistreerde medicamenten waarvoor bewijs bestaat dat ze de bijwerking van een verminderde functie van de speekselklieren hebben (46)

In tabel 1 zijn medicamenten opgenomen waarvan is bewezen dat verminderde functie van de speekselklieren een bijwerking is. Het is waarschijnlijk dat er meer medicamenten zijn die hyposialie veroorzaken, maar het bewijs daarvoor ontbreekt.

Bij twijfel over de aanwezigheid van hyposialie kan de mondzorgverlener de speekselsecretiesnelheid in rust en na stimulatie bepalen.

In geval van hyposialie door hyposialie-inducerende medicamenten en/of door polyfarmacie is te overwegen of in overleg met de voorschrijver en de betrokken apotheker de medicatie aangepast kan worden om deze bijwerking te reduceren/vermijden. Een medicatiebeoordeling kan daarbij behulpzaam zijn (zie multidisciplinaire richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’ (in herziening); zie ook overwegingen).

Bij welke anamnestische en/of klinische bevindingen is bij (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen radiologisch onderzoek geïndiceerd om bij wortelcariës gebitselementen die een bijdrage leveren aan de orale functies te kunnen behouden?

Uitwerking in PICO:
P: (Kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen
I: Radiologisch onderzoek
C: Geen radiologisch onderzoek
O: Behoud van gebitselementen die een bijdrage leveren aan de orale functies

Visuele en tactiele inspectie wordt aanbevolen voor de diagnostiek van wortelcariës. Als op basis hiervan voor de eerste keer wordt vastgesteld dat er sprake is van actieve wortelcariës, wordt radiologisch onderzoek door middel van bitewings aanbevolen om de approximale gebitsvlakken te beoordelen.

Bij een historie van wortelcariës wordt aanbevolen het tijdsinterval van radiologisch onderzoek door middel van bitewings te verkleinen, ook als er bij visuele en tactiele inspectie geen (actieve) wortelcariës waargenomen wordt.

Er is geen goed wetenschappelijk bewijs beschikbaar voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag.

Het risico op wortelcariës wordt intraoraal beoordeeld op basis van verschijningsvorm, locatie, recente cariësgeschiedenis, orale biofilm, gingivitis en progressie van de aanwezige wortelcariës (van Strijp, 2015)(21). Voor een goede beoordeling is meestal professionele reiniging van de worteloppervlakken nodig.

Volgens de vigerende klinische praktijkrichtlijn ‘Periodiek Mondonderzoek’ dient voor volwassenen het tijdsinterval tussen periodieke mondonderzoeken per individu specifiek te worden bepaald (22). Dit tijdsinterval wordt bepaald aan de hand van een analyse van cariëssymptomen, risicofactoren, beschermende factoren en de progressiekans van cariës. Voor ouderen zijn er extra risicofactoren te benoemen, namelijk: gingivarecessies, wortelcariës, parodontitis, wijziging van het voedingspatroon en stressvolle levensgebeurtenissen. Het tijdsinterval moet zodanig worden bepaald dat de progressie van ziekte waarneembaar is en de mogelijkheid tot interventie nog aanwezig is. Van wortelcariës is bekend dat dit snel progressief is, vooral bij (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen. Progressie van wortelcariës is groter dan de progressie van krooncariës omdat de wortel van een gebitselement geen glazuurkap heeft en omdat dentine poreuzer en oplosbaarder is dan glazuur (23, 24). Dit is een gegronde reden voor de aanbeveling het tijdsinterval tussen periodieke mondonderzoeken te verkleinen.

Afname van de kwaliteit van de dagelijkse mondverzorging zou bij iedere patiënt aanleiding moeten zijn om te adviseren het tijdsinterval tussen periodieke mondonderzoeken te verkleinen. Gezien de snelheid waarmee wortelcariës zich kan ontwikkelen, is dit zeker van toepassing bij ouderen die reeds eerder wortelcariës hadden of bij wie de kwaliteit van de dagelijkse mondverzorging afneemt. Polyfarmacie en gebruik van hyposialie-inducerende medicamenten, bij uitgangsvraag 1b beschreven, kunnen ook aanleiding zijn om het tijdsinterval tussen periodieke mondonderzoeken te verkleinen. Een drie- of viermaandelijks mondonderzoek stelt de mondzorgverlener in staat tijdig ontwikkelingen in de mondgezondheid te signaleren, extra preventieve maatregelen in te zetten (zie uitgangsvraag 2a) en het effect daarvan te evalueren.

Bij elk patiëntencontact zal de mondzorgverlener de cariësactiviteit als ook de mate van kwetsbaarheid en zorgafhankelijkheid van de patiënt beoordelen en aan de hand hiervan het tijdsinterval tot het volgende periodieke mondonderzoek bepalen. Een interval van zes maanden tussen twee periodieke mondonderzoeken wordt door de commissie gezien als maximaal. Bij zeer kwetsbare en/of zorgafhankelijke thuiswonende ouderen kan in het kader van frequente periodieke mondonderzoeken gedacht worden aan huisbezoek om op deze manier tijdige signalering en preventie te kunnen realiseren.

Bij patiënten met hyposialie kan het verstandig zijn de patiënt vaker te zien en het tijdsinterval van periodieke mondonderzoeken te verkorten. Daarbij is het belangrijk te beschikken over een actueel overzicht van de door de patiënt gebruikte medicatie (43). Een actueel medicatieoverzicht kan opgevraagd worden bij de apotheker.

Bij twijfel over de aanwezigheid van hyposialie kan een meting van de speekselsecretiesnelheid in rust en na stimulatie worden overwogen(44).

Wortelcariës die hoofdzakelijk wordt veroorzaakt door bijwerking van medicamenten kent twee mechanismen. Het eerste mechanisme verloopt via hyposialie-inducerende medicamenten. Het tweede mechanisme verloopt directer als medicamenten worden aangeboden in viskeuze oplossingen die grote concentraties sacharose bevatten en daardoor het cariësrisico doen toenemen.

Bij het eerste mechanisme nemen door de hyposialie de natuurlijke orale zelfreiniging en de buffercapaciteit van speeksel af en daardoor neemt het cariësrisico toe. Bovendien bestaat de mogelijkheid dat bij xerostomie de voedingsgewoonten veranderen en meestal neemt ook hierdoor het cariësrisico toe. In dit verband is een Australisch onderzoek het vermelden waard. Hiermee is gepoogd een verband te leggen tussen het gebruik van medicamenten door 60-plussers en de prevalentie van wortelcariës. Van alle medicatie voor chronisch gebruik bleken alleen poeders tegen astma statistisch significant gerelateerd aan de prevalentie van wortelcariës. Het vermoede cariësmechanisme verliep via de bijwerking xerostomie die op eigen initiatief met cariës-inducerende zelfzorg- of voedingsmiddelen werd bestreden (45).

Tabel 1. In Nederland geregistreerde medicamenten waarvoor bewijs bestaat dat ze de bijwerking van een verminderde functie van de speekselklieren hebben (46)

In tabel 1 zijn medicamenten opgenomen waarvan is bewezen dat verminderde functie van de speekselklieren een bijwerking is. Het is waarschijnlijk dat er meer medicamenten zijn die hyposialie veroorzaken, maar het bewijs daarvoor ontbreekt.

Volgens een systematische review wijst een aantal onderzoeken uit dat hoe groter het aantal medicamenten is dat een persoon gebruikt des te groter de kans is dat deze persoon xerostomie ervaart en hyposialie vertoont (46). Dit gegeven is aan de hand van twee publicaties in een figuur weergegeven in een Nederlandstalig artikel (zie figuur 1) (47-49).

Figuur 1. Relatie tussen aantal medicamenten per dag en prevalentie xerostomie (47)

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft de multidisciplinaire richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’ uitgegeven (50). Deze richtlijn adviseert het uitvoeren van een zogenoemde medicatiebeoordeling bij patiënten van 65 jaar of ouder die chronisch vijf of meer medicamenten gebruiken en daarbij minstens één van vijf andere risicofactoren hebben. Een dergelijke medicatiebeoordeling kan in overleg met de huisarts ook worden gebruikt als een patiënt xerostomie en/of (symptomen van) hyposialie vertoont en vijf of meer medicamenten gebruikt. Om een medicatiebeoordeling uit te voeren is de Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing (STRIP) ontwikkeld
(https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/uitwerking_stappenplan.pdf).

Mocht de medicatielijst van een patiënt één of meer hyposialie-inducerende medicamenten bevatten, dan wordt aanbevolen te overleggen met de huisarts of een andere direct verantwoordelijke voorschrijver of de apotheker. In dat overleg kan worden bepaald of de dosering van de hyposialie-inducerende medicatie kan worden verlaagd, of de medicatie verantwoord kan worden gestaakt of dat de medicatie kan worden vervangen door medicatie die de bijwerking niet of minder heeft.

Voor praktische adviezen kan gebruik worden gemaakt van de richtlijn Droge Mond van het Ivoren Kruis(43). Voor de overdracht van medicatiegegevens is een richtlijn in ontwikkeling.

Na de primaire diagnostiek door visuele en tactiele inspectie, is radiologisch onderzoek een diagnostisch hulpmiddel bij de opsporing van wortelcariëslaesies.

Volgens de vigerende klinische praktijkrichtlijn ’Periodiek Mondonderzoek’ is de indicatie voor bitewings voor cariësdiagnostiek primair gebaseerd op een individuele risicobeoordeling. Bij patiënten met een groot risico is een tijdsinterval van maximaal 24 maanden aan te bevelen. Bij een klein risico kan het tijdsinterval worden verlengd tot 48 of meer maanden (22).

Gezien de snelheid waarmee actieve wortelcariës zich bij (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen kan ontwikkelen op worteloppervlakken die worden bedekt door de gezwollen gingiva, wordt een tijdsinterval van radiologisch onderzoek van maximaal 12 maanden geadviseerd voor (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen die actieve wortelcariës hebben. Wanneer na evaluatie blijkt dat de mondgezondheid gestabiliseerd is, dus dat er geen sprake meer is van het ontstaan van nieuwe wortelcariëslaesies, kan het tijdsinterval voor radiologisch onderzoek geleidelijk worden verruimd.

Literatuursearch en -selectie

Voor deze uitgangsvraag is op 21 juni 2018 in Medline naar bewijs uit de literatuur gezocht (zie bijlage 1 voor de zoekverantwoording). Daarbij is gezocht naar combinaties van termen voor wortelcariës, termen voor ouderen, termen voor de verschillende risicofactoren en termen voor consulten/periodieke mondonderzoeken. Er is hierbij een combinatie van zoektermen en MeSH-headings gebruikt en er is gezocht naar artikelen verschenen vanaf 2008. De literatuursearch leverde 198 artikelen op, die vervolgens zijn geselecteerd door te controleren of het artikel aansloot bij de uitgangsvraag. Daarna bleven achttien artikelen over, die fulltekst werden bestudeerd (25-42). Een tabel met onderzoekskarakteristieken van deze onderzoeken is opgenomen in bijlage 2. Vervolgens is de body of evidence geanalyseerd en onderstaand beschreven. GRADE Evidence profiles hiervan zijn weergegeven in bijlage 3.

Literatuurbeoordeling

Bij bestudering van de volledige tekst van de achttien artikelen bleek een aantal artikelen alsnog niet geschikt om de uitgangsvraag te beantwoorden omdat deze geen analyse over een bepaalde tijdsperiode bevatten (dus geen prospectief of retrospectief onderzoek), waardoor het niet mogelijk is om risicofactoren of prognostische factoren te onderzoeken (25, 26, 29, 31, 33, 34, 36, 37, 39-41). Een ander artikel bleek geen systematisch literatuuronderzoek te beschrijven, dus werd dit ook geëxcludeerd (30). Eén artikel viel vervolgens af, omdat dit niet over wortelcariës ging (28). Ten slotte viel nog één artikel af omdat dit een protocol was voor een systematische review, en dus geen resultaten beschreef (42). Uiteindelijk bleven slechts twee artikelen over, die in het vervolg van deze paragraaf zijn beschreven en gezamenlijk de body of evidence vormen voor deze uitgangsvraag (27, 38).

Bidinotto et al. voerden een prospectief cohortonderzoek uit, onder 388 mensen ouder dan 60 jaar in Brazilië (27). Door middel van interviews en mondonderzoeken brachten zij na een vervolg van vier jaar risicofactoren voor wortelcariës in kaart. Tijdens de vervolgperiode namen nog 235 mensen deel, met een gemiddelde leeftijd van 69 ± 7,2 jaar met een gemiddeld aantal wortels van gebitselementen met cariësrisico van 7 ± 4,9. De gemiddelde incidentie van wortelcariës was 4,9 ± 8,9 per 100 ‘worteljaren’. Factoren die geassocieerd waren met het optreden van nieuwe wortelcariës waren wonen op het platteland vs in de stad en minder frequent tandenpoetsen (<1 dd vs ≥ 1 dd; incidentie per 100 ‘worteljaren’: 7,87 ± 11,03 vs 4,69 ± 8,65). Er werd géén verband aangetoond met de volgende factoren: geslacht, leeftijd, huwelijkse staat, inkomen, tandartsbezoek, roken en het al dan niet hebben van een partiële gebitsprothese. Kritiekpunten van dit onderzoek zijn dat er een forse uitval gedurende de vervolgperiode van het onderzoek was en dat de patiëntengroep slecht vergelijkbaar was met de Nederlandse populatie.

Ritter et al. beschreven prospectief de controlegroep van een randomised controlled trial in de Verenigde Staten (38). In dit onderzoek volgden zij 155 patiënten die ten minste 10 gebitselementen met een geëxposeerd worteloppervlak hadden gedurende een vervolgperiode van 2,5 tot 2,9 jaar. Patiënten met meer dan 10 gebitselementen met onbehandelde cariës, met radiotherapie in het hoofd-halsgebied in de voorgeschiedenis en met langdurig antibioticumgebruik werden uitgesloten van deelname aan dit onderzoek.

De kans op nieuwe wortelcariës bleek na de vervolgperiode groter bij patiënten die reeds wortelcariës hadden en bleek ook groter bij Kaukasiërs dan bij negroïde mensen. Er werd geen statistisch significante associatie gevonden tussen het optreden van wortelcariës en leeftijd, geslacht, roken, opleiding, voedingsgewoonten, mondhygiëne en het dragen van een partiële gebitsprothese. De bruikbaarheid van dit onderzoek voor deze richtlijn is beperkt, omdat er geen informatie is gegeven over uitval van patiënten tijdens de vervolgperiode, omdat er waarschijnlijk geen sprake is van een eerstelijnspopulatie en omdat de patiëntengroep beperkt vergelijkbaar is met de Nederlandse populatie vanwege bijvoorbeeld voedingsgewoonten en zorgverzekering. Bovendien werd geen informatie gegeven over periodieke mondonderzoeken.

Een aanvullend, door de ROC ingebracht artikel, waarin een systematische review wordt beschreven, laat zien dat het reeds hebben van wortelcariës en een beperkte mondhygiëne geassocieerd zijn met een verhoogde incidentie van wortelcariës (35).

Conclusies

Literatuursearch en -selectie

Voor deze uitgangsvraag is op 21 juni 2018 in Medline naar bewijs uit de literatuur gezocht (zie bijlage 1 voor de zoekverantwoording). Daarbij is gezocht naar combinaties van termen voor hyposialie en termen voor effecten van medicatie. Er is hierbij een combinatie van zoektermen en MeSH-headings gebruikt en er is gezocht naar systematische reviews verschenen vanaf 2008. De literatuursearch leverde vijf artikelen op, die vervolgens zijn geselecteerd door te controleren of het artikel aansloot bij de uitgangsvraag. Daarna bleven twee artikelen over, die fulltekst werden bestudeerd (9, 51).

Literatuurbeoordeling

Beide artikelen bleken gebaseerd op dezelfde systematische review, die in het kader van de World Workshop on Oral Medicine VI werd uitgevoerd (9, 51). In de systematische review werd gekeken naar medicatie die speekselklierdisfunctie, xerostomie en sialorrhoe tot gevolg had. Dit is een uitstekend uitgevoerde en zeer uitgebreide systematische review. De resultaten van deze review zijn handzaam samengevat in een Nederlands artikel (52).

Conclusies

Literatuursearch en -selectie

Voor deze uitgangsvraag is op 21 juni 2018 in Medline naar bewijs uit de literatuur gezocht (zie bijlage 1 voor de zoekverantwoording). Daarbij is gezocht naar combinaties van termen voor wortelcariës, termen voor ouderen, en termen voor radiologisch onderzoek. Er is hierbij een combinatie van zoektermen en MeSH-headings gebruikt en er is gezocht naar artikelen verschenen vanaf 2008. De literatuursearch leverde 100 artikelen op, die vervolgens zijn geselecteerd door te controleren of het artikel aansloot bij de uitgangsvraag. Daarna bleven drie artikelen over, die fulltekst werden bestudeerd (53-55). Een tabel met karakteristieken van deze onderzoeken is opgenomen in bijlage 2. Vervolgens is de body of evidence geanalyseerd.

Literatuurbeoordeling

Bij bestudering van de volledige tekst van de artikelen bleken deze alsnog niet geschikt om de uitgangsvraag te beantwoorden, omdat het geen systematisch onderzoek betrof (55), het niet over wortelcariës ging (54), of omdat er geen relatie werd gelegd met prognostische of risicofactoren (53).

Er is derhalve geen evidence om deze uitgangsvraag te beantwoorden.

Conclusies