Richtlijn

Wortelcariës bij ouderen (2019)

Risicobeoordeling

Uitgangsvraag 1a: periodiek mondonderzoek

-

Op basis van welke risicofactoren voor wortelcariës moet bij (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen het tijdsinterval tussen periodieke mondonderzoeken worden verkort?

Uitwerking in PICO:
P: (Kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen met mogelijke risicofactoren voor wortelcariës
I: Verschillende tijdsintervallen tussen periodieke mondonderzoeken
C: –
O: Voorkómen of beperken van wortelcariës

Aanbevelingen 1a

+

Bij ouderen met wortelcariës of een vergroot risico daarop door verslechtering van de mondhygiëne, polyfarmacie en/of het gebruik van hyposialie-inducerende medicamenten, wordt aanbevolen het afgesproken tijdsinterval tussen periodieke mondonderzoeken te verkleinen.

De lengte van het tijdsinterval wordt individueel bepaald aan de hand van de algemene conditie van de patiënt en de vastgestelde risicofactoren, maar dient maximaal zes maanden te bedragen. Er is geen bewijs voor vergroting van de kans op wortelcariës door leeftijd, geslacht, roken en het dragen van een partiële gebitsprothese en dus geen aanleiding om hiermee rekening te houden.

Uitgangsvraag 1b: medicatie en risico

-

Welke medicamenten vergroten het risico op hyposialie en geven daarmee een vergrote kans op wortelcariës bij (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen en welk beleid wordt daarbij aanbevolen?

Uitwerking in PICO:
P: (Kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen
I: Medicamenten die kwalitatief dan wel kwantitatief beperkte speekselsecretie induceren
C: Geen medicamenten die kwalitatief dan wel kwantitatief beperkte speekselsecretie induceren
O: Voorkómen of beperken van wortelcariës

Aanbevelingen 1b

+

Het verdient aanbeveling, zeker bij ouderen, altijd te beschikken over een actueel medicatieoverzicht en bedacht te zijn op door medicamenten geïnduceerde hyposialie. Het gaat hierbij om medicamenten genoemd in tabel 1 en om polyfarmacie.

Tabel 1. In Nederland geregistreerde medicamenten waarvoor bewijs bestaat dat ze de bijwerking van een verminderde functie van de speekselklieren hebben (46)

Medicamentgroep Medicament
Bisfosfonaten Alendroninezuur
Tricyclische antidepressiva Amitriptyline
Anti-aritmica Atropine
Antihypertensiva Clonidine
Antidepressiva (selectieve serotonine
heropnameremmers)
Fluoxetine
Paroxetine
Sertraline
Diuretica Furosemide
Middelen bij urine-incontinentie Oxybutynine
Solifenacine
Tolterodine
Darifenacine
Anti-emetica Scopolamine
Sympathicolytica Metoprolol

In tabel 1 zijn medicamenten opgenomen waarvan is bewezen dat verminderde functie van de speekselklieren een bijwerking is. Het is waarschijnlijk dat er meer medicamenten zijn die hyposialie veroorzaken, maar het bewijs daarvoor ontbreekt.

Bij twijfel over de aanwezigheid van hyposialie kan de mondzorgverlener de speekselsecretiesnelheid in rust en na stimulatie bepalen.

In geval van hyposialie door hyposialie-inducerende medicamenten en/of door polyfarmacie is te overwegen of in overleg met de voorschrijver en de betrokken apotheker de medicatie aangepast kan worden om deze bijwerking te reduceren/vermijden. Een medicatiebeoordeling kan daarbij behulpzaam zijn (zie multidisciplinaire richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’ (in herziening); zie ook overwegingen).

Uitgangsvraag 1c: radiologisch onderzoek

-

Bij welke anamnestische en/of klinische bevindingen is bij (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen radiologisch onderzoek geïndiceerd om bij wortelcariës gebitselementen die een bijdrage leveren aan de orale functies te kunnen behouden?

Uitwerking in PICO:
P: (Kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen
I: Radiologisch onderzoek
C: Geen radiologisch onderzoek
O: Behoud van gebitselementen die een bijdrage leveren aan de orale functies

Aanbevelingen 1c

+

Visuele en tactiele inspectie wordt aanbevolen voor de diagnostiek van wortelcariës. Als op basis hiervan voor de eerste keer wordt vastgesteld dat er sprake is van actieve wortelcariës, wordt radiologisch onderzoek door middel van bitewings aanbevolen om de approximale gebitsvlakken te beoordelen.

Bij een historie van wortelcariës wordt aanbevolen het tijdsinterval van radiologisch onderzoek door middel van bitewings te verkleinen, ook als er bij visuele en tactiele inspectie geen (actieve) wortelcariës waargenomen wordt.

Overwegingen bij uitgangsvraag 1a

+

Er is geen goed wetenschappelijk bewijs beschikbaar voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag.

Het risico op wortelcariës wordt intraoraal beoordeeld op basis van verschijningsvorm, locatie, recente cariësgeschiedenis, orale biofilm, gingivitis en progressie van de aanwezige wortelcariës (van Strijp, 2015)(21). Voor een goede beoordeling is meestal professionele reiniging van de worteloppervlakken nodig.

Volgens de vigerende klinische praktijkrichtlijn ‘Periodiek Mondonderzoek’ dient voor volwassenen het tijdsinterval tussen periodieke mondonderzoeken per individu specifiek te worden bepaald (22). Dit tijdsinterval wordt bepaald aan de hand van een analyse van cariëssymptomen, risicofactoren, beschermende factoren en de progressiekans van cariës. Voor ouderen zijn er extra risicofactoren te benoemen, namelijk: gingivarecessies, wortelcariës, parodontitis, wijziging van het voedingspatroon en stressvolle levensgebeurtenissen. Het tijdsinterval moet zodanig worden bepaald dat de progressie van ziekte waarneembaar is en de mogelijkheid tot interventie nog aanwezig is. Van wortelcariës is bekend dat dit snel progressief is, vooral bij (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen. Progressie van wortelcariës is groter dan de progressie van krooncariës omdat de wortel van een gebitselement geen glazuurkap heeft en omdat dentine poreuzer en oplosbaarder is dan glazuur (23, 24). Dit is een gegronde reden voor de aanbeveling het tijdsinterval tussen periodieke mondonderzoeken te verkleinen.

Afname van de kwaliteit van de dagelijkse mondverzorging zou bij iedere patiënt aanleiding moeten zijn om te adviseren het tijdsinterval tussen periodieke mondonderzoeken te verkleinen. Gezien de snelheid waarmee wortelcariës zich kan ontwikkelen, is dit zeker van toepassing bij ouderen die reeds eerder wortelcariës hadden of bij wie de kwaliteit van de dagelijkse mondverzorging afneemt. Polyfarmacie en gebruik van hyposialie-inducerende medicamenten, bij uitgangsvraag 1b beschreven, kunnen ook aanleiding zijn om het tijdsinterval tussen periodieke mondonderzoeken te verkleinen. Een drie- of viermaandelijks mondonderzoek stelt de mondzorgverlener in staat tijdig ontwikkelingen in de mondgezondheid te signaleren, extra preventieve maatregelen in te zetten (zie uitgangsvraag 2a) en het effect daarvan te evalueren.

Bij elk patiëntencontact zal de mondzorgverlener de cariësactiviteit als ook de mate van kwetsbaarheid en zorgafhankelijkheid van de patiënt beoordelen en aan de hand hiervan het tijdsinterval tot het volgende periodieke mondonderzoek bepalen. Een interval van zes maanden tussen twee periodieke mondonderzoeken wordt door de commissie gezien als maximaal. Bij zeer kwetsbare en/of zorgafhankelijke thuiswonende ouderen kan in het kader van frequente periodieke mondonderzoeken gedacht worden aan huisbezoek om op deze manier tijdige signalering en preventie te kunnen realiseren.

Overwegingen bij uitgangsvraag 1b

+

Bij patiënten met hyposialie kan het verstandig zijn de patiënt vaker te zien en het tijdsinterval van periodieke mondonderzoeken te verkorten. Daarbij is het belangrijk te beschikken over een actueel overzicht van de door de patiënt gebruikte medicatie (43). Een actueel medicatieoverzicht kan opgevraagd worden bij de apotheker.

Bij twijfel over de aanwezigheid van hyposialie kan een meting van de speekselsecretiesnelheid in rust en na stimulatie worden overwogen(44).

Wortelcariës die hoofdzakelijk wordt veroorzaakt door bijwerking van medicamenten kent twee mechanismen. Het eerste mechanisme verloopt via hyposialie-inducerende medicamenten. Het tweede mechanisme verloopt directer als medicamenten worden aangeboden in viskeuze oplossingen die grote concentraties sacharose bevatten en daardoor het cariësrisico doen toenemen.

Bij het eerste mechanisme nemen door de hyposialie de natuurlijke orale zelfreiniging en de buffercapaciteit van speeksel af en daardoor neemt het cariësrisico toe. Bovendien bestaat de mogelijkheid dat bij xerostomie de voedingsgewoonten veranderen en meestal neemt ook hierdoor het cariësrisico toe. In dit verband is een Australisch onderzoek het vermelden waard. Hiermee is gepoogd een verband te leggen tussen het gebruik van medicamenten door 60-plussers en de prevalentie van wortelcariës. Van alle medicatie voor chronisch gebruik bleken alleen poeders tegen astma statistisch significant gerelateerd aan de prevalentie van wortelcariës. Het vermoede cariësmechanisme verliep via de bijwerking xerostomie die op eigen initiatief met cariës-inducerende zelfzorg- of voedingsmiddelen werd bestreden (45).

Tabel 1. In Nederland geregistreerde medicamenten waarvoor bewijs bestaat dat ze de bijwerking van een verminderde functie van de speekselklieren hebben (46)

Medicamentgroep Medicament
Bisfosfonaten Alendroninezuur
Tricyclische antidepressiva Amitriptyline
Anti-aritmica Atropine
Antihypertensiva Clonidine
Antidepressiva (selectieve serotonine
heropnameremmers)
Fluoxetine
Paroxetine
Sertraline
Diuretica Furosemide
Middelen bij urine-incontinentie Oxybutynine
Solifenacine
Tolterodine
Darifenacine
Anti-emetica Scopolamine
Sympathicolytica Metoprolol

In tabel 1 zijn medicamenten opgenomen waarvan is bewezen dat verminderde functie van de speekselklieren een bijwerking is. Het is waarschijnlijk dat er meer medicamenten zijn die hyposialie veroorzaken, maar het bewijs daarvoor ontbreekt.

Volgens een systematische review wijst een aantal onderzoeken uit dat hoe groter het aantal medicamenten is dat een persoon gebruikt des te groter de kans is dat deze persoon xerostomie ervaart en hyposialie vertoont (46). Dit gegeven is aan de hand van twee publicaties in een figuur weergegeven in een Nederlandstalig artikel (zie figuur 1) (47-49).

Figuur 1. Relatie tussen aantal medicamenten per dag en prevalentie xerostomie (47)

 

 

 

 

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft de multidisciplinaire richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’ uitgegeven (50). Deze richtlijn adviseert het uitvoeren van een zogenoemde medicatiebeoordeling bij patiënten van 65 jaar of ouder die chronisch vijf of meer medicamenten gebruiken en daarbij minstens één van vijf andere risicofactoren hebben. Een dergelijke medicatiebeoordeling kan in overleg met de huisarts ook worden gebruikt als een patiënt xerostomie en/of (symptomen van) hyposialie vertoont en vijf of meer medicamenten gebruikt. Om een medicatiebeoordeling uit te voeren is de Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing (STRIP) ontwikkeld
(https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/uitwerking_stappenplan.pdf).

Mocht de medicatielijst van een patiënt één of meer hyposialie-inducerende medicamenten bevatten, dan wordt aanbevolen te overleggen met de huisarts of een andere direct verantwoordelijke voorschrijver of de apotheker. In dat overleg kan worden bepaald of de dosering van de hyposialie-inducerende medicatie kan worden verlaagd, of de medicatie verantwoord kan worden gestaakt of dat de medicatie kan worden vervangen door medicatie die de bijwerking niet of minder heeft.

Voor praktische adviezen kan gebruik worden gemaakt van de richtlijn Droge Mond van het Ivoren Kruis(43). Voor de overdracht van medicatiegegevens is een richtlijn in ontwikkeling.

Overwegingen bij uitgangsvraag 1c

+

Na de primaire diagnostiek door visuele en tactiele inspectie, is radiologisch onderzoek een diagnostisch hulpmiddel bij de opsporing van wortelcariëslaesies.

Volgens de vigerende klinische praktijkrichtlijn ’Periodiek Mondonderzoek’ is de indicatie voor bitewings voor cariësdiagnostiek primair gebaseerd op een individuele risicobeoordeling. Bij patiënten met een groot risico is een tijdsinterval van maximaal 24 maanden aan te bevelen. Bij een klein risico kan het tijdsinterval worden verlengd tot 48 of meer maanden (22).

Gezien de snelheid waarmee actieve wortelcariës zich bij (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen kan ontwikkelen op worteloppervlakken die worden bedekt door de gezwollen gingiva, wordt een tijdsinterval van radiologisch onderzoek van maximaal 12 maanden geadviseerd voor (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen die actieve wortelcariës hebben. Wanneer na evaluatie blijkt dat de mondgezondheid gestabiliseerd is, dus dat er geen sprake meer is van het ontstaan van nieuwe wortelcariëslaesies, kan het tijdsinterval voor radiologisch onderzoek geleidelijk worden verruimd.

Onderbouwing bij uitgangsvraag 1a

+

Literatuursearch en -selectie

Voor deze uitgangsvraag is op 21 juni 2018 in Medline naar bewijs uit de literatuur gezocht (zie bijlage 1 voor de zoekverantwoording). Daarbij is gezocht naar combinaties van termen voor wortelcariës, termen voor ouderen, termen voor de verschillende risicofactoren en termen voor consulten/periodieke mondonderzoeken. Er is hierbij een combinatie van zoektermen en MeSH-headings gebruikt en er is gezocht naar artikelen verschenen vanaf 2008. De literatuursearch leverde 198 artikelen op, die vervolgens zijn geselecteerd door te controleren of het artikel aansloot bij de uitgangsvraag. Daarna bleven achttien artikelen over, die fulltekst werden bestudeerd (25-42). Een tabel met onderzoekskarakteristieken van deze onderzoeken is opgenomen in bijlage 2. Vervolgens is de body of evidence geanalyseerd en onderstaand beschreven. GRADE Evidence profiles hiervan zijn weergegeven in bijlage 3.

Literatuurbeoordeling

Bij bestudering van de volledige tekst van de achttien artikelen bleek een aantal artikelen alsnog niet geschikt om de uitgangsvraag te beantwoorden omdat deze geen analyse over een bepaalde tijdsperiode bevatten (dus geen prospectief of retrospectief onderzoek), waardoor het niet mogelijk is om risicofactoren of prognostische factoren te onderzoeken (25, 26, 29, 31, 33, 34, 36, 37, 39-41). Een ander artikel bleek geen systematisch literatuuronderzoek te beschrijven, dus werd dit ook geëxcludeerd (30). Eén artikel viel vervolgens af, omdat dit niet over wortelcariës ging (28). Ten slotte viel nog één artikel af omdat dit een protocol was voor een systematische review, en dus geen resultaten beschreef (42). Uiteindelijk bleven slechts twee artikelen over, die in het vervolg van deze paragraaf zijn beschreven en gezamenlijk de body of evidence vormen voor deze uitgangsvraag (27, 38).

Bidinotto et al. voerden een prospectief cohortonderzoek uit, onder 388 mensen ouder dan 60 jaar in Brazilië (27). Door middel van interviews en mondonderzoeken brachten zij na een vervolg van vier jaar risicofactoren voor wortelcariës in kaart. Tijdens de vervolgperiode namen nog 235 mensen deel, met een gemiddelde leeftijd van 69 ± 7,2 jaar met een gemiddeld aantal wortels van gebitselementen met cariësrisico van 7 ± 4,9. De gemiddelde incidentie van wortelcariës was 4,9 ± 8,9 per 100 ‘worteljaren’. Factoren die geassocieerd waren met het optreden van nieuwe wortelcariës waren wonen op het platteland vs in de stad en minder frequent tandenpoetsen (<1 dd vs ≥ 1 dd; incidentie per 100 ‘worteljaren’: 7,87 ± 11,03 vs 4,69 ± 8,65). Er werd géén verband aangetoond met de volgende factoren: geslacht, leeftijd, huwelijkse staat, inkomen, tandartsbezoek, roken en het al dan niet hebben van een partiële gebitsprothese. Kritiekpunten van dit onderzoek zijn dat er een forse uitval gedurende de vervolgperiode van het onderzoek was en dat de patiëntengroep slecht vergelijkbaar was met de Nederlandse populatie.

Ritter et al. beschreven prospectief de controlegroep van een randomised controlled trial in de Verenigde Staten (38). In dit onderzoek volgden zij 155 patiënten die ten minste 10 gebitselementen met een geëxposeerd worteloppervlak hadden gedurende een vervolgperiode van 2,5 tot 2,9 jaar. Patiënten met meer dan 10 gebitselementen met onbehandelde cariës, met radiotherapie in het hoofd-halsgebied in de voorgeschiedenis en met langdurig antibioticumgebruik werden uitgesloten van deelname aan dit onderzoek.

De kans op nieuwe wortelcariës bleek na de vervolgperiode groter bij patiënten die reeds wortelcariës hadden en bleek ook groter bij Kaukasiërs dan bij negroïde mensen. Er werd geen statistisch significante associatie gevonden tussen het optreden van wortelcariës en leeftijd, geslacht, roken, opleiding, voedingsgewoonten, mondhygiëne en het dragen van een partiële gebitsprothese. De bruikbaarheid van dit onderzoek voor deze richtlijn is beperkt, omdat er geen informatie is gegeven over uitval van patiënten tijdens de vervolgperiode, omdat er waarschijnlijk geen sprake is van een eerstelijnspopulatie en omdat de patiëntengroep beperkt vergelijkbaar is met de Nederlandse populatie vanwege bijvoorbeeld voedingsgewoonten en zorgverzekering. Bovendien werd geen informatie gegeven over periodieke mondonderzoeken.

Een aanvullend, door de ROC ingebracht artikel, waarin een systematische review wordt beschreven, laat zien dat het reeds hebben van wortelcariës en een beperkte mondhygiëne geassocieerd zijn met een verhoogde incidentie van wortelcariës (35).

Conclusies

ZEER LAAG Het reeds hebben van wortelcariës en een beperkte mondhygiëne kunnen worden gezien als risicofactoren voor het ontstaan van (nieuwe) wortelcariëslaesies bij ouderen.

Er is geen bewijs gevonden voor een associatie tussen enerzijds wortelcariës en anderzijds leeftijd, geslacht, roken en het dragen van een partiële gebitsprothese.

Bidinotto, 2018; Lopez, 2017; Ritter, 2016 (27, 35, 38)

Onderbouwing bij uitgangsvraag 1b

+

Literatuursearch en -selectie

Voor deze uitgangsvraag is op 21 juni 2018 in Medline naar bewijs uit de literatuur gezocht (zie bijlage 1 voor de zoekverantwoording). Daarbij is gezocht naar combinaties van termen voor hyposialie en termen voor effecten van medicatie. Er is hierbij een combinatie van zoektermen en MeSH-headings gebruikt en er is gezocht naar systematische reviews verschenen vanaf 2008. De literatuursearch leverde vijf artikelen op, die vervolgens zijn geselecteerd door te controleren of het artikel aansloot bij de uitgangsvraag. Daarna bleven twee artikelen over, die fulltekst werden bestudeerd (9, 51).

Literatuurbeoordeling

Beide artikelen bleken gebaseerd op dezelfde systematische review, die in het kader van de World Workshop on Oral Medicine VI werd uitgevoerd (9, 51). In de systematische review werd gekeken naar medicatie die speekselklierdisfunctie, xerostomie en sialorrhoe tot gevolg had. Dit is een uitstekend uitgevoerde en zeer uitgebreide systematische review. De resultaten van deze review zijn handzaam samengevat in een Nederlands artikel (52).

Conclusies

GEEN GRADERING Polyfarmacie en veel door ouderen gebruikte medicamenten zijn gerelateerd aan xerostomie en/of hyposialie (zie tabel 1). Hyposialie is een risicofactor voor wortelcariës.

Villa, 2016; Wolff, 2017 (9, 51)

Onderbouwing bij uitgangsvraag 1c

+

Literatuursearch en -selectie

Voor deze uitgangsvraag is op 21 juni 2018 in Medline naar bewijs uit de literatuur gezocht (zie bijlage 1 voor de zoekverantwoording). Daarbij is gezocht naar combinaties van termen voor wortelcariës, termen voor ouderen, en termen voor radiologisch onderzoek. Er is hierbij een combinatie van zoektermen en MeSH-headings gebruikt en er is gezocht naar artikelen verschenen vanaf 2008. De literatuursearch leverde 100 artikelen op, die vervolgens zijn geselecteerd door te controleren of het artikel aansloot bij de uitgangsvraag. Daarna bleven drie artikelen over, die fulltekst werden bestudeerd (53-55). Een tabel met karakteristieken van deze onderzoeken is opgenomen in bijlage 2. Vervolgens is de body of evidence geanalyseerd.

Literatuurbeoordeling

Bij bestudering van de volledige tekst van de artikelen bleken deze alsnog niet geschikt om de uitgangsvraag te beantwoorden, omdat het geen systematisch onderzoek betrof (55), het niet over wortelcariës ging (54), of omdat er geen relatie werd gelegd met prognostische of risicofactoren (53).

Er is derhalve geen evidence om deze uitgangsvraag te beantwoorden.

Conclusies

GEEN GRADERING Het is niet bekend bij welke anamnestische of klinische bevinden radiologisch onderzoek van de dentitie bij ouderen zou moeten plaatsvinden om door wortelcariës geïnduceerd verlies van gebitselementen die bijdragen aan de orale functies te voorkomen.

Geldigheid

+

Het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) is als houder van deze praktijkrichtlijn de eerstverantwoordelijke voor het actualiseren ervan. De aan deze praktijkrichtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers ervan delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Deze ontwikkelingen kunnen aanleiding zijn om delen van de praktijkrichtlijn of de gehele praktijkrichtlijn te herzien voor het verlopen van de geldigheidsdatum. Uiterlijk in juni 2024 bepaalt het bestuur van het KIMO, mede op advies van de Richtlijn Advies Commissie (RAC), of deze praktijkrichtlijn nog actueel is. Als de richtlijn geheel of gedeeltelijk moet worden herzien, dan wordt daarvoor een herzieningstraject gestart, met het instellen van een ROC.

Doel

+

De klinische praktijkrichtlijn ‘Wortelcariës bij (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen’ heeft als doel het uitbrengen van uniforme, zoveel mogelijk wetenschappelijk en professioneel-praktisch onderbouwde aanbevelingen met betrekking tot het handelen van tandartsen, tandarts-specialisten en mondhygiënisten bij (kwetsbare en zorgafhankelijke) oudere patiënten. Het doel hiervan is dat tandartsen, tandarts-specialisten en mondhygiënisten aanbevelingen krijgen die (de gevolgen van) wortelcariës zoveel mogelijk beperken. Het doel voor de patiënten is hierbij dat hun mondgezondheid op peil blijft of wordt verbeterd en dat hun orale functies behouden blijven.

Doelgroep

+

De praktijkrichtlijn is primair van toepassing op alle oudere patiënten die risico lopen op het krijgen van wortelcariës, dan wel wortelcariës hebben. Een aantal van de aanbevelingen is specifiek gericht op kwetsbare en/of zorgafhankelijke ouderen.

De richtlijn is bedoeld voor tandartsen, tandarts-specialisten en mondhygiënisten ter ondersteuning van de klinische besluitvorming voor de beoordeling en behandeling van wortelcariës. Andere mondzorgverleners in de algemene praktijk en personen die anderszins betrokken zijn bij de zorg voor (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen kunnen hun voordeel doen met deze KPR.

Initiatief

+

Er zijn de laatste jaren verschillende initiatieven van de grond gekomen ter bevordering van de mondgezondheid van ouderen in Nederland. Echter, er bestaan geen actuele praktijkrichtlijnen rondom de mondzorg specifiek voor (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen, die als leidraad kunnen dienen voor goede zorgverlening. Hoewel wetenschappelijk onderzoek beperkt beschik-baar is, kan een praktijkrichtlijn met aanbevelingen de kwaliteit van de zorgverlening bevorderen.

Dit is de reden waarom het KIMO het initiatief heeft genomen om – in samenspraak met de leden van het KIMO, het Zorginstituut en het ministerie van VWS – drie richtlijnen voor kwetsbare ouderen in het meerjarenprogramma richtlijnontwikkeling 2016-2020 op te nemen.

Financiering

+

De ontwikkeling van de klinische praktijkrichtlijn ‘Wortelcariës bij (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen’ is gefinancierd vanuit het meerjarenprogramma voor klinische praktijkrichtlijnen van het KIMO.

Samenstelling van de Richtlijn Ontwikkel Commissie (ROC)

+

Deze klinische praktijkrichtlijn is ontwikkeld door een door het KIMO benoemde commissie, bestaande uit de volgende personen:

  • Em. prof. dr. C. de Baat, voormalig hoogleraar gerodontologie, Radboudumc, Nijmegen
    (voorzitter ROC)
  • Drs. M.K. Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog, PROVA, Varsseveld (secretaris ROC)
  • J. Benedictus, Patiëntenfederatie Nederland
  • Dr. C.D. van der Maarel-Wierink, tandarts-geriatrie, Amstelveen en Amsterdam, namens NVGd en KNMT
  • Drs. M. Parunovac, tandarts-algemeen practicus en tandarts-geriatrie, Amsterdam, namens ANT
  • K.H. Jorritsma, mondhygiënist, Haarlem, namens NVvP
  • Dr. V.R.Y. Hollaar, mondhygiënist/docent mondzorgkunde, HAN, Nijmegen, namens NVM-mondhygiënisten
  • Prof. dr. M.C.D.N.J.M. Huysmans, hoogleraar cariologie en endodontologie, Radboudumc, Nijmegen

MKT heeft het literatuuronderzoek verricht met ondersteuning van CdB, CDvdM-W, MP, KHJ en VRYH als zogenoemde inhoudelijk betrokken experts (zie paragraaf Uitgangsvragen en uitkomstmaten). Vervolgens heeft MKT concepten voor de richtlijn geschreven, met ondersteuning van CdB. Tevens heeft zij de ROC-vergaderingen genotuleerd. JB heeft in alle fasen van de ontwikkeling van de richtlijn het patiëntenperspectief ingebracht. MCDNJMH heeft bijdragen geleverd aan de inhoudelijke beoordeling van de gevonden artikelen en aan het schrijven van de overwegingen en het formuleren van de richtlijnen na het literatuuronderzoek naar aanleiding van de uitgangsvragen. Allen zijn verantwoordelijk voor en stemmen in met de volledige tekst van deze richtlijn.

Belangenverklaring

+

De leden van de ROC hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Hierbij is geen belemmering voor participatie in de ROC geconstateerd. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het KIMO.

Methode ontwikkeling

+

Evidence-based.

Werkwijze

+

De ontwikkeling van de richtlijn ‘Wortelcariës bij (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen’ is uitgevoerd volgens de criteria, die zijn beschreven in het AGREE-II instrument. Dit is een internationaal gevalideerd en geaccepteerd handvat voor de ontwikkeling van evidence-based richtlijnen (12). Daarnaast is gebruikgemaakt van de adviezen van de Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden, zoals beschreven door de Adviesgroep Kwaliteitsstandaarden (AQUA) van het Zorginstituut Nederland (13). Ook is het Toetsingskader kwaliteitsstandaarden, informatiestandaarden & meetinstrumenten 2015, versie 2.1 d.d. 18 juni 2018, geraadpleegd.

De kracht van het wetenschappelijke bewijs is beoordeeld volgens de principes van de GRADE methodiek. De GRADE evidence profielen zijn gemaakt met de guidelinedevelopment tool (http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/). GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (www.gradeworkinggroup.org).

Knelpuntenanalyse

+

Tijdens de Invitational Conference zijn knelpunten geïnventariseerd omtrent de mondzorg voor ouderen. Voor deze Invitational Conference waren de volgende partijen uitgenodigd. De deelnemers zijn met een * aangegeven:

  • Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA)*
  • Organisatie van Zorgondernemers (Actiz)*
  • Associatie Nederlandse Tandartsen
  • Centraal Overleg Bijzondere Tandheelkunde (Cobijt)*
  • Federatie Tandheelkundige Wetenschappelijke Verenigingen*
  • Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Tandheelkunde*
  • Maastricht UMC
  • Nederlands Huisartsen Genootschap*
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie*
  • Nederlandse Vereniging voor Gerodontologie*
  • Nederlandse Vereniging voor Gnathologie en Prothetische Tandheelkunde
  • NVM-mondhygiënisten*
  • Nederlandse Vereniging van Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie*
  • Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie
  • Organisatie van Nederlandse Tandprothetici*
  • Patiëntenfederatie Nederland*
  • Programma Mondzorg voor Kwetsbare Ouderen*
  • Richtlijn Advies Commissie KIMO*
  • UMC Groningen*
  • Radboudumc Nijmegen*
  • Zorggroep TriviumMeulenbeltZorg*
  • Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso)*
  • Vereniging Medisch Tandheelkundige Interactie*
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland*
  • Zorginstituut Nederland

Een lijst met mogelijke knelpunten is aan de deelnemers van de Invitational Conference voorgelegd en met hen bediscussieerd. Ook zijn eventuele aanvullende knelpunten geïnventariseerd. Het resultaat van de Invitational Conference is besproken in de Richtlijn Advies Commissie (RAC) van het KIMO. Eén van de tijdens de Invitational Conference aanbevolen thema’s was wortelcariës en hiervoor is een ROC ingesteld. De knelpunten en uitgangsvragen zijn door de ROC vastgesteld.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

+

De ROC heeft in de eerste vergadering de uitgangsvragen vastgesteld en verder uitgewerkt in PICOs (Patiënten/Populatie, Interventie, Controle, Uitkomst (Outcome)). De PICOs zijn uitgewerkt door de richtlijnmethodoloog, per uitgangsvraag bijgestaan door inhoudelijk betrokken leden van de ROC, de zogenoemde inhoudelijk betrokken experts per uitgangsvraag. De volgende uitgangsvragen, inclusief PICOs, uitkomstmaten en wijze van uitwerking zijn vastgesteld:

1. Risicobeoordeling

Knelpunt: Het “Advies Preventie van Wortelcariës” van het Ivoren Kruis dat regulier gehanteerd wordt (1), moet voor (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen mogelijk individueel aangescherpt worden door risicofactoren voor wortelcariës te benoemen om zo een advies op maat te kunnen formuleren.

Deeluitgangsvragen:
1a. Op basis van welke risicofactoren voor wortelcariës moet bij (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen het tijdsinterval tussen periodieke mondonderzoeken worden verkort?
Uitwerking in PICO:
P: (Kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen met mogelijke risicofactoren voor wortelcariës
I: Verschillende tijdsintervallen tussen periodieke mondonderzoeken
C: –
O: Voorkómen of beperken van wortelcariës
Inhoudelijk betrokken experts: Claar v.d. Maarel-Wierink, Michael Parunovac

1b. Welke medicamenten vergroten het risico op hyposialie en geven daarmee een vergrote kans op wortelcariës bij (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen en welk beleid wordt daarbij aanbevolen?
Uitwerking in PICO:
P: (Kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen
I: Medicamenten die kwalitatief dan wel kwantitatief beperkte speekselsecretie induceren
C: Geen medicamenten die kwalitatief dan wel kwantitatief beperkte speekselsecretie induceren
O: Voorkómen of beperken van wortelcariës
Inhoudelijk betrokken experts: Vanessa Hollaar, Cees de Baat

1c. Bij welke anamnestische en/of klinische bevindingen is bij (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen radiologisch onderzoek geïndiceerd om bij wortelcariës gebitselementen die een bijdrage leveren aan de orale functies te kunnen behouden?
Uitwerking in PICO:
P: (Kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen
I: Radiologisch onderzoek
C: Geen radiologisch onderzoek
O: Behoud van gebitselementen die een bijdrage leveren aan de orale functies
Inhoudelijk betrokken experts: Claar v.d. Maarel-Wierink, Cees de Baat

2. Aanpak van wortelcariëslaesies

Knelpunt: Het is niet bekend welke preventieve en/of restauratieve aanpak adequaat is voor de verschillende stadia van wortelcariës bij (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen.

Deeluitgangsvragen:
2a. Welke preventieve middelen en maatregelen worden geadviseerd aan (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen om (progressie van) wortelcariës te voorkomen en gebitselementen die een bijdrage leveren aan de orale functies te kunnen behouden?
Uitwerking in PICO:
P: (Kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen
I: – Fluoride(tandpasta)
– Chloorhexidine
– Producten met ‘actieve zuurstof’
– Tandenpoetsen
– Mondspoelen
– Interdentale reiniging
C: Geen interventies zoals bij I
O: Behoud van gebitselementen die een bijdrage leveren aan de orale functies
Inhoudelijk betrokken experts: Vanessa Hollaar, Kirsten Jorritsma

2b. In welk stadium en op welke wijze dient wortelcariës restauratief behandeld te worden bij een (kwetsbare of zorgafhankelijke) oudere, rekening houdend met de algemene conditie van die oudere?
Uitwerking in PICO:
P: (Kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen met wortelcariës
I: Restauratieve behandeling van gebitselement met wortelcariës
C: Geen restauratieve behandeling van gebitselement met wortelcariës
O: Behoud van gebitselementen die een bijdrage leveren aan de orale functies
Inhoudelijk betrokken experts: Claar v.d. Maarel-Wierink, Michael Parunovac

Andere knelpunten, zoals de invloed van voeding op het ontstaan van wortelcariës en toegankelijkheid van zorg, worden in deze richtlijn niet besproken. Deze zouden in een herziening aan de orde kunnen komen.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

+

De uitgangsvragen zijn uitgewerkt met behulp van systematisch literatuuronderzoek. Hierbij is naar bewijs gezocht op 21 juni 2018 met een literatuurzoekactie in Medline. De volledige zoek-strategie is opgenomen in bijlage 1. Er is gezocht met een combinatie van MESH-termen en vrije tekstwoorden. Daarbij is gezocht naar onderzoek dat is uitgevoerd bij ouderen (brede definitie) in de periode 2008-2018. Bij de vragen 1a en 1c is gezocht naar onderzoek waarbij patiënten gedurende een periode werden gevolgd (cohortonderzoek en randomised controlled trials). Bij uitgangsvraag 1b is gezocht naar systematische reviews. Bij de vragen 2a en 2b is gezocht naar vergelijkend onderzoek (bij voorkeur samengevat in systematische reviews).

De gevonden literatuur is vervolgens geselecteerd via nauwe samenwerking tussen de richtlijnmethodoloog en de inhoudelijk betrokken experts. Hierbij is eerst op basis van titel en abstract geselecteerd op onderzoeksontwerp (ten minste systematisch opgezet onderzoek bij mensen; voldoend aan de eerder gestelde criteria) en inhoud (sluit het artikel aan bij de uitgangsvraag?).

De opbrengst van de literatuursearch, en de daaruit volgende selectie is als volgt:

Uitgangsvraag Opbrengst literatuursearch Opbrengst na eerste literatuurselectie
1a PMO 198 18
1b Medicatie en risico 5 2
1c Radiologisch onderzoek 100 3
2a Preventie 95 28
2b Behandeling 21 9

Beoordeling van de literatuur

+

Alle geselecteerde literatuur (de volledige tekst van de artikelen) is beoordeeld op kwaliteit en inhoud door de richtlijnmethodoloog. De bevindingen hieruit zijn samengevat in tabellen met onderzoekskarakteristieken (zie bijlage 2) en bovendien kort beschreven bij de uitwerking van de uitgangsvragen in de hoofdtekst.

De kracht van het wetenschappelijke bewijs is beoordeeld volgens de GRADE-methodiek (14-20). GRADE evidence profielen, gemaakt met de GRADE guideline development tool (http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/) zijn weergegeven in bijlage 3. Op basis van de evidence zijn conclusies geformuleerd, voorzien van een gradering volgens de GRADE-methodiek.

De betekenis van deze gradering is als volgt:

GRADE Symbool Definitie
Hoog ++++
  • Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan
Matig +++0
  • Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan
Laag ++00
  • Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect
  • Het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan
Zeer laag +000
  • Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect
  • De conclusie is zeer onzeker

Van evidence naar aanbevelingen

+

In de klinische besluitvorming zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang. Dit betreft ondermeer waarden en voorkeuren van patiënten, kosten, balans tussen gewenste en ongewenste effecten van interventies en organisatorische aspecten (14, 15). Op basis van de evidence en de overwegingen omtrent de genoemde andere aspecten zijn vervolgens door de ROC aanbevelingen geformuleerd. Tijdens vergaderingen van de ROC is hierover na discussie consensus bereikt.

Op het gebied van wortelcariës bij ouderen is nauwelijks literatuur van adequate wetenschappelijke kwaliteit beschikbaar. De kwaliteit van het gevonden bewijs is bij veel conclusies dan ook laag tot zeer laag. Dat heeft tot gevolg dat bij het formuleren van de aanbevelingen gebruikgemaakt moest worden van de kennis en de ervaring van de leden van de ROC.

Dat de beschikbare wetenschappelijke literatuur slechts beperkt antwoord geeft op de uitgangsvragen betekent niet dat de geformuleerde aanbevelingen amper waarde hebben. Bij de al dan niet strikte formulering van de aanbevelingen is door de ROC rekening gehouden met de beschikbare evidence, kennis en ervaring.

Indicatorontwikkeling

+

De ROC heeft de volgende indicatoren benoemd om de implementatie van de richtlijn te evalueren:

  • percentage 65-plussers met wortelcariës of een vergroot risico daarop (door verslechtering van de mondhygiëne, polyfarmacie en/of hyposialie-inducerende medicamenten), bij wie het tijdsinterval tussen periodieke mondonderzoeken is verkort naar minder dan zes maanden.
  • percentage 65-plussers met wortelcariës, aan wie aanvullende preventieve maatregelen zijn geadviseerd.
  • percentage 65-plussers, van wie een actueel medicatieoverzicht beschikbaar is bij het periodiek mondonderzoek.

Klankbordgroep

+

Organisatie en/of verenigingen die niet zijn vertegenwoordigd in de ROC, maar wel specifieke expertise bezitten met betrekking tot dit richtlijnonderwerp, zijn aan het begin van het ontwikkeltraject uitgenodigd om zitting te nemen in de klankbordgroep. De taak van de klankbordgroep is om commentaar/advies te geven op voorstellen en concepten die de ROC formuleert.

De klankbordgroep is gedurende het ontwikkeltraject van de richtlijn, in januari 2019, schriftelijk benaderd om een reactie op de conceptversie van de KPR te geven.

De leden van de klankbordgroep zijn:

  • Drs. L.B.G.M. Tinsel, adviserend tandarts Zorgverzekeraars Nederland
  • M. van Oordt, hoofd belangenbehartiging Unie KBO
  • Drs. K. Parisius, docent Mondzorgkunde Inholland Amsterdam, coördinator leerlijn EvidenceBased Practice en bachelorthesis
  • F. Verweij, docent Mondzorgkunde Hogeschool Utrecht, Project Mondzorg voor Ouderen
  • Drs. T. Wijzenbeek, tandarts, docent Mondzorgkunde Hogeschool Inholland Amsterdam
  • Dr. H.C. (Hanna) Willems, klinisch geriater AMC, namens Vereniging Medisch Tandheelkundige Interactie (VMTI)

Het commentaar van de leden van de klankbordgroep is besproken in de ROC en er is na discussie consensus verkregen over nieuwe conceptteksten.

Commentaar- en autorisatiefase

+

Daarna is de conceptrichtlijn in april 2019 in een brede commentaarronde voorgelegd aan de volgende betrokken wetenschappelijke en beroepsverenigingen, evenals aan andere bij het onderwerp betrokken organisaties:

  • ANT
  • KNMT
  • FTWV, en in het bijzonder NvGD, NVGPT, NVMKA, NVOI, NVvE, NVVRT, NWVT, VBTGG, VMTI en VTvO/OVAP
  • Cobijt
  • KNMP
  • NHG
  • NIV
  • NVM-mondhygiënisten
  • ONT
  • Opleidingen Tandheelkunde en Mondzorgkunde ACTA, UMCG en RadboudUMC
  • Verenso
  • V&VN Geriatrie & Gerontologie
  • Zorginstituut Nederland
  • Zorgverzekeraars Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

De commentaren zijn daarna verzameld en in de ROC besproken. Hieruit is de conceptrichtlijn ontstaan die door de ROC aan het bestuur van het KIMO wordt aangeboden.

Het bestuur van het KIMO legt de KPR ter autorisatie voor aan de Richtlijn Autorisatie Raad (RAR), die in de zomer van 2019 het adviesrapport zal uitbrengen. Vervolgens wordt de KPR ter vaststelling voorgelegd aan de Algemene Ledenvergadering van het KIMO.

Implementatie

+

De ontwikkeling van een nieuwe richtlijn is niet los te zien van de invoering ervan. Bij alle fasen van de ontwikkeling van de richtlijn wordt daarom rekening gehouden met de implementatie. Zo zijn bijvoorbeeld bij de Invitational Conference knelpunten uit de praktijk geïnventariseerd, waarvan de betrokken partijen graag willen dat ze opgelost worden. Ook bij het formuleren van aanbevelingen is rekening gehouden met de implementeerbaarheid daarvan.

In het implementatieplan, behorend bij de richtlijn, worden belemmerende en bevorderende factoren voor invoering van de richtlijn besproken. Het inpassen van een richtlijn in de dagelijkse praktijk betekent voor veel gebruikers immers een verandering van routine. Zo stopt het proces niet bij de ontwikkeling en publicatie van de richtlijn, maar is de implementatie ervan een logisch proces in nauwe samenwerking met de leden van het KIMO, de ANT, de FTWV en de KNMT en de NVM-Mondhygiënisten.

De ROC-leden hebben deelgenomen aan een workshop over de implementatie van richtlijnen onder leiding van dr. Jozé Braspenning (IQ Healthcare, Radboudumc), gericht op het implementatiegericht formuleren van aanbevelingen en het opstellen van indicatoren om de implementatie te kunnen evalueren.

Een implementatieplan van deze klinische praktijkrichtlijn is opgenomen in bijlage 4.

Patiëntenperspectief

+

Het patiëntenperspectief in deze richtlijn is gewaarborgd door deelname van de Patiëntenfederatie Nederland aan de Invitational Conference, vooral door participatie van een gemandateerde vertegenwoordiger van de Patiëntenfederatie Nederland in de ROC en door de deelname van de Patiëntenfederatie Nederland aan de brede commentaarronde.

Ook is de Patiëntenfederatie Nederland betrokken bij de tekst van de Patiënteninformatie, die in bijlage 5 te vinden is.

Referenties

+

1. Kruis I. Advies Preventie van Wortelcariës. 2003.
2. van der Putten GJ, de Baat C, De Visschere L, Schols J. Poor oral health, a potential new geriatric syndrome. Gerodontology. 2014;31 Suppl 1:17-24.
3. Hoeksema AR, Vissink A, Raghoebar GM, Meijer HJ, Peters LL, Arends S, et al. [Oral health in care-dependent elderly: an inventory in a nursing home in the north of the Netherlands]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2014;121(12):627-33.
4. (RIVM) RvVeM. Aantal chronisch ziekten neemt toe. 2016.
5. van der Maarel-Wierink CD, de Baat C. [Preventive dentistry 6. Prevention of caries in frail older people]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2017;124(6):303-7.
6. Ritter AV, Shugars DA, Bader JD. Root caries risk indicators: a systematic review of risk models. Community Dent Oral Epidemiol. 2010;38(5):383-97.
7. Pentapati KC, Siddiq H, Yeturu SK. Global and regional estimates of the prevalence of root caries – Systematic review and meta-analysis. Saudi Dent J. 2019;31(1):3-15.
8. Banting DW, Papas A, Clark DC, Proskin HM, Schultz M, Perry R. The effectiveness of 10% chlorhexidine varnish treatment on dental caries incidence in adults with dry mouth. Gerodontology. 2000;17(2):67-76.
9. Wolff A, Joshi RK, Ekstrom J, Aframian D, Pedersen AM, Proctor G, et al. A Guide to Medications Inducing Salivary Gland Dysfunction, Xerostomia, and Subjective Sialorrhea: A Systematic Review Sponsored by the World Workshop on Oral Medicine VI. Drugs R D. 2017;17(1):1-28.
10. Lemmens LC, Weda M. Polyfarmacie bij kwetsbare ouderen. Inventarisatie van risico’s en mogelijke interventiestrategieën.: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2013.
11. Verenso. Richtlijn mondzorg voor zorgafhankelijke clienten in verpleeghhuizen. 2007.
12. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting, and evaluation in health care. Prev Med. 2010;51(5):421-4.
13. (AQUA). A-eeK. Leidraad voor kwaliteitsstandaarden. Diemen: Zorginstituut Nederland; 2017.
14. Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. Bmj. 2016;353:i2089.
15. Alonso-Coello P, Schunemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. Bmj. 2016;353:i2016.
16. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009;64(5):669-77.
17. Brozek JL, Akl EA, Jaeschke R, Lang DM, Bossuyt P, Glasziou P, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines: Part 2 of 3. The GRADE approach to grading quality of evidence about diagnostic tests and strategies. Allergy. 2009;64(8):1109-16.
18. Iorio A, Spencer FA, Falavigna M, Alba C, Lang E, Burnand B, et al. Use of GRADE for assessment of evidence about prognosis: rating confidence in estimates of event rates in broad categories of patients. Bmj. 2015;350:h870.
19. Kunz R, Burnand B, Schunemann HJ, Grading of Recommendations AD, Evaluation Working G. [The GRADE System. An international approach to standardize the graduation of evidence and recommendations in guidelines]. Internist (Berl). 2008;49(6):673-80.
20. Beer JJAd, T. K. Toepassen GRADE in Nederland. GRADE_NL; 2012.
21. van Strijp AJ, Takatsuka T, Sono R, Iijima Y. Inhibition of dentine collagen degradation by hesperidin: an in situ study. Eur J Oral Sci. 2015;123(6):447-52.
22. Plasschaert A, T. M, Van der Sanden W, Grol R, Wensing M. Periodiek mondonderzoek. Klinische praktijkrichtlijnen. Nijmegen: UMC St. Radboud; 2007.
23. Takahashi N, Nyvad B. Ecological Hypothesis of Dentin and Root Caries. Caries Res. 2016;50(4):422-31.
24. Thomas RZ, Ruben JL, ten Bosch JJ, Fidler V, Huysmans MC. Approximal secondary caries lesion progression, a 20-week in situ study. Caries Res. 2007;41(5):399-405.
25. Ahluwalia KP, Cheng B, Josephs PK, Lalla E, Lamster IB. Oral disease experience of older adults seeking oral health services. Gerodontology. 2010;27(2):96-103.
26. Alvarez L, Liberman J, Abreu S, Mangarelli C, Correa MB, Demarco FF, et al. Dental caries in Uruguayan adults and elders: findings from the first Uruguayan National Oral Health Survey. Cad Saude Publica. 2015;31(8):1663-72.
27. Bidinotto AB, Martins AB, Dos Santos CM, Hugo FN, Hilgert JB, Celeste RK, et al. Four-year incidence rate and predictors of root caries among community-dwelling south Brazilian older adults. Community Dent Oral Epidemiol. 2018;46(2):125-31.
28. Castrejon-Perez RC, Borges-Yanez SA, Gutierrez-Robledo LM, Avila-Funes JA. Oral health conditions and frailty in Mexican community-dwelling elderly: a cross sectional analysis. BMC Public Health. 2012;12:773.
29. Chen X, Clark JJ, Chen H, Naorungroj S. Cognitive impairment, oral self-care function and dental caries severity in community-dwelling older adults. Gerodontology. 2015;32(1):53-61.
30. Gati D, Vieira AR. Elderly at greater risk for root caries: a look at the multifactorial risks with emphasis on genetics susceptibility. Int. 2011;2011:647168.
31. Gokalp S, Dogan BG. Root caries in 35-44 and 65-74 year-olds in Turkey. Community Dent Health. 2012;29(3):233-8.
32. Hariyani N, Spencer AJ, Luzzi L, Do LG. Root caries experience among Australian adults. Gerodontology. 2017;34(3):365-76.
33. Hayes M, Da Mata C, Cole M, McKenna G, Burke F, Allen PF. Risk indicators associated with root caries in independently living older adults. J Dent. 2016;51:8-14.
34. Islas-Granillo H, Borges-Yanez SA, Medina-Solis CE, Casanova-Rosado AJ, Minaya-Sanchez M, Villalobos Rodelo JJ, et al. Socioeconomic, sociodemographic, and clinical variables associated with root caries in a group of persons age 60 years and older in Mexico. Geriatr Gerontol Int. 2012;12(2):271-6.
35. Lopez R, Smith PC, Gostemeyer G, Schwendicke F. Ageing, dental caries and periodontal diseases. J Clin Periodontol. 2017;44 Suppl 18:S145-S52.
36. Matthews DC, Clovis JB, Brillant MG, Filiaggi MJ, McNally ME, Kotzer RD, et al. Oral health status of long-term care residents-a vulnerable population. J Can Dent Assoc. 2012;78:c3.
37. Ritter AV, Preisser JS, Chung Y, Bader JD, Shugars DA, Amaechi BT, et al. Risk indicators for the presence and extent of root caries among caries-active adults enrolled in the Xylitol for Adult Caries Trial (X-ACT). Clin Oral Investig. 2012;16(6):1647-57.
38. Ritter AV, Preisser JS, Puranik CP, Chung Y, Bader JD, Shugars DA, et al. A Predictive Model for Root Caries Incidence. Caries Res. 2016;50(3):271-8.
39. Silva M, Hopcraft M, Morgan M. Dental caries in Victorian nursing homes. Aust Dent J. 2014;59(3):321-8.
40. Sugihara N, Maki Y, Okawa Y, Hosaka M, Matsukubo T, Takaesu Y. Factors associated with root surface caries in elderly. Bull Tokyo Dent Coll. 2010;51(1):23-30.
41. Tan HP, Lo EC. Risk indicators for root caries in institutionalized elders. Community Dent Oral Epidemiol. 2014;42(5):435-40.
42. Yi Mohammadi JJ, Franks K, Hines S. Effectiveness of professional oral health care intervention on the oral health of residents with dementia in residential aged care facilities: a systematic review protocol. JBI Database System Rev Implement Rep. 2015;13(10):110-22.
43. Kruis I. Advies Droge Mond. 2017.
44. van Nieuw Amerongen A, Veerman EC, Vissink A. [Research methods in dentistry 2. Methods for determining the flow rate of saliva]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2004;111(7):276-82.
45. Thomson WM, Spencer AJ, Slade GD, Chalmers JM. Is medication a risk factor for dental caries among older people? Community Dent Oral Epidemiol. 2002;30(3):224-32.
46. Aliko A, Wolff A, Dawes C, Aframian D, Proctor G, Ekstrom J, et al. World Workshop on Oral Medicine VI: clinical implications of medication-induced salivary gland dysfunction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2015;120(2):185-206.
47. Bakker MH, Vissink A, de Baat C, Visser A. [Medicaments and oral healthcare 6. Oral side effects of -medications commonly used by older people]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2017;124(12):645-52.
48. Nederfors T. Xerostomia: prevalence and pharmacotherapy. With special reference to beta-adrenoceptor antagonists. Swed Dent J Suppl. 1996;116:1-70.
49. Sreebny LM. Salivary flow in health and disease. Compend Suppl. 1989(13):S461-9.
50. Genootschap NH, Geriatrie NVvK. Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen. 2012.
51. Villa A, Wolff A, Narayana N, Dawes C, Aframian DJ, Lynge Pedersen AM, et al. World Workshop on Oral Medicine VI: a systematic review of medication-induced salivary gland dysfunction. Oral Dis. 2016;22(5):365-82.
52. Wolff A, Joshi RK, Ekstrom J, Aframian D, Pedersen AML, Proctor G, et al. [Medicaments and oral healthcare. Systematic review of the -literature assessing the effect of drugs on the salivary glands]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2018;125(11):593-601.
53. Ritter AV, Ramos MD, Astorga F, Shugars DA, Bader JD. Visual-tactile versus radiographic caries detection agreement in caries-active adults. J Public Health Dent. 2013;73(3):252-60.
54. Rushton MN, Rushton VE. A study to determine the added value of 740 screening panoramic radiographs compared to intraoral radiography in the management of adult (>18 years) dentate patients in a primary care setting. J Dent. 2012;40(8):661-9.
55. Wenzel A. Radiographic display of carious lesions and cavitation in approximal surfaces: Advantages and drawbacks of conventional and advanced modalities. Acta Odontol Scand. 2014;72(4):251-64.
56. Urquhart O, Tampi MP, Pilcher L, Slayton RL, Araujo MWB, Fontana M, et al. Nonrestorative Treatments for Caries: Systematic Review and Network Meta-analysis. J Dent Res. 2019;98(1):14-26.
57. Anonymous. Randomized clinical trial on arresting dental root caries through silver diamine fluoride applications in community-dwelling elders. Br Dent J. 2016;221(7):409.
58. Baca P, Clavero J, Baca AP, Gonzalez-Rodriguez MP, Bravo M, Valderrama MJ. Effect of chlorhexidine-thymol varnish on root caries in a geriatric population: a randomized double-blind clinical trial. J Dent. 2009;37(9):679-85.
59. Deutsch A. An alternate technique of care using silver fluoride followed by stannous fluoride in the management of root caries in aged care. Spec Care Dentist. 2016;36(2):85-92.
60. Duane B. Limited evidence of the effect of chlorhexidine varnish (CHX-V) on root caries. Evid. 2011;12(2):39-40.
61. Ekstrand K, Martignon S, Holm-Pedersen P. Development and evaluation of two root caries controlling programmes for home-based frail people older than 75 years. Gerodontology. 2008;25(2):67-75.
62. Ekstrand KR. High Fluoride Dentifrices for Elderly and Vulnerable Adults: Does It Work and if So, Then Why? Caries Res. 2016;50 Suppl 1:15-21.
63. Ekstrand KR, Poulsen JE, Hede B, Twetman S, Qvist V, Ellwood RP. A randomized clinical trial of the anti-caries efficacy of 5,000 compared to 1,450 ppm fluoridated toothpaste on root caries lesions in elderly disabled nursing home residents. Caries Res. 2013;47(5):391-8.
64. Fure S, Lingstrom P. Evaluation of different fluoride treatments of initial root carious lesions in vivo. Oral health prev. 2009;7(2):147-54.
65. Gluzman R, Katz RV, Frey BJ, McGowan R. Prevention of root caries: a literature review of primary and secondary preventive agents. Spec Care Dentist. 2013;33(3):133-40.
66. Hu DY, Yin W, Li X, Feng Y, Zhang YP, Cummins D, et al. A clinical investigation of the efficacy of a dentifrice containing 1.5% arginine and 1450 ppm fluoride, as sodium monofluorophosphate in a calcium base, on primary root caries. J Clin Dent. 2013;24 Spec no A:A23-31.
67. Li R, Lo EC, Liu BY, Wong MC, Chu CH. Randomized clinical trial on arresting dental root caries through silver diammine fluoride applications in community-dwelling elders. J Dent. 2016;51:15-20.
68. Magalhaes AC. Conventional Preventive Therapies (Fluoride) on Root Caries Lesions. Monogr Oral Sci. 2017;26:83-7.
69. Oliveira BH, Cunha-Cruz J, Rajendra A, Niederman R. Controlling caries in exposed root surfaces with silver diamine fluoride: A systematic review with meta-analysis. J Am Dent Assoc. 2018;24:24.
70. Papas AS, Vollmer WM, Gullion CM, Bader J, Laws R, Fellows J, et al. Efficacy of chlorhexidine varnish for the prevention of adult caries: a randomized trial. J Dent Res. 2012;91(2):150-5.
71. Petersson LG, Magnusson K, Hakestam U, Baigi A, Twetman S. Reversal of primary root caries lesions after daily intake of milk supplemented with fluoride and probiotic lactobacilli in older adults. Acta Odontol Scand. 2011;69(6):321-7.
72. Rihs LB, de Sousa Mda L, Wada RS. Root caries in areas with and without fluoridated water at the Southeast region of Sao Paulo State, Brazil. J. 2008;16(1):70-4.
73. Ritter AV. The efficacy of fluoride on root caries progression may be dose-dependent. The Journal of Evidencebased Dental Practice. 2013;13(4):177-9.
74. Sadowsky JM, Bebermeyer RD, Gibson G. Root caries–A review of the etiology, diagnosis, restorative and preventive interventions. Tex Dent J. 2008;125(11):1070-82; quiz 83-5.
75. Schwendicke F, Gostemeyer G. Cost-effectiveness of root caries preventive treatments. J Dent. 2017;56:58-64.
76. Slot DE, Vaandrager NC, Van Loveren C, Van Palenstein Helderman WH, Van der Weijden GA. The effect of chlorhexidine varnish on root caries: a systematic review. Caries Res. 2011;45(2):162-73.
77. Souza ML, Cury JA, Tenuta LM, Zhang YP, Mateo LR, Cummins D, et al. Comparing the efficacy of a dentifrice containing 1.5% arginine and 1450 ppm fluoride to a dentifrice containing 1450 ppm fluoride alone in the management of primary root caries. J Dent. 2013;41 Suppl 2:S35-41.
78. Srinivasan M, Schimmel M, Riesen M, Ilgner A, Wicht MJ, Warncke M, et al. High-fluoride toothpaste: a multicenter randomized controlled trial in adults. Community Dent Oral Epidemiol. 2014;42(4):333-40.
79. Subbiah GK, Gopinathan NM. Is Silver Diamine Fluoride Effective in Preventing and Arresting Caries in Elderly Adults? A Systematic Review. Journal of International Society of Preventive & Community Dentistry. 2018;8(3):191-9.
80. Tan HP, Lo EC, Dyson JE, Luo Y, Corbet EF. A randomized trial on root caries prevention in elders. J Dent Res. 2010;89(10):1086-90.
81. van der Maarel-Wierink CD, de Baat C. [Preventive dentistry 6. Prevention of caries in frail older people]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2017;124(6):303-7.
82. van Gemert JWM, van der Maarel-Wierink CD, Kluter WJ, Hillebrands E, van der Putten GJ. [Active oxygen in the treatment of (root) caries and its suitability for frail older people]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2018;125(3):161-6.
83. Wierichs RJ, Meyer-Lueckel H. Systematic review on noninvasive treatment of root caries lesions. J Dent Res. 2015;94(2):261-71.
84. Zhang W, McGrath C, Lo EC, Li JY. Silver diamine fluoride and education to prevent and arrest root caries among community-dwelling elders. Caries Res. 2013;47(4):284-90.
85. Koolhoven RA, Plasschaert AJ. [Caries profunda: current views and treatment concepts]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2003;110(12):510-5.
86. Ricketts D, Lamont T, Innes NP, Kidd E, Clarkson JE. Operative caries management in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2013(3):CD003808.
87. Amer RS, Kolker JL. Restoration of root surface caries in vulnerable elderly patients: a review of the literature. Spec Care Dentist. 2013;33(3):141-9.
88. Azarpazhooh A, Limeback H. The application of ozone in dentistry: a systematic review of literature. J Dent. 2008;36(2):104-16.
89. Cai J, Palamara J, Manton DJ, Burrow MF. Status and progress of treatment methods for root caries in the last decade: a literature review. Aust Dent J. 2018;63(1):34-54.
90. Dorri M, Martinez-Zapata MJ, Walsh T, Marinho VC, Sheiham Deceased A, Zaror C. Atraumatic restorative treatment versus conventional restorative treatment for managing dental caries. Cochrane Database Syst Rev. 2017;12:CD008072.
91. Hayes M, Brady P, Burke FM, Allen PF. Failure rates of class V restorations in the management of root caries in adults – a systematic review. Gerodontology. 2016;33(3):299-307.
92. Li J, Huang Z, Mei L, Li G, Li H. Anti-Caries Effect of Arginine-Containing Formulations in vivo: A Systematic Review and Meta-Analysis. Caries Res. 2015;49(6):606-17.
93. Reis A, Soares PV, de Geus J, Loguercio AD. Clinical Performance of Root Surface Restorations. Monogr Oral Sci. 2017;26:115-24.