Wortelcariës bij ouderen (2019)

Welke preventieve middelen en maatregelen worden geadviseerd aan (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen om (progressie van) wortelcariës te voorkomen en gebitselementen die een bijdrage leveren aan de orale functies te kunnen behouden?

Uitwerking in PICO:
P: (Kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen
I: – Fluoride(tandpasta)
– Chloorhexidine
– Producten met ‘actieve zuurstof’
– Tandenpoetsen
– Mondspoelen
– Interdentale reiniging
C: Geen interventies zoals bij I
O: Behoud van gebitselementen die een bijdrage leveren aan de orale functies

Het wordt aanbevolen aan (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen met wortelcariës tandpasta met 5.000 ppm fluoride voor te schrijven met de instructie deze tandpasta bij het tandenpoetsen één- of tweemaal daags te gebruiken.
Indien dit niet afdoende effectief of onvoldoende haalbaar is, wordt aanbevolen als extra maat-regel professioneel een vernis of een vloeistof met een grote concentratie fluoride (gebruikelijk is 5% NaF (22.600 ppm fluoride)) aan te brengen op alle geëxposeerde worteloppervlakken.

Voor (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen met polyfarmacie en/of hyposialie-inducerende medicatie kan één- of tweemaal daags tandenpoetsen met tandpasta met 5.000 ppm fluori-de worden overwogen.

In welk stadium en op welke wijze dient wortelcariës restauratief behandeld te worden bij een (kwetsbare of zorgafhankelijke) oudere, rekening houdend met de algemene conditie van de oudere?

Uitwerking in PICO:
P: (Kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen met wortelcariës
I: Restauratieve behandeling van gebitselement met wortelcariës volgens verschillende methoden
C: –
O: Behoud van gebitselementen die een bijdrage leveren aan de orale functies

Het wordt aanbevolen om restauratieve behandeling van wortelcariës zo lang als verantwoord is achterwege te laten en primair in te zetten op intensieve preventieve zelfzorg en eventueel professionele preventieve zorg. Het moment waarop besloten wordt tot restauratief behandelen hangt af van het risico op ernstige schade (progressie van weefselverlies) en de geconstateerde of verwachte onvoldoende effectiviteit van de niet-restauratieve benadering en de belastbaarheid van de patiënt.

Het wordt aanbevolen niet al het centraal gelegen aangetaste weefsel te verwijderen, wanneer er een risico bestaat op expositie van de pulpakamer en/of het pulpakanaal. In geval van restauratie wordt aanbevolen gebruik te maken van een restauratiemateriaal waarvan men kan verwachten dat het op die locatie een goede retentie en randaansluiting zal bereiken.

Indien restauratieve behandeling noodzakelijk wordt geacht, heeft glasionomeercement als restauratiemateriaal de voorkeur wanneer ter plaatse sprake is van contaminatie met vocht.

Uit de evidence is tot nu toe alleen voor fluoride bewezen dat het actieve cariëslaesies effectief kan inactiveren. Inactivatie voorkomt dat invasieve en beperkt effectieve restauratieve behandelingen nodig zijn. Met toediening van fluoride is behoud van gebitselementen die een bijdrage leveren aan de orale functies realiseerbaar.

Het risico op overdosering van fluoride door aanbevolen fluorideproducten wordt door de ROC bij de doelgroep van deze richtlijn bij professioneel gebruik als beperkt beschouwd en wordt geacht niet op te wegen tegen de voordelen. Tandpasta met 5.000 ppm fluoride is alleen op recept verkrijgbaar. Fluoridevernis heeft in de meeste gevallen een concentratie van 5% NaF (22.600 ppm fluoride) (56).

Applicatie van zilverdiaminefluoride-vloeistof is (bij onzorgvuldig gebruik) geassocieerd met irritatie van de gingiva. Uitgaande van zorgvuldig professioneel gebruik is dit risico volgens de ROC geen belemmering om het middel toe te passen.

Restauratief behandelen neemt de oorzaak van de wortelcariës niet weg. Uitgebreid restauratief behandelen alleen is daarom niet zinvol. Een belangrijk doel van een restauratie is het verminderen van de retentie van nieuwe orale biofilm op de plaats van de laesie.

Bij het in ogenschouw nemen van de grootte van een te restaureren laesie dient te worden beoordeeld hoe groot de kans is dat de kroon van het gebitselement fractureert, spontaan binnen afzienbare tijd dan wel tijdens of ten gevolge van de restauratieve behandeling. Als die kans groot is, verdient het de voorkeur geen restauratieve behandeling uit te voeren, maar te overwegen het gebitselement te extraheren.

Beslijpen van de laesie om deze toegankelijker te maken voor reiniging, is bij kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen alleen zinvol als er zicht op is dat de veelal beperkte mondverzorging verbetert.

Glasionomeercement is een restauratiemateriaal dat eenvoudiger te verwerken is dan composiet en tijdens het aanbrengen minder gevoelig is voor contaminatie met vocht.

Atraumatic Restorative Treatment (ART) is een optie wanneer conventionele behandeling onmogelijk of te belastend wordt geacht.
Bij de restauratie van gebitselementen met gevorderde diepe cariëslaesies geldt in het algemeen het advies het centraal gelegen carieuze weefsel niet volledig te verwijderen omdat dit het risico op infectie van het pulpaweefsel verkleint en omdat dit door behoud van hard gebitsweefsel de totale structuur van het gebitselement minder verzwakt (85, 86). Er zijn geen redenen om aan te nemen dat dit advies niet van toepassing is op de restauratieve behandeling van wortelcariës.

In voorkomende gevallen kunnen terughoudendheid en inzet op verbetering van de dagelijkse mondverzorging ondersteund met professionele preventieve activiteiten goede opties zijn. Voorts moet de restauratieve behandeling passen in en onderdeel zijn van de doelstellingen van het vigerende mondzorgplan en het vigerende multidisciplinaire zorgplan.

Bij het bepalen van een professionele indicatie voor een restauratieve behandeling moet rekening worden gehouden met het beloop en de prognose van fysieke en cognitieve ziekten en moet worden overwogen of de restauratieve behandeling bijdraagt aan de orale functies en aan het welbevinden en/of de levenskwaliteit. Voor het nemen van een verantwoorde beslissing moet ook de fysieke en psychische belasting die de restauratieve behandeling voor de patiënt met zich meebrengt, worden afgewogen tegen diens fysieke en psychische belastbaarheid.

Voor zorgafhankelijke bewoners van woonzorgcentra kan behandeling in de eigen omgeving een optie zijn. Daarmee wordt een veelal belastende, kostbare en tijdrovende reis naar een mondzorgpraktijk bespaard.

Literatuursearch en -selectie

Voor deze uitgangsvraag is op 21 juni 2018 in Medline naar bewijs uit de literatuur gezocht (zie bijlage 1 voor de zoekverantwoording). Daarbij is gezocht naar combinaties van termen voor wortelcariës, termen voor ouderen en termen voor verschillende preventieve maatregelen. Er is hierbij een combinatie van zoektermen en MeSH-headings gebruikt en er is gezocht naar artikelen verschenen vanaf 2008. De literatuursearch leverde 95 artikelen op, die vervolgens zijn geselecteerd door te controleren of het artikel aansloot bij de uitgangsvraag.

Daarna bleven 28 artikelen over, die fulltekst werden bestudeerd (57-84). Een tabel met karakteristieken van deze onderzoeken is opgenomen in bijlage 2. Vervolgens is de body of evidence geanalyseerd en in het vervolg van deze paragraaf beschreven. GRADE Evidence profiles hiervan zijn weergegeven in bijlage 3. Na de commentaarronde is nog een recent verschenen systematische review toegevoegd (56).

Literatuurbeoordeling

Bij bestudering van de volledige tekst van de artikelen bleek een aantal artikelen alsnog niet geschikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. Een aantal onderzoeken werd geëxcludeerd omdat het geen goed opgezet systematisch (literatuur)onderzoek betrof (59, 60, 62, 65, 73, 81). Ook zijn artikelen geëxcludeerd die niet over wortelcariës gingen, niet bij oudere patiënten werden uitgevoerd of waarin geen actieve interventie werd bestudeerd (66, 70, 72, 77, 78). Eén review viel af omdat de geïncludeerde onderzoeken reeds in andere gevonden artikelen werden beschreven (79). De review van Slot et al. werd geëxcludeerd omdat de kwantitatieve resultaten daarvan ook in de meer recente review van Wierichs et al. zijn opgenomen (76). Ook werden primaire onderzoeken geëxcludeerd die in de review van Wierichs et al. waren opgenomen (58, 61, 63, 71, 80, 84).

Wierichs et al. onderzochten in een systematische review het effect van preventieve interventies (bijvoorbeeld instructie over mondverzorging) en/of chemische middelen (te hanteren door een mondzorgverlener of door de patiënt zelf) op wortelcariës (83). In deze review werden 34 artikelen over 30 onderzoeken met in totaal 10.136 patiënten van 20 tot 101 jaar oud geïncludeerd. De systematische review was van redelijke kwaliteit, al ontbrak gedetailleerde informatie over de geïncludeerde onderzoeken. Bij de geïncludeerde onderzoeken was er relatief vaak sprake van problemen met de randomisatie en blindering, en van incomplete data bij follow-up. Ook werd geen onderscheid gemaakt tussen oudere en jongere populaties in de onderzoeken, zodat niet gezegd kan worden of alle resultaten direct toepasbaar zijn bij ouderen. Bij een aantal vergelijkingen was het mogelijk meta-analysen uit te voeren. Wanneer gekeken werd naar een fluoridetandpasta met een relatief grote concentratie fluoride (5.000 ppm), dan was er redelijk bewijs dat dit effectief is in het inactiveren van bestaande wortelcariëslaesies. Voor gebruik van fluoridemondspoeling (225-900 ppm) werd geen overtuigend bewijs gevonden. Ook werd er geen verschil gevonden tussen tandpasta met amine- en tinfluoride in combinatie met een mondspoelmiddel dat amine- en tinfluoride bevat in vergelijking met tandpasta die natriumfluoride bevat in combinatie met een mondspoelmiddel dat natriumfluoride bevat. Het effect van de toevoeging van arginine aan tandpasta op het inactiveren van wortelcariëslaesies lijkt zeer beperkt. Bij professionele applicatie van chloorhexidinevernis (1% of 10%) in vergelijking met placebo traden minder wortelcariëslaesies op, maar de mate van bewijs hiervoor was zeer laag. Er is nog een beperkt aantal andere interventies onderzocht in deze review (fluoridevernis 22.500 ppm, ozon, een mondspoelmiddel dat chloorhexidine bevat), maar hierbij zijn geen kwantitatieve resultaten gerapporteerd.

Oliveira et al. publiceerden een systematische review over de effectiviteit van zilverdiaminefluoride op cariësactiviteit (69). Dit betreft een goed uitgevoerde systematische review met in totaal drie geïncludeerde onderzoeken onder 895 ouderen met een gemiddelde leeftijd van 72-79 jaar. Er werd ondermeer gekeken naar nieuw opgetreden wortelcariëslaesies bij een follow-up van 24 maanden. Daarbij was er sprake van risk of bias vanwege problemen met randomisatie, blindering en selectie in de datarapportage, waardoor de mate van bewijs laag is. Zilverdiaminefluoride leek beschermend te werken tegen het ontstaan van nieuwe wortelcariëslaesies.

In het artikel van Van Gemert et al. (2018) worden systematische reviews beschreven waarin onderzoek is gedaan naar het gebruik van actieve zuurstof (in dit geval ozon) bij ouderen met wortelcariës (82).

In dit overzichtsartikel worden kwantitatieve resultaten niet systematisch gerapporteerd, maar de auteurs concluderen wel dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om gebruik van actieve zuurstof te rechtvaardigen.

Urquhart et al. onderzochten in een systematische review de waarde van onder meer fluoridelak bij de behandeling van wortelcariës (56). In deze analyse werd applicatie van een vernis met 5% NaF vergeleken met geen behandeling; hierbij werd geen statistisch significant resultaat gevonden (uitkomst: inactivatie of verbetering van wortelcariës, RR: 2,96; 95% BI: 0,27 tot 32,26.

Conclusies

Literatuursearch en -selectie

Voor deze uitgangsvraag is op 21 juni 2018 in Medline naar bewijs uit de literatuur gezocht (zie bijlage 1 voor de zoekverantwoording). Daarbij is gezocht naar combinaties van termen voor wortelcariës, termen voor ouderen en termen voor de verschillende vormen van restauratie. Er is hierbij een combinatie van zoektermen en MeSH-headings gebruikt en er is gezocht naar systematische reviews verschenen vanaf 2008. De literatuursearch leverde 21 artikelen op, die vervolgens zijn geselecteerd door te controleren of het artikel aansloot bij de uitgangsvraag. Daarna bleven negen artikelen over, die fulltekst werden bestudeerd (76, 83, 87-93). Een tabel met karakteristieken van deze onderzoeken is opgenomen in bijlage 2. Vervolgens is de body of evidence geanalyseerd en in het vervolg van deze paragraaf beschreven. GRADE Evidence profiles hiervan zijn weergegeven in bijlage 3.

Literatuurbeoordeling

Bij bestudering van de volledige tekst van de artikelen bleken twee artikelen alsnog niet geschikt om de uitgangsvraag te beantwoorden, omdat het geen systematisch onderzoek betreft (87, 89). Drie artikelen vielen vervolgens af omdat deze niet over wortelcariës bij ouderen gaan (28, 91, 92). Ook vielen nog drie artikelen af omdat zij niet over restauratieve behandeling gaan (76, 83, 88). Ten slotte viel er nog één artikel af, omdat dit niet in Nederland verkrijgbaar was (93). Uiteindelijk bleef slechts één artikel over, dat aansluitend is beschreven (90).

De systematische review van Dorri et al. uit 2017 is een op zich goed uitgevoerde systematische review, waarin ART is vergeleken met de in de algemene tandartspraktijk gebruikelijke restauratiemethode (90). Echter, in deze review komt slechts één vergelijking voor bij patiënten met wortelcariës en daarvoor was bovendien slechts één randomised controlled trial beschikbaar. In deze RCT onder 75 patiënten in een verpleeghuis in Colombia werd ART + composietrestauratie + chloorhexidine vergeleken met ‘gebruikelijke’ behandeling + composietrestauratie. In de follow-up na zes maanden waren nog 64 patiënten beschikbaar voor de analyse. Hierbij werd gekeken naar mislukking van de restauratie (restauratie niet aanwezig of marginaal defect > 0,5 mm) en secundaire cariës. Bij ART was er bij 18% sprake van mislukking van de restauratie in vergelijking met 7,5% bij ‘gebruikelijke’ behandeling (OR: 2,71; 95%BI: 0,94-7,81). Van secundaire cariës was bij de ART sprake in 28% en bij de ‘gebruikelijke’ behandeling in 1,3% van de gevallen (OR: 30,52; 95%BI: 3,93-237,15). Bij dit onderzoek was geen sprake van blindering en er is geen informatie over de gepaarde data. Er is sprake van weinig bereikte eindpunten, derhalve van onnauwkeurige resultaten.

Conclusies