Wortelcariës bij ouderen (2019)

Welke preventieve middelen en maatregelen worden geadviseerd aan (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen om (progressie van) wortelcariës te voorkomen en gebitselementen die een bijdrage leveren aan de orale functies te kunnen behouden?

Uitwerking in PICO:
P: (Kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen
I: – Fluoride(tandpasta)
– Chloorhexidine
– Producten met ‘actieve zuurstof’
– Tandenpoetsen
– Mondspoelen
– Interdentale reiniging
C: Geen interventies zoals bij I
O: Behoud van gebitselementen die een bijdrage leveren aan de orale functies

Het wordt aanbevolen aan (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen met wortelcariës tandpasta met 5.000 ppm fluoride voor te schrijven met de instructie deze tandpasta bij het tandenpoetsen één- of tweemaal daags te gebruiken.
Indien dit niet afdoende effectief of onvoldoende haalbaar is, wordt aanbevolen als extra maat-regel professioneel een vernis of een vloeistof met een grote concentratie fluoride (gebruikelijk is 5% NaF (22.600 ppm fluoride)) aan te brengen op alle geëxposeerde worteloppervlakken.

Voor (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen met polyfarmacie en/of hyposialie-inducerende medicatie kan één- of tweemaal daags tandenpoetsen met tandpasta met 5.000 ppm fluori-de worden overwogen.

In welk stadium en op welke wijze dient wortelcariës restauratief behandeld te worden bij een (kwetsbare of zorgafhankelijke) oudere, rekening houdend met de algemene conditie van de oudere?

Uitwerking in PICO:
P: (Kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen met wortelcariës
I: Restauratieve behandeling van gebitselement met wortelcariës volgens verschillende methoden
C: –
O: Behoud van gebitselementen die een bijdrage leveren aan de orale functies

Het wordt aanbevolen om restauratieve behandeling van wortelcariës zo lang als verantwoord is achterwege te laten en primair in te zetten op intensieve preventieve zelfzorg en eventueel professionele preventieve zorg. Het moment waarop besloten wordt tot restauratief behandelen hangt af van het risico op ernstige schade (progressie van weefselverlies) en de geconstateerde of verwachte onvoldoende effectiviteit van de niet-restauratieve benadering en de belastbaarheid van de patiënt.

Het wordt aanbevolen niet al het centraal gelegen aangetaste weefsel te verwijderen, wanneer er een risico bestaat op expositie van de pulpakamer en/of het pulpakanaal. In geval van restauratie wordt aanbevolen gebruik te maken van een restauratiemateriaal waarvan men kan verwachten dat het op die locatie een goede retentie en randaansluiting zal bereiken.

Indien restauratieve behandeling noodzakelijk wordt geacht, heeft glasionomeercement als restauratiemateriaal de voorkeur wanneer ter plaatse sprake is van contaminatie met vocht.

Uit de evidence is tot nu toe alleen voor fluoride bewezen dat het actieve cariëslaesies effectief kan inactiveren. Inactivatie voorkomt dat invasieve en beperkt effectieve restauratieve behandelingen nodig zijn. Met toediening van fluoride is behoud van gebitselementen die een bijdrage leveren aan de orale functies realiseerbaar.

Het risico op overdosering van fluoride door aanbevolen fluorideproducten wordt door de ROC bij de doelgroep van deze richtlijn bij professioneel gebruik als beperkt beschouwd en wordt geacht niet op te wegen tegen de voordelen. Tandpasta met 5.000 ppm fluoride is alleen op recept verkrijgbaar. Fluoridevernis heeft in de meeste gevallen een concentratie van 5% NaF (22.600 ppm fluoride) (56).

Applicatie van zilverdiaminefluoride-vloeistof is (bij onzorgvuldig gebruik) geassocieerd met irritatie van de gingiva. Uitgaande van zorgvuldig professioneel gebruik is dit risico volgens de ROC geen belemmering om het middel toe te passen.

Restauratief behandelen neemt de oorzaak van de wortelcariës niet weg. Uitgebreid restauratief behandelen alleen is daarom niet zinvol. Een belangrijk doel van een restauratie is het verminderen van de retentie van nieuwe orale biofilm op de plaats van de laesie.

Bij het in ogenschouw nemen van de grootte van een te restaureren laesie dient te worden beoordeeld hoe groot de kans is dat de kroon van het gebitselement fractureert, spontaan binnen afzienbare tijd dan wel tijdens of ten gevolge van de restauratieve behandeling. Als die kans groot is, verdient het de voorkeur geen restauratieve behandeling uit te voeren, maar te overwegen het gebitselement te extraheren.

Beslijpen van de laesie om deze toegankelijker te maken voor reiniging, is bij kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen alleen zinvol als er zicht op is dat de veelal beperkte mondverzorging verbetert.

Glasionomeercement is een restauratiemateriaal dat eenvoudiger te verwerken is dan composiet en tijdens het aanbrengen minder gevoelig is voor contaminatie met vocht.

Atraumatic Restorative Treatment (ART) is een optie wanneer conventionele behandeling onmogelijk of te belastend wordt geacht.
Bij de restauratie van gebitselementen met gevorderde diepe cariëslaesies geldt in het algemeen het advies het centraal gelegen carieuze weefsel niet volledig te verwijderen omdat dit het risico op infectie van het pulpaweefsel verkleint en omdat dit door behoud van hard gebitsweefsel de totale structuur van het gebitselement minder verzwakt (85, 86). Er zijn geen redenen om aan te nemen dat dit advies niet van toepassing is op de restauratieve behandeling van wortelcariës.

In voorkomende gevallen kunnen terughoudendheid en inzet op verbetering van de dagelijkse mondverzorging ondersteund met professionele preventieve activiteiten goede opties zijn. Voorts moet de restauratieve behandeling passen in en onderdeel zijn van de doelstellingen van het vigerende mondzorgplan en het vigerende multidisciplinaire zorgplan.

Bij het bepalen van een professionele indicatie voor een restauratieve behandeling moet rekening worden gehouden met het beloop en de prognose van fysieke en cognitieve ziekten en moet worden overwogen of de restauratieve behandeling bijdraagt aan de orale functies en aan het welbevinden en/of de levenskwaliteit. Voor het nemen van een verantwoorde beslissing moet ook de fysieke en psychische belasting die de restauratieve behandeling voor de patiënt met zich meebrengt, worden afgewogen tegen diens fysieke en psychische belastbaarheid.

Voor zorgafhankelijke bewoners van woonzorgcentra kan behandeling in de eigen omgeving een optie zijn. Daarmee wordt een veelal belastende, kostbare en tijdrovende reis naar een mondzorgpraktijk bespaard.

Literatuursearch en -selectie

Voor deze uitgangsvraag is op 21 juni 2018 in Medline naar bewijs uit de literatuur gezocht (zie bijlage 1 voor de zoekverantwoording). Daarbij is gezocht naar combinaties van termen voor wortelcariës, termen voor ouderen en termen voor verschillende preventieve maatregelen. Er is hierbij een combinatie van zoektermen en MeSH-headings gebruikt en er is gezocht naar artikelen verschenen vanaf 2008. De literatuursearch leverde 95 artikelen op, die vervolgens zijn geselecteerd door te controleren of het artikel aansloot bij de uitgangsvraag.

Daarna bleven 28 artikelen over, die fulltekst werden bestudeerd (57-84). Een tabel met karakteristieken van deze onderzoeken is opgenomen in bijlage 2. Vervolgens is de body of evidence geanalyseerd en in het vervolg van deze paragraaf beschreven. GRADE Evidence profiles hiervan zijn weergegeven in bijlage 3. Na de commentaarronde is nog een recent verschenen systematische review toegevoegd (56).

Literatuurbeoordeling

Bij bestudering van de volledige tekst van de artikelen bleek een aantal artikelen alsnog niet geschikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. Een aantal onderzoeken werd geëxcludeerd omdat het geen goed opgezet systematisch (literatuur)onderzoek betrof (59, 60, 62, 65, 73, 81). Ook zijn artikelen geëxcludeerd die niet over wortelcariës gingen, niet bij oudere patiënten werden uitgevoerd of waarin geen actieve interventie werd bestudeerd (66, 70, 72, 77, 78). Eén review viel af omdat de geïncludeerde onderzoeken reeds in andere gevonden artikelen werden beschreven (79). De review van Slot et al. werd geëxcludeerd omdat de kwantitatieve resultaten daarvan ook in de meer recente review van Wierichs et al. zijn opgenomen (76). Ook werden primaire onderzoeken geëxcludeerd die in de review van Wierichs et al. waren opgenomen (58, 61, 63, 71, 80, 84).

Wierichs et al. onderzochten in een systematische review het effect van preventieve interventies (bijvoorbeeld instructie over mondverzorging) en/of chemische middelen (te hanteren door een mondzorgverlener of door de patiënt zelf) op wortelcariës (83). In deze review werden 34 artikelen over 30 onderzoeken met in totaal 10.136 patiënten van 20 tot 101 jaar oud geïncludeerd. De systematische review was van redelijke kwaliteit, al ontbrak gedetailleerde informatie over de geïncludeerde onderzoeken. Bij de geïncludeerde onderzoeken was er relatief vaak sprake van problemen met de randomisatie en blindering, en van incomplete data bij follow-up. Ook werd geen onderscheid gemaakt tussen oudere en jongere populaties in de onderzoeken, zodat niet gezegd kan worden of alle resultaten direct toepasbaar zijn bij ouderen. Bij een aantal vergelijkingen was het mogelijk meta-analysen uit te voeren. Wanneer gekeken werd naar een fluoridetandpasta met een relatief grote concentratie fluoride (5.000 ppm), dan was er redelijk bewijs dat dit effectief is in het inactiveren van bestaande wortelcariëslaesies. Voor gebruik van fluoridemondspoeling (225-900 ppm) werd geen overtuigend bewijs gevonden. Ook werd er geen verschil gevonden tussen tandpasta met amine- en tinfluoride in combinatie met een mondspoelmiddel dat amine- en tinfluoride bevat in vergelijking met tandpasta die natriumfluoride bevat in combinatie met een mondspoelmiddel dat natriumfluoride bevat. Het effect van de toevoeging van arginine aan tandpasta op het inactiveren van wortelcariëslaesies lijkt zeer beperkt. Bij professionele applicatie van chloorhexidinevernis (1% of 10%) in vergelijking met placebo traden minder wortelcariëslaesies op, maar de mate van bewijs hiervoor was zeer laag. Er is nog een beperkt aantal andere interventies onderzocht in deze review (fluoridevernis 22.500 ppm, ozon, een mondspoelmiddel dat chloorhexidine bevat), maar hierbij zijn geen kwantitatieve resultaten gerapporteerd.

Oliveira et al. publiceerden een systematische review over de effectiviteit van zilverdiaminefluoride op cariësactiviteit (69). Dit betreft een goed uitgevoerde systematische review met in totaal drie geïncludeerde onderzoeken onder 895 ouderen met een gemiddelde leeftijd van 72-79 jaar. Er werd ondermeer gekeken naar nieuw opgetreden wortelcariëslaesies bij een follow-up van 24 maanden. Daarbij was er sprake van risk of bias vanwege problemen met randomisatie, blindering en selectie in de datarapportage, waardoor de mate van bewijs laag is. Zilverdiaminefluoride leek beschermend te werken tegen het ontstaan van nieuwe wortelcariëslaesies.

In het artikel van Van Gemert et al. (2018) worden systematische reviews beschreven waarin onderzoek is gedaan naar het gebruik van actieve zuurstof (in dit geval ozon) bij ouderen met wortelcariës (82).

In dit overzichtsartikel worden kwantitatieve resultaten niet systematisch gerapporteerd, maar de auteurs concluderen wel dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om gebruik van actieve zuurstof te rechtvaardigen.

Urquhart et al. onderzochten in een systematische review de waarde van onder meer fluoridelak bij de behandeling van wortelcariës (56). In deze analyse werd applicatie van een vernis met 5% NaF vergeleken met geen behandeling; hierbij werd geen statistisch significant resultaat gevonden (uitkomst: inactivatie of verbetering van wortelcariës, RR: 2,96; 95% BI: 0,27 tot 32,26.

Conclusies

REDELIJK

Tweemaal daags tandenpoetsen met tandpasta met een relatief grote concentratie fluoride (5.000 ppm) lijkt effectief in het inactiveren van bestaande wortelcariës bij ouderen (RR: 0,49; 95%BI: 0,42-0,57). Wierichs, 2015 (83)

ZEER LAAG

Er is geen verschil aangetoond tussen AmF/SnF en NaF (tandpasta + mondspoelmiddel) in de preventie van nieuwe wortelcariëslaesies of het inactiveren van bestaande wortelcariës bij ouderen. Wierichs, 2015 (83)

LAAG	Er is geen overtuigend bewijs voor de effectiviteit van een mondspoelmiddel dat fluoride bevat ter preventie van nieuwe wortelcariës bij ouderen. Wierichs, 2015 (83)

LAAG	Eenmaal per jaar applicatie van 38% zilverdiaminefluoride is mogelijk effectief in de preventie van nieuwe wortelcariëslaesies bij ouderen. Oliveira, 2018 (69)

ZEER LAAG

Er is geen overtuigend bewijs voor de effectiviteit van fluoridelak voor de preventieve behandeling van wortelcariës. Urquhart, 2019 (56)

ZEER LAAG

Professionele applicatie van chloorhexidinevernis is mogelijk effectief in de pre-ventie van nieuwe wortelcariëslaesies bij ouderen (MD: -0,67; 95%BI: -0,32 tot -1,01). Wierichs, 2015 (83)

LAAG	Er is geen overtuigend bewijs voor de effectiviteit van arginine voor het inactive-ren van bestaande wortelcariës bij ouderen. Wierichs, 2015 (83)

GEEN GRADERING

Er is geen evidence gevonden voor effectiviteit van overige maatregelen (waaronder actieve zuurstof) bij ouderen om (progressie van) wortelcariës te verminderen of te voorkomen.

Literatuursearch en -selectie

Voor deze uitgangsvraag is op 21 juni 2018 in Medline naar bewijs uit de literatuur gezocht (zie bijlage 1 voor de zoekverantwoording). Daarbij is gezocht naar combinaties van termen voor wortelcariës, termen voor ouderen en termen voor de verschillende vormen van restauratie. Er is hierbij een combinatie van zoektermen en MeSH-headings gebruikt en er is gezocht naar systematische reviews verschenen vanaf 2008. De literatuursearch leverde 21 artikelen op, die vervolgens zijn geselecteerd door te controleren of het artikel aansloot bij de uitgangsvraag. Daarna bleven negen artikelen over, die fulltekst werden bestudeerd (76, 83, 87-93). Een tabel met karakteristieken van deze onderzoeken is opgenomen in bijlage 2. Vervolgens is de body of evidence geanalyseerd en in het vervolg van deze paragraaf beschreven. GRADE Evidence profiles hiervan zijn weergegeven in bijlage 3.

Literatuurbeoordeling

Bij bestudering van de volledige tekst van de artikelen bleken twee artikelen alsnog niet geschikt om de uitgangsvraag te beantwoorden, omdat het geen systematisch onderzoek betreft (87, 89). Drie artikelen vielen vervolgens af omdat deze niet over wortelcariës bij ouderen gaan (28, 91, 92). Ook vielen nog drie artikelen af omdat zij niet over restauratieve behandeling gaan (76, 83, 88). Ten slotte viel er nog één artikel af, omdat dit niet in Nederland verkrijgbaar was (93). Uiteindelijk bleef slechts één artikel over, dat aansluitend is beschreven (90).

De systematische review van Dorri et al. uit 2017 is een op zich goed uitgevoerde systematische review, waarin ART is vergeleken met de in de algemene tandartspraktijk gebruikelijke restauratiemethode (90). Echter, in deze review komt slechts één vergelijking voor bij patiënten met wortelcariës en daarvoor was bovendien slechts één randomised controlled trial beschikbaar. In deze RCT onder 75 patiënten in een verpleeghuis in Colombia werd ART + composietrestauratie + chloorhexidine vergeleken met ‘gebruikelijke’ behandeling + composietrestauratie. In de follow-up na zes maanden waren nog 64 patiënten beschikbaar voor de analyse. Hierbij werd gekeken naar mislukking van de restauratie (restauratie niet aanwezig of marginaal defect > 0,5 mm) en secundaire cariës. Bij ART was er bij 18% sprake van mislukking van de restauratie in vergelijking met 7,5% bij ‘gebruikelijke’ behandeling (OR: 2,71; 95%BI: 0,94-7,81). Van secundaire cariës was bij de ART sprake in 28% en bij de ‘gebruikelijke’ behandeling in 1,3% van de gevallen (OR: 30,52; 95%BI: 3,93-237,15). Bij dit onderzoek was geen sprake van blindering en er is geen informatie over de gepaarde data. Er is sprake van weinig bereikte eindpunten, derhalve van onnauwkeurige resultaten.

Conclusies

ZEER LAAG

Bij ouderen met wortelcariës leidt de in de algemene tandartspraktijk gebruikelijke restauratiemethode mogelijk tot minder secundaire wortelcariës dan de ART. Dorri, 2017 (90)

GEEN GRADERING

Er is met betrekking tot behoud van gebitselementen die bijdragen aan de orale functies geen evidence gevonden voor verschillen tussen ART en de in de algemene tandartspraktijk gebruikelijke restauratiemethode bij ouderen met wortelcariës.

Het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) is als houder van deze praktijkrichtlijn de eerstverantwoordelijke voor het actualiseren ervan. De aan deze praktijkrichtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers ervan delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Deze ontwikkelingen kunnen aanleiding zijn om delen van de praktijkrichtlijn of de gehele praktijkrichtlijn te herzien voor het verlopen van de geldigheidsdatum. Uiterlijk in juni 2024 bepaalt het bestuur van het KIMO, mede op advies van de Richtlijn Advies Commissie (RAC), of deze praktijkrichtlijn nog actueel is. Als de richtlijn geheel of gedeeltelijk moet worden herzien, dan wordt daarvoor een herzieningstraject gestart, met het instellen van een ROC.

De klinische praktijkrichtlijn ‘Wortelcariës bij (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen’ heeft als doel het uitbrengen van uniforme, zoveel mogelijk wetenschappelijk en professioneel-praktisch onderbouwde aanbevelingen met betrekking tot het handelen van tandartsen, tandarts-specialisten en mondhygiënisten bij (kwetsbare en zorgafhankelijke) oudere patiënten. Het doel hiervan is dat tandartsen, tandarts-specialisten en mondhygiënisten aanbevelingen krijgen die (de gevolgen van) wortelcariës zoveel mogelijk beperken. Het doel voor de patiënten is hierbij dat hun mondgezondheid op peil blijft of wordt verbeterd en dat hun orale functies behouden blijven.

De praktijkrichtlijn is primair van toepassing op alle oudere patiënten die risico lopen op het krijgen van wortelcariës, dan wel wortelcariës hebben. Een aantal van de aanbevelingen is specifiek gericht op kwetsbare en/of zorgafhankelijke ouderen.

De richtlijn is bedoeld voor tandartsen, tandarts-specialisten en mondhygiënisten ter ondersteuning van de klinische besluitvorming voor de beoordeling en behandeling van wortelcariës. Andere mondzorgverleners in de algemene praktijk en personen die anderszins betrokken zijn bij de zorg voor (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen kunnen hun voordeel doen met deze KPR.

Er zijn de laatste jaren verschillende initiatieven van de grond gekomen ter bevordering van de mondgezondheid van ouderen in Nederland. Echter, er bestaan geen actuele praktijkrichtlijnen rondom de mondzorg specifiek voor (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen, die als leidraad kunnen dienen voor goede zorgverlening. Hoewel wetenschappelijk onderzoek beperkt beschik-baar is, kan een praktijkrichtlijn met aanbevelingen de kwaliteit van de zorgverlening bevorderen.

Dit is de reden waarom het KIMO het initiatief heeft genomen om – in samenspraak met de leden van het KIMO, het Zorginstituut en het ministerie van VWS – drie richtlijnen voor kwetsbare ouderen in het meerjarenprogramma richtlijnontwikkeling 2016-2020 op te nemen.

De ontwikkeling van de klinische praktijkrichtlijn ‘Wortelcariës bij (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen’ is gefinancierd vanuit het meerjarenprogramma voor klinische praktijkrichtlijnen van het KIMO.

Deze klinische praktijkrichtlijn is ontwikkeld door een door het KIMO benoemde commissie, bestaande uit de volgende personen:

• Em. prof. dr. C. de Baat, voormalig hoogleraar gerodontologie, Radboudumc, Nijmegen
  (voorzitter ROC)
• Drs. M.K. Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog, PROVA, Varsseveld (secretaris ROC)
• J. Benedictus, Patiëntenfederatie Nederland
• Dr. C.D. van der Maarel-Wierink, tandarts-geriatrie, Amstelveen en Amsterdam, namens NVGd en KNMT
• Drs. M. Parunovac, tandarts-algemeen practicus en tandarts-geriatrie, Amsterdam, namens ANT
• K.H. Jorritsma, mondhygiënist, Haarlem, namens NVvP
• Dr. V.R.Y. Hollaar, mondhygiënist/docent mondzorgkunde, HAN, Nijmegen, namens NVM-mondhygiënisten
• Prof. dr. M.C.D.N.J.M. Huysmans, hoogleraar cariologie en endodontologie, Radboudumc, Nijmegen

MKT heeft het literatuuronderzoek verricht met ondersteuning van CdB, CDvdM-W, MP, KHJ en VRYH als zogenoemde inhoudelijk betrokken experts (zie paragraaf Uitgangsvragen en uitkomstmaten). Vervolgens heeft MKT concepten voor de richtlijn geschreven, met ondersteuning van CdB. Tevens heeft zij de ROC-vergaderingen genotuleerd. JB heeft in alle fasen van de ontwikkeling van de richtlijn het patiëntenperspectief ingebracht. MCDNJMH heeft bijdragen geleverd aan de inhoudelijke beoordeling van de gevonden artikelen en aan het schrijven van de overwegingen en het formuleren van de richtlijnen na het literatuuronderzoek naar aanleiding van de uitgangsvragen. Allen zijn verantwoordelijk voor en stemmen in met de volledige tekst van deze richtlijn.

De leden van de ROC hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Hierbij is geen belemmering voor participatie in de ROC geconstateerd. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het KIMO.

Evidence-based.

De ontwikkeling van de richtlijn ‘Wortelcariës bij (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen’ is uitgevoerd volgens de criteria, die zijn beschreven in het AGREE-II instrument. Dit is een internationaal gevalideerd en geaccepteerd handvat voor de ontwikkeling van evidence-based richtlijnen (12). Daarnaast is gebruikgemaakt van de adviezen van de Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden, zoals beschreven door de Adviesgroep Kwaliteitsstandaarden (AQUA) van het Zorginstituut Nederland (13). Ook is het Toetsingskader kwaliteitsstandaarden, informatiestandaarden & meetinstrumenten 2015, versie 2.1 d.d. 18 juni 2018, geraadpleegd.

De kracht van het wetenschappelijke bewijs is beoordeeld volgens de principes van de GRADE methodiek. De GRADE evidence profielen zijn gemaakt met de guidelinedevelopment tool (http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/). GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (www.gradeworkinggroup.org).

Tijdens de Invitational Conference zijn knelpunten geïnventariseerd omtrent de mondzorg voor ouderen. Voor deze Invitational Conference waren de volgende partijen uitgenodigd. De deelnemers zijn met een * aangegeven:

• Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA)*
• Organisatie van Zorgondernemers (Actiz)*
• Associatie Nederlandse Tandartsen
• Centraal Overleg Bijzondere Tandheelkunde (Cobijt)*
• Federatie Tandheelkundige Wetenschappelijke Verenigingen*
• Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd
• Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Tandheelkunde*
• Maastricht UMC
• Nederlands Huisartsen Genootschap*
• Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie*
• Nederlandse Vereniging voor Gerodontologie*
• Nederlandse Vereniging voor Gnathologie en Prothetische Tandheelkunde
• NVM-mondhygiënisten*
• Nederlandse Vereniging van Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie*
• Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie
• Organisatie van Nederlandse Tandprothetici*
• Patiëntenfederatie Nederland*
• Programma Mondzorg voor Kwetsbare Ouderen*
• Richtlijn Advies Commissie KIMO*
• UMC Groningen*
• Radboudumc Nijmegen*
• Zorggroep TriviumMeulenbeltZorg*
• Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten
• Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso)*
• Vereniging Medisch Tandheelkundige Interactie*
• Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
• Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland*
• Zorginstituut Nederland

Een lijst met mogelijke knelpunten is aan de deelnemers van de Invitational Conference voorgelegd en met hen bediscussieerd. Ook zijn eventuele aanvullende knelpunten geïnventariseerd. Het resultaat van de Invitational Conference is besproken in de Richtlijn Advies Commissie (RAC) van het KIMO. Eén van de tijdens de Invitational Conference aanbevolen thema’s was wortelcariës en hiervoor is een ROC ingesteld. De knelpunten en uitgangsvragen zijn door de ROC vastgesteld.

De ROC heeft in de eerste vergadering de uitgangsvragen vastgesteld en verder uitgewerkt in PICOs (Patiënten/Populatie, Interventie, Controle, Uitkomst (Outcome)). De PICOs zijn uitgewerkt door de richtlijnmethodoloog, per uitgangsvraag bijgestaan door inhoudelijk betrokken leden van de ROC, de zogenoemde inhoudelijk betrokken experts per uitgangsvraag. De volgende uitgangsvragen, inclusief PICOs, uitkomstmaten en wijze van uitwerking zijn vastgesteld:

1. Risicobeoordeling

Knelpunt: Het “Advies Preventie van Wortelcariës” van het Ivoren Kruis dat regulier gehanteerd wordt (1), moet voor (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen mogelijk individueel aangescherpt worden door risicofactoren voor wortelcariës te benoemen om zo een advies op maat te kunnen formuleren.

Deeluitgangsvragen:
1a. Op basis van welke risicofactoren voor wortelcariës moet bij (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen het tijdsinterval tussen periodieke mondonderzoeken worden verkort?
Uitwerking in PICO:
P: (Kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen met mogelijke risicofactoren voor wortelcariës
I: Verschillende tijdsintervallen tussen periodieke mondonderzoeken
C: –
O: Voorkómen of beperken van wortelcariës
Inhoudelijk betrokken experts: Claar v.d. Maarel-Wierink, Michael Parunovac

1b. Welke medicamenten vergroten het risico op hyposialie en geven daarmee een vergrote kans op wortelcariës bij (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen en welk beleid wordt daarbij aanbevolen?
Uitwerking in PICO:
P: (Kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen
I: Medicamenten die kwalitatief dan wel kwantitatief beperkte speekselsecretie induceren
C: Geen medicamenten die kwalitatief dan wel kwantitatief beperkte speekselsecretie induceren
O: Voorkómen of beperken van wortelcariës
Inhoudelijk betrokken experts: Vanessa Hollaar, Cees de Baat

1c. Bij welke anamnestische en/of klinische bevindingen is bij (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen radiologisch onderzoek geïndiceerd om bij wortelcariës gebitselementen die een bijdrage leveren aan de orale functies te kunnen behouden?
Uitwerking in PICO:
P: (Kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen
I: Radiologisch onderzoek
C: Geen radiologisch onderzoek
O: Behoud van gebitselementen die een bijdrage leveren aan de orale functies
Inhoudelijk betrokken experts: Claar v.d. Maarel-Wierink, Cees de Baat

2. Aanpak van wortelcariëslaesies

Knelpunt: Het is niet bekend welke preventieve en/of restauratieve aanpak adequaat is voor de verschillende stadia van wortelcariës bij (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen.

Deeluitgangsvragen:
2a. Welke preventieve middelen en maatregelen worden geadviseerd aan (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen om (progressie van) wortelcariës te voorkomen en gebitselementen die een bijdrage leveren aan de orale functies te kunnen behouden?
Uitwerking in PICO:
P: (Kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen
I: – Fluoride(tandpasta)
– Chloorhexidine
– Producten met ‘actieve zuurstof’
– Tandenpoetsen
– Mondspoelen
– Interdentale reiniging
C: Geen interventies zoals bij I
O: Behoud van gebitselementen die een bijdrage leveren aan de orale functies
Inhoudelijk betrokken experts: Vanessa Hollaar, Kirsten Jorritsma

2b. In welk stadium en op welke wijze dient wortelcariës restauratief behandeld te worden bij een (kwetsbare of zorgafhankelijke) oudere, rekening houdend met de algemene conditie van die oudere?
Uitwerking in PICO:
P: (Kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen met wortelcariës
I: Restauratieve behandeling van gebitselement met wortelcariës
C: Geen restauratieve behandeling van gebitselement met wortelcariës
O: Behoud van gebitselementen die een bijdrage leveren aan de orale functies
Inhoudelijk betrokken experts: Claar v.d. Maarel-Wierink, Michael Parunovac

Andere knelpunten, zoals de invloed van voeding op het ontstaan van wortelcariës en toegankelijkheid van zorg, worden in deze richtlijn niet besproken. Deze zouden in een herziening aan de orde kunnen komen.

De uitgangsvragen zijn uitgewerkt met behulp van systematisch literatuuronderzoek. Hierbij is naar bewijs gezocht op 21 juni 2018 met een literatuurzoekactie in Medline. De volledige zoek-strategie is opgenomen in bijlage 1. Er is gezocht met een combinatie van MESH-termen en vrije tekstwoorden. Daarbij is gezocht naar onderzoek dat is uitgevoerd bij ouderen (brede definitie) in de periode 2008-2018. Bij de vragen 1a en 1c is gezocht naar onderzoek waarbij patiënten gedurende een periode werden gevolgd (cohortonderzoek en randomised controlled trials). Bij uitgangsvraag 1b is gezocht naar systematische reviews. Bij de vragen 2a en 2b is gezocht naar vergelijkend onderzoek (bij voorkeur samengevat in systematische reviews).

De gevonden literatuur is vervolgens geselecteerd via nauwe samenwerking tussen de richtlijnmethodoloog en de inhoudelijk betrokken experts. Hierbij is eerst op basis van titel en abstract geselecteerd op onderzoeksontwerp (ten minste systematisch opgezet onderzoek bij mensen; voldoend aan de eerder gestelde criteria) en inhoud (sluit het artikel aan bij de uitgangsvraag?).

De opbrengst van de literatuursearch, en de daaruit volgende selectie is als volgt:

Uitgangsvraag	Opbrengst literatuursearch	Opbrengst na eerste literatuurselectie
1a PMO	198	18
1b Medicatie en risico	5	2
1c Radiologisch onderzoek	100	3
2a Preventie	95	28
2b Behandeling	21	9

Alle geselecteerde literatuur (de volledige tekst van de artikelen) is beoordeeld op kwaliteit en inhoud door de richtlijnmethodoloog. De bevindingen hieruit zijn samengevat in tabellen met onderzoekskarakteristieken (zie bijlage 2) en bovendien kort beschreven bij de uitwerking van de uitgangsvragen in de hoofdtekst.

De kracht van het wetenschappelijke bewijs is beoordeeld volgens de GRADE-methodiek (14-20). GRADE evidence profielen, gemaakt met de GRADE guideline development tool (http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/) zijn weergegeven in bijlage 3. Op basis van de evidence zijn conclusies geformuleerd, voorzien van een gradering volgens de GRADE-methodiek.

De betekenis van deze gradering is als volgt:

GRADE	Symbool	Definitie
Hoog	++++	Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect Het is zeer onwaarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan
Matig	+++0	Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt Het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan
Laag	++00	Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect Het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan
Zeer laag	+000	Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect De conclusie is zeer onzeker

In de klinische besluitvorming zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang. Dit betreft ondermeer waarden en voorkeuren van patiënten, kosten, balans tussen gewenste en ongewenste effecten van interventies en organisatorische aspecten (14, 15). Op basis van de evidence en de overwegingen omtrent de genoemde andere aspecten zijn vervolgens door de ROC aanbevelingen geformuleerd. Tijdens vergaderingen van de ROC is hierover na discussie consensus bereikt.

Op het gebied van wortelcariës bij ouderen is nauwelijks literatuur van adequate wetenschappelijke kwaliteit beschikbaar. De kwaliteit van het gevonden bewijs is bij veel conclusies dan ook laag tot zeer laag. Dat heeft tot gevolg dat bij het formuleren van de aanbevelingen gebruikgemaakt moest worden van de kennis en de ervaring van de leden van de ROC.

Dat de beschikbare wetenschappelijke literatuur slechts beperkt antwoord geeft op de uitgangsvragen betekent niet dat de geformuleerde aanbevelingen amper waarde hebben. Bij de al dan niet strikte formulering van de aanbevelingen is door de ROC rekening gehouden met de beschikbare evidence, kennis en ervaring.

De ROC heeft de volgende indicatoren benoemd om de implementatie van de richtlijn te evalueren:

• percentage 65-plussers met wortelcariës of een vergroot risico daarop (door verslechtering van de mondhygiëne, polyfarmacie en/of hyposialie-inducerende medicamenten), bij wie het tijdsinterval tussen periodieke mondonderzoeken is verkort naar minder dan zes maanden.
• percentage 65-plussers met wortelcariës, aan wie aanvullende preventieve maatregelen zijn geadviseerd.
• percentage 65-plussers, van wie een actueel medicatieoverzicht beschikbaar is bij het periodiek mondonderzoek.

Organisatie en/of verenigingen die niet zijn vertegenwoordigd in de ROC, maar wel specifieke expertise bezitten met betrekking tot dit richtlijnonderwerp, zijn aan het begin van het ontwikkeltraject uitgenodigd om zitting te nemen in de klankbordgroep. De taak van de klankbordgroep is om commentaar/advies te geven op voorstellen en concepten die de ROC formuleert.
De klankbordgroep is gedurende het ontwikkeltraject van de richtlijn, in januari 2019, schriftelijk benaderd om een reactie op de conceptversie van de KPR te geven.

De leden van de klankbordgroep zijn:

• Drs. L.B.G.M. Tinsel, adviserend tandarts Zorgverzekeraars Nederland
• M. van Oordt, hoofd belangenbehartiging Unie KBO
• Drs. K. Parisius, docent Mondzorgkunde Inholland Amsterdam, coördinator leerlijn EvidenceBased Practice en bachelorthesis
• F. Verweij, docent Mondzorgkunde Hogeschool Utrecht, Project Mondzorg voor Ouderen
• Drs. T. Wijzenbeek, tandarts, docent Mondzorgkunde Hogeschool Inholland Amsterdam
• Dr. H.C. (Hanna) Willems, klinisch geriater AMC, namens Vereniging Medisch Tandheelkundige Interactie (VMTI)

Het commentaar van de leden van de klankbordgroep is besproken in de ROC en er is na discussie consensus verkregen over nieuwe conceptteksten.

Daarna is de conceptrichtlijn in april 2019 in een brede commentaarronde voorgelegd aan de volgende betrokken wetenschappelijke en beroepsverenigingen, evenals aan andere bij het onderwerp betrokken organisaties:

• ANT
• KNMT
• FTWV, en in het bijzonder NvGD, NVGPT, NVMKA, NVOI, NVvE, NVVRT, NWVT, VBTGG, VMTI en VTvO/OVAP
• Cobijt
• KNMP
• NHG
• NIV
• NVM-mondhygiënisten
• ONT
• Opleidingen Tandheelkunde en Mondzorgkunde ACTA, UMCG en RadboudUMC
• Verenso
• V&VN Geriatrie & Gerontologie
• Zorginstituut Nederland
• Zorgverzekeraars Nederland
• Patiëntenfederatie Nederland
• Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

De commentaren zijn daarna verzameld en in de ROC besproken. Hieruit is de conceptrichtlijn ontstaan die door de ROC aan het bestuur van het KIMO wordt aangeboden.

Het bestuur van het KIMO legt de KPR ter autorisatie voor aan de Richtlijn Autorisatie Raad (RAR), die in de zomer van 2019 het adviesrapport zal uitbrengen. Vervolgens wordt de KPR ter vaststelling voorgelegd aan de Algemene Ledenvergadering van het KIMO.

De ontwikkeling van een nieuwe richtlijn is niet los te zien van de invoering ervan. Bij alle fasen van de ontwikkeling van de richtlijn wordt daarom rekening gehouden met de implementatie. Zo zijn bijvoorbeeld bij de Invitational Conference knelpunten uit de praktijk geïnventariseerd, waarvan de betrokken partijen graag willen dat ze opgelost worden. Ook bij het formuleren van aanbevelingen is rekening gehouden met de implementeerbaarheid daarvan.

In het implementatieplan, behorend bij de richtlijn, worden belemmerende en bevorderende factoren voor invoering van de richtlijn besproken. Het inpassen van een richtlijn in de dagelijkse praktijk betekent voor veel gebruikers immers een verandering van routine. Zo stopt het proces niet bij de ontwikkeling en publicatie van de richtlijn, maar is de implementatie ervan een logisch proces in nauwe samenwerking met de leden van het KIMO, de ANT, de FTWV en de KNMT en de NVM-Mondhygiënisten.

De ROC-leden hebben deelgenomen aan een workshop over de implementatie van richtlijnen onder leiding van dr. Jozé Braspenning (IQ Healthcare, Radboudumc), gericht op het implementatiegericht formuleren van aanbevelingen en het opstellen van indicatoren om de implementatie te kunnen evalueren.

Een implementatieplan van deze klinische praktijkrichtlijn is opgenomen in bijlage 4.

Het patiëntenperspectief in deze richtlijn is gewaarborgd door deelname van de Patiëntenfederatie Nederland aan de Invitational Conference, vooral door participatie van een gemandateerde vertegenwoordiger van de Patiëntenfederatie Nederland in de ROC en door de deelname van de Patiëntenfederatie Nederland aan de brede commentaarronde.

Ook is de Patiëntenfederatie Nederland betrokken bij de tekst van de Patiënteninformatie, die in bijlage 5 te vinden is.

1. Kruis I. Advies Preventie van Wortelcariës. 2003.
2. van der Putten GJ, de Baat C, De Visschere L, Schols J. Poor oral health, a potential new geriatric syndrome. Gerodontology. 2014;31 Suppl 1:17-24.
3. Hoeksema AR, Vissink A, Raghoebar GM, Meijer HJ, Peters LL, Arends S, et al. [Oral health in care-dependent elderly: an inventory in a nursing home in the north of the Netherlands]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2014;121(12):627-33.
4. (RIVM) RvVeM. Aantal chronisch ziekten neemt toe. 2016.
5. van der Maarel-Wierink CD, de Baat C. [Preventive dentistry 6. Prevention of caries in frail older people]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2017;124(6):303-7.
6. Ritter AV, Shugars DA, Bader JD. Root caries risk indicators: a systematic review of risk models. Community Dent Oral Epidemiol. 2010;38(5):383-97.
7. Pentapati KC, Siddiq H, Yeturu SK. Global and regional estimates of the prevalence of root caries – Systematic review and meta-analysis. Saudi Dent J. 2019;31(1):3-15.
8. Banting DW, Papas A, Clark DC, Proskin HM, Schultz M, Perry R. The effectiveness of 10% chlorhexidine varnish treatment on dental caries incidence in adults with dry mouth. Gerodontology. 2000;17(2):67-76.
9. Wolff A, Joshi RK, Ekstrom J, Aframian D, Pedersen AM, Proctor G, et al. A Guide to Medications Inducing Salivary Gland Dysfunction, Xerostomia, and Subjective Sialorrhea: A Systematic Review Sponsored by the World Workshop on Oral Medicine VI. Drugs R D. 2017;17(1):1-28.
10. Lemmens LC, Weda M. Polyfarmacie bij kwetsbare ouderen. Inventarisatie van risico’s en mogelijke interventiestrategieën.: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2013.
11. Verenso. Richtlijn mondzorg voor zorgafhankelijke clienten in verpleeghhuizen. 2007.
12. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting, and evaluation in health care. Prev Med. 2010;51(5):421-4.
13. (AQUA). A-eeK. Leidraad voor kwaliteitsstandaarden. Diemen: Zorginstituut Nederland; 2017.
14. Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. Bmj. 2016;353:i2089.
15. Alonso-Coello P, Schunemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. Bmj. 2016;353:i2016.
16. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009;64(5):669-77.
17. Brozek JL, Akl EA, Jaeschke R, Lang DM, Bossuyt P, Glasziou P, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines: Part 2 of 3. The GRADE approach to grading quality of evidence about diagnostic tests and strategies. Allergy. 2009;64(8):1109-16.
18. Iorio A, Spencer FA, Falavigna M, Alba C, Lang E, Burnand B, et al. Use of GRADE for assessment of evidence about prognosis: rating confidence in estimates of event rates in broad categories of patients. Bmj. 2015;350:h870.
19. Kunz R, Burnand B, Schunemann HJ, Grading of Recommendations AD, Evaluation Working G. [The GRADE System. An international approach to standardize the graduation of evidence and recommendations in guidelines]. Internist (Berl). 2008;49(6):673-80.
20. Beer JJAd, T. K. Toepassen GRADE in Nederland. GRADE_NL; 2012.
21. van Strijp AJ, Takatsuka T, Sono R, Iijima Y. Inhibition of dentine collagen degradation by hesperidin: an in situ study. Eur J Oral Sci. 2015;123(6):447-52.
22. Plasschaert A, T. M, Van der Sanden W, Grol R, Wensing M. Periodiek mondonderzoek. Klinische praktijkrichtlijnen. Nijmegen: UMC St. Radboud; 2007.
23. Takahashi N, Nyvad B. Ecological Hypothesis of Dentin and Root Caries. Caries Res. 2016;50(4):422-31.
24. Thomas RZ, Ruben JL, ten Bosch JJ, Fidler V, Huysmans MC. Approximal secondary caries lesion progression, a 20-week in situ study. Caries Res. 2007;41(5):399-405.
25. Ahluwalia KP, Cheng B, Josephs PK, Lalla E, Lamster IB. Oral disease experience of older adults seeking oral health services. Gerodontology. 2010;27(2):96-103.
26. Alvarez L, Liberman J, Abreu S, Mangarelli C, Correa MB, Demarco FF, et al. Dental caries in Uruguayan adults and elders: findings from the first Uruguayan National Oral Health Survey. Cad Saude Publica. 2015;31(8):1663-72.
27. Bidinotto AB, Martins AB, Dos Santos CM, Hugo FN, Hilgert JB, Celeste RK, et al. Four-year incidence rate and predictors of root caries among community-dwelling south Brazilian older adults. Community Dent Oral Epidemiol. 2018;46(2):125-31.
28. Castrejon-Perez RC, Borges-Yanez SA, Gutierrez-Robledo LM, Avila-Funes JA. Oral health conditions and frailty in Mexican community-dwelling elderly: a cross sectional analysis. BMC Public Health. 2012;12:773.
29. Chen X, Clark JJ, Chen H, Naorungroj S. Cognitive impairment, oral self-care function and dental caries severity in community-dwelling older adults. Gerodontology. 2015;32(1):53-61.
30. Gati D, Vieira AR. Elderly at greater risk for root caries: a look at the multifactorial risks with emphasis on genetics susceptibility. Int. 2011;2011:647168.
31. Gokalp S, Dogan BG. Root caries in 35-44 and 65-74 year-olds in Turkey. Community Dent Health. 2012;29(3):233-8.
32. Hariyani N, Spencer AJ, Luzzi L, Do LG. Root caries experience among Australian adults. Gerodontology. 2017;34(3):365-76.
33. Hayes M, Da Mata C, Cole M, McKenna G, Burke F, Allen PF. Risk indicators associated with root caries in independently living older adults. J Dent. 2016;51:8-14.
34. Islas-Granillo H, Borges-Yanez SA, Medina-Solis CE, Casanova-Rosado AJ, Minaya-Sanchez M, Villalobos Rodelo JJ, et al. Socioeconomic, sociodemographic, and clinical variables associated with root caries in a group of persons age 60 years and older in Mexico. Geriatr Gerontol Int. 2012;12(2):271-6.
35. Lopez R, Smith PC, Gostemeyer G, Schwendicke F. Ageing, dental caries and periodontal diseases. J Clin Periodontol. 2017;44 Suppl 18:S145-S52.
36. Matthews DC, Clovis JB, Brillant MG, Filiaggi MJ, McNally ME, Kotzer RD, et al. Oral health status of long-term care residents-a vulnerable population. J Can Dent Assoc. 2012;78:c3.
37. Ritter AV, Preisser JS, Chung Y, Bader JD, Shugars DA, Amaechi BT, et al. Risk indicators for the presence and extent of root caries among caries-active adults enrolled in the Xylitol for Adult Caries Trial (X-ACT). Clin Oral Investig. 2012;16(6):1647-57.
38. Ritter AV, Preisser JS, Puranik CP, Chung Y, Bader JD, Shugars DA, et al. A Predictive Model for Root Caries Incidence. Caries Res. 2016;50(3):271-8.
39. Silva M, Hopcraft M, Morgan M. Dental caries in Victorian nursing homes. Aust Dent J. 2014;59(3):321-8.
40. Sugihara N, Maki Y, Okawa Y, Hosaka M, Matsukubo T, Takaesu Y. Factors associated with root surface caries in elderly. Bull Tokyo Dent Coll. 2010;51(1):23-30.
41. Tan HP, Lo EC. Risk indicators for root caries in institutionalized elders. Community Dent Oral Epidemiol. 2014;42(5):435-40.
42. Yi Mohammadi JJ, Franks K, Hines S. Effectiveness of professional oral health care intervention on the oral health of residents with dementia in residential aged care facilities: a systematic review protocol. JBI Database System Rev Implement Rep. 2015;13(10):110-22.
43. Kruis I. Advies Droge Mond. 2017.
44. van Nieuw Amerongen A, Veerman EC, Vissink A. [Research methods in dentistry 2. Methods for determining the flow rate of saliva]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2004;111(7):276-82.
45. Thomson WM, Spencer AJ, Slade GD, Chalmers JM. Is medication a risk factor for dental caries among older people? Community Dent Oral Epidemiol. 2002;30(3):224-32.
46. Aliko A, Wolff A, Dawes C, Aframian D, Proctor G, Ekstrom J, et al. World Workshop on Oral Medicine VI: clinical implications of medication-induced salivary gland dysfunction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2015;120(2):185-206.
47. Bakker MH, Vissink A, de Baat C, Visser A. [Medicaments and oral healthcare 6. Oral side effects of -medications commonly used by older people]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2017;124(12):645-52.
48. Nederfors T. Xerostomia: prevalence and pharmacotherapy. With special reference to beta-adrenoceptor antagonists. Swed Dent J Suppl. 1996;116:1-70.
49. Sreebny LM. Salivary flow in health and disease. Compend Suppl. 1989(13):S461-9.
50. Genootschap NH, Geriatrie NVvK. Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen. 2012.
51. Villa A, Wolff A, Narayana N, Dawes C, Aframian DJ, Lynge Pedersen AM, et al. World Workshop on Oral Medicine VI: a systematic review of medication-induced salivary gland dysfunction. Oral Dis. 2016;22(5):365-82.
52. Wolff A, Joshi RK, Ekstrom J, Aframian D, Pedersen AML, Proctor G, et al. [Medicaments and oral healthcare. Systematic review of the -literature assessing the effect of drugs on the salivary glands]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2018;125(11):593-601.
53. Ritter AV, Ramos MD, Astorga F, Shugars DA, Bader JD. Visual-tactile versus radiographic caries detection agreement in caries-active adults. J Public Health Dent. 2013;73(3):252-60.
54. Rushton MN, Rushton VE. A study to determine the added value of 740 screening panoramic radiographs compared to intraoral radiography in the management of adult (>18 years) dentate patients in a primary care setting. J Dent. 2012;40(8):661-9.
55. Wenzel A. Radiographic display of carious lesions and cavitation in approximal surfaces: Advantages and drawbacks of conventional and advanced modalities. Acta Odontol Scand. 2014;72(4):251-64.
56. Urquhart O, Tampi MP, Pilcher L, Slayton RL, Araujo MWB, Fontana M, et al. Nonrestorative Treatments for Caries: Systematic Review and Network Meta-analysis. J Dent Res. 2019;98(1):14-26.
57. Anonymous. Randomized clinical trial on arresting dental root caries through silver diamine fluoride applications in community-dwelling elders. Br Dent J. 2016;221(7):409.
58. Baca P, Clavero J, Baca AP, Gonzalez-Rodriguez MP, Bravo M, Valderrama MJ. Effect of chlorhexidine-thymol varnish on root caries in a geriatric population: a randomized double-blind clinical trial. J Dent. 2009;37(9):679-85.
59. Deutsch A. An alternate technique of care using silver fluoride followed by stannous fluoride in the management of root caries in aged care. Spec Care Dentist. 2016;36(2):85-92.
60. Duane B. Limited evidence of the effect of chlorhexidine varnish (CHX-V) on root caries. Evid. 2011;12(2):39-40.
61. Ekstrand K, Martignon S, Holm-Pedersen P. Development and evaluation of two root caries controlling programmes for home-based frail people older than 75 years. Gerodontology. 2008;25(2):67-75.
62. Ekstrand KR. High Fluoride Dentifrices for Elderly and Vulnerable Adults: Does It Work and if So, Then Why? Caries Res. 2016;50 Suppl 1:15-21.
63. Ekstrand KR, Poulsen JE, Hede B, Twetman S, Qvist V, Ellwood RP. A randomized clinical trial of the anti-caries efficacy of 5,000 compared to 1,450 ppm fluoridated toothpaste on root caries lesions in elderly disabled nursing home residents. Caries Res. 2013;47(5):391-8.
64. Fure S, Lingstrom P. Evaluation of different fluoride treatments of initial root carious lesions in vivo. Oral health prev. 2009;7(2):147-54.
65. Gluzman R, Katz RV, Frey BJ, McGowan R. Prevention of root caries: a literature review of primary and secondary preventive agents. Spec Care Dentist. 2013;33(3):133-40.
66. Hu DY, Yin W, Li X, Feng Y, Zhang YP, Cummins D, et al. A clinical investigation of the efficacy of a dentifrice containing 1.5% arginine and 1450 ppm fluoride, as sodium monofluorophosphate in a calcium base, on primary root caries. J Clin Dent. 2013;24 Spec no A:A23-31.
67. Li R, Lo EC, Liu BY, Wong MC, Chu CH. Randomized clinical trial on arresting dental root caries through silver diammine fluoride applications in community-dwelling elders. J Dent. 2016;51:15-20.
68. Magalhaes AC. Conventional Preventive Therapies (Fluoride) on Root Caries Lesions. Monogr Oral Sci. 2017;26:83-7.
69. Oliveira BH, Cunha-Cruz J, Rajendra A, Niederman R. Controlling caries in exposed root surfaces with silver diamine fluoride: A systematic review with meta-analysis. J Am Dent Assoc. 2018;24:24.
70. Papas AS, Vollmer WM, Gullion CM, Bader J, Laws R, Fellows J, et al. Efficacy of chlorhexidine varnish for the prevention of adult caries: a randomized trial. J Dent Res. 2012;91(2):150-5.
71. Petersson LG, Magnusson K, Hakestam U, Baigi A, Twetman S. Reversal of primary root caries lesions after daily intake of milk supplemented with fluoride and probiotic lactobacilli in older adults. Acta Odontol Scand. 2011;69(6):321-7.
72. Rihs LB, de Sousa Mda L, Wada RS. Root caries in areas with and without fluoridated water at the Southeast region of Sao Paulo State, Brazil. J. 2008;16(1):70-4.
73. Ritter AV. The efficacy of fluoride on root caries progression may be dose-dependent. The Journal of Evidencebased Dental Practice. 2013;13(4):177-9.
74. Sadowsky JM, Bebermeyer RD, Gibson G. Root caries–A review of the etiology, diagnosis, restorative and preventive interventions. Tex Dent J. 2008;125(11):1070-82; quiz 83-5.
75. Schwendicke F, Gostemeyer G. Cost-effectiveness of root caries preventive treatments. J Dent. 2017;56:58-64.
76. Slot DE, Vaandrager NC, Van Loveren C, Van Palenstein Helderman WH, Van der Weijden GA. The effect of chlorhexidine varnish on root caries: a systematic review. Caries Res. 2011;45(2):162-73.
77. Souza ML, Cury JA, Tenuta LM, Zhang YP, Mateo LR, Cummins D, et al. Comparing the efficacy of a dentifrice containing 1.5% arginine and 1450 ppm fluoride to a dentifrice containing 1450 ppm fluoride alone in the management of primary root caries. J Dent. 2013;41 Suppl 2:S35-41.
78. Srinivasan M, Schimmel M, Riesen M, Ilgner A, Wicht MJ, Warncke M, et al. High-fluoride toothpaste: a multicenter randomized controlled trial in adults. Community Dent Oral Epidemiol. 2014;42(4):333-40.
79. Subbiah GK, Gopinathan NM. Is Silver Diamine Fluoride Effective in Preventing and Arresting Caries in Elderly Adults? A Systematic Review. Journal of International Society of Preventive & Community Dentistry. 2018;8(3):191-9.
80. Tan HP, Lo EC, Dyson JE, Luo Y, Corbet EF. A randomized trial on root caries prevention in elders. J Dent Res. 2010;89(10):1086-90.
81. van der Maarel-Wierink CD, de Baat C. [Preventive dentistry 6. Prevention of caries in frail older people]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2017;124(6):303-7.
82. van Gemert JWM, van der Maarel-Wierink CD, Kluter WJ, Hillebrands E, van der Putten GJ. [Active oxygen in the treatment of (root) caries and its suitability for frail older people]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2018;125(3):161-6.
83. Wierichs RJ, Meyer-Lueckel H. Systematic review on noninvasive treatment of root caries lesions. J Dent Res. 2015;94(2):261-71.
84. Zhang W, McGrath C, Lo EC, Li JY. Silver diamine fluoride and education to prevent and arrest root caries among community-dwelling elders. Caries Res. 2013;47(4):284-90.
85. Koolhoven RA, Plasschaert AJ. [Caries profunda: current views and treatment concepts]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2003;110(12):510-5.
86. Ricketts D, Lamont T, Innes NP, Kidd E, Clarkson JE. Operative caries management in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2013(3):CD003808.
87. Amer RS, Kolker JL. Restoration of root surface caries in vulnerable elderly patients: a review of the literature. Spec Care Dentist. 2013;33(3):141-9.
88. Azarpazhooh A, Limeback H. The application of ozone in dentistry: a systematic review of literature. J Dent. 2008;36(2):104-16.
89. Cai J, Palamara J, Manton DJ, Burrow MF. Status and progress of treatment methods for root caries in the last decade: a literature review. Aust Dent J. 2018;63(1):34-54.
90. Dorri M, Martinez-Zapata MJ, Walsh T, Marinho VC, Sheiham Deceased A, Zaror C. Atraumatic restorative treatment versus conventional restorative treatment for managing dental caries. Cochrane Database Syst Rev. 2017;12:CD008072.
91. Hayes M, Brady P, Burke FM, Allen PF. Failure rates of class V restorations in the management of root caries in adults – a systematic review. Gerodontology. 2016;33(3):299-307.
92. Li J, Huang Z, Mei L, Li G, Li H. Anti-Caries Effect of Arginine-Containing Formulations in vivo: A Systematic Review and Meta-Analysis. Caries Res. 2015;49(6):606-17.
93. Reis A, Soares PV, de Geus J, Loguercio AD. Clinical Performance of Root Surface Restorations. Monogr Oral Sci. 2017;26:115-24.