Wortelcariës bij ouderen (2019)

Deze KPR is bedoeld voor tandartsen, tandartsspecialisten en mondhygiënisten.
Andere mondzorgverleners in de algemene praktijk en personen die anderszins betrokken zijn bij de zorg voor (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen kunnen hun voordeel doen met deze KPR.

De ontwikkeling van de richtlijn ‘Wortelcariës bij (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen’ is uitgevoerd volgens de criteria, die zijn beschreven in het AGREE-II instrument. Dit is een internationaal gevalideerd en geaccepteerd handvat voor de ontwikkeling van evidence-based richtlijnen (12). Daarnaast is gebruikgemaakt van de adviezen van de Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden, zoals beschreven door de Adviesgroep Kwaliteitsstandaarden (AQUA) van het Zorginstituut Nederland (13). Ook is het Toetsingskader kwaliteitsstandaarden, informatiestandaarden & meetinstrumenten 2015, versie 2.1 d.d. 18 juni 2018, geraadpleegd.

De kracht van het wetenschappelijke bewijs is beoordeeld volgens de principes van de GRADE methodiek. De GRADE evidence profielen zijn gemaakt met de guidelinedevelopment tool (http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/). GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (www.gradeworkinggroup.org).

Het meerjarenprogramma van het KIMO kent het onderwerp (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen als aandachtsgebied voor richtlijnontwikkeling. Dit komt voort uit de problematiek rondom de mondgezondheid van (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen die vooral tijdens het laatste decennium voor mondzorgverleners zichtbaar geworden is (2).

In november 2017 is een Invitational Conference gehouden om samen met alle bij de zorg voor deze ouderen betrokken professionals prioriteiten te formuleren voor drie richtlijnonderwerpen die het meest in aanmerking kwamen. Tijdens de landelijke conferentie met 35 deelnemers uit verschillende beroepsgroepen, is op basis van een brede inventarisatie van onderwerpen en een knelpuntenanalyse besloten tot drie onderwerpen binnen het huidige meerjarenprogramma.

Wortelcariës bij (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen was een van die prioriteiten waarvoor vervolgens uitgangsvragen zijn geformuleerd, die geleid hebben tot het instellen van een Richtlijn Ontwikkel Commissie (ROC). In mei 2018 heeft deze ROC van de Richtlijn Advies Commissie (RAC) de werkopdracht ontvangen en is vervolgens aan de slag gegaan.

Veel ouderen hebben een slechte mondgezondheid (2). Uit Nederlands onderzoek bleek dat meer dan 80% van de patiënten bij opname in een verpleeghuis een matige tot slechte mondgezondheid had (3). Onder ouderen komen chronische aandoeningen en andere gezondheidsproblemen veel voor. Hierdoor kan de zelfzorg afnemen, waarbij de kwaliteit van de dagelijkse mondverzorging ook vaak achteruitgaat (4). Bovendien vindt er minder vaak een periodiek mondonderzoek door een mondzorgverlener plaats vanwege toename van fysieke problemen en zorgafhankelijkheid. Ondersteuning bij de dagelijkse mondverzorging is dan noodzakelijk, maar nog niet vanzelfsprekend (5).

Wortelcariës komt bij ouderen veel voor; de incidentie varieert in verschillende populaties volwassenen van 12 tot 77%; gemiddeld wordt dit geschat op 45% ± 17% (6). De prevalentie wordt in een recente systematische review wereldwijd onder volwassenen geschat op 41,5% (7). De cervicale delen van gebitselementen zijn vaak geëxposeerd ten gevolge van trauma van de gingiva, parodontitis of parodontale behandeling. Het risico op cariës is vergroot wanneer dentine aan de oppervlakte ligt en bij ontoereikende mondhygiëne de biofilm niet wordt verwijderd (8). Naast biofilm en reeds aanwezige wortelcariës is hyposialie een bekende risicofactor voor het ontwikkelen van nieuwe wortelcariës. Hyposialie kan ontstaan als bijwerking van verschillende (groepen) medicamenten en/of als veel medicamenten tegelijkertijd worden gebruikt (polyfarmacie) (9). Polyfarmacie, voor behandeling van meerdere chronische aandoeningen, komt bij ouderen frequent voor (10).

Voor basisadviezen ter preventie van wortelcariës wordt verwezen naar de adviezen van het Ivoren Kruis (1). Voor adviezen ten aanzien van mondzorg in verpleeghuizen, tegenwoordig woonzorgcentra genoemd, wordt verwezen naar de richtlijn mondzorg aan zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen (11).

Onderstaand een overzicht van veel gebruikte begrippen in deze richtlijn:

• Actieve zuurstof is een stof die zuurstofmoleculen afgeeft die diep in weefsels kunnen doordringen en waarvan wordt beweerd dat het een desinfecterende en helende werking heeft.
• Belastbaarheid is de fysieke en psychische (behandel)last die een individu kan dragen zonder dat dit tot overbelasting leidt.
• Biofilm is een laag organische substantie die bestaat uit micro-organismen, producten van micro-organismen, speekselproteïnen, uit voeding opgeloste stoffen en een vloeistof waarin zich opgeloste mineralen bevinden, zoals calcium en fosfaat.
• Body of evidence is het totaal aan wetenschappelijk bewijsmateriaal dat voorhanden is om een uitgangsvraag per uitkomstmaat te beantwoorden.
• Chloorhexidine is een antimicrobieel middel dat wordt gebruikt als desinfectans om (orale) infecties te voorkomen of te behandelen.
• Cohortonderzoek is een onderzoeksmethode waarin de onderzoekers bij een groep personen door herhaalde meting kijken naar de invloed van factoren op een uitkomst na een bepaalde follow-up-periode, het karakter van de dataverzameling is retrospectief dan wel prospectief.
• Composiet is een adhesief restauratiemateriaal voor harde gebitsweefsels dat bestaat uit een matrix van kunsthars, een anorganische vulstof als kwarts of glas en silaan als intern adhesief.
• Evidence-based betekent ontwikkeld volgens de stappen van evidence-based medicine/richtlijnontwikkeling (probleem verwoorden in een beantwoordbare vraag, efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal, kritische beoordeling kwaliteit, beoordeling relevantie effect, toepassen).
• Fluoride is het ion van het chemisch element fluor. Dit wordt toegepast in cariëspreventieve middelen om de demineralisatie van harde gebitsweefsels te vertragen en de remineralisatie daarvan te bevorderen. Ofwel om het cariësproces te vertragen.
• Gingivarecessie is verplaatsing van (een deel van) de gingivarand die zich rondom een gebitselement bevindt in de richting van de apex van het gebitselement.
• Glasionomeercement is een cement dat wordt gebruikt om gelaedeerde (aangetaste) gebitselementen te restaureren. Het cement is een mengsel van een poeder van aluminiumfluorosilicaatglas en een vloeistof die bestaat uit acrylzuur, itaconzuur, alginezuur en wijnsteenzuur. Het cement kan fluoride opnemen en weer afgeven en het is gevoelig voor oplossen onder invloed van zuur.
• GRADE (Grading of Recommendations; Assessment, Development and Evaluation) is een beoordelingssysteem dat is ontwikkeld om de kwaliteit van bewijs en sterkte van een aanbeveling te bepalen bedoeld voor systematisch literatuuronderzoek en richtlijnontwikkeling.
• Hyposialie is een objectief vastgesteld tekort aan speeksel. Een veelgebruikte grens hiervoor bij rustspeeksel is een secretiesnelheid van minder dan 0,1 ml/min. Voor kauw- en zuurgestimuleerd speeksel is een veelgebruikte grens een secretiesnelheid van minder dan 0,5 ml/min.
• Kwetsbaarheid is een dynamische toestand waarin een individu verkeert die tekorten heeft in één of meerdere domeinen van het lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren, die onder invloed van een diversiteit aan variabelen wordt veroorzaakt en die de kans op het optreden van ongewenste uitkomsten vergroot.
• Levenskwaliteit, ook wel kwaliteit van leven genoemd, is de perceptie die een individu heeft van zijn levenspositie in de context van de cultuur en het waardensysteem waarin hij leeft en de relatie tot zijn doelen, verwachtingen, standaarden en belangen.
• Medicament is een chemische stof die een bepaalde, gewenste werking op het lichaam uitoefent.
• Meta-analyse is een statistische techniek waarbij de resultaten van eerder uitgevoerde onderzoeken worden samengenomen (gepoold) om een preciezere uitspraak te kunnen doen over een bepaalde relatie.
• Mondhygiëne is de mate van reinheid van een mond.
• Mondverzorging omvat de verzorgende handelingen die nodig zijn om de hele mond gezond te houden.
• Mondzorgplan is een geordend rapport waarin alle relevante gegevens die betrekking hebben op (risico’s op) orale klachten, afwijkingen en defecten van een individu naar bevinding, oorzaak, ernst, uit te voeren mondzorgverlening en te verwachten resultaat zijn vermeld. Het dient op inzichtelijke en systematische wijze aan te geven waarom een bepaalde mondzorgverlening is geadviseerd en geaccepteerd, op welke wijze die mondzorgverlening moet worden uitgevoerd en wat de toekomstverwachting is. Vast onderdeel van een individueel mondzorgplan is het individuele mondverzorgingsprotocol dat omschrijft waaruit de dagelijkse mondverzorging moet bestaan.
• Mondzorgpraktijk is een professionele kliniek waarin mondzorgverleners werkzaam zijn.
• Mondzorgverlener is een beroepsbeoefenaar die gekwalificeerd en competent is om mondzorg in zijn totaliteit of op een deelgebied te verlenen, zoals een tandarts, een orthodontist, een mond-, kaak- en aangezichtschirurg, een mondhygiënist, een preventie-assistent, een tandprotheticus en een klinisch prothesetechnicus.
• Parodontitis is chronische bacteriële ontsteking van het parodontium, de steunweefsels rondom een gebitselement.
• Periodiek mondonderzoek omvat het onderzoek naar en de diagnostiek van mondziekten, de communicatie, de voorlichting en de terugkoppeling daaromtrent en dit alles dient te resulteren in het registreren van de relevante bevindingen en het bepalen van een termijn waarop een volgend mondonderzoek dient plaats te vinden.
• PICO (Patient (patiënt), Intervention (interventie), Comparison (controle), Outcome (uitkomst)) is een ordeningssystematiek om een klinisch probleem om te zetten in een concrete, beantwoordbare vraag.
• Polyfarmacie is het chronische gebruik van minimaal 5 medicamenten op ATC3-niveau. Medicamenten met een gelijke ATC3-code (gelijke therapeutische subgroep) tellen als één medicament. Dermatologische preparaten en medicamenten die niet chronisch gebruikt worden, worden niet meegeteld bij de bepaling van het aantal medicamenten bij polyfarmacie. Combinatiepreparaten van twee medicamenten met verschillende ATC-3 codes tellen als twee verschillende medicamenten.
• Preventie van een problematiek is het geheel van doelbewuste initiatieven die anticiperen op risicofactoren en ageren zodra eerste signalen van de problematiek zich ontwikkelen en de problematiek aan het ontstaan is.
• Radiologie is het medische wetenschapsgebied dat zich bezighoudt met het opzoeken van de aard en de plaats van een ziekte, letsel of aandoening door middel van stralen, geluidsgolven en magnetische velden.
• Randomised controlled trial (RCT), een gerandomiseerd onderzoek met een interventie- en een controlegroep, is een type wetenschappelijk onderzoek in de biowetenschappen, vooral in de geneeskunde, waarbij wordt getracht de vraag te beantwoorden of een bepaalde interventie werkzaam of zinvol is.
• Speekselsecretiesnelheid is de hoeveelheid gesecerneerd speeksel per tijdseenheid, meestal het aantal milliliters per minuut.
• Systematische review of systematisch literatuuronderzoek is een op basis van de wetenschappelijke literatuur en andere documenten volgens een bepaalde systematiek uitgevoerd onderzoek om een wetenschappelijke vraagstelling te beantwoorden.
• Welbevinden is de mate waarin een persoon zich lichamelijk, geestelijk en sociaal goed voelt.
• Woonzorgcentrum is een instelling waarin personen met lichamelijke, geestelijke en/of sociale beperkingen in meer of mindere mate zelfstandig kunnen wonen en waarin ze naar behoefte verzorging en verpleging krijgen.
• Wortelcariës is een proces van demineralisatie van dentine in de wortels van gebitselementen, vooral in de cervicale gebieden.
• Xerostomie is het gevoel van een tekort aan speeksel.
• Zilverdiaminefluoride is een fluorideverbinding met zilver die wordt toegepast ter preventie van cariës.
• Zorgafhankelijkheid is de mate waarin een persoon met beperkingen afhankelijk is van de zorg van anderen om als mens te kunnen functioneren.

Het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) is als houder van deze praktijkrichtlijn de eerstverantwoordelijke voor het actualiseren ervan. De aan deze praktijkrichtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers ervan delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Deze ontwikkelingen kunnen aanleiding zijn om delen van de praktijkrichtlijn of de gehele praktijkrichtlijn te herzien voor het verlopen van de geldigheidsdatum. Uiterlijk in juni 2024 bepaalt het bestuur van het KIMO, mede op advies van de Richtlijn Advies Commissie (RAC), of deze praktijkrichtlijn nog actueel is. Als de richtlijn geheel of gedeeltelijk moet worden herzien, dan wordt daarvoor een herzieningstraject gestart, met het instellen van een ROC.

De klinische praktijkrichtlijn ‘Wortelcariës bij (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen’ heeft als doel het uitbrengen van uniforme, zoveel mogelijk wetenschappelijk en professioneel-praktisch onderbouwde aanbevelingen met betrekking tot het handelen van tandartsen, tandarts-specialisten en mondhygiënisten bij (kwetsbare en zorgafhankelijke) oudere patiënten. Het doel hiervan is dat tandartsen, tandarts-specialisten en mondhygiënisten aanbevelingen krijgen die (de gevolgen van) wortelcariës zoveel mogelijk beperken. Het doel voor de patiënten is hierbij dat hun mondgezondheid op peil blijft of wordt verbeterd en dat hun orale functies behouden blijven.

De praktijkrichtlijn is primair van toepassing op alle oudere patiënten die risico lopen op het krijgen van wortelcariës, dan wel wortelcariës hebben. Een aantal van de aanbevelingen is specifiek gericht op kwetsbare en/of zorgafhankelijke ouderen.

De richtlijn is bedoeld voor tandartsen, tandarts-specialisten en mondhygiënisten ter ondersteuning van de klinische besluitvorming voor de beoordeling en behandeling van wortelcariës. Andere mondzorgverleners in de algemene praktijk en personen die anderszins betrokken zijn bij de zorg voor (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen kunnen hun voordeel doen met deze KPR.

Er zijn de laatste jaren verschillende initiatieven van de grond gekomen ter bevordering van de mondgezondheid van ouderen in Nederland. Echter, er bestaan geen actuele praktijkrichtlijnen rondom de mondzorg specifiek voor (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen, die als leidraad kunnen dienen voor goede zorgverlening. Hoewel wetenschappelijk onderzoek beperkt beschikbaar is, kan een praktijkrichtlijn met aanbevelingen de kwaliteit van de zorgverlening bevorderen.

Dit is de reden waarom het KIMO het initiatief heeft genomen om – in samenspraak met de leden van het KIMO, het Zorginstituut en het ministerie van VWS – drie richtlijnen voor kwetsbare ouderen in het meerjarenprogramma richtlijnontwikkeling 2016-2020 op te nemen.

De ontwikkeling van de klinische praktijkrichtlijn ‘Wortelcariës bij (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen’ is gefinancierd vanuit het meerjarenprogramma voor klinische praktijkrichtlijnen van het KIMO.

Deze klinische praktijkrichtlijn is ontwikkeld door een door het KIMO benoemde commissie, bestaande uit de volgende personen:

• Em. prof. dr. C. de Baat, voormalig hoogleraar gerodontologie, Radboudumc, Nijmegen
  (voorzitter ROC)
• Drs. M.K. Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog, PROVA, Varsseveld (secretaris ROC)
• J. Benedictus, Patiëntenfederatie Nederland
• Dr. C.D. van der Maarel-Wierink, tandarts-geriatrie, Amstelveen en Amsterdam, namens NVGd en KNMT
• Drs. M. Parunovac, tandarts-algemeen practicus en tandarts-geriatrie, Amsterdam, namens ANT
• K.H. Jorritsma, mondhygiënist, Haarlem, namens NVvP
• Dr. V.R.Y. Hollaar, mondhygiënist/docent mondzorgkunde, HAN, Nijmegen, namens NVM-mondhygiënisten
• Prof. dr. M.C.D.N.J.M. Huysmans, hoogleraar cariologie en endodontologie, Radboudumc, Nijmegen, namens de gezamenlijke academische tandheelkundige opleidingen.

MKT heeft het literatuuronderzoek verricht met ondersteuning van CdB, CDvdM-W, MP, KHJ en VRYH als zogenoemde inhoudelijk betrokken experts (zie paragraaf Uitgangsvragen en uitkomstmaten). Vervolgens heeft MKT concepten voor de richtlijn geschreven, met ondersteuning van CdB. Tevens heeft zij de ROC-vergaderingen genotuleerd. JB heeft in alle fasen van de ontwikkeling van de richtlijn het patiëntenperspectief ingebracht. MCDNJMH heeft bijdragen geleverd aan de inhoudelijke beoordeling van de gevonden artikelen en aan het schrijven van de overwegingen en het formuleren van de richtlijnen na het literatuuronderzoek naar aanleiding van de uitgangsvragen. Allen zijn verantwoordelijk voor en stemmen in met de volledige tekst van deze richtlijn.

De leden van de ROC hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Hierbij is geen belemmering voor participatie in de ROC geconstateerd. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het KIMO.

Evidence-based.

De ontwikkeling van de richtlijn ‘Wortelcariës bij (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen’ is uitgevoerd volgens de criteria, die zijn beschreven in het AGREE-II instrument. Dit is een internationaal gevalideerd en geaccepteerd handvat voor de ontwikkeling van evidence-based richtlijnen (12). Daarnaast is gebruikgemaakt van de adviezen van de Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden, zoals beschreven door de Adviesgroep Kwaliteitsstandaarden (AQUA) van het Zorginstituut Nederland (13). Ook is het Toetsingskader kwaliteitsstandaarden, informatiestandaarden & meetinstrumenten 2015, versie 2.1 d.d. 18 juni 2018, geraadpleegd.

De kracht van het wetenschappelijke bewijs is beoordeeld volgens de principes van de GRADE methodiek. De GRADE evidence profielen zijn gemaakt met de guidelinedevelopment tool (http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/). GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (www.gradeworkinggroup.org).

Tijdens de Invitational Conference zijn knelpunten geïnventariseerd omtrent de mondzorg voor ouderen. Voor deze Invitational Conference waren de volgende partijen uitgenodigd. De deelnemers zijn met een * aangegeven:

• Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA)*
• Organisatie van Zorgondernemers (Actiz)*
• Associatie Nederlandse Tandartsen
• Centraal Overleg Bijzondere Tandheelkunde (Cobijt)*
• Federatie Tandheelkundige Wetenschappelijke Verenigingen*
• Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd
• Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Tandheelkunde*
• Maastricht UMC
• Nederlands Huisartsen Genootschap*
•  Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie*
• Nederlandse Vereniging voor Gerodontologie*
• Nederlandse Vereniging voor Gnathologie en Prothetische Tandheelkunde
• NVM-mondhygiënisten*
• Nederlandse Vereniging van Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie*
• Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie
• Organisatie van Nederlandse Tandprothetici*
• Patiëntenfederatie Nederland*
• Programma Mondzorg voor Kwetsbare Ouderen*
• Richtlijn Advies Commissie KIMO*
• UMC Groningen*
• Radboudumc Nijmegen*
• Zorggroep TriviumMeulenbeltZorg*
• Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten
• Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso)*
• Vereniging Medisch Tandheelkundige Interactie*
• Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
• Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland*
• Zorginstituut Nederland

Een lijst met mogelijke knelpunten is aan de deelnemers van de Invitational Conference voorgelegd en met hen bediscussieerd. Ook zijn eventuele aanvullende knelpunten geïnventariseerd. Het resultaat van de Invitational Conference is besproken in de Richtlijn Advies Commissie (RAC) van het KIMO. Eén van de tijdens de Invitational Conference aanbevolen thema’s was wortelcariës en hiervoor is een ROC ingesteld. De knelpunten en uitgangsvragen zijn door de ROC vastgesteld.

De ROC heeft in de eerste vergadering de uitgangsvragen vastgesteld en verder uitgewerkt in PICOs (Patiënten/Populatie, Interventie, Controle, Uitkomst (Outcome)). De PICOs zijn uitgewerkt door de richtlijnmethodoloog, per uitgangsvraag bijgestaan door inhoudelijk betrokken leden van de ROC, de zogenoemde inhoudelijk betrokken experts per uitgangsvraag. De volgende uitgangsvragen, inclusief PICOs, uitkomstmaten en wijze van uitwerking zijn vastgesteld:

1. Risicobeoordeling

Knelpunt: Het “Advies Preventie van Wortelcariës” van het Ivoren Kruis dat regulier gehanteerd wordt (1), moet voor (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen mogelijk individueel aangescherpt worden door risicofactoren voor wortelcariës te benoemen om zo een advies op maat te kunnen formuleren.

Deeluitgangsvragen:
1a. Op basis van welke risicofactoren voor wortelcariës moet bij (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen het tijdsinterval tussen periodieke mondonderzoeken worden verkort?
Uitwerking in PICO:
P: (Kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen met mogelijke risicofactoren voor wortelcariës
I: Verschillende tijdsintervallen tussen periodieke mondonderzoeken
C: –
O: Voorkómen of beperken van wortelcariës
Inhoudelijk betrokken experts: Claar v.d. Maarel-Wierink, Michael Parunovac

1b. Welke medicamenten vergroten het risico op hyposialie en geven daarmee een vergrote kans op wortelcariës bij (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen en welk beleid wordt daarbij aanbevolen?
Uitwerking in PICO:
P: (Kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen
I: Medicamenten die kwalitatief dan wel kwantitatief beperkte speekselsecretie induceren
C: Geen medicamenten die kwalitatief dan wel kwantitatief beperkte speekselsecretie induceren
O: Voorkómen of beperken van wortelcariës
Inhoudelijk betrokken experts: Vanessa Hollaar, Cees de Baat

1c. Bij welke anamnestische en/of klinische bevindingen is bij (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen radiologisch onderzoek geïndiceerd om bij wortelcariës gebitselementen die een bijdrage leveren aan de orale functies te kunnen behouden?
Uitwerking in PICO:
P: (Kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen
I: Radiologisch onderzoek
C: Geen radiologisch onderzoek
O: Behoud van gebitselementen die een bijdrage leveren aan de orale functies
Inhoudelijk betrokken experts: Claar v.d. Maarel-Wierink, Cees de Baat

2. Aanpak van wortelcariëslaesies

Knelpunt: Het is niet bekend welke preventieve en/of restauratieve aanpak adequaat is voor de verschillende stadia van wortelcariës bij (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen.

Deeluitgangsvragen:
2a. Welke preventieve middelen en maatregelen worden geadviseerd aan (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen om (progressie van) wortelcariës te voorkomen en gebitselementen die een bijdrage leveren aan de orale functies te kunnen behouden?
Uitwerking in PICO:
P: (Kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen
I: – Fluoride(tandpasta)
– Chloorhexidine
– Producten met ‘actieve zuurstof’
– Tandenpoetsen
– Mondspoelen
– Interdentale reiniging
C: Geen interventies zoals bij I
O: Behoud van gebitselementen die een bijdrage leveren aan de orale functies
Inhoudelijk betrokken experts: Vanessa Hollaar, Kirsten Jorritsma

2b. In welk stadium en op welke wijze dient wortelcariës restauratief behandeld te worden bij een (kwetsbare of zorgafhankelijke) oudere, rekening houdend met de algemene conditie van die oudere?
Uitwerking in PICO:
P: (Kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen met wortelcariës
I: Restauratieve behandeling van gebitselement met wortelcariës
C: Geen restauratieve behandeling van gebitselement met wortelcariës
O: Behoud van gebitselementen die een bijdrage leveren aan de orale functies
Inhoudelijk betrokken experts: Claar v.d. Maarel-Wierink, Michael Parunovac

Andere knelpunten, zoals de invloed van voeding op het ontstaan van wortelcariës en toegankelijkheid van zorg, worden in deze richtlijn niet besproken. Deze zouden in een herziening aan de orde kunnen komen.

De uitgangsvragen zijn uitgewerkt met behulp van systematisch literatuuronderzoek. Hierbij is naar bewijs gezocht op 21 juni 2018 met een literatuurzoekactie in Medline. De volledige zoek-strategie is opgenomen in bijlage 1. Er is gezocht met een combinatie van MESH-termen en vrije tekstwoorden. Daarbij is gezocht naar onderzoek dat is uitgevoerd bij ouderen (brede definitie) in de periode 2008-2018. Bij de vragen 1a en 1c is gezocht naar onderzoek waarbij patiënten gedurende een periode werden gevolgd (cohortonderzoek en randomised controlled trials). Bij uitgangsvraag 1b is gezocht naar systematische reviews. Bij de vragen 2a en 2b is gezocht naar vergelijkend onderzoek (bij voorkeur samengevat in systematische reviews).

De gevonden literatuur is vervolgens geselecteerd via nauwe samenwerking tussen de richtlijnmethodoloog en de inhoudelijk betrokken experts. Hierbij is eerst op basis van titel en abstract geselecteerd op onderzoeksontwerp (ten minste systematisch opgezet onderzoek bij mensen; voldoend aan de eerder gestelde criteria) en inhoud (sluit het artikel aan bij de uitgangsvraag?).

De opbrengst van de literatuursearch, en de daaruit volgende selectie is als volgt:

Alle geselecteerde literatuur (de volledige tekst van de artikelen) is beoordeeld op kwaliteit en inhoud door de richtlijnmethodoloog. De bevindingen hieruit zijn samengevat in tabellen met onderzoekskarakteristieken (zie bijlage 2) en bovendien kort beschreven bij de uitwerking van de uitgangsvragen in de hoofdtekst.

De kracht van het wetenschappelijke bewijs is beoordeeld volgens de GRADE-methodiek (14-20). GRADE evidence profielen, gemaakt met de GRADE guideline development tool (http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/) zijn weergegeven in bijlage 3. Op basis van de evidence zijn conclusies geformuleerd, voorzien van een gradering volgens de GRADE-methodiek.

De betekenis van deze gradering is als volgt:

In de klinische besluitvorming zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang. Dit betreft ondermeer waarden en voorkeuren van patiënten, kosten, balans tussen gewenste en ongewenste effecten van interventies en organisatorische aspecten (14, 15). Op basis van de evidence en de overwegingen omtrent de genoemde andere aspecten zijn vervolgens door de ROC aanbevelingen geformuleerd. Tijdens vergaderingen van de ROC is hierover na discussie consensus bereikt.

Op het gebied van wortelcariës bij ouderen is nauwelijks literatuur van adequate wetenschappelijke kwaliteit beschikbaar. De kwaliteit van het gevonden bewijs is bij veel conclusies dan ook laag tot zeer laag. Dat heeft tot gevolg dat bij het formuleren van de aanbevelingen gebruikgemaakt moest worden van de kennis en de ervaring van de leden van de ROC.

Dat de beschikbare wetenschappelijke literatuur slechts beperkt antwoord geeft op de uitgangsvragen betekent niet dat de geformuleerde aanbevelingen amper waarde hebben. Bij de al dan niet strikte formulering van de aanbevelingen is door de ROC rekening gehouden met de beschikbare evidence, kennis en ervaring.

De ROC heeft de volgende indicatoren benoemd om de implementatie van de richtlijn te evalueren:

• percentage 65-plussers met wortelcariës of een vergroot risico daarop (door verslechtering van de mondhygiëne, polyfarmacie en/of hyposialie-inducerende medicamenten), bij wie het tijdsinterval tussen periodieke mondonderzoeken is verkort naar minder dan zes maanden.
• percentage 65-plussers met wortelcariës, aan wie aanvullende preventieve maatregelen zijn geadviseerd.
• percentage 65-plussers, van wie een actueel medicatieoverzicht beschikbaar is bij het periodiek mondonderzoek.

Organisatie en/of verenigingen die niet zijn vertegenwoordigd in de ROC, maar wel specifieke expertise bezitten met betrekking tot dit richtlijnonderwerp, zijn aan het begin van het ontwikkeltraject uitgenodigd om zitting te nemen in de klankbordgroep. De taak van de klankbordgroep is om commentaar/advies te geven op voorstellen en concepten die de ROC formuleert.

De klankbordgroep is gedurende het ontwikkeltraject van de richtlijn, in januari 2019, schriftelijk benaderd om een reactie op de conceptversie van de KPR te geven.

De leden van de klankbordgroep zijn:

• Drs. L.B.G.M. Tinsel, adviserend tandarts Zorgverzekeraars Nederland
• M. van Oordt, hoofd belangenbehartiging Unie KBO
• Drs. K. Parisius, docent Mondzorgkunde Inholland Amsterdam, coördinator leerlijn EvidenceBased Practice en bachelorthesis
• F. Verweij, docent Mondzorgkunde Hogeschool Utrecht, Project Mondzorg voor Ouderen
• Drs. T. Wijzenbeek, tandarts, docent Mondzorgkunde Hogeschool Inholland Amsterdam
• Dr. H.C. (Hanna) Willems, klinisch geriater AMC, namens Vereniging Medisch Tandheelkundige Interactie (VMTI)

Het commentaar van de leden van de klankbordgroep is besproken in de ROC en er is na discussie consensus verkregen over nieuwe conceptteksten.

Daarna is de conceptrichtlijn in april 2019 in een brede commentaarronde voorgelegd aan de volgende betrokken wetenschappelijke en beroepsverenigingen, evenals aan andere bij het onderwerp betrokken organisaties:

• ANT
• KNMT
• FTWV, en in het bijzonder NvGD, NVGPT, NVMKA, NVOI, NVvE, NVVRT, NWVT, VBTGG, VMTI en VTvO/OVAP
• Cobijt
• KNMP
• NHG
• NIV
• NVM-mondhygiënisten
• ONT
• Opleidingen Tandheelkunde en Mondzorgkunde ACTA, UMCG en RadboudUMC
• Verenso
• V&VN Geriatrie & Gerontologie
• Zorginstituut Nederland
• Zorgverzekeraars Nederland
• Patiëntenfederatie Nederland
• Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

De commentaren zijn daarna verzameld en in de ROC besproken. Hieruit is de conceptrichtlijn ontstaan die door de ROC aan het bestuur van het KIMO wordt aangeboden.

Het bestuur van het KIMO legt de KPR ter autorisatie voor aan de Richtlijn Autorisatie Raad (RAR), die in de zomer van 2019 het adviesrapport zal uitbrengen. Vervolgens wordt de KPR ter vaststelling voorgelegd aan de Algemene Ledenvergadering van het KIMO.

De ontwikkeling van een nieuwe richtlijn is niet los te zien van de invoering ervan. Bij alle fasen van de ontwikkeling van de richtlijn wordt daarom rekening gehouden met de implementatie. Zo zijn bijvoorbeeld bij de Invitational Conference knelpunten uit de praktijk geïnventariseerd, waarvan de betrokken partijen graag willen dat ze opgelost worden. Ook bij het formuleren van aanbevelingen is rekening gehouden met de implementeerbaarheid daarvan.

In het implementatieplan, behorend bij de richtlijn, worden belemmerende en bevorderende factoren voor invoering van de richtlijn besproken. Het inpassen van een richtlijn in de dagelijkse praktijk betekent voor veel gebruikers immers een verandering van routine. Zo stopt het proces niet bij de ontwikkeling en publicatie van de richtlijn, maar is de implementatie ervan een logisch proces in nauwe samenwerking met de leden van het KIMO, de ANT, de FTWV en de KNMT en de NVM-Mondhygiënisten.

De ROC-leden hebben deelgenomen aan een workshop over de implementatie van richtlijnen onder leiding van dr. Jozé Braspenning (IQ Healthcare, Radboudumc), gericht op het implementatiegericht formuleren van aanbevelingen en het opstellen van indicatoren om de implementatie te kunnen evalueren.

Een implementatieplan van deze klinische praktijkrichtlijn is opgenomen in bijlage 4.

Het patiëntenperspectief in deze richtlijn is gewaarborgd door deelname van de Patiëntenfederatie Nederland aan de Invitational Conference, vooral door participatie van een gemandateerde vertegenwoordiger van de Patiëntenfederatie Nederland in de ROC en door de deelname van de Patiëntenfederatie Nederland aan de brede commentaarronde.

Ook is de Patiëntenfederatie Nederland betrokken bij de tekst van de Patiënteninformatie, die in bijlage 5 te vinden is.

1. Kruis I. Advies Preventie van Wortelcariës. 2003.
2. van der Putten GJ, de Baat C, De Visschere L, Schols J. Poor oral health, a potential new geriatric syndrome. Gerodontology. 2014;31 Suppl 1:17-24.
3. Hoeksema AR, Vissink A, Raghoebar GM, Meijer HJ, Peters LL, Arends S, et al. [Oral health in care-dependent elderly: an inventory in a nursing home in the north of the Netherlands]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2014;121(12):627-33.
4. (RIVM) RvVeM. Aantal chronisch ziekten neemt toe. 2016.
5. van der Maarel-Wierink CD, de Baat C. [Preventive dentistry 6. Prevention of caries in frail older people]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2017;124(6):303-7.
6. Ritter AV, Shugars DA, Bader JD. Root caries risk indicators: a systematic review of risk models. Community Dent Oral Epidemiol. 2010;38(5):383-97.
7. Pentapati KC, Siddiq H, Yeturu SK. Global and regional estimates of the prevalence of root caries – Systematic review and meta-analysis. Saudi Dent J. 2019;31(1):3-15.
8. Banting DW, Papas A, Clark DC, Proskin HM, Schultz M, Perry R. The effectiveness of 10% chlorhexidine varnish treatment on dental caries incidence in adults with dry mouth. Gerodontology. 2000;17(2):67-76.
9. Wolff A, Joshi RK, Ekstrom J, Aframian D, Pedersen AM, Proctor G, et al. A Guide to Medications Inducing Salivary Gland Dysfunction, Xerostomia, and Subjective Sialorrhea: A Systematic Review Sponsored by the World Workshop on Oral Medicine VI. Drugs R D. 2017;17(1):1-28.
10. Lemmens LC, Weda M. Polyfarmacie bij kwetsbare ouderen. Inventarisatie van risico’s en mogelijke interventiestrategieën.: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2013.
11. Verenso. Richtlijn mondzorg voor zorgafhankelijke clienten in verpleeghhuizen. 2007.
12. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting, and evaluation in health care. Prev Med. 2010;51(5):421-4.
13. (AQUA). A-eeK. Leidraad voor kwaliteitsstandaarden. Diemen: Zorginstituut Nederland; 2017.
14. Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. Bmj. 2016;353:i2089.
15. Alonso-Coello P, Schunemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. Bmj. 2016;353:i2016.
16. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009;64(5):669-77.
17. Brozek JL, Akl EA, Jaeschke R, Lang DM, Bossuyt P, Glasziou P, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines: Part 2 of 3. The GRADE approach to grading quality of evidence about diagnostic tests and strategies. Allergy. 2009;64(8):1109-16.
18. Iorio A, Spencer FA, Falavigna M, Alba C, Lang E, Burnand B, et al. Use of GRADE for assessment of evidence about prognosis: rating confidence in estimates of event rates in broad categories of patients. Bmj. 2015;350:h870.
19. Kunz R, Burnand B, Schunemann HJ, Grading of Recommendations AD, Evaluation Working G. [The GRADE System. An international approach to standardize the graduation of evidence and recommendations in guidelines]. Internist (Berl). 2008;49(6):673-80.
20. Beer JJAd, T. K. Toepassen GRADE in Nederland. GRADE_NL; 2012.
21. van Strijp AJ, Takatsuka T, Sono R, Iijima Y. Inhibition of dentine collagen degradation by hesperidin: an in situ study. Eur J Oral Sci. 2015;123(6):447-52.
22. Plasschaert A, T. M, Van der Sanden W, Grol R, Wensing M. Periodiek mondonderzoek. Klinische praktijkrichtlijnen. Nijmegen: UMC St. Radboud; 2007.
23. Takahashi N, Nyvad B. Ecological Hypothesis of Dentin and Root Caries. Caries Res. 2016;50(4):422-31.
24. Thomas RZ, Ruben JL, ten Bosch JJ, Fidler V, Huysmans MC. Approximal secondary caries lesion progression, a 20-week in situ study. Caries Res. 2007;41(5):399-405.
25. Ahluwalia KP, Cheng B, Josephs PK, Lalla E, Lamster IB. Oral disease experience of older adults seeking oral health services. Gerodontology. 2010;27(2):96-103.
26. Alvarez L, Liberman J, Abreu S, Mangarelli C, Correa MB, Demarco FF, et al. Dental caries in Uruguayan adults and elders: findings from the first Uruguayan National Oral Health Survey. Cad Saude Publica. 2015;31(8):1663-72.
27. Bidinotto AB, Martins AB, Dos Santos CM, Hugo FN, Hilgert JB, Celeste RK, et al. Four-year incidence rate and predictors of root caries among community-dwelling south Brazilian older adults. Community Dent Oral Epidemiol. 2018;46(2):125-31.
28. Castrejon-Perez RC, Borges-Yanez SA, Gutierrez-Robledo LM, Avila-Funes JA. Oral health conditions and frailty in Mexican community-dwelling elderly: a cross sectional analysis. BMC Public Health. 2012;12:773.
29. Chen X, Clark JJ, Chen H, Naorungroj S. Cognitive impairment, oral self-care function and dental caries severity in community-dwelling older adults. Gerodontology. 2015;32(1):53-61.
30. Gati D, Vieira AR. Elderly at greater risk for root caries: a look at the multifactorial risks with emphasis on genetics susceptibility. Int. 2011;2011:647168.
31. Gokalp S, Dogan BG. Root caries in 35-44 and 65-74 year-olds in Turkey. Community Dent Health. 2012;29(3):233-8.
32. Hariyani N, Spencer AJ, Luzzi L, Do LG. Root caries experience among Australian adults. Gerodontology. 2017;34(3):365-76.
33. Hayes M, Da Mata C, Cole M, McKenna G, Burke F, Allen PF. Risk indicators associated with root caries in independently living older adults. J Dent. 2016;51:8-14.
34. Islas-Granillo H, Borges-Yanez SA, Medina-Solis CE, Casanova-Rosado AJ, Minaya-Sanchez M, Villalobos Rodelo JJ, et al. Socioeconomic, sociodemographic, and clinical variables associated with root caries in a group of persons age 60 years and older in Mexico. Geriatr Gerontol Int. 2012;12(2):271-6.
35. Lopez R, Smith PC, Gostemeyer G, Schwendicke F. Ageing, dental caries and periodontal diseases. J Clin Periodontol. 2017;44 Suppl 18:S145-S52.
36. Matthews DC, Clovis JB, Brillant MG, Filiaggi MJ, McNally ME, Kotzer RD, et al. Oral health status of long-term care residents-a vulnerable population. J Can Dent Assoc. 2012;78:c3.
37. Ritter AV, Preisser JS, Chung Y, Bader JD, Shugars DA, Amaechi BT, et al. Risk indicators for the presence and extent of root caries among caries-active adults enrolled in the Xylitol for Adult Caries Trial (X-ACT). Clin Oral Investig. 2012;16(6):1647-57.
38. Ritter AV, Preisser JS, Puranik CP, Chung Y, Bader JD, Shugars DA, et al. A Predictive Model for Root Caries Incidence. Caries Res. 2016;50(3):271-8.
39. Silva M, Hopcraft M, Morgan M. Dental caries in Victorian nursing homes. Aust Dent J. 2014;59(3):321-8.
40. Sugihara N, Maki Y, Okawa Y, Hosaka M, Matsukubo T, Takaesu Y. Factors associated with root surface caries in elderly. Bull Tokyo Dent Coll. 2010;51(1):23-30.
41. Tan HP, Lo EC. Risk indicators for root caries in institutionalized elders. Community Dent Oral Epidemiol. 2014;42(5):435-40.
42. Yi Mohammadi JJ, Franks K, Hines S. Effectiveness of professional oral health care intervention on the oral health of residents with dementia in residential aged care facilities: a systematic review protocol. JBI Database System Rev Implement Rep. 2015;13(10):110-22.
43. Kruis I. Advies Droge Mond. 2017.
44. van Nieuw Amerongen A, Veerman EC, Vissink A. [Research methods in dentistry 2. Methods for determining the flow rate of saliva]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2004;111(7):276-82.
45. Thomson WM, Spencer AJ, Slade GD, Chalmers JM. Is medication a risk factor for dental caries among older people? Community Dent Oral Epidemiol. 2002;30(3):224-32.
46. Aliko A, Wolff A, Dawes C, Aframian D, Proctor G, Ekstrom J, et al. World Workshop on Oral Medicine VI: clinical implications of medication-induced salivary gland dysfunction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2015;120(2):185-206.
47. Bakker MH, Vissink A, de Baat C, Visser A. [Medicaments and oral healthcare 6. Oral side effects of -medications commonly used by older people]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2017;124(12):645-52.
48. Nederfors T. Xerostomia: prevalence and pharmacotherapy. With special reference to beta-adrenoceptor antagonists. Swed Dent J Suppl. 1996;116:1-70.
49. Sreebny LM. Salivary flow in health and disease. Compend Suppl. 1989(13):S461-9.
50. Genootschap NH, Geriatrie NVvK. Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen. 2012.
51. Villa A, Wolff A, Narayana N, Dawes C, Aframian DJ, Lynge Pedersen AM, et al. World Workshop on Oral Medicine VI: a systematic review of medication-induced salivary gland dysfunction. Oral Dis. 2016;22(5):365-82.
52. Wolff A, Joshi RK, Ekstrom J, Aframian D, Pedersen AML, Proctor G, et al. [Medicaments and oral healthcare. Systematic review of the -literature assessing the effect of drugs on the salivary glands]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2018;125(11):593-601.
53. Ritter AV, Ramos MD, Astorga F, Shugars DA, Bader JD. Visual-tactile versus radiographic caries detection agreement in caries-active adults. J Public Health Dent. 2013;73(3):252-60.
54. Rushton MN, Rushton VE. A study to determine the added value of 740 screening panoramic radiographs compared to intraoral radiography in the management of adult (>18 years) dentate patients in a primary care setting. J Dent. 2012;40(8):661-9.
55. Wenzel A. Radiographic display of carious lesions and cavitation in approximal surfaces: Advantages and drawbacks of conventional and advanced modalities. Acta Odontol Scand. 2014;72(4):251-64.
56. Urquhart O, Tampi MP, Pilcher L, Slayton RL, Araujo MWB, Fontana M, et al. Nonrestorative Treatments for Caries: Systematic Review and Network Meta-analysis. J Dent Res. 2019;98(1):14-26.
57. Anonymous. Randomized clinical trial on arresting dental root caries through silver diamine fluoride applications in community-dwelling elders. Br Dent J. 2016;221(7):409.
58. Baca P, Clavero J, Baca AP, Gonzalez-Rodriguez MP, Bravo M, Valderrama MJ. Effect of chlorhexidine-thymol varnish on root caries in a geriatric population: a randomized double-blind clinical trial. J Dent. 2009;37(9):679-85.
59. Deutsch A. An alternate technique of care using silver fluoride followed by stannous fluoride in the management of root caries in aged care. Spec Care Dentist. 2016;36(2):85-92.
60. Duane B. Limited evidence of the effect of chlorhexidine varnish (CHX-V) on root caries. Evid. 2011;12(2):39-40.
61. Ekstrand K, Martignon S, Holm-Pedersen P. Development and evaluation of two root caries controlling programmes for home-based frail people older than 75 years. Gerodontology. 2008;25(2):67-75.
62. Ekstrand KR. High Fluoride Dentifrices for Elderly and Vulnerable Adults: Does It Work and if So, Then Why? Caries Res. 2016;50 Suppl 1:15-21.
63. Ekstrand KR, Poulsen JE, Hede B, Twetman S, Qvist V, Ellwood RP. A randomized clinical trial of the anti-caries efficacy of 5,000 compared to 1,450 ppm fluoridated toothpaste on root caries lesions in elderly disabled nursing home residents. Caries Res. 2013;47(5):391-8.
64. Fure S, Lingstrom P. Evaluation of different fluoride treatments of initial root carious lesions in vivo. Oral health prev. 2009;7(2):147-54.
65. Gluzman R, Katz RV, Frey BJ, McGowan R. Prevention of root caries: a literature review of primary and secondary preventive agents. Spec Care Dentist. 2013;33(3):133-40.
66. Hu DY, Yin W, Li X, Feng Y, Zhang YP, Cummins D, et al. A clinical investigation of the efficacy of a dentifrice containing 1.5% arginine and 1450 ppm fluoride, as sodium monofluorophosphate in a calcium base, on primary root caries. J Clin Dent. 2013;24 Spec no A:A23-31.
67. Li R, Lo EC, Liu BY, Wong MC, Chu CH. Randomized clinical trial on arresting dental root caries through silver diammine fluoride applications in community-dwelling elders. J Dent. 2016;51:15-20.
68. Magalhaes AC. Conventional Preventive Therapies (Fluoride) on Root Caries Lesions. Monogr Oral Sci. 2017;26:83-7.
69. Oliveira BH, Cunha-Cruz J, Rajendra A, Niederman R. Controlling caries in exposed root surfaces with silver diamine fluoride: A systematic review with meta-analysis. J Am Dent Assoc. 2018;24:24.
70. Papas AS, Vollmer WM, Gullion CM, Bader J, Laws R, Fellows J, et al. Efficacy of chlorhexidine varnish for the prevention of adult caries: a randomized trial. J Dent Res. 2012;91(2):150-5.
71. Petersson LG, Magnusson K, Hakestam U, Baigi A, Twetman S. Reversal of primary root caries lesions after daily intake of milk supplemented with fluoride and probiotic lactobacilli in older adults. Acta Odontol Scand. 2011;69(6):321-7.
72. Rihs LB, de Sousa Mda L, Wada RS. Root caries in areas with and without fluoridated water at the Southeast region of Sao Paulo State, Brazil. J. 2008;16(1):70-4.
73. Ritter AV. The efficacy of fluoride on root caries progression may be dose-dependent. The Journal of Evidencebased Dental Practice. 2013;13(4):177-9.
74. Sadowsky JM, Bebermeyer RD, Gibson G. Root caries–A review of the etiology, diagnosis, restorative and preventive interventions. Tex Dent J. 2008;125(11):1070-82; quiz 83-5.
75. Schwendicke F, Gostemeyer G. Cost-effectiveness of root caries preventive treatments. J Dent. 2017;56:58-64.
76. Slot DE, Vaandrager NC, Van Loveren C, Van Palenstein Helderman WH, Van der Weijden GA. The effect of chlorhexidine varnish on root caries: a systematic review. Caries Res. 2011;45(2):162-73.
77. Souza ML, Cury JA, Tenuta LM, Zhang YP, Mateo LR, Cummins D, et al. Comparing the efficacy of a dentifrice containing 1.5% arginine and 1450 ppm fluoride to a dentifrice containing 1450 ppm fluoride alone in the management of primary root caries. J Dent. 2013;41 Suppl 2:S35-41.
78. Srinivasan M, Schimmel M, Riesen M, Ilgner A, Wicht MJ, Warncke M, et al. High-fluoride toothpaste: a multicenter randomized controlled trial in adults. Community Dent Oral Epidemiol. 2014;42(4):333-40.
79. Subbiah GK, Gopinathan NM. Is Silver Diamine Fluoride Effective in Preventing and Arresting Caries in Elderly Adults? A Systematic Review. Journal of International Society of Preventive & Community Dentistry. 2018;8(3):191-9.
80. Tan HP, Lo EC, Dyson JE, Luo Y, Corbet EF. A randomized trial on root caries prevention in elders. J Dent Res. 2010;89(10):1086-90.
81. van der Maarel-Wierink CD, de Baat C. [Preventive dentistry 6. Prevention of caries in frail older people]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2017;124(6):303-7.
82. van Gemert JWM, van der Maarel-Wierink CD, Kluter WJ, Hillebrands E, van der Putten GJ. [Active oxygen in the treatment of (root) caries and its suitability for frail older people]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2018;125(3):161-6.
83. Wierichs RJ, Meyer-Lueckel H. Systematic review on noninvasive treatment of root caries lesions. J Dent Res. 2015;94(2):261-71.
84. Zhang W, McGrath C, Lo EC, Li JY. Silver diamine fluoride and education to prevent and arrest root caries among community-dwelling elders. Caries Res. 2013;47(4):284-90.
85. Koolhoven RA, Plasschaert AJ. [Caries profunda: current views and treatment concepts]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2003;110(12):510-5.
86. Ricketts D, Lamont T, Innes NP, Kidd E, Clarkson JE. Operative caries management in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2013(3):CD003808.
87. Amer RS, Kolker JL. Restoration of root surface caries in vulnerable elderly patients: a review of the literature. Spec Care Dentist. 2013;33(3):141-9.
88. Azarpazhooh A, Limeback H. The application of ozone in dentistry: a systematic review of literature. J Dent. 2008;36(2):104-16.
89. Cai J, Palamara J, Manton DJ, Burrow MF. Status and progress of treatment methods for root caries in the last decade: a literature review. Aust Dent J. 2018;63(1):34-54.
90. Dorri M, Martinez-Zapata MJ, Walsh T, Marinho VC, Sheiham Deceased A, Zaror C. Atraumatic restorative treatment versus conventional restorative treatment for managing dental caries. Cochrane Database Syst Rev. 2017;12:CD008072.
91. Hayes M, Brady P, Burke FM, Allen PF. Failure rates of class V restorations in the management of root caries in adults – a systematic review. Gerodontology. 2016;33(3):299-307.
92. Li J, Huang Z, Mei L, Li G, Li H. Anti-Caries Effect of Arginine-Containing Formulations in vivo: A Systematic Review and Meta-Analysis. Caries Res. 2015;49(6):606-17.
93. Reis A, Soares PV, de Geus J, Loguercio AD. Clinical Performance of Root Surface Restorations. Monogr Oral Sci. 2017;26:115-24.