Richtlijn

Indicatiestelling van intra-oraal en panoramisch röntgenologisch onderzoek in de mondzorg (2026)

Richtlijn documenten
Richtlijnmenu+

Algemene principes röntgenologisch onderzoek

Uitgangsvraag

-

Wat zijn de randvoorwaarden voor het indiceren en optimaliseren van röntgenologisch onderzoek?

Stralingsrisico

+

De biologische effecten van straling omvatten twee belangrijke aspecten: stochastische effecten, die mogelijke toekomstige schadelijke effecten op het lichaam en weefsel omvatten, en weefselreacties (deterministische effecten), die direct gerelateerd zijn aan de dosis straling die het weefsel ontvangt. Stochastische effecten hebben betrekking op het potentiële risico op kanker en zijn willekeurig van aard, terwijl weefselreacties optreden wanneer de dosis straling een bepaalde drempel overschrijdt, resulterend in bijvoorbeeld staarvorming of huidletsels. Het is belangrijk op te merken dat sommige cellen mutaties kunnen ondergaan zonder kanker te veroorzaken, omdat cellulaire herstelmechanismen de kans op kanker aanzienlijk verminderen. De waarschijnlijkheid van stochastische effecten neemt toe met de toegepaste dosis, terwijl de ernst van kanker niet afhangt van de dosis. Weefselreacties zijn gezien de daarvoor benodigde hoge stralingsdosis onder normale omstandigheden niet aan de orde in de tandheelkundige röntgendiagnostiek.

De International Commission on Radiological Protection (ICRP) heeft 3 basisprincipes voor stralingsbescherming opgesteld: rechtvaardiging, optimalisatie en dosis limitering.13 De ICRP is een onafhankelijke internationale organisatie die in het algemeen belang de wetenschap van stralingsbescherming bevordert, met name door aanbevelingen en richtlijnen te geven over alle aspecten van bescherming tegen ioniserende straling.

De klinische praktijkrichtlijn ‘Indicatiestelling van intra-oraal en panoramisch röntgenologisch onderzoek in de mondzorg’ is bedoeld om het eerste basisprincipe, rechtvaardiging, voor tandheelkundig röntgenologisch onderzoek zo goed als mogelijk wetenschappelijk te onderbouwen.

Rechtvaardiging

+

Het rechtvaardigen van medische toepassingen van straling omvat de overweging van medische, beroepsmatige en publieke blootstelling. Het proces omvat het beoordelen of de voordelen van een röntgenologische procedure opwegen tegen de schade, inclusief stralingsnadeel.
De schade kan worden uitgesplitst in stochastische stralingseffecten, financiële gevolgen (de kosten van röntgenopnamen en diagnostiek) en mogelijke fout-positieve en fout-negatieve diagnosen leidend tot onterecht wel of niet behandelen.

Bij rechtvaardiging van medische blootstelling wordt afgewogen of het gebruik van straling meer goed dan schade doet. Bij deze rechtvaardiging wordt informatie gebruikt uit het voorafgaande klinisch onderzoek van de patiënt. Het klinisch onderzoek is dus altijd voorwaardelijk aan de rechtvaardiging van röntgenologische diagnostiek. Als het klinisch onderzoek onvoldoende informatie oplevert om de diagnostische vraag te beantwoorden kan mogelijk röntgenologisch onderzoek van aanvullende waarde zijn. De reden van de rechtvaardiging dient volgens de wetgever ook in het patiëntendossier te worden vermeld (zie ook KNMT richtlijn patiëntendossier 2019 & Praktijkrichtlijn Radiologie in de Mondzorgpraktijk (KNMT).14
De rechtvaardiging voor röntgenologisch onderzoek mag vanwege de potentiële schade slechts door een BIG-geregistreerd mondzorgverlener worden gemaakt binnen het competentiedomein.

Als vuistregel voor de rechtvaardiging van röntgenologische opnamen kan de volgende overweging worden gehanteerd: Heeft de voorgenomen röntgenologische opname in potentie invloed op de (voorgenomen) behandeling of het beleid bij deze patiënt? Als deze vraag met ‘’ja’’ kan worden beantwoord dan is er zeer waarschijnlijk een rechtvaardiging voor een röntgenologische opname. Als de vraag met ‘’nee’’ kan worden beantwoord is er geen rechtvaardiging.
Uiteraard geldt altijd dat alvorens nieuwe röntgenologische opnamen worden gemaakt, eerst moet worden beoordeeld of de reeds aanwezige opnamen in het dossier van de patiënt niet al de gewenste aanvullende informatie geven.

Röntgenologische screening van asymptomatische patiënten is wettelijk verboden. In de tandheelkunde zijn er twee situaties die als screening kunnen worden gezien maar waarvoor voldoende wetenschappelijke onderbouwing is om toch een rechtvaardiging voor röntgenonderzoek te doen ontstaan. Dit betreft cariësdiagnostiek middels intra-orale bitewings (zie deze richtlijn) en onderzoek 3e ondermolaar rond de leeftijd van 17 jaar (zie KIMO richtlijn “Derde molaar”). Alle overige vormen van röntgenologische screening, bijvoorbeeld de panoramische opname bij nieuwe patiënten in de praktijk of diezelfde opname op specifieke leeftijden of met bepaalde frequentie, zijn niet toegestaan.

In algemene zin geldt dat tijdens het literatuuronderzoek voor deze richtlijn geen bewijs gevonden is voor het toepassen van panoramische röntgenologische opnamen voor andere doeleinden dan in de deze richtlijn opgenomen (implantologie / orthodontie /verwijdering 3e ondermolaar). In de meeste situaties genieten intra-orale opname(n) de voorkeur vanwege hogere diagnostische kwaliteit en lagere stralingsbelasting.

Rechtvaardiging bij zwangere patiënten

+

Bij tandheelkundige blootstellingen van zwangere patiënten is de stralingsdosis naar de foetus laag vanwege de aanzienlijke afstand tussen de bron van verstrooide straling (het hoofd van de patiënt) en de foetus. Er is beperkt onderzoek naar de dosis die de foetus ontvangt bij tandheelkundige blootstellingen. De dosis naar de foetus bij intra-orale en panoramische röntgenologische opnamen is vergelijkbaar met de dosis van één dag of minder aan achtergrondstraling.15 Daarom, als het onderzoek medisch gerechtvaardigd is, is er geen noodzaak om een tandheelkundig röntgenonderzoek uit te stellen tot na de zwangerschap. Ook is afscherming van het buikgebied (middels bijvoorbeeld een loodschort) niet nodig.16 Het Besluit Basisveiligheidsnormen Stralingsbescherming (BBS; Kernenergiewet) vermeldt dat er niet meer naar zwangerschap gevraagd hoeft te worden indien de radiologische procedure geen invloed heeft op de zwangerschap of borstvoeding. Dit is het geval voor tandheelkundige röntgenopnamen. Niettemin is het verstandig dat mondzorgverleners aandacht hebben voor de zorgen van de patiënt en indien door de patiënte gewenst overwegen of röntgenologisch onderzoek kan worden uitgesteld tot na de zwangerschap.

Rechtvaardiging bij kinderen

+

De rechtvaardiging van röntgenologisch onderzoek bij kinderen verdient extra aandacht omdat kinderen gevoeliger zijn voor straling om drie redenen:

  1. Hogere stralingsgevoeligheid door actievere weefselproliferatie;
  2. Langere levensverwachting, wat leidt tot een verhoogde kans op (late) manifestatie van straling geïnduceerde kankers;
  3. Hogere effectieve dosis dan volwassenen voor een identieke reeks blootstellingsparameters, vanwege een kleinere lichaamsgrootte.

Deze richtlijn geeft daar waar van toepassing specifieke aanbevelingen voor rechtvaardiging van röntgenonderzoek bij kinderen.

Optimalisatie

+

Het optimaliseren van bescherming en veiligheid is een proces dat streeft naar het minimaliseren van zowel de waarschijnlijkheid als de omvang van stralingsblootstellingen. Voor medische blootstellingen van patiënten betekent optimalisatie het beheersen van de stralingsdosis voor de patiënt in lijn met het medische doel. Bij diagnostische medische blootstelling houdt dit in dat de blootstelling van patiënten wordt geminimaliseerd tot het noodzakelijke minimum om het gewenste diagnostische doel te bereiken. Dit wordt in het acroniem ALADAIP (As Low As Diagnostically Acceptable being Indication-oriented and Patient-specific) verwoord.17 Hieruit volgt ook dat een te lage stralingsdosis net zo nadelig kan zijn als een te hoge stralingsdosis, omdat dit kan resulteren in beelden van onvoldoende diagnostische kwaliteit. Daarnaast geldt dat bijvoorbeeld gebruik moet worden gemaakt van de collimatiemogelijkheden die een toestel voor panoramaopnamen heeft, zoals de halfzijdige opname of de dentale panorama-opname (beeld alleen het dentale gebied af, zonder de opstijgende tak van de onderkaak en kaakgewrichten).

Deze richtlijn betreft de rechtvaardiging van tandheelkundig röntgenologisch onderzoek en slechts in beperkte mate de optimalisatie. Daarvoor verwijst de richtlijnontwikkelcommissie naar de Praktijkrichtlijn Radiologie in de Mondzorgpraktijk (KNMT) waarin dit onderwerp veel uitgebreider wordt behandeld.
Toch zijn er wel enkele aan rechtvaardiging gelieerde optimalisatie praktijken die de commissie in dit hoofdstuk aanbeveelt:

Aanbevelingen

+
  • Röntgenologisch onderzoek is altijd aanvullend aan anamnese en klinisch onderzoek. Er is rechtvaardiging voor röntgenologisch onderzoek als dit potentieel het (behandel)beleid beïnvloedt.
  • Ondanks dat een röntgenologische opname is vervaardigd met een bepaalde rechtvaardiging (doel) dient het volledige beeld te worden beoordeeld op mogelijke andere voor de patiënt relevante bevindingen. Indien noodzakelijke expertise voor de beoordeling van het volledige beeld buiten het deskundigheidsgebied valt, dient aanvullende expertise te worden ingewonnen.
  • Als er al bestaande röntgenologische opnamen beschikbaar zijn waarop de gewenste diagnostiek kan worden gedaan, dan adviseert de ROC deze te gebruiken.
  • In een verwijssituatie: de mondzorgverlener die de patiënt via verwijzing accepteert stelt de rechtvaardiging en maakt de röntgenologische opname(n) die voor die behandeling relevant zijn. Dat wil zeggen dat de verwijzend mondzorgverlener de indicatiestelling en het maken van mogelijk relevante opnamen in principe niet zelf doet.
  • Gemaakte röntgenologische opnamen worden (na toestemming van patiënt) in principe uitgewisseld tussen mondzorgverleners zodat overmaken van elders al vervaardigde röntgenologische opnamen niet nodig is.
  • Indien op een intra-orale opname de gevonden afwijking niet volledig in beeld kan worden gebracht, kan aanvullende beeldvorming geïndiceerd zijn om een volledig beeld van de afwijking te krijgen, alvorens tot behandeling wordt besloten.
  • ALADAIP bij röntgenopnamen: kies de meest geëigende röntgenopname en beeld alleen het gebied af waarvoor rechtvaardiging bestaat.

Richtlijn samenvatting

Patiënteninformatie

Richtlijn Ontwikkel Commissie

Colofon