Mondzorg voor Jeugdigen diagnostiek (2019)

Deze KPR is bedoeld voor professionals in de mondzorg, zoals tandartsen, gedifferentieerde tandartsen, tandartsspecialisten en mondhygiënisten.

De huidige richtlijn ‘Mondzorg voor jeugdigen’ (2012) is een omvangrijke, multidisciplinaire richtlijn die tracht op vele aspecten van de mondzorg voor jeugdigen besliskundige ondersteuning te geven. In het mondzorgveld wordt gehoord dat de richtlijn te omvangrijk en onduidelijk is. Er zijn geen meetbare instrumenten (zogenaamde indicatoren) opgenomen en er heeft geen landelijke implementatie plaatsgevonden.

Tijdens de bijeenkomst van de Richtlijn Advies Commissie (RAC) op 2 februari 2017 is besloten om de herziening van deze richtlijn uit 2012 prioriteit te geven. Uitgangspunt was dat er een knel-puntenanalyse gemaakt zou worden op basis waarvan gekozen wordt voor een modulaire opbouw per deelgebied (bv. diagnostiek, preventie en therapie). De RAC adviseerde om een zgn. ‘Expertgroep’ van beperkte omvang te raadplegen.

Op 4 mei 2017 is deze zgn. expertmeeting georganiseerd met als doel om knelpunten van de huidige richtlijn uit 2012 te inventariseren, in combinatie met een analyse van wat de belangrijkste redenen zijn voor het inzetten van een KPR om de mondzorg te verbeteren en deze de juiste prioriteit te geven.

Aan deze expertmeeting heeft een actuele afspiegeling van mondzorgverleners met bijzondere belangstelling voor de kindertandheelkunde deelgenomen, rekening houdend met het feit dat de beoogde modulaire KPR, naast pedodontologen en algemeen practici, ook mondhygiënisten goed bedient bij hun zorgverlening.

Een lijst met mogelijke knelpunten is aan de deelnemers van de expertmeeting voorgelegd en bediscussieerd. Ook zijn aanvullende knelpunten geïnventariseerd. Het resultaat van de expertmeeting is besproken in de Richtlijn Advies Commissie (RAC) van het KIMO en de ROC, waarna de knelpunten en uitgangsvragen zijn vastgesteld. Met deze opdracht is de ROC aan de slag gegaan.

Cariës is de meest voorkomende mondziekte bij kinderen. Het is van belang om in de mondzorgpraktijk, naast goede diagnostiek, veel aandacht te besteden aan preventie vanaf jonge leeftijd.

Daarnaast is er een ontwikkeling om steeds vaker initiële cariëslaesies ook preventief te behandelen, wat het belang van de diagnose van de verschillende stadia van cariës benadrukt.

In de primaire dentitie verloopt het cariësproces sneller en bereikt eerder de pulpa, dan in de blijvende dentitie. De glazuurkap van een melkmolaar is occlusaal (1,8mm vs 2,8mm) en approximaal (1,4mm vs 2,3mm) dunner dan van een blijvende molaar. In de melkmolaren zijn de pulpahoorns over het algemeen hoger, met name mesiaal.

In het Rapport mondzorg van morgen van de Gezondheidsraad (Gezondheidsraad, 2012) wordt opgemerkt dat er een ruime mate van variatie is in de behandelstrategieën. “Het bestaan van ongefundeerde, zorgverlenergebonden behandelvariatie is een aanwijzing dat de doelmatigheid van de zorgverlening niet altijd gewaarborgd is” en “Een substantiële mate van zorgverlenergebonden behandelvariatie is een probleem, omdat verondersteld kan worden dat er aan de randen van het behandelspectrum sprake is van onder- of overbehandeling. De term behandelvariatie verwijst in dit rapport naar variatie in diagnose en indicatiestelling.”

Uit het recent gepubliceerde Signalement Mondzorg 2018 (Zorginstituut Nederland, 2018) blijkt dat op basis van visuele inspectie bij 65% van de 17-jarigen ooit cariëslaesies zijn geconstateerd. Gemiddeld blijken deze 17-jarigen 3,2 aangetaste gebitsvlakken te hebben gehad, waarvan 64% gerestaureerd is. Als aanvullend ook bitewingopnamen waren gemaakt, zouden er meer aangetaste vlakken zijn geconstateerd.

• Het AGREE-II instrument is een internationaal gevalideerd en geaccepteerd handvat voor de ontwikkeling van evidence-based richtlijnen (www.agreetrust.org).
• ALADA betekent voluit As Low As Diagnostically Acceptabele.
• ALARA betekent voluit As Low As Reasonably Achievable.
• Bitewings (BW) zijn kleine röntgenfoto’s van de kronen van kiezen van het gebit.
• CBT is de afkorting van Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde
• Cochrane is een internationaal netwerk van personen die werkzaam zijn in de gezondheidszorgsector of op het gebied van medisch onderzoek. Het netwerk heeft als doel de enorme hoeveelheid medische onderzoeksresultaten beschikbaar te stellen voor het nemen van gefundeerde beslissingen inzake gezondheid
• Voor de DMFS/dmfs-index stelt de onderzoeker bij een proefpersoon per gebitselement (T = ‘tooth’) of per gebitsvlak (S = ‘surface’) vast of er een cariëslaesie is (D = ‘decayed’), of het gebitselement of -vlak ontbreekt (M = ‘missing’) als gevolg van cariës of er een restauratie aanwezig is (F = ‘filled’). Voor de tijdelijke dentitie worden kleine letters gebruikt (dmft/dmfs).
• EBRO betekent evidence-based richtlijnontwikkeling
• Evidence-based is ontwikkeld volgens de stappen van evidence-based medicine / richtlijnontwikkeling (probleem vertalen in een beantwoordbare vraag, efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal, kritische beoordeling kwaliteit, beoordeling relevantie effect, toepassen).
• Ekstrand, score van: Een international erkende systematiek waarbij cariës wordt ingedeeld op staat van ontwikkeling en activiteit.
• Fluoride is een in de natuur voorkomend zout-ion dat de oplosbaarheid van tandmineralen sterk doet afnemen.
• DIFOTI: digital imaging of fiber optic transillumination. Een kleine lichtbron die tegen of in de proximale ruimte kan worden geplaatst waarna het doorvallende licht door de approximale vlakken geregistreerd wordt met een camera en het beeld op een beeldscherm wordt geprojecteerd.
• FOTI: fiber optic transillumination. Een kleine lichtbron die tegen of in de proximale ruimte kan worden geplaatst waardoor de approximale vlakken met doorvallend licht bestudeerd kunnen worden.
• GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) is een beoordelingssysteem dat is ontwikkeld om de kwaliteit van bewijs en sterkte van een aanbeveling te bepalen bedoeld voor systematisch literatuuronderzoek en richtlijnontwikkeling.
• HSPM: Hypomineralised second primary molar: glazuurhypomineralisatie van 1-4 2e melkmolaren. In Nederland bekend als kaasvijfjes.
• KIMO is de afkorting van de Vereniging Kennisinstituut Mondzorg.
• ICDAS-scores: International Caries Detection and Assessment System. Een international erkende systematiek waarbij cariës wordt ingedeeld op staat van ontwikkeling en activiteit.
• Informed consent is op adequate informatievoorziening gebaseerde toestemming van de zorgvrager.
• De Klankbordgroep van het KIMO bestaat uit leden die zijn voorgedragen door verenigingen en/of organisaties die specifieke expertise met betrekking tot het richtlijnonderwerp bezitten en die niet deelnemen aan de ROC. De taak van de klankbordgroep is om feedback/advies te geven op voorstellen en concepten die de ROC formuleert.
• Een kleinveld- of gecollimeerde PAN, is een PAN waarbij alleen een opname van het gebied van interesse wordt gemaakt.
• KPR is de afkorting van klinische praktijkrichtlijn.
• MIH: Molar Incisor Hypomineralisation – glazuurhypomineralisatie van 1-4 1e blijvende molaren, soms in combinatie met hypomineralisatie van de blijvende incisieven. In Nederland beter bekend als kaasmolaren.
• Mondhygiëne is de mate van reinheid van een mond.
• Mondverzorging omvat de verzorgende handelingen die nodig zijn om de hele mond gezond te houden.
• Mondzorgpraktijk is een professionele kliniek waarin mondzorgverleners werkzaam zijn.
• Mondzorgverlener is een beroepsbeoefenaar die gekwalificeerd en competent is om mondzorg in zijn totaliteit of op een deelgebied te verlenen, zoals een tandarts, een orthodontist, een mond-, kaak- en aangezichtschirurg, een mondhygiënist, een preventie-assistent, een tandprotheticus en een klinisch prothesetechnicus.
• Nyvad, score van is een international erkende systematiek waarbij een cariëslaesie wordt ingedeeld op staat van ontwikkeling en activiteit.
• OMIM staat voor Online Mendelian Inheritance in Man (https://www.omim.org) en is een databank waarin alle bekende ziekten zijn opgenomen waarvan een genetische component bekend is en waar zo mogelijk verwijzingen staan naar verantwoordelijke genen in het menselijk genoom.
• PAN, voorheen bekend als OPT of OPG, is een panoramische röntgenfoto van beide kaken inclusief de kaakgewrichten en andere omliggende structuren die zo wordt genomen dat alle tanden en kiezen erop te zien zijn.
• Periodiek mondonderzoek ofwel PMO omvat de diagnostiek van mondziekten, de communicatie, de voorlichting en de terugkoppeling daaromtrent en dit alles dient te resulteren in het registreren van de relevante bevindingen en het bepalen van een termijn waarop een volgend mondonderzoek dient plaats te vinden.
• PICO (Patient (patiënt), Intervention (interventie), Comparison (controle), Outcome (uitkomst)) is een ordeningssystematiek om een klinisch probleem om te zetten in een concrete, beantwoordbare vraag.
• QUADAS is een gevalideerd instrument voor het bepalen van de methodologische kwaliteit van een diagnostisch accuratesseonderzoek.
• De RAC is de Richtlijn Advies Commissie van het KIMO. Deze commissie staat aan de basis van de ontwikkeling van klinische praktijkrichtlijnen. Haar taak is het adviseren over de vraag welke richtlijnonderwerpen prioriteit hebben en welke uitgangsvragen bij een mondzorgonderwerp horen. De RAC adviseert gevraagd en ongevraagd het bestuur van het KIMO over richtlijnontwikkeling in de mondzorg.
• De ROC is de Richtlijn Ontwikkel Commissie van het KIMO. De ROC stelt de KPR op. Dit is het meest arbeidsintensieve onderdeel van het proces. Om een juiste balans te vinden tussen wetenschap en praktijk, maken zowel onderzoekers als mondzorgverleners deel uit van de ROC; deze ROC-leden zijn gemandateerd door verschillende verenigingen in de mondzorg die betrokken zijn bij het onderwerp van de op te stellen KPR.
• De RAR is de Richtlijn Autorisatie Raad van het KIMO. Deze commissie beoordeelt in de afrondingsfase of aan alle kwaliteitseisen voor het maken van een klinische praktijkrichtlijn is voldaan. Bij deze autorisatie wordt ook de praktische haalbaarheid van de richtlijn beoordeeld.
• Randomised controlled trial (RCT), een gerandomiseerd onderzoek met een interventie- en een controlegroep, is een type wetenschappelijk onderzoek in de biowetenschappen, vooral in de geneeskunde, waarbij wordt getracht de vraag te beantwoorden of een bepaalde interventie werkzaam of zinvol is.
• Sensitiviteit is het percentage ziekte van alle ziektegevallen dat wordt vastgesteld door een detectiemethode.
• Specificiteit is het percentage gezonde(n) van alle gezonde(n) dat wordt vastgesteld door een detectiemethode.
• Systematic review of systematisch literatuuronderzoek is een op basis van de wetenschappelijke literatuur en andere documenten volgens een bepaalde systematiek uitgevoerd onderzoek om een wetenschappelijke vraagstelling te beantwoorden.
• WGBO is voluit de Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst.

Het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit ervan. De aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers ervan delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Uiterlijk in juli 2024 bepaalt het bestuur van KIMO of deze richtlijn nog actueel is. Wanneer nieuwe ontwikkelingen daartoe aanleiding geven, gebeurt dit eerder. Als de richtlijn moet worden herzien, dan wordt daarvoor een herzieningstraject gestart, met de installatie van een nieuwe ROC.

De Klinische Praktijkrichtlijn (KPR) Mondzorg voor Jeugdigen – diagnostiek – heeft als doel het uitbrengen van wetenschappelijk onderbouwde, professioneel-praktische aanbevelingen voor het maken van röntgenopnamen voor cariësdiagnostiek en doorbraakstoornissen alsmede paronamische opnamen bij kinderen tot 18 jaar.
De modulen preventie en behandeling volgen als aparte KPR.

De richtlijn is bedoeld voor tandartsen, gedifferentieerde tandartsen, tandartsspecialisten en mondhygiënisten en is van toepassing op alle jeugdige patiënten die een mondzorgverlener bezoeken, in de leeftijd tot 18 jaar.

Op initiatief van het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) is in december 2017 gestart met de ontwikkeling van de KPR Mondzorg voor Jeugdigen, module diagnostiek. De ontwikkeling van deze module staat in het jaarplan en de meerjarenbegroting van het KIMO.

De ontwikkeling van deze KPR is gefinancierd vanuit het meerjarenprogramma voor klinische praktijkrichtlijnen van het KIMO.

• Em. prof. dr. C. van Loveren, bijzonder hoogleraar preventieve tandheelkunde ACTA, voorzitter van de ROC
• W.J.M. de Keijzer, projectmanager van het KIMO, secretaris van de ROC
• Drs. J.C. Diederik, tandarts-docent Orale Radiologie ACTA, namens de Nederlandse Vereniging voor DentoMaxilloFaciale Radiologie (NVDMFR)
• M.A.H. Eimers, mondhygiënist, namens NVM-mondhygiënisten
• Dr. M.E.C. Elfrink, tandarts-pedodontoloog, namens de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde (NVvK)
• Drs. E.J. Hembrecht, tandarts-pedodontoloog, namens de Associatie Nederlandse Tandartsen (ANT)
• Drs. O.M. Hofman, tandarts, namens de Nederlandse Vereniging voor Mondgezondheid, het Ivoren Kruis
• Dr. M.A.R. Kuijpers, orthodontist, namens de Nederlandse Vereniging voor Orthodontisten (NVvO)
• Drs. D.C.J. Rost, tandarts, namens de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (KNMT)
• Drs. A. Schmeitink, kindertandarts en docent Kindertandheelkunde ACTA, namens de tandheelkundige opleidingen
• Dr. G. Stel, kindertandarts, namens de Nederlandse Vereniging van Instellingen voor Jeugdtandzorg (NVIJ)
• Dr. A. Venemans, onderzoeker en richtlijnmethodoloog De Onderzoekerij.

De leden van de ROC hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Hierbij is geen belemmering voor participatie in de ROC geconstateerd. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het bureau van het KIMO.

Klinische praktijkrichtlijnen die voldoen aan Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO), de zgn. EBRO-eisen, zijn mede gebaseerd op systematische literatuuroverzichten over het onderwerp en waar mogelijk gebaseerd op gerandomiseerd prospectief onderzoek en klinische onderzoeken. Dit betekent dat het onderzoek voldoet aan de hoogste wetenschappelijke standaarden.

Soms is dergelijk onderzoek niet beschikbaar. In dat geval baseert een EBRO-richtlijn zich bij voorkeur op prospectieve observationele studies. Dit betekent dat een bepaalde groep patiënten over een bepaalde periode wordt gevolgd, zonder dat er sprake is van een controlegroep.

Als ook een prospectieve studie niet voorhanden is, grijpt de EBRO-richtlijn terug op retrospectieve studies, case reports of professionele opvattingen. Doel van dit alles is om het wetenschappelijke bewijs voor een bepaalde keuze in de behandeling zo sterk mogelijk te maken.

Bij het opstellen van een EBRO-richtlijn zijn mondzorgverleners direct betrokken. Dit om te garanderen dat de richtlijn niet alleen wetenschappelijk verantwoord is, maar ook aansluit op de beroepspraktijk. Ervaringskennis en ideeën over de praktische uitvoering maken dan ook altijd deel uit van elke EBRO-richtlijn.

Wanneer wetenschappelijk bewijs niet of nauwelijks beschikbaar is, is de professionele expertise van de leden van de ROC van groot belang.

De ontwikkeling van de klinische praktijkrichtlijn Mondzorg voor Jeugdigen is uitgevoerd volgens de criteria, die zijn beschreven in het AGREE-II instrument. Dit is een internationaal gevalideerd en geaccepteerd handvat voor de ontwikkeling van evidence-based richtlijnen (www.agreetrust.org).

De kracht van het wetenschappelijke bewijs is beoordeeld volgens de principes van de GRADE methodiek. De GRADE evidence profielen zijn gemaakt met de guidelinedevelopment tool (http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/). GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (www.gradeworkinggroup.org en http://dutchgradenetwork.org)

Daarnaast is gebruik gemaakt van de adviezen van Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden, zoals beschreven door de Adviesgroep Kwaliteitsstandaarden van het Zorginstituut Nederland. Ook is het Toetsingskader kwaliteitsstandaarden, informatiestandaarden & meetinstrumenten 2015, versie 2.1 d.d. 18 juni 2018, geraadpleegd.

Bijna alle leden van de ROC hebben geparticipeerd in een eendaagse EBRO-training, verzorgd door het KIMO, of zijn eerder geschoold in het ontwikkelen van EBRO-richtlijnen.

In de ROC is op de volgende wijze consensus bereikt over de aanbevelingen. Het beschikbaar wetenschappelijke bewijs en de klinische duiding werden in bijeenkomsten van de commissie besproken totdat onderlinge overeenstemming werd bereikt. Op basis daarvan zijn de desbetreffende teksten voor de richtlijn geconcipieerd en ter beoordeling aan de ROC-leden toegestuurd. Alle commentaren daarop werden verzameld en verwerkt in een aangepaste versie van de tekst, die opnieuw ter beoordeling aan de ROC-leden werd voorgelegd en besproken. Dit werd herhaald totdat iedereen zich in de tekst kon vinden.

Op 4 mei 2017 is een zgn. expertmeeting georganiseerd met als doel om knelpunten van de huidige richtlijn uit 2012 te inventariseren, in combinatie met een analyse van wat de belangrijkste redenen zijn voor het inzetten van een KPR om de mondzorg te verbeteren en deze de juiste prioriteit te geven.

Aan deze expertmeeting heeft een actuele afspiegeling van mondzorgprofessionals uit de kindertandheelkunde deelgenomen, rekening houdend met het feit dat de beoogde modulaire KPR, naast pedodontologen, de algemeen practici, mondhygiënisten ook goed bedient bij hun zorgverlening.

Een lijst met mogelijke knelpunten is aan de deelnemers van de expertmeeting voorgelegd en bediscussieerd. Ook zijn aanvullende knelpunten geïnventariseerd. Het resultaat van de expertmeeting is besproken in de Richtlijn Advies Commissie (RAC) van het het KIMO en in de ROC, waarna de knelpunten en uitgangsvragen zijn vastgesteld. Met deze opdracht is de ROC aan de slag gegaan.

De ROC heeft in de eerste vergadering de uitgangsvragen vastgesteld en verder uitgewerkt in PICO’s (Patiënten/Populatie, Interventie, Controle, Uitkomst (Outcome)). De PICO’s zijn uitgewerkt door de bij de ROC betrokken richtlijnmethodoloog, daarbij bijgestaan door inhoudelijk betrokken leden van de ROC per uitgangsvraag, de zogenoemde experts per uitgangsvraag.

De volgende uitgangsvragen, inclusief PICO’s, uitkomstmaten en wijze van uitwerking zijn vastgesteld:

1.   Uitgangsvraag: Wat is na de visuele inspectie de meerwaarde van gebruik van detectieapparatuur voor diagnostiek van (approximale) cariëslaesies (Bitewing, FOTI, DIFOTI, laserfluorescentie) bij kinderen van 4 tot en met 6 jaar met een laag, gemiddeld of hoog cariësrisico.

Uitwerking in PICO’s:
P: kinderen van 4 tot en met 6 jaar met laag/gemiddeld/hoog cariësrisico
I: detectieapparatuur voor cariëslaesies (Bitewing, FOTI, DIFOTI, laserfluorescentie)
C: visuele inspectie
O: sensitiviteit en specificiteit voor het vaststellen van (approximale) cariëslaesies
Wijze van uitwerking: systematisch literatuuronderzoek.
Experts: Mw. dr. M.E.C. Elfrink en Mw. drs. A. Schmeitink.

2.   Uitgangsvraag: Wat is per combinatie van leeftijd en cariësrisicogroep de optimale frequentie voor het gerechtvaardigd maken van bitewings voor vroegtijdige cariësdiagnostiek? Is een beslismodel te ontwikkelen voor de behandelaar, zodat deze snel de frequentie kan bepalen?

Uitwerking in PICO’s:
P: kinderen van 4 tot 18 jaar met laag/gemiddeld/hoog cariësrisico
I: vast interval voor cariësdiagnostiek met Bitewing, FOTI, DIFOTI,
laserfluorescentie
C: individueel interval voor cariësdiagnostiek met Bitewing, FOTI, DIFOTI,
laserfluorescentie
O: mondgezondheid, aantal restauraties, ratio behandelde-onbehandelde cariës-
laesies, aantal overbodige opnamen
Wijze van uitwerking: literatuuronderzoek en expert opinion.
Expert: Em. Prof. dr. C. van Loveren.

3.   Uitgangsvraag: Draagt een PAN bij aan een effectieve behandeling van de vastgestelde afwijkingen in de doorbraak van blijvende gebitselementen? Zijn er risicogroepen te identificeren waarbij het vervaardigen van een PAN meer gerechtvaardigd is in vergelijking met andere groepen?

Uitwerking in PICO’s:
P: kinderen van 0 tot 18 jaar bij wie een afwijking in de doorbraak is vastgesteld
I: additionale diagnostiek met PAN
C: geen additionele diagnostiek met PAN
O: behandelstrategieën voor de afwijking

P: risicogroepen kinderen van 0 tot 18 jaar
I: PAN
C: andere (röntgen) opnametechnieken
O: afwijkingen die beter te beoordelen zijn op PAN
Wijze van uitwerking: literatuuronderzoek en expert opinion.
Expert: Drs. J.C. Diederik.

Alleen uitgangsvraag 1 kon worden uitgewerkt met behulp van systematisch literatuuronderzoek. Bij de beantwoording van de uitgangsvraag 2 en 3 is gekozen voor expertgestuurde zoekacties. Systematisch literatuuronderzoek bleek niet haalbaar onder andere omdat er geen experimenteel onderzoek was (uitgangsvraag 2) of door het grote aantal mogelijke uitkomstvariabelen (uitgangsvraag 3).

Ter voorbereiding op uitgangsvraag 2 is ook gezocht naar artikelen over schatting van het cariësrisico bij kinderen op basis van de zoektermen “dental caries”, “risk assessment” and “child” (en synoniemen van deze zoektermen). Hieruit bleek dat het cariësrisico bepaald wordt door vele verschillende factoren die zich moeilijk in een model laten vangen en dat de klinische blik vergelijkbaar scoort.

Bij uitgangsvraag 3 is op basis van de zoektermen “reliability”, “(added) value”, “panoramic radiographs”, “treatment”, “agenesis”, “impaction” en limit “child” gezocht naar artikelen die de meerwaarde van een PAN onderbouwen. Er werden geen artikelen gevonden over de meerwaarde van de PAN voor de onderzochte afwijkingen.

Retrospectief onderzoek betreffende het gebruik van PAN voor diagnose en behandelplanning in de orthodontie werd wel gevonden. Deze indicatie valt echter buiten het kader van deze richtlijn.

Zoekactie voor uitgangsvraag 1:
Uitgangsvraag 1 luidt: Wat is na visuele inspectie de meerwaarde van gebruik van detectieapparatuur voor diagnostiek van (approximale) cariëslaesies (Bitewing, FOTI, DIFOTI, laserfluorescentie) bij kinderen van 4 tot en met 6 jaar met een laag, gemiddeld of hoog cariësrisico?

In de periode tot 27 maart 2018 is naar wetenschappelijk bewijs gezocht met een literatuursearch in Pubmed. In de Cochrane database is wel gezocht, maar er bleek geen relevant resultaat of systematic review te zijn. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. De volledige zoekstrategie is opgenomen in bijlage 1. Er is niet systematisch gezocht naar andere bestaande richtlijnen.

De literatuursearch leverde 616 artikelen op die allemaal zijn beoordeeld op titel en abstract. De studies dienden in vivo te hebben plaatsgevonden bij een leeftijdsgroep van 4-6 jarigen. Verder dienden de studies het verschil tussen bitewings en visuele inspectie te onderzoeken. In totaal zijn 23 relevante artikelen geïncludeerd, die 24 studies beschrijven. (Het artikel van Mendes et al, 2012, beschrijft twee aparte onderzoeken.) Van deze studies betroffen 12 studies het melkgebit, 6 studies het blijvende gebit en 4 studies zowel het melkgebit als blijvende gebit. In 5 studies is tevens een combinatie van visuele inspectie en bitewings onderzocht. De bij deze zoekactie behorende exclusiecriteria zijn: in vitro studies, leeftijd <4 of >6 jaar, onderzoek zonder vergelijking van bitewing met visuele inspectie en onderzoek zonder sensitiviteit- en specificiteitsanalyse.

In een selectie van zeven studies (in zes artikelen) in het melkgebit was een analyse van sensitiviteit en specificiteit mogelijk. Van deze individuele studies is eerst de risk of bias bepaald aan de hand van het QUADAS 2 instrument. Dit instrument wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.

De kracht van het wetenschappelijke bewijs is beoordeeld volgens de principes van de GRADE methodiek. De GRADE evidence profielen zijn gemaakt met de guidelinedevelopment tool (http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/). GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (www.gradeworkinggroup.org). Deze methode volgend, wordt de kracht van het wetenschappelijke bewijs bepaald en weergegeven in GRADE-tabellen. GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen van de conclusies die uit studies kunnen worden opgemaakt (Schünemann, 2013).

De kwaliteit van bewijs weerspiegelt de mate van vertrouwen dat de schatting van het effect correct is. De betekenis van deze gradering is in schema 1 toegelicht.

Schema 1 – GRADE gradaties

Kwaliteit	Symbool	Definitie / Interpretatie
Hoog	++++	Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect. Het is zeer onwaarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Matig	+++0	Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt. Het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Laag	++00	Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. Het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Zeer laag	+000	Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect. De conclusie is zeer onzeker.

Alle geselecteerde literatuur (de volledige tekst van de artikelen) is beoordeeld op kwaliteit en inhoud door de aan de ROC verbonden richtlijnmethodoloog. De bevindingen hieruit zijn samengevat in een beschrijvende tabel met de belangrijkste studiekarakteristieken van de 24 studies (zie bijlage 2) en zijn bovendien kort beschreven bij de uitwerking van uitgangsvraag 1.

Er zijn GRADE-tabellen opgesteld voor zowel visuele inspectie, bitewings als combinatie van beiden bij diagnose van cariës in het melkgebit. De ‘risk of bias’ tabel, waarin de beoordeling van de kwaliteit van de desbetreffende studies is opgenomen is weergegeven in bijlage 3, evenals alle GRADE-tabellen, ook wel evidence profielen genoemd.

In de klinische besluitvorming zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang. Dit betreft onder meer waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, balans tussen gewenste en ongewenste effecten van interventies en organisatorische aspecten.

Er is niet naar literatuur gezocht naar deze aspecten omdat op basis van de bij de ROC-leden aanwezige kennis van de literatuur bekend was dat dit met uitzondering van de ongewenste effecten van stralenbelasting bij cariësdiagnostiek onontgonnen onderzoeksterreinen zijn. De aanbevelingen zijn daarom geformuleerd onder de volgende aannames:

• men bezoekt de tandarts om het gebit gezond te houden en schade te laten herstellen
• bij vroege diagnostiek is de belasting van behandeling minder dan wanneer cariës pas in een later stadium wordt gediagnosticeerd
• succes en kwaliteit van de behandeling nemen toe bij vroege interventie
• en de zogenoemde restauratieve cyclus wordt bij voorkeur voorkomen.

De ROC meent dat tandheelkundige zorg op basis van deze aannames de patiënt ten goede komt en minder belastend en goedkoper is.

Op basis van de evidence en de overige overwegingen zijn vervolgens door de ROC aanbevelingen geformuleerd. Tijdens vergaderingen van de ROC is hierover na discussie consensus bereikt.

De aanbevelingen zijn voorzien van een aanduiding waarmee de kracht van de aanbeveling wordt aangegeven (sterk dan wel zwak/conditioneel). Dit geeft de mate van vertrouwen weer dat de wenselijke effecten van een interventie zwaarder wegen dan de onwenselijke effecten bij de groep patiënten voor wie de interventie is bedoeld. De implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen staan vermeld in hiernavolgend schema 2.

Schema 2 – implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen

	Sterke aanbeveling	Zwakke/conditionele aanbeveling
Patiënten	De meeste patiënten willen de aanbevolen actie en slechts een klein deel niet	De meerderheid van de patiënten wil de aanbevolen actie, maar een substantieel deel niet
Zorgverleners	De meeste patiënten zouden volgens de aanbeveling behandeld moeten worden	Wees voorbereid om patiënten te ondersteunen een beslissing te nemen die past bij hun eigen waarden en voorkeuren
Beleidsmakers	De aanbeveling kan worden voorgeschreven als beleid in de meeste situaties	Discussie met en betrokkenheid van stakeholders is hier van belang

Organisaties en/of verenigingen die geen deel uitmaken van de ROC, maar wel specifieke expertise bezitten met betrekking tot dit richtlijnonderwerp, zijn aan het begin van het ontwikkeltraject uitgenodigd om zitting te nemen in de klankbordgroep. De taak van de klankbordgroep is om feedback/advies te geven op voorstellen en concepten die de ROC formuleert. Afhankelijk van de aard van de voorgelegde vragen is bekeken of de klankbordleden hun reactie schriftelijk geven of uitgenodigd worden voor een bijeenkomst waarin de vragen worden besproken.
De klankbordgroep is gedurende het ontwikkeltraject van de richtlijn, in maart 2019, schriftelijk benaderd om een reactie op de conceptversie van de KPR te geven.

De leden van de klankbordgroep zijn:

• Mw. dr. E. Schmidt-Cnossen, MSc, senior projectmanager & relatiemanager, namens Stichting Kind en Ziekenhuis
• Mw. L. Smit, kinderdiëtist Prima Voeding, bestuurslid Netwerk Voeding en Mondgezondheid, namens NVD
• Mw. dr. M.M. Snip, arts maatschappij en gezondheid, namens AJN Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
• Dhr. drs. L.B.G.M. Tinsel, adviserend tandarts Zorgverzekeraars Nederland
• Mw. dr. H.C.B. van Vliet-de Vries, tandarts gehandicaptenzorg, namens de Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten (VBTGG)

De NVLF, NVK en NVMKA zijn uitgenodigd, maar namen niet actief deel aan de klankbordgroep.
De reacties van de leden van de klankbordgroep zijn door de ROC verwerkt.

Daarna is de conceptrichtlijn in april 2019 in een brede commentaarronde voorgelegd aan de volgende betrokken wetenschappelijke en beroepsverenigingen, evenals aan andere aan de mondzorg voor jeugdigen gelieerde organisaties:

• ANT
• KNMT
• FTWV, en in het bijzonder NVMKA, NVvE, NVvP, NWVT, VBTGG, VMTI, VTvT / OVAP
• AJN
• Cobijt
• Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd
• Ivoren Kruis
• KNMG
• NHG
• NVA
• NVDMFR
• NVK
• NVM-mondhygiënisten
• NVvK
• NVvO
• Opleiding Mondzorgkunde Hogeschool in Amsterdam, Arnhem, Groningen, Nijmegen en Utrecht
• Academische Opleidingen Tandheelkunde en Mondzorgkunde ACTA, UMCG en RadboudUMC
• Patiëntenfederatie Nederland
• St. Kind en Ziekenhuis
• TNO Child Health
• VBTGG
• Zorginstituut Nederland
• Zorgverzekeraars Nederland

De commentaren zijn daarna verzameld en in de ROC besproken. Een samenvatting van het ontvangen commentaar en van de wijze waarop de ROC dit commentaar in de KPR heeft verwerkt commentaren is te lezen in bijlage 7.
Hieruit is de definitieve conceptrichtlijn ontstaan die door de ROC aan het bestuur van het KIMO is aangeboden.
Het bestuur heeft de KPR ter autorisatie aan de Richtlijn Autorisatie Raad (RAR) voorgelegd, die in de zomer van 2019 het adviesrapport heeft uitgebracht. Vervolgens is de KPR in oktober 2019 vastgesteld door de Algemene Ledenvergadering van het KIMO.

De ontwikkeling van een nieuwe richtlijn is niet los te zien van de invoering ervan. Bij alle fasen van de ontwikkeling van de richtlijn wordt daarom rekening gehouden met de implementatie. Zo zijn bijvoorbeeld bij een expertmeeting of invitational conference knelpunten uit de praktijk geïnventariseerd, waarvan het veld graag wil dat ze opgelost worden.

Ook bij het formuleren van aanbevelingen wordt rekening gehouden met de implementeerbaarheid daarvan. Het inpassen van een richtlijn in de dagelijkse praktijk betekent voor veel gebruikers een verandering van routine. De oude werkwijze is tenslotte vertrouwd.

Zo stopt het proces niet bij de ontwikkeling en publicatie van de richtlijn, maar is de implementatie ervan een logisch proces in nauwe samenwerking met de leden van het KIMO: de ANT, de FTWV en de KNMT.

De meeste ROC-leden hebben deelgenomen aan een workshop over de implementatie van richtlijnen onder leiding van mw. dr. Jozé Braspenning (IQ Healthcare, Radboudumc), gericht op het implementatiegericht formuleren van aanbevelingen en het opstellen van indicatoren om de implementatie te kunnen evalueren.

In bijlage 6 zijn adviezen over implementatie van de aanbevelingen uit deze KPR in de mondzorgpraktijk te lezen.

Het KIMO zet zich ervoor in dat de informatie over deze KPR voor patiënten (kinderen tot 18 jaar), veelal de ouders of verzorgers van de doelgroep van deze richtlijn, gemakkelijk toegankelijk en begrijpelijk is.

Er bestaat (nog) geen representatieve patiëntengroep die geraadpleegd kon worden. Reden waarom stichting Kind en Ziekenhuis heeft deelgenomen aan de klankbordgroep en de Patiëntenfederatie Nederland betrokken is bij de brede commentaarronde.

In bijlage 5 is specifieke patiënteninformatie opgenomen. Patiëntenfederatie Nederland en stichting Kind & Ziekenhuis wordt hartelijk dankgezegd voor de bereidwillige medewerking bij het samenstellen van deze tekst.

In de patiënteninformatie wordt ook doorverwezen naar betrouwbare bronnen, waar men meer informatie kan lezen over mondzorg in het algemeen en bij de jeugd in de bijzonder.

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan (mond)zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard’. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen (mond)zorgverleners op basis van hun professionele autonomie, waar nodig, afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Het periodiek mondonderzoek (PMO):

Bij het eerste bezoek van een jeugdige patiënt aan de mondzorgpraktijk, onder begeleiding van een ouder of verzorger, wordt een medische en sociale anamnese afgenomen. De mondzorgverlener bespreekt hoe het kind het maakt, hoe de gezondheid is en bijvoorbeeld hoe het op school gaat, als dat van toepassing is.

Tevens worden vragen gesteld op tandheelkundig gebied, de zgn. tandheelkundige anamnese. Er wordt geïnformeerd naar de zelfzorg zoals mondhygiënische maatregelen die worden getroffen en, zo nodig, naar het voedingspatroon. Ook wordt gevraagd of er (pijn)klachten of ongemakken zijn en of dat het kind of de ouder/verzorgers vragen hebben over de mondverzorging. Alle relevante bevindingen worden vastgelegd in het patiëntendossier.

Bij elk volgend bezoek worden de anamneses geactualiseerd en de aanvullingen worden eveneens vastgelegd in het patiëntendossier. De mondzorgverlener die de anamnese en mond gebonden handelingen verricht dient daartoe gekwalificeerd en bekwaam te zijn.

Visuele inspectie

Dan volgt een mondonderzoek in de vorm van een visuele inspectie. Het kind kan desgewenst meekijken met een handspiegel. De gezondheid van de mond wordt geëvalueerd, waarbij gekeken wordt naar de gezondheid van de tanden en kiezen, hoe schoon die zijn, m.a.w. of er tandplaque aanwezig is en zo ja, hoeveel en waar die zit. Tevens wordt naar de gezondheid van het tandvlees en de slijmvliezen gekeken. Ook wordt de wisseling van het gebit gecontroleerd.

De nadruk die elk aspect krijgt, hangt samen met de leeftijd van het kind.

Na het reinigen en droogblazen van de gebitselementen wordt er gekeken naar de aanwezigheid van tandbederf en wanneer aanwezig of dit een actief karakter heeft of niet. Van deze waarnemingen worden aantekeningen in het patiëntendossier gemaakt.

Na reinigen en droogblazen is het ook belangrijk om het kind te laten wennen aan het tandheelkundig instrumentarium. Deze handeling wordt dan ook meestal goed door het kind verdragen, zeker als het kind vertrouwen in de behandeling heeft gekregen door een voorafgaande, duidelijke uitleg (Tell, show, do).

Hierbij is de software voor het vastleggen van deze aantekeningen niet gestandaardiseerd; een streven voor de toekomst. Alle declaraties vallen binnen de basiszorgverzekering. Er wordt gebruik gemaakt van het UPT tarief.

Röntgenfoto’s

Wanneer de behandelaar twijfels heeft over het al dan niet aanwezig zijn van aantastingen op niet voor direct zicht toegankelijke gebitsvlakken, dan kan deze besluiten, na overleg en toestemming, om röntgenfoto’s te maken. Met röntgenfoto’s worden dan meestal 2 zogenaamde bitewings bedoeld, die vanaf een leeftijd tussen de 4 en 6 jaar gemaakt kunnen worden. Hierop worden de kiezen van boven- en onderkaak afgebeeld; er wordt als het ware tussen de kiezen gekeken. Voor het maken van deze röntgenfoto’s wordt een zo goed mogelijk passend fotoplaatje in de mond geplaatst. Het kind kan bij het maken van een foto de druk van het plaatje op de mondbodem en/of verhemelte soms als vervelend ervaren.

Het kan ook soms nodig zijn dat er met eenzelfde soort fotoplaatje een ander gebied van het gebit gefotografeerd moet worden. Dan wil de behandelaar bijvoorbeeld de wortels beter kunnen zien. De indicatie voor deze röntgenfoto wordt niet in deze KPR besproken.

Hoe vaak er bitewings gemaakt moeten worden hangt af van de gebitssituatie, de inschatting van de aantastingen en het geschatte risico om nieuwe aantastingen te krijgen. Het kan zijn dat het eenmalig gebeurt, maar het kan ook nodig zijn om dit elk jaar of om de 3 jaar of juist minder vaak te doen. De behandelaar kan dit beoordelen en bepalen.

De panoramische röntgenfoto

Er kunnen redenen zijn om een ander soort röntgenfoto te maken, bijvoorbeeld een zogenaamde panoramische röntgenfoto, ook wel PAN genoemd. Dit is een foto die een groter gebied van de kaken afbeeldt. Het foto-apparaat is veel groter en het kind staat hierbij rechtop terwijl het fotoapparaat om hem/haar heen draait. Het fotoplaatje bevindt zich hier buiten de mond, naast het hoofd. Bij deze techniek voelt het kind geen druk op de slijmvliezen, maar de foto duurt iets langer: tussen de 10 en 20 seconden. Het kind moet hier zachtjes op een soort stokje de mond dichtbijten en moet goed stil blijven staan.

Wanneer een panoramische röntgenfoto?

Een panoramische röntgenfoto wordt overwogen wanneer het kind, bijvoorbeeld vanwege een lichamelijke, verstandelijke of gedragsmatige beperking, niet de goede medewerking kan opbrengen om een kleine in de mond geplaatste foto te laten maken. Een panoramische röntgenfoto wordt ook gebruikt bij een vermoeden van een verspreid ziekteproces in de kaak waarbij meer dan 3 opnamen nodig zijn om deze vast te leggen, een trauma (ongeval) of een (erfelijke) ontwikkelingsstoornis.

Om de belichting zo kort en efficiënt mogelijk te houden dient in dergelijke gevallen de apparatuur zo ingesteld te worden dat zo’n klein mogelijk gebied met straling belast wordt (kleinveld PAN of gecollimeerde foto).

Als de foto gemaakt is, beoordeelt de behandelaar deze en overlegt de bevindingen met de patiënt, de ouder of verzorger (conform de WGBO). De conclusies worden in het patiëntendossier opgenomen.

Zorg- en behandelplan

De behandelaar stelt zo nodig een zorg-/ en behandelplan op. Uitgaande van de beste behandeling van iedere patiënt, kan dit variëren van goed leren poetsen (zorgplan) tot het repareren en restaureren van tanden of kiezen of het verwijderen ervan (behandelplan). Ook wordt aan het zorg- of behandelplan een tijdspad gekoppeld. In de meeste gevallen wordt een vervolgafspraak gepland.

De behandeling

De behandeling zelf valt buiten het kader van deze KPR.
Het is heel goed mogelijk dat de behandeling uiteindelijk door verschillende behandelaren wordt uitgevoerd. Dit kunnen bijvoorbeeld zijn:

• de preventie-assistent (zorgplan);
• de mondhygiënist (zorgplan en eenvoudig behandelplan);
• de tandarts (volledige behandeling)
• een tandarts met een differentiatie-opleiding voor kinderen (behandelingen die niet mogelijk zijn in de algemene mondzorgpraktijk).

De volgende controle / het PMO

Het zorgplan of behandelplan kan meerdere afspraken vergen in een korte periode. Daarna dient de periode vastgesteld te worden tot het volgende screeningsbezoek op mondgezondheid, het zogenoemde PMO.

Afhankelijk van de gezondheid van de mond en het geschatte risico op het krijgen van nieuwe gaatjes, bepaalt de mondzorgverlener na hoeveel tijd hij/zij de patiënt terug wil zien voor dit PMO. Als het risico laag is, is het bezoek interval langer dan wanneer het kind meer risico loopt.

De behandelaar overlegt ook met het kind en de ouder of verzorger hoe vaak het wenselijk is om röntgenfoto’s te maken en maakt hier voorwaardelijke afspraken over.

Sommige kinderen hoeven niet vaker dan één maal per jaar gecontroleerd te worden, voor anderen is een hogere frequentie noodzakelijk.

Referenties bij uitgangsvraag 1

1. Boye U, Pretty IA, Tickle M, Walsh T, Comparison of caries detection methods using varying numbers of intra-oral digital photographs with visual examination for epidemiology in children, Boye et al. BMC Oral Health 2013, 13:6
2. Bussaneli DG, Restrepo M, Boldieri T, Albertoni TH, Santos-Pinto L, Cordeiro RCL, Proximal caries lesion detection in primary teeth: does this justify the association of diagnostic methods? Lasers Med Sci (2015) 30:2239–2244
3. Chen J, Qin M, Ma W, GE L, A clinical study of a laser fluorescence device for the detection of approximal caries in primary molars, International Journal of Paediatric Dentistry 2012; 22: 132–138
4. Clark HC, Curzon MEJ, A prospective comparison between findings from a clinical examination and results of bitewing and panoramic radiographs for dental caries diagnosis in children, Eur J Paediatr Dent 2004;4:203-209
5. Cortes A, Ekstrand KR, Gamboa LF, González L, Martignon S, Caries status in young Colombian children expressed by the ICCMS™ visual/radiographic combined caries staging system, Acta Odontologica Scandinavica, 2017;75(1): 12-20,
6. Coutinho TCL, da Rocha Costa C, An in vivo comparison of radiographic and clinical examination with separation for assessment of approximal caries in primary teeth, Eur J Paediatr Dent 2014;15(4):371-374
7. Donker AE , van Merkesteyn JPR, Bredius RGM, van Weel-Sipman MH, Value of panoramic radiographs in paediatric pre-bone marrow transplantation oral evaluation. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002; 31: 170– 172.
8. Duruturk L, Çiftçi A, Baharoğlu S, Öztuna D, Clinical Evaluation of DIAGNOdent in Detection of Occlusal Caries in Newly Erupted Noncavitated First Permanent Molars in Caries-Active Children Operative Dentistry, 2011, 36-4, 348-355
9. Ferreira Zandona A, Santiago E, Eckert G, Fontana M, Ando M, Zero DT, Use of ICDAS Combined with Quantitative Light-Induced Fluorescence as a Caries Detection Method, Caries Res 2010;44:317–322
10. Fracaro MS, Seow WK, McAllan LH, Purdie DM, The sensitivity and specificity of clinical assessment compared with bitewing radiography for detection of occlusal dentin caries, Ped Dent 2001;23(3):204-210
11. Goswami M, Rajwar AS. Evaluation of cavitated and non-cavitated carious lesions using the WHO basic methods, ICDAS-II and laser fluorescence measurements. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2015;33:10-4
12. Katge F, Wakpanjar M, Rusawat B, Shetty A. Comparison of three diagnostic techniques for detecting occlusal dental caries in primary molars: An in vivo study. Indian J Dent Res 2016;27:174-7
13. Kavvadia K, Lagouvardos P, Clinical performance of a diode laser fluorescence device for the detection of occlusal caries in primary teeth, Int J Paediatr Dent 2008; 18: 197–204
14. Mendes FM, Novaes TF, Matos R, Bittar DG, Piovesan C, Gimenez T, Imparato JCP, Raggio DP, Braga MM, Radiographic and Laser Fluorescence Methods Have No Benefits for Detecting Caries in Primary Teeth, Caries Res 2012;46:536–543
15. Newman B, Seow WK, Kazoullis S, Ford D, Holcombe T, Clinical detection of caries in the primary dentition with and without bitewing radiography, Aust Dent J 2009; 54: 23–30
16. Novaes TF, Matos R, Braga MM, Imparato JCP, Raggio DP, Mendes FM, Performance of a Pen-Type Laser Fluorescence Device and Conventional Methods in Detecting Approximal Caries Lesions in Primary Teeth – in vivo Study, Caries Res 2009;43:36–42
17. Novaes TF, Matos R, Raggio DP, Imparato JCP, Braga MM, Mendes FM, Influence of the Discomfort Reported by Children on the Performance of Approximal Caries Detection Methods. Caries Res 2010;44:465– 471
18. Novaes TF, Matos R, Celiberti P, Braga MM, Mendes FM, The influence of interdental spacing on the detection of proximal caries lesions in primary teeth. Braz Oral Res., (São Paulo) 2012 Jul-Aug;26(4):293-9
19. Pitts NB, Rimmer PA, An in vivo Comparison of Radiographic and Directly Assessed Clinical Caries Status of Posterior Approximal Surfaces in Primary and permanent teeth. Caries Res 1992;26:146-152
20. Pontes LRA, Novaes TF, Moro BLP, Braga MM, Mendes FM, Clinical performance of fluorescencebased methods for detection of occlusal caries lesions in primary teeth, Braz. Oral Res. 2017;31:e91
21. Poorterman JHG, Vermaire JH, Hoogstraten J, Value of bitewing radiographs for detecting approximal caries in 6-year-old children in the Netherlands, Int J Paed Dent 2010:20;366-340
22. Townsend D, Detection of dentine caries using the oblique lateral radiograph, Int J Paed Dent 2000:10;145-149
23. De Araujo FB, De Arauja DR,Dos Santon CK, De Souza MAL, Diagnosis of approximal caries in primary teeth : radiographic versus clinical examination using tooth separation, Am J Dent 1996:9(2):54-56
24. Forster-Page LA, Boyd D, Fuge K, Stevenson A, Goad K, Sim D, Thomson WM, The effect of bitewing radiography on estimates of dental caries experience among children differs according to their disease experience BMC Oral Health (2018) 18:137
25. Advies cariëspreventie Ivoren Kruis:
    https://www.ivorenkruis.nl/userfiles/File/IvK_Advies_Cari_spreventie.pdf
26. Americano GCA, Jacobsen PE, Soviero VM, Houbek D. A systematic review on the association between molar incisor hypomineralization and dental caries.Int J Paed Dent 2017;27:11-21
27. Anderson M, Stecksén-Blicks C, Stenlund H, Ranggård L, Tsilingaridis G, Mejàre I. Detection of approximal caries in 5-year-old Swedish children. Caries Res. 2005;39(2):92-9
28. Elfrink MEC, Schuller AA, Veerkamp JSJ, Poorterman JHG, Moll HA, ten Cate JM, Factors increasing the cariesrisk of second primary molars in 5-year-old Dutch children, Int J Paed Dent 2010;20:151-157
29. Elfrink MEC, Veerkamp JSJ, Kalsbeek H, Cariespattern in 5-year-old children, Eur Arch Paediatr Dent 2006;7(4):236-40
30. Elfrink MEC, Veerkamp JSJ, van Ruijven L, ten Cate JM, Mineral content in teeth with Deciduous Molar Hypomineralisation (DMH), J Dent. 2013 Nov;41(11):974-8
31. Espelid I, Mejàre I, Weerheijm K, EAPD guidelines for use of radiographs in children, Eur J Paediatr Dent 2003;1:40-48
32. Farah RA, Swain MV, Drummond BK, Cook R, Atieh M, Mineral density of hypomineralised enamel, Dent J 2010;38:50-58
33. Gezondheidsraad, Mondzorg van morgen, Rapport Nr. 2014/04, Den Haag, 27 april 2012
34. Goodwin TL, H. Devlin,2 A. M. Glenny,2 L. O’Malley3 and K. Horner2, Guidelines on the timing and frequency of bitewing radiography: a systematic review
35. Klein H, Palmer CE, Knutson JW, Studies on Dental Caries: I. Dental Status and Dental Needs of Elementary School Children, Public Health Reports (1896-1970) Vol. 53, No. 19 (May 13, 1938), pp. 751-765
36. KNMT-richtlijn patiëntendossier, 2014 en 2019
37. KNMT-richtlijn tandheelkundige radiologie, juli 2018.
38. Kuhnisch J, Ekstrand KR, Pretty I, Twetman S, van Loveren C, Gizani S, Spyridonos Loizidou M, Best clinical practice guidance for management of early carieslesions in children and young adults: an EAPD policy document. Eur Arch Paed Dent 2015; DOI 10.1007/s40368-015-0218-4
39. Laitala ML, Piipari L, Sämpi N, Korhonen M, Pesonen P, Joensuu T, Anttonen V, Validity of Digital Imaging of Fiber-Optic Transillumination in Caries Detection on Proximal Tooth Surfaces. Int J Dent. 2017; 2017:8289636. doi: 10.1155/2017/8289636
40. Lillehagen M, Grindefjord M, Mejàre I. Detection of approximal caries by clinical and radiographic examination in 9-year-old Swedish children. Caries Res. 2007;41(3):177-85.
41. Mauthe PW, Eaton KA, An investigation into the bitewing radiographic prescribing patterns of West Kent general dental practitioners, Prim Dent Care 2011; 18: 107–114
42. Mejàre I, Axelsson S, Dahlén G, Espelid I, Norlund A, Tranæus S, Twetman S., Caries risk assessment. A systematic review.Acta Odontol Scand. 2014;72(2):81-91. doi: 10.3109/00016357.2013.822548.
43. Mejàre I, Stenlund H. Caries rates for the mesial surface of the first permanent molar and the distal surface of the second primary molar from 6 to 12 years of age in Sweden. Caries Res 2000;34(6):454-61.
44. NMT, Richtlijn Mondzorg voor jeudigden, Nieuwegein, 2013
45. Pretty IA & Ekstrand KR, Detecting and monitoring of early caries lesions: a review. Eur Arch Paed Dent 2015. doi:10.1007/s40368-015-0208-6.
46. Rushton V E, Horner K, Worthington HV, Factors influencing the frequency of bitewing radiography in general dental practice, Community Dent Oral Epidemiol 1996; 24: 272–276
47. Terry GL, Noujeim M, Langlair RP, Moore WS, Prihoda TJ, A clinical comparison of extraoral panoramic and intraoral radiographic modalities for detecting proximal caries and visualizing open posterior interproximal contacts; 2016.
48. Twetman S, Caries risk assessment in children: how accurate are we? Eur Arch Paed Dent 2016, DOI 10.1007/s40368-015-0195-7
49. Zorginstituut Nederland, Signalement Mondzorg 2018, rapport aan Ministerie van Volksgezondheid,Welzijn en Sport, volgnummer 2018033945, 2018

Referenties bij uitgangsvraag 2

1. Anderson M, Stecksén-Blicks C, Stenlund H, Ranggård L, Tsilingaridis G, Mejàre I. Detection of approximal caries in 5-year-old Swedish children. Caries Res. 2005 Mar-Apr;39(2):92-9
2. European guidelines on radiation protection in dental radiology-the safe use of radiographs in dental practice-issue no. 136- 2004
3. Ekstrand KR, Martignon S. Visual-Tactile Detection and Assessment. In: Meyer-Lueckel H, Sebastian P, Ekstrand KR, eds. Caries management – Science and clinical practice. Stuttgart; Georg Thieme Verlag KG; 2013, pp 69-85
4. Ekstrand KR, Martignon S, Ricketts DJ, Qvist V. Detection and activity assessment of primary coronal caries lesions: a methodologic study. Oper Dent 2008;32:225-235
5. Hänsel Petersson G, Åkerman S, Isberg PE, Ericson D. Comparison of risk assessment based on clinical judgement and Cariogram in addition to patient perceived treatment need. BMC Oral Health. 2016 Jul 7;17(1):13
6. Lillehagen M, Grindefjord M, Mejàre I. Detection of approximal caries by clinical and radiographic examination in 9-year-old Swedish children. Caries Res. 2007;41(3):177-85
7. Mejàre I, Axelsson S, Dahlén G, Espelid I, Norlund A, Tranæus S, Twetman S. Caries risk assessment. A systematic review. Acta Odontol Scand. 2014 Feb;72(2):81-91
8. Mejàre I, Bitewing examination to detect caries in children and adolescents–when and how often? Dent Update. 2005 Dec;32(10):588-90, 593-4, 596-7
9. Mejàre I, Stenlund H, Zelezny-Holmlund C. Caries incidence and lesion progression from adolescence to young adulthood: a prospective 15-year cohort study in Sweden. Caries Res. 2004 Mar-Apr;38(2):130-41
10. Mejàre I, Gröndahl HG, Carlstedt K, Grever AC, Ottosson E. Accuracy at radiography and probing for the diagnosis of proximal caries. Scand J Dent Res. 1985 Apr;93(2):178-84
11. Mejàre I, Stenlund H. Caries rates for the mesial surface of the first permanent molar and the distal surface of the second primary molar from 6 to 12 years of age in Sweden. Caries Res. 2000 NovDec;34(6):454-61
12. Nyvad B, Machiulskiene V, Baelum V. Reliability of a new caries diagnostic system differentiating between active and inactive caries lesions. Caries Res. 1999 Jul-Aug;33(4):252–260
13. Pitts NB, Ekstrand KR; ICDAS Foundation. International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) and its International Caries Classification and Management System (ICCMS) – methods for staging of the caries process and enabling dentists to manage caries. Community Dent Oral Epidemiol. 2013 Feb;41(1):e41-52
14. Pitts NB Ismail AI, Martignon S, Ekstrand K, Douglas GVV, Longbottom C. ICCMSTM guide for practitioners en educators, 2014. https://www.iccms-web.com
15. Shwartz M, Gröndahl HG, Pliskin JS, Boffa J. A longitudinal analysis from bite-wing radiographs of the rate of progression of approximal carious lesions through human dental enamel. Arch Oral Biol. 1984;29(7):529-36
16. Swedish Council on Health Technology Assessment. Caries – Diagnosis, Risk Assessment and Non-Invasive Treatment: A Systematic Review [Internet].Stockholm: Swedish Council on Health Technology Assessment (SBU); 2008 Feb. SBU Yellow Report No. 188
17. TNO, Kies voor Tanden Hoofdmeting 2017, Auteurs: Schuller A, Vermaire JH, Kempen I van, Dommelen P van, Verrips E, ISBN 978-90-5986-489-4. Leiden 2018
18. van Palenstein Helderman WH, van’t Hof MA, van Loveren C. Prognosis of caries increment with past caries experience variables. Caries Res. 2001 May-Jun;35(3):186-92

Referenties bij uitgangsvraag 3a en 3b

1. Benchimol D, Koivisto J, Kadesjö N, Shi X-Q. Effective dose reduction using collimation function in digital panoramic radiography and possible clinical implications in dentistry. Dentomaxillofac Radiol 2018; 47: 20180007
2. Davis, A. T., Safi, H., & Maddison, S. M. (2015). The reduction of dose in paediatric panoramic radiography: The impact of collimator height and programme selection. Dentomaxillofacial Radiology, 44(2). https://doi.org/10.1259/dmfr.20140223)
3. Espelid, I., Mejàre, I., & Weerheijm, K. (2003). EAPD guidelines for use of radiographs in children. European Journal of Paediatric Dentistry, 4(1), 40–48
4. European Commission. (2012). Evidence-based guidelines on cone beam CT for dental and maxillofacial radiology. Office for Official Publications of the European Communities. Radiation Protection 172. Bron: http://cordis.europa.eu/fp7/euratom/
5. European guidelines on radiation protection in dental radiology, EUROPEAN COMMISSION Issue N°136, 2004, https://ec.europa.eu/energy/sites/ener/files/documents/136_0.pdf
6. Granlund, C., Thilander-Klang, A., Ylhan, B., Lofthag-Hansen, S., & Ekestubbe, A. (2016). Absorbed organ and effective doses from digital intra-oral and panoramic radiography applying the ICRP 103 recommendations for effective dose estimations. British Journal of Radiology, 89(1066). https://doi.org/10.1259/bjr.20151052
7. ICRP, 2007. ICRP 103: The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. Annals of the ICRP, 37, 330. https://doi.org/10.1016/j.icrp.2007.10.001
8. KNMT-NVvO richtlijn Orthodontische Radiologie :1-122
9. Ludlow, John B et al, Patient Risk Related to Common Dental Radiographic Examinations
10. Pakbaznejad Esmaeili E, Waltimo-Sir´en J, Laatikainen T, Haukka J, Ekholm M. Application of segmented dental panoramic tomography among children: positive effect of continuing education in radiation protection, Dentomaxillofac Radiol 2016; 45: 20160104
11. Pakbaznejad Esmaeili, E., Ekholm, M., Haukka, J., & Waltimo-Sirén, J. (2016). Type and location of findings in dental panoramic tomographs in 7-12-year-old orthodontic patients. Acta Odontologica Scandinavica, 74(4), 272–278. https://doi.org/10.3109/00016357.2015.1112920
12. Panoramic X-rays make dollar$ and ¢ents by Richard S. Demke, DDS; William Jacobs; and Allan G. Farman, BDS, PhD, MBA, published by Dental Economics. (geraadpleegd op 17-12-2018): http://www.dentaleconomics.com/articles/print/volume-92/issue-11/features/panoramic-x-rays-makedollar-and-162ents.html
13. Pepelassi, E. A., and A. Diamanti-Kipioti. 1997. Selection of the most accurate method of conventional radiography for the assessment of periodontal osseous destruction. J Clin Periodontol 24:557-567.
14. Pepelassi EA, Tsiklakis K, Diamanti-Kipioti A: Radiographic detection and assessment of the periodontal endosseous defects. J Clin Periodontol 2000; 27: 224– 230. C Munksgaard, 2000.
15. Saberi BV, Nemati S, Malekzadeh M, Javanmard A. Assessment of digital panoramic radiography’s diagnostic value in angular bony lesions with 5 mm or deeper pocket depth in mandibular molars. Dent Res J 2017;14:32-6
16. Scarfe WC, Azevedo B, Pinheiro LR, Priaminiarti M, Sales MAO. The emerging role of maxillofacial radiology in the diagnosis and management of patients with complex periodontitis. Periodontol 2000, 2017; 74(1):116-139. doi:10.1111/prd.12193
17. Taylor-Weetman, K., Wake, B.L., Hyde, C.J… Comparison of panoramic and bitewing radiography for the detection of dental caries. A systematic review. Birmingham: University of Birmingham, Department of Public Health and Epidemiology, January 2002.
18. Terry, G. L., Noujeim, M., Langlais, R. P., Moore, W. S., & Prihoda, T. J. (2016). A clinical comparison of extraoral panoramic and intraoral radiographic modalities for detecting proximal caries and visualizing open posterior interproximal contacts. Dentomaxillofacial Radiology, 45(4), 1–7, https://doi.org/10.1259/dmfr.20150159
19. The Journal of the American Dental Association , Volume 139 , Issue 9 , 1237 – 1243
20. Tickle M, McDonald R, Franklin J, Aggarwal V R, Milsom K, Reeves D. Paying for the wrong kind of performance? Financial incentives and behaviour changes in National Health Service dentistry 1992–2009. Community Dent Oral Epidemiol 2011; 39: 465–473
21. Zimmermann CE, Troulis MJ, Kaban LB. Pediatric facialfractures: recent advances in prevention, diagnosis and management. Int J Oral Maxillofac Surg 2006;35:2–13