Mondzorg voor Jeugdigen diagnostiek (2019)

Wat is na de visuele inspectie de meerwaarde van gebruik van detectieapparatuur voor diagnostiek van (approximale) cariëslaesies (Bitewing, FOTI, DIFOTI, laserfluorescentie) bij kinderen van 4 tot en met 6 jaar met een laag, gemiddeld of hoog cariësrisico?

De commissie heeft op basis van het beschikbare wetenschappelijk bewijs en op basis van professionele expertise de volgende aanbevelingen geformuleerd. De volgende onderzoeksmethoden worden aanbevolen om cariëslaesies bij kinderen te kunnen vaststellen:

1. Voer bij elk periodiek mondonderzoek (PMO) cariësdiagnostiek uit door middel van visuele inspectie en leg de bevindingen vast in het patiëntendossier.
2. Maak de eerste bitewings vanaf een leeftijd van 4 tot en met 6 jaar wanneer er zowel
   • een verhoogd risico op aanwezigheid van cariëslaesies wordt vermoed
     als
   • de approximale vlakken niet toegankelijk zijn voor visuele inspectie
3. Verkort de controletermijn, indien het tijdens het PMO niet mogelijk is om adequate cariësdiagnostiek uit te voeren.

Wat is per combinatie van leeftijd en cariësrisicogroep de optimale frequentie voor het gerechtvaardigd maken van bitewings voor vroegtijdige cariësdiagnostiek?

De commissie heeft op basis van professionele expertise, ondersteund door de gevonden relevante literatuur, de volgende aanbevelingen geformuleerd:

1.    Het optimale interval voor het maken van vervolgbitewings voor vroegtijdige cariësdiagnostiek hangt af van de gebitssituatie, de prognose van (initiële) cariëslaesies en het geschatte cariësrisico.

2.    Als alle bevindingen (de gebitssituatie, de prognose van initiële cariëslaesies en het geschatte cariësrisico) een ongunstig beeld geven kan een interval van 1 jaar tot het maken van vervolgbitewings gerechtvaardigd zijn; geven alle bevindingen een gunstig beeld dan is een termijn van 3 jaar of langer gerechtvaardigd.

3.    Bij elk periodiek mondonderzoek (PMO) moeten de overwegingen waarop de intervaltermijn voor het maken van vervolgbitewings gebaseerd was opnieuw gemaakt worden. Dit kan aanleiding geven tot een verkorting of een verlenging van de voorgenomen termijn. Indien besloten wordt de voorgenomen termijn te bekorten dan wel te verlengen, dan dient de oorzaak hiervan geïdentificeerd en in het patiëntendossier vastgelegd te worden.

Draagt een PAN bij aan een effectieve behandeling van de, bij visuele inspectie, vastgestelde afwijkingen in de doorbraak van blijvende gebitselementen?

De commissie heeft op basis van professionele expertise, ondersteund door de gevonden relevante literatuur, de volgende aanbevelingen geformuleerd:

1.   Bestudeer vastgestelde afwijkingen in de doorbraak van de blijvende gebitselementen op de reeds aanwezige bitewings en solo-opnamen in het patiëntendossier. Indien dit onvoldoende informatie geeft, overweeg dan eerst (een) intra-orale opname(n). Mochten hier meer dan drie opnamen nodig zijn, overweeg dan een kleinveldPAN.

2.   Indien extractie-therapie van de eerste blijvende molaar nodig is, in meer dan één kwadrant, dan kan een kleinveldPAN bijdragen aan een effectieve behandeling.

Zijn er risicogroepen te identificeren waarbij het vervaardigen van een PAN meer gerechtvaardigd is in vergelijking tot andere groepen?

De commissie heeft op basis van professionele expertise, ondersteund door de gevonden relevante literatuur, de volgende aanbevelingen geformuleerd:

1.   Bij kinderen (0 tot 18 jaar) is het maken van een PAN, behalve bij orthodontische en kaakchirurgische behandelingen die niet in deze KPR zijn opgenomen, slechts in enkele gevallen gerechtvaardigd als:

a.   het niet mogelijk is om intra-orale röntgenfoto’s te maken, bijvoorbeeld bij patiënten met een lichamelijke, verstandelijke of gedragsmatige beperking, extreme angst, ernstige kokhalsreflex;
b.   er sprake is van dento-faciaal trauma, met dien verstande dat wanneer de kans groot is dat de patiënt, in verband met dit trauma, verwezen wordt naar een MKA-chirurg, dit achterwege gelaten wordt. De behandelaar maakt de PAN;
c.   post-canien, 3 intra-orale röntgenfoto’s ontoereikend zijn, door de grootte van het te diagnosticeren gebied;
d.   er sprake is van multiple agenesieën, schisis of syndromen waarbij craniofaciale/orale afwijkingen te verwachten zijn zoals verwoord in OMIM (www.OMIM.org). Deze patiënten worden meestal in teamverband begeleid en het indiceren van de PAN gebeurt veelal in de bijzondere tandheelkunde of orthodontie.

De ROC heeft besloten om detectieapparatuur zoals FOTI, DIFOTI en laserfluorescentie (Diagnodent®), niet in de aanbevelingen op te nemen omdat:
–   er weinig wetenschappelijk onderzoeksresultaat beschikbaar is over de meerwaarde;
–   niet veel praktijken beschikken over deze apparatuur.

Ad 1. Voer bij elk periodiek mondonderzoek (PMO) cariësdiagnostiek uit door middel van visuele inspectie en leg de bevindingen vast in het patiëntendossier.

Voer altijd eerst visuele inspectie uit voordat u een andere detectiemethode, waaronder röntgen, gebruikt.
Visuele inspectie is de basismethode van cariësonderzoek.

Visuele inspectie heeft een redelijke sensitiviteit en specificiteit, maar met name op vlakken die niet direct zichtbaar zijn (approximaal), kunnen cariëslaesies over het hoofd worden gezien.

Inspecteer schone gebitselementen, onder een goede lichtbron (op- en doorvallend licht), gebruikmakend van een spiegel en een meerfunctiespuit voor natte en droge beoordeling. Bij een wittevleklaesie is het belangrijk vast te stellen en te noteren of deze dof of glanzend, ruw of glad is. Bij een dentinelaesie is het van belang de hardheid van het dentine vast te stellen. Dit kan met een pocketsonde; met de scherpe punt van de sikkelsonde kan schade worden aangericht.

De bevindingen van de visuele inspectie worden vastgelegd in het patiëntendossier. Dit kan met behulp van een scoringssysteem (ICDAS, de score van Ekstrand of de score van Nyvad). Zie hiervoor het overzicht in bijlage 4. Dit is van belang om het cariësproces goed te kunnen monitoren, als ook voor overdracht aan een andere mondzorgverlener.

Ad 2. Maak de eerste bitewings vanaf een leeftijd van 4 tot en met 6 jaar wanneer er zowel

• een verhoogd risico op aanwezigheid van cariëslaesies wordt vermoed
  als
• de approximale vlakken niet toegankelijk zijn voor visuele inspectie.

Er zijn geen wetenschappelijke onderzoekspublicaties gevonden waarin een advies gegeven wordt voor de leeftijd waarop voor het eerst bitewings gemaakt zouden moeten worden. De professionele mening van de ROC luidt: Tussen de leeftijd van 4 tot en met 6 jaar is een goed moment om de eerste bitewings te maken als er een verhoogd risico op aanwezigheid van cariëslaesies wordt vermoed en de approximale vlakken niet toegankelijk zijn voor visuele inspectie.

Ondanks het ongemak voor het kind, is het vanaf 4 tot en met 6 jaar bij het merendeel van de kinderen mogelijk om bitewing(s) te maken (Poorterman et al, 2010).

Gebruik bij voorkeur fosforplaatjes en kleine instelapparatuur. Pas de maat van het forsforplaatje of de sensor aan aan de grootte van de mond en zorg voor een aangepaste belichtingstijd.

De principes ALADA (As Low As Diagnostically Acceptable) en ALARA (As Low As Reasonably Achievable) moeten steeds een rol spelen als röntgenfoto’s gemaakt worden (KNMT richtlijn Radiologie 2018). Dit vanwege het stochastisch (optellend) effect van ioniserende straling op het DNA van lichaamscellen (European guidelines on radiation protection in dental radiology 2004).

Het maken van een röntgenfoto wordt voorafgegaan door informed consent en moet worden verantwoord in het patiëntendossier (KNMT richtlijn Patiëntendossier 2019 & KNMT richtlijn Radiologie 2018).

Het standaard maken van bitewings op 5-jarige leeftijd is niet verdedigbaar (NMT richtlijn Mondzorg voor jeugdigen 2012 en richtlijn Periodiek mondonderzoek 2008). Bij gebruik van een vaste leeftijd wordt teveel naar de kalenderleeftijd van een kind gekeken en niet naar zijn of haar ontwikkelingsleeftijd. Deze klinische praktijkrichtlijn biedt de zorgprofessional een handvat bij de keuze om bij 4- tot en met 6-jarigen bitewings te maken.

De periode tot het maken van de volgende bitewings wordt beschreven in uitgangsvraag 2.

Verhoogd risico op het zich ontwikkelen en aanwezigheid van cariës
Om het risico op aanwezigheid van cariëslaesies te kunnen schatten moeten ziekte bevorderende en beschermende factoren tegen elkaar worden afgewogen. Uit literatuuronderzoek blijkt dat het multicausale proces cariës zich niet betrouwbaar in één bruikbaar model laat samenvatten (Mejàre et al, 2014).

De door de leden van de ROC geïdentificeerde factoren om het cariësrisico in te schatten – zowel het risico op aanwezigheid van cariëslaesies als van het ontstaan ervan in de toekomst – zijn:
– de bestaande gebitssituatie en cariëshistorie
– de aanwezigheid van tandplaque op de risicovlakken
– het voedingspatroon
– de morfologie van het glazuur
– de bloedingsneiging van het tandvlees
– het gebruik van fluoride
– de ondersteuning van ouders/begeleiders en sociale omgeving
– de cariëshistorie van broertjes en zusjes.

De approximale vlakken zijn niet toegankelijk voor visuele inspectie
Op het moment dat de approximale vlakken niet toegankelijk zijn voor visuele inspectie, is voor cariësdiagnostiek de bitewing de geëigende methode. Beoordeel op de gemaakte bitewings ook het dentine onder de occlusale vlakken van de gebitselementen.

Bij zeer diepe cariëslaesies kan het nodig zijn om een peri-apicale opnametechniek te gebruiken om bij melkmolaren interradiculair en overige gebitselementen apicaal te kunnen beoordelen op eventuele radiolucenties.

Andere opnametechnieken zoals de panoramische opname (PAN) of opbeetfoto’s worden afgeraden voor de diagnostiek van cariës. Dit laat onverlet dat indien deze opnamen om andere redenen gemaakt zijn, deze wel beoordeeld dienen te worden op de aanwezigheid van cariës (Terry et al, 2016) .

Ad 3. Verkort de controletermijn, indien het tijdens het PMO niet mogelijk is om adequate cariësdiagnostiek uit te voeren.

Omdat de cariësprogressie snel kan zijn, luidt het advies gebaseerd op de professionele mening van de leden van de commissie, om het kind op korte termijn terug te laten komen voor een vervolgonderzoek. De afspraak hiervoor wordt gemaakt. Lukt het dan ook niet om adequate cariësdiagnostiek uit te voeren, dan wordt geadviseerd om het controle-interval tijdelijk te verkorten naar maximaal 3 maanden. Dan kan met visuele inspectie nogmaals getracht worden om cariëslaesies waar te nemen of is het wel mogelijk om bitewings te maken.

Bij de beantwoording van deze uitgangsvraag is gekozen voor expertgestuurde zoekacties in plaats van systematisch literatuuronderzoek. Systematisch literatuuronderzoek bleek niet haalbaar door de grote hoeveelheid mogelijke uitkomstvariabelen.

De aanbevelingen zijn vooral tot stand gekomen op basis van de professionele expertise van de leden van de ROC. Hun klinische ervaring is dat er een grote variatie is in het aantal en de ernst van cariëslaesies die personen ontwikkelen. Deze ervaring wordt ondersteund door epidemiologisch onderzoek (zie onderbouwing).

De ROC acht het niet mogelijk om een beslisboom te maken omdat de voorspellende waarden afzonderlijk of in combinatie van de gebitssituatie, prognose van (initiële) cariëslaesies en het cariësrisico voor de snelheid van het ontstaan van nieuwe cariëslaesies op basis van literatuur niet eenduidig gekwantificeerd kan worden. Elke mogelijke beslisboom zou een vals beeld van zekerheid geven.

Ad 1. Het optimale interval voor het maken van vervolgbitewings voor vroegtijdige cariës-diagnostiek hangt af van de gebitssituatie, de prognose van initiële cariëslaesies en het geschatte cariësrisico.

In de aanbeveling is de formulering die in de uitgangsvraag is gebruikt “de optimale frequentie voor het gerechtvaardigd maken van bitewings” vervangen door “het optimale interval voor het maken van vervolgbitewings”. De reden hiervoor is dat de behandelaar altijd verantwoording moet afleggen voor zijn keuze röntgenopnames te maken (KNMT Richtlijn Radiologie, 2018; European guideline radiation protection, 2004). Cariës is een dynamisch proces, waarvan de activiteit in tijd kan variëren.

Bij deze twee condities past geen vaste termijn voor het maken van röntgenopnamen. De ROC meent dat het woord ‘frequentie’ te zeer een vaste termijn impliceert waarvan in principe niet afgeweken wordt, tenzij… Dit houdt in dat de behandelaar zou moeten motiveren waarom hij geen foto’s maakt in plaats van te moeten verantwoorden waarom hij ze wél maakt. Daarom is voor de alternatieve formulering (het optimale interval voor het maken van vervolgbitewings) gekozen.

Ook een afhankelijkheid van leeftijd (tussen 4 en 18 jaar) van het maken van röntgenopnamen acht de ROC niet wenselijk. Bij gebruik van een vaste leeftijd wordt teveel naar de kalenderleeftijd van een kind gekeken en niet naar zijn of haar ontwikkelingsleeftijd. Voor zover de leeftijd van belang is, wordt deze meegenomen bij de beoordeling van de gebitssituatie, de prognose van (initiële) cariëslaesies en het geschatte cariësrisico.

Glazuurlaesies zijn een teken van cariësactiviteit en kunnen gebruikt worden om kind en ouders te motiveren tot een betere mondhygiëne en een ander voedingspatroon. Deze glazuurlaesies kunnen door goede preventieve zelfzorg bedwongen worden waardoor er geen verdere progressie plaatsvindt. Cariëslaesies in het dentine dienen tot stilstand gebracht te worden opdat het cariësproces niet voortschrijdt tot in de pulpa. Voor de wijze waarop dit kan geschieden wordt verwezen naar de KPR Mondzorg voor Jeugdigen, preventie en behandeling.

Om het cariësrisico te kunnen schatten spelen ziekte bevorderende en beschermende factoren een rol. Uit literatuuronderzoek blijkt dat het multifactoriële proces cariës zich moeilijk in een voorspellend model laat samenvatten.

Naar de mening van de ROC kan een goede risicoschatting gemaakt worden op basis van gegevens die tijdens een standaard PMO verzameld worden. De professionele mening van de leden van de ROC identificeerde de volgende factoren om het cariësrisico te schatten, zowel het risico op aanwezigheid van cariëslaesies als van het ontstaan ervan in de toekomst:
–   de bestaande gebitssituatie en cariëshistorie
–   de aanwezigheid van tandplaque op de risicovlakken
–   het voedingspatroon
–   de morfologie van het glazuur
–   de bloedingsneiging van het tandvlees
–   het gebruik van fluoride
–   de ondersteuning van ouders/begeleiders en sociale omgeving
–   de cariëshistorie van broertjes en zusjes.

Ad 2. Als alle bevindingen (de gebitssituatie, de prognose van initiële cariëslaesies en het geschatte cariësrisico) een ongunstig beeld geven kan een interval van 1 jaar tot het maken van vervolgbitewings gerechtvaardigd zijn; geven alle bevindingen een gunstig beeld dan is een termijn van 3 jaar of langer gerechtvaardigd.

Een ongunstige gebitssituatie is een situatie waarbij het gebit al cariëservaring toont. Globaal kan voor de leeftijd van 4 tot 18 gezegd worden dat hoe meer en ernstigere cariëservaring het gebit toont, hoe meer risico er is en hoe korter de termijn voor nieuwe bitewings gesteld kan worden.

Een ongunstige gebitssituatie kan worden geherwaardeerd tot een gunstigere situatie als:
1.    op twee achtereenvolgende meetmomenten geen toename van cariës wordt vastgesteld
2.    als de uiterlijke kenmerken van de cariëslaesies (verschijning glanzend versus dof), oppervlakte ruwheid (glad versus ruw, kleur, hardheid) wijzen op inactiviteit
3.   er geen tandplaque meer op de cariëslaesie aanwezig is.

Activiteit van (initiële) cariëslaesies kan niet op een meetmoment definitief worden vastgesteld, zonder vergelijking met de situatie van het vorige meetmoment. Bij ongewijzigde omstandigheden is het raadzaam uit te gaan van in tijd lineaire progressie van de cariëslaesies. Er zijn wel uiterlijke kenmerken van de cariëslaesie die informatie geven over de activiteit zoals: verschijning (glanzend versus dof), oppervlakte ruwheid (glad versus ruw, kleur en hardheid). De ROC adviseert deze kenmerken, indien ze kunnen worden vastgesteld, vast te leggen in het patiëntendossier.

Dit kan met behulp van scoringsystemen als ICDAS, de score van Ekstrand of de score van Nyvad (Pitts et al, 2014; Ekstrand et al, 2013; Nyvad et al,1999).

Er is geen eenduidige algoritme te geven hoe de factoren die van invloed zijn op het cariësrisico samenhangen en onderling gewogen moeten worden. Onderzoek laat zien dat tandartsen cariësrisico kunnen inschatten op basis van de hen bekende informatie van de patiënt verzameld tijdens het periodiek mondonderzoek (Anderson et al, 2005; Lillehagen et al, 2007).

Ad 3. Bij elk PMO moeten de overwegingen waarop de intervaltermijn voor het maken van vervolgbitewings gebaseerd is, opnieuw gemaakt worden. Dit kan aanleiding geven tot een verkorting of een verlenging van de voorgenomen termijn. Indien besloten wordt om de voorgenomen termijn te bekorten dan wel te verlengen, dan dient de oorzaak hiervan geïdentificeerd en in het patiëntendossier vastgelegd te worden.

Niets is zo veranderlijk als de mens en dat geldt ook voor zijn niveau van mondhygiëne en voeding- en eetgedrag (Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, Richtlijn Voeding en eetgedrag, 2017). Daarom moeten bij elk PMO de klinische aspecten van het cariësrisico opnieuw gewogen worden. Afhankelijk hiervan kan het bitewinginterval worden aangepast.

De motivatie van de aanpassing van een eerder vastgesteld bitewinginterval dient in het patiëntendossier te worden vastgelegd.

Bij de beantwoording van deze uitgangsvraag is gekozen voor expertgestuurde zoekacties in plaats van systematisch literatuuronderzoek. Systematisch literatuuronderzoek bleek niet haalbaar omdat studies naar het effect van een PAN in de behandeling van, bij visuele inspectie, vastgestelde afwijkingen in de doorbraak van blijvende elementen, niet voorhanden waren . Op basis van de zoektermen “reliability”, “(added) value”, “panoramic radiographs”, “treatment”, “agenesis”, “impaction” en limit “child” is gezocht naar artikelen die de meerwaarde van een PAN onderbouwen.

Er werden hierbij geen artikelen gevonden waarbij, voor de onderzochte afwijkingen, de PAN een meerwaarde had. Het betrof vaak retrospectief onderzoek betreffende diagnose en behandelplanning in de orthodontie. Deze indicatie valt echter buiten het kader van deze richtlijn.

Alle aanbevelingen zijn vooral tot stand gekomen op basis van de professionele expertise van de leden van de ROC.

Ad 1. Bestudeer vastgestelde afwijkingen in de doorbraak van de blijvende elementen op de reeds aanwezige bitewings en solo-opnamen in het patiëntendossier. Indien dit onvoldoende informatie geeft, overweeg dan eerst (een) intra-orale opname(n). Mochten hier meer dan drie opnamen nodig zijn, overweeg dan een kleinveldPAN.

Een Panoramische Röntgenfoto (PAN) is een röntgenfoto van de gehele kaak, inclusief de kaakgewrichten, die zo wordt genomen dat alle tanden en kiezen erop te zien zijn. Het röntgenapparaat dat de opnamen maakt, is zo ontworpen dat zowel de röntgenbron als de sensor, waarop de röntgenstralen terechtkomen en die voor de beeldvorming zorgt, tegelijkertijd rond het hoofd van de patiënt bewegen. Een belangrijk aspect hierbij is dat de anatomische structuren die zich in de beeldlaag bevinden, scherper en met minder vertekening worden afgebeeld dan structuren die daar verder vanaf liggen. Een panoramische röntgenfoto heeft duidelijke beperkingen in de beoordeling doordat er sprake is van een lagere resolutie, vergeleken met de intra-orale röntgenfoto (Scarfe et al, 2017). Tevens vindt er vertekening en vergroting van het object plaats en zijn er allerlei vormen van gesuperponeerde structuren en z.g.n. ‘ghost images’ aanwezig op een PAN.

Dit brengt met zich mee dat de persoon die het beeld interpreteert, hierin goed geschoold dient te zijn (Pakbaznejad Esmaeili et al, 2016).

Terwijl stralingsdoses en -risico’s voor de patiënt in de dentale radiologie klein zijn, is er in een aantal epidemiologische studies bewijs gevonden voor een toename van het risico op het ontwikkelen van hersen-, speekselklier- en schildkliertumoren bij dentale radiografie (Granlund et al, 2016).

Uit het oogpunt van stralingsrisico zou één PAN het equivalent zijn van ongeveer 1 tot 5 volledige röntgenstatussen. Dit is mede afhankelijk van het type/merk apparaat. De effectieve dosis van een volledig intra-oraal röntgenonderzoek is lager en van een panoramisch röntgenonderzoek is hoger dan voorheen werd gerapporteerd (Granlund et al, 2016). De clinicus die de PAN indiceert zou zich bewust moeten zijn van deze hogere effectieve dosis die bij deze techniek aan de patiënt toegediend wordt. De risk-benefit-ratio van deze techniek moet telkens gewogen worden voor de individuele patiënt.

Panoramische röntgenfoto’s zijn echter relatief goedkope, gemakkelijk te maken beeldopnamen. Daar komt bij dat het maken van een PAN, vanuit klinisch oogpunt, voor de gemiddelde patiënt ook minder belastend is dan het maken van intra-orale röntgenfoto’s. Deze aspecten bergen het gevaar in zich dat door overschatting van de sensitiviteit van een PAN en financiële prikkels, een PAN onterecht geïndiceerd wordt (Pepalassi et al, 2000; Saberi et al, 2017; Tickle et al, 2011; Demke et al, 2018).

Bij de meeste nieuwere apparaten is het bij het maken van een panoramische röntgenfoto mogelijk om slechts een gedeelte van de kaak in beeld te brengen en dus minder straling toe te passen bij de patiënt. Zodoende kan bij voorbeeld een enkelzijdige PAN gemaakt worden, een foto exclusief de kaakgewrichten of een waarbij slechts de premolaar-molaarstreek wordt afgebeeld. Deze zogenaamde gecollimeerde röntgenfoto’s, of zoals in de aanbeveling bij 3a-1 genoemde kleinveldPAN, dragen bij aan een verantwoorde toepassing van ioniserende straling (Benchimol et al, 2018; ICRP, 2007; Ludlow et al, 2007; Granlund et al, 2016).

De commissie wijst er op dat wanneer de principes van ALARA nagevolgd worden, de beroepsgroep bij het lezen van deze aanbeveling natuurlijk niet verplicht wordt om terstond een nieuw Panoramisch röntgenapparaat aan te schaffen. Maar panoramische apparatuur zonder de mogelijkheid tot collimeren zou eigenlijk niet meer gebruikt moeten worden, tenzij voor de indicatie volledige PAN. Wanneer een apparaat aan vervanging toe is, dan beveelt de ROC met klem aan om dit aspect zwaar te laten wegen bij de keuze van een toestel, om goed op de toekomst voorbereid te zijn.

De ROC, gesteund door de gevonden literatuur, concludeert dat een PAN voor een effectieve behandeling van vastgestelde afwijkingen in de doorbraak van de blijvende gebitselementen, zelden een meerwaarde heeft boven intra-orale opnamen; zie hiervoor uitgangsvraag 3b.

Ad 2. Indien extractie-therapie van de eerste blijvende molaar nodig is, in meer dan één kwadrant, dan kan een kleinveldPAN bijdragen aan effectieve behandeling.

De PAN geeft informatie over de ontwikkeling van de tweede molaren, de aanwezigheid van de tweede premolaren en afhankelijk van het ontwikkelingsstadium, de derde molaren.

Indien dit zichtbaar gemaakt moet worden met intra-orale röntgenopnamen zijn vaak 2 opnamen per kwadrant noodzakelijk. Men zal omwille van symmetrie en mogelijke orthodontische problemen aan de andere zijde ook een beeld van deze collaterale zijde willen hebben voor de behandelingsplanning en daarom vaak overwegen röntgenfoto’s in andere kwadranten te maken.

Indien meer dan één kwadrant beoordeeld moet worden, zou een kleinveldPAN overwogen kunnen worden, om de informatie te krijgen met minder ongemak en een acceptabele stralingsbelasting.

De panoramische röntgenfoto om redenen van orthodontische diagnostiek of behandelplanning, blijft in deze richtlijn buiten beschouwing. Voor bovengenoemde indicaties, die eigenlijk onder het hoofdstuk (preventieve) orthodontie vallen, verwijst de ROC naar de (concept) Richtlijn Orthodontische Radiologie (2018) van de Nederlandse Vereniging van Orthodontisten.

Twee relevante aanbevelingen uit deze richtlijn zijn: “Overweeg gebruik te maken van een OPT (=PAN) als hulpmiddel bij het opstellen van een orthodontische diagnose en behandelplan, voor het beoordelen van wortelresorptie en voor het evalueren van het behandelingsverloop” en “Maak geen OPT bij het verwijderen van de orthodontische apparatuur, aan het einde van de actieve behandeling”.

Bij de beantwoording van deze uitgangsvraag is gekozen voor expertgestuurde zoekacties in plaats van systematisch literatuuronderzoek. Systematisch literatuuronderzoek bleek niet haalbaar door de grote hoeveelheid mogelijke uitkomstvariabelen. Op basis van de zoektermen “reliability”, “(added) value”, “panoramic radiographs”, “treatment”, “agenesis”, “impaction” en limit “child” is gezocht naar artikelen die de meerwaarde van een PAN of kleinveldPAN onderbouwen.

Er werden hierbij geen artikelen gevonden waarbij, voor de onderzochte afwijkingen, de PAN een meerwaarde had. Het betrof vaak retrospectief onderzoek betreffende diagnose en behandelplanning in de orthodontie. Deze indicatie valt echter buiten het kader van deze richtlijn.

De aanbevelingen zijn vooral tot stand gekomen op basis van de professionele expertise van de leden van de ROC.

Ad 1. Bij kinderen (0 tot 18 jaar) is het maken van een PAN, behalve bij orthodontische en kaakchirurgische behandelingen die niet in deze KPR zijn opgenomen, slechts in enkele gevallen gerechtvaardigd.

De intra-orale röntgenfoto heeft een betere detailweergave dan een PAN. Hierdoor zijn cariëslaesies, parodontaal botverlies, endodontische afwijkingen, de parodontaalspleet, interne en externe resorptie beter te diagnosticeren met een intra-orale röntgenfoto dan met een PAN (European guidelines on radiation protection in dental radiology, 2004; Saberi et al, 2017; Scarfe et al, 2017). Gelet op de tekortkomingen van een PAN en de stralingsbelasting voor de patiënt, dient men terughoudend te zijn met het indiceren van deze röntgenopname (Granlund et al, 2016).

Met een intra-orale opname of (horizontale of verticale) bitewing, die mogelijk eerder gemaakt is om redenen van cariësdiagnostiek, kan vaak ook een antwoord op de meeste klinische vragen gevonden worden, zoals bij vermeende apicale- of interradiculaire pathologie, stoornissen in de doorbraak, agenesie, malposities, morfologische afwijkingen, crowding en wortelresorptie.

In ieder geval dient er een deugdelijke klinische vraag aan het maken van een panoramische röntgenfoto ten grondslag te liggen en de informatie die de opname oplevert moet voor de behandelaar die de opname indiceert, invloed hebben op zijn/haar klinisch handelen. Voor het screenen van patiënten op toevalsbevindingen is geen rechtvaardiging (European guidelines on radiation protection in dental radiology, 2004).

Cariësdiagnostiek is een onderdeel van het PMO (richtlijn Periodiek mondonderzoek, 2008) zoals ook beschreven in hoofdstuk 2 van de NMT richtlijn Mondzorg voor jeugdigen, 2012.

Visuele inspectie dient plaats te vinden voordat er eventueel andere methoden van cariësdiagnostiek worden toegepast.

Occlusale vlakken van molaren zijn gevoeliger voor cariës dan de approximale vlakken (Elfrink et al 2006). Occlusale vlakken zijn met visuele inspectie meestal goed te beoordelen; approximale daarentegen zijn niet altijd goed te beoordelen. Dat is een aanleiding om aanvullende methoden voor cariësdiagnostiek te gebruiken.

In de literatuur worden röntgendiagnostiek (bitewings), DIFOTI en laserfluorescentie (LF) genoemd. In schema 3 worden deze methoden op enkele voor de ROC belangrijke aspecten met elkaar vergeleken.

Schema 3: Vergelijking methoden voor cariësdiagnostiek voor approximale vlakken

	Röntgendiagnostiek (bitewings)	FOTI/DIFOTI	LF
Wetenschappelijk bewijs	Ja (Bussaneli et al 2015; Chen et al 2012; Coutinho et al 2014; Katge et al 2016; Kavvadia et al 2008; Mendes et al 2012 ; Poorterman et al 2010, Foster-Page et al 2018)	Nee	Beperkt (Bussaneli et al 2015; Chen et al 2012; Kavvadia et al 2008; Mendes et al 2012)
Toepasbaarheid in de praktijk	Ja, röntgenapparaat in elke tandartspraktijk aanwezig.	Redelijk – Toepasbaar, maar er moet apparatuur voor worden aangeschaft. Beeld afhankelijk van de plaatsing van de apparatuur	Redelijk – Toepasbaar, maar er moet apparatuur voor worden aangeschaft. Uitkomst afhankelijk van de plaatsing van de apparatuur
Vergoeding	Ja (UPT code X10)	Nee	Nee
Vastleggen in het dossier	Eenvoudig, via aan patiëntendossier gekoppeld röntgenprogramma	DIFOTI eenvoudig, te koppelen aan patiëntendossier FOTI redelijk: omslachtiger om te koppelen aan patiëntendossier (eerst digitaliseren)	Redelijk: omslachtiger om te koppelen aan patiëntendossier
Patiëntvriendelijkheid	Redelijk tot goed, niet alle 4 tot en met 6-jarigen accepteren het maken van de bitewings (Poorterman et al 2010)	Goed (Laitala et al 2017)	Goed (Chen et al 2012)
Stralingsbelasting	Ja	Nee	Nee
Overdiagnostiek	Soms (Bussaneli et al 2015, Coutinho et al 2014 vs Chen et al 2012; Katge et al 2016; Kavvadia et al 2008; Mendes et al 2012)	Soms (Laitala et al 2017)	Soms (Bussaneli et al 2015; Kavvadia et al 2008 vs Chen et al 2012; Mendes et al 2012)
Onderdiagnostiek	Soms (Bussaneli et al 2015, Coutinho et al 2014 ; Chen et al 2012 vs Katge et al 2016; Kavvadia et al 2008; Mendes et al 2012)	Soms (Laitala et al 2017)	Soms (Bussaneli et al 2015; Kavvadia et al 2008; Chen et al 2012 vs Mendes et al 2012)

Op basis van de literatuurzoekactie (bijlage 1) bleken er geen artikelen bekend over de sensitiviteit en specificiteit van (DI)FOTI bij kinderen van 4 tot en met 6 jaar. Onderstaande bespreking van de literatuur beperkt zich daarom tot visuele inspectie, röntgendiagnostiek (bitewings) en laserfluorescentie.

In tabellen 1 tot en met 11 van bijlage 3 zijn de gepoolde sensitiviteit en specificiteit met bijbehorende GRADE tabellen van visuele inspectie, bitewings en laserfluorescentie weergegeven. Bij alle methoden is de kwaliteit van het bewijs laag tot gemiddeld.

Voor de approximale vlakken varieerde de sensitiviteit van visuele inspectie in de geïncludeerde onderzoeken tussen 0,24 en 0,97 en de specificiteit tussen 0,84 en 1,00. Voor bitewings varieerde de sensitiviteit tussen 0,57 en 1,00 en de specificiteit tussen 0,60 en 0,98. Voor laserfluorescentie varieerde de sensitiviteit tussen 0,52 en 0,97 en de specificiteit tussen 0,64 en 0,98. (Bussaneli et al, 2015; Chen et al, 2012; Coutinho et al, 2014; Mendes et al, 2012).

Voor de occlusale vlakken varieerde de sensitiviteit van visuele inspectie in de geïncludeerde onderzoeken tussen de 0,51 en 0,85 en de specificiteit tussen de 0,87 en 0,98. Voor bitewings varieerde de sensitiviteit tussen 0,37 en 0,75 en de specificiteit tussen de 0,91 en 0,98. Voor laserfluorescentie varieerde de sensitiviteit tussen 0,78 en 1 en de specificiteit tussen 0,63 en 0,87. (Katge et al, 2016; Kavvadia et al, 2008; Mendes et al, 2012)

Uit bovenstaande getallen blijkt dat de verschillen tussen de sensitiviteit en specificiteit van visuele inspectie, bitewings en laserfluorescentie niet groot zijn. Wanneer bitewings of laserfluorescentie echter als aanvullend meetinstrument aan visuele inspectie wordt toegevoegd stijgen zowel sensitiviteit als specificiteit, zie bijlage 3, tabel 6 en 10

De combinatie van visuele inspectie en bitewings gaf voor de approximale vlakken een sensitiviteit tussen 0,67 en 0,71 en een specificiteit tussen 0,92 en 0,98. Voor de occlusale vlakken is er één onderzoek met een sensitiviteit van 1,00 en een specificiteit van 0,95 (Bussaneli et al, 2015; Mendes et al, 2012). De combinatie van visuele inspectie en laserfluorescentie gaf voor de approximale vlakken een sensitiviteit tussen 0,59 en 0,94 en een specificiteit tussen 0,97 en 1,00. Voor de occlusale vlakken is er één onderzoek met een sensitiviteit van 1,00 en een specificiteit van 0,87 (Bussaneli et al, 2015; Mendes et al, 2012).

In het onderzoek van Poorterman et al (2010) en Foster-Page et al (2018) werden de uitkomsten van de combinatie van visuele inspectie en bitewings op een andere manier weergegeven. Van het totale aantal dentinelaesies in het onderzoek van Poorterman et al (2010) werd 6% alleen met visuele inspectie, 49% alleen met bitewings en 45% met beide methodes gediagnosticeerd. Foster-Page et al (2018) concludeerde dat bij visuele inspectie met name bij de kinderen met een dmfs van 1 tot 8 het grootste aantal cariëslaesies werd gemist.

Indien het niet mogelijk is om visuele inspectie te doen en/of bitewings te maken terwijl deze wel geïndiceerd zijn, wordt in eerste instantie geadviseerd na korte tijd dit nogmaals te proberen. Mocht cariësdiagnostiek dan nog steeds niet mogelijk zijn, dan wordt geadviseerd de controletermijn te verkorten naar maximaal 3 maanden. Het cariësproces bij jonge kinderen kan namelijk snel verlopen. Bij de eerste blijvende molaar gaat bij de 6-12 jarige kinderen de progressie van een mesiale glazuurlaesie tot aan de binnenste helft van het glazuur, relatief snel; bij 20% is binnen een jaar het cariësproces voortgeschreden tot in het dentine (Espelid et al, 2003; Mejàre en Stenlund, 2000).

De door de leden van de ROC geïdentificeerde factoren om het cariësrisico in te schatten – zowel het risico op aanwezigheid van cariëslaesies als van het ontstaan ervan in de toekomst – zijn:
–   de bestaande gebitssituatie en cariëshistorie
–   de aanwezigheid van tandplaque op de risicovlakken
–   het voedingspatroon
–   de morfologie van het glazuur
–   de bloedingsneiging van het tandvlees
–   het gebruik van fluoride
–   de ondersteuning van ouders/begeleiders en sociale omgeving
–   de cariëshistorie van broertjes en zusjes.

De nauwkeurigheid van cariës risicofactoren is in isolatie en gemeenschappelijkheid onderzocht. Vaak werd in dit onderzoek gevonden dat het oordeel van de behandelaar op basis van de intellectuele afweging van deze factoren tot de beste voorspelling leidde zowel voor het melkgebit als het blijvend gebit (Anderson et al, 2005; Lillehagen et al, 2007).

De bestaande gebitssituatie en cariëshistorie zijn belangrijke voorspellers voor nieuwe cariëslaesies en dienen meegewogen te worden in de schatting van het huidige cariësrisico (Mejàre et al, 2014).

Bij een bezoek aan de mondzorgverlener geeft de aanwezigheid van tandplaque op de risicovlakken een beeld van de mate van reiniging van het gebit van het kind. De vlakken waar dan tandplaque gevonden wordt, zijn risicovlakken voor het ontstaan van cariëslaesies (Kühnisch et al 2016; Twetman et al, 2016). Afwezigheid van tandplaque kan een fout-negatieve indruk geven: er is eenmalig goed gepoetst voor het tandartsbezoek.

De bloedingsneiging van het tandvlees is een teken van irritatie ten gevolge van langer aanwezige tandplaque. Ondanks dat op het moment van visuele inspectie het vlak tandplaquevrij is, kan aan het tandvlees vaak nog opgemerkt worden dat dit niet altijd het geval is. Daarmee is ook het vlak grenzend aan het gebied met bloedend tandvlees een risicovlak (Kühnisch et al, 2016).

Het voedingspatroon van het kind geeft inzicht in de frequentie van eten en drinken, maar ook in welke voedingsmiddelen gegeten worden. Voedingsmiddelen met veel zuren en/of suikers worden als het meest schadelijk geacht voor het gebit (Advies cariëspreventie Ivoren Kruis; Kühnisch et al, 2016; Pretty & Ekstrand, 2016; Twetman et al, 2016).

De morfologie van het glazuur. Een veel voorkomend probleem in het melk- en blijvende gebit zijn kaasmolaren (Hypomineralised Second Primary Molars (HSPM) in melkgebit en Molar Incisor Hypomineralisation (MIH) in blijvend gebit). Zowel HSPM als MIH zijn te verbinden aan/kunnen duiden op een hoger cariësrisico van de 2e melkmolaar respectievelijk 1e blijvende molaar (Elfrink et al, 2010; Americano et al, 2017). Het glazuur van deze gebitselementen is minder dicht (Elfrink et al, 2013; Farah et al, 2010) waardoor de cariës sneller kan voortschrijden.

Het gebruik van fluoride volgens de adviezen van het Ivoren Kruis wordt in Nederland gezien als een effectief cariëspreventief middel. Door tweemaal daags te poetsen met fluoride bevattende tandpasta, waarbij de hoeveelheid fluoride is aangepast aan de leeftijd van het kind, krijgt het kind voldoende fluoride om een cariëspreventief effect te hebben, maar niet zoveel dat de kans op fluorose toeneemt (Advies cariëspreventie Ivoren Kruis, 2011).

De cariëshistorie van broertjes en zusjes sluit hier in zekere mate bij aan omdat vaak binnen een gezin dezelfde poets- en voedingsgewoonten zijn bij ouders en kinderen. De invloed van familiefactoren op het voorkomen van cariëslaesies is echter nooit specifiek onderzocht (Twetman et al, 2016).

De ondersteuning van ouders/begeleiders en sociale omgeving is bij de mondverzorging en cariëspreventie bij kinderen belangrijk. Kinderen moeten geholpen worden om gezondere voedingskeuzes te maken en tot de leeftijd van ongeveer 10 jaar is hulp nodig bij de mondverzorging (Advies cariëspreventie Ivoren Kruis). Daarna blijft controle en ondersteuning nodig. Niet alleen de ouders, maar ook de andere gezinsleden en bijvoorbeeld grootouders en vriend(innet)jes kunnen hierbij een rol spelen.

De ROC adviseert om bij kinderen van 4 tot en met 6 jaar bitewings te maken indien er één of meer cariëslaesies op de approximale vlakken wordt vermoed én de approximale vlakken niet beoordeeld kunnen worden met visuele inspectie.

Lukt het niet om een adequaat periodiek mondonderzoek te doen en/of om bitewings te maken, dan wordt geadviseerd om op korte termijn een vervolgafspraak te maken. Lukt het dan ook niet, dan luidt het advies om het controle-interval tijdelijk te verkorten naar maximaal 3 maanden. Bij dat bezoek wordt eerst weer een visuele inspectie gedaan, voordat besloten wordt om bitewings te vervaardigen.

Conclusies

LAAG

Visuele inspectie is de basis voor een goede cariësdiagnostiek. Bitewings worden aanvullend gebruikt als de aanwezigheid van cariëslaesies in de approximale vlakken wordt vermoed en deze niet visueel geïnspecteerd kunnen worden. Bitewings maken in combinatie met visuele inspectie een betere cariësdiagnostiek mogelijk.

ALARA en ALADA:
De principes ALADA (As Low As Diagnostically Acceptable) en ALARA (As Low As Reasonably Achievable) moeten steeds een rol spelen als röntgenfoto’s gemaakt worden (KNMT richtlijn Radiologie 2018 – European guidelines on radiation protection in dental radiology-the safe use of radiographs in dental practice-issue no. 136- 2004).

Het maken van een röntgenfoto moet worden verantwoord in het patiëntendossier (KNMT richtlijn Patiëntendossier 2019 & KNMT richtlijn Radiologie 2018).

Ad 1. Het optimale interval voor het maken van vervolgbitewings voor vroegtijdige cariësdiagnostiek hangt af van de gebitssituatie, de prognose van initiële cariëslaesies en het geschatte cariësrisico.

Gebitssituatie
De aanbevelingen die horen bij deze uitgangsvraag zijn vooral tot stand gekomen op basis van de professionele expertise van de leden van de ROC. Hun klinische ervaring dat er een grote variatie is in de hoeveelheid cariës die personen ontwikkelen, wordt bevestigd door epidemiologisch onderzoek.

In het laatst gepubliceerde epidemiologisch onderzoek in Nederland bleek dat circa 35% van de 17-jarigen op basis van visuele inspectie geen door cariës aangetaste gebitselementen had, zo’n 50 tot 60 % 1 tot 5 (ooit) door cariës aangetaste gebitselementen, circa 10% 6 tot 10 door cariës aangetaste gebitselementen en circa 5% meer dan 10 (ooit) door cariës aangetaste gebitselementen (TNO, 2018). De ROC concludeert dat voor deze drie groepen een verschillend beleid ten aanzien van het nemen van bitewing-röntgenfoto’s gerechtvaardigd is.

Er is echter te weinig longitudinaal onderzoek verricht naar de determinanten die deze subgroepen onderscheiden.

De prognose van (initiële) cariëslaesies

In de ontwikkeling van een cariëslaesie kunnen globaal 3 stadia onderscheiden worden:

1.    er is laesieontwikkeling maar deze is nog niet waar te nemen
2.   de laesieontwikkeling beperkt zich tot het glazuur en reikt tot aan de glazuurdentinegrens
3.   de laesie is voortgeschreden tot in het dentine.

De ROC is van mening dat zowel de laesieontwikkeling in het glazuur als in het dentine gediagnosticeerd dient te worden.

Glazuurlaesies zijn een teken van cariësactiviteit en kunnen gebruikt worden om kind en ouders te motiveren tot een betere mondhygiëne en een ander voedingspatroon. Deze glazuurlaesies kunnen door goede preventieve zelfzorg bedwongen worden waardoor er geen verdere progressie plaatsvindt. Cariëslaesies in het dentine dienen tot stilstand gebracht te worden opdat cariës niet voortschrijdt tot in de pulpa. Voor de wijze waarop dit kan geschieden wordt verwezen naar de richtlijn preventie en behandeling.

De snelheid van het cariësproces
Cariësprogressie in het glazuur is in het algemeen minder snel dan in dentine. Mejàre en Stenlund (2000) bestudeerden de cariësprogressie in het distale vlak van de tweede melkmolaren en mesiale vlak van de eerste blijvende molaren bij kinderen in de leeftijd van 6 tot 12 jaar. In de vlakken die oorspronkelijk gaaf waren ontwikkelden zich jaarlijks in 4,6 van de 100 mesiale vlakken van de eerste blijvende molaren glazuurlaesies evenals in 11,3 van de distale vlakken van de tweede melkmolaren. In het blijvende gebit vertoonden jaarlijks 20,5 van de 100 glazuurlaesies progressie tot in het dentine. Bij de tweede melkmolaren was dit in 32,6 van de 100 glazuurlaesies het geval. Een vergelijkbaar cohortonderzoek van het 12e tot het 18e jaar toonde een glazuurcariësincidentie van 4,3 per 100 approximale vlakken en een progressie van 32,5 van de 100 vlakken met glazuurcariës naar dentinecariës (Mejàre et al, 2004). Onderzoeken wijzen er op dat de cariësgevoeligheid het grootst is in de eerste jaren na doorbraak.

Met deze getallen kunnen verschillende sensitiviteitsanalysen worden gemaakt. Bijvoorbeeld als jaarlijks bitewings worden gemaakt bij 25 kinderen van de hier beschreven groep van 6 tot 12 jaar en men gaat ervan uit dat elke laesie in een ander kind ontstaat dan zou men in die periode 300 foto’s nemen waarvan op 279 foto’s geen nieuwe glazuurlaesies in de mesiale vlakken van de eerste molaren werd gevonden en op 296 foto’s geen nieuwe dentinelaesies. Voor het distale vlak van de tweede melkmolaren gold dat op 255 foto’s geen nieuwe glazuurlaesies werden gevonden en op 287 geen nieuwe dentinelaesies.

De ROC concludeert dat kinderen met cariësrisico zo nauwkeurig mogelijk moeten worden geïdentificeerd voor een doelmatige toepassing van bitewings voor cariësdiagnostiek.

Cariësrisicoschatting
Er zijn veel risicofactoren en -indicatoren geëvalueerd. De commissie wijst er echter op dat modellen zelden zijn geëvalueerd op een onafhankelijke groep kinderen (Mejàre et al, 2014). In de Nederlandse situatie is dit gebeurd met de in Zwitsers onderzoek gevonden indicatoren: aantal aangetaste melkelementen en de aanwezigheid van cariëslaesies in de eerste blijvende molaar (van Palenstein et al, 2001). Dit onderzoek bevestigde dat de cariësgeschiedenis de cariëstoekomst voorspelt.

De ROC is uitgegaan van het standpunt dat de cariësrisicoschatting – zowel het risico op aanwezigheid van cariëslaesies als van het ontstaan ervan in de toekomst – moet gebeuren op basis van de tijdens het periodieke mondonderzoek verzamelde gegevens en kwam uit op de volgende factoren:
–   de bestaande gebitssituatie en cariëshistorie
–   de aanwezigheid van tandplaque op de risicovlakken
–   het voedingspatroon
–   de morfologie van het glazuur
–   de bloedingsneiging van het tandvlees
–   het gebruik van fluoride
–   de ondersteuning van ouders/begeleiders en sociale omgeving
–   de cariëshistorie van broertjes en zusjes.

De voorspellende waarde van deze factoren is in isolatie en gemeenschappelijkheid onderzocht. Vaak werd in dit onderzoek gevonden dat het oordeel van de behandelaar op basis van de intellectuele afweging van deze factoren tot de beste voorspelling leidde zowel voor het melkgebit als het blijvend gebit (Anderson et al, 2005; Lillehagen et al, 2007).

Conclusies

LAAG

Het optimale interval voor het maken van vervolgbitewings voor vroegtijdige  cariësdiagnostiek dient individueel bepaald te worden op basis van de gebitssituatie, de prognose van (initiële) cariëslaesies en het geschatte cariësrisico. Bij het nemen van vervolgbitewings gelden dezelfde principes als bij het maken van de eerste bitewings: Bitewings worden aanvullend gebruikt als de aanwezigheid van cariëslaesies in de approximale vlakken wordt vermoed en deze niet visueel geïnspecteerd kunnen worden.

 

De beschikbare hoeveelheid literatuur over de meerwaarde van een panoramische röntgenopname in het kader van een tandheelkundige behandeling is beperkt, terwijl er internationaal een grote mate van consensus onder experts bestaat over de diagnostische waarde van de PAN (European Guidelines on radiation protection in dental radiology, 2004; Tayler-Weetman et al, 2012).

In het Finse onderzoek van Pakbaznejad et al (2016), waar 413 panoramische röntgenfoto’s zijn bestudeerd, gemaakt in 2013 en 2014 bij kinderen van 7-12 jaar om orthodontische redenen, werd gevonden dat alle pathologische bevindingen zich beperkten tot het tanddragende deel van de kaken. Geconcludeerd werd dat het bestraalde gebied slechts de AOI (Area Of Interest) zou moeten bestrijken en er passende collimatie van de bundel zou moeten plaatsvinden. Dit pleit voor het maken van een kleinveldPAN (Pakbaznejad et al, 2016).

Omdat kinderen in het bijzonder gevoelig zijn voor ioniserende straling, is het de plicht van de zorgprofessional dat de ‘opbrengst’ van het maken van een röntgenfoto, het risico hiervan, rechtvaardigt (ICRP, 2007). Hierom is het de onbetwistbare taak van iedere zorgverlener om de principes van ALARA (As Low As Reasonably Achievable) na te leven. Het relatieve risico voor alle typen van kanker door blootstelling aan ioniserende straling is 3 tot 4,5 maal hoger voor een 5-jarig kind dan voor een 50-jarige volwassene. Voor schildklierkanker is dit 76 en 105 maal hoger voor een 5-jarige, dan voor een 50-jarige. De hogere waarden gelden bij vrouwen, de lagere voor mannelijke individuen (Davis et al, 2015).

Wanneer bij een kind een PAN wordt gemaakt, is het volgens de European guidelines on radiation protection in dental radiology (2004), aanbevolen om een gecollimeerde röntgenbundel (kleinveldPAN) te gebruiken, om zodoende het aangestraalde gebied zo klein mogelijk te houden, met behoud van de diagnostische kwaliteit: ALADA (As Low As Diagnostically Acceptable) (European guidelines, 2004; Benchimol et all, 2018). De dosis moet zoveel mogelijk aangepast worden aan het postuur van het kind.

Voor kinderen dient een andere instelling van apparatuur plaats te vinden dan voor volwassenen (Davis et al, 2015). Gebruik de door de fabrikant opgegeven belichtingstabel. Ook de patiënt-positionering in het PAN-apparaat speelt een rol, omdat bij verschillende posities van het hoofd, verschillende gebieden bestraald zullen worden, denk bijvoorbeeld aan de Gl. Thyroidea en de kanteling van het hoofd.

Ter illustratie staan hieronder twee tabellen uit de publicatie van Granlund et al (2016). Schema 4 geeft aan hoeveel straling verschillende organen absorberen bij röntgenopnamen voor tandheelkundig gebruik.

Schema 4: Gemiddeld geabsorbeerde dosis (in µGy) in verschillende organen bij intra-orale radiografie

Orgaan	Bitewing (4 opnamen)	Volledige röntgenstatus (18 opnamen)
Hersenen	0	0
Speekselklieren	108	452
Schildklier	8	53
Rode beenmerg	2	6
Slokdarm	2	8
Bot oppervlak	8	35
Lympheklieren	4	20
Mondslijmvlies	164	584
Spieren	4	20
Extrathoracale regio	8	53
Ogen	4	96

In schema 5 wordt aangegeven aan hoeveel straling de patiënt wordt blootgesteld bij verschillende opnametechnieken. Het is opvallend dat voor panoramische opname deze stralenbelasting erg varieert tussen de verschillende apparatuur.

Schema 5: Gebruikte doses bij tandheelkundig röntgenonderzoek

Type onderzoek	Gebruikte doses (µSv)
Volledige röntgenstatus a,b	15
1 intra-orale periapicale opname	Gemiddeld 0.8 (range 0.1 – 2.6)
4 Bitewing b	3.4
Bitewing in het premolargebied	0.3
Bitewing in het molaargebied	1.4
Panoramische opname	gemiddeld 36 (range 19-75)
Cranex Tome Ceph® (Soredex, Helsinki, Finland) jaw b	19
Cranex Tome Ceph dental b	22
Veraviewepocs® (Morita, Osaka, Japan) jaw b	23
Verawiewepocs dental c	30
Scanora® (Soredex, Helsinki, Finland) jaw b	75
Scanora dental b	49
a 18 opnamen
b Fosforplaatje
c Sensor (CCD)

De conclusie van het onderzoek van Granlund (2016) was dat de speekselklieren en orale mucosa de hoogste orgaandosis krijgen bij het maken van zowel intra-orale röntgenfoto’s als bij PAN. Uit dit onderzoek komt ook naar voren dat de effectieve dosis bij een digitaal volledig intra-oraal röntgenonderzoek lager is dan vroeger werd aangenomen, terwijl de effectieve dosis van een PAN hoger is dan verwacht. Clinici zouden zich bewust moeten zijn van deze hogere effectieve dosis als zij een PAN indiceren en zich af moeten vragen of de voordelen van een panoramische techniek de opname rechtvaardigen. Wordt de opname gemaakt, dan zal men de risico’s zoveel als redelijkerwijs mogelijk is, dienen te beperken.

Ad 1a. Er is rechtvaardiging voor een PAN bij patiënten wanneer het niet mogelijk is om succesvol intra-orale röntgenfoto’s te maken.
Tot deze groep behoren o.a. patiënten met een lichamelijke, verstandelijke of gedragsmatige beperking, extreme angst en ernstige kokhalsreflex.

Wanneer het maken van intra-orale röntgenfoto’s geïndiceerd is, maar onmogelijk om uit te voeren, dan kan het maken van een (gecollimeerde) PAN een te rechtvaardigen techniek zijn, bijvoorbeeld een zgn. ‘Panorama-bitewing’ (Terry et al, 2016). Bij deze techniek maakt het PAN-apparaat 2 kleinveld opnamen van de premolaar-molaarstreek, waardoor op bitewings gelijkende röntgenbeelden verkregen worden.

Ad 1b. Patiënten met een dento-faciaal trauma.
De diagnose van fracturen en verwondingen aan weke delen is bij een kind veel complexer dan bij een volwassene (Zimmermann et al, 2006). De ROC meent dat wanneer een patiënt jonger dan 18 jaar, zich in de praktijk presenteert met een dento-faciaal trauma dat dermate gecompliceerd is dat er verwezen moet worden naar een MKA-chirurg, er géén PAN gemaakt moet worden, maar dit overgelaten wordt aan de MKA-chirurg, trauma-arts of andere specialist. Veelal zal door hen een CT-opname geïndiceerd worden.

De ROC is van mening dat degene die de uiteindelijke behandeling gaat uitvoeren, de röntgenfoto moet maken. Daarom is een PAN maken voorafgaand aan de verwijzing van een patiënt, niet geïndiceerd. Als er toch een PAN is/wordt gemaakt en de patiënt wordt daarna horizontaal of verticaal verwezen, dan dient deze röntgenfoto, uiteraard met toestemming van de (ouders van de) patiënt, direct ter hand gesteld te worden aan de opvolgende behandelaar, bijvoorbeeld een MKA-chirurg. Er wordt niet gewacht totdat de laatstgenoemde er om vraagt. Dit om te voorkomen dat deze behandelaar, om patiënt-logistieke redenen, toch weer een (onnodige) nieuwe PAN maakt. Het is ‘good practice’ om alle relevante röntgeninformatie meteen aan een verwijzing toe te voegen (European guidelines on radiation protection in dental radiology, 2004).

Ad 1c. Patiënten bij wie, post-canien, door de grootte van het te diagnosticeren gebied, drie intra-orale röntgenfoto’s ontoereikend zijn.
Het afgebeelde gebied van een intra-orale röntgenfoto is beperkt. Wanneer op een eerder gemaakte intra-orale röntgenfoto een waarneming is gedaan waarbij een bepaalde structuur/afwijking niet in zijn geheel afgebeeld kon worden, of van tevoren de inschatting bestaat dat dit niet op drie intra-orale röntgenfoto’s past, dan is het maken van een gecollimeerde PAN gerechtvaardigd.

Opgemerkt dient te worden dat in het front de PAN weinig aanvullende informatie zal verschaffen en niet om die reden gemaakt zal worden.

Ad 1d. Patiënten met multiple agenesieën, schisis of syndromen waarbij craniofaciale/orale afwijkingen te verwachten zijn zoals verwoord in OMIM.
OMIM staat voor Online Mendelian Inheritance in Man (https://www.omim.org). Bovengenoemde patiënten worden veelal in teamverband gevolgd en behandeld in Centra Schisis en Craniofaciale afwijkingen en in Centra voor Bijzondere Tandheelkunde (CBT) of bij de orthodontist. Daar zal de noodzakelijke röntgeninformatie vrijwel altijd aanwezig zijn en opnametechnieken geïndiceerd worden en toegepast.

Conclusies

LAAG

Gelet op de beperkingen van een panoramische röntgenfoto en de stralingsbelasting voor de patiënt, is er slechts een beperkte indicatie om bij kinderen van 0 tot 18 jaar een PAN te maken. Gebruik een zo klein mogelijk veld om de gevraagde gegevens in beeld te brengen. Screening op incidentele bevindingen is niet gerechtvaardigd.