Mondzorg voor Jeugdigen diagnostiek (2019)

Wat is na de visuele inspectie de meerwaarde van gebruik van detectieapparatuur voor diagnostiek van (approximale) cariëslaesies (Bitewing, FOTI, DIFOTI, laserfluorescentie) bij kinderen van 4 tot en met 6 jaar met een laag, gemiddeld of hoog cariësrisico?

De commissie heeft op basis van het beschikbare wetenschappelijk bewijs en op basis van professionele expertise de volgende aanbevelingen geformuleerd. De volgende onderzoeksmethoden worden aanbevolen om cariëslaesies bij kinderen te kunnen vaststellen:

1. Voer bij elk periodiek mondonderzoek (PMO) cariësdiagnostiek uit door middel van visuele inspectie en leg de bevindingen vast in het patiëntendossier.
2. Maak de eerste bitewings vanaf een leeftijd van 4 tot en met 6 jaar wanneer er zowel
   • een verhoogd risico op aanwezigheid van cariëslaesies wordt vermoed
     als
   • de approximale vlakken niet toegankelijk zijn voor visuele inspectie
3. Verkort de controletermijn, indien het tijdens het PMO niet mogelijk is om adequate cariësdiagnostiek uit te voeren.

Wat is per combinatie van leeftijd en cariësrisicogroep de optimale frequentie voor het gerechtvaardigd maken van bitewings voor vroegtijdige cariësdiagnostiek?

De commissie heeft op basis van professionele expertise, ondersteund door de gevonden relevante literatuur, de volgende aanbevelingen geformuleerd:

1.    Het optimale interval voor het maken van vervolgbitewings voor vroegtijdige cariësdiagnostiek hangt af van de gebitssituatie, de prognose van (initiële) cariëslaesies en het geschatte cariësrisico.

2.    Als alle bevindingen (de gebitssituatie, de prognose van initiële cariëslaesies en het geschatte cariësrisico) een ongunstig beeld geven kan een interval van 1 jaar tot het maken van vervolgbitewings gerechtvaardigd zijn; geven alle bevindingen een gunstig beeld dan is een termijn van 3 jaar of langer gerechtvaardigd.

3.    Bij elk periodiek mondonderzoek (PMO) moeten de overwegingen waarop de intervaltermijn voor het maken van vervolgbitewings gebaseerd was opnieuw gemaakt worden. Dit kan aanleiding geven tot een verkorting of een verlenging van de voorgenomen termijn. Indien besloten wordt de voorgenomen termijn te bekorten dan wel te verlengen, dan dient de oorzaak hiervan geïdentificeerd en in het patiëntendossier vastgelegd te worden.

Draagt een PAN bij aan een effectieve behandeling van de, bij visuele inspectie, vastgestelde afwijkingen in de doorbraak van blijvende gebitselementen?

De commissie heeft op basis van professionele expertise, ondersteund door de gevonden relevante literatuur, de volgende aanbevelingen geformuleerd:

1.   Bestudeer vastgestelde afwijkingen in de doorbraak van de blijvende gebitselementen op de reeds aanwezige bitewings en solo-opnamen in het patiëntendossier. Indien dit onvoldoende informatie geeft, overweeg dan eerst (een) intra-orale opname(n). Mochten hier meer dan drie opnamen nodig zijn, overweeg dan een kleinveldPAN.

2.   Indien extractie-therapie van de eerste blijvende molaar nodig is, in meer dan één kwadrant, dan kan een kleinveldPAN bijdragen aan een effectieve behandeling.

Zijn er risicogroepen te identificeren waarbij het vervaardigen van een PAN meer gerechtvaardigd is in vergelijking tot andere groepen?

De commissie heeft op basis van professionele expertise, ondersteund door de gevonden relevante literatuur, de volgende aanbevelingen geformuleerd:

1.   Bij kinderen (0 tot 18 jaar) is het maken van een PAN, behalve bij orthodontische en kaakchirurgische behandelingen die niet in deze KPR zijn opgenomen, slechts in enkele gevallen gerechtvaardigd als:

a.   het niet mogelijk is om intra-orale röntgenfoto’s te maken, bijvoorbeeld bij patiënten met een lichamelijke, verstandelijke of gedragsmatige beperking, extreme angst, ernstige kokhalsreflex;
b.   er sprake is van dento-faciaal trauma, met dien verstande dat wanneer de kans groot is dat de patiënt, in verband met dit trauma, verwezen wordt naar een MKA-chirurg, dit achterwege gelaten wordt. De behandelaar maakt de PAN;
c.   post-canien, 3 intra-orale röntgenfoto’s ontoereikend zijn, door de grootte van het te diagnosticeren gebied;
d.   er sprake is van multiple agenesieën, schisis of syndromen waarbij craniofaciale/orale afwijkingen te verwachten zijn zoals verwoord in OMIM (www.OMIM.org). Deze patiënten worden meestal in teamverband begeleid en het indiceren van de PAN gebeurt veelal in de bijzondere tandheelkunde of orthodontie.

De ROC heeft besloten om detectieapparatuur zoals FOTI, DIFOTI en laserfluorescentie (Diagnodent®), niet in de aanbevelingen op te nemen omdat:
–   er weinig wetenschappelijk onderzoeksresultaat beschikbaar is over de meerwaarde;
–   niet veel praktijken beschikken over deze apparatuur.

Ad 1. Voer bij elk periodiek mondonderzoek (PMO) cariësdiagnostiek uit door middel van visuele inspectie en leg de bevindingen vast in het patiëntendossier.

Voer altijd eerst visuele inspectie uit voordat u een andere detectiemethode, waaronder röntgen, gebruikt.
Visuele inspectie is de basismethode van cariësonderzoek.

Visuele inspectie heeft een redelijke sensitiviteit en specificiteit, maar met name op vlakken die niet direct zichtbaar zijn (approximaal), kunnen cariëslaesies over het hoofd worden gezien.

Inspecteer schone gebitselementen, onder een goede lichtbron (op- en doorvallend licht), gebruikmakend van een spiegel en een meerfunctiespuit voor natte en droge beoordeling. Bij een wittevleklaesie is het belangrijk vast te stellen en te noteren of deze dof of glanzend, ruw of glad is. Bij een dentinelaesie is het van belang de hardheid van het dentine vast te stellen. Dit kan met een pocketsonde; met de scherpe punt van de sikkelsonde kan schade worden aangericht.

De bevindingen van de visuele inspectie worden vastgelegd in het patiëntendossier. Dit kan met behulp van een scoringssysteem (ICDAS, de score van Ekstrand of de score van Nyvad). Zie hiervoor het overzicht in bijlage 4. Dit is van belang om het cariësproces goed te kunnen monitoren, als ook voor overdracht aan een andere mondzorgverlener.

Ad 2. Maak de eerste bitewings vanaf een leeftijd van 4 tot en met 6 jaar wanneer er zowel

• een verhoogd risico op aanwezigheid van cariëslaesies wordt vermoed
  als
• de approximale vlakken niet toegankelijk zijn voor visuele inspectie.

Er zijn geen wetenschappelijke onderzoekspublicaties gevonden waarin een advies gegeven wordt voor de leeftijd waarop voor het eerst bitewings gemaakt zouden moeten worden. De professionele mening van de ROC luidt: Tussen de leeftijd van 4 tot en met 6 jaar is een goed moment om de eerste bitewings te maken als er een verhoogd risico op aanwezigheid van cariëslaesies wordt vermoed en de approximale vlakken niet toegankelijk zijn voor visuele inspectie.

Ondanks het ongemak voor het kind, is het vanaf 4 tot en met 6 jaar bij het merendeel van de kinderen mogelijk om bitewing(s) te maken (Poorterman et al, 2010).

Gebruik bij voorkeur fosforplaatjes en kleine instelapparatuur. Pas de maat van het forsforplaatje of de sensor aan aan de grootte van de mond en zorg voor een aangepaste belichtingstijd.

De principes ALADA (As Low As Diagnostically Acceptable) en ALARA (As Low As Reasonably Achievable) moeten steeds een rol spelen als röntgenfoto’s gemaakt worden (KNMT richtlijn Radiologie 2018). Dit vanwege het stochastisch (optellend) effect van ioniserende straling op het DNA van lichaamscellen (European guidelines on radiation protection in dental radiology 2004).

Het maken van een röntgenfoto wordt voorafgegaan door informed consent en moet worden verantwoord in het patiëntendossier (KNMT richtlijn Patiëntendossier 2019 & KNMT richtlijn Radiologie 2018).

Het standaard maken van bitewings op 5-jarige leeftijd is niet verdedigbaar (NMT richtlijn Mondzorg voor jeugdigen 2012 en richtlijn Periodiek mondonderzoek 2008). Bij gebruik van een vaste leeftijd wordt teveel naar de kalenderleeftijd van een kind gekeken en niet naar zijn of haar ontwikkelingsleeftijd. Deze klinische praktijkrichtlijn biedt de zorgprofessional een handvat bij de keuze om bij 4- tot en met 6-jarigen bitewings te maken.

De periode tot het maken van de volgende bitewings wordt beschreven in uitgangsvraag 2.

Verhoogd risico op het zich ontwikkelen en aanwezigheid van cariës
Om het risico op aanwezigheid van cariëslaesies te kunnen schatten moeten ziekte bevorderende en beschermende factoren tegen elkaar worden afgewogen. Uit literatuuronderzoek blijkt dat het multicausale proces cariës zich niet betrouwbaar in één bruikbaar model laat samenvatten (Mejàre et al, 2014).

De door de leden van de ROC geïdentificeerde factoren om het cariësrisico in te schatten – zowel het risico op aanwezigheid van cariëslaesies als van het ontstaan ervan in de toekomst – zijn:
– de bestaande gebitssituatie en cariëshistorie
– de aanwezigheid van tandplaque op de risicovlakken
– het voedingspatroon
– de morfologie van het glazuur
– de bloedingsneiging van het tandvlees
– het gebruik van fluoride
– de ondersteuning van ouders/begeleiders en sociale omgeving
– de cariëshistorie van broertjes en zusjes.

De approximale vlakken zijn niet toegankelijk voor visuele inspectie
Op het moment dat de approximale vlakken niet toegankelijk zijn voor visuele inspectie, is voor cariësdiagnostiek de bitewing de geëigende methode. Beoordeel op de gemaakte bitewings ook het dentine onder de occlusale vlakken van de gebitselementen.

Bij zeer diepe cariëslaesies kan het nodig zijn om een peri-apicale opnametechniek te gebruiken om bij melkmolaren interradiculair en overige gebitselementen apicaal te kunnen beoordelen op eventuele radiolucenties.

Andere opnametechnieken zoals de panoramische opname (PAN) of opbeetfoto’s worden afgeraden voor de diagnostiek van cariës. Dit laat onverlet dat indien deze opnamen om andere redenen gemaakt zijn, deze wel beoordeeld dienen te worden op de aanwezigheid van cariës (Terry et al, 2016) .

Ad 3. Verkort de controletermijn, indien het tijdens het PMO niet mogelijk is om adequate cariësdiagnostiek uit te voeren.

Omdat de cariësprogressie snel kan zijn, luidt het advies gebaseerd op de professionele mening van de leden van de commissie, om het kind op korte termijn terug te laten komen voor een vervolgonderzoek. De afspraak hiervoor wordt gemaakt. Lukt het dan ook niet om adequate cariësdiagnostiek uit te voeren, dan wordt geadviseerd om het controle-interval tijdelijk te verkorten naar maximaal 3 maanden. Dan kan met visuele inspectie nogmaals getracht worden om cariëslaesies waar te nemen of is het wel mogelijk om bitewings te maken.

Bij de beantwoording van deze uitgangsvraag is gekozen voor expertgestuurde zoekacties in plaats van systematisch literatuuronderzoek. Systematisch literatuuronderzoek bleek niet haalbaar door de grote hoeveelheid mogelijke uitkomstvariabelen.

De aanbevelingen zijn vooral tot stand gekomen op basis van de professionele expertise van de leden van de ROC. Hun klinische ervaring is dat er een grote variatie is in het aantal en de ernst van cariëslaesies die personen ontwikkelen. Deze ervaring wordt ondersteund door epidemiologisch onderzoek (zie onderbouwing).

De ROC acht het niet mogelijk om een beslisboom te maken omdat de voorspellende waarden afzonderlijk of in combinatie van de gebitssituatie, prognose van (initiële) cariëslaesies en het cariësrisico voor de snelheid van het ontstaan van nieuwe cariëslaesies op basis van literatuur niet eenduidig gekwantificeerd kan worden. Elke mogelijke beslisboom zou een vals beeld van zekerheid geven.

Ad 1. Het optimale interval voor het maken van vervolgbitewings voor vroegtijdige cariës-diagnostiek hangt af van de gebitssituatie, de prognose van initiële cariëslaesies en het geschatte cariësrisico.

In de aanbeveling is de formulering die in de uitgangsvraag is gebruikt “de optimale frequentie voor het gerechtvaardigd maken van bitewings” vervangen door “het optimale interval voor het maken van vervolgbitewings”. De reden hiervoor is dat de behandelaar altijd verantwoording moet afleggen voor zijn keuze röntgenopnames te maken (KNMT Richtlijn Radiologie, 2018; European guideline radiation protection, 2004). Cariës is een dynamisch proces, waarvan de activiteit in tijd kan variëren.

Bij deze twee condities past geen vaste termijn voor het maken van röntgenopnamen. De ROC meent dat het woord ‘frequentie’ te zeer een vaste termijn impliceert waarvan in principe niet afgeweken wordt, tenzij… Dit houdt in dat de behandelaar zou moeten motiveren waarom hij geen foto’s maakt in plaats van te moeten verantwoorden waarom hij ze wél maakt. Daarom is voor de alternatieve formulering (het optimale interval voor het maken van vervolgbitewings) gekozen.

Ook een afhankelijkheid van leeftijd (tussen 4 en 18 jaar) van het maken van röntgenopnamen acht de ROC niet wenselijk. Bij gebruik van een vaste leeftijd wordt teveel naar de kalenderleeftijd van een kind gekeken en niet naar zijn of haar ontwikkelingsleeftijd. Voor zover de leeftijd van belang is, wordt deze meegenomen bij de beoordeling van de gebitssituatie, de prognose van (initiële) cariëslaesies en het geschatte cariësrisico.

Glazuurlaesies zijn een teken van cariësactiviteit en kunnen gebruikt worden om kind en ouders te motiveren tot een betere mondhygiëne en een ander voedingspatroon. Deze glazuurlaesies kunnen door goede preventieve zelfzorg bedwongen worden waardoor er geen verdere progressie plaatsvindt. Cariëslaesies in het dentine dienen tot stilstand gebracht te worden opdat het cariësproces niet voortschrijdt tot in de pulpa. Voor de wijze waarop dit kan geschieden wordt verwezen naar de KPR Mondzorg voor Jeugdigen, preventie en behandeling.

Om het cariësrisico te kunnen schatten spelen ziekte bevorderende en beschermende factoren een rol. Uit literatuuronderzoek blijkt dat het multifactoriële proces cariës zich moeilijk in een voorspellend model laat samenvatten.

Naar de mening van de ROC kan een goede risicoschatting gemaakt worden op basis van gegevens die tijdens een standaard PMO verzameld worden. De professionele mening van de leden van de ROC identificeerde de volgende factoren om het cariësrisico te schatten, zowel het risico op aanwezigheid van cariëslaesies als van het ontstaan ervan in de toekomst:
–   de bestaande gebitssituatie en cariëshistorie
–   de aanwezigheid van tandplaque op de risicovlakken
–   het voedingspatroon
–   de morfologie van het glazuur
–   de bloedingsneiging van het tandvlees
–   het gebruik van fluoride
–   de ondersteuning van ouders/begeleiders en sociale omgeving
–   de cariëshistorie van broertjes en zusjes.

Ad 2. Als alle bevindingen (de gebitssituatie, de prognose van initiële cariëslaesies en het geschatte cariësrisico) een ongunstig beeld geven kan een interval van 1 jaar tot het maken van vervolgbitewings gerechtvaardigd zijn; geven alle bevindingen een gunstig beeld dan is een termijn van 3 jaar of langer gerechtvaardigd.

Een ongunstige gebitssituatie is een situatie waarbij het gebit al cariëservaring toont. Globaal kan voor de leeftijd van 4 tot 18 gezegd worden dat hoe meer en ernstigere cariëservaring het gebit toont, hoe meer risico er is en hoe korter de termijn voor nieuwe bitewings gesteld kan worden.

Een ongunstige gebitssituatie kan worden geherwaardeerd tot een gunstigere situatie als:
1.    op twee achtereenvolgende meetmomenten geen toename van cariës wordt vastgesteld
2.    als de uiterlijke kenmerken van de cariëslaesies (verschijning glanzend versus dof), oppervlakte ruwheid (glad versus ruw, kleur, hardheid) wijzen op inactiviteit
3.   er geen tandplaque meer op de cariëslaesie aanwezig is.

Activiteit van (initiële) cariëslaesies kan niet op een meetmoment definitief worden vastgesteld, zonder vergelijking met de situatie van het vorige meetmoment. Bij ongewijzigde omstandigheden is het raadzaam uit te gaan van in tijd lineaire progressie van de cariëslaesies. Er zijn wel uiterlijke kenmerken van de cariëslaesie die informatie geven over de activiteit zoals: verschijning (glanzend versus dof), oppervlakte ruwheid (glad versus ruw, kleur en hardheid). De ROC adviseert deze kenmerken, indien ze kunnen worden vastgesteld, vast te leggen in het patiëntendossier.

Dit kan met behulp van scoringsystemen als ICDAS, de score van Ekstrand of de score van Nyvad (Pitts et al, 2014; Ekstrand et al, 2013; Nyvad et al,1999).

Er is geen eenduidige algoritme te geven hoe de factoren die van invloed zijn op het cariësrisico samenhangen en onderling gewogen moeten worden. Onderzoek laat zien dat tandartsen cariësrisico kunnen inschatten op basis van de hen bekende informatie van de patiënt verzameld tijdens het periodiek mondonderzoek (Anderson et al, 2005; Lillehagen et al, 2007).

Ad 3. Bij elk PMO moeten de overwegingen waarop de intervaltermijn voor het maken van vervolgbitewings gebaseerd is, opnieuw gemaakt worden. Dit kan aanleiding geven tot een verkorting of een verlenging van de voorgenomen termijn. Indien besloten wordt om de voorgenomen termijn te bekorten dan wel te verlengen, dan dient de oorzaak hiervan geïdentificeerd en in het patiëntendossier vastgelegd te worden.

Niets is zo veranderlijk als de mens en dat geldt ook voor zijn niveau van mondhygiëne en voeding- en eetgedrag (Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, Richtlijn Voeding en eetgedrag, 2017). Daarom moeten bij elk PMO de klinische aspecten van het cariësrisico opnieuw gewogen worden. Afhankelijk hiervan kan het bitewinginterval worden aangepast.

De motivatie van de aanpassing van een eerder vastgesteld bitewinginterval dient in het patiëntendossier te worden vastgelegd.

Bij de beantwoording van deze uitgangsvraag is gekozen voor expertgestuurde zoekacties in plaats van systematisch literatuuronderzoek. Systematisch literatuuronderzoek bleek niet haalbaar omdat studies naar het effect van een PAN in de behandeling van, bij visuele inspectie, vastgestelde afwijkingen in de doorbraak van blijvende elementen, niet voorhanden waren . Op basis van de zoektermen “reliability”, “(added) value”, “panoramic radiographs”, “treatment”, “agenesis”, “impaction” en limit “child” is gezocht naar artikelen die de meerwaarde van een PAN onderbouwen.

Er werden hierbij geen artikelen gevonden waarbij, voor de onderzochte afwijkingen, de PAN een meerwaarde had. Het betrof vaak retrospectief onderzoek betreffende diagnose en behandelplanning in de orthodontie. Deze indicatie valt echter buiten het kader van deze richtlijn.

Alle aanbevelingen zijn vooral tot stand gekomen op basis van de professionele expertise van de leden van de ROC.

Ad 1. Bestudeer vastgestelde afwijkingen in de doorbraak van de blijvende elementen op de reeds aanwezige bitewings en solo-opnamen in het patiëntendossier. Indien dit onvoldoende informatie geeft, overweeg dan eerst (een) intra-orale opname(n). Mochten hier meer dan drie opnamen nodig zijn, overweeg dan een kleinveldPAN.

Een Panoramische Röntgenfoto (PAN) is een röntgenfoto van de gehele kaak, inclusief de kaakgewrichten, die zo wordt genomen dat alle tanden en kiezen erop te zien zijn. Het röntgenapparaat dat de opnamen maakt, is zo ontworpen dat zowel de röntgenbron als de sensor, waarop de röntgenstralen terechtkomen en die voor de beeldvorming zorgt, tegelijkertijd rond het hoofd van de patiënt bewegen. Een belangrijk aspect hierbij is dat de anatomische structuren die zich in de beeldlaag bevinden, scherper en met minder vertekening worden afgebeeld dan structuren die daar verder vanaf liggen. Een panoramische röntgenfoto heeft duidelijke beperkingen in de beoordeling doordat er sprake is van een lagere resolutie, vergeleken met de intra-orale röntgenfoto (Scarfe et al, 2017). Tevens vindt er vertekening en vergroting van het object plaats en zijn er allerlei vormen van gesuperponeerde structuren en z.g.n. ‘ghost images’ aanwezig op een PAN.

Dit brengt met zich mee dat de persoon die het beeld interpreteert, hierin goed geschoold dient te zijn (Pakbaznejad Esmaeili et al, 2016).

Terwijl stralingsdoses en -risico’s voor de patiënt in de dentale radiologie klein zijn, is er in een aantal epidemiologische studies bewijs gevonden voor een toename van het risico op het ontwikkelen van hersen-, speekselklier- en schildkliertumoren bij dentale radiografie (Granlund et al, 2016).

Uit het oogpunt van stralingsrisico zou één PAN het equivalent zijn van ongeveer 1 tot 5 volledige röntgenstatussen. Dit is mede afhankelijk van het type/merk apparaat. De effectieve dosis van een volledig intra-oraal röntgenonderzoek is lager en van een panoramisch röntgenonderzoek is hoger dan voorheen werd gerapporteerd (Granlund et al, 2016). De clinicus die de PAN indiceert zou zich bewust moeten zijn van deze hogere effectieve dosis die bij deze techniek aan de patiënt toegediend wordt. De risk-benefit-ratio van deze techniek moet telkens gewogen worden voor de individuele patiënt.

Panoramische röntgenfoto’s zijn echter relatief goedkope, gemakkelijk te maken beeldopnamen. Daar komt bij dat het maken van een PAN, vanuit klinisch oogpunt, voor de gemiddelde patiënt ook minder belastend is dan het maken van intra-orale röntgenfoto’s. Deze aspecten bergen het gevaar in zich dat door overschatting van de sensitiviteit van een PAN en financiële prikkels, een PAN onterecht geïndiceerd wordt (Pepalassi et al, 2000; Saberi et al, 2017; Tickle et al, 2011; Demke et al, 2018).

Bij de meeste nieuwere apparaten is het bij het maken van een panoramische röntgenfoto mogelijk om slechts een gedeelte van de kaak in beeld te brengen en dus minder straling toe te passen bij de patiënt. Zodoende kan bij voorbeeld een enkelzijdige PAN gemaakt worden, een foto exclusief de kaakgewrichten of een waarbij slechts de premolaar-molaarstreek wordt afgebeeld. Deze zogenaamde gecollimeerde röntgenfoto’s, of zoals in de aanbeveling bij 3a-1 genoemde kleinveldPAN, dragen bij aan een verantwoorde toepassing van ioniserende straling (Benchimol et al, 2018; ICRP, 2007; Ludlow et al, 2007; Granlund et al, 2016).

De commissie wijst er op dat wanneer de principes van ALARA nagevolgd worden, de beroepsgroep bij het lezen van deze aanbeveling natuurlijk niet verplicht wordt om terstond een nieuw Panoramisch röntgenapparaat aan te schaffen. Maar panoramische apparatuur zonder de mogelijkheid tot collimeren zou eigenlijk niet meer gebruikt moeten worden, tenzij voor de indicatie volledige PAN. Wanneer een apparaat aan vervanging toe is, dan beveelt de ROC met klem aan om dit aspect zwaar te laten wegen bij de keuze van een toestel, om goed op de toekomst voorbereid te zijn.

De ROC, gesteund door de gevonden literatuur, concludeert dat een PAN voor een effectieve behandeling van vastgestelde afwijkingen in de doorbraak van de blijvende gebitselementen, zelden een meerwaarde heeft boven intra-orale opnamen; zie hiervoor uitgangsvraag 3b.

Ad 2. Indien extractie-therapie van de eerste blijvende molaar nodig is, in meer dan één kwadrant, dan kan een kleinveldPAN bijdragen aan effectieve behandeling.

De PAN geeft informatie over de ontwikkeling van de tweede molaren, de aanwezigheid van de tweede premolaren en afhankelijk van het ontwikkelingsstadium, de derde molaren.

Indien dit zichtbaar gemaakt moet worden met intra-orale röntgenopnamen zijn vaak 2 opnamen per kwadrant noodzakelijk. Men zal omwille van symmetrie en mogelijke orthodontische problemen aan de andere zijde ook een beeld van deze collaterale zijde willen hebben voor de behandelingsplanning en daarom vaak overwegen röntgenfoto’s in andere kwadranten te maken.

Indien meer dan één kwadrant beoordeeld moet worden, zou een kleinveldPAN overwogen kunnen worden, om de informatie te krijgen met minder ongemak en een acceptabele stralingsbelasting.

De panoramische röntgenfoto om redenen van orthodontische diagnostiek of behandelplanning, blijft in deze richtlijn buiten beschouwing. Voor bovengenoemde indicaties, die eigenlijk onder het hoofdstuk (preventieve) orthodontie vallen, verwijst de ROC naar de (concept) Richtlijn Orthodontische Radiologie (2018) van de Nederlandse Vereniging van Orthodontisten.

Twee relevante aanbevelingen uit deze richtlijn zijn: “Overweeg gebruik te maken van een OPT (=PAN) als hulpmiddel bij het opstellen van een orthodontische diagnose en behandelplan, voor het beoordelen van wortelresorptie en voor het evalueren van het behandelingsverloop” en “Maak geen OPT bij het verwijderen van de orthodontische apparatuur, aan het einde van de actieve behandeling”.

Bij de beantwoording van deze uitgangsvraag is gekozen voor expertgestuurde zoekacties in plaats van systematisch literatuuronderzoek. Systematisch literatuuronderzoek bleek niet haalbaar door de grote hoeveelheid mogelijke uitkomstvariabelen. Op basis van de zoektermen “reliability”, “(added) value”, “panoramic radiographs”, “treatment”, “agenesis”, “impaction” en limit “child” is gezocht naar artikelen die de meerwaarde van een PAN of kleinveldPAN onderbouwen.

Er werden hierbij geen artikelen gevonden waarbij, voor de onderzochte afwijkingen, de PAN een meerwaarde had. Het betrof vaak retrospectief onderzoek betreffende diagnose en behandelplanning in de orthodontie. Deze indicatie valt echter buiten het kader van deze richtlijn.

De aanbevelingen zijn vooral tot stand gekomen op basis van de professionele expertise van de leden van de ROC.

Ad 1. Bij kinderen (0 tot 18 jaar) is het maken van een PAN, behalve bij orthodontische en kaakchirurgische behandelingen die niet in deze KPR zijn opgenomen, slechts in enkele gevallen gerechtvaardigd.

De intra-orale röntgenfoto heeft een betere detailweergave dan een PAN. Hierdoor zijn cariëslaesies, parodontaal botverlies, endodontische afwijkingen, de parodontaalspleet, interne en externe resorptie beter te diagnosticeren met een intra-orale röntgenfoto dan met een PAN (European guidelines on radiation protection in dental radiology, 2004; Saberi et al, 2017; Scarfe et al, 2017). Gelet op de tekortkomingen van een PAN en de stralingsbelasting voor de patiënt, dient men terughoudend te zijn met het indiceren van deze röntgenopname (Granlund et al, 2016).

Met een intra-orale opname of (horizontale of verticale) bitewing, die mogelijk eerder gemaakt is om redenen van cariësdiagnostiek, kan vaak ook een antwoord op de meeste klinische vragen gevonden worden, zoals bij vermeende apicale- of interradiculaire pathologie, stoornissen in de doorbraak, agenesie, malposities, morfologische afwijkingen, crowding en wortelresorptie.

In ieder geval dient er een deugdelijke klinische vraag aan het maken van een panoramische röntgenfoto ten grondslag te liggen en de informatie die de opname oplevert moet voor de behandelaar die de opname indiceert, invloed hebben op zijn/haar klinisch handelen. Voor het screenen van patiënten op toevalsbevindingen is geen rechtvaardiging (European guidelines on radiation protection in dental radiology, 2004).

Cariësdiagnostiek is een onderdeel van het PMO (richtlijn Periodiek mondonderzoek, 2008) zoals ook beschreven in hoofdstuk 2 van de NMT richtlijn Mondzorg voor jeugdigen, 2012.

Visuele inspectie dient plaats te vinden voordat er eventueel andere methoden van cariësdiagnostiek worden toegepast.

Occlusale vlakken van molaren zijn gevoeliger voor cariës dan de approximale vlakken (Elfrink et al 2006). Occlusale vlakken zijn met visuele inspectie meestal goed te beoordelen; approximale daarentegen zijn niet altijd goed te beoordelen. Dat is een aanleiding om aanvullende methoden voor cariësdiagnostiek te gebruiken.

In de literatuur worden röntgendiagnostiek (bitewings), DIFOTI en laserfluorescentie (LF) genoemd. In schema 3 worden deze methoden op enkele voor de ROC belangrijke aspecten met elkaar vergeleken.

Schema 3: Vergelijking methoden voor cariësdiagnostiek voor approximale vlakken

	Röntgendiagnostiek (bitewings)	FOTI/DIFOTI	LF
Wetenschappelijk bewijs	Ja (Bussaneli et al 2015; Chen et al 2012; Coutinho et al 2014; Katge et al 2016; Kavvadia et al 2008; Mendes et al 2012 ; Poorterman et al 2010, Foster-Page et al 2018)	Nee	Beperkt (Bussaneli et al 2015; Chen et al 2012; Kavvadia et al 2008; Mendes et al 2012)
Toepasbaarheid in de praktijk	Ja, röntgenapparaat in elke tandartspraktijk aanwezig.	Redelijk – Toepasbaar, maar er moet apparatuur voor worden aangeschaft. Beeld afhankelijk van de plaatsing van de apparatuur	Redelijk – Toepasbaar, maar er moet apparatuur voor worden aangeschaft. Uitkomst afhankelijk van de plaatsing van de apparatuur
Vergoeding	Ja (UPT code X10)	Nee	Nee
Vastleggen in het dossier	Eenvoudig, via aan patiëntendossier gekoppeld röntgenprogramma	DIFOTI eenvoudig, te koppelen aan patiëntendossier FOTI redelijk: omslachtiger om te koppelen aan patiëntendossier (eerst digitaliseren)	Redelijk: omslachtiger om te koppelen aan patiëntendossier
Patiëntvriendelijkheid	Redelijk tot goed, niet alle 4 tot en met 6-jarigen accepteren het maken van de bitewings (Poorterman et al 2010)	Goed (Laitala et al 2017)	Goed (Chen et al 2012)
Stralingsbelasting	Ja	Nee	Nee
Overdiagnostiek	Soms (Bussaneli et al 2015, Coutinho et al 2014 vs Chen et al 2012; Katge et al 2016; Kavvadia et al 2008; Mendes et al 2012)	Soms (Laitala et al 2017)	Soms (Bussaneli et al 2015; Kavvadia et al 2008 vs Chen et al 2012; Mendes et al 2012)
Onderdiagnostiek	Soms (Bussaneli et al 2015, Coutinho et al 2014 ; Chen et al 2012 vs Katge et al 2016; Kavvadia et al 2008; Mendes et al 2012)	Soms (Laitala et al 2017)	Soms (Bussaneli et al 2015; Kavvadia et al 2008; Chen et al 2012 vs Mendes et al 2012)

Op basis van de literatuurzoekactie (bijlage 1) bleken er geen artikelen bekend over de sensitiviteit en specificiteit van (DI)FOTI bij kinderen van 4 tot en met 6 jaar. Onderstaande bespreking van de literatuur beperkt zich daarom tot visuele inspectie, röntgendiagnostiek (bitewings) en laserfluorescentie.

In tabellen 1 tot en met 11 van bijlage 3 zijn de gepoolde sensitiviteit en specificiteit met bijbehorende GRADE tabellen van visuele inspectie, bitewings en laserfluorescentie weergegeven. Bij alle methoden is de kwaliteit van het bewijs laag tot gemiddeld.

Voor de approximale vlakken varieerde de sensitiviteit van visuele inspectie in de geïncludeerde onderzoeken tussen 0,24 en 0,97 en de specificiteit tussen 0,84 en 1,00. Voor bitewings varieerde de sensitiviteit tussen 0,57 en 1,00 en de specificiteit tussen 0,60 en 0,98. Voor laserfluorescentie varieerde de sensitiviteit tussen 0,52 en 0,97 en de specificiteit tussen 0,64 en 0,98. (Bussaneli et al, 2015; Chen et al, 2012; Coutinho et al, 2014; Mendes et al, 2012).

Voor de occlusale vlakken varieerde de sensitiviteit van visuele inspectie in de geïncludeerde onderzoeken tussen de 0,51 en 0,85 en de specificiteit tussen de 0,87 en 0,98. Voor bitewings varieerde de sensitiviteit tussen 0,37 en 0,75 en de specificiteit tussen de 0,91 en 0,98. Voor laserfluorescentie varieerde de sensitiviteit tussen 0,78 en 1 en de specificiteit tussen 0,63 en 0,87. (Katge et al, 2016; Kavvadia et al, 2008; Mendes et al, 2012)

Uit bovenstaande getallen blijkt dat de verschillen tussen de sensitiviteit en specificiteit van visuele inspectie, bitewings en laserfluorescentie niet groot zijn. Wanneer bitewings of laserfluorescentie echter als aanvullend meetinstrument aan visuele inspectie wordt toegevoegd stijgen zowel sensitiviteit als specificiteit, zie bijlage 3, tabel 6 en 10

De combinatie van visuele inspectie en bitewings gaf voor de approximale vlakken een sensitiviteit tussen 0,67 en 0,71 en een specificiteit tussen 0,92 en 0,98. Voor de occlusale vlakken is er één onderzoek met een sensitiviteit van 1,00 en een specificiteit van 0,95 (Bussaneli et al, 2015; Mendes et al, 2012). De combinatie van visuele inspectie en laserfluorescentie gaf voor de approximale vlakken een sensitiviteit tussen 0,59 en 0,94 en een specificiteit tussen 0,97 en 1,00. Voor de occlusale vlakken is er één onderzoek met een sensitiviteit van 1,00 en een specificiteit van 0,87 (Bussaneli et al, 2015; Mendes et al, 2012).

In het onderzoek van Poorterman et al (2010) en Foster-Page et al (2018) werden de uitkomsten van de combinatie van visuele inspectie en bitewings op een andere manier weergegeven. Van het totale aantal dentinelaesies in het onderzoek van Poorterman et al (2010) werd 6% alleen met visuele inspectie, 49% alleen met bitewings en 45% met beide methodes gediagnosticeerd. Foster-Page et al (2018) concludeerde dat bij visuele inspectie met name bij de kinderen met een dmfs van 1 tot 8 het grootste aantal cariëslaesies werd gemist.

Indien het niet mogelijk is om visuele inspectie te doen en/of bitewings te maken terwijl deze wel geïndiceerd zijn, wordt in eerste instantie geadviseerd na korte tijd dit nogmaals te proberen. Mocht cariësdiagnostiek dan nog steeds niet mogelijk zijn, dan wordt geadviseerd de controletermijn te verkorten naar maximaal 3 maanden. Het cariësproces bij jonge kinderen kan namelijk snel verlopen. Bij de eerste blijvende molaar gaat bij de 6-12 jarige kinderen de progressie van een mesiale glazuurlaesie tot aan de binnenste helft van het glazuur, relatief snel; bij 20% is binnen een jaar het cariësproces voortgeschreden tot in het dentine (Espelid et al, 2003; Mejàre en Stenlund, 2000).

De door de leden van de ROC geïdentificeerde factoren om het cariësrisico in te schatten – zowel het risico op aanwezigheid van cariëslaesies als van het ontstaan ervan in de toekomst – zijn:
–   de bestaande gebitssituatie en cariëshistorie
–   de aanwezigheid van tandplaque op de risicovlakken
–   het voedingspatroon
–   de morfologie van het glazuur
–   de bloedingsneiging van het tandvlees
–   het gebruik van fluoride
–   de ondersteuning van ouders/begeleiders en sociale omgeving
–   de cariëshistorie van broertjes en zusjes.

De nauwkeurigheid van cariës risicofactoren is in isolatie en gemeenschappelijkheid onderzocht. Vaak werd in dit onderzoek gevonden dat het oordeel van de behandelaar op basis van de intellectuele afweging van deze factoren tot de beste voorspelling leidde zowel voor het melkgebit als het blijvend gebit (Anderson et al, 2005; Lillehagen et al, 2007).

De bestaande gebitssituatie en cariëshistorie zijn belangrijke voorspellers voor nieuwe cariëslaesies en dienen meegewogen te worden in de schatting van het huidige cariësrisico (Mejàre et al, 2014).

Bij een bezoek aan de mondzorgverlener geeft de aanwezigheid van tandplaque op de risicovlakken een beeld van de mate van reiniging van het gebit van het kind. De vlakken waar dan tandplaque gevonden wordt, zijn risicovlakken voor het ontstaan van cariëslaesies (Kühnisch et al 2016; Twetman et al, 2016). Afwezigheid van tandplaque kan een fout-negatieve indruk geven: er is eenmalig goed gepoetst voor het tandartsbezoek.

De bloedingsneiging van het tandvlees is een teken van irritatie ten gevolge van langer aanwezige tandplaque. Ondanks dat op het moment van visuele inspectie het vlak tandplaquevrij is, kan aan het tandvlees vaak nog opgemerkt worden dat dit niet altijd het geval is. Daarmee is ook het vlak grenzend aan het gebied met bloedend tandvlees een risicovlak (Kühnisch et al, 2016).

Het voedingspatroon van het kind geeft inzicht in de frequentie van eten en drinken, maar ook in welke voedingsmiddelen gegeten worden. Voedingsmiddelen met veel zuren en/of suikers worden als het meest schadelijk geacht voor het gebit (Advies cariëspreventie Ivoren Kruis; Kühnisch et al, 2016; Pretty & Ekstrand, 2016; Twetman et al, 2016).

De morfologie van het glazuur. Een veel voorkomend probleem in het melk- en blijvende gebit zijn kaasmolaren (Hypomineralised Second Primary Molars (HSPM) in melkgebit en Molar Incisor Hypomineralisation (MIH) in blijvend gebit). Zowel HSPM als MIH zijn te verbinden aan/kunnen duiden op een hoger cariësrisico van de 2e melkmolaar respectievelijk 1e blijvende molaar (Elfrink et al, 2010; Americano et al, 2017). Het glazuur van deze gebitselementen is minder dicht (Elfrink et al, 2013; Farah et al, 2010) waardoor de cariës sneller kan voortschrijden.

Het gebruik van fluoride volgens de adviezen van het Ivoren Kruis wordt in Nederland gezien als een effectief cariëspreventief middel. Door tweemaal daags te poetsen met fluoride bevattende tandpasta, waarbij de hoeveelheid fluoride is aangepast aan de leeftijd van het kind, krijgt het kind voldoende fluoride om een cariëspreventief effect te hebben, maar niet zoveel dat de kans op fluorose toeneemt (Advies cariëspreventie Ivoren Kruis, 2011).

De cariëshistorie van broertjes en zusjes sluit hier in zekere mate bij aan omdat vaak binnen een gezin dezelfde poets- en voedingsgewoonten zijn bij ouders en kinderen. De invloed van familiefactoren op het voorkomen van cariëslaesies is echter nooit specifiek onderzocht (Twetman et al, 2016).

De ondersteuning van ouders/begeleiders en sociale omgeving is bij de mondverzorging en cariëspreventie bij kinderen belangrijk. Kinderen moeten geholpen worden om gezondere voedingskeuzes te maken en tot de leeftijd van ongeveer 10 jaar is hulp nodig bij de mondverzorging (Advies cariëspreventie Ivoren Kruis). Daarna blijft controle en ondersteuning nodig. Niet alleen de ouders, maar ook de andere gezinsleden en bijvoorbeeld grootouders en vriend(innet)jes kunnen hierbij een rol spelen.

De ROC adviseert om bij kinderen van 4 tot en met 6 jaar bitewings te maken indien er één of meer cariëslaesies op de approximale vlakken wordt vermoed én de approximale vlakken niet beoordeeld kunnen worden met visuele inspectie.

Lukt het niet om een adequaat periodiek mondonderzoek te doen en/of om bitewings te maken, dan wordt geadviseerd om op korte termijn een vervolgafspraak te maken. Lukt het dan ook niet, dan luidt het advies om het controle-interval tijdelijk te verkorten naar maximaal 3 maanden. Bij dat bezoek wordt eerst weer een visuele inspectie gedaan, voordat besloten wordt om bitewings te vervaardigen.

Conclusies

LAAG

Visuele inspectie is de basis voor een goede cariësdiagnostiek. Bitewings worden aanvullend gebruikt als de aanwezigheid van cariëslaesies in de approximale vlakken wordt vermoed en deze niet visueel geïnspecteerd kunnen worden. Bitewings maken in combinatie met visuele inspectie een betere cariësdiagnostiek mogelijk.

ALARA en ALADA:
De principes ALADA (As Low As Diagnostically Acceptable) en ALARA (As Low As Reasonably Achievable) moeten steeds een rol spelen als röntgenfoto’s gemaakt worden (KNMT richtlijn Radiologie 2018 – European guidelines on radiation protection in dental radiology-the safe use of radiographs in dental practice-issue no. 136- 2004).

Het maken van een röntgenfoto moet worden verantwoord in het patiëntendossier (KNMT richtlijn Patiëntendossier 2019 & KNMT richtlijn Radiologie 2018).

Ad 1. Het optimale interval voor het maken van vervolgbitewings voor vroegtijdige cariësdiagnostiek hangt af van de gebitssituatie, de prognose van initiële cariëslaesies en het geschatte cariësrisico.

Gebitssituatie
De aanbevelingen die horen bij deze uitgangsvraag zijn vooral tot stand gekomen op basis van de professionele expertise van de leden van de ROC. Hun klinische ervaring dat er een grote variatie is in de hoeveelheid cariës die personen ontwikkelen, wordt bevestigd door epidemiologisch onderzoek.

In het laatst gepubliceerde epidemiologisch onderzoek in Nederland bleek dat circa 35% van de 17-jarigen op basis van visuele inspectie geen door cariës aangetaste gebitselementen had, zo’n 50 tot 60 % 1 tot 5 (ooit) door cariës aangetaste gebitselementen, circa 10% 6 tot 10 door cariës aangetaste gebitselementen en circa 5% meer dan 10 (ooit) door cariës aangetaste gebitselementen (TNO, 2018). De ROC concludeert dat voor deze drie groepen een verschillend beleid ten aanzien van het nemen van bitewing-röntgenfoto’s gerechtvaardigd is.

Er is echter te weinig longitudinaal onderzoek verricht naar de determinanten die deze subgroepen onderscheiden.

De prognose van (initiële) cariëslaesies

In de ontwikkeling van een cariëslaesie kunnen globaal 3 stadia onderscheiden worden:

1.    er is laesieontwikkeling maar deze is nog niet waar te nemen
2.   de laesieontwikkeling beperkt zich tot het glazuur en reikt tot aan de glazuurdentinegrens
3.   de laesie is voortgeschreden tot in het dentine.

De ROC is van mening dat zowel de laesieontwikkeling in het glazuur als in het dentine gediagnosticeerd dient te worden.

Glazuurlaesies zijn een teken van cariësactiviteit en kunnen gebruikt worden om kind en ouders te motiveren tot een betere mondhygiëne en een ander voedingspatroon. Deze glazuurlaesies kunnen door goede preventieve zelfzorg bedwongen worden waardoor er geen verdere progressie plaatsvindt. Cariëslaesies in het dentine dienen tot stilstand gebracht te worden opdat cariës niet voortschrijdt tot in de pulpa. Voor de wijze waarop dit kan geschieden wordt verwezen naar de richtlijn preventie en behandeling.

De snelheid van het cariësproces
Cariësprogressie in het glazuur is in het algemeen minder snel dan in dentine. Mejàre en Stenlund (2000) bestudeerden de cariësprogressie in het distale vlak van de tweede melkmolaren en mesiale vlak van de eerste blijvende molaren bij kinderen in de leeftijd van 6 tot 12 jaar. In de vlakken die oorspronkelijk gaaf waren ontwikkelden zich jaarlijks in 4,6 van de 100 mesiale vlakken van de eerste blijvende molaren glazuurlaesies evenals in 11,3 van de distale vlakken van de tweede melkmolaren. In het blijvende gebit vertoonden jaarlijks 20,5 van de 100 glazuurlaesies progressie tot in het dentine. Bij de tweede melkmolaren was dit in 32,6 van de 100 glazuurlaesies het geval. Een vergelijkbaar cohortonderzoek van het 12e tot het 18e jaar toonde een glazuurcariësincidentie van 4,3 per 100 approximale vlakken en een progressie van 32,5 van de 100 vlakken met glazuurcariës naar dentinecariës (Mejàre et al, 2004). Onderzoeken wijzen er op dat de cariësgevoeligheid het grootst is in de eerste jaren na doorbraak.

Met deze getallen kunnen verschillende sensitiviteitsanalysen worden gemaakt. Bijvoorbeeld als jaarlijks bitewings worden gemaakt bij 25 kinderen van de hier beschreven groep van 6 tot 12 jaar en men gaat ervan uit dat elke laesie in een ander kind ontstaat dan zou men in die periode 300 foto’s nemen waarvan op 279 foto’s geen nieuwe glazuurlaesies in de mesiale vlakken van de eerste molaren werd gevonden en op 296 foto’s geen nieuwe dentinelaesies. Voor het distale vlak van de tweede melkmolaren gold dat op 255 foto’s geen nieuwe glazuurlaesies werden gevonden en op 287 geen nieuwe dentinelaesies.

De ROC concludeert dat kinderen met cariësrisico zo nauwkeurig mogelijk moeten worden geïdentificeerd voor een doelmatige toepassing van bitewings voor cariësdiagnostiek.

Cariësrisicoschatting
Er zijn veel risicofactoren en -indicatoren geëvalueerd. De commissie wijst er echter op dat modellen zelden zijn geëvalueerd op een onafhankelijke groep kinderen (Mejàre et al, 2014). In de Nederlandse situatie is dit gebeurd met de in Zwitsers onderzoek gevonden indicatoren: aantal aangetaste melkelementen en de aanwezigheid van cariëslaesies in de eerste blijvende molaar (van Palenstein et al, 2001). Dit onderzoek bevestigde dat de cariësgeschiedenis de cariëstoekomst voorspelt.

De ROC is uitgegaan van het standpunt dat de cariësrisicoschatting – zowel het risico op aanwezigheid van cariëslaesies als van het ontstaan ervan in de toekomst – moet gebeuren op basis van de tijdens het periodieke mondonderzoek verzamelde gegevens en kwam uit op de volgende factoren:
–   de bestaande gebitssituatie en cariëshistorie
–   de aanwezigheid van tandplaque op de risicovlakken
–   het voedingspatroon
–   de morfologie van het glazuur
–   de bloedingsneiging van het tandvlees
–   het gebruik van fluoride
–   de ondersteuning van ouders/begeleiders en sociale omgeving
–   de cariëshistorie van broertjes en zusjes.

De voorspellende waarde van deze factoren is in isolatie en gemeenschappelijkheid onderzocht. Vaak werd in dit onderzoek gevonden dat het oordeel van de behandelaar op basis van de intellectuele afweging van deze factoren tot de beste voorspelling leidde zowel voor het melkgebit als het blijvend gebit (Anderson et al, 2005; Lillehagen et al, 2007).

Conclusies

LAAG

Het optimale interval voor het maken van vervolgbitewings voor vroegtijdige  cariësdiagnostiek dient individueel bepaald te worden op basis van de gebitssituatie, de prognose van (initiële) cariëslaesies en het geschatte cariësrisico. Bij het nemen van vervolgbitewings gelden dezelfde principes als bij het maken van de eerste bitewings: Bitewings worden aanvullend gebruikt als de aanwezigheid van cariëslaesies in de approximale vlakken wordt vermoed en deze niet visueel geïnspecteerd kunnen worden.

 

De beschikbare hoeveelheid literatuur over de meerwaarde van een panoramische röntgenopname in het kader van een tandheelkundige behandeling is beperkt, terwijl er internationaal een grote mate van consensus onder experts bestaat over de diagnostische waarde van de PAN (European Guidelines on radiation protection in dental radiology, 2004; Tayler-Weetman et al, 2012).

In het Finse onderzoek van Pakbaznejad et al (2016), waar 413 panoramische röntgenfoto’s zijn bestudeerd, gemaakt in 2013 en 2014 bij kinderen van 7-12 jaar om orthodontische redenen, werd gevonden dat alle pathologische bevindingen zich beperkten tot het tanddragende deel van de kaken. Geconcludeerd werd dat het bestraalde gebied slechts de AOI (Area Of Interest) zou moeten bestrijken en er passende collimatie van de bundel zou moeten plaatsvinden. Dit pleit voor het maken van een kleinveldPAN (Pakbaznejad et al, 2016).

Omdat kinderen in het bijzonder gevoelig zijn voor ioniserende straling, is het de plicht van de zorgprofessional dat de ‘opbrengst’ van het maken van een röntgenfoto, het risico hiervan, rechtvaardigt (ICRP, 2007). Hierom is het de onbetwistbare taak van iedere zorgverlener om de principes van ALARA (As Low As Reasonably Achievable) na te leven. Het relatieve risico voor alle typen van kanker door blootstelling aan ioniserende straling is 3 tot 4,5 maal hoger voor een 5-jarig kind dan voor een 50-jarige volwassene. Voor schildklierkanker is dit 76 en 105 maal hoger voor een 5-jarige, dan voor een 50-jarige. De hogere waarden gelden bij vrouwen, de lagere voor mannelijke individuen (Davis et al, 2015).

Wanneer bij een kind een PAN wordt gemaakt, is het volgens de European guidelines on radiation protection in dental radiology (2004), aanbevolen om een gecollimeerde röntgenbundel (kleinveldPAN) te gebruiken, om zodoende het aangestraalde gebied zo klein mogelijk te houden, met behoud van de diagnostische kwaliteit: ALADA (As Low As Diagnostically Acceptable) (European guidelines, 2004; Benchimol et all, 2018). De dosis moet zoveel mogelijk aangepast worden aan het postuur van het kind.

Voor kinderen dient een andere instelling van apparatuur plaats te vinden dan voor volwassenen (Davis et al, 2015). Gebruik de door de fabrikant opgegeven belichtingstabel. Ook de patiënt-positionering in het PAN-apparaat speelt een rol, omdat bij verschillende posities van het hoofd, verschillende gebieden bestraald zullen worden, denk bijvoorbeeld aan de Gl. Thyroidea en de kanteling van het hoofd.

Ter illustratie staan hieronder twee tabellen uit de publicatie van Granlund et al (2016). Schema 4 geeft aan hoeveel straling verschillende organen absorberen bij röntgenopnamen voor tandheelkundig gebruik.

Schema 4: Gemiddeld geabsorbeerde dosis (in µGy) in verschillende organen bij intra-orale radiografie

Orgaan	Bitewing (4 opnamen)	Volledige röntgenstatus (18 opnamen)
Hersenen	0	0
Speekselklieren	108	452
Schildklier	8	53
Rode beenmerg	2	6
Slokdarm	2	8
Bot oppervlak	8	35
Lympheklieren	4	20
Mondslijmvlies	164	584
Spieren	4	20
Extrathoracale regio	8	53
Ogen	4	96

In schema 5 wordt aangegeven aan hoeveel straling de patiënt wordt blootgesteld bij verschillende opnametechnieken. Het is opvallend dat voor panoramische opname deze stralenbelasting erg varieert tussen de verschillende apparatuur.

Schema 5: Gebruikte doses bij tandheelkundig röntgenonderzoek

Type onderzoek	Gebruikte doses (µSv)
Volledige röntgenstatus a,b	15
1 intra-orale periapicale opname	Gemiddeld 0.8 (range 0.1 – 2.6)
4 Bitewing b	3.4
Bitewing in het premolargebied	0.3
Bitewing in het molaargebied	1.4
Panoramische opname	gemiddeld 36 (range 19-75)
Cranex Tome Ceph® (Soredex, Helsinki, Finland) jaw b	19
Cranex Tome Ceph dental b	22
Veraviewepocs® (Morita, Osaka, Japan) jaw b	23
Verawiewepocs dental c	30
Scanora® (Soredex, Helsinki, Finland) jaw b	75
Scanora dental b	49
a 18 opnamen
b Fosforplaatje
c Sensor (CCD)

De conclusie van het onderzoek van Granlund (2016) was dat de speekselklieren en orale mucosa de hoogste orgaandosis krijgen bij het maken van zowel intra-orale röntgenfoto’s als bij PAN. Uit dit onderzoek komt ook naar voren dat de effectieve dosis bij een digitaal volledig intra-oraal röntgenonderzoek lager is dan vroeger werd aangenomen, terwijl de effectieve dosis van een PAN hoger is dan verwacht. Clinici zouden zich bewust moeten zijn van deze hogere effectieve dosis als zij een PAN indiceren en zich af moeten vragen of de voordelen van een panoramische techniek de opname rechtvaardigen. Wordt de opname gemaakt, dan zal men de risico’s zoveel als redelijkerwijs mogelijk is, dienen te beperken.

Ad 1a. Er is rechtvaardiging voor een PAN bij patiënten wanneer het niet mogelijk is om succesvol intra-orale röntgenfoto’s te maken.
Tot deze groep behoren o.a. patiënten met een lichamelijke, verstandelijke of gedragsmatige beperking, extreme angst en ernstige kokhalsreflex.

Wanneer het maken van intra-orale röntgenfoto’s geïndiceerd is, maar onmogelijk om uit te voeren, dan kan het maken van een (gecollimeerde) PAN een te rechtvaardigen techniek zijn, bijvoorbeeld een zgn. ‘Panorama-bitewing’ (Terry et al, 2016). Bij deze techniek maakt het PAN-apparaat 2 kleinveld opnamen van de premolaar-molaarstreek, waardoor op bitewings gelijkende röntgenbeelden verkregen worden.

Ad 1b. Patiënten met een dento-faciaal trauma.
De diagnose van fracturen en verwondingen aan weke delen is bij een kind veel complexer dan bij een volwassene (Zimmermann et al, 2006). De ROC meent dat wanneer een patiënt jonger dan 18 jaar, zich in de praktijk presenteert met een dento-faciaal trauma dat dermate gecompliceerd is dat er verwezen moet worden naar een MKA-chirurg, er géén PAN gemaakt moet worden, maar dit overgelaten wordt aan de MKA-chirurg, trauma-arts of andere specialist. Veelal zal door hen een CT-opname geïndiceerd worden.

De ROC is van mening dat degene die de uiteindelijke behandeling gaat uitvoeren, de röntgenfoto moet maken. Daarom is een PAN maken voorafgaand aan de verwijzing van een patiënt, niet geïndiceerd. Als er toch een PAN is/wordt gemaakt en de patiënt wordt daarna horizontaal of verticaal verwezen, dan dient deze röntgenfoto, uiteraard met toestemming van de (ouders van de) patiënt, direct ter hand gesteld te worden aan de opvolgende behandelaar, bijvoorbeeld een MKA-chirurg. Er wordt niet gewacht totdat de laatstgenoemde er om vraagt. Dit om te voorkomen dat deze behandelaar, om patiënt-logistieke redenen, toch weer een (onnodige) nieuwe PAN maakt. Het is ‘good practice’ om alle relevante röntgeninformatie meteen aan een verwijzing toe te voegen (European guidelines on radiation protection in dental radiology, 2004).

Ad 1c. Patiënten bij wie, post-canien, door de grootte van het te diagnosticeren gebied, drie intra-orale röntgenfoto’s ontoereikend zijn.
Het afgebeelde gebied van een intra-orale röntgenfoto is beperkt. Wanneer op een eerder gemaakte intra-orale röntgenfoto een waarneming is gedaan waarbij een bepaalde structuur/afwijking niet in zijn geheel afgebeeld kon worden, of van tevoren de inschatting bestaat dat dit niet op drie intra-orale röntgenfoto’s past, dan is het maken van een gecollimeerde PAN gerechtvaardigd.

Opgemerkt dient te worden dat in het front de PAN weinig aanvullende informatie zal verschaffen en niet om die reden gemaakt zal worden.

Ad 1d. Patiënten met multiple agenesieën, schisis of syndromen waarbij craniofaciale/orale afwijkingen te verwachten zijn zoals verwoord in OMIM.
OMIM staat voor Online Mendelian Inheritance in Man (https://www.omim.org). Bovengenoemde patiënten worden veelal in teamverband gevolgd en behandeld in Centra Schisis en Craniofaciale afwijkingen en in Centra voor Bijzondere Tandheelkunde (CBT) of bij de orthodontist. Daar zal de noodzakelijke röntgeninformatie vrijwel altijd aanwezig zijn en opnametechnieken geïndiceerd worden en toegepast.

Conclusies

LAAG

Gelet op de beperkingen van een panoramische röntgenfoto en de stralingsbelasting voor de patiënt, is er slechts een beperkte indicatie om bij kinderen van 0 tot 18 jaar een PAN te maken. Gebruik een zo klein mogelijk veld om de gevraagde gegevens in beeld te brengen. Screening op incidentele bevindingen is niet gerechtvaardigd.

Het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit ervan. De aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers ervan delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Uiterlijk in juli 2024 bepaalt het bestuur van KIMO of deze richtlijn nog actueel is. Wanneer nieuwe ontwikkelingen daartoe aanleiding geven, gebeurt dit eerder. Als de richtlijn moet worden herzien, dan wordt daarvoor een herzieningstraject gestart, met de installatie van een nieuwe ROC.

De Klinische Praktijkrichtlijn (KPR) Mondzorg voor Jeugdigen – Diagnostiek –  heeft als doel het uitbrengen van wetenschappelijk onderbouwde, professioneel-praktische aanbevelingen voor het maken van röntgenopnamen voor cariësdiagnostiek en doorbraakstoornissen alsmede panoramische opnamen bij kinderen tot 18 jaar.
De modulen preventie en behandeling volgen als aparte KPR.

De richtlijn is bedoeld voor tandartsen, gedifferentieerde tandartsen, tandartsspecialisten en mondhygiënisten en is van toepassing op alle jeugdige patiënten die een mondzorgverlener bezoeken, in de leeftijd tot 18 jaar.

Op initiatief van het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) is in december 2017 gestart met de ontwikkeling van de KPR Mondzorg voor Jeugdigen, module diagnostiek. De ontwikkeling van deze module staat in het jaarplan en de meerjarenbegroting van het KIMO.

De ontwikkeling van deze KPR is gefinancierd vanuit het meerjarenprogramma voor klinische praktijkrichtlijnen van het KIMO.

• Em. prof. dr. C. van Loveren, bijzonder hoogleraar preventieve tandheelkunde ACTA, voorzitter van de ROC
• W.J.M. de Keijzer, projectmanager van het KIMO, secretaris van de ROC
• Drs. J.C. Diederik, tandarts-docent Orale Radiologie ACTA, namens de Nederlandse Vereniging voor DentoMaxilloFaciale Radiologie (NVDMFR)
• M.A.H. Eimers, mondhygiënist, namens NVM-mondhygiënisten
• Dr. M.E.C. Elfrink, tandarts-pedodontoloog, namens de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde (NVvK)
• Drs. E.J. Hembrecht, tandarts-pedodontoloog, namens de Associatie Nederlandse Tandartsen (ANT)
• Drs. O.M. Hofman, tandarts, namens de Nederlandse Vereniging voor Mondgezondheid, het Ivoren Kruis
• Dr. M.A.R. Kuijpers, orthodontist, namens de Nederlandse Vereniging voor Orthodontisten (NVvO)
• Drs. D.C.J. Rost, tandarts, namens de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (KNMT)
• Drs. A. Schmeitink, kindertandarts en docent Kindertandheelkunde ACTA, namens de tandheelkundige opleidingen
• Dr. G. Stel, kindertandarts, namens de Nederlandse Vereniging van Instellingen voor Jeugdtandzorg (NVIJ)
• Dr. A. Venemans, onderzoeker en richtlijnmethodoloog De Onderzoekerij.

De leden van de ROC hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Hierbij is geen belemmering voor participatie in de ROC geconstateerd. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het bureau van het KIMO.

Klinische praktijkrichtlijnen die voldoen aan Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO), de zgn. EBRO-eisen, zijn mede gebaseerd op systematische literatuuroverzichten over het onderwerp en waar mogelijk gebaseerd op gerandomiseerd prospectief onderzoek en klinische onderzoeken. Dit betekent dat het onderzoek voldoet aan de hoogste wetenschappelijke standaarden.

Soms is dergelijk onderzoek niet beschikbaar. In dat geval baseert een EBRO-richtlijn zich bij voorkeur op prospectieve observationele studies. Dit betekent dat een bepaalde groep patiënten over een bepaalde periode wordt gevolgd, zonder dat er sprake is van een controlegroep.

Als ook een prospectieve studie niet voorhanden is, grijpt de EBRO-richtlijn terug op retrospectieve studies, case reports of professionele opvattingen. Doel van dit alles is om het wetenschappelijke bewijs voor een bepaalde keuze in de behandeling zo sterk mogelijk te maken.

Bij het opstellen van een EBRO-richtlijn zijn mondzorgverleners direct betrokken. Dit om te garanderen dat de richtlijn niet alleen wetenschappelijk verantwoord is, maar ook aansluit op de beroepspraktijk. Ervaringskennis en ideeën over de praktische uitvoering maken dan ook altijd deel uit van elke EBRO-richtlijn.

Wanneer wetenschappelijk bewijs niet of nauwelijks beschikbaar is, is de professionele expertise van de leden van de ROC van groot belang.

De ontwikkeling van de klinische praktijkrichtlijn Mondzorg voor Jeugdigen is uitgevoerd volgens de criteria, die zijn beschreven in het AGREE-II instrument. Dit is een internationaal gevalideerd en geaccepteerd handvat voor de ontwikkeling van evidence-based richtlijnen (www.agreetrust.org).

De kracht van het wetenschappelijke bewijs is beoordeeld volgens de principes van de GRADE methodiek. De GRADE evidence profielen zijn gemaakt met de guidelinedevelopment tool (http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/). GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (www.gradeworkinggroup.org en http://dutchgradenetwork.org)

Daarnaast is gebruik gemaakt van de adviezen van Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden, zoals beschreven door de Adviesgroep Kwaliteitsstandaarden van het Zorginstituut Nederland. Ook is het Toetsingskader kwaliteitsstandaarden, informatiestandaarden & meetinstrumenten 2015, versie 2.1 d.d. 18 juni 2018, geraadpleegd.

Bijna alle leden van de ROC hebben geparticipeerd in een eendaagse EBRO-training, verzorgd door het KIMO, of zijn eerder geschoold in het ontwikkelen van EBRO-richtlijnen.

In de ROC is op de volgende wijze consensus bereikt over de aanbevelingen. Het beschikbaar wetenschappelijke bewijs en de klinische duiding werden in bijeenkomsten van de commissie besproken totdat onderlinge overeenstemming werd bereikt. Op basis daarvan zijn de desbetreffende teksten voor de richtlijn geconcipieerd en ter beoordeling aan de ROC-leden toegestuurd. Alle commentaren daarop werden verzameld en verwerkt in een aangepaste versie van de tekst, die opnieuw ter beoordeling aan de ROC-leden werd voorgelegd en besproken. Dit werd herhaald totdat iedereen zich in de tekst kon vinden.

Op 4 mei 2017 is een zgn. expertmeeting georganiseerd met als doel om knelpunten van de huidige richtlijn uit 2012 te inventariseren, in combinatie met een analyse van wat de belangrijkste redenen zijn voor het inzetten van een KPR om de mondzorg te verbeteren en deze de juiste prioriteit te geven.

Aan deze expertmeeting heeft een actuele afspiegeling van mondzorgprofessionals uit de kindertandheelkunde deelgenomen, rekening houdend met het feit dat de beoogde modulaire KPR, naast pedodontologen, de algemeen practici, mondhygiënisten ook goed bedient bij hun zorgverlening.

Een lijst met mogelijke knelpunten is aan de deelnemers van de expertmeeting voorgelegd en bediscussieerd. Ook zijn aanvullende knelpunten geïnventariseerd. Het resultaat van de expertmeeting is besproken in de Richtlijn Advies Commissie (RAC) van het het KIMO en in de ROC, waarna de knelpunten en uitgangsvragen zijn vastgesteld. Met deze opdracht is de ROC aan de slag gegaan.

De ROC heeft in de eerste vergadering de uitgangsvragen vastgesteld en verder uitgewerkt in PICO’s (Patiënten/Populatie, Interventie, Controle, Uitkomst (Outcome)). De PICO’s zijn uitgewerkt door de bij de ROC betrokken richtlijnmethodoloog, daarbij bijgestaan door inhoudelijk betrokken leden van de ROC per uitgangsvraag, de zogenoemde experts per uitgangsvraag.

De volgende uitgangsvragen, inclusief PICO’s, uitkomstmaten en wijze van uitwerking zijn vastgesteld:

1.   Uitgangsvraag: Wat is na de visuele inspectie de meerwaarde van gebruik van detectieapparatuur voor diagnostiek van (approximale) cariëslaesies (Bitewing, FOTI, DIFOTI, laserfluorescentie) bij kinderen van 4 tot en met 6 jaar met een laag, gemiddeld of hoog cariësrisico.

Uitwerking in PICO’s:
P: kinderen van 4 tot en met 6 jaar met laag/gemiddeld/hoog cariësrisico
I: detectieapparatuur voor cariëslaesies (Bitewing, FOTI, DIFOTI, laserfluorescentie)
C: visuele inspectie
O: sensitiviteit en specificiteit voor het vaststellen van (approximale) cariëslaesies
Wijze van uitwerking: systematisch literatuuronderzoek.
Experts: Mw. dr. M.E.C. Elfrink en Mw. drs. A. Schmeitink.

2.   Uitgangsvraag: Wat is per combinatie van leeftijd en cariësrisicogroep de optimale frequentie voor het gerechtvaardigd maken van bitewings voor vroegtijdige cariësdiagnostiek? Is een beslismodel te ontwikkelen voor de behandelaar, zodat deze snel de frequentie kan bepalen?

Uitwerking in PICO’s:
P: kinderen van 4 tot 18 jaar met laag/gemiddeld/hoog cariësrisico
I: vast interval voor cariësdiagnostiek met Bitewing, FOTI, DIFOTI,
laserfluorescentie
C: individueel interval voor cariësdiagnostiek met Bitewing, FOTI, DIFOTI,
laserfluorescentie
O: mondgezondheid, aantal restauraties, ratio behandelde-onbehandelde cariës-
laesies, aantal overbodige opnamen
Wijze van uitwerking: literatuuronderzoek en expert opinion.
Expert: Em. Prof. dr. C. van Loveren.

3.   Uitgangsvraag: Draagt een PAN bij aan een effectieve behandeling van de vastgestelde afwijkingen in de doorbraak van blijvende gebitselementen? Zijn er risicogroepen te identificeren waarbij het vervaardigen van een PAN meer gerechtvaardigd is in vergelijking met andere groepen?

Uitwerking in PICO’s:
P: kinderen van 0 tot 18 jaar bij wie een afwijking in de doorbraak is vastgesteld
I: additionale diagnostiek met PAN
C: geen additionele diagnostiek met PAN
O: behandelstrategieën voor de afwijking

P: risicogroepen kinderen van 0 tot 18 jaar
I: PAN
C: andere (röntgen) opnametechnieken
O: afwijkingen die beter te beoordelen zijn op PAN
Wijze van uitwerking: literatuuronderzoek en expert opinion.
Expert: Drs. J.C. Diederik.

Alleen uitgangsvraag 1 kon worden uitgewerkt met behulp van systematisch literatuuronderzoek. Bij de beantwoording van de uitgangsvraag 2 en 3 is gekozen voor expertgestuurde zoekacties. Systematisch literatuuronderzoek bleek niet haalbaar onder andere omdat er geen experimenteel onderzoek was (uitgangsvraag 2) of door het grote aantal mogelijke uitkomstvariabelen (uitgangsvraag 3).

Ter voorbereiding op uitgangsvraag 2 is ook gezocht naar artikelen over schatting van het cariësrisico bij kinderen op basis van de zoektermen “dental caries”, “risk assessment” and “child” (en synoniemen van deze zoektermen). Hieruit bleek dat het cariësrisico bepaald wordt door vele verschillende factoren die zich moeilijk in een model laten vangen en dat de klinische blik vergelijkbaar scoort.

Bij uitgangsvraag 3 is op basis van de zoektermen “reliability”, “(added) value”, “panoramic radiographs”, “treatment”, “agenesis”, “impaction” en limit “child” gezocht naar artikelen die de meerwaarde van een PAN onderbouwen. Er werden geen artikelen gevonden over de meerwaarde van de PAN voor de onderzochte afwijkingen.

Retrospectief onderzoek betreffende het gebruik van PAN voor diagnose en behandelplanning in de orthodontie werd wel gevonden. Deze indicatie valt echter buiten het kader van deze richtlijn.

Zoekactie voor uitgangsvraag 1:
Uitgangsvraag 1 luidt: Wat is na visuele inspectie de meerwaarde van gebruik van detectieapparatuur voor diagnostiek van (approximale) cariëslaesies (Bitewing, FOTI, DIFOTI, laserfluorescentie) bij kinderen van 4 tot en met 6 jaar met een laag, gemiddeld of hoog cariësrisico?

In de periode tot 27 maart 2018 is naar wetenschappelijk bewijs gezocht met een literatuursearch in Pubmed. In de Cochrane database is wel gezocht, maar er bleek geen relevant resultaat of  systematic review te zijn. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. De volledige zoekstrategie is opgenomen in bijlage 1. Er is niet systematisch gezocht naar andere bestaande richtlijnen.

De literatuursearch leverde 616 artikelen op die allemaal zijn beoordeeld op titel en abstract. De studies dienden in vivo te hebben plaatsgevonden bij een leeftijdsgroep van 4-6 jarigen. Verder dienden de studies het verschil tussen bitewings en visuele inspectie te onderzoeken. In totaal zijn 23 relevante artikelen geïncludeerd, die 24 studies beschrijven. (Het artikel van Mendes et al, 2012, beschrijft twee aparte onderzoeken.) Van deze studies betroffen 12 studies het melkgebit, 6 studies het blijvende gebit en 4 studies zowel het melkgebit als blijvende gebit. In 5 studies is tevens een combinatie van visuele inspectie en bitewings onderzocht. De bij deze zoekactie behorende exclusiecriteria zijn: in vitro studies, leeftijd <4 of >6 jaar, onderzoek zonder vergelijking van bitewing met visuele inspectie en onderzoek zonder sensitiviteit- en specificiteitsanalyse.

In een selectie van zeven studies (in zes artikelen) in het melkgebit was een analyse van sensitiviteit en specificiteit mogelijk. Van deze individuele studies is eerst de risk of bias bepaald aan de hand van het QUADAS 2 instrument. Dit instrument wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.

De kracht van het wetenschappelijke bewijs is beoordeeld volgens de principes van de GRADE methodiek. De GRADE evidence profielen zijn gemaakt met de guidelinedevelopment tool (http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/). GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (www.gradeworkinggroup.org). Deze methode volgend, wordt de kracht van het wetenschappelijke bewijs bepaald en weergegeven in GRADE-tabellen. GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen van de conclusies die uit studies kunnen worden opgemaakt (Schünemann, 2013).

De kwaliteit van bewijs weerspiegelt de mate van vertrouwen dat de schatting van het effect correct is. De betekenis van deze gradering is in schema 1 toegelicht.

Schema 1 – GRADE gradaties

Kwaliteit	Symbool	Definitie / Interpretatie
Hoog	++++	Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect. Het is zeer onwaarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Matig	+++0	Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt. Het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Laag	++00	Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. Het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Zeer laag	+000	Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect. De conclusie is zeer onzeker.

Alle geselecteerde literatuur (de volledige tekst van de artikelen) is beoordeeld op kwaliteit en inhoud door de aan de ROC verbonden richtlijnmethodoloog. De bevindingen hieruit zijn samengevat in een beschrijvende tabel met de belangrijkste studiekarakteristieken van de 24 studies (zie bijlage 2) en zijn bovendien kort beschreven bij de uitwerking van uitgangsvraag 1.

Er zijn GRADE-tabellen opgesteld voor zowel visuele inspectie, bitewings als combinatie van beiden bij diagnose van cariës in het melkgebit. De ‘risk of bias’ tabel, waarin de beoordeling van de kwaliteit van de desbetreffende studies is opgenomen is weergegeven in bijlage 3, evenals alle GRADE-tabellen, ook wel evidence profielen genoemd.

In de klinische besluitvorming zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang. Dit betreft onder meer waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, balans tussen gewenste en ongewenste effecten van interventies en organisatorische aspecten.

Er is niet naar literatuur gezocht naar deze aspecten omdat op basis van de bij de bij ROC-leden aanwezige kennis van de literatuur bekend was dat dit met uitzondering van de ongewenste effecten van stralenbelasting bij cariësdiagnostiek onontgonnen onderzoeksterreinen zijn.

De aanbevelingen zijn daarom geformuleerd onder de volgende aannames:

• men bezoekt de tandarts om het gebit gezond te houden en schade te laten herstellen
• bij vroege diagnostiek is de belasting van behandeling minder dan wanneer cariës pas in een later stadium wordt gediagnosticeerd
• succes en kwaliteit van de behandeling nemen toe bij vroege interventie
• en de zogenoemde restauratieve cyclus wordt bij voorkeur voorkomen.

De ROC meent dat tandheelkundige zorg op basis van deze aannames de patiënt ten goede komt en minder belastend en goedkoper is.

Op basis van de evidence en de overige overwegingen zijn vervolgens door de ROC aanbevelingen geformuleerd. Tijdens vergaderingen van de ROC is hierover na discussie consensus bereikt.

De aanbevelingen zijn voorzien van een aanduiding waarmee de kracht van de aanbeveling wordt aangegeven (sterk dan wel zwak/conditioneel). Dit geeft de mate van vertrouwen weer dat de wenselijke effecten van een interventie zwaarder wegen dan de onwenselijke effecten bij de groep patiënten voor wie de interventie is bedoeld. De implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen staan vermeld in hiernavolgend schema 2.

Schema 2 – implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen

	Sterke aanbeveling	Zwakke/conditionele aanbeveling
Patiënten	De meeste patiënten willen de aanbevolen actie en slechts een klein deel niet	De meerderheid van de patiënten wil de aanbevolen actie, maar een substantieel deel niet
Zorgverleners	De meeste patiënten zouden volgens de aanbeveling behandeld moeten worden	Wees voorbereid om patiënten te ondersteunen een beslissing te nemen die past bij hun eigen waarden en voorkeuren
Beleidsmakers	De aanbeveling kan worden voorgeschreven als beleid in de meeste situaties	Discussie met en betrokkenheid van stakeholders is hier van belang

Organisaties en/of verenigingen die geen deel uitmaken van de ROC, maar wel specifieke expertise bezitten met betrekking tot dit richtlijnonderwerp, zijn aan het begin van het ontwikkeltraject uitgenodigd om zitting te nemen in de klankbordgroep. De taak van de klankbordgroep is om feedback/advies te geven op voorstellen en concepten die de ROC formuleert. Afhankelijk van de aard van de voorgelegde vragen is bekeken of de klankbordleden hun reactie schriftelijk geven of uitgenodigd worden voor een bijeenkomst waarin de vragen worden besproken.
De klankbordgroep is gedurende het ontwikkeltraject van de richtlijn, in maart 2019, schriftelijk benaderd om een reactie op de conceptversie van de KPR te geven.

De leden van de klankbordgroep zijn:

• Mw. dr. E. Schmidt-Cnossen, MSc, senior projectmanager & relatiemanager, namens Stichting Kind en Ziekenhuis
• Mw. L. Smit, kinderdiëtist Prima Voeding, bestuurslid Netwerk Voeding en Mondgezondheid, namens NVD
• Mw. dr. M.M. Snip, arts maatschappij en gezondheid, namens AJN Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
• Dhr. drs. L.B.G.M. Tinsel, adviserend tandarts Zorgverzekeraars Nederland
• Mw. dr. H.C.B. van Vliet-de Vries, tandarts gehandicaptenzorg, namens de Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten (VBTGG)

De NVLF, NVK en NVMKA zijn uitgenodigd, maar namen niet actief deel aan de klankbordgroep.
De reacties van de leden van de klankbordgroep zijn door de ROC verwerkt.

Daarna is de conceptrichtlijn in april 2019 in een brede commentaarronde voorgelegd aan de volgende betrokken wetenschappelijke en beroepsverenigingen, evenals aan andere aan de mondzorg voor jeugdigen gelieerde organisaties:

• ANT
• KNMT
• FTWV, en in het bijzonder NVMKA, NVvE, NVvP, NWVT, VBTGG, VMTI, VTvT / OVAP
• AJN
• Cobijt
• Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
• Ivoren Kruis
• KNMG
• NHG
• NVA
• NVDMFR
• NVK
• NVM-mondhygiënisten
• NVvK
• NVvO
• Opleiding Mondzorgkunde Hogeschool in Amsterdam, Arnhem, Groningen, Nijmegen en Utrecht
• Academische Opleidingen Tandheelkunde en Mondzorgkunde ACTA, UMCG en RadboudUMC
• Patiëntenfederatie Nederland
• St. Kind en Ziekenhuis
• TNO Child Health
• VBTGG
• Zorginstituut Nederland
• Zorgverzekeraars Nederland

De commentaren zijn daarna verzameld en in de ROC besproken. Een samenvatting van het ontvangen commentaar en van de wijze waarop de ROC dit commentaar in de KPR heeft verwerkt commentaren is te lezen in bijlage 7.
Hieruit is de definitieve conceptrichtlijn ontstaan die door de ROC aan het bestuur van het KIMO is aangeboden.
Het bestuur heeft de KPR ter autorisatie aan de Richtlijn Autorisatie Raad (RAR) voorgelegd, die in de zomer van 2019 het adviesrapport heeft uitgebracht. Vervolgens is de KPR vastgesteld door de Algemene Ledenvergadering van het KIMO.

De ontwikkeling van een nieuwe richtlijn is niet los te zien van de invoering ervan. Bij alle fasen van de ontwikkeling van de richtlijn wordt daarom rekening gehouden met de implementatie. Zo zijn bijvoorbeeld bij een expertmeeting of invitational conference knelpunten uit de praktijk geïnventariseerd, waarvan het veld graag wil dat ze opgelost worden.

Ook bij het formuleren van aanbevelingen wordt rekening gehouden met de implementeerbaarheid daarvan. Het inpassen van een richtlijn in de dagelijkse praktijk betekent voor veel gebruikers een verandering van routine. De oude werkwijze is tenslotte vertrouwd.

Zo stopt het proces niet bij de ontwikkeling en publicatie van de richtlijn, maar is de implementatie ervan een logisch proces in nauwe samenwerking met de leden van het KIMO: de ANT, de FTWV en de KNMT.

De meeste ROC-leden hebben deelgenomen aan een workshop over de implementatie van richtlijnen onder leiding van mw. dr. Jozé Braspenning (IQ Healthcare, Radboudumc), gericht op het implementatiegericht formuleren van aanbevelingen en het opstellen van indicatoren om de implementatie te kunnen evalueren.

In bijlage 6 zijn adviezen over implementatie van de aanbevelingen uit deze KPR in de mondzorgpraktijk te lezen.

Het KIMO zet zich ervoor in dat de informatie over deze KPR voor patiënten (kinderen tot 18 jaar), veelal de ouders of verzorgers van de doelgroep van deze richtlijn, gemakkelijk toegankelijk en begrijpelijk is.

Er bestaat (nog) geen representatieve patiëntengroep die geraadpleegd kon worden. Reden waarom stichting Kind en Ziekenhuis heeft deelgenomen aan de klankbordgroep en de Patiëntenfederatie Nederland betrokken is bij de brede commentaarronde.

In bijlage 5 is specifieke patiënteninformatie opgenomen. Patiëntenfederatie Nederland en stichting Kind & Ziekenhuis wordt hartelijk dankgezegd voor de bereidwillige medewerking bij het samenstellen van deze tekst.

In de patiënteninformatie wordt ook doorverwezen naar betrouwbare bronnen, waar men meer informatie kan lezen over mondzorg in het algemeen en bij de jeugd in het bijzonder.

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan (mond)zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard’. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen (mond)zorgverleners op basis van hun professionele autonomie, waar nodig, afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Het periodiek mondonderzoek (PMO):

Bij het eerste bezoek van een jeugdige patiënt aan de mondzorgpraktijk, onder begeleiding van een ouder of verzorger, wordt een medische en sociale anamnese afgenomen. De mondzorgverlener bespreekt hoe het kind het maakt, hoe de gezondheid is en bijvoorbeeld hoe het op school gaat, als dat van toepassing is.

Tevens worden vragen gesteld op tandheelkundig gebied, de zgn. tandheelkundige anamnese. Er wordt geïnformeerd naar de zelfzorg zoals mondhygiënische maatregelen die worden getroffen en, zo nodig, naar het voedingspatroon. Ook wordt gevraagd of er (pijn)klachten of ongemakken zijn en of dat het kind of de ouder/verzorgers vragen hebben over de mondverzorging. Alle relevante bevindingen worden vastgelegd in het patiëntendossier.

Bij elk volgend bezoek worden de anamneses geactualiseerd en de aanvullingen worden eveneens vastgelegd in het patiëntendossier. De mondzorgverlener die de anamnese en mond gebonden handelingen verricht dient daartoe gekwalificeerd en bekwaam te zijn.

Visuele inspectie

Dan volgt een mondonderzoek in de vorm van een visuele inspectie. Het kind kan desgewenst meekijken met een handspiegel. De gezondheid van de mond wordt geëvalueerd, waarbij gekeken wordt naar de gezondheid van de tanden en kiezen, hoe schoon die zijn, m.a.w. of er tandplaque aanwezig is en zo ja, hoeveel en waar die zit. Tevens wordt naar de gezondheid van het tandvlees en de slijmvliezen gekeken. Ook wordt de wisseling van het gebit gecontroleerd.

De nadruk die elk aspect krijgt, hangt samen met de leeftijd van het kind.

Na het reinigen en droogblazen van de gebitselementen wordt er gekeken naar de aanwezigheid van tandbederf en wanneer aanwezig of dit een actief karakter heeft of niet. Van deze waarnemingen worden aantekeningen in het patiëntendossier gemaakt.

Na reinigen en droogblazen is het ook belangrijk om het kind te laten wennen aan het tandheelkundig instrumentarium. Deze handeling wordt dan ook meestal goed door het kind verdragen, zeker als het kind vertrouwen in de behandeling heeft gekregen door een voorafgaande, duidelijke uitleg (Tell, show, do).

Hierbij is de software voor het vastleggen van deze aantekeningen niet gestandaardiseerd; een streven voor de toekomst. Alle declaraties vallen binnen de basiszorgverzekering. Er wordt gebruik gemaakt van het UPT tarief.

Röntgenfoto’s

Wanneer de behandelaar twijfels heeft over het al dan niet aanwezig zijn van aantastingen op niet voor direct zicht toegankelijke gebitsvlakken, dan kan deze besluiten, na overleg en toestemming, om röntgenfoto’s te maken. Met röntgenfoto’s worden dan meestal 2 zogenaamde bitewings bedoeld, die vanaf een leeftijd tussen de 4 en 6 jaar gemaakt kunnen worden. Hierop worden de kiezen van boven- en onderkaak afgebeeld; er wordt als het ware tussen de kiezen gekeken. Voor het maken van deze röntgenfoto’s wordt een zo goed mogelijk passend fotoplaatje in de mond geplaatst. Het kind kan bij het maken van een foto de druk van het plaatje op de mondbodem en/of verhemelte soms als vervelend ervaren.

Het kan ook soms nodig zijn dat er met eenzelfde soort fotoplaatje een ander gebied van het gebit gefotografeerd moet worden. Dan wil de behandelaar bijvoorbeeld de wortels beter kunnen zien. De indicatie voor deze röntgenfoto wordt niet in deze KPR besproken.

Hoe vaak er bitewings gemaakt moeten worden hangt af van de gebitssituatie, de inschatting van de aantastingen en het geschatte risico om nieuwe aantastingen te krijgen. Het kan zijn dat het eenmalig gebeurt, maar het kan ook nodig zijn om dit elk jaar of om de 3 jaar of juist minder vaak te doen. De behandelaar kan dit beoordelen en bepalen.

De panoramische röntgenfoto

Er kunnen redenen zijn om een ander soort röntgenfoto te maken, bijvoorbeeld een zogenaamde panoramische röntgenfoto, ook wel PAN genoemd. Dit is een foto die een groter gebied van de kaken afbeeldt. Het foto-apparaat is veel groter en het kind staat hierbij rechtop terwijl het fotoapparaat om hem/haar heen draait. Het fotoplaatje bevindt zich hier buiten de mond, naast het hoofd. Bij deze techniek voelt het kind geen druk op de slijmvliezen, maar de foto duurt iets langer: tussen de 10 en 20 seconden. Het kind moet hier zachtjes op een soort stokje de mond dichtbijten en moet goed stil blijven staan.

Wanneer een panoramische röntgenfoto?

Een panoramische röntgenfoto wordt overwogen wanneer het kind, bijvoorbeeld vanwege een lichamelijke, verstandelijke of gedragsmatige beperking, niet de goede medewerking kan opbrengen om een kleine in de mond geplaatste foto te laten maken. Een panoramische röntgenfoto wordt ook gebruikt bij een vermoeden van een verspreid ziekteproces in de kaak waarbij meer dan 3 opnamen nodig zijn om deze vast te leggen, een trauma (ongeval) of een (erfelijke) ontwikkelingsstoornis.

Om de belichting zo kort en efficiënt mogelijk te houden dient in dergelijke gevallen de apparatuur zo ingesteld te worden dat zo’n klein mogelijk gebied met straling belast wordt (kleinveld PAN of gecollimeerde foto).

Als de foto gemaakt is, beoordeelt de behandelaar deze en overlegt de bevindingen met de patiënt, de ouder of verzorger (conform de WGBO). De conclusies worden in het patiëntendossier opgenomen.

Zorg- en behandelplan

De behandelaar stelt zo nodig een zorg-/ en behandelplan op. Uitgaande van de beste behandeling van iedere patiënt, kan dit variëren van goed leren poetsen (zorgplan) tot het repareren en restaureren van tanden of kiezen of het verwijderen ervan (behandelplan). Ook wordt aan het zorg- of behandelplan een tijdspad gekoppeld. In de meeste gevallen wordt een vervolgafspraak gepland.

De behandeling

De behandeling zelf valt buiten het kader van deze KPR.
Het is heel goed mogelijk dat de behandeling uiteindelijk door verschillende behandelaren wordt uitgevoerd. Dit kunnen bijvoorbeeld zijn:

• de preventie-assistent (zorgplan);
• de mondhygiënist (zorgplan en eenvoudig behandelplan);
• de tandarts (volledige behandeling)
• een tandarts met een differentiatie-opleiding voor kinderen (behandelingen die niet mogelijk zijn in de algemene mondzorgpraktijk).

De volgende controle / het PMO

Het zorgplan of behandelplan kan meerdere afspraken vergen in een korte periode. Daarna dient de periode vastgesteld te worden tot het volgende screeningsbezoek op mondgezondheid, het zogenoemde PMO.

Afhankelijk van de gezondheid van de mond en het geschatte risico op het krijgen van nieuwe gaatjes, bepaalt de mondzorgverlener na hoeveel tijd hij/zij de patiënt terug wil zien voor dit PMO. Als het risico laag is, is het bezoek interval langer dan wanneer het kind meer risico loopt.

De behandelaar overlegt ook met het kind en de ouder of verzorger hoe vaak het wenselijk is om röntgenfoto’s te maken en maakt hier voorwaardelijke afspraken over.

Sommige kinderen hoeven niet vaker dan één maal per jaar gecontroleerd te worden, voor anderen is een hogere frequentie noodzakelijk.

Referenties bij uitgangsvraag 1

1. Boye U, Pretty IA, Tickle M, Walsh T, Comparison of caries detection methods using varying numbers of intra-oral digital photographs with visual examination for epidemiology in children, Boye et al. BMC Oral Health 2013, 13:6
2. Bussaneli DG, Restrepo M, Boldieri T, Albertoni TH, Santos-Pinto L, Cordeiro RCL, Proximal caries lesion detection in primary teeth: does this justify the association of diagnostic methods? Lasers Med Sci (2015) 30:2239–2244
3. Chen J, Qin M, Ma W, GE L, A clinical study of a laser fluorescence device for the detection of approximal caries in primary molars, International Journal of Paediatric Dentistry 2012; 22: 132–138
4. Clark HC, Curzon MEJ, A prospective comparison between findings from a clinical examination and results of bitewing and panoramic radiographs for dental caries diagnosis in children, Eur J Paediatr Dent 2004;4:203-209
5. Cortes A, Ekstrand KR, Gamboa LF, González L, Martignon S, Caries status in young Colombian children expressed by the ICCMS™ visual/radiographic combined caries staging system, Acta Odontologica Scandinavica, 2017;75(1): 12-20,
6. Coutinho TCL, da Rocha Costa C, An in vivo comparison of radiographic and clinical examination with separation for assessment of approximal caries in primary teeth, Eur J Paediatr Dent 2014;15(4):371-374
7. Donker AE , van Merkesteyn JPR, Bredius RGM, van Weel-Sipman MH, Value of panoramic radiographs in paediatric pre-bone marrow transplantation oral evaluation. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002; 31: 170– 172.
8. Duruturk L, Çiftçi A, Baharoğlu S, Öztuna D, Clinical Evaluation of DIAGNOdent in Detection of Occlusal Caries in Newly Erupted Noncavitated First Permanent Molars in Caries-Active Children Operative Dentistry, 2011, 36-4, 348-355
9. Ferreira Zandona A, Santiago E, Eckert G, Fontana M, Ando M, Zero DT, Use of ICDAS Combined with Quantitative Light-Induced Fluorescence as a Caries Detection Method, Caries Res 2010;44:317–322
10. Fracaro MS, Seow WK, McAllan LH, Purdie DM, The sensitivity and specificity of clinical assessment compared with bitewing radiography for detection of occlusal dentin caries, Ped Dent 2001;23(3):204-210
11. Goswami M, Rajwar AS. Evaluation of cavitated and non-cavitated carious lesions using the WHO basic methods, ICDAS-II and laser fluorescence measurements. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2015;33:10-4
12. Katge F, Wakpanjar M, Rusawat B, Shetty A. Comparison of three diagnostic techniques for detecting occlusal dental caries in primary molars: An in vivo study. Indian J Dent Res 2016;27:174-7
13. Kavvadia K, Lagouvardos P, Clinical performance of a diode laser fluorescence device for the detection of occlusal caries in primary teeth, Int J Paediatr Dent 2008; 18: 197–204
14. Mendes FM, Novaes TF, Matos R, Bittar DG, Piovesan C, Gimenez T, Imparato JCP, Raggio DP, Braga MM, Radiographic and Laser Fluorescence Methods Have No Benefits for Detecting Caries in Primary Teeth, Caries Res 2012;46:536–543
15. Newman B, Seow WK, Kazoullis S, Ford D, Holcombe T, Clinical detection of caries in the primary dentition with and without bitewing radiography, Aust Dent J 2009; 54: 23–30
16. Novaes TF, Matos R, Braga MM, Imparato JCP, Raggio DP, Mendes FM, Performance of a Pen-Type Laser Fluorescence Device and Conventional Methods in Detecting Approximal Caries Lesions in Primary Teeth – in vivo Study, Caries Res 2009;43:36–42
17. Novaes TF, Matos R, Raggio DP, Imparato JCP, Braga MM, Mendes FM, Influence of the Discomfort Reported by Children on the Performance of Approximal Caries Detection Methods. Caries Res 2010;44:465– 471
18. Novaes TF, Matos R, Celiberti P, Braga MM, Mendes FM, The influence of interdental spacing on the detection of proximal caries lesions in primary teeth. Braz Oral Res., (São Paulo) 2012 Jul-Aug;26(4):293-9
19. Pitts NB, Rimmer PA, An in vivo Comparison of Radiographic and Directly Assessed Clinical Caries Status of Posterior Approximal Surfaces in Primary and permanent teeth. Caries Res 1992;26:146-152
20. Pontes LRA, Novaes TF, Moro BLP, Braga MM, Mendes FM, Clinical performance of fluorescencebased methods for detection of occlusal caries lesions in primary teeth, Braz. Oral Res. 2017;31:e91
21. Poorterman JHG, Vermaire JH, Hoogstraten J, Value of bitewing radiographs for detecting approximal caries in 6-year-old children in the Netherlands, Int J Paed Dent 2010:20;366-340
22. Townsend D, Detection of dentine caries using the oblique lateral radiograph, Int J Paed Dent 2000:10;145-149
23. De Araujo FB, De Arauja DR,Dos Santon CK, De Souza MAL, Diagnosis of approximal caries in primary teeth : radiographic versus clinical examination using tooth separation, Am J Dent 1996:9(2):54-56
24. Forster-Page LA, Boyd D, Fuge K, Stevenson A, Goad K, Sim D, Thomson WM, The effect of bitewing radiography on estimates of dental caries experience among children differs according to their disease experience BMC Oral Health (2018) 18:137
25. Advies cariëspreventie Ivoren Kruis:
    https://www.ivorenkruis.nl/userfiles/File/IvK_Advies_Cari_spreventie.pdf
26. Americano GCA, Jacobsen PE, Soviero VM, Houbek D. A systematic review on the association between molar incisor hypomineralization and dental caries.Int J Paed Dent 2017;27:11-21
27. Anderson M, Stecksén-Blicks C, Stenlund H, Ranggård L, Tsilingaridis G, Mejàre I. Detection of approximal caries in 5-year-old Swedish children. Caries Res. 2005;39(2):92-9
28. Elfrink MEC, Schuller AA, Veerkamp JSJ, Poorterman JHG, Moll HA, ten Cate JM, Factors increasing the cariesrisk of second primary molars in 5-year-old Dutch children, Int J Paed Dent 2010;20:151-157
29. Elfrink MEC, Veerkamp JSJ, Kalsbeek H, Cariespattern in 5-year-old children, Eur Arch Paediatr Dent 2006;7(4):236-40
30. Elfrink MEC, Veerkamp JSJ, van Ruijven L, ten Cate JM, Mineral content in teeth with Deciduous Molar Hypomineralisation (DMH), J Dent. 2013 Nov;41(11):974-8
31. Espelid I, Mejàre I, Weerheijm K, EAPD guidelines for use of radiographs in children, Eur J Paediatr Dent 2003;1:40-48
32. Farah RA, Swain MV, Drummond BK, Cook R, Atieh M, Mineral density of hypomineralised enamel, Dent J 2010;38:50-58
33. Gezondheidsraad, Mondzorg van morgen, Rapport Nr. 2014/04, Den Haag, 27 april 2012
34. Goodwin TL, H. Devlin,2 A. M. Glenny,2 L. O’Malley3 and K. Horner2, Guidelines on the timing and frequency of bitewing radiography: a systematic review
35. Klein H, Palmer CE, Knutson JW, Studies on Dental Caries: I. Dental Status and Dental Needs of Elementary School Children, Public Health Reports (1896-1970) Vol. 53, No. 19 (May 13, 1938), pp. 751-765
36. KNMT-richtlijn patiëntendossier, 2014 en 2019
37. KNMT-richtlijn tandheelkundige radiologie, juli 2018.
38. Kühnisch J, Ekstrand KR, Pretty I, Twetman S, van Loveren C, Gizani S, Spyridonos Loizidou M, Best clinical practice guidance for management of early carieslesions in children and young adults: an EAPD policy document. Eur Arch Paed Dent 2015; DOI 10.1007/s40368-015-0218-4
39. Laitala ML, Piipari L, Sämpi N, Korhonen M, Pesonen P, Joensuu T, Anttonen V, Validity of Digital Imaging of Fiber-Optic Transillumination in Caries Detection on Proximal Tooth Surfaces. Int J Dent. 2017; 2017:8289636. doi: 10.1155/2017/8289636
40. Lillehagen M, Grindefjord M, Mejàre I. Detection of approximal caries by clinical and radiographic examination in 9-year-old Swedish children. Caries Res. 2007;41(3):177-85.
41. Mauthe PW, Eaton KA, An investigation into the bitewing radiographic prescribing patterns of West Kent general dental practitioners, Prim Dent Care 2011; 18: 107–114
42. Mejàre I, Axelsson S, Dahlén G, Espelid I, Norlund A, Tranæus S, Twetman S., Caries risk assessment. A systematic review.Acta Odontol Scand. 2014;72(2):81-91. doi: 10.3109/00016357.2013.822548.
43. Mejàre I, Stenlund H. Caries rates for the mesial surface of the first permanent molar and the distal surface of the second primary molar from 6 to 12 years of age in Sweden. Caries Res 2000;34(6):454-61.
44. NMT, Richtlijn Mondzorg voor jeudigden, Nieuwegein, 2013
45. Pretty IA & Ekstrand KR, Detecting and monitoring of early caries lesions: a review. Eur Arch Paed Dent 2015. doi:10.1007/s40368-015-0208-6.
46. Rushton V E, Horner K, Worthington HV, Factors influencing the frequency of bitewing radiography in general dental practice, Community Dent Oral Epidemiol 1996; 24: 272–276
47. Terry GL, Noujeim M, Langlair RP, Moore WS, Prihoda TJ, A clinical comparison of extraoral panoramic and intraoral radiographic modalities for detecting proximal caries and visualizing open posterior interproximal contacts; 2016.
48. Twetman S, Caries risk assessment in children: how accurate are we? Eur Arch Paed Dent 2016, DOI 10.1007/s40368-015-0195-7
49. Zorginstituut Nederland, Signalement Mondzorg 2018, rapport aan Ministerie van Volksgezondheid,Welzijn en Sport, volgnummer 2018033945, 2018

Referenties bij uitgangsvraag 2

1. Anderson M, Stecksén-Blicks C, Stenlund H, Ranggård L, Tsilingaridis G, Mejàre I. Detection of approximal caries in 5-year-old Swedish children. Caries Res. 2005 Mar-Apr;39(2):92-9
2. European guidelines on radiation protection in dental radiology-the safe use of radiographs in dental practice-issue no. 136- 2004
3. Ekstrand KR, Martignon S. Visual-Tactile Detection and Assessment. In: Meyer-Lueckel H, Sebastian P, Ekstrand KR, eds. Caries management – Science and clinical practice. Stuttgart; Georg Thieme Verlag KG; 2013, pp 69-85
4. Ekstrand KR, Martignon S, Ricketts DJ, Qvist V. Detection and activity assessment of primary coronal caries lesions: a methodologic study. Oper Dent 2008;32:225-235
5. Hänsel Petersson G, Åkerman S, Isberg PE, Ericson D. Comparison of risk assessment based on clinical judgement and Cariogram in addition to patient perceived treatment need. BMC Oral Health. 2016 Jul 7;17(1):13
6. Lillehagen M, Grindefjord M, Mejàre I. Detection of approximal caries by clinical and radiographic examination in 9-year-old Swedish children. Caries Res. 2007;41(3):177-85
7. Mejàre I, Axelsson S, Dahlén G, Espelid I, Norlund A, Tranæus S, Twetman S. Caries risk assessment. A systematic review. Acta Odontol Scand. 2014 Feb;72(2):81-91
8. Mejàre I, Bitewing examination to detect caries in children and adolescents–when and how often? Dent Update. 2005 Dec;32(10):588-90, 593-4, 596-7
9. Mejàre I, Stenlund H, Zelezny-Holmlund C. Caries incidence and lesion progression from adolescence to young adulthood: a prospective 15-year cohort study in Sweden. Caries Res. 2004 Mar-Apr;38(2):130-41
10. Mejàre I, Gröndahl HG, Carlstedt K, Grever AC, Ottosson E. Accuracy at radiography and probing for the diagnosis of proximal caries. Scand J Dent Res. 1985 Apr;93(2):178-84
11. Mejàre I, Stenlund H. Caries rates for the mesial surface of the first permanent molar and the distal surface of the second primary molar from 6 to 12 years of age in Sweden. Caries Res. 2000 NovDec;34(6):454-61
12. Nyvad B, Machiulskiene V, Baelum V. Reliability of a new caries diagnostic system differentiating between active and inactive caries lesions. Caries Res. 1999 Jul-Aug;33(4):252–260
13. Pitts NB, Ekstrand KR; ICDAS Foundation. International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) and its International Caries Classification and Management System (ICCMS) – methods for staging of the caries process and enabling dentists to manage caries. Community Dent Oral Epidemiol. 2013 Feb;41(1):e41-52
14. Pitts NB Ismail AI, Martignon S, Ekstrand K, Douglas GVV, Longbottom C. ICCMSTM guide for practitioners en educators, 2014. https://www.iccms-web.com
15. Shwartz M, Gröndahl HG, Pliskin JS, Boffa J. A longitudinal analysis from bite-wing radiographs of the rate of progression of approximal carious lesions through human dental enamel. Arch Oral Biol. 1984;29(7):529-36
16. Swedish Council on Health Technology Assessment. Caries – Diagnosis, Risk Assessment and Non-Invasive Treatment: A Systematic Review [Internet].Stockholm: Swedish Council on Health Technology Assessment (SBU); 2008 Feb. SBU Yellow Report No. 188
17. TNO, Kies voor Tanden Hoofdmeting 2017, Auteurs: Schuller A, Vermaire JH, Kempen I van, Dommelen P van, Verrips E, ISBN 978-90-5986-489-4. Leiden 2018
18. van Palenstein Helderman WH, van’t Hof MA, van Loveren C. Prognosis of caries increment with past caries experience variables. Caries Res. 2001 May-Jun;35(3):186-92

Referenties bij uitgangsvraag 3a en 3b

1. Benchimol D, Koivisto J, Kadesjö N, Shi X-Q. Effective dose reduction using collimation function in digital panoramic radiography and possible clinical implications in dentistry. Dentomaxillofac Radiol 2018; 47: 20180007
2. Davis, A. T., Safi, H., & Maddison, S. M. (2015). The reduction of dose in paediatric panoramic radiography: The impact of collimator height and programme selection. Dentomaxillofacial Radiology, 44(2). https://doi.org/10.1259/dmfr.20140223)
3. Espelid, I., Mejàre, I., & Weerheijm, K. (2003). EAPD guidelines for use of radiographs in children. European Journal of Paediatric Dentistry, 4(1), 40–48
4. European Commission. (2012). Evidence-based guidelines on cone beam CT for dental and maxillofacial radiology. Office for Official Publications of the European Communities. Radiation Protection 172. Bron: http://cordis.europa.eu/fp7/euratom/
5. European guidelines on radiation protection in dental radiology, EUROPEAN COMMISSION Issue N°136, 2004, https://ec.europa.eu/energy/sites/ener/files/documents/136_0.pdf
6. Granlund, C., Thilander-Klang, A., Ylhan, B., Lofthag-Hansen, S., & Ekestubbe, A. (2016). Absorbed organ and effective doses from digital intra-oral and panoramic radiography applying the ICRP 103 recommendations for effective dose estimations. British Journal of Radiology, 89(1066). https://doi.org/10.1259/bjr.20151052
7. ICRP, 2007. ICRP 103: The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. Annals of the ICRP, 37, 330. https://doi.org/10.1016/j.icrp.2007.10.001
8. KNMT-NVvO richtlijn Orthodontische Radiologie :1-122
9. Ludlow, John B et al, Patient Risk Related to Common Dental Radiographic Examinations
10. Pakbaznejad Esmaeili E, Waltimo-Sir´en J, Laatikainen T, Haukka J, Ekholm M. Application of segmented dental panoramic tomography among children: positive effect of continuing education in radiation protection, Dentomaxillofac Radiol 2016; 45: 20160104
11. Pakbaznejad Esmaeili, E., Ekholm, M., Haukka, J., & Waltimo-Sirén, J. (2016). Type and location of findings in dental panoramic tomographs in 7-12-year-old orthodontic patients. Acta Odontologica Scandinavica, 74(4), 272–278. https://doi.org/10.3109/00016357.2015.1112920
12. Panoramic X-rays make dollar$ and ¢ents by Richard S. Demke, DDS; William Jacobs; and Allan G. Farman, BDS, PhD, MBA, published by Dental Economics. (geraadpleegd op 17-12-2018): http://www.dentaleconomics.com/articles/print/volume-92/issue-11/features/panoramic-x-rays-makedollar-and-162ents.html
13. Pepelassi, E. A., and A. Diamanti-Kipioti. 1997. Selection of the most accurate method of conventional radiography for the assessment of periodontal osseous destruction. J Clin Periodontol 24:557-567.
14. Pepelassi EA, Tsiklakis K, Diamanti-Kipioti A: Radiographic detection and assessment of the periodontal endosseous defects. J Clin Periodontol 2000; 27: 224– 230. C Munksgaard, 2000.
15. Saberi BV, Nemati S, Malekzadeh M, Javanmard A. Assessment of digital panoramic radiography’s diagnostic value in angular bony lesions with 5 mm or deeper pocket depth in mandibular molars. Dent Res J 2017;14:32-6
16. Scarfe WC, Azevedo B, Pinheiro LR, Priaminiarti M, Sales MAO. The emerging role of maxillofacial radiology in the diagnosis and management of patients with complex periodontitis. Periodontol 2000, 2017; 74(1):116-139. doi:10.1111/prd.12193
17. Taylor-Weetman, K., Wake, B.L., Hyde, C.J… Comparison of panoramic and bitewing radiography for the detection of dental caries. A systematic review. Birmingham: University of Birmingham, Department of Public Health and Epidemiology, January 2002.
18. Terry, G. L., Noujeim, M., Langlais, R. P., Moore, W. S., & Prihoda, T. J. (2016). A clinical comparison of extraoral panoramic and intraoral radiographic modalities for detecting proximal caries and visualizing open posterior interproximal contacts. Dentomaxillofacial Radiology, 45(4), 1–7, https://doi.org/10.1259/dmfr.20150159
19. The Journal of the American Dental Association , Volume 139 , Issue 9 , 1237 – 1243
20. Tickle M, McDonald R, Franklin J, Aggarwal V R, Milsom K, Reeves D. Paying for the wrong kind of performance? Financial incentives and behaviour changes in National Health Service dentistry 1992–2009. Community Dent Oral Epidemiol 2011; 39: 465–473
21. Zimmermann CE, Troulis MJ, Kaban LB. Pediatric facialfractures: recent advances in prevention, diagnosis and management. Int J Oral Maxillofac Surg 2006;35:2–13