Indicatiestelling van intra-oraal en panoramisch röntgenologisch onderzoek in de mondzorg

1. Wat is de indicatie voor röntgenologisch beeldvormend onderzoek bij de screening, diagnostiek, behandeling en follow-up (nazorg) van parodontitis?
2. Welke beeldvormende techniek (intra-orale bitewings, bitewings met OPT-apparatuur, peri-apicale opnamen, panoramische opnamen) wordt aanbevolen in de in vraag 1 genoemde situaties?

PICO

Populatie	Patiënten in de mondzorgpraktijk
Interventie	Intra-orale bitewings, bitewings met OPT-apparatuur, peri-apicale opnamen of panoramische opnamen ter beoordeling aanwezigheid/omvang van parodontitis
Controle	Klinisch onderzoek of andere Interventie
Uitkomstmaten (Outcome)	–               Diagnostische waarde –               Diagnostische doelmatigheid –               Stralenbelasting –               Kosten

Screening
Voor screening blijft PPS (periodieke parodontale screening) leidend. Zie de richtlijn “Parodontologie in de algemene praktijk” van de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie.

Diagnostiek
Bij patiënten met klinisch vastgestelde parodontale afbraak wordt beeldvormend onderzoek aanbevolen. De keuze voor het type beeldvormend onderzoek wordt klinisch bepaald, waarbij het essentieel is dat de crestale botniveaus zichtbaar worden op het röntgenbeeld. De richtlijnontwikkelcommissie suggereert de volgende opnametechnieken naar gelang de klinische situatie:

• Horizontale bitewings: voor de diagnostiek van initieel alveolair botverlies.
• Verticale bitewings: vanaf matige parodontale botafbraak en beginnende furcatielaesies.
• Peri-apicale opnamen: bij endodontisch behandelde elementen of vermoeden op endo- of paro-endoproblematiek en voor classificatie van parodontale aandoeningen.
  Peri-apicale opnamen kunnen gebruikt worden om botverlies als percentage van de wortellengte te beoordelen en de peri-apicale weefsels in beeld te brengen.

Behandeling
Röntgenologische opnamen gemaakt voor diagnostiek kunnen voor het opstellen en uitvoeren van een behandelplan gebruikt worden.

Evaluatie van het behandelresultaat middels röntgenologische opnamen is meestal niet nodig, tenzij er sprake is van een regeneratieve ingreep.

Follow-up
Verdere follow-up middels intra-oraal beeldvormend onderzoek tijdens de nazorgfase van patiënten met parodontitis wordt aanbevolen als er progressie van de ziekte klinisch wordt vastgesteld (bijv. toename van de pocketdiepte en/of klinisch aanhechtingsverlies met meer dan 2 mm) en als de uitkomst van dit beeldvormend onderzoek potentieel de behandelstrategie zal veranderen.

In totaal voldeden 37 artikelen aan de selectiecriteria, waaronder twee systematische reviews. Vanwege beperkte details over de individuele studies in één van deze systematische reviews²³, is ervoor gekozen de losse artikelen die van toepassing waren (n=2) uit deze review te includeren.^103,104 Dit resulteerde in 28 artikelen die geschikt waren voor het beantwoorden van uitgangsvraag 1^103–130 en 10 artikelen voor uitgangsvraag 2.^131–141 Deze zijn samengevat in bijlage 6. Het gaat om 27 cross-sectionele studies, zes prospectieve cohortstudies, twee retrospectieve cohortstudies, twee gerandomiseerde studies en één systematische review. De meeste studies maakten gebruik van peri-apicale opnamen.

De verschillende artikelen onderzochten op verscheidene wijze de diagnostische waarde en diagnostische doelmatigheid van röntgenologisch beeldvormend onderzoek. Deze dekken echter niet het volledige scala aan situaties waarbij röntgenonderzoek eventueel van toegevoegde waarde kan zijn. Er werden ook geen studies gevonden waarin onderzoek werd gedaan naar stralenbelasting of kosten.

Toegevoegde waarde van röntgenologisch beeldvormend onderzoek (uitgangsvraag 1)

Er werden 28 studies gevonden waarin onderzocht werd wat de toegevoegde waarde was van röntgenologisch beeldvormend onderzoek bij de screening, diagnose en behandeling van parodontitis.

Er werden drie studies gevonden die onderzochten wat de bijdrage van röntgenologisch beeldvormend onderzoek was voor het stellen van de diagnose parodontitis. Atchison et al. vergeleken detectie van parodontale botafbraak middels klinisch mondonderzoek met detectie van botverlies op peri-apicale opnamen.¹⁰⁷ Afbraak volgens de peri-apicale opnamen was gedefinieerd als de aanwezigheid van approximaal alveolair botverlies en/of toegangelijke furcatiegebieden. Zij vonden dat van de 433 patiënten met vastgestelde parodontitis middels klinisch onderzoek (pocketdiepte > 3 mm, bloeding na sonderen, mobiliteit, gingivarecessie, toegankelijke furcatie), 173 geen tekenen van parodontitis hadden op de peri-apicale opnamen. Er waren slechts 11 patiënten die volgens beeldvorming wel botafbraak hadden maar geen parodontale botafbraak volgens klinisch onderzoek. De andere twee studies maakten gebruik van panoramische beeldvorming. Ziebolz et al. vond, net als Atchison et al., dat beeldvormend onderzoek de aanwezigheid van parodontale botafbraak onderschatte.¹³⁰ Zij vonden een overeenkomst in diagnose voor 52,7%. Echter, in 47,3% van de patiënten was er volgens beeldvorming geen sprake van parodontale botafbraak, terwijl hier volgens klinisch onderzoek wel sprake van was. Machado et al. beschouwden het klinisch onderzoek als de gouden standaard en berekenden de sensitiviteit en specificiteit.¹¹⁸ Zij vonden dat panoramische beeldvorming een sensitiviteit had van 99,6% en een specificiteit van 58,9% voor het diagnosticeren van parodontale botafbraak.

Eén studie onderzocht wat het effect was van röntgenologisch beeldvormend onderzoek op het voorgenomen behandelplan.⁴⁵ Tugnait et al. onderzochten specifiek een groep patiënten die op de wachtlijst stonden voor parodontale behandeling.¹²⁶ Zij vonden dat het toevoegen van panoramische beeldvorming de diagnose en het behandelplan voor sommige patiënten veranderde. Zo hadden op basis van klinisch onderzoek vijf elementen een indicatie voor extractie, terwijl dit na toevoeging van beeldvorming er 13 waren.

De overgrote meerderheid van de studies onderzocht in welke mate röntgenologisch beeldvormend onderzoek in staat was om alveolair botverlies door parodontale aandoeningen aan te tonen. Er waren veel verschillende methoden om dit te meten alsmede veel verschillende manieren om de uitkomsten te evalueren en rapporteren. In negen studies werd het gemiddelde verschil in botdefect in millimeters tussen röntgenologisch beeldvormend onderzoek en meting tijdens operatieve ingreep gerapporteerd. In acht van deze studies werd het gemiddelde angulaire botdefect door beeldvormend onderzoek onderschat, waarbij het verschil met meting tijdens de operatieve ingreep varieerde tussen de 0,3 mm en 2,5 mm, al was dit verschil niet altijd statistisch significant.^{106,108,110,120,121,123,124,127} In één studie werd juist gezien dat beeldvormend onderzoek het gemiddelde angulaire botdefect overschatte, met 0,3-1,0 mm afhankelijk van de locatie.¹²² Er werd in deze studie echter ook gezien dat beeldvormend onderzoek over het algemeen geringe botafbraak niet oppikte.

In twee studies werd specifiek de diepte van een angulair botdefect gemeten. In de systematische review en meta-analyse van Clark-Perry werd het gewogen gemiddelde verschil tussen het röntgenologisch vastgestelde defect en het intra-operatief vastgestelde defect gerapporteerd.¹⁰⁵ Voor deze analyse waren 10 artikelen met in totaal 17 vergelijkingen beschikbaar. Ze vonden dat röntgenologisch beeldvormend onderzoek het angulaire botdefect gemiddeld met 1,10mm onderschatte (95%BI -1,34;-0,85, p<0,001). Klinisch onderzoek voorafgaand aan de operatieve ingreep en meting onderschatte tevens de botafbraak, met gemiddeld 1,22mm (95%BI -1,49;-0,95, p<0,001). In een andere studie die niet was meegenomen in deze meta-analyse werd het angulaire defect met gemiddeld 1,4mm onderschat.¹¹¹

In zeven studies werd gekeken naar de correlatie tussen de gemeten botafbraak met röntgenologisch beeldvormend onderzoek en het klinisch gemeten aanhechtingsniveau (clinical attachment level (CAL)).^{109,114–117,119,129} De resulterende correlatiecoëfficiënten (r) varieerden tussen de 0,28 en 0,75 en waren niet altijd significant. In twee van deze zeven studies werd de correlatie nogmaals onderzocht nadat de behandeling was uitgevoerd.^115,119 Beide studies zagen een behoorlijke daling in de correlatie, met correlatiecoëfficiënten tussen de 0,07 en 0,12.

Er waren nog drie studies die alle hun eigen methode van evaluatie hadden. In een studie onder tieners werd gekeken naar het aantal gedetecteerde locaties met botafbraak per patiënt.¹⁰³ Röntgenologisch beeldvormend onderzoek vond gemiddeld 2,7 locaties per patiënt t.o.v. 5,0 locaties per patiënt waargenomen middels klinisch onderzoek. Een andere studie onderzocht het beeldvormend onderzoek op tekenen van alveolair botverlies en vergeleek dit met de klinische meting van het aanhechtingsniveau.¹⁰⁴ Slechts in 0,5% tot 3,0% van de gevallen was er overeenstemming. In de derde studie werd de verkleining van het botdefect gemeten nadat behandeling had plaatsgevonden.¹²⁵ Röntgenologisch beeldvormend onderzoek onderschatte de toegenomen hoeveelheid bot na de behandeling gemiddeld met 0,96 mm (p<0,001).

In drie onderzoeken werd onderzocht of röntgenologisch beeldvormend onderzoek geschikt was voor het detecteren van furcatie toegankelijkheid. In deze studies werd detectie via röntgenologisch beeldvormend onderzoek vergeleken met detectie middels klinische furcatiediepte metingen of detectie van furcatie toegankelijkheid tijdens een operatieve ingreep. Röntgenologisch beeldvormend onderzoek onderschatte met name de aanwezigheid van furcatie toegankelijkheid, waarbij het percentage van de onderschatting varieerde tussen de 16% en 56%. Daarnaast overschatte röntgenologisch beeldvormend onderzoek de furcatie toegankelijkheid in 1% tot 18,2%.

Vergelijking van beeldvormende technieken (uitgangsvraag 2)

Er werden 10 studies gevonden waarbij twee of meer beeldvormende technieken voor het detecteren van parodontale afbraak met elkaar werden vergeleken.

In vier studies werd gekeken naar de overeenstemming in het detecteren van het marginale botniveau, de aanwezigheid van angulaire botdefecten en furcatie toegankelijkheid tussen panoramische beeldvorming, peri-apicale opnamen en bitewings.^{131,135,137,140} De overeenstemming tussen de methoden varieerde van 40% tot 94% voor de verschillende vergelijkingen. De overeenstemming tussen de verschillende methoden leek daarmee over het algemeen matig tot slecht. In een andere studie werd de sensitiviteit en specificiteit van panoramische opnamen en peri-apicale opnamen voor de detectie van furcatie toegankelijkheid onderzocht. Zij vonden een hogere sensitiviteit bij panoramische beeldvorming (56% vs. 44%) en een gelijke specificiteit voor beide technieken (79%).

In drie studies werden verschillende beeldvormende technieken vergeleken voor het detecteren van parodontale afbraak.^134,138,141 Deze studies berekenden de sensitiviteit en de specificiteit. De sensitiviteit voor het detecteren van alveolair botverlies varieerde van 84,3% tot 99,7% en de specificiteit varieerde van 23,5% tot 80,1%. Hierbij is het belangrijk te realiseren dat de gouden standaard gedefinieerd was als de diagnose die werd gesteld bij de gelijktijdige interpretatie van alle aanwezige opnamen.

In twee studies werd gekeken naar het opmeten van de afstand van de glazuurcementgrens tot aan de rand van het alveolair bot danwel de bodem van het botdefect met behulp van panoramische beeldvorming of peri-apicale opnamen.^136,139 De overeenkomst varieerde tussen de 47,83% en de 81,66%. Het gemiddelde gemeten verschil varieerde tussen de 0,01mm en 0,04mm.

In één studie werd de sensitiviteit en specificiteit van panoramische beeldvorming met peri-apicale opnamen voor het detecteren van furcatie betrokkenheid onderzocht.¹³² Hiervoor werden de beelden van 17 patiënten gebruikt. De gouden standaard was in dit geval detectie via cone beam computed tomography (CBCT). De sensitiviteit voor panoramische beeldvorming was 0,56, specificiteit 0,79, accuratesse 0,21 en area under the curve (AUC) 0,79. De sensitiviteit voor peri-apicale beeldvorming was 0,44, specificiteit 0,79, accuratesse 0,22, AUC 0,69.

In bijlage 7 is een uitgebreide weergave van de kwaliteit van het bewijs per uitkomst te vinden. Voor alle uitkomsten is de bewijskracht met meerdere niveaus verlaagd, waardoor de uitkomsten met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd.

Voor de classificatie van parodontale aandoeningen is beeldvormend onderzoek essentieel om de mate van alveolair botverlies en de uitgebreidheid daarvan te kunnen vaststellen. Ook kan hiermee peri-apicale afwijkingen of andere pathologie worden opgespoord die van invloed kan zijn op het parodontaal behandelplan.

Zie inleiding van deze richtlijn (van bewijs naar aanbeveling).

Zie inleiding van deze richtlijn (van bewijs naar aanbeveling).

Zie inleiding van deze richtlijn (van bewijs naar aanbeveling).

De richtlijnontwikkelcommissie is van mening dat de gunstige effecten van bitewings, peri-apicale opnamen (en een eventuele panoramische opname) in de diagnostische en behandelingsfase van parodontale aandoeningen opwegen tegen de nadelen ervan. Voor de volgorde van de verschillende beeldvormende onderzoeken sluit de richtlijnontwikkelcommissie aan bij de adviezen van de Europese Commissie.¹⁴²

In de follow-up fase ziet de richtlijnontwikkelcommissie geen netto voordeel van beeldvormend onderzoek, omdat dit in deze fase doorgaans geen beleidsconsequenties heeft, tenzij er sprake is van progressie van parodontale afbraak klinisch vastgesteld (d.w.z. toename van de pocketdiepte of aanhechtingsverlies met meer dan 2mm). Daarbij moet wel rekening gehouden worden dat een pocket klinisch ongeveer dezelfde diepte kan behouden terwijl er toch sprake is van botafbraak. Daarom is het maken van röntgenopnamen bij sommige patiënten met snel progressieve parodontitis tijdens de follow-up belangrijk als evaluatiemoment om te bepalen of het gestelde zorgdoel nog wel haalbaar is.

Zie inleiding van deze richtlijn (van bewijs naar aanbeveling).

Zie inleiding van deze richtlijn (van bewijs naar aanbeveling).

De richtlijnontwikkelcommissie verwacht geen grote knelpunten in de aanvaardbaarheid van de aanbevelingen onder mondzorgverleners. Het gebruik van beeldvorming op maat in de follow-up fase na parodontale behandeling (d.w.z. bij progressie van de ziekte en verandering van de behandelstrategie) zal mogelijk extra uitgelegd moeten worden aan mondzorgverleners.

De richtlijnontwikkelcommissie verwacht dat er geen grote knelpunten in de haalbaarheid van de aanbevelingen zijn.