Indicatiestelling van intra-oraal en panoramisch röntgenologisch onderzoek in de mondzorg

De richtlijn is gericht op de algemene en gedifferentieerde mondzorgpraktijk. Doelgroep van deze richtlijn zijn BIG-geregistreerde mondzorgverleners die röntgenologische opnamen mogen indiceren. De doelpopulatie van deze richtlijn zijn alle mensen die deze mondzorgverleners bezoeken.

Zie werkwijze.

Naar aanleiding van een inventarisatie van mogelijke onderwerpen voor praktijkrichtlijnen is dit onderwerp naar voren gekomen, omdat er vragen en onduidelijkheden waren onder mondzorgverleners op een aantal gebieden:

• Frequentie bitewings t.b.v. cariësdiagnostiek en parodontale diagnostiek
• Indicatiestelling peri-apicale röntgenologische opnamen bij diverse mondzorgbehandelingen
• Onbekendheid met de impact van ongewenste effecten van röntgenologisch onderzoek (stralingsbelasting en fout-positieve/fout-negatieve testresultaten)
• Noodzaak voor het maken van röntgenologisch onderzoek als er eerdere opnamen beschikbaar zijn
• Gebruik intra-orale of panoramische röntgenologische opname voor diverse diagnostische vraagstellingen

• Screening: proces van systematisch controleren van patiënten op mondgezondheidsproblemen zonder dat er eerdere aanwijzingen (bijv. klachten of eerder vastgelegde problematiek) voor dergelijke mondgezondheidsproblemen zijn.
• Diagnostiek: proces van identificeren en vaststellen van mondgezondheidsproblemen en aandoeningen bij patiënten.
• Behandeling: procedure of therapie die wordt uitgevoerd om de mondgezondheid te verbeteren, mondgezondheidsproblemen te verhelpen en esthetiek van het gebit te herstellen.
• Follow-up: proces van systematisch volgen van veranderingen, verbeteringen of verslechteringen, van de mondgezondheidssituatie van patiënten na een interventie .
• Mondzorgverleners: doelgroep van deze richtlijn zijn BIG-geregistreerde mondzorgverleners die röntgenologische opnamen mogen indiceren en die daartoe bevoegd en bekwaam zijn
• Bitewing: een type tandheelkundige röntgenfoto dat wordt gebruikt om de kroon en een deel van de wortel van de elementen af te beelden. Bitewing röntgenfoto’s worden vooral gebruikt voor het opsporen van cariës tussen de elementen of onder restauraties en het detecteren van botverlies. Overal waar ‘bitewing’ genoemd staat in deze richtlijn, wordt een horizontale bitewing bedoeld, tenzij expliciet vermeld staat dat het om een verticale bitewing gaat.

• a.d.h.v. aan de hand van
• AAP American Academy of Periodontology
• AB Alveolaire bot
• ACTA Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam
• ALADAIP As Low As Diagnosticaly Acceptable being Indication-oriented and Patient-specific
• AUC ROC Area under the receiver operating characteristic curves
• BBS Besluit Basisveiligheidsnormen Stralingsbescherming
• BI Betrouwbaarheidsinterval
• BIG Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg
• Bijv. bijvoorbeeld
• CAL Clinical attachment level
• CBCT Cone Beam Computer Tomografie
• CDC Centers for Disease Control and Prevention
• CEJ Glazuur-cementgrens
• CEJ-AC Glazuur-cementgrens tot “alveolar crest”
• CEJ-BD Glazuur-cementgrens tot de bodem van het angulaire botdefect
• CT Computer Tomografie
• CTM Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde
• d.w.z. dat wil zeggen
• DiffM verschil in gemiddelden
• DJD Degeneratieve gewrichtsziekte
• dmfs Decay-missing-filled score
• DMFT Decay-missing-filled teeth
• ECOHIS Early Childhood Oral Health Impact Scale
• EFP European Federation of Periodontology
• Evt. Eventueel
• FTWV Federatie Tandheelkundige Wetenschappelijke Verenigingen
• GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation
• ICDAS International Caries Detection and Assessment System
• ICRP International Commission on Radiological Protection
• KIMO Kennisinstituut Mondzorg
• KNMT Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
• LSP Landelijk schakelpunt
• m.b.v. met behulp van
• m.n. met name
• MIH Molar & Incisor Hypomineralisation
• mm millimeter
• n number/ aantal
• n.v.t. niet van toepassing
• NOCTP Non Operative Caries Treatment and Prevention
• NVDMFR Nederlandse vereniging DentoMaxilloFaciale Radiologie
• NVGPT Nederlandse Vereniging voor Gnathologie en Prothetische Tandheelkunde
• NVM Nederlandse Vereniging voor Mondhygiënisten
• NVMKA Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
• NVOI Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie
• NVTS Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde
• NVvE Nederlandse Vereniging voor Endodontologie
• NVVK Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde
• NVvO Nederlandse Vereniging van Orthodontisten
• NVvP Nederlandse Vereniging voor Parodontologie
• NVVRT Nederlandse Vereniging voor Restauratieve Tandheelkunde
• NWVT Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging van Tandartsen
• o.a. onder andere
• o.b.v. op basis van
• OPT Orthopantomogram
• OR odds ratio
• PD Pocketdiepte
• PICO’s Patiënt/Populatie Interventie Controle Outcome
• PMO Periodiek Mond Onderzoek
• PPS Periodieke parodontale screening
• QUADAS Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies
• r correlatiecoëfficiënt
• RAC Richtlijnadviescommissie
• RCT randomized controlled trial
• RoB Risk of Bias
• ROC richtlijnontwikkel ommissie
• sd standaarddeviatie
• SR systematische review
• t.b.v. ten behoeve van
• t.g.v. ten gevolge van
• t.o.v. ten opzichte van
• v.d. van de
• v.h. van het
• VK Verenigd Koninkrijk
• VMTI Vereniging Medisch Tandheelkundige Interactie
• VS Verenigde Staten
• vs versus
• VTvO Vereniging Tandartsen voor Orthodontie
• VWS Volksgezondheid, Welzijn en Sport
• ZZP Zelfstandigen zonder personeel

Het KIMO is als houder van deze praktijkrichtlijn de eerstverantwoordelijke voor het actualiseren van de richtlijn. De aan deze praktijkrichtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers ervan delen de verantwoordelijkheid en informeren het KIMO over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Deze ontwikkelingen kunnen aanleiding zijn om (delen van) de praktijkrichtlijn te herzien voor de geldigheidsdatum. Uiterlijk 5 jaar na publicatie bepaalt het bestuur van KIMO, mede op advies van de richtlijnadviescommissie (RAC), of deze praktijkrichtlijn nog actueel is. Als nieuwe ontwikkelingen daartoe aanleiding geven, zal dit eerder gebeuren. Als de richtlijn geheel of gedeeltelijk moet worden herzien, wordt daarvoor een herzieningstraject gestart, met het instellen van een nieuwe richtlijnontwikkelcommissie.

Het doel van de richtlijn is het adviseren van mondzorgverleners en patiënten over de indicatiestelling van intra-oraal en panoramisch röntgenologisch onderzoek in de mondzorg middels het beoordelen van de screenende en diagnostische waarde en doelmatigheid van intra-orale en panoramische röntgenologische opnamen in het kader van veelvoorkomende klinische aandoeningen en situaties: cariës, parodontale problematiek, endodontische problematiek, implantologische problematiek, orthodontische problematiek, pijn (exclusief trauma (voor beeldvorming bij dentale traumata wordt verwezen naar de KIMO-richtlijn Tandletsel – dental trauma guide)), restauraties en klachten van het kaakgewricht. Voor röntgenologisch onderzoek in het kader van de derde molaar wordt verwezen naar de KIMO-richtlijn Derde molaar. Er kunnen klinische situaties zijn die niet in de richtlijn zijn beschreven, waarvoor wel röntgenologisch onderzoek aangewezen is (bijv. focusonderzoek voor cardiothoracale chirurgie op verzoek van cardioloog).

Het uiteindelijke doel van deze richtlijn is het voorkomen of beperken van over- en ondertesten en daaraan gerelateerde over- en onderbehandeling.

De doelpopulatie van deze richtlijn zijn alle mensen die een BIG-geregistreerde mondzorgverlener die röntgenologische opnamen mogen indiceren bezoeken.

Op initiatief van het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) is in 2023 gestart met de voorbereiding van de ontwikkeling van deze praktijkrichtlijn. De ontwikkeling van deze praktijkrichtlijn staat in het jaarplan en de meerjarenbegroting van het KIMO.

De ontwikkeling van de richtlijn ‘Indicatiestelling van intra-orale en panoramische röntgenologische opnamen in de mondzorg’ is gefinancierd vanuit het meerjarenprogramma voor klinische praktijkrichtlijnen van het KIMO.

Deze klinische praktijkrichtlijn is ontwikkeld door een door het KIMO benoemde commissie, bestaande uit de volgende personen:

• dr. Erwin Berkhout, ACTA Amsterdam (voorzitter)
• Mariska Tuut, richtlijnmethodoloog, PROVA (secretaris)
• Nina Molenaar, richtlijnmethodoloog, Medical Research Consulting (literatuuronderzoek)
• Marlies Elfrink, namens Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde
• Thijs Janssen, namens Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
• Wendy van Nassau, namens Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde
• Adelina Plachokova, namens Nederlandse Vereniging voor Parodontologie en Radboudumc
• Bart Polder, namens Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie en Nederlandse Vereniging voor DentoMaxilloFaciale Radiologie
• Renato Rigutto, namens College Adviserend Tandartsen Zorgverzekeraars Nederland
• Laura Roetink, namens Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
• ir. Raymond Sladek, namens Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
• Mireille Soffner, namens Nederlandse Vereniging voor Endodontologie

Jan Benedictus was namens de Patiëntenfederatie Nederland agendalid van de ROC en betrokken bij de start en afronding van de richtlijn.

Per uitgangsvraag zijn subgroepen samengesteld, die de uitwerking van de uitgangsvragen hebben voorbereid. Daarbij is het literatuuronderzoek uitgevoerd door Nina Molenaar en is het proces van bewijs naar aanbeveling gecoördineerd door Mariska Tuut, in samenwerking met de subgroepleden.

De subgroepen bestonden uit de volgende inhoudsdeskundige commissieleden:

• Cariës: Marlies Elfrink, Thijs Janssen, Laura Roetink
• Parodontologie: Adelina Plachokova
• Endodontologie: Marlies Elfrink, Mireille Soffner
• Implantologie: Bart Polder
• Orthodontie: Bart Polder
• Pijnklachten (excl. klachten v.h. kaakgewricht of t.g.v. trauma): Marlies Elfrink, Laura Roetink, Mireille Soffner
• Restauraties: Bart Polder, Thijs Janssen
• Kaakgewrichtsklachten: Wendy van Nassau, Mireille Soffner

Daarnaast is advies gevraagd en verkregen van deskundigen op het gebied van cariologie en parodontologie. Alle teksten zijn meerdere malen besproken in vergaderingen van de richtlijnontwikkelcommissie en in concept vastgesteld. Redactie van de conceptrichtlijn is uitgevoerd door Erwin Berkhout en Mariska Tuut. Alle ROC-leden zijn verantwoordelijk en stemmen in met de volledige tekst van deze richtlijn.

De leden van de ROC hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Hierbij is geen belemmering voor participatie in de ROC geconstateerd.

Zie bijlage 9

Evidence-based.

De ontwikkeling van de richtlijn ‘Indicatiestelling van intra-orale en panoramische röntgenologische opnamen in de mondzorg’ is uitgevoerd volgens de criteria, die zijn beschreven in het AGREE-II instrument. Dit is een internationaal gevalideerd en geaccepteerd handvat voor de ontwikkeling van evidence-based richtlijnen.¹ Daarnaast is gebruik gemaakt van de adviezen van de Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden, zoals beschreven door de Adviesgroep Kwaliteitsstandaarden van het Zorginstituut Nederland.²

De kracht van het wetenschappelijke bewijs is beoordeeld volgens de principes van de GRADE methodiek. De GRADE evidence profielen zijn gemaakt met de guidelinedevelopment tool (http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/). GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (www.gradeworkinggroup.org).

Aan alle leden van de richtlijnontwikkelcommissie is een training richtlijnontwikkeling aangeboden.

Op 13 april 2023 is een Invitational Conference georganiseerd met als doel vragen/onduidelijkheden te inventariseren en te prioriteren met betrekking tot röntgenologische opnamen in de algemene mondzorgpraktijk. Voor deze invitational conference waren de volgende partijen uitgenodigd, waarbij de deelnemers met een * zijn aangegeven:

• ACTA Amsterdam
• Cobijt
• Federatie Tandheelkundige Wetenschappelijke Verenigingen
• Hanzehogeschool Mondzorgkunde
• Hogeschool Utrecht Mondzorgkunde*
• Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd
• Inholland Mondzorgkunde
• Ivoren Kruis
• Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Tandheelkunde*
• Ministerie van VWS*
• Nederlands Huisartsen Genootschap
• Nederlandse Vereniging voor DentoMaxilloFaciale Radiologie*
• Nederlandse Vereniging voor Gerodontologie
• Nederlandse Vereniging voor Gnathologie en Prothetische Tandheelkunde
• Nederlandse Vereniging van Instellingen voor Jeugdtandzorg
• Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica*
• Nederlandse Vereniging van Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie*
• Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
• NVM-Mondhygiënisten
• Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie
• Nederlandse Vereniging voor Endodontologie
• Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde
• Nederlandse Vereniging van Orthodontisten*
• Nederlandse Vereniging voor Parodontologie
• Nederlands Vlaamse Vereniging voor Restauratieve Tandheelkunde
• Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging van Tandartsen*
• Patiëntenfederatie Nederland
• Radboudumc Tandheelkunde
• Stichting Bijzondere Tandheelkunde
• Universitair Medisch Centrum Groningen, CTM*
• Vereniging Mondzorg voor Bijzondere Zorggroepen
• Vereniging Medisch Tandheelkundige Interactie*
• Vereniging Tandartsen voor Orthodontie
• Zorginstituut Nederland
• Zorgverzekeraars Nederland*

Ook vertegenwoordigers van de Richtlijn Advies Commmissie (RAC) van het KIMO namen deel. De eerder genoemde knelpunten zijn aan de deelnemers van de invitational conference voorgelegd en bediscussieerd. Ook zijn eventuele aanvullende knelpunten geïnventariseerd. Het resultaat van de invitational conference is besproken in de richtlijnadviescommissie van KIMO en de ROC, waarna het raamwerk is vastgesteld. Het richtlijnontwikkeltraject is in oktober 2023 van start gegaan.

In deze richtlijn worden de volgende uitgangsvragen behandeld:

1. Wat is de indicatie voor röntgenologisch onderzoek in de volgende situaties:
   1. Cariës (screening, diagnostiek, behandeling)
   2. Parodontologie (screening, diagnose, behandeling, follow-up)
   3. Endodontologie (diagnostiek, behandeling, follow-up)
   4. Implantologie (diagnostiek, behandeling, follow-up)
   5. Orthodontie (screening, diagnostiek, behandeling, follow-up)  verwijzing NVvO-richtlijn
   6. Pijnklachten (excl. klachten v.h. kaakgewricht of t.g.v. trauma) (diagnostiek)
   7. Restauraties (behandeling, follow-up)
   8. Kaakgewrichtsklachten (diagnostiek)
2. Welke röntgenologische techniek (intra-orale bitewings, bitewings met apparatuur voor panorama-opnamen, peri-apicale opnamen, panorama-opnamen) wordt aanbevolen in de in vraag 1 genoemde situaties?

Deze vragen zijn beantwoord met behulp van systematisch literatuuronderzoek en aanvullende overwegingen.

Daarnaast is een algemene module over algemene principes van röntgenologisch onderzoek uitgewerkt.

Voor elke uitgangsvraag zijn PICO’s uitgewerkt binnen de richtlijnontwikkelcommissie, waarna het literatuuronderzoek is uitgevoerd. Specificaties hiervan zijn beschreven in de betreffende hoofdstukken per uitgangsvraag. Over het algemeen is gezocht in Ovid Medline, waarbij gezocht is naar combinaties van gecontroleerde trefwoorden en vrije tekst. Daarnaast is de literatuurselectie uitgevoerd met tevoren vastgestelde selectiecriteria in twee stappen: eerst op basis van titel en abstract en daarna op basis van de volledige tekst. De selectiecriteria voor elke uitgangsvraag staan beschreven in de bijlage. De geïncludeerde artikelen zijn beoordeeld op kwaliteit en inhoud en samengevat in tabellen met studiekarakteristieken en beschreven in de tekst van de hoofdstukken. Het risico op bias is beoordeeld met behulp van de QUADAS-C. Binnen systematische reviews van de nauwkeurigheid van diagnostische tests kan de QUADAS-C-tool het risico op bias beoordelen bij testvergelijkingen die worden uitgevoerd in vergelijkende nauwkeurigheidsstudies (studies waarin twee of meer indextests worden geëvalueerd). De kracht van het wetenschappelijke bewijs is vervolgens beoordeeld volgens de principes van de GRADE methodiek.^3–11 GRADE evidence profielen, gemaakt met de guidelinedevelopment tool per uitgangsvraag zijn weergegeven (zie de betreffende hoofdstukken). Op basis van de evidence zijn conclusies geformuleerd, voorzien van een gradering volgens de GRADE methodiek. De betekenis van deze gradering is als volgt:

GRADE	Symbool	Definitie
Hoog	ÅÅÅÅ	Het werkelijke effect ligt dicht bij het geschatte effect
Redelijk	ÅÅÅO	Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar kan daar substantieel van verschillen
Laag	ÅÅOO	Het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect
Zeer laag	ÅOOO	Het werkelijke effect verschilt zeer waarschijnlijk substantieel van het geschatte effect

In de klinische besluitvorming zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang. Dit betreft onder meer waarden en voorkeuren van patiënten, kosten, balans tussen gewenste en ongewenste effecten van interventies en organisatorische aspecten.^3,10,11 Op basis van de evidence en deze overwegingen zijn vervolgens door de ROC aanbevelingen geformuleerd, besproken en in concept vastgesteld.

De zekerheid van wetenschappelijk bewijs is voor veel conclusies laag tot zeer laag. Dat heeft tot gevolg dat bij het formuleren van de aanbevelingen gebruikgemaakt moest worden van de kennis en de ervaring van de leden van de ROC, waar nodig aangevuld met informatie verkregen vanuit andere deskundigen. Dat de beschikbare wetenschappelijke literatuur slechts beperkt antwoord geeft op de uitgangsvragen, betekent niet dat de geformuleerde aanbevelingen amper waarde hebben. Bij de al dan niet strikte formulering van de aanbevelingen is door de ROC rekening gehouden met de beschikbare evidence, kennis en praktijkervaring. Over de overwegingen en de aanbevelingen is in bijeenkomsten van de ROC consensus bereikt op basis van klinische expertise.

Voor veel van de overwegingen in het gedeelte ‘van evidence naar aanbeveling’ in de verschillende hoofdstukken geldt dat zij overeenkomen. De richtlijnontwikkelcommissie heeft ervoor gekozen om deze overwegingen onderstaand te benoemen, in plaats van deze steeds te herhalen in de verschillende hoofdstukken.

Ongewenste effecten

Röntgenologisch onderzoek gaat gepaard met stralingsbelasting (zie algemene tekst hierover) en patiënten kunnen intra-oraal röntgenologisch onderzoek als ongemakkelijk ervaren. Een klein deel van de patiënten heeft een dusdanige weerstand tegen intra-oraal röntgenologisch onderzoek (kokhalsproblemen, beperkte mondopening, psychische factoren), dat de uitvoering ervan bemoeilijkt of onmogelijk maakt.

Kwaliteit van bewijs

Voor alle uitgangsvragen was de kwaliteit van bewijs laag tot zeer laag.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Het is de verwachting van de richtlijnontwikkelcommissie dat patiënten een voorkeur hebben voor accurate screening, diagnostiek en follow-up, ook als daarbij röntgenologisch onderzoek een onderdeel is. Daarbij moeten patiënten goed voorgelicht worden over de voor- en nadelen van röntgenologisch onderzoek, de keuze van de techniek (indien hier behoefte aan is) en de aanbevolen frequentie in relatie tot cariësrisico, stralingsbelasting en ongewenste neveneffecten (fout-positieve uitkomsten).

Economische overwegingen en kosteneffectiviteit

Röntgenologisch onderzoek gaat gepaard met additionele kosten (circa € 20,00 voor één intra-orale opname, circa € 85,00 voor één panoramische opname, prijspeil 2024). Voor volwassen patiënten geldt dat deze kosten voor rekening van de patiënt zijn. Over kosteneffectiviteit zijn geen gegevens bekend.

Gelijkheid (health equity)

Gelijkheid in de zin van toegankelijkheid van de zorg wordt naar het oordeel van de richtlijnontwikkelcommissie niet of nauwelijks beïnvloed door het al dan niet uitvoeren van röntgenologisch onderzoek. Het laat onverlet dat er ongelijkheid bestaat in de toegankelijkheid van de mondzorg.

Aanvaardbaarheid

De richtlijnontwikkelcommissie verwacht geen grote knelpunten in de aanvaardbaarheid van de aanbevelingen onder mondzorgverleners. Waar in deze richtlijn een panoramische opname wordt aanbevolen of gesuggereerd, kan dit worden vervangen door meerdere intra-orale opnamen die hetzelfde gebied bestrijken, tenzij anders aangegeven (bijv. orthodontie en implantologie).

Haalbaarheid

Beperking van de stralingsbelasting kan worden gefaciliteerd door het delen van de opnamen tussen de verschillende bij de zorg voor de patiënt betrokken mondzorgverleners (bijv. tandarts algemeen practicus, parodontoloog, orthodontist, kaakchirurg). Hiervoor zal in de implementatiefase van deze richtlijn aandacht moeten zijn.

De klankbordgroep is gedurende het ontwikkeltraject van de richtlijn schriftelijk benaderd om een reactie op de conceptrichtlijn te geven.

De leden van de klankbordgroep waren:

• Casper Coppen, namens NVMKA
• Deborah de Jong, namens NVM-Mondhygiënisten
• Reinder Kuitert, namens NVvO
• Annet Nan, namens InHolland Mondzorgkunde
• Leander Pieters, namens HU Mondzorgkunde
• Frédérique San Giorgi, namens NWVT
• Chantal van Vliet, namens ACTA
• Thomas van de Winkel, namens VMTI

In december 2024 is de richtlijn ter commentaar voorgelegd aan de volgende partijen:

Organisatie/Vereniging	Reactie
ACTA	Inhoudelijk commentaar
HAN	Inhoudelijk commentaar
Hanzehogeschool	Inhoudelijk commentaar
HU Mondzorgkunde	Inhoudelijk commentaar
Inholland	Geen reactie
Ivoren Kruis	Geen commentaar
KNMT	Inhoudelijk commentaar
NVDMFR	Geen reactie
NVGd	Geen reactie
NVGPT	Geen reactie
NVMKA	Inhoudelijk commentaar
NVKF	Inhoudelijk commentaar
NVM-Mondhygiënisten	Inhoudelijk commentaar
NVOI	Inhoudelijk commentaar
NVvE	Geen reactie
NVvK	Inhoudelijk commentaar
NVvO	Geen reactie
NVvP	Inhoudelijk commentaar
NVVRT	Geen commentaar
NWVT	Geen commentaar
ONT	Geen commentaar
Patiëntenfederatie Nederland	Inhoudelijk commentaar Formele instemming
Radboudumc Tandheelkunde	Geen commentaar
SBT	Geen reactie
UMCG CTM	Geen reactie
UMCG Mondzorgkunde	Inhoudelijk commentaar
VMBZ	Inhoudelijk commentaar
VMTI	Geen commentaar
Zorgverzekeraars Nederland (CAT)	Formele instemming

Het commentaar uit de commentaarronde is geanalyseerd door de richtlijnontwikkelcommissie en verwerkt in de definitieve versie van de richtlijn, waarbij de verwerking van de commentaren is teruggekoppeld aan de indieners ervan. De definitieve versie van de richtlijn is ter autorisatie voorgelegd.

De belangrijkste aanpassingen zijn:

• Diverse verduidelijkingen en taalkundige aanpassingen
• Afzwakking van de aanbevelingen
• Toevoeging uitzondering screening cariës eens per 6 maanden
• Inperking elektronische lengtebepaling bij endodontische behandeling
• Aanpassing follow-up bij parodontologie
• Aanpassing follow-up bij implantologie
• Verwijzing naar de KIMO-richtlijn Tandletsel – Dental Trauma Guide bij hoofdstuk over pijnklachten
• Uitbreiding implementatieplan
• Aanpassing patiënteninformatie

De ontwikkeling van een nieuwe richtlijn is niet los te zien van de invoering ervan. Bij alle fasen van de ontwikkeling van de richtlijn wordt daarom rekening gehouden met de implementatie. Zo zijn bijvoorbeeld bij de invitational conference knelpunten uit de praktijk geïnventariseerd, waarvan het veld graag wil dat ze opgelost worden. Ook bij het formuleren van aanbevelingen wordt rekening gehouden met de implementeerbaarheid daarvan. In het implementatieplan, behorend bij de richtlijn, worden belemmerende en bevorderende factoren voor invoering van de richtlijn besproken. Het inpassen van een richtlijn in de dagelijkse praktijk betekent voor veel gebruikers immers een verandering van routine. Zo stopt het proces niet bij de ontwikkeling en publicatie van de richtlijn, maar is de implementatie ervan een logisch proces in nauwe samenwerking met de leden van het KIMO, de FTWV (Federatie Tandheelkundige Wetenschappelijke Verenigingen) en de KNMT en NVM-Mondhygiënisten.

Een implementatieplan van deze klinische praktijkrichtlijn is opgenomen in bijlage 1. Een bijlage met vastgestelde kennislacunes – derhalve aanbevelingen voor nader wetenschappelijk onderzoek – is opgenomen in bijlage 2.

Het patiëntenperspectief in deze richtlijn is gewaarborgd door deelname van een vertegenwoordiger van Patiëntenfederatie Nederland aan de richtlijnontwikkelcommissie.

Ook is informatie voor patiënten over deze richtlijn opgenomen in bijlage 3.

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan (mond)zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard’. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen (mond)zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.