Indicatiestelling van intra-oraal en panoramisch röntgenologisch onderzoek in de mondzorg

1. Wat is de indicatie voor röntgenologisch onderzoek bij de diagnostiek, behandeling en follow-up van implantologische behandelingen?
2. Welke röntgenologische techniek (intra-orale bitewings, bitewings met apparatuur voor panorama-opnamen, peri-apicale opnamen, panorama-opnamen) wordt aanbevolen in de in vraag 1 genoemde situaties?

PICO

Populatie	Patiënten in de mondzorgpraktijk
Interventie	Intra-orale bitewings, bitewings met apparatuur voor panorama-opnamen, peri-apicale opnamen of panorama-opnamen ter beoordeling aanwezigheid/omvang implantologische behandelingen
Controle	Klinisch onderzoek of andere Interventie
Uitkomstmaten (Outcome)	–              Diagnostische waarde –              Diagnostische doelmatigheid –              Stralenbelasting –              Kosten

De ROC is zich bewust van de veranderingen in de klinische praktijk, waar CBCT steeds frequenter wordt ingezet binnen de implantologie. Met de toegenomen beschikbaarheid van 3-dimensionale beelden (CBCT) zou er volgens de ROC ook een toename moeten zijn in het bewustzijn van de stralingsbelasting. Indicaties voor CBCT vallen echter buiten de scope van deze richtlijn.

Indicatiestelling en behandelingsplanning
Voor de pre-implantologische diagnostiek (indicatiestelling en planning van de behandeling) wordt klinisch onderzoek aanbevolen in combinatie met een (dentale) panorama-opname en/of een peri-apicale opname van het gebied waar het implantaat mogelijk geplaatst wordt.

Als uit het klinisch onderzoek blijkt dat er voldoende botvolume is en uit de (dentale) panorama- en/of peri-apicale röntgenologische opname blijkt dat er voldoende afstand is ten opzichte van relevante anatomische structuren (bijvoorbeeld canalis mandibularis, sinus maxillaris, foramen mentale, foramen incisivum), dan geeft dit in principe voldoende informatie voor de indicatie van de implantologie en de behandelplanning.

Tijdens en direct na het plaatsen van het implantaat
Een röntgenologische opname tijdens implantologische chirurgie wordt aanbevolen indien er onvoldoende zekerheid is over de positie van het implantaat t.o.v. omliggende structuren (buurelementen, zenuwen, bijholte). Een intra-orale röntgenologische opname heeft hierbij de voorkeur.

Het vervaardigen van een röntgenologische opname direct na chirurgie (bij 1 fase en/of 2 fase benadering) wordt aanbevolen voor het beoordelen van de situatie na de ingreep, tenzij dit klinisch goed te beoordelen is. Hiermee wordt bedoeld: positie implantaat, aangebrachte augmentatiematerialen en aansluiting van componenten (cover screw, (healing) abutment, prothetische componenten, noodkroon, brug op het implantaat). Een intra-orale röntgenologische opname heeft hierbij de voorkeur.

Genezingsfase implantaat
De richtlijnontwikkelcommissie suggereert geen routinematig röntgenologisch onderzoek bij ongestoorde wondgenezing uit te voeren.

Prothetische/restauratieve fase
Voor het beoordelen van het botniveau rond het implantaat (t.o.v. direct na het plaatsen van het implantaat) en de controle van de aansluiting van de prothetische componenten (afdrukstiften, scan abutments, definitieve abutments, kronen, bruggen, staafhulsconstructies, etc.) moeten intra-orale opnamen worden overwogen.

Follow-up
Direct of in ieder geval binnen een half jaar na het plaatsen van de prothetische constructie wordt follow-up, bij voorkeur met een intra-orale opname aanbevolen om met name het botniveau en de aansluiting van de prothetische componenten te controleren en te kunnen volgen.

Voor bepaling van de mate van fysiologische botombouw gedurende het eerste jaar na plaatsing van het implantaat wordt daarnaast aanbevolen om één jaar na het plaatsen van de suprastructuur een röntgenopname (bij voorkeur een intra-orale opname) te maken van het botniveau.

Voor de diagnostiek, preventie en behandeling van peri-implantaire aandoeningen verwijst de richtlijnontwikkelcommissie naar de betreffende KIMO-richtlijn peri-implantaire infecties (in revisie).

Bij klachten/complicaties
Röntgenologisch onderzoek wordt aanbevolen indien visuele inspectie en klinisch onderzoek onvoldoende zijn voor adequate diagnostiek van de klacht/complicatie. De keuze van het type onderzoek is sterk afhankelijk van de klacht of complicatie. De mondzorgverlener dient zelf een keuze te maken voor het type beeldvormend onderzoek op basis van ALADAIP.

In totaal voldeden zes artikelen aan de selectiecriteria, waarbij vijf van toepassing waren op uitgangsvraag 1^163–167 en één van toepassing was op uitgangsvraag 2¹⁶⁸. Deze zijn samengevat in bijlage 6. Het gaat om vijf cross-sectionele studies en één prospectieve cohortstudie. Er werd in de studies gebruik gemaakt van peri-apicale opnamen en/of panorama-opnamen.

De verschillende artikelen onderzochten op verscheidene wijzen de diagnostische waarde en diagnostische doelmatigheid van röntgenologisch onderzoek. Er werden geen studies gevonden die onderzoek deden naar stralenbelasting of kosten.

Toegevoegde waarde van röntgenologisch onderzoek (uitgangsvraag 1)

Er werd één studie gevonden die onderzocht of röntgenologisch onderzoek geschikt is voor het meten van de afstand tussen de rand van het alveolaire bot en het mentale foramen. Bou Serhal et al. beoordeelden de panorama-opnamen van 18 patiënten met implantaten en vergeleken dit met de meting tijdens de operatieve ingreep.¹⁶³ Ze vonden dat de gemiddelde afstand volgens de panorama-opnamen 11,5 mm was, vergeleken met een gemiddelde van 11 mm gemeten tijdens de ingreep (p<0,05).

Er werd één studie gevonden die onderzocht of röntgenologisch onderzoek accuraat is voor het meten van het marginale botniveau bij het aanbrengen van implantaten. Cassetta et al. vergeleken de peri-apicale opnamen van 142 patiënten met de metingen gedaan tijdens de operatieve ingrepen.¹⁶⁴ Er werd een gemiddeld verschil gevonden van 0,50 mm (p<0,001), waarbij de peri-apicale opnamen het botniveau overschatte.

Twee studies onderzochten de mate van botverlies onder patiënten met vastgestelde peri-implantitis. García-García et al. beoordeelden de peri-apicale opnamen van 21 patiënten met peri-implantitis en vergeleken dit met meting tijdens de operatieve ingreep.¹⁶⁵ Zij vonden dat het verschil tussen beide methoden mesiaal 0,8 mm was en distaal 1,5 mm (p<0,01). Serino et al. voerden eenzelfde studie uit onder 24 patiënten.¹⁶⁷ Zij vonden een gemiddeld verschil tussen beide methoden van 0,7 mm mesiaal en 0,6 mm distaal (p=0,03/0,02). In beide studies onderschatten de peri-apicale opnamen de hoeveelheid botverlies.

Er werd één studie gevonden die onderzocht of röntgenologisch onderzoek geschikt was voor het beoordelen van de botkwaliteit bij het aanbrengen van implantaten. Sailasri et al. beoordeelden de botkwaliteit van 50 patiënten middels peri-apicale opnamen en door middel van tactiele perceptie tijdens de operatieve ingreep.¹⁶⁶ De peri-apicale opnamen werden door vier experts beoordeeld. Overeenstemming in gemeten botkwaliteit tussen de peri-apicale opnamen en tactiele perceptie varieerde van 26% tot 42%.

Vergelijking van röntgenologische technieken (uitgangsvraag 2)

Er werd één studie gevonden waarin twee verschillende röntgenologische technieken met elkaar werden vergeleken. Gutmacher et al. voerden een studie uit onder 20 patiënten met implantaten die parodontale nazorg ontvingen.¹⁶⁸ Zij vergeleken de meting van de proximale crestale bothoogte door panorama-opnamen met die van peri-apicale opnamen, waarbij geen statistisch significante verschillen zijn gevonden.

Kwaliteit van het bewijs

In bijlage 7 is een uitgebreide weergave van de kwaliteit van het bewijs per uitkomst te vinden. Voor alle uitkomsten is de bewijskracht met meerdere niveaus verlaagd, waardoor de uitkomsten met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd.

Röntgenologisch onderzoek wordt toegepast als vooronderzoek, voor de indicatiestelling en de planning binnen de implantologie. Hierdoor kan een inschatting worden gemaakt van de beschikbare hoeveelheid bot waarin het implantaat geplaatst wordt en van de te verwachten complexiteit van de ingreep.

Als uit het klinisch onderzoek blijkt dat er voldoende botvolume is en uit de (dentale) panorama- en/of peri-apicale röntgenologische opname blijkt dat er voldoende afstand is ten opzichte van relevante anatomische structuren (bijvoorbeeld canalis mandibularis, sinus maxillaris, foramen mentale, foramen incisivum), dan geeft dit in principe voldoende informatie voor de indicatie van de implantologie en de behandelplanning.¹⁶⁹

Röntgenologisch onderzoek direct na chirurgie is erop gericht om te beoordelen of de ingreep volgens planning verlopen is en eventuele complicaties en de ernst ervan vroegtijdig op te sporen en direct te kunnen corrigeren.

Röntgenologisch onderzoek bij follow-up is erop gericht om complicaties te voorkomen.

Er zijn aanwijzingen dat intra-orale röntgenologische opnamen geschikt zijn voor het bepalen van het botniveau rondom het implantaat.¹⁷⁰

Zie inleiding van deze richtlijn (van bewijs naar aanbeveling).

Zie inleiding van deze richtlijn (van bewijs naar aanbeveling).

Zie inleiding van deze richtlijn (van bewijs naar aanbeveling).

De richtlijnontwikkelcommissie is van mening dat de gunstige effecten van röntgenologische opnamen opwegen tegen de ongewenste effecten daarvan, als klinisch onderzoek onvoldoende informatie geeft.

Zie inleiding van deze richtlijn (van bewijs naar aanbeveling).

Zie inleiding van deze richtlijn (van bewijs naar aanbeveling).

Zie inleiding van deze richtlijn (van bewijs naar aanbeveling).

Zie inleiding van deze richtlijn (van bewijs naar aanbeveling).