Indicatiestelling van intra-oraal en panoramisch röntgenologisch onderzoek in de mondzorg

1. Wat is de indicatie voor röntgenologisch onderzoek bij de diagnostiek, behandeling en follow-up van endodontische aandoeningen?
2. Welke röntgenologische techniek (intra-orale bitewings, bitewings met apparatuur voor panorama-opnamen, peri-apicale opnamen, panorama-opnamen) wordt aanbevolen in de in vraag 1 genoemde situaties?

PICO

Populatie	Patiënten in de mondzorgpraktijk
Interventie	Intra-orale bitewings, bitewings met apparatuur voor panorama-opnamen, peri-apicale opnamen of panorama-opnamen ter beoordeling aanwezigheid/omvang endodontische aandoeningen
Controle	Klinisch onderzoek of andere interventies
Uitkomstmaten (Outcome)	–              Diagnostische waarde –              Diagnostische doelmatigheid –              Stralenbelasting –              Kosten

Diagnostiek
Bij vermoeden van endodontische problematiek in de blijvende dentitie wordt een peri-apicale opname aanbevolen. Bij aanwezigheid van een fistel suggereert de richtlijnontwikkelcommissie fisteltracing m.b.v. een peri-apicale opname.

Bij vermoeden van endodontische problematiek in melkmolaren suggereert de richtlijnontwikkelcommissie een bitewing. Bij vermoeden van endodontische problematiek in eenwortelige melkelementen heeft een peri-apicale opname de voorkeur.

Behandeling
Voor het goed kunnen inschatten van de anatomie van het element, het lokaliseren en het bepalen van het aantal wortelkanalen suggereert de richtlijnontwikkelcommissie één of meerdere (in dat geval met verschillende angulatie) peri-apicale opnamen te maken. Indien mogelijk wordt hiervoor de reeds bestaande diagnostische opname gebruikt.

Voor de lengtebepaling heeft een elektronische lengtebepaling de voorkeur boven een peri-apicale opname, tenzij er sprake is van een open apex, danwel de overweging bij een vitaal element 3 mm korter in te stellen dan de röntgenologische apex.

Ter controle van mogelijk extra aanwezige kanalen en het volgen van de anatomie suggereert de richtlijnontwikkelcommissie peri-apicale opnamen uit één of meerdere inschietrichtingen met de hoofd/vulstift(en) te maken.

Voor het beoordelen van het eindresultaat van de endodontische behandeling suggereert de richtlijnontwikkelcommissie een peri-apicale opname, zodat aanpassing nog mogelijk is en de prognose van de behandeling kan worden verbeterd.

Tijdens een endodontische behandeling van melkelementen zijn röntgenologische opnamen meestal niet geïndiceerd.

Follow-up
De richtlijnontwikkelcommissie suggereert om een jaar na een endodontische behandeling een peri-apicale opname te maken, op basis waarvan eventueel vervolgbeleid ingesteld kan worden.

Verdere röntgenologische follow-up na een endodontische behandeling is meestal niet nodig, tenzij er sprake is van trauma (zie KIMO-richtlijn Tandletsel – dental trauma guide).

Bij melkmolaren kan het beoordelen van het genezingsproces na endodontische behandeling meegenomen worden in de periodieke bitewings in het kader van cariësscreening.

In totaal voldeden 19 artikelen aan de selectiecriteria, waaronder twee systematische reviews.^143–161 Hieronder waren twee artikelen die ingingen op uitgangsvraag 2.¹⁵⁷ Deze zijn samengevat in bijlage 6. Het betreft 2 systematische reviews en 17 cross-sectionele studies. De meeste studies maakten gebruik van peri-apicale opnamen.

De verschillende artikelen onderzochten op verscheidene wijzen de diagnostische waarde en diagnostische doelmatigheid van röntgenologisch onderzoek. Er werden geen studies gevonden die onderzoek deden naar stralenbelasting of kosten.

Toegevoegde waarde van röntgenologisch onderzoek (uitgangsvraag 1)

Er werden vijf studies gevonden, waaronder de twee systematische reviews, die onderzochten wat de bijdrage van röntgenologisch onderzoek was voor differentiëren van peri-apicale laesies.^{144,146,147,150,153} Er werd in deze studies onderzocht of röntgenologisch onderzoek in staat was te differentiëren tussen een cyste, een granuloom of een abces. Dit werd vervolgens vergeleken met de resultaten van histologisch onderzoek. De manier waarop de uitkomsten werden gerapporteerd waren zeer verschillend, waardoor het niet mogelijk is de resultaten te combineren. De twee systematische reviews includeerden tezamen 20 studies, waarbij vrijwel alle studies concludeerden dat röntgenologisch onderzoek niet in staat is voldoende correct te differentiëren in de aard van de laesies.^146,150 In één studie werd de sensitiviteit per soort laesie berekend.¹⁴⁷ De onderzoekers vonden een sensitiviteit van 40% voor cystes, van 83,3% voor granulomen en van 100% voor abcessen. Een aantal andere studies keken naar het percentage in overeenkomst in differentiatie tussen röntgenologische opnamen en histologie en vonden percentages tussen de 12,7% en 81%. In de studies waarin de accuratesse werd gerapporteerd varieerde deze tussen de 47,6% en 66,7%.

Er werden zeven studies gevonden die onderzochten hoe betrouwbaar röntgenologisch onderzoek was voor de lengtebepaling van het wortelkanaal.^{148,149,151,157,159–161} Hierbij werd de lengtebepaling middels röntgenologisch onderzoek in het gebit vergeleken met de daadwerkelijke lengte zoals gemeten na extractie. Aan deze onderzoeken deden zowel patiënten met endodontische aandoeningen mee als gezonde vrijwilligers die een extractie nodig hadden voor orthodontische redenen. De studies vonden in het algemeen geen significante verschillen in de lengtebepalingen, alhoewel het vaak leek dat röntgenologisch onderzoek gemiddeld vaak de lengte iets overschatte. In één studie werd de accuratesse berekend en werd een accuratesse van röntgenologisch onderzoek gevonden van 97,9%.¹⁴⁹ In deze studie werd ook de accuratesse van tactiele sensatie berekend welke 98,2% was. In een andere studie werd de correlatie (spearman’s rho) tussen beide metingen gerapporteerd, welke 0,69 bleek te zijn.¹⁵¹

Er werden aanvullend nog zeven studies gevonden die verschillende uitkomsten bestudeerden. Chavda et al. onderzochten of röntgenologisch onderzoek geschikt was voor het detecteren van wortelfracturen.¹⁴³ Hiervoor onderzochten ze 21 gebitselementen, waarbij de aanwezigheid van een fractuur werd vastgesteld na extractie. De sensitiviteit van het röntgenologisch onderzoek was 0,16 en de specificiteit 0,91. Siddique et al. onderzochten of röntgenologisch onderzoek geschikt was voor detectie van apicale wortelresorptie.¹⁵⁵ Hiervoor onderzochten ze de gebitselementenvan 190 patiënten met een peri-apicale ontsteking. Het röntgenologisch onderzoek was in staat vrijwel alle gevallen van wortelresorptie vast te stellen (68 van de 71 gebitselementen), maar stelde daarnaast in nog een 94 gebitselementenapicale wortelresorptie vast die na extractie geen wortelresorptie bleken te hebben (fout-positieven). Song et al. beoordeelden de sensitiviteit van röntgenologisch onderzoek in het detecteren van overextensie van de wortelkanaalvulling.¹⁵⁶ Dit werd vergeleken met klinische foto’s gemaakt met de operatiemicroscoop tijdens microchirurgie aan de wortelpunt. Ze vonden een sensitiviteit van 0,66. Farman et al. onderzochten 72 patiënten met een verstandelijke beperking om te kijken of röntgenologisch onderzoek in staat was aanvullende tandaandoeningen op te sporen die tijdens het klinisch onderzoek waren gemist.¹⁴⁵ Ze vonden onder andere peri-apicale radiolucenties, d.w.z. abcessen, granulomen of cysten (32%), tandimpacties (31%), meer dan gemiddelde wortellengte (20%), achtergebleven wortelresten (6%), interne resorptie (6%) en cysten na extractie (1%). De richtlijnontwikkelcommissie acht dit artikel niet bruikbaar voor de algemene praktijk. Velvart et al. onderzochten onder 50 patiënten met een gefaalde wortelkanaalbehandeling of röntgenologisch onderzoek in staat was peri-apicale laesies te detecteren.¹⁵⁸ Zij vonden dat van de 78 laesies die werden gevonden tijdens de operatieve ingreep, er 61 ook zichtbaar waren op het röntgenologisch onderzoek. Rechenberg et al. onderzochten de correlatie tussen röntgenologisch onderzoek en klinisch onderzoek in het vaststellen van het ontstekingsniveau onder patiënten die met spoed werden gezien voor een zeer pijnlijk endodontisch probleem.¹⁵² De gemeten correlatie was 0,51 (p<0,01). Als laatste onderzochten Scarfe et al. of röntgenologisch onderzoek in staat was de dimensies van peri-apicale laesies correct te meten in vergelijking met directe meting tijdens de operatieve ingreep.¹⁵⁴ De daadwerkelijke verticale dimensies waren 27-35% groter dan gemeten middels röntgenologisch onderzoek en de horizontale dimensies 23-34% groter.

Vergelijking van röntgenologische technieken (uitgangsvraag 2)

In de studie van Sridhara et al. werd onderzocht of intra-orale peri-apicale opnamen en extra-orale peri-apicale opnamen even geschikt waren voor het bepalen van de lengte van het wortelkanaal.¹⁵⁷ De gemiddelde lengtemeting van de intra-orale opnamen was 18,78mm en van de extra-orale opnamen 18,53mm. De daadwerkelijke lengte gemeten na extractie was gemiddeld 18,68mm. Geen van deze verschillen was statistisch significant. De richtlijnontwikkelcommissie acht de resultaten van dit onderzoek niet bruikbaar, omdat extra-orale peri-apicale opnamen zoals uitgevoerd in dit onderzoek in de klinische praktijk onuitvoerbaar worden geacht.

Chen et al. onderzochten het verschil tussen een panorama-opname en peri-apicale opnamen plus bitewings in de detectie van pulpastenen.¹³³ Hiervoor werden retrospectief de opnamen van 465 patiënten met chronische parodontitis bekeken. De observaties werden bevestigd door drie experts. Met een panorama-opname werd bij 58,0% van de patiënten en bij 8,5% van de individuele gebitselementen pulpastenen geconstateerd. Peri-apicale opnamen vonden in 74,8% van de patiënten en in 10,6% van de individuele gebitselementen pulpastenen gevonden. Deze verschillen waren statistisch significant (p<0,05).

Kwaliteit van het bewijs

In bijlage 7 is een uitgebreide weergave van de kwaliteit van het bewijs per uitkomst te vinden. Voor alle uitkomsten is de bewijskracht met meerdere niveaus verlaagd, waardoor de uitkomsten met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd.

Voor de diagnostiek van endodontische aandoeningen is een peri-apicale opname het eerste aanvullende onderzoek bij patiënten met afwijkingen in de blijvende dentitie bij klinisch onderzoek die kunnen wijzen op een endodontisch probleem. Deze opnamen zijn volgens de richtlijnontwikkelcommissie geschikt voor de initiële diagnostiek van parodontitis apicalis, dentaal trauma, pulpastenen, horizontale wortelfracturen en wortelresorptie.

Het is echter ook bekend dat er beperkingen zijn bij peri-apicale röntgenologische opnamen:

• Peri-apicale röntgenologische opnamen onderschatten de grootte van de laesies en bovendien zijn deze niet altijd zichtbaar. Dit heeft te maken met de hoeveelheid geresorbeerd botweefsel, met name van de cortex.
• Peri-apicale opnamen zijn niet geschikt voor de diagnostiek van verticale wortelfracturen, alhoewel de locatie en vorm van botverlies op de peri-apicale opname indicatief kunnen zijn voor de aanwezigheid hiervan.
• De peri-apicale röntgenopname differentieert niet de aard (cyste, granuloom of abces) van de peri-apicale laesie.
• Afhankelijk van de bevindingen op de initiële peri-apicale opname kan aanvullende röntgenologische diagnostiek noodzakelijk zijn.

Voor de diagnostiek van endodontische aandoeningen in melkmolaren is de peri-apicale opname minder geschikt, omdat de laesie niet peri-apicaal, maar interradiculair zit. Door de locatie van de afwijking kan deze op een bitewing worden beoordeeld.

Voor het succesvol uitvoeren van een endodontische behandeling is een lengtebepaling vereist. Het is bekend dat de peri-apicale opname de lengte van de wortelkanalen vaak overschat en daarmee de lengte van de kanaalvulling onderschat. De richtlijnontwikkelcommissie acht daarom een elektronische lengtebepaling meer zinvol. Een uitzondering hierop is als er sprake is van de open apex, waarbij een peri-apicale opname wel is aangewezen voor de lengtebepaling. Bij een vitaal element kan gekozen worden voor een werklengte 3 mm korter van de röntgenologische apex van de peri-apicale opname. Als op de hoofdstiftopname of op de eindopname blijkt dat de vulling volledig reikt tot aan het uiteinde van de röntgenologische apex, dan is de vulling waarschijnlijk te lang en kan dit nog gecorrigeerd worden.

Om de genezing van de endodontische aandoening te beoordelen, kan een peri-apicale opname na een jaar worden gemaakt.¹⁶² Dit is van belang wanneer de bevindingen bij deze follow-up opname van invloed zijn op verder klinisch ingrijpen. Indien er sprake is van trauma, kan regelmatige röntgenologische follow-up noodzakelijk zijn, omdat er bijkomende problematiek op kan treden ten gevolge van het trauma (zie KIMO-richtlijn Tandletsel – dental trauma guide).

Als er een uitgebreid restauratief plan voor de patiënt wordt gemaakt, kan het nuttig zijn de eerder gedane endodontische behandeling röntgenologisch te evalueren, op exact dezelfde wijze (type, richting, belichting) als de eindopname.

Zie inleiding van deze richtlijn (van bewijs naar aanbeveling).

Zie inleiding van deze richtlijn (van bewijs naar aanbeveling).

Zie inleiding van deze richtlijn (van bewijs naar aanbeveling).

De richtlijnontwikkelcommissie is van mening dat de gunstige effecten van peri-apicale opnamen bij de diagnostiek en behandeling van endodontische aandoeningen opwegen tegen de nadelen ervan. In de follow-up fase ziet de richtlijnontwikkelcommissie geen netto voordeel van routinematig röntgenologisch onderzoek, omdat dit in deze fase doorgaans geen beleidsconsequenties heeft.

Zie inleiding van deze richtlijn (van bewijs naar aanbeveling).

Zie inleiding van deze richtlijn (van bewijs naar aanbeveling).

Zie inleiding van deze richtlijn (van bewijs naar aanbeveling).

Zie inleiding van deze richtlijn (van bewijs naar aanbeveling).