Indicatiestelling van intra-oraal en panoramisch röntgenologisch onderzoek in de mondzorg

1. Wat is de indicatie voor röntgenologisch onderzoek bij de screening, diagnostiek en behandeling van cariës?
2. Welke röntgenologische techniek (intra-orale bitewings, bitewings met apparatuur voor panorama-opnamen, peri-apicale opnamen, panorama-opnamen) wordt aanbevolen in de in vraag 1 genoemde situaties?

PICO

Populatie	Patiënten in de mondzorgpraktijk
Interventie	Intra-orale bitewings, bitewings met apparatuur voor panorama-opnamen, peri-apicale opnamen of panorama-opnamen ter beoordeling aanwezigheid/omvang cariës
Controle	Klinisch onderzoek of andere Interventie
Uitkomstmaten (Outcome)	–              Diagnostische waarde –              Diagnostische doelmatigheid –              Stralenbelasting –              Kosten

 

Screening
Als aanvulling op klinisch onderzoek, wordt, als approximale vlakken niet visueel te beoordelen zijn, röntgenologisch onderzoek met behulp van intra-orale bitewings bij patiënten vanaf de leeftijd van 4-6 jaar, aanbevolen voor screening op cariës, zowel in melk-, gemengde als blijvende dentitie.

Deze screening vindt in principe plaats tijdens of gecombineerd met het PMO, op geleide van het cariësrisico.²² De richtlijnontwikkelcommissie suggereert een screeningsinterval van 2 jaar bij een gemiddeld cariësrisico. Bij een verhoogd cariësrisico suggereert de richtlijnontwikkelcommissie de frequentie te verhogen worden tot eens per jaar, in uitzonderlijke gevallen tot eens per half jaar. Bij een verlaagd cariësrisico kan de frequentie verlaagd te worden tot eens per 3 tot 5 jaar.

Bij patiënten bij wie bitewings geïndiceerd zijn tijdens de behandeling met vaste orthodontische apparatuur, suggereert de richtlijnontwikkelcommissie de orthodontische draad tijdelijk te verwijderen.

Diagnostiek
Röntgenologisch onderzoek met behulp van bitewings kan worden uitgevoerd bij vermoeden op (approximale) cariës, of om bij vastgestelde cariës de uitgebreidheid daarvan te beoordelen.

Voor de diagnostiek van cariës bij kinderen wordt verwezen naar de richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen – Diagnostiek.

Voor de diagnostiek van wortelcariës bij ouderen wordt verwezen naar de richtlijn Wortelcariës bij ouderen.

Follow-up
Follow-up van niet-invasief behandelde cariës met behulp van intra-orale bitewings wordt aanbevolen, met name bij approximale laesies die visueel lastig te inspecteren zijn. Deze follow-up vindt in principe plaats op geleide van het cariësrisico en de gekozen behandeling.

Ziektes in de mond zijn de meest voorkomende niet-besmettelijke ziektes wereldwijd. De ziektelast neemt nog steeds toe. Voor eten en praten, maar ook voor algemeen welbevinden is een goede mondgezondheid essentieel. Veel ziektes in de mond zijn te voorkomen en, als ze wel zijn opgetreden, te behandelen. Cariës komt voor bij alle leeftijdsgroepen, beginnend na de doorbraak van de eerste melktand tot op hoge leeftijd zolang er elementen aanwezig zijn.

De prevalentie van cariës in het melkgebit is in veel landen boven de 40%, in het blijvende gebit rond de 30%. Het is belangrijk te bepalen welke patiënten het meeste baat hebben bij preventieve en restauratieve zorg en om het cariësrisico per individu in te schatten.¹⁸ Ook in Nederland komt cariës veel voor: 25% van de 5-jarigen, 40% van de 11-jarigen, 66% van de 17-jarigen en 80% van de 23-jarigen hebben cariës tot in het dentine.^19–21 Bij de 5-jarigen is het iets afgenomen, waarschijnlijk door preventieprojecten zoals gewoon gaaf. Er zijn nog steeds verschillen in prevalentie die verklaard kunnen worden door de sociaal economische status. Het opleidingsniveau en ook een migratieachtergrond spelen hierbij mee.

Om het risico op de aanwezigheid van cariëslaesies te kunnen schatten moeten ziekte bevorderende en beschermende factoren tegen elkaar worden afgewogen. Uit literatuuronderzoek blijkt dat het multi-causale proces cariës zich niet betrouwbaar in één bruikbaar model laat samenvatten.²²

De leden van de richtlijnontwikkelcommissie benoemen als factoren om het cariësrisico in te schatten – zowel het risico op aanwezigheid en progressie van cariëslaesies als van het ontstaan ervan in de toekomst:

• bestaande gebitssituatie (o.a. aanwezigheid van glazuurcariës en gebitsmorfologie) en cariëshistorie (behandeling van cariëslaesies, zowel in glazuur als dentine)
• aanwezigheid van tandplaque op risicovlakken
• kwaliteit van de mondhygiëne
• voedingspatroon
• morfologie van het glazuur (bijv. kaasmolaren (MIH), diepe groeven/pitten)
• aanwezigheid van orthodontische apparatuur of uitneembare voorzieningen (bijv. frame)
• gebruik van fluoride in tandpasta en het opvolgen van preventieve adviezen
• droge mond

Cariës wordt gediagnosticeerd bij het periodiek mondonderzoek. Schone elementen worden onderzocht met visuele inspectie en na droogblazen kunnen beginnende glazuurlaesies beter worden beoordeeld.²⁰²¹

In totaal voldeden 52 artikelen aan de selectiecriteria, waaronder één systematische review²³. Vanwege beperkte details over de individuele studies in deze systematische review, is ervoor gekozen de losse artikelen die van toepassing waren (n=13) hieruit te includeren. Dit resulteerde in 61 artikelen die geschikt waren voor het beantwoorden van uitgangsvraag één^24–83 en twee artikelen voor uitgangsvraag twee^84,85. Deze zijn samengevat in bijlage 6. Het gaat om 58 cross-sectionele studies, vier gerandomiseerde studies en één voor-na studie, waarbij sommige studies gebruik maken van hetzelfde cohort. De gerapporteerde uitkomstmaten zijn echter per artikel uniek. De meeste studies maakten gebruik van bitewings als röntgenologische methode (n=60). De meerderheid van de studies vond plaats onder kinderen, waarbij 23 studies keken naar het melkgebit.

De verschillende artikelen onderzochten op verscheidene wijzen de diagnostische waarde en diagnostische doelmatigheid van röntgenologisch onderzoek. Er werden geen studies gevonden die onderzoek deden naar stralenbelasting of kosten.

Toegevoegde waarde van röntgenologisch onderzoek in het melkgebit (uitgangsvraag 1)

Er werden 23 studies gevonden waarin een populatie met een melkgebit werd onderzocht.^24–46 In deze studies werd beoordeling middels visuele inspectie vergeleken met de beoordeling van bitewings. Er waren vijf studies die de sensitiviteit en specificiteit van beide methoden onderzochten voor de detectie van cariës in de occlusale oppervlakken.^32–35,43 Zij vonden allen dat de sensitiviteit hoger was voor visuele inspectie dan voor bitewings. Wanneer er echter alleen werd gekeken naar de detectie van cariës die tot in het dentine rijken, waren de resultaten inconsistent. Drie studies^32–34 vonden alsnog een hogere sensitiviteit voor visuele inspectie, maar één studie vond een hogere sensitiviteit voor bitewings⁴³. Studies waarin naar alle oppervlakken of naar de approximale oppervlakken werd gekeken vonden dat er een hogere detectiegraad van cariës was voor approximale vlakken na beoordeling van bitewings.^{24,25,27,29,30,39,44–46} In vier studies die keken naar approximale cariës en waarin gebruik gemaakt werd van een referentiestandaard, werd de sensitiviteit en specificiteit berekend. De bitewings hadden over het algemeen een hogere sensitiviteit dan visuele inspectie en een acceptabele specificiteit.^28,36–38 Alleen voor beginnende, niet-gecaviteerde laesies werd een hogere sensitiviteit gevonden voor visuele inspectie.^37,38

Een aantal studies onderzocht andere uitkomstmaten dan detectie van cariës. Twee studies onderzochten de invloed van het toevoegen van bitewings op het beoogde behandelplan. Anwar et al. vond dat er voor 24 van de 30 kinderen een verandering in het behandelplan optrad, waarbij het plan voor 20 kinderen intensiever werd.²⁶ Pontes et al. vonden in hun RCT dat voor 12,2% van de oppervlakken er sprake was van een verandering in het behandelplan, waarbij het beoogde plan voor alle oppervlakken intensiever werd na beoordeling van de bitewings.⁴¹ In deze zelfde RCT werd ook gekeken naar de aanwezigheid van vals-positieven en overdiagnostiek en het optreden van nieuwe operatieve interventies en de orale gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven gedurende twee jaar.^31,40,42 In totaal was er bij 1,02% van de oppervlakken sprake van een vals-positieve bevinding (wanneer een tandoppervlak een operatieve behandeling onderging, maar wanneer de afwezigheid van carieus zacht dentine na opening werd waargenomen). In 37% van de vals-positieven werd dit veroorzaakt door een positieve bevinding op bitewings. Er werd geen verschil gevonden in het totaal aantal nieuwe oppervlakken dat gedurende follow-up een operatieve ingreep vereiste. Wel was er een hogere mate van reparatie van restauraties gedurende follow-up in de kinderen met bitewings bij aanvang van de studie, wat met name het resultaat was van een hogere mate van restauraties bij aanvang van de studie. Als laatste werd er, gedurende twee jaar follow-up, geen verschil gevonden in orale gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven.

Als laatste onderzocht Poorterman et al. de adequaatheid van gerestaureerde oppervlakken (behandeling).³⁹ Volgens visuele inspectie was 3,4% van de gerestaureerde oppervlakken inadequaat terwijl dit volgens de bitewings 23,7% was.

Toegevoegde waarde van röntgenologisch onderzoek in de gemengde dentitie (uitgangsvraag 1)

Er werden vier studies gevonden waarin een populatie met een gemengde dentitie werd onderzocht.^47–50 In deze studies werd gekeken naar de detectie van cariës middels visuele inspectie, bitewings en panorama-opnamen. Visuele inspectie detecteerde meer cariës in de occlusale oppervlakken dan bitewings en panorama-opnamen.⁴⁷ Bitewings detecteerden daarentegen meer cariës in de approximale oppervlakken dan visuele inspectie.^49,50 Eén van de studies gebruikte een referentie standaard (operatieve ingreep) en kon daarmee de accuratesse uitrekenen.⁴⁸ Zij vonden dat visuele inspectie een accuratesse van 71,8% had voor het detecteren van cariës in de occlusale oppervlakken, en bitewings een accuratesse van 57,9%. De accuratesse was hoger in het melkgebit dan in het blijvende gebit.

Toegevoegde waarde van röntgenologisch onderzoek in het blijvende gebit (uitgangsvraag 1)

Er werden 33 studies gevonden waarin een populatie met blijvende dentitie werd onderzocht. In de meerderheid van deze studies werd het aantal gedetecteerde cariëslaesies met behulp van visuele inspectie vergeleken met het aantal gedetecteerd door röntgenologisch onderzoek.^{51,55–61,64,65,69–77,79–81,83} In negentien van deze studies detecteerde röntgenologisch onderzoek een groter aantal cariës dan visuele inspectie, waarbij er variatie was in de hoeveelheid. Omdat er geen sprake was van het gebruik van een referentiestandaard, was het niet mogelijk om vast te stellen of hier vals-positieven tussen zaten. In een aantal studies werd wel een referentie standaard toegepast, waardoor de sensitiviteit en specificiteit konden worden berekend. Zes studies onderzochten de sensitiviteit voor detectie van occlusale cariës. Wanneer met name naar cariës tot in het glazuur werd gekeken, was de sensitiviteit van visuele inspectie hoger.^52,53,66,68 Wanneer er echter vooral naar cariës tot in het dentine werd gekeken, was de sensitiviteit voor röntgenologisch onderzoek hoger.^53,62,66,78 Er was één studie beschikbaar die de sensitiviteit voor het detecteren van approximale cariës onderzocht. In deze studie van Hintze et al. werd een hogere sensitiviteit gevonden voor detectie voor bitewings dan voor visuele inspectie.⁶³ Als laatste waren er nog drie studies die keken naar secundaire cariës in oppervlakken die gerestaureerd waren. Zowel Lino et al. als Zoellner et al. vonden dat visuele inspectie meer secundaire laesies detecteerden dan röntgenologisch onderzoek.^67,82 Bamzahim et al. vond echter een hogere sensitiviteit voor detectie van secundaire laesies middels bitewings dan middels visuele inspectie.⁵⁴

Vergelijking van röntgenologische technieken (uitgangsvraag 2)

Er werden vier studies gevonden waarbij twee röntgenologische technieken voor het vaststellen van cariës met elkaar werden vergeleken. Takahashi et al. onderzochten de sensitiviteit en specificiteit van intra-orale bitewings vergeleken met die van peri-apicale opnamen voor het detecteren van approximale cariës.⁸⁴ Hiervoor werden de opnamen van 33 geanonimiseerde patiënten gebruikt. De opnamen werden door zeven experts beoordeeld. De gouden standaard was in dit geval de beoordeling door twee ervaren faculteitsleden van alle opnamen. De gemiddelde specificiteit voor de bitewings was 79,2% en voor de peri-apicale opnamen 68,5% (verschil niet significant). De gemiddelde sensitiviteit voor de bitewings varieerde tussen de 82.7 en 94.6 op basis van cariës niveau en tussen de 39,1% en 69,7% voor de peri-apicale opnamen (p<0,01). Terry et al. vergeleken het gebruik van intra-orale bitewings met extra-orale panoramische bitewings voor het vaststellen van approximale cariës.⁸⁵ Vier experts vergeleken daarvoor de opnamen van 20 gezonde volwassenen met minimaal één carieuze approximale radiolucentie. De gouden standaard bestond uit de beoordeling door twee radiologen van alle opnamen. De gemiddelde area under the receiver operating characteristic curves (AUC ROC) was 0,832 voor de intra-orale bitewings en 0,827 voor de extra-orale bitewings (p=0,78). Chan et al. vergeleken tevens het gebruik van intra-orale en extra-orale panoramische bitewings.⁸⁶ Vijf experts vergeleken hiervoor de gemaakte opnamen van 116 patiënten. Bij de extra-orale bitewings konden 22,6% van de oppervlakken niet goed in beeld worden gebracht, terwijl dit bij de intra-orale bitewings slechts 1,4% was. Van de oppervlakken die door beide methoden goed in beeld kon worden gebracht had 21,1% een carieuze laesie volgens de intra-orale bitewings t.o.v. 46,3% volgens de extra-orale bitewings (p<0,001). Daarnaast detecteerde extra-orale bitewings meer cariës tot in het dentine (20,8% vs. 13,3%), maar het is niet duidelijk of dit terecht gevonden afwijkingen zijn.

Kwaliteit van het bewijs

In bijlage 7 is een uitgebreide weergave van de kwaliteit van het bewijs per uitkomst te vinden. Voor alle uitkomsten is de bewijskracht met meerdere niveaus verlaagd, waardoor de uitkomsten met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd.

Röntgenologisch onderzoek kan, zowel bij screening als bij diagnostiek, een aanvulling zijn op visuele inspectie om zo cariës beter te kunnen beoordelen waar dat visueel niet of minder goed waarneembaar is. Hierdoor kan waar nodig preventief en/of restauratief behandeld worden, met als doel gebitselementen op de lange termijn te behouden. Bitewings zijn hiervoor de meest geschikte methode. Hierbij dient wel in aanmerking genomen te worden dat het röntgenbeeld demineralisatie laat zien, terwijl de door bacteriën geproduceerde organische zuren al dieper in het element gevorderd zijn.^87,88 Bovendien dient een zekere hoeveelheid mineraal (calcium en fosfaat) verdwenen te zijn voordat dit op een röntgenopname waarneembaar zal zijn.⁸⁹

De richtlijnontwikkelcommissie is van mening dat de frequentie van screening bepaald moet worden op individuele basis aan de hand van het cariësrisico. Andere richtlijnen geven een frequentie van elke 2 jaar bij gemiddeld risico.^17,90–93 Bij een laag cariësrisico kan het interval verruimd worden en bij een hoog cariësrisico verkort.

In het melkgebit is de incidentie van cariës hoger en progressie van cariës sneller dan in blijvende elementen.⁹⁴ In het blijvende gebit is de cariësincidentie bij tieners hoger dan bij jong volwassenen (20-40 jaar).^95–97 Daarentegen is ook de gevoeligheid voor straling groter bij kinderen. Daarom vereist het bepalen van het optimale screeningsinterval bij kinderen extra zorgvuldigheid.

De richtlijnontwikkelcommissie is van mening dat bij niet-invasieve behandeling van cariës (NOCTP, non operative caries treatment and prevention), bijvoorbeeld fluoride aanbrengen en cariësinfiltratietechniek, een controle-opname gemaakt moet worden om de progressie van cariës te evalueren. Deze follow-up vindt idealiter plaats tijdens of gecombineerd met het PMO, op geleide van het cariësrisico en de gekozen behandeling. Daarbij is het belangrijk de bitewing zo goed als mogelijk in dezelfde inschietrichting als de voorgaande opname proberen te maken.

Zie inleiding van deze richtlijn (van bewijs naar aanbeveling).

Zie inleiding van deze richtlijn (van bewijs naar aanbeveling).

Zie inleiding van deze richtlijn (van bewijs naar aanbeveling).

De richtlijnontwikkelcommissie is van mening dat de gunstige effecten van röntgenologisch onderzoek opwegen tegen de ongunstige effecten daarvan. Daarbij geldt wel dat de frequentie van röntgenologisch onderzoek voor screening en follow-up zó moet worden bepaald dat cariësrisico en het risico van de stralingsbelasting zoveel mogelijk in evenwicht zijn. De richtlijnontwikkelcommissie heeft ervoor gekozen een concreet screeningsinterval als indicatie te geven.

Zie inleiding van deze richtlijn (van bewijs naar aanbeveling).

Zie inleiding van deze richtlijn (van bewijs naar aanbeveling).

Zie inleiding van deze richtlijn (van bewijs naar aanbeveling).

Bij mondzorgverleners die nu regelmatig panorama-opnamen maken zal mogelijk het interne praktijkbeleid conform deze richtlijn moeten worden aangepast.

Zie inleiding van deze richtlijn (van bewijs naar aanbeveling).

De richtlijnontwikkelcommissie verwacht dat er geen grote knelpunten in de haalbaarheid van de aanbevelingen zijn, te meer omdat in bestaande richtlijnen de aanbevolen frequentie al beleid is.^17,91–93

Ondanks het ongemak voor het kind, is het vanaf 4 tot en met 6 jaar bij het merendeel van de kinderen mogelijk om bitewing(s) te maken.³⁹

Het inschatten van het cariësrisico wordt volgens de literatuur gebaseerd op diverse risicofactoren, waarbij de recente cariësgeschiedenis het belangrijkste wordt geacht.⁹⁸

Factoren die het cariësrisico verlagen zijn: geen nieuwe cariëslaesies (voor kinderen/adolescenten: het afgelopen jaar, voor volwassen: de afgelopen drie jaar), goede mondhygiëne, juist fluoridegebruik, regelmatig tandartsbezoek, samengesmolten of gesealde pitten en fissuren.

Factoren die het cariësrisico verhogen zijn: >2 nieuwe cariëslaesies (voor kinderen/adolescenten: het afgelopen jaar, voor volwassen: de afgelopen drie jaar) en/of gladde vlakcariës (kinderen) / wortelcariës (volwassenen) in het verleden, diepe pitten en fissuren, geen/weinig fluoridegebruik, slechte mondhygiëne, frequent suikergebruik, onregelmatig tandartsbezoek, onvoldoende speekselvloed/speekselkwaliteit (ook t.g.v. medicatiegebruik), aanwezigheid van restauraties, afwijkende voedingsgewoonten (zuigflescariës).