Indicatiestelling Antibioticumgebruik in de mondzorg

Waar gaat de richtlijn over?

• Algemene principes van rationeel antibioticumgebruik.
• Indicaties voor antibioticaprofylaxe.
• Indicaties voor therapeutisch antibioticumgebruik.
• Preventie van medicatie gerelateerde osteonecrose van de kaak (MRONJ).

Aanleiding

• Behoefte vanuit mondzorgprofessionals (peiling KIMO, 2019).
• Veel gebruik (365.000 voorschriften in 2018) zónder evidence-based richtlijn.
• Onzekerheid over ten onrechte voorschrijven of nalaten.
• WHO roept op tot verantwoord gebruik van antibiotica.
• Ontstaan antimicrobiële resistentie.
• Principes van antimicrobial stewardship nog niet (volledig) geïmplementeerd in de
  mondzorg.
• Initiatief en financiering vanuit jaarplan en meerjarenbegroting KIMO.

Doel

• Tandartsen en tandarts-specialisten (en mondhygiënisten) van aanbevelingen te
  voorzien over profylactisch en therapeutisch antibioticagebruik, zodat onnodig
  gebruik van antibiotica wordt voorkómen en aangegeven wordt wanneer een antibioticum
  wél geïndiceerd is.

Doelgroep (zorgprofessionals)

• Tandartsen en tandarts-specialisten.
• Indirect: mondhygiënisten, ondanks ontbreken voorschrijfbevoegdheid.
• De richtlijn kan ook gebruikt worden door andere (mond)zorgverleners.

Doelpopulatie (patiënten)

Patiënten die een:

• Implantologische behandeling en/of peri-implantologische chirurgie ondergaan;
• Endodontische behandeling ondergaan;
• Operatieve verwijdering van de verstandskiezen ondergaan.

Patiënten met:

• Parodontitis;
• Peri-implantitis;
• Periapicaal granuloom/parodontitis apicalis;
• Een dentogene infectie en/of abces.

Verwijzing naar richtlijnen:

• Endocarditisprofylaxe;
• Antibioticumbeleid bij mensen met een gewrichtsprothese;
• Klinische zorg (onder algehele anesthesie en/of opname) valt buiten het bestek van
  de richtlijn;
• Behandeling van kinderen valt binnen deze richtlijn, maar voor doseringsadviezen
  wordt verwezen naar het Kinderformularium.

Criteria die de keuze voor een antibioticum (AB) bepalen

• AB werkzaam tegen de te verwachten pathogenen.
• Voldoende concentratie op plek van infectie, en ter plaatse voldoende tijd een
  adequate spiegel.
• AB spectrum zo smal mogelijk houden.
• Toedieningsvorm geschikt voor gekozen AB.
• Bij keuze uit meerdere geschikte AB:
  • Kies middel met minste toxiciteit.
  • Kies middel met minste kosten.

Ontstaan van resistentie

• Door chromosomale mutatie bij een bacterie of door opnemen genetisch materiaal
  uit omgeving (bijv. uitwisseling genetisch materiaal in biofilm).
• Selectie resistente stammen:
  • Blootstelling aan AB: eliminatie gevoelige bacteriën;
  • Resistente stammen vermenigvuldigen > populatie resistente stammen.
• Smalspectrum AB: kleinere kans ontwikkelen en uitgroeien resistente populaties.
• Resistentie geldt niet alleen op plaats infectie, maar overal in microbiota.

Resistentie

• Resistentie is niet alleen van belang voor individu, maar ook voor de samenleving.
• Orale microbiota herstelt relatief snel na AB-behandeling.
• Maar: in de darm kunnen tot 12 maanden na AB-behandeling nog resistentiegenen
  in feces worden gevonden.
• Langdurige disbalans in tractus gastro-intestinalis kan leiden tot pathologie (bijv.
  levensbedreigende colitis):
  • Groter risico bij breedspectrum AB;
  • Groter risico bij langduriger gebruik AB.

Toxiciteit en allergieën

• Bijwerkingen:
  • Bijvoorbeeld: misselijkheid, hoofdpijn, diarree;
  • Langer gebruik (bijv. ook extended profylaxe) > meer bijwerkingen;
  • Let op: een bijwerking is niet hetzelfde als een allergie!
• Allergieën:
  • Vroege reactie (<6 uur): urticaria, angio-oedeem, (soms) anafylaxie;
  • Late reactie (meestal 2-5 dagen): rash, zelden ernstig;
  • 10% opgenomen patiënten rapporteert ‘AB-allergie’, maar <10% van hen hééft reële allergie > identificeer niet reële overgevoeligheid met gerichte anamnese.

Antimicrobial stewardship

• Veel toegepast in Nederlandse ziekenhuizen.
• Balans tussen optimale behandeling individuele patiënt (succes therapie en weinig
  toxiciteit) en potentiële negatieve effecten (ontwikkelen antimicrobiële resistentie)
  voor toekomstige patiënten en samenleving.
• Maatregelen om effectieve antibiotische therapie te behouden voor de toekomst,
  bijvoorbeeld:
  • Starten juiste empirische AB, microbiologisch onderzoek voor start, evaluatie juiste indicatie, overgaan van i.v. naar orale AB, juiste behandelduur, ‘ontlabelen’ niet-reële overgevoeligheden;
  • Lokale en nationale surveillance antimicrobiële resistentie.
• Urgentie wordt internationaal gezien voor de mondzorg.
• In mondzorg in Nederland nog geen gemeengoed.

3.1 Antibioticaprofylaxe – implantologie

UITGANGSVRAAG 1

 

Is antibioticaprofylaxe geïndiceerd bij implantologische behandelingen?

Aanbevelingen implantologie

Bespreek de voor- en nadelen van antibioticaprofylaxe met de patiënt om gezamenlijk
tot een risico-afweging te komen.

Overweeg antibioticaprofylaxe te geven bij:

• Botaugmentatie zonder plaatsing van implantaten (pre-implantologische chirurgie);
• Botaugmentatie in combinatie met plaatsing van implantaten (sinusbodemelevatie, geleide botregeneratie, immediate placement procedures);
• Plaatsing implantaten na eerder implantaatfalen;
• Een situatie waarin implantaatfalen kan leiden tot een slechte nieuwe klinische uitgangssituatie (van mucosa en/of bot);
• Aanwezigheid van risicofactoren die van invloed kunnen zijn op de wondgenezing
  (zoals diabetes mellitus).

Wees terughoudend met antibioticaprofylaxe bij:

• Plaatsen van implantaten zonder aanvullende risicofactoren en zonder
  aanvullende botaugmentatie;
• Wekedelenchirurgie;
• Ridge preservation met gebruik van alleen botsubstituut.

Indien antibioticaprofylaxe wordt voorgeschreven, wordt een eenmalige dosis amoxicilline 2 gram 30-60 minuten voor de ingreep aanbevolen. Bij allergie voor amoxicilline kan eenmalig 600 mg clindamycine gegeven worden. Er is geen indicatie voor verlengde (extended) antibioticaprofylaxe.

3.2 Antibioticaprofylaxe – endodontologie

UITGANGSVRAAG 2

 

Is antibioticaprofylaxe geïndiceerd bij endodontische ingrepen?

Aanbevelingen endodontologie

Wees terughoudend met antibioticaprofylaxe bij endodontische behandelingen.

3.3 Antibioticaprofylaxe – derde molaar

Aanbevelingen endodontologie

Zie de KIMO-praktijkrichtlijn derde molaar
Ga naar de website

3.4 Therapeutisch antibioticumgebruik – parodontitis

UITGANGSVRAAG 4

 

Is therapeutisch antibioticumgebruik geïndiceerd bij de behandeling van parodontitis?

Aanbevelingen endodontologie

Routinematig voorschrijven van antibiotica voor de behandeling van parodontitis is niet
geïndiceerd.

Uitsluitend als onderdeel van een uitgebreidere behandeling waaronder supra- en subgingivale reiniging en professionele mondreiniging, na bespreken van voor- en nadelen
van antibioticumgebruik met de patiënt en bij een goed gemotiveerde patiënt, kan aanvullende behandeling met een antibioticum in specifieke situaties overwogen worden,
zoals bij:

• Patiënten met gegeneraliseerde parodontitis, gevorderd tot vergevorderd snel progressief (stadium III/IV graad C) met een relatief plaque- en tandsteenvrije mond;
• Patiënten met een gedocumenteerde snelle progressie van botafbraak vanwege
  parodontitis;
• Patiënten met necrotiserende parodontale aandoeningen met systemische symptomen.

In verband met antimicrobial stewardship heeft een monokuur de voorkeur boven een
combikuur. Daarom is – als besloten wordt tot antibiotische behandeling – metronidazol
(7 dagen 3 dd 500 mg) het eerste middel van keuze.

1. Bij complexe situaties:

• Patiënten met goede zelfzorg en een slechte respons op een goed uitgevoerde
  parodontale behandeling;
• Jonge patiënten (<21 jaar) bij wie de parodontale afbraak bij voornamelijk de molaren en incisieven voorkomt (molaar/incisief patroon);
• Patiënten met een acute vorm van parodontitis geassocieerd met systemische
  symptomen zoals koorts en algehele malaise die niet met een reguliere parodontale
  behandeling behandeld kunnen worden kan een combinatie van amoxicilline en metronidazol (7 dagen 3 dd 500 mg + 3 dd 500 mg) worden overwogen. In een
  dergelijk geval dienen uitdrukkelijk de verhoogde kans op het optreden van resistentie en bijwerkingen in de keuze te worden betrokken.

Op basis van het ontbreken van wetenschappelijk bewijs rondom de inzet en interpretatie van parodontaal microbiologisch onderzoek, acht de richtlijnontwikkelcommissie het geoorloofd om microbiologisch onderzoek achterwege te laten. Microbiologisch onderzoek is echter in de geneeskunde gebruikelijk na falen van de initiële antibiotische behandeling. Daarom wordt er ervan uitgegaan dat er een landelijke surveillance naar het voorkomen van resistentie bij paropathogenen wordt opgezet, zoals dat ook gebruikelijk is in de geneeskunde en binnen antimicrobial stewardship

Overleg met de behandelend specialist bij:

• Patiënten met status na radiotherapie in het hoofd-halsgebied;
• Immuungecompromiteerde patiënten (niet nader gedefinieerd);
• Patiënten met een verhoogd risico op Medication Related Osteonecrosis of the Jaw
  (MRONJ);
• Patiënten voor wie endocarditisprofylaxe geïndiceerd is.
  Ga naar de website

3.5 Therapeutisch antibioticumgebruik – peri-implantitis

Aanbevelingen endodontologie

Zie KIMO-praktijkrichtlijn peri-implantaire infecties.
Ga naar de website

3.6 Therapeutisch antibioticumgebruik – periapicaal granuloom / parodontitis apicalis

UITGANGSVRAAG 6

 

Is therapeutisch antibioticumgebruik geïndiceerd bij de behandeling van periapicaal granuloom/parodontitis apicalis?

Aanbeveling periapicaal granuloom/ parodontitis apicalis

Routinematig voorschrijven van een antibioticum voor de behandeling van periapicaal
granuloom/parodontitis apicalis is niet geïndiceerd.

Overweeg overleg met de behandelend specialist bij:

• Patiënten met status na radiotherapie in het hoofd-halsgebied;
• Immuungecompromiteerde patiënten (niet nader gedefinieerd);
• Patiënten met een verhoogd risico op Medication Related Osteonecrosis of the Jaw
  (MRONJ);
• Patiënten voor wie endocarditisprofylaxe geïndiceerd is.

3.7 Therapeutisch antibioticumgebruik – dentogene infecties en/of abces

UITGANGSVRAAG 7

 

Is therapeutisch antibioticumgebruik geïndiceerd bij de behandeling van dentogene infecties en/of abces?

Aanbevelingen dentogene infecties en/of abces

Routinematig voorschrijven van een antibioticum voor de behandeling van dentogene
infecties en/of een abces is niet geïndiceerd.

Overweeg aanvullende behandeling met een antibioticum als er sprake is van een uitbreidend infiltraat of alarmsymptomen (zoals koorts, problemen met slikken, trismus
en algehele malaise). Overleg met of verwijs naar de MKA-chirurg bij twijfel.

Overweeg overleg met de behandelend specialist bij:

• Patiënten met status na radiotherapie in het hoofd-halsgebied;
• Immuungecompromiteerde patiënten (niet nader gedefinieerd);
• Patiënten met een verhoogd risico op Medication Related Osteonecrosis of the Jaw
  (MRONJ);
• Patiënten voor wie endocarditisprofylaxe geïndiceerd is.

Als besloten wordt behandeling met een antibioticum, dan is amoxicilline (5 dagen 3dd
500 mg, bij goede klinische respons) het eerste middel van keuze. Bij allergie voor amoxicilline is clindamycine (5 dagen 3dd 600 mg) het alternatief.

3.8 Preventie van MRONJ – patiënten met botafbraakremmende medicatie of angiogeneseremmers

UITGANGSVRAAG 8

 

Is antibioticaprofylaxe geïndiceerd ter preventie van medicatie gerelateerde
osteonecrose van de kaak (MRONJ) bij patiënten die botafbraakremmende
medicatie of angiogeneseremmers gebruiken of in het verleden hebben gebruikt
en die een (invasieve) ingreep moeten ondergaan?

Achtergrond Medication Related Osteonecrosis of the Jaw (MRONJ)

• MRONJ:
  • Moeilijk te behandelen, kan leiden tot verlies delen kaakbot en bijbehorende
    morbiditeit/invaliditeit;
  • Aanwezigheid blootliggend bot/botsequesters, al dan niet gecombineerd met pus, pijn, zwelling, roodheid, intra-/extra-orale fistels.
• Criteria om diagnose MRONJ te kunnen stellen:
  • Blootliggend/sondeerbaar bot > 8 weken;
  • Huidig/eerder gebruik botafbraakremmende medicatie/ angiogeneseremmers.
  • Afwezigheid radiotherapie hoofd-halsgebied en maligniteit.

Achtergrond MRONJ – Botafbraakremmende medicatie

• M.n. bisfosfonaten en/of denosumab.
• Voor behandeling osteoporose, botmetastasen, multipel myelom, ziekte van Paget.
  Bisfosfonaten:
  • Oraal (vooral alendroninezuur/risedroninezuur);
  • Intraveneus (vooral pamidroninezuur, zoledroninezuur);
  • Dosering: laag (bij osteoporose) of hoog (bij maligniteit).
• Denosumab:
  • Halfjaarlijkse toediening subcutaan bij osteoporose;
  • Maandelijkse toediening subcutaan bij maligniteiten of reusceltumor.

Achtergrond MRONJ – Angiogeneseremmers

• Bijv. sunitinib.
• Gebruik voor remming tumorgroei, neoangiogenese en metastatische progressie bij bepaalde typen kanker.

Achtergrond MRONJ – Oorzaken

• Dentogeen, bijvoorbeeld:
  • Extracties;
  • Dentogene pathologie;
  • (Semi-)electieve ingrepen (apexresectie/implantologie);
  • Anatomisch gerelateerde problemen zoals drukplekken onder prothesen.

Achtergrond MRONJ – Overige factoren

• Tijdelijk staken bisfosfonaten/denosumab (‘drug holiday’) voorafgaand aan een
  ingreep lijkt het risico op MRONJ niet te verlagen.
• Risico verhogende factoren:
  • Onvoldoende mondhygiëne;
  • Roken;
  • Gebruik corticosteroïden.

Aanbevelingen MRONJ

Een zorgvuldige anamnese m.b.t. medicatiegebruik is essentieel. Dit geldt ook voor
gebruik van botafbraakremmende medicatie (voor behandeling van osteoporose en
bepaalde vormen van kanker) en angiogeneseremmers (voor behandeling van bepaalde
vormen van kanker) nu en in het verleden (neem eerder gebruik van deze medicatie ook
op in de ASA-lijst).Bij twijfel over eerder gebruik kan contact opgenomen worden met
de voorschrijvers van betreffende medicatie of de apotheker.

Bij patiënten in de algemene of tandarts-specialistische mondzorgpraktijk die een
(invasieve) ingreep moeten ondergaan en die een verhoogd risico op medicatie gerelateerde osteonecrose van de kaak hebben vanwege gebruik van botafbraakremmende medicatie of angiogeneseremmers nu of in het verleden geldt het volgende beleid:

• Bij endodontische of parodontale behandeling zonder botmanipulatie is antibioticaprofylaxe niet geïndiceerd;
• Bij (spoed)extractie, implantologische en/of parodontale behandeling met botmanipulatie en apexresectie:
  • Bij patiënten die nu of in het verleden korter dan 24 maanden orale of korter dan
    1 jaar intraveneuze botafbraakremmende medicatie gebruiken of hebben gebruikt
    is antibioticaprofylaxe niet geïndiceerd;
  • Bij patiënten die nu of in het verleden 24-36 maanden orale botafbraakremmende
    medicatie gebruiken of hebben gebruikt is antibioticaprofylaxe geïndiceerd;
• Bij patiënten die nu of in het verleden:
  • ten minste 36 maanden orale botafbraakremmende medicatie, OF;
  • ten minste 1 jaar intraveneuze botafbraakremmende medicatie, OF;
  • angiogeneseremmers;

gebruiken of hebben gebruikt, dient uiterste terughoudendheid t.a.v. het uitvoeren van
de ingreep in acht te worden genomen. Indien de ingreep onvermijdelijk is, dan wordt de
ingreep bij voorkeur uitgevoerd in de tweede lijn en is antibioticaprofylaxe geïndiceerd.
Indien antibioticaprofylaxe wordt voorgeschreven, is amoxicilline het middel van keuze.
Daarbij is geen consensus over de dosering. Bij allergie voor amoxicilline kan clindamycine
gegeven worden.

Uw mondzorgverlener (tandarts of mondhygiënist) heeft een ingreep voorgesteld waarbij kans is op het ontstaan van een infectie (ontsteking) en die het resultaat van de behandeling kan bedreigen. Of u heeft een infectie in uw mond. Deze informatie gaat over het gebruik van antibiotica in die situaties.

Antibiotica kunnen helpen bij:

• het voorkómen van een infectie (profylactisch gebruik);
• het behandelen van een infectie (therapeutisch gebruik).

Het gebruik van een antibioticum heeft ook nadelen:

• Bijwerkingen (bijvoorbeeld diarree en misselijkheid);
• Allergische reacties (bijvoorbeeld rash/huiduitslag en anafylactische reacties);
• Er kan resistentie ontstaan. Resistentie betekent dat bepaalde soorten bacteriën ongevoelig zijn geworden voor een antibioticum. Dit is een groot probleem, omdat dat antibioticum dan in de toekomst bij een infectie met deze bacteriën niet meer (goed) werken.

Om te kijken of behandeling met een antibioticum nodig is moet gekeken worden of de voordelen opwegen tegen de nadelen. Uw mondzorgverlener besluit samen met u of een antibioticum voorgeschreven wordt in uw situatie.

Gebruik van een antibioticum is vrijwel nooit nodig om een infectie te voorkomen bij ingrepen in de mond. Gebruik van een antibioticum doet dan over het algemeen meer kwaad dan goed.

Toch is het in sommige situaties verstandig dat u samen met uw tandarts besluit of een antibioticum voorgeschreven wordt. Dit is nuttig bij sommige ingrepen in uw mond, bepaalde risicofactoren of op advies van uw huisarts of medisch specialist. De tandarts zal u hierover informeren.

Een bijzondere situatie geldt voor mensen die bepaalde geneesmiddelen gebruiken of hebben gebruikt.

Het gaat om langdurig gebruik van de volgende geneesmiddelen:

• botafbraakremmende medicatie. Dit wordt gebruikt voor de behandeling van osteoporose of botuitzaaiingen van kanker.
• angiogeneseremmers. Dit wordt gebruikt bij de behandeling van sommige vormen van kanker.

Uw tandarts weet voor welke geneesmiddelen deze bijzondere situatie precies geldt.

Bij sommige ingrepen (trekken van een tand of kies, een wortelpuntbehandeling en bepaalde behandelingen door de tandarts-implantoloog of tandarts-parodontoloog) is er bij mensen die deze geneesmiddelen gebruiken een hogere kans op kaakbotnecrose (dit heet ook wel osteonecrose). Dit is een heel zeldzame, maar ernstige aandoening waarbij het kaakbot afsterft door kaakbotontsteking.

Als u deze geneesmiddelen gebruikt of heeft gebruikt (het gaat hierbij om medicatie die u langere tijd eenmaal per week in tabletvorm of eenmaal per 1-6 maanden per infuus of injectie heeft gekregen (zie tabel met medicijnen); bij twijfel vraag uw huisarts, apotheker of medisch specialist), dan is het belangrijk dat uw mondzorgverlener dit weet. Er kan dan gekeken worden of in uw geval het gebruik van een antibioticum verstandig is. Ook kunt u voor de behandelingen zonodig verwezen worden naar een MKA-chirurg.

Voor de behandeling van ontstekingen in de mond is het vaak niet nodig om een antibioticum
te gebruiken. Hiervoor werken andere tandheelkundige behandelingen beter.

Alleen als er sprake is van niet rustig te krijgen ontstekingen, wordt een antibioticum voorgeschreven. Bijvoorbeeld als u koorts heeft of problemen met slikken of het openen en sluiten van de mond. Aan bepaalde patiënten met parodontitis (vergevorderde tandvleesontsteking waarbij ook het kaakbot ontstoken kan raken) wordt soms ook een antibioticum voorgeschreven.

Het is belangrijk dat uw mondzorgverlener op de hoogte is van uw medische situatie en de medicijnen die u (heeft) gebruikt. Houd uw mondzorgverlener daarom hiervan op de hoogte.

Als het voor u beter is om een antibioticum te gebruiken, dan is het belangrijk dat u de instructies over gebruik opvolgt. Daarbij is een goede mondverzorging altijd van het grootste belang.

Antibiotica zijn geneesmiddelen die in de praktijk veel werden voorgeschreven. Er zijn hierdoor steeds meer soorten bacteriën ongevoelig geworden voor de bestaande antibiotica (resistentie). Daarom wordt een antibioticum nu minder vaak voorgeschreven, alleen als de voordelen opwegen tegen de nadelen van het gebruik. Bovendien kan de oorzaak van een infectie meestal door een tandheelkundige behandeling worden aangepakt.

Op de website www.thuisarts.nl vindt u meer algemene informatie over gebruik van antibiotica.