Richtlijn

Indicatiestelling Antibioticumgebruik in de mondzorg

Bestanden
Richtlijnmenu+

Parodontitis

Uitgangsvraag 4 - Parodontitis

-

Is therapeutisch antibioticumgebruik geïndiceerd bij de behandeling van parodontitis?

Tabel 1. PICO

Populatie Patiënten in de algemene of tandarts-specialistische mondzorgpraktijk die behandeld worden voor parodontitis
Interventie Aanvullend systemisch antibioticumgebruik (metronidazol, amoxicilline + metronidazol, azitromycine, amoxicilline, amoxicilline + clavulaanzuur)
Controle Geen antibioticumgebruik of placebo
Uitkomstmaten
(Outcome)		 Cruciaal:
Afname van de pocketdiepte in mm bij diepe pockets (≥5 mm) ≥ 6 maanden
Aantal diepe pockets (≥5 mm) ≥ 6 maanden
Belangrijk:
Totaal pocketdiepte in mm ≥ 6 maanden
Clinical attachment level overall ≥ 6 maanden
Clinical attachment level diepe pockets (≥5 mm) ≥ 6 maanden

Aanbevelingen

+

Routinematig voorschrijven van antibiotica voor de behandeling van parodontitis is niet geïndiceerd.

Uitsluitend als onderdeel van een uitgebreidere behandeling, waaronder supra- en subgingivale reiniging en professionele mondreiniging, na bespreken van voor- en nadelen van antibioticumgebruik met de patiënt en bij een goed gemotiveerde patiënt, kan aanvullende behandeling met een antibioticum in specifieke situaties overwogen worden, zoals bij:

  • Patiënten met gegeneraliseerde parodontitis, gevorderd tot vergevorderd snel progressief (stadium III/IV graad C) met een relatief plaque- en tandsteenvrije mond;
  • Patiënten met een gedocumenteerde snelle progressie van botafbraak vanwege parodontitis;
  • Patiënten met necrotiserende parodontale aandoeningen met systemische symptomen.

In verband met antimicrobial stewardship heeft een monokuur de voorkeur boven een combikuur. Daarom is – als besloten wordt tot antibiotische behandeling– metronidazol (7 dagen 3 dd 500 mg) het eerste middel van keuze.

Bij complexe situaties:

  • Patiënten met goede zelfzorg en een slechte respons op een goed uitgevoerde parodontale behandeling;
  • Jonge patiënten (<21 jaar) bij wie de parodontale afbraak bij voornamelijk de molaren en incisieven voorkomt (molaar/incisief patroon);
  • Patiënten met een acute vorm van parodontitis geassocieerd met systemische symptomen zoals koorts en algehele malaise die niet met een reguliere parodontale behandeling behandeld kunnen worden;

kan een combinatie van amoxicilline en metronidazol (7 dagen 3 dd 500 mg + 3 dd 500 mg) worden overwogen. In een dergelijk geval dienen uitdrukkelijk de verhoogde kans op het optreden van resistentie en bijwerkingen in de keuze te worden betrokken.

Op basis van het ontbreken van wetenschappelijk bewijs rondom de inzet en interpretatie van parodontaal microbiologisch onderzoek, acht de richtlijnontwikkelcommissie het geoorloofd om microbiologisch onderzoek achterwege te laten. Microbiologisch onderzoek is echter in de geneeskunde gebruikelijk na falen van de initiële antibiotische behandeling. Daarom wordt er ervan uitgegaan dat er een landelijke surveillance naar het voorkomen van resistentie bij paropathogenen wordt opgezet, zoals dat ook gebruikelijk is in de geneeskunde en binnen antimicrobial stewardship.

Bij onderstaande patiëntengroepen*: overweeg overleg met de behandelend specialist.

* Patiënten met status na radiotherapie in het hoofd-halsgebied, immuungecompromitteerde patiënten (niet nader gedefinieerd), patiënten met een verhoogd risico op Medication Related Osteonecrosis of the Jaw (MRONJ), patiënten voor wie endocarditisprofylaxe geïndiceerd is

Achtergrond

+

Parodontitis is een multifactoriële ontsteking, waarbij naast bacteriën ook andere factoren, zoals genetische en omgevingsfactoren, een oorzakelijke rol spelen. De initiële behandeling van parodontitis bestaat uit mechanische reiniging (supra- en subgingivale gebitsreiniging), waarbij het volume van de biofilm wordt gereduceerd. Behandeling met antibiotica, als ondersteuning van de initiële behandeling, zou daarbij aanvullend effect kunnen hebben op de in de pockets aanwezige micro-organismen en de biofilm om het klinische effect van de parodontale behandeling te bevorderen.

Bij het evalueren van de effectiviteit van antibiotica voor de behandeling van parodontitis geldt dat in wetenschappelijk onderzoek een grote verscheidenheid aan behandelprotocollen (inclusief antibiotische regimes en doseringen) en uitkomstmaten wordt gehanteerd. Bovendien worden studies in verschillende landen en werelddelen uitgevoerd, waarbij slechts zelden aandacht wordt besteed aan lokale resistentiecijfers van parodontale micro-organismen. Er zijn wereldwijd en ook binnen Europa verschillen in resistentiecijfers.(105) De resistentiecijfers in Nederland zijn over het algemeen laag in vergelijking tot andere landen.(106)

Methoden

+

Op 30 maart 2023 is in Medline gezocht naar bewijs uit de literatuur. Hierbij is gezocht naar combinaties van gecontroleerde trefwoorden en vrije tekstwoorden gericht op parodontitis, antibiotica en systematische reviews. Er is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse of Duitse taal en gepubliceerd vanaf 2000. De volledige zoekstrategie is opgenomen in bijlage 1. Met behulp van tevoren vastgestelde selectiecriteria is de literatuurselectie uitgevoerd in twee stappen: eerst op basis van titel en abstract en daarna op basis van de volledige tekst. De literatuurselectie is weergegeven in bijlage 2. Na het selectie- en data-extractieproces van de systematische reviews is op 2 april 2023 gezocht naar RCT’s verschenen na inclusiedatum van de geselecteerde systematische reviews. Ook deze stappen zijn verantwoord in de bijlagen 1 en 2.

Literatuursearch en -selectie

+

In totaal 24 artikelen met systematische reviews voldeden aan de selectiecriteria.(107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129) Deze zijn samengevat in bijlage 3. Deze studies zijn systematische reviews, waarin RCT’s zijn bestudeerd, waarbij gebruik van antibiotica (amoxicilline + metronidazol, metronidazol, amoxicilline, amoxicilline + clavulaanzuur of azitromycine) werd vergeleken met placebo of geen antibiotica.(130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 163) Daarnaast is nog een Nederlandse RCT toegevoegd.(164) Ook deze studies zijn samengevat in bijlage 3. Na verschijnen van de systematische reviews zijn nog drie relevante RCT’s verschenen.(165, 166, 167)

Effectiviteit

+

Er konden meta-analyses gemaakt worden voor alle cruciale en belangrijke uitkomstmaten (zie figuur 1 t/m 5). Bij gebruik van een of meerdere antibiotica bij was de afname van de pocketdiepte bij diepe pockets (≥5 mm) na een follow-up van ≥ 6 maanden gemiddeld 1,06 mm meer (95%BI: 0,78-1,34) dan bij patiënten die geen antibioticum gebruikten. Een statistisch significant effect werd gezien bij amoxicilline + metronidazol, metronidazol alleen en azitromycine. Voor amoxicilline + clavulaanzuur en amoxicilline alleen werd geen evidence gevonden (figuur 1). Het aantal diepe pockets na een follow-up van ≥ 6 maanden was gemiddeld 6,67 minder (95%BI: 3,86-9,49) bij antibioticumgebruik. Een statistisch significant effect werd gevonden bij amoxicilline + metronidazol, metronidazol alleen en amoxicilline alleen, maar niet bij amoxicilline + clavulaanzuur. Voor azitromycine werd geen evidence gevonden (figuur 2) De pocketdiepte (wanneer naar alle pockets werd gekeken) na ≥ 6 maanden was gemiddeld 0,43 minder (95%BI: 0,34-0,51) bij gebruik van antibiotica. Een statistisch significant effect werd gezien bij amoxicilline + metronidazol, metronidazol alleen en azitromycine, maar niet bij amoxicilline + clavulaanzuur. Voor amoxicilline alleen werd geen evidence gevonden (figuur 3). Het clinical attachment level na ≥ 6 maanden was bij gebruik van antibiotica gemiddeld 0,28 hoger (95%BI: 0,19-0,37). Er werden statistisch significante effecten gezien bij amoxicilline + metronidazol, metronidazol alleen en azitromycine, maar niet bij amoxicilline + clavulaanzuur. Voor amoxicilline alleen werd geen evidence gevonden (figuur 4). Wanneer alleen gekeken werd naar de diepe pockets dan was dit gemiddeld 0,85 (95%BI: 0,65-1,06). Er werden statistisch significante effecten gezien voor amoxicilline + metronidazol, metronidazol alleen en azitromycine. Voor amoxicilline + clavulaanzuur en amoxicilline alleen werd geen evidence gevonden (figuur 5).

antibiotica versus placebo

Figuur 1. Antibiotica versus geen antibioticum/placebo – uitkomstmaat: Afname van de pocketdiepte bij diepe pockets (≥5 mm) ≥ 6 maanden

antibiotica versus placebo

Figuur 2. Antibiotica versus geen antibioticum/placebo – uitkomstmaat: Verschil in aantallen diepe pockets (≥5 mm) ≥ na 6 maanden in vergelijking met baseline

antibiotica versus placebo

Figuur 3. Antibiotica versus geen antibioticum/placebo – uitkomstmaat: Totaal pocketdiepte ≥ 6 maanden

antibiotica versus placebo

Figuur 4. Antibiotica versus geen antibioticum/placebo – uitkomstmaat: Clinical attachment level overall ≥ 6 maanden

antibiotica versus placebo

Figuur 5. Antibiotica versus geen antibioticum/placebo – uitkomstmaat: Clinical attachment level diepe pockets (≥5 mm) ≥ 6 maanden

Een samenvatting van de kwaliteit van bewijs en de resultaten is weergegeven in tabel 2 met een uitgebreidere weergave van de kwaliteit van bewijs in bijlage 4.

grade summary

Conclusies

+

 

REDELIJK Gebruik van een antibioticum door patiënten in de algemene of tandarts-specialistische mondzorgpraktijk die behandeld worden voor parodontitis resulteert waarschijnlijk in een grote afname van de pocketdiepte bij diepe pockets (≥ 5 mm) bij een follow-up van ≥ 6 maanden.

Aimetti, 2012; Berglundh, 1998; Casarin, 2012; Cosgarea, 2016; Cuk, 2020; Feres, 2012; Guerrero, 2005; Haas, 2008; Haffajee, 2007; Han, 2012; Harks, 2015; Mascarenhas, 2005; Mestnik, 2012; Mirana, 2014; Ribeiro, 2009; Sampaio, 2011; Sigusch, 2001; Taiete, 2016(130, 131, 134, 136, 138, 142, 143, 144, 145, 146, 149, 150, 151, 156, 157, 159, 160, 167)
LAAG Gebruik van een antibioticum door patiënten in de algemene of tandarts-specialistische mondzorgpraktijk die behandeld worden voor parodontitis lijkt te resulteren in een beperkte afname van het aantal diepe pockets (≥ 5mm) bij een follow-up van ≥ 6 maanden.
Borges, 2017; Bizzarro, 2016; Cosgarea, 2016; Miranda, 2014; Rooney, 2002; Winkel, 1999(132, 136, 151, 161, 162, 164)
REDELIJK Gebruik van een antibioticum door patiënten in de algemene of tandarts-specialistische mondzorgpraktijk die behandeld worden voor parodontitis resulteert waarschijnlijk in een afname van de pocketdiepte (wanneer gekeken wordt naar alle pockets) bij een follow-up van ≥ 6 maanden.

Aimetti, 2012; Ardila, 2020; Berglundh, 1998; Bizzarro, 2016; Borges, 2017; Botero, 2013; Cionca, 2009; Collins, 2002; Cosgarea, 2016; Cuk, 2020; Fonseca, 2015; Gomi, 2007; Goodson, 2012; Guerrero, 2005; Haas, 2008; Haffajee, 2007; Han, 2012; Harks, 2015; Heller, 2011; Martande, 2016; Mascarenhas, 2005; Mestnik, 2012; Morales, 2018; Oliveira, 2012; Oteo, 2010; Palmer, 1999; Preus, 2013; Sampaio, 2011; Sigusch, 2001; Söder, 1990; Taiete, 2016; Winkel, 1999(130, 131, 132, 133, 135, 136, 137, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 162, 164, 165, 166, 167)
REDELIJK Gebruik van een antibioticum door patiënten in de algemene of tandarts-specialistische mondzorgpraktijk die behandeld worden voor parodontitis resulteert waarschijnlijk in een clinical attachment level verbetering (wanneer gekeken wordt naar alle pockets) bij een follow-up van ≥ 6 maanden.

Aimetti, 2012; Ardila, 2020; Berglundh, 1998; Bizzarro, 2016; Borges, 2017; Botero, 2013; Collins, 2002; Cosgarea, 2016; Cuk, 2020; Fonseca, 2015; Gomi, 2007; Goodson, 2012; Haas, 2008; Haffajee, 2007; Han, 2012; Harks, 2015; Heller, 2011; Martande, 2016; Mascarenhas, 2005; Mestnik, 2012; Morales, 2018; Oliveira, 2012; Oteo, 2010; Palmer, 1999; Preus, 2013; Sampaio, 2011; Sigusch, 2001; Taiete, 2016; Winkel, 1999(130, 131, 132, 133, 136, 137, 139, 140, 141, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 159, 162, 164, 165, 166, 167)
REDELIJK Gebruik van een antibioticum door patiënten in de algemene of tandarts-specialistische mondzorgpraktijk die behandeld worden voor parodontitis resulteert waarschijnlijk in een grote clinical attachment level verbetering bij diepe pockets (≥ 5mm) bij een follow-up van ≥ 6 maanden.

Aimetti, 2012; Casarin, 2012;Cosgarea, 2016; Cuk, 2020; Feres, 2012; Guerrero, 2005; Haas, 2008; Haffajee, 2007; Han, 2012; Mascarenhas, 2005; Mestnik, 2012; Miranda, 2014; Ribeiro, 2009; Sampaio, 2011; Sigusch, 2001; Taiete, 2016(130, 134, 136, 138, 142, 143, 144, 145, 149, 150, 151, 156, 157, 159, 160, 167)

Gewenste effecten

+

Gebruik van een antibioticum door patiënten met parodontitis resulteert waarschijnlijk in een grote afname van de pocketdiepte bij diepe pockets met een follow-up van ≥ 6 maanden. De afname van het aantal diepe pockets lijkt beperkt te zijn. Wel neemt de gemiddelde pocketdiepte (wanneer gekeken wordt naar alle pockets) waarschijnlijk af en neemt de clinical attachment level waarschijnlijk toe.

Ongewenste effecten

+

Zie hiervoor de module Algemene principes van rationeel antibioticumgebruik. Met name het ontstaan van resistentie is een probleem (zowel voor de individuele patiënt als samenleving). Verder kan gebruik van een antibioticum ook bijwerkingen geven en kan een overgevoeligheid en allergie ontstaan.

Kwaliteit van bewijs

+

De algehele kwaliteit van bewijs (laagste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaten) is laag, met name vanwege indirect bewijs en imprecisie van de gevonden resultaten.

Waarden en voorkeuren van patiënten

+

Er is onzekerheid over de waardering van de uitkomsten door patiënten.

Balans gewenste en ongewenste effecten

+

De richtlijnontwikkelcommissie (ROC) hanteert als uitgangspunt een klinisch toepasbaar beleid dat aansluit bij de principes van antimicrobial stewardship. De ROC deelt de bezorgdheid over de nadelige effecten van routinematig antibioticumgebruik voor de publieke gezondheid en vindt dan ook dat er in de parodontale therapie geen plaats is voor routinematig antibioticumgebruik. Dit is in lijn met de richtlijn van de European Federation of Periodontology (EFP).(168) De EFP-richtlijn biedt ruimte voor het gebruik van een antibioticum in specifieke situaties en bij specifieke patiëntencategorieën. Ook hier sluit de ROC zich bij aan. Het gaat dan vooral om:

  • Patiënten met gegeneraliseerde parodontitis gevorderd tot vergevorderd snel progressief (stadium III/ IV graad C) met een relatief plaque- en tandsteenvrije mond;
  • Patiënten met een gedocumenteerde snelle progressie van botafbraak duidelijk door parodontitis veroorzaakt en niet door andere oorzaken;
  • Patiënten met necrotiserende parodontale aandoeningen met systemische symptomen.

Daarnaast kan behandeling met een antibioticum overwogen worden bij onvoldoende resultaat van de niet-chirurgische parodontale behandeling alleen als alle fasen van de parodontale behandeling (inclusief controle van de risicofactoren) zorgvuldig zijn uitgevoerd (zie richtlijn parodontale screening van de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie en EFP-richtlijn).(168, 169)

Bij het indiceren van een antibioticum dient een afweging gemaakt te worden tussen de voordelen en nadelige gevolgen voor de individuele patiënt alsook voor de samenleving.

De microbiota bij parodontitis is complex, maar wordt over het algemeen gedomineerd door anaerobe bacteriën die gevoelig zijn voor metronidazol. Indien er een indicatie wordt gesteld voor het gebruik van een antibioticum, dan beveelt de ROC daarom een empirische behandeling met metronidazol (7 dagen 3 dd 500 mg) aan(170). Dit sluit aan bij de bevindingen over de effectiviteit van dat antibioticum (zie resultaten) en het nauwelijks voorkomen van resistentie tegen metronidazol bij anaerobe bacteriën in Noordwest-Europa.(171) Hierdoor valt het te rechtvaardigen om het relatief smalle middel metronidazol ‘blind’ voor te schrijven zonder voorafgaand microbiologisch onderzoek. Complexe situaties (bij patiënten met een goede zelfzorg en een slechte respons op een goed uitgevoerde parodontale behandeling, jonge patiënten (<21 jaar) bij wie de parodontale afbraak bij voornamelijk de molaren en incisieven voorkomt (molaar/incisief patroon), patiënten met een acute vorm van parodontitis geassocieerd met systemische symptomen zoals koorts en algehele malaise die niet met een reguliere parodontale behandeling behandeld kunnen worden), kunnen een bredere antibiotische behandeling (bijvoorbeeld de combinatie van amoxicilline met metronidazol 7 dagen 3 dd 500/500 mg) rechtvaardigen.

De ROC constateert dat wetenschappelijk bewijs rondom de inzet en interpretatie van microbiologisch onderzoek bij patiënten met parodontitis ontbreekt en bovendien dat surveillance – zoals dat in de geneeskunde gebruikelijk is – ten aanzien van het voorkomen van resistente pathogenen in de parodontale pocket ontbreekt. De ROC acht daarom afzien van microbiologisch onderzoek voordat een eventuele behandeling met een antibioticum wordt gestart alleen verantwoord als een landelijke surveillance wordt opgezet naar het voorkomen van resistentie bij paropathogenen, bijvoorbeeld in het kader van wetenschappelijk onderzoek.

Economische overwegingen en kosteneffectiviteit

+

De kosten van een antibioticum zijn laag en lijken geen drempel te zijn voor het – in bepaalde situaties (zie aanbeveling) – aanbevelen daarvan.

Gelijkheid (health equity)

+

Het al dan niet voorschrijven van een antibioticum zal naar verwachting geen effect hebben op gezondheidsgelijkheid.

Aanvaardbaarheid

+

Antimicrobial stewardship is in ziekenhuizen en bij de huisartsen inmiddels gemeengoed geworden (zie ook de module Algemene principes van rationeel antibioticumgebruik). Dit heeft consequenties voor het antibioticumgebruik. Echter dit principe wordt in de mondzorg in Nederland nog niet gebezigd. Derhalve is er waarschijnlijk momenteel variatie onder tandartsen en patiënten ten aanzien van de aanvaardbaarheid van het al dan niet voorschrijven van een antibioticum.

Haalbaarheid

+

Uit Nederlands onderzoek over voorschrijfgedrag door (gedifferentieerde) tandartsen en tandarts-specialisten blijken er knelpunten te zijn in het voorschrijven van een antibioticum voor therapeutische doeleinden.(2, 3) Daarbij bleek 20% van 367 respondenten het lastig te vinden de indicatie voor een ontstekingsremmer te stellen en ook om een afweging te maken tussen een NSAID (non-steroid anti-inflammatory drug) of een antibioticum. Bij beoordeling van 11 fictieve casus met de vraag of een antibioticum geïndiceerd zou zijn, beoordeelde 11% alle casus juist. Bij 39% was er sprake van onderbehandeling, bij 24% van overbehandeling en bij 26% van zowel over- als onderbehandeling. Implementatie van de aanbeveling zal daarom de aandacht van de verschillende betrokken partijen moeten hebben.

Tot voor kort werd metronidazolresistentie nauwelijks gezien. Echter de laatste tijd lijkt in Europa ook de resistentie tegen metronidazol toe te nemen.(172) Het is derhalve van belang om surveillance voor metronidazolresistentie te verrichten, om te voorkomen dat een lokale toename van resistentie wordt gemist.(172) Een toename in resistentie kan namelijk een reden zijn om de empirische keuze aan te passen. Uit Duitse surveillancedata (periode 2008-2015) blijkt dat resistentie bij parodontale pathogenen de laatste jaren toeneemt, waarbij dit voor metronidazol vooralsnog beperkt lijkt.(171)

Richtlijn samenvatting

Patiënteninformatie