Indicatiestelling Antibioticumgebruik in de mondzorg
- Inleiding
- Algemene principes van rationeel antibioticumgebruik
- Uitgangsvraag 1Implantologie
- Uitgangsvraag 2Endodontologie
- Uitgangsvraag 3Derde molaar
- Uitgangsvraag 4Parodontitis
- Uitgangsvraag 5Peri-implantitis
- Uitgangsvraag 6Periapicaal granuloom/parodontitis apicalis
- Uitgangsvraag 7Dentogene infecties en/of abces
- Uitgangsvraag 8Preventie van MRONJ – patiënten met botafbraakremmende medicatie of angiogeneseremmers
Preventie van MRONJ – patiënten met botafbraakremmende medicatie of angiogeneseremmers
Uitgangsvraag 8 - Preventie van MRONJ – patiënten met botafbraakremmende medicatie of angiogeneseremmers
-Is antibioticaprofylaxe geïndiceerd ter preventie van medicatie gerelateerde osteonecrose van de kaak (MRONJ) bij patiënten die botafbraakremmende medicatie of angiogeneseremmers gebruiken of in het verleden hebben gebruikt en die een (invasieve) ingreep moeten ondergaan?
Tabel 1. PICO
| Populatie | Patiënten in de algemene of tandarts-specialistische mondzorgpraktijk die een (invasieve) ingreep moeten ondergaan en die een verhoogd risico op medicatie gerelateerde osteonecrose van de kaak hebben vanwege gebruik van botafbraakremmende medicatie of angiogeneseremmers nu of in het verleden* |
| Interventie | Systemisch antibioticumgebruik |
| Controle | Geen antibioticumgebruik of placebo |
| Uitkomstmaten (Outcome) |
Cruciaal: Optreden van MRONJ |
* De uitgangsvraag heeft geen betrekking op:
- Patiënten met status na radiotherapie in het hoofd-halsgebied;
- Immuungecompromitteerde patiënten (niet nader gedefinieerd): bij deze patiënten zal de indicatie voor antibioticaprofylaxe gesteld moeten worden door de beroepsgroepen die deze patiënten behandelen, bijvoorbeeld infectiologen en oncologen. Bij twijfel zal in voorkomende gevallen overleg met de behandelend specialist nodig zijn;
- Patiënten voor wie endocarditisprofylaxe geïndiceerd is: hiervoor wordt verwezen naar de NHG-Behandelrichtlijn endocarditisprofylaxe.
Aanbevelingen
+Een zorgvuldige anamnese m.b.t. medicatiegebruik is essentieel. Dit geldt ook voor gebruik van botafbraakremmende medicatie (voor behandeling van osteoporose en bepaalde vormen van kanker) en angiogeneseremmers (voor behandeling van bepaalde vormen van kanker) nu en in het verleden (neem eerder gebruik van deze medicatie ook op in de ASA-lijst). Bij twijfel over eerder gebruik kan contact opgenomen worden met de voorschrijvers van betreffende medicatie of de apotheker.
Bij patiënten in de algemene of tandarts-specialistische mondzorgpraktijk die een (invasieve) ingreep moeten ondergaan en die een verhoogd risico op medicatie gerelateerde osteonecrose van de kaak hebben vanwege gebruik van botafbraakremmende medicatie of angiogeneseremmers nu of in het verleden geldt het volgende beleid:
- Bij endodontische of parodontale behandeling zonder botmanipulatie is antibioticaprofylaxe niet geïndiceerd;
- Bij (spoed)extractie, implantologische en/of parodontale behandeling met botmanipulatie en apexresectie:
- Bij patiënten die nu of in het verleden korter dan 24 maanden orale of korter dan 1 jaar intraveneuze botafbraakremmende medicatie gebruiken of hebben gebruikt is antibioticaprofylaxe niet geïndiceerd;
- Bij patiënten die nu of in het verleden 24-36 maanden orale botafbraakremmende medicatie gebruiken of hebben gebruikt is antibioticaprofylaxe geïndiceerd;
- Bij patiënten die nu of in het verleden:
- Ten minste 36 maanden orale botafbraakremmende medicatie, OF;
- Ten minste 1 jaar intraveneuze botafbraakremmende medicatie, OF;
- Angiogeneseremmers;
gebruiken of hebben gebruikt, dient uiterste terughoudendheid t.a.v. het uitvoeren van de in-greep in acht te worden genomen. Indien de ingreep onvermijdelijk is, dan wordt de ingreep bij voorkeur uitgevoerd in de tweede lijn en is antibioticaprofylaxe geïndiceerd.
Indien antibioticaprofylaxe wordt voorgeschreven, is amoxicilline het middel van keuze. Daarbij is geen consensus over de dosering. Bij allergie voor amoxicilline kan clindamycine gegeven worden.
Achtergrond
+Medicatie gerelateerde osteonecrose van de kaak (Medication Related Osteonecrosis of the Jaw, oftewel MRONJ) is een moeilijk te behandelen aandoening, die tot verlies van delen van het kaakbot kan leiden en bijbehorende morbiditeit en invaliditeit kan veroorzaken. Sinds 2003 wordt de bijwerking MRONJ beschreven bij langer gebruik van botafbraakremmende medicatie. De afwijking kenmerkt zich door aanwezigheid van blootliggend bot en/of botsequesters, al dan niet in combinatie met pus, pijn, zwelling, roodheid en intra- of extraorale fistels. Patiënten met MRONJ ervaren een verminderde kwaliteit van leven.(228)
De American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) heeft een consensus paper geschreven over MRONJ en de criteria om de diagnose te kunnen stellen:
- Blootliggend en/of sondeerbaar bot langer bestaande dan 8 weken
- Huidig of eerder gebruik van botafbraakremmende medicatie of angiogeneseremmers (zie bijlage 1)
- Geen eerdere radiotherapie in het hoofdhalsgebied en uitsluiting dat er sprake is van een maligne proces(229)
Voorheen werd vooral een conservatief beleid bij de behandeling van MRONJ gehanteerd met overigens lagere succespercentages dan chirurgische ingrepen met resecties van (delen van) de kaak en reconstructies. Daarom is heden de tendens, vooral ook door de vele publicaties met hoge succespercentages uit West-Europa, om juist vroeg chirurgisch in te grijpen, gebaseerd op het behandelprotocol van chronisch purulente osteomyelitis.
Botafbraakremmende medicatie (met name bisfosfonaten en/of denosumab) wordt gebruikt voor de behandeling van osteoporose, botmetastasen, multipel myeloom en de ziekte van Paget. Bisfosfonaten kunnen oraal (vooral alendroninezuur/risedroninezuur) of intraveneus (vooral pamidroninezuur, zoledroninezuur) worden toegediend, in hoge of lage dosering. De dosering correspondeert met de indicatie die overwegend in te delen valt in osteoporose (laag) of maligniteit (hoog). Denosumab wordt in lage dosering (halfjaarlijks) subcutaan toegediend bij osteoporose of in hoge dosering (maandelijks) bij maligniteiten of reusceltumor.
Angiogeneseremmers (bijv. sunitinib) worden gebruikt voor remming van tumorgroei, neoangiogenese en metastatische progressie bij patiënten met bepaalde typen kanker.
In een overzichtsartikel van Kuroshima et al. is de prevalentie van MRONJ als volgt beschreven:
- Bij gebruik van orale bisfosfonaten: 0-0,04%, bij zeer langdurig gebruik tot 0,2% (dat is 2 per 1000 patiënten)
- Bij gebruik van intraveneuze bisfosfonaten: 0-0,19%
- Bij gebruik van zoledroninezuur : 1,6-14,8%
- Bij gebruik van denosumab in lage dosering: niet bekend
- Bij gebruik van denosumab in hoge dosering: 0,7-1,9%
- Bij gebruik van angiogeneseremmers: 0,2%(230)
MRONJ blijkt met name te worden gezien bij patiënten die(229, 231, 232, 233, 234):
- Langer dan 24 maanden oraal bisfosfonaat hebben gebruikt (onafhankelijk van dosering, middel en tijd tot ingreep (m.a.w. ook bisfosfonaatgebruik in het verleden behoort hiertoe));
- Langer dan 1 jaar bisfosfonaat i.v. hebben gebruikt (onafhankelijk van dosering, middel en tijd tot ingreep (m.a.w. ook bisfosfonaatgebruik in het verleden behoort hiertoe));
- Denosumab hebben gebruikt (onafhankelijk van dosering, en tijd tot ingreep (m.a.w. ook denosumab gebruik in het verleden behoort hiertoe)).
Ook gebruik van botafbraakremmende medicatie in het verleden draagt bij aan verhoging van het risico op MRONJ. Er zijn beperkte aanwijzingen voor herstel van de botstofwisseling na het stoppen van gebruik van bisfosfonaten.(235, 236) Vooralsnog heeft dit echter geen consequenties voor het beleid.
De oorzaak en behandeling van MRONJ worden nog altijd bediscussieerd in de literatuur. In het begin werd vooral aan een spontane oorzaak gedacht, maar het laatste decennium verschuift de focus vooral in West-Europa naar de dentogene oorzaak. Dat wil zeggen dat MRONJ zich kan ontwikkelen door extracties, dentogene pathologie of (semi-)electieve ingrepen (apexresecties/implantologie), maar ook door anatomisch gerelateerde problemen als drukplekken onder prothesen.(237, 238)
Tijdelijk staken van bisfosfonaten of denosumab (‘drug holiday’) voorafgaand aan een extractie lijkt het risico op MRONJ niet te verlagen.(239) Het is bekend dat onvoldoende mondhygiëne, roken en gebruik van corticosteroïden het risico op MRONJ kan verhogen.(240)
Methoden
+Op 7 september 2022 is in Medline gezocht naar bewijs uit de literatuur. Hierbij is gezocht naar combinaties van gecontroleerde trefwoorden en vrije tekstwoorden gericht op MRONJ, aan MRONJ gerelateerde medicatie, antibioticaprofylaxe en systematische reviews. Er is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse of Duitse taal en gepubliceerd vanaf 2000. De volledige zoekstrategie is opgenomen in bijlage 2. Met behulp van tevoren vastgestelde selectiecriteria is de literatuurselectie uitgevoerd in twee stappen: eerst op basis van titel en abstract en daarna op basis van de volledige tekst. De literatuurselectie is weergegeven in bijlage 3. Na het selectie- en data-extractieproces van de systematische reviews is op 7 september 2022 gezocht naar RCT’s verschenen na inclusiedatum van de geselecteerde systematische reviews. Ook deze stappen zijn verantwoord in de bijlagen 2 en 3.
Literatuursearch en -selectie
+In totaal 2 artikelen met systematische reviews voldeden aan de selectiecriteria.(241, 242) Na verschijnen van de systematische reviews zijn geen relevante RCT’s verschenen. Alle geïncludeerde studies zijn samengevat in bijlage 4.
Effectiviteit
+De beide gevonden systematische reviews lieten zien dat er geen gecontroleerde studies zijn die het effect van antibioticaprofylaxe hebben onderzocht bij patiënten in de algemene of tandarts-specialistische mondzorgpraktijk die botafbraakremmende medicatie of angiogeneseremmers gebruiken of hebben gebruikt en die een invasieve ingreep moeten ondergaan.(241, 242)
Conclusie
+Het is niet bekend of antibioticaprofylaxe effectief is in het voorkómen van MRONJ bij patiënten in de algemene of tandarts-specialistische mondzorgpraktijk die botafbraakremmende medicatie of angiogeneseremmers gebruiken of hebben gebruikt en die een invasieve ingreep moeten ondergaan.
Beth-Tasdogan, 2017;(242) Cabras, 2021(241)
Gewenste effecten
+Het is niet bekend of antibioticaprofylaxe effectief is in het voorkómen van MRONJ bij patiënten in de algemene of tandarts-specialistische mondzorgpraktijk die botafbraakremmende medicatie of angiogeneseremmers gebruiken of hebben gebruikt en die een invasieve ingreep moeten ondergaan.
Ongewenste effecten
+Zie hiervoor de module Algemene principes van rationeel antibioticumgebruik. Met name het ontstaan van resistentie is een probleem (zowel voor de individuele patiënt als samenleving). Verder kan gebruik van een antibioticum ook bijwerkingen geven en kan een overgevoeligheid en allergie ontstaan.
Kwaliteit van bewijs
+Er is geen bewijs gevonden voor deze vraag.
Waarden en voorkeuren van patiënten
+Er lijkt geen variatie in waardering van de uitkomsten door patiënten.
Balans gewenste en ongewenste effecten
+MRONJ komt weinig voor bij patiënten die kortdurend bisfosfonaten gebruiken (< 24 maanden oraal of < 6 maanden intraveneus). Als aanwijzing voegt de ROC nog toe dat tijdens de extractie soms ingeschat kan worden wanneer de kans op MRONJ vergroot is. Dit kan het geval zijn bij een extractie waarbij nauwelijks bloeding optreedt (hetgeen een aanwijzing kan zijn voor verminderde doorbloeding van het weefsel). Dit is een alarmsymptoom en een teken dat de patiënt zorgvuldig gecontroleerd moet worden. Te allen tijde is zo atraumatisch mogelijk handelen geboden. Ook het achterlaten van scherpe botranden moet worden vermeden. Het verdient aanbeveling de wond waar mogelijk primair te sluiten zonder insluiting van hemostatische sponsen.
In de literatuur bestaat grote controverse wat betreft implantologie bij botafbraakremmende medicatie. Harde contra-indicaties worden niet genoemd. Terughoudendheid met het plaatsen van implantaten is aanbevolen, met het oog op de risico’s op MRONJ en de bijkomende morbiditeit. In de literatuur wordt gesproken over twee oorzaken van MRONJ bij implantologie. Dit zijn trauma bij het plaatsen van implantaten en peri-implantitis. Bot dat onder invloed staat van botafbraakremmende medicatie kan bij het plaatsen van implantaten ook MRONJ ontwikkelen. De precieze pathogenese is nog niet helder, maar wordt nog volop onderzocht. Om bovenstaande redenen zou het plaatsen met de nodige voorzorg, mondhygiëne en goede follow-up moeten worden gedaan. Indien besloten wordt tot het uitvoeren van de implantologische behandeling, gelden dezelfde adviezen t.a.v. profylactisch antibioticagebruik als bij het uitvoeren van extracties bij deze groep patiënten.(243)
Naar schatting gebruiken circa 500.000 patiënten in Nederland de beschreven medicatie; dit zijn patiënten die ook onder behandeling van de mondzorgverlener zijn. Derhalve meent de ROC handvatten te moeten aanreiken, ondanks afwezigheid van harde contra-indicaties, voor ingrepen en harde indicaties voor antibioticaprofylaxe. Deze adviezen zijn grotendeels gebaseerd op heersende inzichten en opgedane ervaringen in derdelijns klinieken.
In de literatuur wordt terughoudendheid geadviseerd ten aanzien van het uitvoeren van behandeling bij patiënten met een (zeer) hoog risico op MRONJ.(229, 233, 244) Als toch besloten wordt tot behandeling (bijv. bij een spoedextractie) dan is het essentieel dat gestructureerde nazorg en controle plaatsvindt en dat de behandelaar daarbij alert is op alarmsymptomen die op MRONJ kunnen wijzen. De reden hiervoor is dat de kans op complicaties groter is. Bij twijfel kan overlegd worden met de MKA-chirurg die goed toegerust is op deze patiëntencategorie en de follow-up en behandeling van eventueel ontstane complicaties.
Economische overwegingen en kosteneffectiviteit
+Deze lijken geen belangrijke rol te spelen.
Gelijkheid (health equity)
+Het al dan niet voorschrijven van antibioticaprofylaxe zal naar verwachting geen effect hebben op gezondheidsgelijkheid.
Aanvaardbaarheid
+Antimicrobial stewardship is in ziekenhuizen en bij de huisartsen inmiddels gemeengoed geworden (zie ook de module Algemene principes van rationeel antibioticumgebruik). Dit heeft consequenties voor het antibioticumgebruik. Echter dit principe wordt in de mondzorg nog niet gebezigd. Derhalve is er waarschijnlijk momenteel variatie onder tandartsen en patiënten ten aanzien van de aanvaardbaarheid van het al dan niet voorschrijven van een antibioticum.
Haalbaarheid
+Het voorschrijfgedrag van Nederlandse tandartsen, MKA-chirurgen en implantologen in Nederland met betrekking tot antibioticaprofylaxe bij implantaatchirurgie bij gezonde patiënten is onderzocht.(85) Hieruit bleek dat antibioticaprofylaxe door 43,7% regulier wordt voorgeschreven bij implantologische ingrepen en door 52,3% in specifieke situaties (bijv. bij botaugmentatie of sinusperforatie). Ook uit onderzoek uit het Verenigd Koninkrijk liet een grote variatie in voorschrijfgedrag zien.(86) Hieruit bleek dat 55% routinematig antibioticaprofylaxe gaf voor implantologische ingrepen, 32% soms en 13% nooit. Implementatie van de aanbeveling zal aandacht van de verschillende betrokken partijen moeten hebben.
Daarnaast zal bij de implementatie van deze aanbeveling aandacht moeten worden besteed aan bekendheid met de risicofactoren voor het optreden van MRONJ.
Richtlijn samenvatting
Richtlijn samenvatting
Antibioticumgebruik
Algemene Informatie
+Waar gaat de richtlijn over?
- Algemene principes van rationeel antibioticumgebruik.
- Indicaties voor antibioticaprofylaxe.
- Indicaties voor therapeutisch antibioticumgebruik.
- Preventie van medicatie gerelateerde osteonecrose van de kaak (MRONJ).
Aanleiding
- Behoefte vanuit mondzorgprofessionals (peiling KIMO, 2019).
- Veel gebruik (365.000 voorschriften in 2018) zónder evidence-based richtlijn.
- Onzekerheid over ten onrechte voorschrijven of nalaten.
- WHO roept op tot verantwoord gebruik van antibiotica.
- Ontstaan antimicrobiële resistentie.
- Principes van antimicrobial stewardship nog niet (volledig) geïmplementeerd in de
mondzorg. - Initiatief en financiering vanuit jaarplan en meerjarenbegroting KIMO.
Doel
- Tandartsen en tandarts-specialisten (en mondhygiënisten) van aanbevelingen te
voorzien over profylactisch en therapeutisch antibioticagebruik, zodat onnodig
gebruik van antibiotica wordt voorkómen en aangegeven wordt wanneer een antibioticum
wél geïndiceerd is.
Doelgroep (zorgprofessionals)
- Tandartsen en tandarts-specialisten.
- Indirect: mondhygiënisten, ondanks ontbreken voorschrijfbevoegdheid.
- De richtlijn kan ook gebruikt worden door andere (mond)zorgverleners.
Doelpopulatie (patiënten)
Patiënten die een:
- Implantologische behandeling en/of peri-implantologische chirurgie ondergaan;
- Endodontische behandeling ondergaan;
- Operatieve verwijdering van de verstandskiezen ondergaan.
Patiënten met:
- Parodontitis;
- Peri-implantitis;
- Periapicaal granuloom/parodontitis apicalis;
- Een dentogene infectie en/of abces.
Verwijzing naar richtlijnen:
- Endocarditisprofylaxe;
- Antibioticumbeleid bij mensen met een gewrichtsprothese;
- Klinische zorg (onder algehele anesthesie en/of opname) valt buiten het bestek van
de richtlijn; - Behandeling van kinderen valt binnen deze richtlijn, maar voor doseringsadviezen
wordt verwezen naar het Kinderformularium.
Algemene principes
+Criteria die de keuze voor een antibioticum (AB) bepalen
- AB werkzaam tegen de te verwachten pathogenen.
- Voldoende concentratie op plek van infectie, en ter plaatse voldoende tijd een
adequate spiegel. - AB spectrum zo smal mogelijk houden.
- Toedieningsvorm geschikt voor gekozen AB.
- Bij keuze uit meerdere geschikte AB:
- Kies middel met minste toxiciteit.
- Kies middel met minste kosten.
Ontstaan van resistentie
- Door chromosomale mutatie bij een bacterie of door opnemen genetisch materiaal
uit omgeving (bijv. uitwisseling genetisch materiaal in biofilm). - Selectie resistente stammen:
- Blootstelling aan AB: eliminatie gevoelige bacteriën;
- Resistente stammen vermenigvuldigen > populatie resistente stammen.
- Smalspectrum AB: kleinere kans ontwikkelen en uitgroeien resistente populaties.
- Resistentie geldt niet alleen op plaats infectie, maar overal in microbiota.
Resistentie
- Resistentie is niet alleen van belang voor individu, maar ook voor de samenleving.
- Orale microbiota herstelt relatief snel na AB-behandeling.
- Maar: in de darm kunnen tot 12 maanden na AB-behandeling nog resistentiegenen
in feces worden gevonden. - Langdurige disbalans in tractus gastro-intestinalis kan leiden tot pathologie (bijv.
levensbedreigende colitis):- Groter risico bij breedspectrum AB;
- Groter risico bij langduriger gebruik AB.
Toxiciteit en allergieën
- Bijwerkingen:
- Bijvoorbeeld: misselijkheid, hoofdpijn, diarree;
- Langer gebruik (bijv. ook extended profylaxe) > meer bijwerkingen;
- Let op: een bijwerking is niet hetzelfde als een allergie!
- Allergieën:
- Vroege reactie (<6 uur): urticaria, angio-oedeem, (soms) anafylaxie;
- Late reactie (meestal 2-5 dagen): rash, zelden ernstig;
- 10% opgenomen patiënten rapporteert ‘AB-allergie’, maar <10% van hen hééft reële allergie > identificeer niet reële overgevoeligheid met gerichte anamnese.
Antimicrobial stewardship
- Veel toegepast in Nederlandse ziekenhuizen.
- Balans tussen optimale behandeling individuele patiënt (succes therapie en weinig
toxiciteit) en potentiële negatieve effecten (ontwikkelen antimicrobiële resistentie)
voor toekomstige patiënten en samenleving. - Maatregelen om effectieve antibiotische therapie te behouden voor de toekomst,
bijvoorbeeld:- Starten juiste empirische AB, microbiologisch onderzoek voor start, evaluatie juiste indicatie, overgaan van i.v. naar orale AB, juiste behandelduur, ‘ontlabelen’ niet-reële overgevoeligheden;
- Lokale en nationale surveillance antimicrobiële resistentie.
- Urgentie wordt internationaal gezien voor de mondzorg.
- In mondzorg in Nederland nog geen gemeengoed.
Aanbevelingen
+3.1 Antibioticaprofylaxe – implantologie
UITGANGSVRAAG 1
Is antibioticaprofylaxe geïndiceerd bij implantologische behandelingen?
Aanbevelingen implantologie
Bespreek de voor- en nadelen van antibioticaprofylaxe met de patiënt om gezamenlijk
tot een risico-afweging te komen.
Overweeg antibioticaprofylaxe te geven bij:
- Botaugmentatie zonder plaatsing van implantaten (pre-implantologische chirurgie);
- Botaugmentatie in combinatie met plaatsing van implantaten (sinusbodemelevatie, geleide botregeneratie, immediate placement procedures);
- Plaatsing implantaten na eerder implantaatfalen;
- Een situatie waarin implantaatfalen kan leiden tot een slechte nieuwe klinische uitgangssituatie (van mucosa en/of bot);
- Aanwezigheid van risicofactoren die van invloed kunnen zijn op de wondgenezing
(zoals diabetes mellitus).
Wees terughoudend met antibioticaprofylaxe bij:
- Plaatsen van implantaten zonder aanvullende risicofactoren en zonder
aanvullende botaugmentatie; - Wekedelenchirurgie;
- Ridge preservation met gebruik van alleen botsubstituut.
Indien antibioticaprofylaxe wordt voorgeschreven, wordt een eenmalige dosis amoxicilline 2 gram 30-60 minuten voor de ingreep aanbevolen. Bij allergie voor amoxicilline kan eenmalig 600 mg clindamycine gegeven worden. Er is geen indicatie voor verlengde (extended) antibioticaprofylaxe.
3.2 Antibioticaprofylaxe – endodontologie
UITGANGSVRAAG 2
Is antibioticaprofylaxe geïndiceerd bij endodontische ingrepen?
Aanbevelingen endodontologie
Wees terughoudend met antibioticaprofylaxe bij endodontische behandelingen.
3.3 Antibioticaprofylaxe – derde molaar
Aanbevelingen endodontologie
Zie de KIMO-praktijkrichtlijn derde molaar
Ga naar de website
3.4 Therapeutisch antibioticumgebruik – parodontitis
UITGANGSVRAAG 4
Is therapeutisch antibioticumgebruik geïndiceerd bij de behandeling van parodontitis?
Aanbevelingen endodontologie
Routinematig voorschrijven van antibiotica voor de behandeling van parodontitis is niet
geïndiceerd.
Uitsluitend als onderdeel van een uitgebreidere behandeling waaronder supra- en subgingivale reiniging en professionele mondreiniging, na bespreken van voor- en nadelen
van antibioticumgebruik met de patiënt en bij een goed gemotiveerde patiënt, kan aanvullende behandeling met een antibioticum in specifieke situaties overwogen worden,
zoals bij:
- Patiënten met gegeneraliseerde parodontitis, gevorderd tot vergevorderd snel progressief (stadium III/IV graad C) met een relatief plaque- en tandsteenvrije mond;
- Patiënten met een gedocumenteerde snelle progressie van botafbraak vanwege
parodontitis; - Patiënten met necrotiserende parodontale aandoeningen met systemische symptomen.
In verband met antimicrobial stewardship heeft een monokuur de voorkeur boven een
combikuur. Daarom is – als besloten wordt tot antibiotische behandeling – metronidazol
(7 dagen 3 dd 500 mg) het eerste middel van keuze.
1. Bij complexe situaties:
- Patiënten met goede zelfzorg en een slechte respons op een goed uitgevoerde
parodontale behandeling; - Jonge patiënten (<21 jaar) bij wie de parodontale afbraak bij voornamelijk de molaren en incisieven voorkomt (molaar/incisief patroon);
- Patiënten met een acute vorm van parodontitis geassocieerd met systemische
symptomen zoals koorts en algehele malaise die niet met een reguliere parodontale
behandeling behandeld kunnen worden kan een combinatie van amoxicilline en metronidazol (7 dagen 3 dd 500 mg + 3 dd 500 mg) worden overwogen. In een
dergelijk geval dienen uitdrukkelijk de verhoogde kans op het optreden van resistentie en bijwerkingen in de keuze te worden betrokken.
Op basis van het ontbreken van wetenschappelijk bewijs rondom de inzet en interpretatie van parodontaal microbiologisch onderzoek, acht de richtlijnontwikkelcommissie het geoorloofd om microbiologisch onderzoek achterwege te laten. Microbiologisch onderzoek is echter in de geneeskunde gebruikelijk na falen van de initiële antibiotische behandeling. Daarom wordt er ervan uitgegaan dat er een landelijke surveillance naar het voorkomen van resistentie bij paropathogenen wordt opgezet, zoals dat ook gebruikelijk is in de geneeskunde en binnen antimicrobial stewardship
Overleg met de behandelend specialist bij:
- Patiënten met status na radiotherapie in het hoofd-halsgebied;
- Immuungecompromiteerde patiënten (niet nader gedefinieerd);
- Patiënten met een verhoogd risico op Medication Related Osteonecrosis of the Jaw
(MRONJ); - Patiënten voor wie endocarditisprofylaxe geïndiceerd is.
Ga naar de website
3.5 Therapeutisch antibioticumgebruik – peri-implantitis
Aanbevelingen endodontologie
Zie KIMO-praktijkrichtlijn peri-implantaire infecties.
Ga naar de website
3.6 Therapeutisch antibioticumgebruik – periapicaal granuloom / parodontitis apicalis
UITGANGSVRAAG 6
Is therapeutisch antibioticumgebruik geïndiceerd bij de behandeling van periapicaal granuloom/parodontitis apicalis?
Aanbeveling periapicaal granuloom/ parodontitis apicalis
Routinematig voorschrijven van een antibioticum voor de behandeling van periapicaal
granuloom/parodontitis apicalis is niet geïndiceerd.
Overweeg overleg met de behandelend specialist bij:
- Patiënten met status na radiotherapie in het hoofd-halsgebied;
- Immuungecompromiteerde patiënten (niet nader gedefinieerd);
- Patiënten met een verhoogd risico op Medication Related Osteonecrosis of the Jaw
(MRONJ); - Patiënten voor wie endocarditisprofylaxe geïndiceerd is.
3.7 Therapeutisch antibioticumgebruik – dentogene infecties en/of abces
UITGANGSVRAAG 7
Is therapeutisch antibioticumgebruik geïndiceerd bij de behandeling van dentogene infecties en/of abces?
Aanbevelingen dentogene infecties en/of abces
Routinematig voorschrijven van een antibioticum voor de behandeling van dentogene
infecties en/of een abces is niet geïndiceerd.
Overweeg aanvullende behandeling met een antibioticum als er sprake is van een uitbreidend infiltraat of alarmsymptomen (zoals koorts, problemen met slikken, trismus
en algehele malaise). Overleg met of verwijs naar de MKA-chirurg bij twijfel.
Overweeg overleg met de behandelend specialist bij:
- Patiënten met status na radiotherapie in het hoofd-halsgebied;
- Immuungecompromiteerde patiënten (niet nader gedefinieerd);
- Patiënten met een verhoogd risico op Medication Related Osteonecrosis of the Jaw
(MRONJ); - Patiënten voor wie endocarditisprofylaxe geïndiceerd is.
Als besloten wordt behandeling met een antibioticum, dan is amoxicilline (5 dagen 3dd
500 mg, bij goede klinische respons) het eerste middel van keuze. Bij allergie voor amoxicilline is clindamycine (5 dagen 3dd 600 mg) het alternatief.
3.8 Preventie van MRONJ – patiënten met botafbraakremmende medicatie of angiogeneseremmers
UITGANGSVRAAG 8
Is antibioticaprofylaxe geïndiceerd ter preventie van medicatie gerelateerde
osteonecrose van de kaak (MRONJ) bij patiënten die botafbraakremmende
medicatie of angiogeneseremmers gebruiken of in het verleden hebben gebruikt
en die een (invasieve) ingreep moeten ondergaan?
Achtergrond Medication Related Osteonecrosis of the Jaw (MRONJ)
- MRONJ:
- Moeilijk te behandelen, kan leiden tot verlies delen kaakbot en bijbehorende
morbiditeit/invaliditeit; - Aanwezigheid blootliggend bot/botsequesters, al dan niet gecombineerd met pus, pijn, zwelling, roodheid, intra-/extra-orale fistels.
- Moeilijk te behandelen, kan leiden tot verlies delen kaakbot en bijbehorende
- Criteria om diagnose MRONJ te kunnen stellen:
- Blootliggend/sondeerbaar bot > 8 weken;
- Huidig/eerder gebruik botafbraakremmende medicatie/ angiogeneseremmers.
- Afwezigheid radiotherapie hoofd-halsgebied en maligniteit.
Achtergrond MRONJ – Botafbraakremmende medicatie
- M.n. bisfosfonaten en/of denosumab.
- Voor behandeling osteoporose, botmetastasen, multipel myelom, ziekte van Paget.
Bisfosfonaten:- Oraal (vooral alendroninezuur/risedroninezuur);
- Intraveneus (vooral pamidroninezuur, zoledroninezuur);
- Dosering: laag (bij osteoporose) of hoog (bij maligniteit).
- Denosumab:
- Halfjaarlijkse toediening subcutaan bij osteoporose;
- Maandelijkse toediening subcutaan bij maligniteiten of reusceltumor.
Achtergrond MRONJ – Angiogeneseremmers
- Bijv. sunitinib.
- Gebruik voor remming tumorgroei, neoangiogenese en metastatische progressie bij bepaalde typen kanker.
Achtergrond MRONJ – Oorzaken
- Dentogeen, bijvoorbeeld:
- Extracties;
- Dentogene pathologie;
- (Semi-)electieve ingrepen (apexresectie/implantologie);
- Anatomisch gerelateerde problemen zoals drukplekken onder prothesen.
Achtergrond MRONJ – Overige factoren
- Tijdelijk staken bisfosfonaten/denosumab (‘drug holiday’) voorafgaand aan een
ingreep lijkt het risico op MRONJ niet te verlagen. - Risico verhogende factoren:
- Onvoldoende mondhygiëne;
- Roken;
- Gebruik corticosteroïden.
Aanbevelingen MRONJ
Een zorgvuldige anamnese m.b.t. medicatiegebruik is essentieel. Dit geldt ook voor
gebruik van botafbraakremmende medicatie (voor behandeling van osteoporose en
bepaalde vormen van kanker) en angiogeneseremmers (voor behandeling van bepaalde
vormen van kanker) nu en in het verleden (neem eerder gebruik van deze medicatie ook
op in de ASA-lijst).Bij twijfel over eerder gebruik kan contact opgenomen worden met
de voorschrijvers van betreffende medicatie of de apotheker.
Bij patiënten in de algemene of tandarts-specialistische mondzorgpraktijk die een
(invasieve) ingreep moeten ondergaan en die een verhoogd risico op medicatie gerelateerde osteonecrose van de kaak hebben vanwege gebruik van botafbraakremmende medicatie of angiogeneseremmers nu of in het verleden geldt het volgende beleid:
- Bij endodontische of parodontale behandeling zonder botmanipulatie is antibioticaprofylaxe niet geïndiceerd;
- Bij (spoed)extractie, implantologische en/of parodontale behandeling met botmanipulatie en apexresectie:
- Bij patiënten die nu of in het verleden korter dan 24 maanden orale of korter dan
1 jaar intraveneuze botafbraakremmende medicatie gebruiken of hebben gebruikt
is antibioticaprofylaxe niet geïndiceerd; - Bij patiënten die nu of in het verleden 24-36 maanden orale botafbraakremmende
medicatie gebruiken of hebben gebruikt is antibioticaprofylaxe geïndiceerd;
- Bij patiënten die nu of in het verleden korter dan 24 maanden orale of korter dan
- Bij patiënten die nu of in het verleden:
- ten minste 36 maanden orale botafbraakremmende medicatie, OF;
- ten minste 1 jaar intraveneuze botafbraakremmende medicatie, OF;
- angiogeneseremmers;
gebruiken of hebben gebruikt, dient uiterste terughoudendheid t.a.v. het uitvoeren van
de ingreep in acht te worden genomen. Indien de ingreep onvermijdelijk is, dan wordt de
ingreep bij voorkeur uitgevoerd in de tweede lijn en is antibioticaprofylaxe geïndiceerd.
Indien antibioticaprofylaxe wordt voorgeschreven, is amoxicilline het middel van keuze.
Daarbij is geen consensus over de dosering. Bij allergie voor amoxicilline kan clindamycine
gegeven worden.
Patiënteninformatie
Patiënteninformatie
Antibioticumgebruik
1. Waarom deze informatie?
+Uw mondzorgverlener (tandarts of mondhygiënist) heeft een ingreep voorgesteld waarbij kans is op het ontstaan van een infectie (ontsteking) en die het resultaat van de behandeling kan bedreigen. Of u heeft een infectie in uw mond. Deze informatie gaat over het gebruik van antibiotica in die situaties.
Wanneer is een antibioticum nodig?
+Antibiotica kunnen helpen bij:
- het voorkómen van een infectie (profylactisch gebruik);
- het behandelen van een infectie (therapeutisch gebruik).
Het gebruik van een antibioticum heeft ook nadelen:
- Bijwerkingen (bijvoorbeeld diarree en misselijkheid);
- Allergische reacties (bijvoorbeeld rash/huiduitslag en anafylactische reacties);
- Er kan resistentie ontstaan. Resistentie betekent dat bepaalde soorten bacteriën ongevoelig zijn geworden voor een antibioticum. Dit is een groot probleem, omdat dat antibioticum dan in de toekomst bij een infectie met deze bacteriën niet meer (goed) werken.
Om te kijken of behandeling met een antibioticum nodig is moet gekeken worden of de voordelen opwegen tegen de nadelen. Uw mondzorgverlener besluit samen met u of een antibioticum voorgeschreven wordt in uw situatie.
Antibioticum om infecties te voorkomen
+Gebruik van een antibioticum is vrijwel nooit nodig om een infectie te voorkomen bij ingrepen in de mond. Gebruik van een antibioticum doet dan over het algemeen meer kwaad dan goed.
Toch is het in sommige situaties verstandig dat u samen met uw tandarts besluit of een antibioticum voorgeschreven wordt. Dit is nuttig bij sommige ingrepen in uw mond, bepaalde risicofactoren of op advies van uw huisarts of medisch specialist. De tandarts zal u hierover informeren.
Kaakbotnecrose (afsterven van botweefsel in de kaak)
+Een bijzondere situatie geldt voor mensen die bepaalde geneesmiddelen gebruiken of hebben gebruikt.
Het gaat om langdurig gebruik van de volgende geneesmiddelen:
- botafbraakremmende medicatie. Dit wordt gebruikt voor de behandeling van osteoporose of botuitzaaiingen van kanker.
- angiogeneseremmers. Dit wordt gebruikt bij de behandeling van sommige vormen van kanker.
Uw tandarts weet voor welke geneesmiddelen deze bijzondere situatie precies geldt.
Bij sommige ingrepen (trekken van een tand of kies, een wortelpuntbehandeling en bepaalde behandelingen door de tandarts-implantoloog of tandarts-parodontoloog) is er bij mensen die deze geneesmiddelen gebruiken een hogere kans op kaakbotnecrose (dit heet ook wel osteonecrose). Dit is een heel zeldzame, maar ernstige aandoening waarbij het kaakbot afsterft door kaakbotontsteking.
Als u deze geneesmiddelen gebruikt of heeft gebruikt (het gaat hierbij om medicatie die u langere tijd eenmaal per week in tabletvorm of eenmaal per 1-6 maanden per infuus of injectie heeft gekregen (zie tabel met medicijnen); bij twijfel vraag uw huisarts, apotheker of medisch specialist), dan is het belangrijk dat uw mondzorgverlener dit weet. Er kan dan gekeken worden of in uw geval het gebruik van een antibioticum verstandig is. Ook kunt u voor de behandelingen zonodig verwezen worden naar een MKA-chirurg.
Antibioticum om ontstekingen te behandelen
+Voor de behandeling van ontstekingen in de mond is het vaak niet nodig om een antibioticum
te gebruiken. Hiervoor werken andere tandheelkundige behandelingen beter.
Alleen als er sprake is van niet rustig te krijgen ontstekingen, wordt een antibioticum voorgeschreven. Bijvoorbeeld als u koorts heeft of problemen met slikken of het openen en sluiten van de mond. Aan bepaalde patiënten met parodontitis (vergevorderde tandvleesontsteking waarbij ook het kaakbot ontstoken kan raken) wordt soms ook een antibioticum voorgeschreven.
Wat kunt u zelf doen?
+Het is belangrijk dat uw mondzorgverlener op de hoogte is van uw medische situatie en de medicijnen die u (heeft) gebruikt. Houd uw mondzorgverlener daarom hiervan op de hoogte.
Als het voor u beter is om een antibioticum te gebruiken, dan is het belangrijk dat u de instructies over gebruik opvolgt. Daarbij is een goede mondverzorging altijd van het grootste belang.
Waarom kreeg ik vroeger wel een antibioticum en nu niet meer?
+Antibiotica zijn geneesmiddelen die in de praktijk veel werden voorgeschreven. Er zijn hierdoor steeds meer soorten bacteriën ongevoelig geworden voor de bestaande antibiotica (resistentie). Daarom wordt een antibioticum nu minder vaak voorgeschreven, alleen als de voordelen opwegen tegen de nadelen van het gebruik. Bovendien kan de oorzaak van een infectie meestal door een tandheelkundige behandeling worden aangepakt.
Wilt u naast deze informatie meer weten?
+Op de website www.thuisarts.nl vindt u meer algemene informatie over gebruik van antibiotica.