Indicatiestelling Antibioticumgebruik in de Mondzorg (2025)

Deze klinische praktijkrichtlijn (KPR) is bedoeld voor tandartsen en tandarts-specialisten. Indirect is de KPR tevens van belang voor mondhygiënisten, ondanks dat zij geen voorschrijfbevoegdheid hebben. De inhoud van deze richtlijn kan daarnaast bijdragen aan een juiste indicatie voor een antibioticum bij de behandeling door andere (mond)zorgverleners.

De richtlijn is van toepassing op:
• Patiënten die een implantologische behandeling en/of peri-implantologische chirurgie ondergaan;
• Patiënten die een endodontische behandeling ondergaan;
• Patiënten die een operatieve verwijdering van de verstandskiezen ondergaan;
• Patiënten met parodontitis;
• Patiënten met peri-implantitis;
• Patiënten met periapicaal granuloom/parodontitis apicalis;
• Patiënten met een dentogene infectie en/of abces.

Voor doseringsadviezen voor kinderen verwijst de ROC naar het Kinderformularium.

Bespreek de voor- en nadelen van antibioticaprofylaxe met de patiënt om gezamenlijk tot een risico-afweging te komen.

Overweeg antibioticaprofylaxe te geven bij:

• Botaugmentatie zonder plaatsing van implantaten (pre-implantologische chirurgie);
• Botaugmentatie in combinatie met plaatsing van implantaten (sinusbodemelevatie, geleide botregeneratie, immediate placement procedures);
• Plaatsing implantaten na eerder implantaatfalen;
• Een situatie waarin implantaatfalen kan leiden tot een slechte nieuwe klinische uitgangssituatie (van mucosa en/of bot);
• Aanwezigheid van risicofactoren die van invloed kunnen zijn op de wondgenezing (zoals diabetes mellitus).

Wees terughoudend met antibioticaprofylaxe bij:

• Plaatsen van implantaten zonder aanvullende risicofactoren en zonder aanvullende
  botaugmentatie;
• Wekedelenchirurgie;
• Ridge preservation met gebruik van alleen botsubstituut.

Indien antibioticaprofylaxe wordt voorgeschreven, wordt een eenmalige dosis amoxicilline
2 gram 30-60 minuten voor de ingreep aanbevolen. Bij allergie voor amoxicilline kan eenmalig 600 mg clindamycine gegeven worden.

Er is geen indicatie voor verlengde (extended) antibioticaprofylaxe.

Wees terughoudend met antibioticaprofylaxe bij endodontische behandelingen.

Hiervoor wordt verwezen naar de betreffende uitgangsvraag van de KIMO-richtlijn Derde Molaar.

Overweeg overleg met de behandelend specialist bij patiënten met status na radiotherapie in het hoofd-halsgebied, immuungecompromitteerde patiënten (niet nader gedefinieerd), patiënten met een verhoogd risico op Medication Related Osteonecrosis of the Jaw (MRONJ), patiënten voor wie endocarditisprofylaxe geïndiceerd is.

Routinematig voorschrijven van antibiotica voor de behandeling van parodontitis is niet geïndiceerd.

Uitsluitend als onderdeel van een uitgebreidere behandeling, waaronder supra- en subgingivale reiniging en professionele mondreiniging, na bespreken van voor- en nadelen van antibioticumgebruik met de patiënt en bij een goed gemotiveerde patiënt, kan aanvullende behandeling met een antibioticum in specifieke situaties overwogen worden, zoals bij:

• Patiënten met parodontitis, gegeneraliseerd, gevorderd tot vergevorderd, snel progressief met een relatief plaque- en tandsteenvrije mond;
• Patiënten met een gedocumenteerde snelle progressie van botafbraak vanwege
  parodontitis;
• Patiënten met necrotiserende parodontale aandoeningen met systemische symptomen.

In verband met antimicrobial stewardship heeft een monokuur de voorkeur boven een combikuur. Daarom is – als besloten wordt tot antibiotische behandeling– metronidazol (7 dagen 3 dd 500 mg) het eerste middel van keuze.

Bij complexe situaties:

• Patiënten met goede zelfzorg en een slechte respons op een goed uitgevoerde parodontale behandeling;
• Jonge patiënten (<21 jaar) bij wie de parodontale afbraak bij voornamelijk de molaren en incisieven voorkomt (molaar/incisief patroon);

kan een combinatie van amoxicilline en metronidazol (bijvoorbeeld 7 dagen 3 dd 500 mg + 3 dd 500 mg) ) worden overwogen. In een dergelijk geval dienen uitdrukkelijk de verhoogde kans op het optreden van resistentie en bijwerkingen in de keuze te worden betrokken.

Op basis van het ontbreken van wetenschappelijk bewijs rondom de inzet en interpretatie van parodontaal microbiologisch onderzoek, acht de richtlijnontwikkelcommissie het geoorloofd om microbiologisch onderzoek achterwege te laten. De richtlijnontwikkelcommissie acht het opzetten van surveillance naar het voorkomen van resistentie bij paropathogenen in studieverband essentieel.

Hiervoor wordt verwezen naar de betreffende uitgangsvraag van de KIMO-richtlijn Peri-implantaire infecties.

Overweeg overleg met de behandelend specialist bij patiënten met status na radiotherapie in het hoofd-halsgebied, immuungecompromitteerde patiënten (niet nader gedefinieerd), patiënten met een verhoogd risico op Medication Related Osteonecrosis of the Jaw (MRONJ), patiënten voor wie endocarditisprofylaxe geïndiceerd is.

Routinematig voorschrijven van een antibioticum voor de behandeling van periapicaal granuloom/parodontitis apicalis is niet geïndiceerd.

Overweeg overleg met de behandelend specialist bij patiënten met status na radiotherapie in het hoofd-halsgebied, immuungecompromitteerde patiënten (niet nader gedefinieerd), patiënten met een verhoogd risico op Medication Related Osteonecrosis of the Jaw (MRONJ), patiënten voor wie endocarditisprofylaxe geïndiceerd is.

Routinematig voorschrijven van een antibioticum voor de behandeling van dentogene infecties en/of een abces is niet geïndiceerd.

Overweeg aanvullende behandeling met een antibioticum als er sprake is van een uitbreidend infiltraat of alarmsymptomen (zoals koorts, problemen met slikken, trismus en algehele malaise). Overleg met of verwijs naar de MKA-chirurg bij twijfel.

Als besloten wordt tot behandeling met een antibioticum, dan is amoxicilline (5 dagen 3dd 500 mg, bij goede klinische respons) het eerste middel van keuze. Bij allergie voor amoxicilline is clindamycine (5 dagen 3dd 600 mg) het alternatief.

Een zorgvuldige anamnese m.b.t. medicatiegebruik is essentieel. Dit geldt ook voor gebruik van botafbraakremmende medicatie (voor behandeling van osteoporose en bepaalde vormen van kanker) en angiogeneseremmers (voor behandeling van bepaalde vormen van kanker) nu en in het verleden (neem eerder gebruik van deze medicatie ook op in de ASA-lijst). Bij twijfel over eerder gebruik kan contact opgenomen worden met de voorschrijvers van betreffende medicatie of de apotheker.

Bij patiënten in de algemene of tandarts-specialistische mondzorgpraktijk die een (invasieve) ingreep moeten ondergaan en die een verhoogd risico op medicatie gerelateerde osteonecrose van de kaak hebben vanwege gebruik van botafbraakremmende medicatie of angiogeneseremmers nu of in het verleden geldt het volgende beleid:

• Bij endodontische of parodontale behandeling zonder botmanipulatie is antibioticaprofylaxe niet geïndiceerd;
• Bij (spoed)extractie, implantologische en/of parodontale behandeling met botmanipulatie en apexresectie:
• Bij patiënten die nu of in het verleden korter dan 24 maanden orale of korter dan 1 jaar intraveneuze botafbraakremmende medicatie gebruiken of hebben gebruikt is antibioticaprofylaxe niet geïndiceerd;
• Bij patiënten die nu of in het verleden 24-36 maanden orale botafbraakremmende medicatie gebruiken of hebben gebruikt is antibioticaprofylaxe geïndiceerd;
• Bij patiënten die nu of in het verleden:
• Ten minste 36 maanden orale botafbraakremmende medicatie, OF;
• Ten minste 1 jaar intraveneuze botafbraakremmende medicatie, OF;
• Angiogeneseremmers;

gebruiken of hebben gebruikt, dient uiterste terughoudendheid t.a.v. het uitvoeren van de ingreep in acht te worden genomen. Indien de ingreep onvermijdelijk is, dan wordt de ingreep bij voorkeur uitgevoerd in de tweede lijn en is antibioticaprofylaxe geïndiceerd.

Indien antibioticaprofylaxe wordt voorgeschreven, is amoxicilline het middel van keuze. Daarbij is geen consensus over de dosering. Bij allergie voor amoxicilline kan clindamycine gegeven worden.

Uw mondzorgverlener (tandarts of mondhygiënist) heeft een ingreep voorgesteld waarbij kans is op het ontstaan van een infectie (ontsteking) en die het resultaat van de behandeling kan bedreigen. Of u heeft een infectie in uw mond. Deze informatie gaat over het gebruik van antibiotica in die situaties.

Antibiotica kunnen helpen bij:

• het voorkómen van een infectie (profylactisch gebruik);
• het behandelen van een infectie (therapeutisch gebruik).

Het gebruik van een antibioticum heeft ook nadelen:

• Bijwerkingen (bijvoorbeeld diarree en misselijkheid);
• Allergische reacties (bijvoorbeeld rash/huiduitslag en anafylactische reacties);
• Er kan resistentie ontstaan. Resistentie betekent dat bepaalde soorten bacteriën ongevoelig zijn geworden voor een antibioticum. Dit is een groot probleem, omdat dat antibioticum dan in de toekomst bij een infectie met deze bacteriën niet meer (goed) werken.

Om te kijken of behandeling met een antibioticum nodig is moet gekeken worden of de voordelen opwegen tegen de nadelen. Uw mondzorgverlener besluit samen met u of een antibioticum voorgeschreven wordt in uw situatie.

Gebruik van een antibioticum is vrijwel nooit nodig om een infectie te voorkomen bij ingrepen in de mond. Gebruik van een antibioticum doet dan over het algemeen meer kwaad dan goed.

Toch is het in sommige situaties verstandig dat u samen met uw tandarts besluit of een antibioticum voorgeschreven wordt. Dit is nuttig bij sommige ingrepen in uw mond, bepaalde risicofactoren of op advies van uw huisarts of medisch specialist. De tandarts zal u hierover informeren.

Een bijzondere situatie geldt voor mensen die bepaalde geneesmiddelen gebruiken of hebben gebruikt.

Het gaat om langdurig gebruik van de volgende geneesmiddelen:

• botafbraakremmende medicatie. Dit wordt gebruikt voor de behandeling van osteoporose of botuitzaaiingen van kanker.
• angiogeneseremmers. Dit wordt gebruikt bij de behandeling van sommige vormen van kanker.

Uw tandarts weet voor welke geneesmiddelen deze bijzondere situatie precies geldt.

Bij sommige ingrepen (trekken van een tand of kies, een wortelpuntbehandeling en bepaalde behandelingen door de tandarts-implantoloog of tandarts-parodontoloog) is er bij mensen die deze geneesmiddelen gebruiken een hogere kans op kaakbotnecrose (dit heet ook wel osteonecrose). Dit is een heel zeldzame, maar ernstige aandoening waarbij het kaakbot afsterft door kaakbotontsteking.

Als u deze geneesmiddelen gebruikt of heeft gebruikt (het gaat hierbij om medicatie die u langere tijd eenmaal per week in tabletvorm of eenmaal per 1-6 maanden per infuus of injectie heeft gekregen (zie tabel met medicijnen); bij twijfel vraag uw huisarts, apotheker of medisch specialist), dan is het belangrijk dat uw mondzorgverlener dit weet. Er kan dan gekeken worden of in uw geval het gebruik van een antibioticum verstandig is. Ook kunt u voor de behandelingen verwezen worden naar een MKA-chirurg.

Het gaat in dit geval medicatie die u langere tijd eenmaal per week in tabletvorm of eenmaal per 1-6 maanden per infuus of injectie heeft. Bij twijfel, vraag uw huisarts, apotheker of medisch specialist.

Voor de behandeling van ontstekingen in de mond is het vaak niet nodig om een antibioticum te gebruiken. Hiervoor werken andere tandheelkundige behandelingen beter.

Alleen als er sprake is van niet rustig te krijgen ontstekingen, wordt een antibioticum voorgeschreven. Bijvoorbeeld als u koorts heeft of problemen met slikken of het openen en sluiten van de mond. Aan bepaalde patiënten met parodontitis (vergevorderde tandvleesontsteking waarbij ook het kaakbot ontstoken kan raken) wordt soms ook een antibioticum voorgeschreven.

Het is belangrijk dat uw mondzorgverlener op de hoogte is van uw medische situatie en de medicijnen die u (heeft) gebruikt. Houd uw mondzorgverlener daarom hiervan op de hoogte.

Als het voor u beter is om een antibioticum te gebruiken, dan is het belangrijk dat u de instructies over gebruik opvolgt. Daarbij is een goede mondverzorging altijd van het grootste belang.

Antibiotica zijn geneesmiddelen die in de praktijk veel werden voorgeschreven. Er zijn hierdoor steeds meer soorten bacteriën ongevoelig geworden voor de bestaande antibiotica (resistentie). Daarom wordt een antibioticum nu minder vaak voorgeschreven, alleen als de voordelen opwegen tegen de nadelen van het gebruik. Bovendien kan de oorzaak van een infectie meestal door een tandheelkundige behandeling worden aangepakt.

Op de website www.thuisarts.nl vindt u meer algemene informatie over gebruik van antibiotica.

De leden van de ROC:

• Prof. dr. F.R. (Fred) Rozema (ACTA), voorzitter;
• Dr. M.K. (Mariska) Tuut (PROVA), richtlijnmethodoloog/secretaris;
• Dr. S. (Sergio) Bizzarro, lid namens de NVvP;
• M.J.C. (Monique) de Bruin, lid namens NVM-mondhygiënisten;
• Dr. J.I. (Jolanda) Drouven-Kamstra, lid namens de NVOI;
• Drs. Y.M. (Yvette) Heukelom, lid namens KNMT;
• Drs. V. (Vivian) Lu, lid namens de NWVT;
• Dr. J. (Jaap) ten Oever, lid namens de NIV;
• Dr. A.R. (Rifat) Özok, lid namens de NVvE;
• Dr. S.E.C. (Sarina) Pichardo, lid namens de NVMKA;
• Drs. D.R. (David) Rijkens, lid namens de KNMT;
• Drs. T.H.J. (Théke) Siebers, lid namens de SWAB.

De leden van de Klankbordgroep:

• Drs. J.B. Krikken, tandarts-pedodontoloog, namens de NVvK;
• Drs. G.J.B. Schutte, tandarts, namens de NWVT;
• Drs. B. van Noordenne, tandarts-parodontoloog, tandarts-implantoloog, namens de NWVT;
• Dr. W.M.H. Rademacher, MKA-chirurg, namens de NVMKA;
• Drs. E.S. Hin, tandarts-endodontoloog, namens de NVvE;
• Drs. D.M. Boonzaaier, tandarts-endodontoloog, namens de NVvE;
• Dr. A.M.G.A. Laheij, tandarts, namens de NWVT;
• Drs. P. de Goede, tandarts-geriatrie, namens de NVGd;
• P. Kroese, adviserend tandarts, namens Zorgverzekeraars Nederland;
• Prof. dr. B.N.M. Sinha, arts-microbioloog, namens de SWAB;
• Drs. B. Polder, tandarts-implantoloog, namens de NVOI;
• Prof. dr. M.F. Timmerman, parodontoloog NVvP, namens de NVvP.