Gebitsslijtage van blijvende elementen

Welke screening van gebitsslijtage wordt aanbevolen?

Overweeg, vanwege de verwachte beperkte snelheid van progressie van gebitsslijtage, elke 2 tot 3 jaar tijdens het periodiek mondonderzoek (of eerder bij niet-pluis) te screenen op aanwezigheid van gebitsslijtage, zodat preventieve maatregelen kunnen worden ingezet. Het heeft de voorkeur van de commissie om de screeningsmodule van de TWES te gebruiken, omdat deze eenvoudig te implementeren is.

Om progressie van gebitsslijtage te kunnen monitoren suggereert de richtlijnontwikkelcommissie de resultaten van de screening vast te leggen in het dossier van de patiënt.

De richtlijnontwikkelcommissie suggereert het volgende beleid afhankelijk van het screeningsresultaat:

In totaal voldeden 14 artikelen aan de selectiecriteria.^23–36 Deze zijn samengevat in bijlage 6. Het gaat om 10 cross-sectionele studies, drie prospectieve longitudinale cohortstudies en één retrospectieve cohort studie. In de studies werden verschillende methoden voor het vaststellen van gebitsslijtage gebruikt, waarbij de Basic Erosive Wear Examination (BEWE) het meest werd gebruikt (acht studies). De studies vergeleken ofwel verschillende indices (vier studies)^26,27,30,33 ofwel het gebruik van eenzelfde index in verschillend materiaal (intra-orale scans versus mond en/of gebitsmodellen, zeven studies)^{23,24,29,32,34–36} ofwel het gebruik van een verkorte versie van een indices vergeleken met de volledige versie (drie studies)^25,28,31.

De gevonden studies rapporteerden op zeer verschillende wijze over de uitkomst ‘vaststellen van gebitsslijtage’. Het was dan ook niet mogelijk om resultaten van verschillende studies te combineren. Geen van de studies rapporteerde over de uitkomstmaten ‘bruikbaarheid in de praktijk’ of ‘bijwerkingen/ongemak bij de patiënten’.

Vergelijking tussen beoordeling in mond, op intra-orale scans/foto’s en/of gebitsmodellen

De studies van Al-Seelawi et al. en Alaraundanjoki et al. vergeleken gebitsslijtage beoordeeld met de BEWE in de mond met beoordeling middels de BEWE van intra-orale 3D scans.^34,35 Al-Seelawi et al. vonden een matige overeenstemming tussen de beide methoden; slechts in 50% van alle beoordeelde tanden kwam de score tussen beide methoden overeen. Bij 27% van de gebitselementen was de score op de intra-orale scans hoger en in 22% was de score in de mond hoger. Op sextantniveau toonde de gewogen kappa-analyse een slechte tot gematigde overeenstemming tussen beide methoden. Ook Alaraundanjoki et al. vonden een matige overeenstemming tussen beide methoden. De gemiddelde BEWE-somscore van de intra-orale scans was 4,3 en van het klinische onderzoek 3,3 (p<0,01). Marro et al. vergeleken beoordeling van 3D-scans van gebitsmodellen middels de BEWE met de beoordeling van de gebitsmodellen zelf.²⁹ De overeenkomst tussen de twee methoden was 88,4% (BEWE score > 0) op sextantniveau, waarbij de 3D-scans vaker een score > 0 hadden. Wohlrab et al. vergeleken beoordeling van intra-orale 2D-foto’s middels de BEWE met de beoordeling van gebitsmodellen en de beoordeling in de mond op drie verschillende tijdstippen.²³ Er werd slechts op T1 een significant verschil gevonden, namelijk tussen de gemiddelde BEWE score van gebitsmodellen (9,4) en de gemiddelde BEWE score van de mond (8,0, p=0.017). De studie van Garcia et al. vergeleek intra-orale 3D-scans met klinische beoordeling van de mond .³² Voor de analyse werd de Tooth Wear Index gedichotomiseerd, waarbij alle dentities van deelnemers met een score van 1 tot 4 als aangetast werden beschouwd. De sensitiviteit was 100% voor de scans en de specificiteit 84,9% wanneer alle gebitselementen werden meegenomen in de beoordeling. Wanneer alleen naar specifieke gebieden werd gekeken, zoals naar de occlusale oppervlakken, daalden de sensitiviteit en specificiteit. De studie van Mehta et al. vergeleek de beoordeling van gebitsmodellen met behulp van de Tooth Wear Evaluation System (TWES) met de beoordeling van intra-orale 3D-scans.³⁶ De gemiddelde score was significant verschillend tussen beide methoden, maar de richting van het verschil was niet consistent. De gebitsmodellen scoorden hoger op de occlusale/incisale oppervlakken, terwijl de 3D scans hoger scoorden op de andere oppervlakken. Als laatste vergeleken Travassos da Rosa Moreira Bastos et al. intra-orale 2D foto’s beoordeeld middels de index van Mockers met intra-orale 3D scans en beoordeling van de mond met dezelfde index.²⁴ Ze vonden geen significante systematische fouten tussen de methoden voor de analyse van gebitsslijtage.

Vergelijkingen tussen verschillende classificatiesystemen (indices)

Dixon et al. onderzochten de validiteit van de BEWE ten opzichte van de Tooth Wear Index (TWI).³³ Ze vonden een sensitiviteit van de BEWE van 48,6% en een specificiteit van 96,1% voor een score van 3 in een sextant. De sensitiviteit steeg naar 90,9% met een bijbehorende specificiteit van 91,5% wanneer een score van 3 op de BEWE werd afgezet tegen een score van 4 op de TWI. Twee andere studies vergeleken de BEWE met de Simplified Tooth Wear Index (STWI). Ramesh et al. vonden een overeenstemming tussen beide indices van 0,754 op persoonsniveau.²⁷ De BEWE diagnosticeerde een hogere prevalentie van ernstige gebitsslijtage dan de STWI (21,4% vs 4,6%). Margaritis et al. constateerden een hogere prevalentie van erosie in ten minste één gebitselement bij meting met de BEWE (58%) dan bij de STWI (51,6%).³⁰ In deze studie werd ook een derde methode gebruikt, namelijk de Evaluating Index of Dental Erosion (EVIDE). Met deze index werd een prevalentie van 45,2% gevonden. Als laatste vergeleken Rius-Bonet et al. de overeenkomst tussen de beoordeling met de Tooth Wear Evaluation System (TWES) en de klinische beoordeling van de mond door twee ervaren onderzoekers (geen specifieke index).²⁶ Hierbij keken ze naar de voorspellende waarde van de verschillende tekenen uit de TWES. De resultaten suggereren dat een dof oppervlak, afgeplatte convexe gebieden en behoud van de glazuurmanchet (enamel cuff) aan de palatinale zijde van gebitselementen de meest relevante klinische tekenen zijn van erosie in de beginfase van gebitsslijtage.

Vergelijking tussen verkorte versie en volledige versie van verschillende indices

Olley et al. onderzochten of de cumulatieve sextantscore van de BEWE een accurate weergave is van de BEWE score van alle oppervlakken.²⁸ De correlatie tussen de cumulatieve BEWE sextantscore en de procentuele score voor gebitsoppervlakken met een BEWE-score van 1 of hoger en 2 of hoger waren >0.8 (p<0,001). De correlaties daalden wanneer naar een individuele BEWE-score werd gekeken. De correlatie tussen de BEWE sextant score en de hoogste BEWE-score op alle oppervlakken was <0.7 (p<0,001). Steele et al. onderzochten de sensitiviteit van een gedeeltelijke mondbenadering bij het gebruik van de Smith and Knight index.²⁵ De sensitiviteit bij een halfmondige opname was 81,1% (links) en 84,1% (rechts). Wanneer alleen de incisieven en cuspidatenwerden beoordeeld was de sensitiviteit 84,6% (onderkaak) en 47,8% (bovenkaak). Wanneer alle snijtanden en hoektanden werden beoordeeld was de sensitiviteit 96,4%. Hasselkvist et al. vergeleken de Simplified Erosion Partial Recording System (SEPRS) met een volledige beoordeling volgens de index van Hasselkvist.³¹ Gebaseerd op de dichotomisering van de piekerosiewaarde van 1 of hoger, was de sensiviteit van de SEPRS 93,9% bij baseline en 97,3% tijdens follow-up.

Kwaliteit van het bewijs

In bijlage 7 is een uitgebreide weergave van de kwaliteit van het bewijs per uitkomst te vinden. Voor alle uitkomsten is de bewijskracht met meerdere niveaus verlaagd, waardoor de uitkomsten met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd.

Uit de literatuur komt, ook vanwege de lage zekerheid van bewijs, geen specifieke voorkeur voor een bepaald instrument naar voren. De richtlijnontwikkelcommissie is van mening dat screening op gebitsslijtage standaard en systematisch bij intake van nieuwe patiënten en daarna elke 2 tot 3 jaar (of eerder bij niet-pluis) tijdens het periodiek mondonderzoek zou moeten plaatsvinden. De rationale voor deze termijn is dat gebitsslijtage over het algemeen zo langzaam gaat dat er minimaal 2 tot 3 jaar nodig is om relevante verschillen te kunnen waarnemen.³⁷ Een screeningstermijn van bijvoorbeeld 1 jaar heeft dan geen zin.

Bij de evaluatie van de screening (en ook bij de overige modules) heeft de richtlijnontwikkelcommissie onderscheid gemaakt in patiënten jonger dan 25 jaar en patiënten van 25 jaar en ouder. Deze leeftijdsgrens is gekozen op de grens van jongvolwassen naar volwassen.³⁸ Vanwege het gedrag en de levensstijl wordt verondersteld dat het risico op gebitsslijtage bij jongvolwassenen hoger is dan bij volwassenen.

Het gebruik van een eenvoudige en efficiënte methode voor de screening faciliteert de mondzorgverlener om bewust en actief te kijken naar gebitsslijtage. Het heeft de voorkeur van de commissie om de screeningsmodule van de TWES 2.0 te gebruiken (zie figuur 1 en 2 en tabel 1), vanwege compleetheid en toch de eenvoud van het classificatiesysteem , en ook de mogelijkheid tot uniformiteit en uitwisselbaarheid tussen mondzorgverleners (zie ook bijlage 8).¹⁸ Daarbij worden eventuele klinische verschijningsvormen in kaart gebracht. Om de screening snel te kunnen uitvoeren, worden bij de screening alleen de oppervlakken van elementen die meedoen met occlusie en articulatie betrokken. Bij nadere diagnostiek worden overige vlakken wel meegenomen in de status.

Door middel van vroegdiagnostiek kan gebitsslijtage sneller worden gediagnostiseerd en vastgelegd, om te kunnen vergelijken met follow-up. Daarnaast kunnen bij vroegdiagnostiek preventieve maatregelen worden ingezet om ernstige gevolgen van gebitsslijtage zoveel mogelijk te voorkómen.

Figuur 1. Screening TWES¹⁸

Tabel 1. Kwantificatie TWES 2.0 bij screening¹⁸

Figuur 2. Kwantificatie gebitsslijtage m.b.v. TWES 2.0

De richtlijnontwikkelcommissie kent geen ongewenste effecten van regelmatige screening.

De algehele kwaliteit van bewijs is zeer laag.

De richtlijnontwikkelcommissie verwacht dat patiënten over het algemeen een voorkeur hebben voor het toepassen van screening en vroegdiagnostiek, zodat preventieve maatregelen kunnen worden ingezet en progressie van gebitsslijtage beperkt kan worden.

De richtlijnontwikkelcommissie is van mening dat de gewenste effecten van screening op gebitsslijtage opwegen tegen de ongunstige effecten en beveelt screenend onderzoek dan ook aan, waarbij een keuze gemaakt moet worden voor een instrument, dat relatief eenvoudig te implementeren is en waarbij oog moet zijn voor eenvoudige vastlegging in het patiëntendossier. De screeningsmodule van de TWES biedt deze mogelijkheid.

Het screenen op gebitsslijtage dient tijdens het PMO te gebeuren en kost beperkt extra tijd.

Door het vroegtijdig vaststellen van eventuele gebitsslijtage kunnen preventieve maatregelen als gedragsverandering worden gestimuleerd. Daardoor kunnen mogelijk ingrijpende, dure, behandelingen voorkómen worden, zodat dit kostenreducerend kan werken.

De richtlijnontwikkelcommissie verwacht dat door het invoeren van screening de ongelijkheid zéker niet toeneemt. Bij succesvolle preventie-adviezen naar aanleiding van vroegdiagnostiek en daarmee het voorkómen van ingrijpende, dure, restauraties kan de gelijkheid in toegankelijkheid van de zorg zelfs toenemen.

Er kan enige weerstand zijn tegen het invoeren van een extra onderdeel in het periodiek mondonderzoek, omdat het een extra handeling is aanvullend op de reguliere zorg.

Op dit moment is het nog niet mogelijk om resultaten van screening op gebitsslijtage eenvoudig en systematisch vast te leggen in een digitaal patiëntendossier. Dit zou aangepast moeten worden, analoog aan PPS, om eenvoudige vastlegging van de screening te faciliteren. Daarnaast kan er bij mondzorgverleners een gebrek aan kennis zijn over het vroegtijdig herkennen van functiebedreigende gebitsslijtage.