Gebitsslijtage van blijvende elementen

Welke preventieve maatregelen worden aanbevolen om progressie van gebitsslijtage te beperken?

De richtlijnontwikkelcommissie suggereert het volgende preventieve beleid: Resultaat screening Leeftijd en evt. hulpvraag/ klachten patiënt Aanbevolen preventief beleid TWES 0 Alle leeftijden Niet van toepassing TWES 1 ≥ 25 jaar < 25 jaar en geen hulpvraag/ klachten Algemene preventieve maatregelen* TWES 2 ≥ 25 jaar en geen hulpvraag/ klachten Overige resultaten Specifieke preventieve maatregelen naar aanleiding van nadere diagnostiek# *Voor algemene preventieve maatregelen verwijst de richtlijnontwikkelcommissie naar het patiënteninformatiemateriaal van het Ivoren Kruis. #De richtlijnontwikkelcommissie suggereert specifieke preventieve maatregelen af te stemmen op beïnvloedbare risicofactoren die zijn vastgesteld bij de betreffende patiënt (zie uitgangsvraag 2). Belangrijke interventies zijn: –              Gericht op zuurgerelateerde factoren: •      Bij reflux: verwijs naar de huisarts voor medicamenteus beleid •      Bij frequente inname van zuurhoudende voedingsmiddelen: beperk consumptie –              Gericht op speekselgerelateerde factoren: •      Bij xerostomie en/of hyposialie: stimuleer een optimale speekselproductie (zie KIMO-richtlijn xerostomie en hyposialie gerelateerd aan medicatie en polyfarmacie) –              Gericht op mechanische factoren: •      Stimuleer bewustwording van klem- en knarsgewoontes en poetsgedrag; overweeg een beetbeschermingsplaat, overweeg verwijzing naar tandarts-gnatholoog of orofaciaal fysiotherapeut bij functionele problemen •      Afleren van parafuncties •      Beperk gebruik van middelen die een droge mond en/of klem-/knarsgedrag stimuleren De richtlijnontwikkelcommissie suggereert de compliance van ingezette preventieve maatregelen op korte termijn (bijv. na een maand) te evalueren. Hoektandgeleiding (cuspidaatgeleiding) is een restauratief concept. Het is geen bewezen preventieve maatregel om progressie van gebitsslijtage te voorkomen. Als preventieve maatregel wordt hoektandgeleiding dan ook niet aanbevolen.

In totaal voldeden zes artikelen aan de selectiecriteria.^59–64 Deze zijn samengevat in bijlage 6. Het gaat om zes gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s), waarbij twee studies gebruik maakten van de Basic Erosive Wear Evaluation (BEWE) index om gebitsslijtage te meten, twee studies gebruik maakten van gebitsmodellen om afname in millimeter te meten, één studie gebruik maakte van 3D scans voor het meten van volumeverlies en één studie gebruik maakte van optische coherentietomografie. Er werden verschillende interventies toegepast.

Biorepair Triple Action mondspoeling (biomimetisch hydroxyapatiet)

In de studie van Butera et al. werden 40 volwassen rugbyspelers met een verhoogd risico op gebitsslijtage gerandomiseerd tot het dagelijks gebruik van 1) Biorepair Total Protective Repair tandpasta plus Biorepair Triple Action mondspoeling twee keer per dag (beide biomimetisch hydroxyapatiet) of 2) het gebruik van de tandpasta alleen zonder de mondspoeling.⁵⁹ Zij werden gedurende 90 dagen gevolgd en de BEWE werd afgenomen. In beide groepen was een significante afname te zien in de gemiddelde BEWE score: in de interventiegroep daalde de BEWE score van 1,75 naar 0,75 en in de controlegroep van 1,65 naar 0,40. Er was geen significant verschil tussen beide groepen. De richtlijnontwikkelcommissie acht de resultaten van dit onderzoek niet bruikbaar voor de praktijk, vanwege beperkingen in de opzet van de studie en de ongeloofwaardige resultaten.

Tinfluoride-houdende mondspoeling en tandpasta

In de studie van Frese et al. werden 54 duursporters met een verhoogd risico op gebitsslijtage gerandomiseerd tot het dagelijks gebruik van 1) tinfluoride-houdende [(AmF)/NaF/SnCl2] mondspoeling (500 ppm F-, 800 ppm Sn2+), 1×30 s per dag, een tandpasta die NaF/Sn(2+) bevat, en het biopolymeer chitosan (Elmex®) voor de dagelijkse mondhygiëne thuis of 2) gebruikelijke mondhygiëne met fluoride-houdende tandpasta met vermijding van tinfluoride-houdende middelen.⁶⁰ Elke zes maanden werd de BEWE afgenomen voor een totale duur van 48 maanden. In de verschillende statistische modellen werd consistent een significant effect gevonden van de interventie op de BEWE score, waarbij de gemiddelde score in de interventiegroep op ieder moment lager was dan in de controlegroep. Verdere analyse liet zien dat dit effect met name na twee jaar zichtbaar werd.

Gedragsinterventie met betrekking tot het eetpatroon

O’Toole et al. onderzochten of het aanbieden van een korte (3-5 minuten) gedragsinterventie, waarin gepoogd werd de patiënt te motiveren om de hoeveelheid en frequentie van zuurhoudende voedsel- en drankinname te verminderen, effectief was voor de preventie van progressie van gebitsslijtage.⁶³ Dit werd onder 57 patiënten met matig-ernstige gebitsslijtage vergeleken met het geven van een eetpatroonadvies van minder dan een minuut. Na zes maanden werd het volumeverlies van het gebit gemeten middels een herhaalde 3D scan. Het gemiddelde volumeverlies per oppervlak voor elke patiënt was −0,07 mm³ (SD 0,17) voor de controlegroep en −0,00 mm³ (SD 0,01) per oppervlak voor de interventiegroep (p = 0,049).

Coating van tanden

Er werden twee studies gevonden waarin een kunststofcoating van de tanden werd onderzocht. In de studie van Sundaram et al. werd bij 19 patiënten met blootliggend dentine op de palatinale zijde van de incisieven op de helft van de elementen een coating aangebracht (Seal & Protect®).⁶¹ De andere helft van de elementen kreeg geen interventie. Vervolgens werd de progressie van slijtage gedurende 20 maanden gevolgd. Na drie maanden was er een significant verschil in progressie van slijtage tussen de elemeten met en zonder coating, waarbij de coating een beperking gaf in afname in millimeters. Dit effect was niet meer zichtbaar tijdens de daaropvolgende metingen. Bartlett et al. volgden deze studie op, waarbij 17 patiënten op de helft van hun elementen een coating aangebracht kregen en de andere helft niet.⁶² Het enige verschil was dat zij gebruik maakten van een andere coating, namelijk een, ongevulde heldere coating. Tot negen maanden follow-up was er een significant lagere slijtage in de tanden met coating, maar bij 12 en 20 maanden follow-up was er juist een lagere slijtage in de controle tanden.

Esomeprazol

Wilder-Smith et al. onderzochten onder 29 patiënten met gevorderde erosieve tandslijtage en een objectief gemeten gastro-oesofageale reflux, of het behandelen met esomeprazol tweemaal daags effectief was voor het beperken van de progressie van gebitsslijtage.⁶⁴ De controle groep kreeg een placebo. Gebitsslijtage werd na drie weken behandeling gemeten met behulp van optische coherentietomografie. De gemiddelde afname van de glazuurdikte van alle tanden was 7,2 ± 0,16 mm met esomeprazol en 15,3 ± 0,17 mm met placebo (P = 0,013).

In bijlage 7 is een uitgebreide weergave van de kwaliteit van het bewijs per uitkomst te vinden. De bewijskracht is met meerdere niveaus verlaagd, waardoor de uitkomsten met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd.

Bij de preventieve maatregelen (en ook bij de overige modules) heeft de richtlijnontwikkelcommissie onderscheid gemaakt in patiënten jonger dan 25 jaar en patiënten van 25 jaar en ouder. Deze leeftijdsgrens is gekozen op de grens van jongvolwassen naar volwassen.³⁸ Vanwege het gedrag en de levensstijl wordt verondersteld dat het risico op gebitsslijtage bij jongvolwassenen hoger is dan bij volwassenen.

Gewenste effecten van preventieve maatregelen zijn bewustwording, het beperken van klachten, het beperken van progressie van gebitsslijtage en het voorkomen dan wel uitstellen van restauratieve behandeling.

Ongewenste effecten van preventieve maatregelen zijn afhankelijk van het type maatregel dat wordt ingezet. Het kan gaan om bijvoorbeeld bijwerkingen van maagzuurremmende medicatie (bijvoorbeeld protonpompremmers) en ongemak bij gebruik van speekselstimulerende middelen of een protectieplaat. Maar ook om ongewenste aspecten gerelateerd aan leefstijlmaatregelen, zoals een beperking in consumptie van bepaalde voedingsmiddelen.

De algehele kwaliteit van bewijs is zeer laag.

De richtlijnontwikkelcommissie verwacht dat patiënten in beginsel positief staan ten opzichte van preventieve maatregelen, alhoewel ook bekend is dat het doorvoeren van volhouden van preventieve maatregelen een knelpunt is.

De richtlijnontwikkelcommissie is van mening dat de voordelen van preventieve maatregelen opwegen tegen de eventuele nadelen en dat preventieve maatregelen moeten worden afgestemd op de waarschijnlijke oorzaken van de gebitsslijtage, rekening houdend met de omstandigheden van de patiënt en de haalbaarheid van de maatregelen in de praktijk, zo nodig in overleg met andere zorgverleners. Daarbij is waarschijnlijk in eerste instantie het meeste effect te verwachten van preventieve maatregelen gericht op zuurgerelateerde factoren.

De kosten van preventieve maatregelen zijn afhankelijk van het type maatregel. Beperking van bepaalde voedingsmiddelen en/of -momenten gaat bijvoorbeeld niet gepaard met kosten, maar aan bijvoorbeeld maagzuurremmende medicatie of kaakfysiotherapie zijn wel mogelijk kosten voor de patiënt verbonden.

De richtlijncommissie verwacht dat preventieve maatregelen niet of nauwelijks consequenties hebben voor de toegankelijkheid van zorg.

De richtlijnontwikkelcommissie verwacht geen grote knelpunten in de aanvaardbaarheid van preventieve maatregelen.

Het is bekend dat het veranderen van gedrag erg moeilijk is. Een voorwaarde is dat patiënten zelf gemotiveerd zijn. Met behulp van bijvoorbeeld motivational interviewing kan worden geprobeerd patiënten intrinsiek te motiveren tot gedragsverandering.^65–67 Mondhygiënisten en (paro)preventie-assistenten kunnen hier een belangrijke rol in spelen.

Bij adviezen om gedrag te veranderen is het goed de patiënt terug te zien om te informeren of het gelukt is dat gedrag te veranderen en wat het resultaat daarvan is en als gedragsverandering niet lukt te kijken wat er aanvullend mogelijk en wenselijk is zodat gedragsverandering wel mogelijk is. Gedragsverandering is vaak moeilijk en door de patiënt met korte tussenpozen te spreken wordt snel duidelijk welke problemen die gedragsverandering in de weg zitten. Ook gedragsverandering die niet leidt tot een verbetering van de situatie (bijvoorbeeld cola vervangen door sap) komt zo ook sneller aan het licht.

In geval van vermoeden van maagzuurgerelateerde problematiek als oorzaak voor de gebitsslijtage, moet de patiënt naar de huisarts verwezen worden met het verzoek om een 1-maands PPI-test (protonpompinhibitor, zoals omeprazol) te doen en eventueel aanvullend beleid in te stellen. Bij het advies aan de patiënt om naar de huisarts te gaan wanneer er mogelijk sprake is van reflux is het goed om na enkele weken bij de patiënt te informeren wat de uitkomst van het bezoek aan de huisarts was.

Bij het afleren van parafuncties kan worden gedacht aan nagelbijten, velletjes bijten, verpakkingen open maken, bijten op voorwerpen, etc. Bij middelen die een droge mond en/of klem-/knarsgedrag stimuleren kan worden gedacht aan XTC, roken en koffie/thee.

De richtlijnontwikkelcommissie is van mening dat een beetbeschermingsplaat en/of verwijzing naar meer gespecialiseerde zorgverleners overwogen kan worden in geval van gebitsslijtage met overwegend mechanische oorzaken.