Gebitsslijtage van blijvende elementen

Wat zijn aanbevolen methoden en termijnen om progressie van gebitsslijtage te monitoren?

De richtlijnontwikkelcommissie suggereert de volgende monitoring naar aanleiding van de screening:

Resultaat diagnostiek	Leeftijd en evt. hulpvraag/ klachten patiënt	Beleid monitoring
TWES 1	< 25 jaar en wel hulpvraag/ klachten	Elke 2 tot 3 jaar (of eerder bij niet-pluis) om tijdig preventieve maatregelen in te kunnen zetten en daarmee uitgebreide restauratieve behandeling te voorkomen dan wel uit te stellen. Bepaal of er progressie van gebitsslijtage is door te vergelijken met eerdere metingen en scans/lichtfoto’s/modellen en bespreek vervolgbeleid met de patiënt.
TWES 2	≥ 25 jaar en wel hulpvraag/klachten
	< 25 jaar
TWES 3 of 4	Alle leeftijden

Voor de monitoring zijn verschillende opties beschikbaar, waarbij een keuze kan worden gemaakt op basis van voorkeuren van praktijk, mondzorgverlener en patiënt uit de volgende methoden:

• Visuele inspectie per element (TWES) en/of
• In volgorde van voorkeur van de richtlijnontwikkelcommissie:

1. Intraorale 3D scan
2. Lichtfoto’s
3. Gipsmodellen

Bij de monitoring wordt ook aandacht besteed aan de voor de betreffende patiënt specifieke beïnvloedbare risicofactoren (zie uitgangsvraag 2 – diagnostiek) en de opvolging van eventueel ingezette preventieve maatregelen (zie uitgangsvraag 4 – preventieve maatregelen).

Er waren geen artikelen die voldeden aan de selectiecriteria. Er is daarom besloten om een overzicht te maken van zogeheten indirect bewijs. Studies waarin een methode voor het meten van gebitsslijtage werd toegepast op tenminste twee verschillende momenten in de tijd zijn ten behoeve van deze richtlijn uitgewerkt. In totaal werden er 20 artikelen gevonden die hiervoor geschikt waren. Deze zijn samengevat in bijlage 6. Aangezien deze studies geen direct antwoord geven op de PICO en derhalve slechts als achtergrondinformatie dienen, is geen GRADE waardering uitgevoerd en worden deze niet meegenomen in de conclusie.

Er zijn in totaal 20 artikelen gevonden die een longitudinale studie naar gebitsslijtage rapporteren, waaronder 12 prospectieve studies en 8 retrospectieve studies.^{23,31,41–58} De studies verschilden sterk in opzet, gebruikte methoden voor het meten van gebitsslijtage en de duur van de follow-up. In zeven studies was er sprake van vergelijkend onderzoek; de overige studies maakten slechts van één methode gebruik. De kortste follow-up duur was zes maanden en de langste was zo’n 13 jaar. In 15 van de 20 studies werden gebitsmodellen gebruikt, waarbij deze werden beoordeeld met een index of waarbij deze werden gescand met behulp van een 3D scanner. Andere methoden die werden gebruikt waren klinisch mondonderzoek, intra-orale 3D scans, echoscopie, röntgenologisch onderzoek, computerondersteund ontwerp/computerondersteunde fabricage (CAD/CAM) scanner, colorimetrie, fluorescentie en laserprofilometrie. In bijna alle studies werd progressie van gebitsslijtage waargenomen met de gebruikte methoden, maar er waren een paar uitzonderingen. Al-Omiri et al. vonden geen waargenomen progressie na zes maanden bij gebruik van de Tooth Wear Index, terwijl progressie wel werd waargenomen middels de CAD/CAM-laserscan en evaluatie met een microscoop.^44,45 In de studie van Bartlett et al., waarin gebitsmodellen werden beoordeeld met de Tooth Wear Index, werd na gemiddeld 26 maanden ook bijna geen progressie gemeten.⁴² In de studie van Hasselkvist et al., waarin gebitsslijtage werd gemeten middels een zelf-ontworpen ordinale schaal, werd wel progressie gezien, maar werd bij circa 7,5% van de gevallen verbetering gezien, wat duidt op een foute meting.³¹ Korkut et al. onderzochten onder andere progressie van slijtage op apicale röntgenfoto’s, en namen na vier jaar geen progressie waar, terwijl dit in dezelfde studie wel gevonden werd via andere methoden.⁴⁸

Bij monitoring (en ook bij de overige modules) heeft de richtlijnontwikkelcommissie onderscheid gemaakt in patiënten jonger dan 25 jaar en patiënten van 25 jaar en ouder. Deze leeftijdsgrens is gekozen op de grens van jongvolwassen naar volwassen.³⁸ Vanwege het gedrag en de levensstijl wordt verondersteld dat het risico op gebitsslijtage bij jongvolwassenen hoger is dan bij volwassenen.

Met behulp van monitoring kan gebitsslijtage en eventuele progressie daarvan worden geëvalueerd. Hierbij kunnen preventieve maatregelen worden ingezet, zodat restauratieve behandeling zoveel als mogelijk kan worden voorkomen of uitgesteld.

Net als bij de screening en diagnostiek wordt ook bij de monitoring van gebitsslijtage heeft het de voorkeur van de richtlijnontwikkelcommissie om de TWES 2.0 te gebruiken, zie tabel 1 en figuur 1.

Tabel 1. Kwantificatie TWES 2.0¹⁸

TWES 1: Milde slijtage –      Occlusaal/incisaal: slijtage beperkt tot het glazuur –      Niet-occlusaal/niet-incisaal: slijtage beperkt tot het glazuur

TWES 2: Matige slijtage –      Occlusaal/incisaal: slijtage met dentine expositie en verlies van klinische kroonhoogte ≤1/3 –      Niet-occlusaal/niet-incisaal: slijtage met dentine expositie (<50% oppervlak)

TWES 3: Ernstige slijtage –      Occlusaal/incisaal: slijtage met dentine expositie en verlies van klinische kroonhoogte >1/3 – <2/3 –      Niet-occlusaal/niet-incisaal: slijtage met dentine expositie (≥50% oppervlak)

TWES 4: Extreme slijtage –      Occlusaal/incisaal: slijtage met dentine expositie en verlies van klinische kroonhoogte ≥2/3 –      Niet-occlusaal/niet-incisaal: slijtage met dentine expositie (volledig verlies van glazuur of met exponatie van de pulpa)

Figuur 1. Kwantificatie gebitsslijtage m.b.v. TWES 2.0

De richtlijnontwikkelcommissie kent geen ongewenste effecten van regelmatige monitoring.

Er is geen bewijs gevonden voor beantwoording van deze vraag.

Het is de verwachting van de richtlijnontwikkelcommissie dat patiënten geen bezwaar zullen hebben tegen regelmatige monitoring van vastgestelde gebitsslijtage. Wel kunnen patiënten op basis van ongemak en kosten een voorkeur hebben voor een bepaalde methodiek. Daarom heeft de richtlijnontwikkelcommissie ervoor gekozen geen strikte voorkeur voor een methode te kiezen, maar de verschillende opties te benoemen in volgorde van voorkeur (o.b.v. duurzaamheid en uitwisselbaarheid en opslag van gegevens), zodat hier afhankelijk van de omstandigheden en voorkeuren van praktijk, mondzorgverlener en patiënt een keus in kan worden gemaakt.

De richtlijnontwikkelcommissie is van mening dat de voordelen van monitoring opwegen tegen de eventuele nadelen en dat afhankelijk van de omstandigheden en voorkeuren een keuze gemaakt moet worden voor de methode van monitoring.

De richtlijnontwikkelcommissie realiseert zich dat een intensievere monitoring bij patiënten met gebitsslijtage gepaard gaat met een toename van bestede tijd en kosten. Het doel is echter om daarmee dure restauratieve behandelingen te voorkomen of uit te stellen. Bij de keuze van de monitoringsmethode kunnen de kosten voor de patiënt in overweging worden genomen.

Gelijkheid in de zin van toegankelijkheid van de zorg wordt naar het oordeel van de richtlijnontwikkelcommissie niet of nauwelijks beïnvloed door het al dan niet uitvoeren van monitoring (wat overigens reeds gangbare praktijk is). Dit laat onverlet dat er ongelijkheid bestaat in de toegankelijkheid van de mondzorg. Bij succesvolle adviezen voor preventie naar aanleiding van deze monitoring en daarmee het voorkomen van ingrijpende, dure, restauraties, kan de gelijkheid in toegankelijkheid van de zorg zelfs toenemen. Bij het kiezen van een monitoringsmethode kan ongelijkheid wel een rol spelen, wanneer het gaat om relatief dure methoden.

Er kan enige weerstand bij patiënten zijn tegen het systematisch uitvoeren van monitoring bij mensen met vastgestelde gebitsslijtage, omdat patiënten geen hulpvraag hebben en er additionele kosten zijn voor de patiënt. Hierop kan de mondzorgverlener anticiperen.

Op dit moment is het nog niet mogelijk om monitoring van gebitsslijtage eenvoudig en systematisch vast te leggen in de patiëntenadministratiesoftware. Dit zou aangepast moeten worden.

Het vervaardigen van röntgenfoto’s met als doel gebitsslijtage te monitoren is niet geïndiceerd, maar als er geen eerdere informatie (scan, lichtfoto, model) over gebitsslijtage bij een patiënt aanwezig is, dan kunnen eventueel eerder gemaakte bitewings met elkaar worden vergeleken om een indicatie te kunnen krijgen van de progressie van de gebitsslijtage. De betrouwbaarheid en het onderscheidend vermogen hiervan is beperkt.