Gebitsslijtage van blijvende elementen

Welke risicofactoren en welke klinische signalen zijn gerelateerd aan het ontstaan van gebitsslijtage?

De richtlijnontwikkelcommissie suggereert het volgende aanvullende diagnostische beleid naar aanleiding van de screening:

Resultaat screening	Leeftijd en evt. hulpvraag/ klachten patiënt	Diagnostisch beleid
TWES 1	< 25 jaar en wel hulpvraag/ klachten	–       Stel mate van gebitsslijtage vast met behulp van: •  TWES kwantificatie per element: intraoraal, scan, lichtfoto of model •  TWES-kwalificatie: inventariseer tekenen die duiden op de invloed van chemische/ mechanische factoren –       Breng oorzaken, risicofactoren (zuurgerelateerd, speekselgerelateerd en mechanisch) en symptomen in kaart met: •  mondonderzoek •  vragenlijst(en) •  evt. speekselonderzoek Ga na of er sprake is van functiebedreigende gebitsslijtage. –       Stel diagnose op basis van kwantificatie, kwalificatie en vragenlijst. –       Bepaal of er specifieke preventieve maatregelen (zie uitgangsvraag 4 – preventieve maatregelen) en monitoring (zie uitgangsvraag 3 – monitoring) kunnen worden ingezet

Er werden meerdere systematische reviews gevonden die aan de selectiecriteria voldeden, waarbij er onderling veel overlap was. Uiteindelijk werd er één recente overkoepelende review gevonden die zich zowel op risicofactoren als signalen voor de aanwezigheid van gebitsslijtage richtte.³⁹ Deze scoping review is samengevat in bijlage 6.

De scoping review van Oudkerk et al. includeerde alle epidemiologische studies, systematische reviews en meta-analyses sinds het jaar 2000 waarin risicofactoren voor gebitsslijtage in het blijvende gebit werden onderzocht.³⁹ Ze vonden in totaal 273 studies die aan de in- en exclusiecriteria voldeden, waaronder 246 cross-sectionele studies, 17 longitudinale studies, 10 systematische reviews en 8 meta-analyses. In deze studies werden 35 verschillende meetmethoden gebruikt voor het vaststellen van gebitsslijtage. De meest gebruikte indices waren de Basic Erosive Wear Examination (BEWE, 62 studies), de Tooth Wear Index (TWI, 53 studies) en een aangepaste versie van de TWI (18 studies).

De onderzochte factoren werden onderverdeeld in negen domeinen: sociodemografische factoren, medische geschiedenis, drinkgewoonten, eetgewoonten, mondhygiënegewoonten, tandheelkundige factoren, bruxisme en temporomandibulaire disfunctie (TMD), gedragsfactoren en stress. Per factor gaven de onderzoekers aan hoe vaak er een significante relatie werd gevonden met de aanwezigheid van gebitsslijtage. Een volledig overzicht hiervan is weergegeven in bijlage 6.

Voor veel van de onderzochte factoren werd in ten minste één studie een significante associatie gevonden. Oudkerk et al. rapporteerden echter dat veel van de studies risico op bias vertoonden. Zo werd er vaak niet gerapporteerd hoe de gebruikte index voor gebitsslijtage was gestandaardiseerd, werden er vaak kleine steekproeven onderzocht en werd er vaak (in 44% van de gevallen) geen gebruikgemaakt van een multivariate analyse waarbij rekening werd gehouden met confounders. Zij stellen daarom een checklist voor waarin alleen die factoren zijn opgenomen die in ten minste 10 studies zijn onderzocht en waarbij in ten minste 15% van de studies een significante associatie werd gevonden. Hierbij werden sociaal-demografische en tandheelkundige factoren niet meegenomen omdat deze niet kunnen worden gewijzigd door patiënteninformatie en zorg. De volgende factoren voldeden aan deze criteria:

• Medische voorgeschiedenis: eetstoornissen – braken, gastro-oesofageale refluxziekte, drugs (cocaïne, heroïne), astma, roken, medicatie, inname van vitamine C, overgewicht, droge mond – hyposialie
• Drinkgewoonten: consumptie van alcohol, frisdranken, energiedranken, sportdranken, thee, koffie en vruchtensappen, vasthouden van dranken in de mond, drinken voor het slapen gaan
• Eetgewoonten: consumptie van citrusfruit (citroen, grapefruit, sinaasappel), tomatensaus, groenten, fruit, snoep, zure snoepjes en azijn-gebaseerde voeding, kauwgom kauwen
• Gewoonten op het gebied van mondhygiëne: duur van het tandenpoetsen (> 3 minuten), gebruik van harde tandenborstelharen, meer dan twee keer per dag poetsen, horizontale poetstechniek, gebruik van schurende tandpasta
• Gedragsfactoren: sportbeoefening (bijv. zwemmen)
• Bruxisme

De scoping review van Oudkerk et al. is, gezien de opzet, van lage kwaliteit.³⁹ De zoekstrategie was degelijk, maar gedetailleerde gegevens over de geïncludeerde studies ontbraken en het risico op bias per individuele studie werd niet vermeld.

Conclusie

Bij de evaluatie van de diagnostiek (en ook bij de overige modules) heeft de richtlijnontwikkelcommissie onderscheid gemaakt in patiënten jonger dan 25 jaar en patiënten van 25 jaar en ouder. Deze leeftijdsgrens is gekozen op de grens van jongvolwassen naar volwassen.³⁸ Vanwege het gedrag en de levensstijl wordt verondersteld dat het risico op gebitsslijtage bij jongvolwassenen hoger is dan bij volwassenen.

Een gewenst effect van het (vroeg) vaststellen van de diagnose functiebedreigende gebitsslijtage is de mogelijkheid tot preventief ingrijpen en monitoring. Het in kaart brengen van oorzakelijke beïnvloedbare risicofactoren maakt gericht preventief ingrijpen mogelijk en voorkomt mogelijk restauratieve behandeling. De resultaten die in het literatuuronderzoek zijn gevonden m.b.t. risicofactoren zijn bevestigd in de recent verschenen systematische review van Marschner et al.⁴⁰

Blootstelling aan zuur wordt door de richtlijnontwikkelcommissie gezien als de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van gebitsslijtage; de evidence ondersteunt dit. Veel voorkomende voorbeelden van blootstelling aan zuur zijn reflux, consumptie van zure dranken (bijv. soft drinks zoals cola, fruitsappen, energiedranken, sportdranken, zure alcoholische dranken) en consumptie van zure voedingsmiddelen (bijv. fruit en zuur snoep). Andere belangrijke bijdragende risicofactoren zijn speekselgerelateerde factoren (beperkte buffercapaciteit, droge mond, beperkte hoeveelheid en/of kwaliteit speeksel, ook als gevolg van medicatiegebruik) en mechanische factoren (zoals klemmen, knarsen, bijten op bijv. pennen en nagels, en poetsgewoonten). Zie voor een gerubriceerd overzicht van de risicofactoren bijlage 6.

Er is geen bewijs van hoge kwaliteit voor het bestaan van een associatie tussen malocclusie en het ontstaan van gebitsslijtage. Op basis van beperkte evidence en expert opinion herkent de richtlijnontwikkelcommissie de volgende specifieke malocclusies als relatieve risicofactor voor het ontstaan van gebitsslijtage:

• Diepe beet/dekbeet en/of steilstand front (restricted envelop of function)
• End-to-endbeet in front en/of zijdelingse delen

Onderbouwing voor deze risicofactoren is te vinden in bijlage 9.

De richtlijnontwikkelcommissie kent geen ongewenste effecten van diagnostiek van gebitsslijtage.

De algehele kwaliteit van bewijs is zeer laag.

De richtlijnontwikkelcommissie verwacht dat patiënten over het algemeen positief staan ten opzichte van het stellen van de diagnose functiebedreigende gebitsslijtage en het identificeren van beïnvloedbare risicofactoren, opdat preventieve maatregelen kunnen worden ingezet en verergering zoveel als mogelijk kan worden voorkomen.

De richtlijnontwikkelcommissie is van mening dat de gewenste effecten van diagnostiek en het in kaart brengen van risicofactoren opwegen tegen de mogelijk ongewenste effecten.

Voor effectieve zorg, in welke vorm dan ook, is goede diagnostiek noodzakelijk. Diagnostiek van functiebedreigende gebitsslijtage kost tijd en daarmee geld. Bij het inzetten van (preventieve) maatregelen kunnen bij succesvolle implementatie daarvan mogelijk ingrijpende dure behandelingen worden voorkómen.

De richtlijnontwikkelcommissie verwacht dat door het invoeren van nadere diagnostiek en inventarisatie van risicofactoren de ongelijkheid zéker niet toeneemt. Bij succesvolle (preventieve) adviezen naar aanleiding van deze diagnostiek en daarmee het voorkomen van ingrijpende, dure, restauraties, kan de gelijkheid in toegankelijkheid van de zorg zelfs toenemen.

De richtlijnontwikkelcommissie verwacht geen grote knelpunten in de aanvaardbaarheid van diagnostiek van functiebedreigende gebitsslijtage en de inventarisatie van risicofactoren.

Er kan bij mondzorgverleners een gebrek aan kennis zijn over signalen van en risicofactoren voor functiebedreigende gebitsslijtage. Op dit moment is het nog niet mogelijk om diagnostiek van functiebedreigende gebitsslijtage en risicofactoren eenvoudig en systematisch vast te leggen in de patiëntenadministratiesoftware. Dit zou aangepast moeten worden.

Voor de kwantificatie van de gebitsslijtage kan de diagnostiekmodule van TWES 2.0 worden gebruikt, zie tabel 1 en 2 en figuur 1.

Tabel 1. Invultabel voor TWES diagnostiek¹⁸

	Sextant 1					Sextant 2						Sextant 3
Elementen bovenkaak	18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
Buccaal
Occlusaal/ incisaal
Palatinaal
Elementen onderkaak	48	47	46	45	44	43	42	42	31	32	33	34	35	36	37	38
Buccaal
Occlusaal/ incisaal
Linguaal
	Sextant 6					Sextant 5						Sextant 4

Tabel 2. Kwantificatie TWES 2.0¹⁸

TWES 1: Milde slijtage –      Occlusaal/incisaal: slijtage beperkt tot het glazuur –      Niet-occlusaal/niet-incisaal: slijtage beperkt tot het glazuur

TWES 2: Matige slijtage –      Occlusaal/incisaal: slijtage met dentine expositie en verlies van klinische kroonhoogte ≤1/3 –      Niet-occlusaal/niet-incisaal: slijtage met dentine expositie (<50% oppervlak)

TWES 3: Ernstige slijtage –      Occlusaal/incisaal: slijtage met dentine expositie en verlies van klinische kroonhoogte >1/3 – <2/3 –      Niet-occlusaal/niet-incisaal: slijtage met dentine expositie (≥50% oppervlak)

TWES 4: Extreme slijtage –      Occlusaal/incisaal: slijtage met dentine expositie en verlies van klinische kroonhoogte ≥2/3 –      Niet-occlusaal/niet-incisaal: slijtage met dentine expositie (volledig verlies van glazuur of met exponatie van de pulpa)

Figuur 1. Kwantificatie gebitsslijtage m.b.v. TWES 2.0

Etiologie

De etiologie van gebitsslijtage is (bijna) altijd multifactorieel. Toch is het belangrijk om te proberen een inschatting te maken van het aandeel van chemische en mechanische oorzaken van de vastgestelde gebitsslijtage, zodat preventieve maatregelen hierop kunnen worden gericht.

Er zijn klinische tekenen die duiden op de invloed van voornamelijk chemische factoren:

En er zijn klinische tekenen die duiden op de invloed van voornamelijk mechanische factoren:Een vragenlijst die gebruikt kan worden voor het inventariseren van oorzakelijke en risicofactoren voor gebitsslijtage is opgenomen in bijlage 10. Voor de totstandkoming van deze vragenlijst is gebruik gemaakt van daar waar mogelijk gevalideerde vragenlijsten, waaruit delen zijn overgenomen, die relevant zijn voor de progressie van gebitsslijtage en haalbaar zijn in de praktijk. Deze vragen zijn aangevuld door de richtlijnontwikkelcommissie. De vragenlijst kan door de patiënt worden ingevuld om daarna als een soort ‘discussiehulp’ in het contact met de patiënt gebruikt te worden.De diagnose kan worden gesteld en geclassificeerd volgens het volgende schema:Stel de diagnose o.b.v. kwantificatie, kwalificatie en vragenlijst met de volgende mogelijkheden*: de gebitsslijtage is te omschrijven, als:* Bijv. ‘Vrouw van 22 jaar met lokale (sextant 2) milde (graad 1) gebitsslijtage, voornamelijk mechanisch van aard (inbeet en in elkaar passend)’ of ‘Man van 47 jaar met gegeneraliseerde (sextanten 1, 3, 4 en 6) matige (graad 2) gebitsslijtage en gelokaliseerde (sextanten 2 en 5) extreme (graad 4) functiebedreigende (zie lijstje) gebitsslijtage, zowel chemisch (cratering, hoogstaande restauraties, enamel cuff) als mechanisch van aard (inbeet en in elkaar passend)’

gegeneraliseerd of gelokaliseerd	mild	niet functiebedreigend of wel functiebedreigend	, zowel chemisch als mechanisch van aard
	matig		, voornamelijk chemisch van aard
	ernstig		, voornamelijk mechanisch van aard
	extreem