Gebitsslijtage van blijvende elementen

De richtlijn is gericht op de professionele mondzorg in het algemeen. De doelgroep van deze richtlijn is primair: tandartsen, mondhygiënisten en orthodontisten. Daarnaast verdient de richtlijn aandacht van MKA-chirurgen, huisartsen, KNO-artsen en MDL-artsen. De doelpopulatie van deze richtlijn is alle mensen met blijvende gebitselementen.

Deze richtlijn beoogt tandartsen, mondhygiënisten en orthodontisten handvatten te bieden voor screening, diagnostiek en beleid in het kader van gebitsslijtage, inclusief counseling, monitoring en de stap naar restauratieve behandeling. Via verlengde arm constructie vormen ook andere mondzorgverleners een doelgroep van deze richtlijn. Het doel van deze richtlijn is de kwaliteit van de mondzorg die is gerelateerd aan gebitsslijtage voor patiënten te verbeteren, waarbij over- en onderdiagnostiek wordt beperkt, patiënten zo min mogelijk klachten van gebitsslijtage hebben en restauratieve behandeling zoveel mogelijk wordt voorkómen of uitgesteld.

De doelgroep van deze richtlijn is alle mensen met blijvende gebitselementen.

Op initiatief van het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) is in 2023 gestart met de voorbereiding van de ontwikkeling van deze klinische praktijkrichtlijn. De ontwikkeling van deze klinische praktijkrichtlijn staat in de meerjarenagenda 2022-2026 van het KIMO.

Gebitsslijtage is in beginsel een fysiologisch fenomeen. Het is een multifactorieel proces waarbij de etiologie vaak onbekend is. Voor de praktijk is het belangrijk om te herkennen wanneer gebitsslijtage niet meer fysiologisch is en kan leiden tot problemen. Daarbij gaat het niet alleen om momentopnamen, maar vooral ook om progressie en te verwachten functieproblemen.

• Gebitsslijtage is een multifactorieel (chemisch-mechanisch) proces, dat leidt tot cumulatief verlies van de harde gebitsweefsels (glazuur, dentine, cement);
  Het is niet het gevolg van cariës, resorptie of een ongeval;
  Gebitsslijtage is (bijna) altijd een combinatie van processen die voorheen bekend waren als erosie, attritie en abrasie;
• Functiebedreigende gebitsslijtage: vastgestelde gebitsslijtage in combinatie met:
  • klachten van de patiënt, zoals gevoeligheid en/of pijn, verminderde esthetiek, moeite met kauwen en/of spreken, afbrokkelende gebitselementen en/of restauraties, verminderde mondgezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en/of
  • inschatting dat de functie van het gebit bedreigd wordt en/of
  • inschatting dat preventief handelen de progressie van de gebitsslijtage niet afremt
• Gebitsfuncties: Het gebit heeft, naast een rol in voedselverwerking (bijv. kauwen), belangrijke functies in spraakarticulatie en draagt bij aan culturele en esthetische waarden met sociale en psychologische impact.
• Attritie¹: 1. slijten of afslijpen door wrijving (tand-tandcontact); 2. mechanische slijtage als gevolg van kauwen of parafunctie, beperkt tot de occluderende en articulerende contactvlakken van de gebitselementen.
• Abrasie: 1. afslijting van een stof of structuur (zoals huid of gebitselementen) door een ongewoon of abnormaal mechanisch proces; 2. abnormale afslijting van de gebitsweefsels door andere oorzaken dan tand-tandcontact.
• Erosie: oplossen van harde gebitsweefsels door een chemisch proces van zuurinwerking waarbij geen bacteriën betrokken zijn en dat niet rechtstreeks verband houdt met mechanische of traumatische factoren.
• Oorzaken²:
  • Mechanisch intrinsiek: slijtage ten gevolge van tand-tand contact op occluderende en articulerende contactvlakken van de gebitselementen (bijv. klemmen, knarsen)
  • Mechanisch extrinsiek: slijtage , niet door functie of parafunctie, ten gevolge van bijvoorbeeld nagelbijten, kauwen op hard voedsel, bijten op een pen of hard poetsen met een borstel
  • Chemisch intrinsiek: slijtage door zuren, t.g.v. intrinsieke factoren (bijv. maagzuurproblemen of eetstoornissen)
  • Chemisch extrinsiek: slijtage door zuren, t.g.v. voedselinname (bijv. zure dranken en/of voedsel, of andere blootstelling aan zuren)
• Screening: proces van systematisch controleren van patiënten op mondgezondheidsproblemen zonder dat er eerdere aanwijzingen (bijv. klachten of eerder vastgelegde problematiek) voor dergelijke mondgezondheidsproblemen zijn. Het doel van screening is identificatie van mondgezondheidsproblemen in een vroeg stadium zodat tijdige interventie mogelijk is en ernstige gevolgen kunnen worden voorkomen.
• Diagnostiek: proces van identificeren en vaststellen van mondgezondheidsproblemen en aandoeningen bij patiënten. Het doel van diagnostiek is om een nauwkeurige diagnose te stellen, zodat passende behandeling en monitoring kan worden ingesteld.
• Monitoring: proces van systematisch volgen van veranderingen, verbeteringen of verslechteringen, van de mondgezondheidssituatie van patiënten na een interventie. Het doel van monitoring is om potentiële problemen vroegtijdig te herkennen en te voorkomen en om de effectiviteit van behandeling te evalueren.
• Preventieve maatregelen: maatregelen/adviezen die erop gericht zijn mondgezondheidsproblemen of verergering daarvan te voorkomen. Door deze preventieve maatregelen toe te passen, kunnen patiënten hun mondgezondheid (op lange termijn) verbeteren en (verdere) problemen voorkomen.
• Beetbeschermingsplaat: ook wel protectieplaat, knarsplaat, opbeetplaat of splint. Het is een op maat gemaakte kunststof plaat op de boven- of onderdentitie, die tot doel heeft om het gebit te beschermen. Dit wordt onderscheiden van een stabilisatieopbeetplaat, die wordt gebruikt bij klachten in het kauwstelsel (kaakgewrichtspijn en/of kauwspierpijn)

De termen fysiologische en pathologische gebitsslijtage worden in deze richtlijn niet gebruikt, omdat de scheidslijn tussen deze beide termen niet eenduidig te bepalen is en omdat de consequenties van beide begrippen overlappend kunnen zijn.

• mm: micrometer
• 2D: tweedimensionaal
• 3D: driedimensionaal
• AGREE: Appraisal of Guidelines Research & Evaluation
• BEWE: Basic Erosive Wear Examination
• : bijvoorbeeld
• CAD/CAM(scanner): computer aided design/computer aided manufacturing(scanner)
• EVIDE: Evaluating Index of Dental Erosion
• FTWV: Federatie Tandheelkundige Wetenschappelijke Verenigingen
• GRADE: Grading Recommendations, Assessment, Development and Evaluation
• KIMO: Kennisinstituut Mondzorg
• KNMT: Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Tandheelkunde
• KNO(-artsen): Keel-, Neus- en Oorheelkunde (artsen)
• MDL(-artsen): Maag-, Darm-, Lever(artsen)
• MKA(-chirurgen): Mond, Kaak- en Aangezichts(chirurgen)
• mm: millimeter
• OHIP: Oral Health Impact Profile
• PICO: Patient/Population, Intervention, Comparison, Outcome
• PMO: periodiek mondonderzoek
• ppm: parts per million
• RAC: Richtlijnadviescommissie
• RCT: randomised controlled trial
• ROC: Richtlijnontwikkelcommissie
• s: seconden
• SEPRS: Simplified Erosion Partial Recording System
• STWI: Simplified Tooth Wear Index
• TMD: temporomandibulaire dysfunctie
• TWES: Tooth Wear Evaluation System
• TWI: Tooth Wear Index
• VEDE: Visual Erosion Dental Examination

Deze klinische praktijkrichtlijn is ontwikkeld door een door het KIMO benoemde commissie, bestaande uit de volgende personen:

• dr. Bas Loomans, Radboudumc (voorzitter)
• Mariska Tuut, richtlijnmethodoloog, PROVA (secretaris)
• Nina Molenaar, richtlijnmethodoloog, Medical Research Consulting (literatuuronderzoek)
• Onno Hofman, namens Ivoren Kruis
• Ruud Kuijs, namens Radboudumc Tandheelkunde
• Mark Laske, namens Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging van Tandartsen
• Chryssa Papagianni, namens Nederlandse Vereniging voor Gnathologie en Prothetische Tandheelkunde
• Khee Hian Phoa, namens Vereniging Mondzorg Bijzondere Zorggroepen
• Roos van Sambeek, namens NVM-Mondhygiënisten
• Riemer Vochteloo, namens Nederlands Vlaamse Vereniging voor Restauratieve Tandheelkunde en Universitair Medisch Centrum Groningen CTM
• Catherine Volgenant, namens ACTA Amsterdam
• Frederique van der Werff, namens Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
• Peter Wetselaar, namens ACTA Amsterdam
• Nop Willems, namens Nederlandse Vereniging van Orthodontisten

Jan Benedictus was namens de Patiëntenfederatie Nederland agendalid van de richtlijnontwikkelcommissie en betrokken bij de start en afronding van de richtlijn.

Per uitgangsvraag zijn subgroepen samengesteld, die de uitwerking van de uitgangsvragen hebben voorbereid. Daarbij is het literatuuronderzoek uitgevoerd door Nina Molenaar en is het proces van bewijs naar aanbeveling gecoördineerd door Mariska Tuut, in samenwerking met de subgroepleden.

De subgroepen bestonden uit de volgende commissieleden:

• Uitgangsvraag 1 (screening): Chryssa Papagianni, Khee Hian Phoa, Catherine Volgenant, Frederique van der Werff
• Uitgangsvraag 2 (diagnostiek): Onno Hofman. Ruud Kuijs, Catherine Volgenant, Peter Wetselaar, Nop Willems
• Uitgangsvraag 3 (monitoring): Onno Hofman, Ruud Kuijs, Khee Hian Phoa, Roos van Sambeek, Riemer Vochteloo, Peter Wetselaar
• Uitgangsvraag 4 (preventie progressie): Ruud Kuijs, Chryssa Papagianni, Roos van Sambeek, Nop Willems
• Uitgangsvraag 5 (indicatie restauratieve behandeling): Chryssa Papagianni, Khee Hian Phoa, Nop Willems

Alle teksten zijn meerdere malen besproken in vergaderingen van de richtlijnontwikkelcommissie en in concept vastgesteld. Redactie van de conceptrichtlijn is uitgevoerd door Bas Loomans en Mariska Tuut. Alle leden van de richtlijnontwikkelcommissie zijn verantwoordelijk en stemmen in met de volledige tekst van deze klinische praktijkrichtlijn.

De leden van de richtlijnontwikkelcommissie hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn (zie bijlage 12). Hierbij is geen belemmering voor participatie in de richtlijnontwikkelcommissie geconstateerd.

 

De ontwikkeling van de richtlijn ‘Gebitsslijtage van blijvende elementen’ is uitgevoerd volgens de criteria, die zijn beschreven in het AGREE-II instrument. Dit is een internationaal gevalideerd en geaccepteerd handvat voor de ontwikkeling van evidence-based richtlijnen.³ Daarnaast is gebruikgemaakt van de adviezen van de Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden, zoals beschreven door de Adviesgroep Kwaliteitsstandaarden van het Zorginstituut Nederland.⁴

De kracht van het wetenschappelijke bewijs is beoordeeld volgens de principes van de GRADE-methodiek. De GRADE evidence profielen zijn gemaakt met de guideline development tool (http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/). GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (www.gradeworkinggroup.org).

Aan alle leden van de richtlijnontwikkelcommissie is een training richtlijnontwikkeling aangeboden. Ca. 80% van de richtlijnontwikkelcommissie heeft deze training gevolgd.

Op 17 mei 2023 is een Invitational Conference georganiseerd met als doel knelpunten te inventariseren en te prioriteren met betrekking tot gebitsslijtage in de algemene mondzorgpraktijk. Voor deze invitational conference waren de volgende partijen uitgenodigd, waarbij de deelnemers met een * zijn aangegeven:

• ACTA Amsterdam*
• Cobijt*
• Federatie Tandheelkundige Wetenschappelijke Verenigingen
• Hanzehogeschool Mondzorgkunde
• Hogeschool Utrecht Mondzorgkunde
• Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd
• Inholland Mondzorgkunde
• Ivoren Kruis
• Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Tandheelkunde
• Ministerie van VWS
• Nederlands Huisartsen Genootschap
• Nederlandse Vereniging voor DentoMaxilloFaciale Radiologie
• Nederlandse Vereniging voor Gerodontologie
• Nederlandse Vereniging voor Gnathologie en Prothetische Tandheelkunde*
• Nederlandse Vereniging van Instellingen voor Jeugdtandzorg
• Nederlandse Vereniging van Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
• Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
• NVM-mondhygiënisten
• Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie
• Nederlandse Vereniging voor Endodontologie
• Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde
• Nederlandse Vereniging van Orthodontisten*
• Nederlandse Vereniging voor Parodontologie
• Nederlands Vlaamse Vereniging voor Restauratieve Tandheelkunde*
• Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging van Tandartsen
• Patiëntenfederatie Nederland
• Radboudumc Tandheelkunde*
• Stichting Bijzondere Tandheelkunde
• Universitair Medisch Centrum Groningen, CTM*
• Vereniging Mondzorg voor Bijzondere Zorggroepen*
• Vereniging Medisch Tandheelkundige Interactie*
• Vereniging Tandartsen voor Orthodontie
• Zorginstituut Nederland
• Zorgverzekeraars Nederland*

Een lijst met mogelijke knelpunten is aan de deelnemers van de invitational conference voorgelegd en bediscussieerd. Ook zijn eventuele aanvullende knelpunten geïnventariseerd. Het resultaat van de invitational conference is besproken in de richtlijnadviescommissie van KIMO en de richtlijnontwikkelcommissie, waarna het raamwerk is vastgesteld. Het richtlijnontwikkeltraject is in oktober 2023 van start gegaan.

In deze richtlijn worden de volgende uitgangsvragen behandeld:

1. Welke screening van gebitsslijtage wordt aanbevolen?
2. Welke risicofactoren en welke klinische signalen zijn gerelateerd aan het ontstaan van gebitsslijtage?
3. Wat zijn aanbevolen methoden en termijnen om progressie van gebitsslijtage te monitoren?
4. Welke preventieve maatregelen worden aanbevolen om progressie van gebitsslijtage te beperken?
5. Wat is de indicatie voor restauratieve behandeling bij mensen met functiebedreigende gebitsslijtage?

Deze vragen zijn beantwoord met behulp van systematisch literatuuronderzoek en aanvullende overwegingen.

Voor elke uitgangsvraag zijn PICO’s uitgewerkt binnen de richtlijnontwikkelcommissie, waarna het literatuuronderzoek is uitgevoerd. Specificaties hiervan zijn beschreven in de betreffende hoofdstukken per uitgangsvraag. Over het algemeen is gezocht in Ovid Medline, waarbij gezocht is naar combinaties van gecontroleerde trefwoorden en vrije tekst. Daarnaast is de literatuurselectie uitgevoerd met tevoren vastgestelde selectiecriteria in twee stappen: eerst op basis van titel en abstract en daarna op basis van de volledige tekst. De geïncludeerde artikelen zijn beoordeeld op kwaliteit en inhoud en samengevat in tabellen met studiekarakteristieken en beschreven in de tekst van de hoofdstukken. De kracht van het wetenschappelijke bewijs is beoordeeld volgens de principes van de GRADE methodiek.^5–13 GRADE evidence profielen, gemaakt met de guideline development tool per uitgangsvraag zijn weergegeven (zie de betreffende hoofdstukken). Op basis van de evidence zijn conclusies geformuleerd, voorzien van een gradering volgens de GRADE methodiek. De betekenis van deze gradering is als volgt:

GRADE	Symbool	Definitie
Hoog	ÅÅÅÅ	Het werkelijke effect ligt dicht bij het geschatte effect
Redelijk	ÅÅÅO	Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar kan daar substantieel van verschillen
Laag	ÅÅOO	Het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect
Zeer laag	ÅOOO	Het werkelijke effect verschilt zeer waarschijnlijk substantieel van het geschatte effect

In de klinische besluitvorming zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang. Dit betreft onder meer waarden en voorkeuren van patiënten, kosten, balans tussen gewenste en ongewenste effecten van interventies en organisatorische aspecten.^5,12,13 Op basis van de evidence en de overige overwegingen zijn vervolgens door de richtlijnontwikkelcommissie aanbevelingen geformuleerd.

Als samenvatting van de richtlijn is een stroomdiagram ontwikkeld, die de stappen van de patiënt in het zorgproces beschrijft en de aanbevelingen voor de mondzorgverleners in die stappen samenvat.

De klankbordgroep is gedurende het ontwikkeltraject van de richtlijn schriftelijk benaderd om een reactie op de conceptrichtlijn te geven.

De leden van de klankbordgroep waren:

• Dien Gambon, namens Universitair Medisch Centrum Groningen CTM
• Reinier Eekelaar, namens Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde
• Laurens Tinsel, namens College Adviserend Tandartsen, Zorgverzekeraars Nederland

In december 2024 is de richtlijn ter commentaar voorgelegd aan de volgende partijen:

Organisatie/Vereniging	Reactie
ACTA	Inhoudelijk commentaar
HAN	Inhoudelijk commentaar
Hanzehogeschool	Geen reactie
HU Mondzorgkunde	Inhoudelijk commentaar
Inholland	Geen reactie
Ivoren Kruis	Inhoudelijk commentaar
KNMT	Inhoudelijk commentaar
NVDMFR	Geen commentaar
NVGd	Geen commentaar
NVGPT	Geen commentaar
NVMKA	Inhoudelijk commentaar
NVM-Mondhygiënisten	Geen commentaar
NVOI	Geen commentaar
NVvE	Geen reactie
NVvK	Geen commentaar
NVvO	Inhoudelijk commentaar
NVvP	Geen reactie
NVVRT	Geen commentaar
NWVT	Geen commentaar
ONT	Geen commentaar
Patiëntenfederatie Nederland	Inhoudelijk commentaar Formele instemming
Radboudumc Tandheelkunde	Geen commentaar
SBT	Inhoudelijk commentaar
UMCG CTM	Inhoudelijk commentaar
UMCG Mondzorgkunde	Geen reactie
VMBZ	Inhoudelijk commentaar
VMTI	Geen commentaar
Zorgverzekeraars Nederland (CAT)	Formele instemming

Het commentaar uit de commentaarronde is geanalyseerd door de richtlijnontwikkelcommissie en verwerkt in de definitieve versie van de richtlijn, waarbij de verwerking van de commentaren is teruggekoppeld aan de indieners ervan. De definitieve versie van de richtlijn is ter autorisatie voorgelegd.

De belangrijkste aanpassingen zijn:

• Diverse verduidelijkingen en taalkundige aanpassingen
• Expliciet aangegeven dat het gaat om gebitsslijtage in blijvende elementen
• Toevoeging begrippenlijst
• Verbeterde verantwoording van keuzes (bijv. termijnen bij screening en monitoring en afkapwaarde leeftijd 25 jaar)
• Afzwakking van de aanbevelingen
• Aanpassing screenings- en monitoringstermijn
• Toevoeging verduidelijkende illustraties
• Verduidelijking samenvatting
• Toevoeging patiënteninformatie

De ontwikkeling van een nieuwe richtlijn is niet los te zien van de invoering ervan. Bij alle fasen van de ontwikkeling van de richtlijn wordt daarom rekening gehouden met de implementatie. Zo zijn bijvoorbeeld bij de invitational conference knelpunten uit de praktijk geïnventariseerd, waarvan het veld graag wil dat ze opgelost worden. Ook bij het formuleren van aanbevelingen wordt rekening gehouden met de implementeerbaarheid daarvan. In het implementatieplan, behorend bij de richtlijn, worden belemmerende en bevorderende factoren voor invoering van de richtlijn besproken. Het inpassen van een richtlijn in de dagelijkse praktijk betekent voor veel gebruikers immers een verandering van routine. Zo stopt het proces niet bij de ontwikkeling en publicatie van de richtlijn, maar is de implementatie ervan een logisch proces in nauwe samenwerking met de leden van het KIMO, de FTWV (Federatie Tandheelkundige Wetenschappelijke Verenigingen) en de KNMT en NVM-mondhygiënisten.

Een implementatieplan van deze klinische praktijkrichtlijn is opgenomen in bijlage 1.

Een bijlage met vastgestelde kennislacunes – derhalve aanbevelingen voor nader wetenschappelijk onderzoek – is opgenomen in bijlage 2.

Het patiëntenperspectief in deze richtlijn is gewaarborgd door deelname van een vertegenwoordiger van Patiëntenfederatie Nederland aan de richtlijnontwikkelcommissie.

Ook is informatie voor patiënten over deze richtlijn opgenomen in bijlage 3.

Het KIMO is als houder van deze praktijkrichtlijn de eerstverantwoordelijke voor het actualiseren van de richtlijn. De aan deze praktijkrichtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers ervan delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Deze ontwikkelingen kunnen aanleiding zijn om (delen van) de praktijkrichtlijn te herzien voor de geldigheidsdatum. Uiterlijk5 jaar na publicatie bepaalt het bestuur van het KIMO, mede op advies van de richtlijnadviescommissie (RAC), of deze praktijkrichtlijn nog actueel is. Wanneer nieuwe ontwikkelingen daartoe aanleiding geven, zal dit eerder gebeuren. Als de richtlijn geheel of gedeeltelijk moet worden herzien, dan wordt daarvoor een herzieningstraject gestart, met het instellen van een nieuwe richtlijnontwikkelcommissie.

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan (mond)zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard’. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen (mond)zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

De ontwikkeling van de richtlijn ‘Gebitsslijtage van blijvende elementen’ is gefinancierd vanuit het meerjarenprogramma voor klinische praktijkrichtlijnen van het KIMO.