Extramurale mondzorg tijdens en na kankerbehandeling

De informatie in dit hoofdstuk is gebaseerd op algemene richtlijnen en overzichtsartikelen.[6, 60, 61]

Algemene informatie

Radiotherapie voor hoofd-halstumoren is een lokale behandeling. Het doel van bestraling is de kankercellen te doden door het veroorzaken van terminale DNA-schade. Bestraling veroorzaakt ook DNA-schade aan gezonde cellen in de buurt van de tumor. Die schade kan soms wel gerepareerd worden door het eigen lichaam, maar dat kost tijd en dat gebeurt niet altijd of onvolledig. Door een goede planning van de bestraling en weefselbesparende bestralingstechnieken wordt geprobeerd de schade aan de gezonde weefsels zoveel mogelijk te beperken.

Voor curatieve bestraling in het hoofd-halsgebied worden meestal (maximaal) 35 bestralingen gegeven over een periode van 6-7 weken, soms in combinatie met een operatie, chemotherapie, doelgerichte therapie of immunotherapie. De glandulae parotideae zijn gevoeliger voor stralingsschade dan de glandulae submandibulares. Er is consensus dat het beperken van de gemiddelde dosis straling op tenminste één van gl. parotidae tot <26–30 Gy ertoe leidt dat de speekselfunctie gedeeltelijk behouden kan blijven en verbetert in de tijd. Voor de gl. submandibulares geldt een gemiddelde dosis van 39 Gy, al zijn deze klieren moeilijker te sparen vanwege de ligging in de buurt van de tongbasis, tonsillen en lymfeklieren.[62]

Gevolgen voor de mondgezondheid

Schade door bestraling is afhankelijk van de locatie van de bestraling, het volume van het weefsel, totale stralingsdosis en soort bestraling. Schade die optreedt aan de weefsels is meer permanent van aard vergeleken met chemotherapie, waardoor de patiënt levenslang risico loopt op orale complicaties.

Patiënten met een hoofd-halstumor worden voor en tijdens de bestralingsperiode tandheelkundig/mondzorgkundig behandeld/begeleid in een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (CBT). Deze fase valt buiten het bestek van deze richtlijn.

Late/chronische complicaties van hoofd-halsbestraling zijn: [6]

• Osteoradionecrose;

Het risico op osteoradionecrose is direct gerelateerd aan de stralingsdosis en volume. Vanwege de vascularisatie is de mandibula frequenter aangedaan dan de maxilla. Het risico op osteoradionecrose is levenslang verhoogd in bestraald gebied.

• Fibrose en atrofie van de mucosa en het parodontale ligament;
• Hyposalivatie en xerostomie;[63]
• Versneld optreden van dentale cariës gerelateerd aan hyposalivatie en veranderingen in de harde tandweefsels
• Infecties (met name candidiasis);
• Weke delen necrose;
• Smaakverandering (dysgeusie/ageusie);
• Fibrose van spieren en huid;[63]
• Slikklachten (dysfagie);[64]
• Trismus en temporomandibulaire disfunctie; dit is gerelateerd aan aanzienlijke morbiditeit ten gevolg van radiotherapie, en leidt tot verminderde kauwprestaties, moeite met spreken en een verminderde mondhygiëne.[65] Beperkte mondopening komt voor bij 6-86% van de mensen die bestraald zijn ter plaatse van het temporomandibulaire gewricht en/of de m.masseter/pterygoideus.[65]

Daarnaast is het wenselijk dat mondzorgverleners patiënten voorlichten over het belang om veranderingen aan de slijmvliezen of lippen te melden. Tevens zou roken en overmatig alcoholgebruik mede vanuit dit perspectief ontraden moeten worden en zou geadviseerd moeten worden om zonlichtexpositie (incl. lippen) te vermijden (lippenbalsems en zonnebrandcrèmes met SPF).[66-68]

Preventie aspecten

Geen specifieke aanvullende aandachtspunten.

Aandachtspunten bij mondzorgbehandelingen

Tijdens de radiotherapie zijn patiënten weliswaar in principe onder behandeling bij een CBT, maar zij blijven ook patiënt bij de reguliere mondzorgpraktijk, onder andere in het geval van spoed buiten kantooruren. Als patiënten niet meer onder behandeling zijn van het CBT neemt de eigen mondzorgpraktijk de reguliere mondzorg weer over. Patiënten die behandeld zijn voor een hoofd-halstumor hebben naast de kans op een locoregionaal recidief eveneens bij bepaalde tumorsoorten (plaveiselcelcarcinoom) een verhoogd risico op het ontstaan van tweede primaire tumoren.

In het geval er een behandeling, waarbij het bot gemanipuleerd wordt, waaronder ook een orthodontische behandeling, uitgevoerd moet worden bij patiënten die bestraald zijn in het hoofd-hals gebied, ongeacht hoe lang dat geleden is, moet er eerst overleg gevoerd worden met de MKA-chirurg/CBT van het hoofd-hals oncologisch centrum i.v.m. het verhoogde risico op osteoradionecrose. Ook als er sprake is van een acute situatie. Als dat overleg niet direct tot stand kan komen, dan is temporiseren van de klacht de aangewezen strategie tot er wel overleg heeft plaatsgevonden. In sommige gevallen zal de patiënt verwezen moeten worden voor behandeling naar de MKA-chirurg/CBT.

Het risico op osteoradionecrose is verhoogd door o.a. een hogere bestralingsdosis, grotere nabijheid van de tumor tot de kaak, slechte mondhygiëne / parodontale status, het uitvoeren van dentoalveolaire chirurgie, roken en alcoholgebruik.[69-71]

In het gebied waarbij de stralingsdosis niet boven de 25Gy was, kan alle mondzorg zonder voorbehoud (op basis van de bestralingsdosis) uitgevoerd worden. Behandelingen in bestraald gebied, waarbij het bot niet gemanipuleerd wordt, kunnen ook uitgevoerd worden zonder voorbehoud. Bijzondere aandacht verdient de aanwezigheid van slikklachten (dysfagie). Behandelingen waarbij met waterkoeling gewerkt wordt kunnen leiden tot verslikking bij deze patiënten, met potentieel ernstige gevolgen (bv aspiratiepneumonie).

Bij ingrepen waarbij het bot gemanipuleerd wordt in bestraald gebied met een stralingsdosis ≥ 25Gy is het volgens de richtlijnontwikkelcommissie noodzakelijk om altijd met het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde / MKA-chirurg, bij voorkeur van het hoofd-hals oncologisch centrum, te overleggen over de veiligheid en mogelijkheid van de behandeling, vanwege het verhoogde risico op osteoradionecrose.

Patiënten met orale complicaties die het eigen mondzorgteam niet kan behandelen of reguliere behandeling ernstig belemmeren, zoals trismus, fibrosering en slikklachten kunnen naar het CBT worden verwezen.

Drukplekken bij mucosaal gedragen protheses kunnen leiden tot osteoradionecrose. Ook volledig edentate patiënten zouden mede daarom ook voor een periodiek mondonderzoek moeten komen, omdat drukplaatsen niet altijd gevoeld worden. Ook is daarom visuele inspectie op drukplaatsen na het vervaardigen of aanpassen van een uitneembare prothese aan te raden. Tegelijkertijd gaan veel edentate mensen niet naar een mondzorgverlener. Bezoek aan de tandarts of tandprotheticus dient daarom gestimuleerd te worden.

Naast de aanbevelingen uit het hoofdstuk ‘Extramurale mondzorg tijdens en na kankerbehandeling – algemene aspecten’ gelden de volgende aanbevelingen:

Preventie

Geen specifieke aanvullende aandachtspunten.

Aandachtspunten bij mondzorgbehandelingen

Alle mondzorgbehandelingen kunnen volgens de richtlijnontwikkelcommissie (ROC)zonder voorbehoud plaatsvinden in gebied dat bestraald is <25Gy.

Bij patiënten die bestraald zijn in het hoofdhalsgebied met ≥25Gy: Voordat ingrepen waarbij het bot gemanipuleerd wordt, zoals een extractie, een chirurgische behandeling of orthodontie, uitgevoerd kunnen worden in bestraald gebied, moet er volgens de ROC ALTIJD overlegd worden met de MKA-chirurg/ CBT, bij voorkeur van het hoofdhals oncologisch centrum, in verband met een verhoogd risico op osteoradionecrose. Sommige patiënten worden dan voor dergelijke behandeling verwezen naar de MKA-chirurg en/of het CBT.

De ROC suggereert ook alle edentate prothesedragers te stimuleren om regelmatig een mondzorgverlener te bezoeken voor een periodiek mondonderzoek (met name voor controle van slijmvliezen en drukplekken) en i.v.m. het risico op osteoradionecrose.

De ROC suggereert patiënten voor te lichten over het belang om veranderingen aan de slijmvliezen of lippen te melden. Tevens suggereert de ROC roken en overmatig alcoholgebruik te ontraden en te adviseren om zonlichtexpositie (incl. lippen) te vermijden (lippenbalsems en zonnebrandcrèmes met SPF).

Geen specifieke aanvullende aandachtspunten.

Tandheelkundige behandeling ter voorkoming van een extractie bij een hoge bestralingsdosis in de voorgeschiedenis wordt niet zonder meer vergoed vanuit de basisverzekering. Ook vergoeden de meeste zorgverzekeraars de extra fluoride die nodig is na bestraling niet. Dit leidt tot extra kosten voor de patiënt. Extra benodigde mondzorg kan voor vergoeding in het kader van de Bijzondere Tandheelkunde in aanmerking komen.

Het advies voor edentate patiënten om periodiek mondonderzoek te laten uitvoeren, kan leiden tot extra kosten voor de patiënt.

Verschillen in vergoedingen voor patiënten kunnen leiden tot ongelijkheid in de toegankelijkheid van de zorg.

Geen specifieke aanvullende aandachtspunten.

Geen specifieke aanvullende aandachtspunten.