De informatie in dit hoofdstuk is gebaseerd op algemene richtlijnen en overzichtsartikelen.[72-76]
Algemene informatie
In Nederland krijgen ieder jaar ongeveer 600 kinderen tot 18 jaar de diagnose kanker. Het gaat dan onder andere over kinderen met hematologische maligniteiten, hersentumoren, neuroblastomen, bottumoren en epitheliale tumoren (IKNL https://iknl.nl/kankersoorten/kanker-bij-kinderen/registratie/incidentie). Dankzij de vooruitgang op therapeutisch gebied en ondersteunende zorg wordt meer dan 80% van de kinderen bij wie kanker is vastgesteld, een 5-jaarsoverlever. Naarmate het aantal overlevenden van kanker bij kinderen blijft toenemen, wordt de kans groter dat mondzorgverleners met deze specifieke patiëntengroep te maken krijgt. Het is belangrijk dat mondzorgverleners op de hoogte zijn van de kankerhistorie van hun patiënten en kennis hebben van mogelijke late complicaties.
Gevolgen voor de mondgezondheid
Bij langetermijnoverlevers van kinderkanker kunnen afwijkingen optreden aan de orale en craniofaciale structuren. De leeftijd waarop de behandeling voor kanker heeft plaatsgevonden, en de soort behandeling is bepalend voor het al dan niet optreden van deze afwijkingen. Daarnaast kunnen overlevers aandoeningen ontwikkelen als gevolg van schade van de kankerbehandeling aan endocriene, cardiovasculaire, musculoskeletale en andere orgaansystemen die relevant zijn voor de mondgezondheid of de mondzorg. Deze complicaties kunnen tientallen jaren na afronding van de behandeling aan het licht komen.[77]
In toenemende mate wordt doelgerichte en immunotherapie bij kinderen toegepast. Er worden regelmatig nieuwe therapieën ontwikkeld, waarbij de gevolgen voor de mondgezondheid nog onvoldoende bekend zijn.
Late orale en craniofaciale complicaties bij langetermijnoverlevers van kinderkanker zijn vermeld in tabel 1.
Tabel 1. Late orale en craniofaciale complicaties bij langetermijnoverlevers van kinderkanker[72]
| Complicatie |
Toelichting |
| Ontwikkelingsstoornissen van het gebit |
– Vooral bij oncologische behandeling bij kinderen < 5 jaar met hoge dosering alkylerende chemotherapie, hematopoïetische celtransplantatie (HCT) of radiotherapie in het betreffende gebied;
– Dentale afwijkingen omvatten hypodontie of agenesie (betreft meestal 2e premolaren en molaren), microdontie, glazuurdefecten (glazuurhypoplasie, veranderde opaciteit en verkleuringen), wortelontwikkelingsstoornissen, vertraagde eruptie en persisterende melktanden. |
| Verstoorde craniofaciale/ craniomandibulaire groei en ontwikkeling |
– Vooral bij radiotherapie in het craniofaciale/craniomandibulaire gebied, maar ook bij chirurgie, gebruik van chemotherapeutica of multimodale behandelstrategieën.
– Craniofaciale- en craniomandibulaire afwijkingen komen vaak in combinatie met dentale afwijkingen voor en zijn geassocieerd met trismus, malocclusie en daaraan gerelateerde kauw- en articulatieproblemen en kan in ernstige gevallen leiden tot een verminderd zelfbeeld vanwege esthetische problemen. Temporomandibulaire disfunctie kan bovendien tot pijnklachten leiden. |
| Temporomandibulaire disfunctie |
– Vooral bij radiotherapie in het hoofd-halsgebied (zie ook de module patiënten met hoofd-halstumoren die behandeld zijn met radiotherapie in het orale gebied).
– Ook bij orale graft-versus-host ziekte met trismus als mogelijk gevolg. |
| Speekselklierdisfunctie |
– Dit betreft hyposalivatie en xerostomie en kan tot levenslang na de kankerbehandeling blijven bestaan |
| Cariës en parodontale afwijkingen |
– Het risico is gerelateerd aan kwantitatieve en kwalitatieve veranderingen in speeksel, het orale microbioom en glazuurdefecten, eventuele directe effecten van bestraling in het hoofd-halsgebied op gebitselementen en het parodontium, maar ook aan verminderde mondhygiëne en dieetfactoren. |
| Orale graft-versus-host ziekte |
– Bij kinderen die een allogene hematopoietische celtransplantatie hebben ondergaan (zie de module patiënten die behandeld zijn met allogene hematopoïetische celtransplantatie) |
| Osteoradionecrose (ORN) en MRONJ |
– Zie de modules patiënten met hoofd-halstumoren die behandeld zijn met radiotherapie in het orale gebied en patiënten die behandeld zijn of worden met antiresorptieve of anti-angiogene therapie. Het risico op ORN en MRONJ lijkt zeer klein bij overlevers van kinderkanker, doch er is nog onvoldoende over bekend bij nieuwe behandelstrategieën. |
| Nieuwe primaire maligniteiten in het hoofdhalsgebied |
– Er bestaat een kleine, doch verhoogde kans op het optreden van plaveiselceltumoren en speekselkliertumoren |
De orale en craniofaciale complicaties leiden tot verhoogde risico’s op een verminderde mondgezondheid en mondgezondheid-gerelateerde kwaliteit van leven.[78]
Daarnaast zijn er niet-orale late gevolgen van behandeling van kinderkanker die van invloed kunnen zijn op de mondgezondheid of het tandheelkundig handelen.[72] Overlevers hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van ernstige medische aandoeningen en op vervroegd overlijden.[79] Zo kunnen endocriene, pulmonale, cardiocirculatoire, genito-urinaire systemen en het centrale en perifere zenuwstelsel blijvend beschadigd zijn en dit kan vervolgens leiden tot een verhoogd risico op diabetes mellitus en endocriene ziekten, hypertensie en cardiovasculaire aandoeningen en neurocognitieve aandoeningen.
Preventie aspecten
Geen specifieke aanvullende aandachtspunten.
Aandachtspunten bij mondzorgbehandelingen
Met inachtneming van de kankerhistorie, de huidige medische situatie en medicatiegebruik, kan alle mondzorg verleend worden, met uitzondering van overlevers die wegens tumoren in het hoofdhalsgebied bestraald zijn (zie hiervoor de module patiënten met hoofd-halstumoren die behandeld zijn met radiotherapie in het orale gebied).
Indien er in de anamnese of het survivorship paspoort medische complicaties aan het licht komen die mogelijk van invloed zijn op tandheelkundige behandeling is een zorgvuldige afweging en eventueel overleg met de huisarts of de late effectenkliniek van het Prinses Máxima Medisch Centrum voor kinderoncologie in Utrecht geboden. Voorzichtigheid is geboden bij orthodontische behandelingen (wees voorzichtig bij grote krachten) indien er sprake is van korte wortels en/of radiotherapie in het hoofd-halsgebied in de historie. Ook hebben niet-afgevormde wortels consequenties voor endodontische behandelingen.
Bij het constateren (c.q. het vermoeden) van ernstige groei- en ontwikkelafwijkingen van schedel, kaak of gebit bij overlevenden van kinderkanker die niet gecontroleerd worden in CBT-centra gespecialiseerd in deze complexe zorg (Utrecht, Nijmegen, Rotterdam) is vroege verwijzing naar deze centra aangewezen. Bij overige overlevenden van kinderkanker kan de aanleg en de ontwikkeling van de wortels van elementen geëvalueerd worden door middel van een OPT en eventuele aanvullende röntgenfoto’s, als de eerste en tweede wisselfase zonder problemen zijn doorlopen, teneinde mogelijke problemen vroeg op te sporen.[80]
Voorlichting aan langetermijnoverlevers van kinderkanker over mogelijke orale complicaties, over het belang van regelmatige tandheelkundige controles en over preventieve maatregelen is essentieel.
Screening voor hyposialie en xerostomie is aanbevolen bij langetermijnoverlevers van kinderkanker. Bij hyposialie is extra aandacht nodig voor de preventie van cariës.[28, 80]
Bij overlevers die in het hoofd-halsgebied bestraald zijn is er mogelijk naast een hoger risico op cariës ook een hoger risico op parodontale afbraak vanwege directe effecten van de radiotherapie op het parodontium.[67, 81]
Bij het extra- en intra-orale onderzoek tijdens het reguliere periodieke mondonderzoek dient men zich bewust te zijn van het kleine, echter verhoogde risico op het krijgen van nieuwe primaire tumoren. Daarnaast dienen mondzorgverleners patiënten voor te lichten over het belang om veranderingen aan de slijmvliezen of lippen te melden. Tevens dient roken en overmatig alcoholgebruik mede vanuit dit perspectief te worden ontraden en dient te worden geadviseerd om zonlichtexpositie (incl. lippen) te vermijden (lippenbalsems en zonnebrandcrèmes met SPF).[66-68]
In Nederland is gespecialiseerde nazorg aan langetermijnoverlevers van kinderkanker, gericht op vroege diagnose en preventie en behandeling van complicaties, goed gestructureerd en toegankelijk (late effecten poliklinieken). Ook is daar aandacht voor educatie over risico’s en voorzorgsmaatregelen. Overlevenden wordt geadviseerd regelmatig (iedere 6-12 maanden) naar de tandarts te gaan. Het afnemen en regelmatig herhalen van een zorgvuldige medische anamnese is bij overlevenden van kinderkanker van extra belang vanwege het verhoogde risico op niet-orale aandoeningen en de behandeling daarvan die van invloed kunnen zijn op de mondgezondheid en op de tandheelkundige planning. Er wordt gewerkt aan het ontwikkelen van een ‘survivorship paspoort’ waarin een inschatting van het individuele risico op, c.q. het aanwezig zijn van zowel orale als complicaties elders in het lichaam is opgenomen.