Extramurale mondzorg tijdens en na kankerbehandeling

De volgende onderwerpen komen in deze klinische praktijkrichtlijn (KPR) aan de orde:

• Algemene aanbevelingen voor extramurale mondzorg tijdens en na kankerbehandeling
• Specifieke aanbevelingen voor:
  • Patiënten die behandeld zijn of worden met chemotherapie
  • Patiënten die behandeld zijn met hematopoïetische celtransplantatie (incl. langetermijngevolgen)
  • Patiënten die behandeld zijn of worden met antiresorptieve of anti-angiogene therapie (incl. langetermijngevolgen)
  • Patiënten die behandeld zijn of worden met immunotherapie of doelgerichte therapie (incl. langetermijngevolgen)
  • Patiënten met hoofd-halstumoren die behandeld zijn met radiotherapie in het hoofdhalsgebied (incl. langetermijngevolgen)
  • Langetermijnoverlevers van kinderkanker

Deze KPR is bedoeld voor tandartsen, tandarts-specialisten, gedifferentieerde tandartsen, mondhygiënisten en tandprothetici, buiten het oncologisch centrum.

Tandartsen en andere mondzorgverleners behandelen patiënten die kankerbehandeling ondergaan of in het verleden zijn behandeld. Verschillende vormen van kanker en/of behandeling van kanker zijn gerelateerd aan acute en/of lange termijn problemen in en om de mond. Dit geldt bijvoorbeeld voor patiënten met hoofd-halstumoren, patiënten met hemato-oncologische maligniteiten, patiënten met solide tumoren, overlevers van kinderkanker en patiënten die met antiresorptieve therapie behandeld worden (wat kan leiden tot osteonecrose van de kaak). Naast conventionele behandelmodaliteiten (chirurgie, chemotherapie, bestraling, hematopoïetische celtransplantatie) wordt een toenemend aantal patiënten met nieuwe vormen van therapie (doelgerichte therapie, immunotherapie) behandeld, die ook orale gevolgen hebben. Het is voor mondzorgverleners niet altijd duidelijk of en hoe deze patiënten anders behandeld moeten worden dan andere patiënten. Daarom is deze richtlijn ontwikkeld.

Het KIMO is als houder van deze praktijkrichtlijn de eerstverantwoordelijke voor het actualiseren van de richtlijn. De aan deze praktijkrichtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers ervan delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Deze ontwikkelingen kunnen aanleiding zijn om (delen van) de praktijkrichtlijn te herzien voor de geldigheidsdatum. Uiterlijk 5 jaar na publicatie bepaalt het bestuur van KIMO, mede op advies van de richtlijnadviescommissie (RAC), of deze praktijkrichtlijn nog actueel is. Wanneer nieuwe ontwikkelingen daartoe aanleiding geven, zal dit eerder gebeuren. Als de richtlijn geheel of gedeeltelijk moet worden herzien, dan wordt daarvoor een herzieningstraject gestart, met het instellen van een nieuwe richtlijnontwikkelcommissie (ROC).

De richtlijn beoogt tandartsen, tandarts-specialisten, gedifferentieerde tandartsen, mondhygiënisten en tandprothetici buiten het oncologisch centrum handvatten te bieden voor de extramurale mondzorg voor mensen met kanker (in de voorgeschiedenis).

Het uiteindelijke doel hiervan is dat patiënten tijdens en na kankerbehandeling veilige mondzorg krijgen, complicaties van de behandeling zoveel mogelijk worden voorkomen en reguliere mondzorg zoveel als mogelijk doorgang kan vinden.

De doelpopulatie van deze richtlijn zijn alle mensen (volwassenen en kinderen) met kanker (in de voorgeschiedenis) die mondzorg buiten het oncologisch centrum ontvangen.

Buiten de scope van de richtlijn vallen onder meer de uitvoering van focusonderzoek voorafgaand aan oncologische behandeling, de behandeling van orale mucosale en scleroserende graft-versus-host ziekte en herstel van oromaxillofaciaal/oncologisch defect.

Op initiatief van het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) is in 2023 gestart met de voorbereiding van de ontwikkeling van deze praktijkrichtlijn. De ontwikkeling van deze praktijkrichtlijn staat in het jaarplan en de meerjarenbegroting van KIMO.

De ontwikkeling van de richtlijn ‘Extramurale mondzorg tijdens en na kankerbehandeling’ is gefinancierd vanuit het meerjarenprogramma voor klinische praktijkrichtlijnen van KIMO. Opvattingen van het KIMO hebben de inhoud van de richtlijn niet beïnvloed.

Deze klinische praktijkrichtlijn is ontwikkeld door een door het KIMO benoemde commissie, bestaande uit de volgende personen:

• Judith Raber-Durlacher, Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) (voorzitter)
• Alexa Laheij, Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) (vice-voorzitter)
• Mariska Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog, PROVA (secretaris)
• Nelleke Bots-van ’t Spijker, namens Nederlandse de Wetenschappelijke Vereniging van Tandartsen (NWVT)
• Doke Buurman, namens de Nederlandse Vereniging voor Gnathologie en Prothetische Tandheelkunde (NVGPT)
• Arjun van der Dussen, namens de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (KNMT)
• dr. Marie-Charlotte Huysmans, namens Radboudumc
• Menno Krap, namens Stichting Bijzondere Tandheelkunde
• Erik van der Meij, namens de Nederlandse Vereniging voor Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA)
• Harry Reintsema, namens de Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie (NVOI)
• Sanne Scholten, namens NVM-Mondhygiënisten
• Pieter Stoffels, namens de Patiëntenvereniging Hoofd-Hals (PvHH)/ Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK)
• Renske Thomas, namens de Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVvP)

Conceptteksten zijn voorbereid door Judith Raber-Durlacher, Alexa Laheij en Mariska Tuut. Alle concepten zijn bediscussieerd in ROC-vergaderingen. Redactie van de concept richtlijnteksten heeft plaatsgevonden door Judith Raber-Durlacher, Alexa Laheij en Mariska Tuut, aan de hand van commentaren ingebracht door de leden van de ROC. Alle ROC-leden zijn verantwoordelijk en stemmen in met de volledige tekst van deze richtlijn.

De ROC heeft daarnaast de volgende experts geraadpleegd bij de ontwikkeling van de richtlijn:

• dr. Nicole Blijlevens, internist-hematoloog, Radboudumc
• dr. Wim Tissing, kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum / Universitair Medisch Centrum Groningen
• Kishan Naipal, internist-oncoloog, ErasmusMC

Aan alle ROC-leden is een EBRO-training, verzorgd door het KIMO, aangeboden.

De leden van de ROC hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Hierbij is geen belemmering voor participatie in de ROC geconstateerd. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het KIMO.

Zie bijlage 6

De ontwikkeling van de richtlijn ‘Extramurale mondzorg tijdens en na kankerbehandeling’ is uitgevoerd volgens de criteria, die zijn beschreven in het AGREE-II instrument. Dit is een internationaal gevalideerd en geaccepteerd handvat voor de ontwikkeling van evidence-based richtlijnen.[1] Daarnaast is gebruik gemaakt van de adviezen van de Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden, zoals beschreven door de Adviesgroep Kwaliteitsstandaarden van het Zorginstituut Nederland.[2]

Knelpuntenanalyse

Op 21 april 2023 is een Invitational Conference georganiseerd met als doel knelpunten te inventariseren en te prioriteren over extramurale mondzorg tijdens en na kankerbehandeling. Voor deze invitational conference waren de volgende partijen uitgenodigd. De deelnemers zijn met een * aangegeven:

• ACTA Amsterdam
• Cobijt*
• ErasmusMC mondzorgkunde*
• Federatie Tandheelkundige Wetenschappelijke Verenigingen
• Hanzehogeschool
• Hogeschool Utrecht
• Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd
• Inholland
• Ivoren Kruis
• Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Tandheelkunde
• Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties*
• Nederlandse Vereniging voor DentoMaxilloFaciale Radiologie
• Nederlandse Vereniging voor Gerodontologie
• Nederlandse Vereniging voor Gnathologie en Prothetische Tandheelkunde*
• Nederlandse Vereniging van Instellingen voor Jeugdtandzorg
• NVM-mondhygiënisten*
• Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
• Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie*
• Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie
• Nederlandse Vereniging voor Endodontologie
• Nederlandse Vereniging van Orthodontisten*
• Nederlandse Vereniging voor Parodontologie
• Nederlands Vlaamse Vereniging voor Restauratieve Tandheelkunde
• Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging van Tandartsen
• Patiëntenfederatie Nederland
• Radboudumc Tandheelkunde*
• RichtlijnAdviesCommissie KIMO*
• Stichting Bijzondere Tandheelkunde*
• UMCG, CTM
• Vereniging Mondzorg voor Bijzondere Zorggroepen
• Vereniging Medisch Tandheelkundige Interactie*
• Vereniging Tandartsen voor Orthodontie
• Ministerie van VWS
• Zorginstituut Nederland
• Zorgverzekeraars Nederland

Een lijst met mogelijke knelpunten is aan de deelnemers van de invitational conference voorgelegd en bediscussieerd. Ook zijn eventuele aanvullende knelpunten geïnventariseerd. Het resultaat van de invitational conference is besproken in de richtlijnadviescommissie van KIMO en de ROC, waarna het raamwerk is vastgesteld. Het richtlijnontwikkeltraject is in oktober 2023 van start gegaan.

Onderwerpen

Omdat het onderwerp van deze richtlijn veelomvattend is en er in het veld een grote behoefte is aan kennis op dit gebied, is ervoor gekozen om in deze richtlijn niet een beperkt aantal specifieke uitgangsvragen uit te werken, maar meer algemene adviezen te formuleren op basis van bestaande richtlijnen en expertise en ervaring van de ROC-leden.

Bij verschillende onderwerpen is beschreven:

1. Algemene informatie rondom het ziektebeeld/behandeling
2. Gevolgen voor de mondgezondheid
3. Preventie aspecten
4. Aandachtspunten bij mondzorgbehandelingen

Het gaat daarbij om de volgende onderwerpen:

1. Algemene aspecten
2. Patiënten die behandeld zijn of worden met chemotherapie (incl. langetermijngevolgen)
3. Patiënten die behandeld zijn met hematopoïetische celtransplantatie (incl. langetermijngevolgen)
4. Patiënten die behandeld zijn of worden met antiresorptieve of anti-angiogene therapie (incl. langetermijngevolgen)
5. Patiënten die behandeld zijn of worden met immunotherapie of doelgerichte therapie (incl. langetermijngevolgen)
6. Patiënten met hoofd-halstumoren die behandeld zijn met radiotherapie in het hoofdhalsgebied (incl. langetermijngevolgen)
7. Langetermijnoverlevers van kinderkanker

De richtlijn is gericht op preventie van problemen van zowel dentitie als mucosa, en tijdens oncologische behandeling op de preventie van systemische infecties afkomstig uit de mondholte.

Beschrijving van kennis en totstandkoming aanbevelingen

Bij de verschillende onderwerpen is een samenvatting van de kennis beschreven. Deze kennis is met name afkomstig uit reeds bestaande (internationale) richtlijnen  en gebaseerd op klinische expertise en ervaring van de inhoudelijk experts uit de ROC en de daarnaast geraadpleegde experts. Daarnaast zijn ook andere aspecten van belang. Dit betreft onder meer waarden en voorkeuren van patiënten, kosten, balans tussen gewenste en ongewenste effecten van interventies en organisatorische aspecten.[3-5]. Op basis van de kennis en de overwegingen zijn vervolgens door de ROC aanbevelingen geformuleerd.

Waar mogelijk is verwezen naar reeds bestaande Nederlandse of internationale richtlijnen, waar nodig zijn knelpunten uitgewerkt met behulp van systematisch literatuuronderzoek en daarnaast zijn knelpunten uitgewerkt op basis van expert opinion. Twee knelpunten zijn uitgewerkt m.b.v. systematisch literatuur onderzoek. Daarbij is de kracht van het wetenschappelijke bewijs beoordeeld volgens de GRADE methodiek. De GRADE evidence profielen zijn gemaakt met de guidelinedevelopment tool (http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/). GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (www.gradeworkinggroup.org). Zie voor het uitgewerkte literatuuronderzoek bijlage 1.

Klankbordgroep

De klankbordgroep is gedurende het ontwikkeltraject van de richtlijn schriftelijk benaderd om een reactie op de eerste conceptversie van de KPR te geven.

De leden van de klankbordgroep waren:

• Deborah de Jong, namens HU Mondzorgkunde
• Paola Carvajal Monroy, namens de Nederlandse Vereniging voor Orthodontie
• Ruurd Westra, namens CAT/Zorgverzekeraars Nederland
• Puck van Meurs, namens de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde
• Mellanie Vonk, namens Organisatie Nederlandse Tandprothetici
• Eddy Out, namens Hematon

Commentaar- en autorisatiefase

In december 2025 is de KPR ter commentaar voorgelegd aan de volgende:

Organisatie/Vereniging	Reactie
ACTA	Geen commentaar
DASCC	Inhoudelijk commentaar
HAN	Geen reactie
Hanzehogeschool	Geen reactie
Hematon	Inhoudelijk commentaar
HU Mondzorgkunde	Geen commentaar
Inholland	Geen reactie
Ivoren Kruis	Geen commentaar
KNMT	Geen commentaar
Longkanker Nederland	Inhoudelijk commentaar
NFK	Inhoudelijk commentaar
NVDMFR	Geen commentaar
NVGd	Geen reactie
NVGPT	Inhoudelijk commentaar
NVMKA	Inhoudelijk commentaar
NVM-Mondhygiënisten	Inhoudelijk commentaar
NVMO (NIV)	Geen commentaar
NVOI	Inhoudelijk commentaar
NVRO	Geen commentaar
NVvE	Geen reactie
NVvK	Geen commentaar
NVvO	Inhoudelijk commentaar
NVvP	Geen reactie
NVVRT	Geen commentaar
NWVT	Geen commentaar
ONT	Inhoudelijk commentaar
Patiëntenfederatie Nederland	Geen commentaar
PVHH	Geen commentaar
Radboudumc Tandheelkunde	Geen commentaar
SBT	Geen reactie
UMCG CTM	Geen reactie
UMCG Mondzorgkunde	Geen reactie
VMBZ	Geen reactie
VMTI	Geen commentaar
Zorgverzekeraars Nederland (CAT)	Geen reactie

Het commentaar uit de commentaarronde is geanalyseerd door de ROC en verwerkt in de definitieve versie van de KPR, waarbij de verwerking van de commentaren is teruggekoppeld aan de indieners ervan. De definitieve versie van de KPR is ter autorisatie voorgelegd.

De belangrijkste aanpassingen zijn:

• Diverse verduidelijkingen en taalkundige aanpassingen
• Afzwakking van de aanbevelingen
• Verduidelijking samenvatting
• Duidelijker weergave dat de aanbevelingen in de behandelspecifieke/doelgroepspecifieke hoofdstukken aanvullend zijn aan die in het hoofdstuk algemene aspecten
• Duidelijke indicatie om te verwijzen bij laag trombocytenaantal
• Toevoeging radiotherapie in het hoofd-halsgebied als belangrijke risicofactor bij langetermijnoverlevers van kinderkanker

Implementatie

De ontwikkeling van een nieuwe richtlijn is niet los te zien van de invoering ervan. Bij alle fasen van de ontwikkeling van de richtlijn wordt daarom rekening gehouden met de implementatie. Zo zijn bijvoorbeeld bij de invitational conference knelpunten uit de praktijk geïnventariseerd, waarvan het veld graag wil dat ze opgelost worden. Ook bij het formuleren van aanbevelingen wordt rekening gehouden met de implementeerbaarheid daarvan. In de aanwijzingen voor implementatie, behorend bij de richtlijn, worden belemmerende en bevorderende factoren voor invoering van de richtlijn besproken. Het inpassen van een richtlijn in de dagelijkse praktijk betekent voor veel gebruikers immers een verandering van routine. Zo stopt het proces niet bij de ontwikkeling en publicatie van de richtlijn, maar is de implementatie ervan een logisch proces in nauwe samenwerking met de leden van het KIMO, de FTWV (Federatie Tandheelkundige Wetenschappelijke Verenigingen) en de KNMT en NVM-mondhygiënisten.

Aanwijzingen voor implementatie van deze klinische praktijkrichtlijn zijn opgenomen in bijlage 2.

Een bijlage met vastgestelde kennislacunes – derhalve aanbevelingen voor nader wetenschappelijk onderzoek – is opgenomen in bijlage 3.

Het patiëntenperspectief in deze richtlijn is gewaarborgd door deelname van een vertegenwoordiger van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties en de Patiëntenvereniging Hoofd-Hals aan zowel de invitational conference als de ROC.

Ook is informatie voor patiënten over deze richtlijn opgenomen in bijlage 4.

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan (mond)zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard’. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen (mond)zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

1. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting, and evaluation in health care. Prev Med. 2010;51(5):421-4. doi:10.1016/j.ypmed.2010.08.005.
2. Adviesgroep_Kwaliteitsstandaarden. AQUA-Leidraad. 2021. Available from: https://www.zorginzicht.nl/binaries/content/assets/zorginzicht/ontwikkeltools-ontwikkelen/aqua-leidraad.pdf.
3. Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016;353:i2089. doi:10.1136/bmj.i2089.
4. Alonso-Coello P, Schunemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016;353:i2016. doi:10.1136/bmj.i2016.
5. Langendam MW, Kuijpers T. Toepassen GRADE voor interventies: tool. 2022. Available from: https://nl.gradeworkinggroup.org/docs/Tool_GRADE_voor_interventies_juni2022_final.pdf.