De informatie in dit hoofdstuk is gebaseerd op algemene richtlijnen en overzichtsartikelen. [6, 17, 34-39]
Algemene informatie
Naast behandeling met chemotherapie, bestraling of immunotherapie is ook hematopoïetische celtransplantatie (stamceltransplantatie) een behandeling bij kanker.
Er zijn twee vormen van hematopoïetische celtransplantatie: een autologe transplantatie, met stamcellen van de patiënt zelf, en een allogene transplantatie, met stamcellen van een donor. Een autologe hematopoïetische celtransplantatie wordt toegepast bij ziekten zoals multipel myeloom (ziekte van Kahler), (non)Hodgkin lymfoom en acute myeloïde leukemie. Een allogene hematopoïetische celtransplantatie wordt toegepast bij ziekten zoals leukemie, (non)Hodgkin lymfoom en myelodysplastisch syndroom. Een hematopoïetische celtransplantatie kan ook worden toegepast bij een klein aantal andere vormen van kanker (met name teelbalkanker), auto-immuunziekten en stofwisselingsziekten. Een hematopoïetische celtransplantatie wordt in een beperkt aantal ziekenhuizen uitgevoerd.
Er zijn twee redenen waarom een hematopoïetische celtransplantatie ingezet kan worden. De eerste reden is bloedvormende stamcellen terug te krijgen nadat deze stamcellen zijn vernietigd door een hoge dosering chemotherapie (soms in combinatie met totale lichaamsbestraling, “TBI”) gericht op het elimineren van kankercellen. Dat is van toepassing bij zowel autologe als allogene hematopoïetische celtransplantaties, waarbij stamcellen in het beenmerg vernietigd of ernstig beschadigd zijn (myeloablatieve transplantaties). De tweede reden is het laten aanvallen en vernietigen van kankercellen door immuuncellen afkomstig van de donor, zoals is gebleken bij allogene hematopoïetische celtransplantaties (graft versus tumor effect). Dat effect is zo effectief dat er tegenwoordig ook allogene hematopoïetische celtransplantaties plaatsvinden, waarbij door mildere behandelprotocollen het beenmerg minder beschadigd wordt (non-myeloablatieve of reduced intensity transplantaties). Dat maakt deze behandeling ook toepasbaar bij oudere patiënten.
Patiënten worden meestal opgenomen in het ziekenhuis tot de getransplanteerde bloedvormende stamcellen (al dan niet afkomstig van een donor) zich in de beenmergholten genesteld hebben en vervolgens weer voldoende bloedcellen aanmaken. Tot die tijd zijn patiënten pancytopeen (tekort aan alle bloedcellen), en lopen ze risico op levensbedreigende infecties. Hierna duurt het – afhankelijk van het type transplantatie en eventuele nabehandeling – een aantal maanden tot jaren tot het immuunsysteem weer volledig hersteld is. Met name bij ontvangers van een allogene hematopoïetische celtransplantatie kan dat lang duren als er graft versus host ziekte (zie hieronder) optreedt.
Gevolgen voor de mondgezondheid
Door de (hoog gedoseerde) chemotherapie (al dan niet gecombineerd met totale lichaamsbestraling) gevolgd door de hematopoïetische celtransplantatie kunnen patiënten op de korte termijn last krijgen van orale bijwerkingen zoals:
- orale mucositis
- pijn in de mond
- hyposalivatie
- xerostomie
- infecties (viraal (vnl. Herpes Simplex Virus reactivatie), bacterieel en schimmel)
- smaakverandering (dysgeusie/ageusie)
- bloedingen
- gastrointestinale mucositis leidend tot secundaire veranderingen in de mond (zoals veranderde voedselintake, refluxproblematiek)
Op langere termijn kunnen patiënten last (blijven) ondervinden van orale bijwerkingen zoals: hyposalivatie, xerostomie, orale virus infecties (vnl. Herpes Simplex Virus reactivatie, ondanks profylaxe met antivirale middelen) en orale schimmelinfecties. Daarnaast kunnen patiënten die een allogene hematopoïetische celtransplantatie ondergaan nog last krijgen van een omgekeerde afstotingsreactie, graft versus host ziekte. De getransplanteerde immuuncellen afkomstig van de donor (de “graft”) herkennen de lichaamscellen van de ontvanger als lichaamsvreemd en er treedt daarom een immuunreactie op tegen de weefsels en organen van de ontvangende patiënt (de “host”).
Orale chronische graft versus host ziekte kan zich uiten op de orale mucosa inclusief de gingiva en de tongrug (lichenoïde veranderingen, ulceraties, roodheid, hyperkeratose en atrofie), in de speekselklieren (hyposalivatie en/of xerostomie, soms mucokèles) en in zeldzame gevallen ook op de periorale weefsels (verstijving van kaakgewricht, huid en mucosa, trismus). Klachten die patiënten van orale chronische graft versus host ziekte kunnen krijgen zijn met name xerostomie, smaakveranderingen (dysgeusie/ageusie), gevoeligheid voor voedsel, drank en tandpasta, orale pijn en periorale neuropathie. Daarnaast kunnen secundaire complicaties optreden als gevolg van chronische graft versus host ziekte of de behandeling daarvan. Zo kan hyposalivatie ten gevolge van graft versus host gerelateerde schade aan speekselklieren en polyfarmacie leiden tot een snel voortschrijdende vorm van cariës en ten gevolge van de behandeling met immuunsuppressieve middelen de vatbaarheid voor mucosale infecties verhoogd zijn. Orale chronische graft versus host ziekte treedt meestal in het eerste jaar na allogene hematopoïetische celtransplantatie op. Bij de meeste patiënten verdwijnt het ook weer, al dan niet na behandeling. Bij een klein deel van de patiënten gaat het nooit helemaal over.
Na een allogene hematopoïetische celtransplantatie hebben patiënten een verhoogde kans op een mondholtemaligniteit. Dit zijn voornamelijk plaveiselceltumoren van de buccale mucosa, de tong en de lip, maar speekselkliertumoren zijn ook beschreven. Patiënten die getransplanteerd zijn vanwege Fanconi anemie hebben het hoogste risico. Ook zijn plaveiselceltumoren vaak agressiever dan bij niet-getransplanteerde patiënten en kunnen de tumoren zich op meerdere plaatsen tegelijk manifesteren. Bij patiënten met (een geschiedenis van) graft versus host ziekte is het risico op het ontwikkelen van dergelijke tumoren hoger dan bij ontvangers van allogene transplantatie bij wie geen graft versus host ziekte is opgetreden. De combinatie van langdurige ontsteking van het weefsel en immunosuppressieve therapie bij ernstige graft versus host ziekte kan leiden tot epitheliale dysplasie en maligne transformatie. Naast een verhoogd risico op het ontwikkelen van maligne tumoren van het mondslijmvlies is ook het risico op huidtumoren verhoogd. Het risico op nieuwe tumoren neemt toe in de tijd. Na een autologe hematopoïetische celtransplantatie lijkt het risico op mondkanker niet noemenswaardig verhoogd te zijn.
Preventie aspecten
Bij gebruik van ciclosporine kan gingivahyperplasie optreden. Optimalisatie van mondhygiëne is hierbij van belang.
Aandachtspunten bij mondzorgbehandelingen
Wanneer totale lichaamsbestraling onderdeel uitmaakt van de voorbereiding op een autologe of allogene hematopoïetische celtransplantatie betreft dit relatief lage totale doses (12-14 Gy). Dit vormt geen risico voor osteoradionecrose.
Mondzorgverleners dienen zich bewust te zijn van de kleine, echter verhoogde kans op het ontstaan van plaveiselcelcarcinomen van huid en mondslijmvlies bij patiënten na een allogene hematopoïetische celtransplantatie, met name bij patiënten die langdurig ernstige orale graft versus host ziekte hebben gehad. Daarnaast dienen mondzorgverleners patiënten voor te lichten over het belang om veranderingen aan de slijmvliezen of lippen te melden. Tevens dient roken en overmatig alcoholgebruik te worden ontraden en dient te worden geadviseerd om zonlichtexpositie (incl. lippen) te vermijden (lippenbalsems en zonnebrandcrèmes met SPF).
Behandeling van orale graft versus host ziekte vindt plaats door de internist-hematoloog in samenwerking met de MKA-chirurg en/of gedifferentieerd tandarts.
In de eerste zes maanden na de hematopoïetische celtransplantatie zijn patiënten vaak te ziek en zijn de bloedwaarden vaak onvoldoende om alle reguliere mondzorgbehandelingen veilig te kunnen ondergaan. Daarom is het te overwegen om behandelingen uit te stellen. Dat geldt niet voor begeleiding bij mondhygiëne, omdat deze patiënten juist extra vatbaar zijn voor infecties.