Extramurale mondzorg tijdens en na kankerbehandeling

Medicatie gerelateerde osteonecrose van de kaak (Medication Related Osteonecrosis of the Jaw, oftewel MRONJ) is een moeilijk te behandelen aandoening, die tot verlies van delen van het kaakbot kan leiden en bijbehorende morbiditeit en invaliditeit kan veroorzaken. Sinds 2003 wordt de bijwerking MRONJ beschreven bij langer gebruik van botafbraakremmende medicatie. De afwijking kenmerkt zich door aanwezigheid van blootliggend bot en/of botsequesters, al dan niet in combinatie met pus, pijn, zwelling, roodheid en intra- of extraorale fistels. Patiënten met MRONJ ervaren een verminderde kwaliteit van leven.[41]

De American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) heeft een consensus paper geschreven over MRONJ en de criteria om de diagnose te kunnen stellen:

• Blootliggend en/of sondeerbaar bot langer bestaande dan 8 weken
• Huidig of eerder gebruik van botafbraakremmende medicatie of angiogeneseremmers (zie tabel 1)
• Geen eerdere radiotherapie in het hoofdhalsgebied en uitsluiting dat er sprake is van een maligne proces[42]

Tabel 1. Stof- en handelsnamen van in Nederland geregistreerde botafbraakremmende medicatie en angiogeneseremmers (bekend met bijwerking MRONJ)* (behorend bij module preventie van MRONJ)

Geneesmiddelengroep		Stofnaam	Handelsnaam	Toedienings-wijze**
Botafbraakremmende medicatie	Bisfosfonaten	Alendroninezuur	Bonasol	p.o.
			Fosamax	p.o.
		Alendroninezuur/colecalciferol	Adrovance	p.o.
			Fosavance	p.o.
			Vantavo	p.o.
		Clodroninezuur	Bonefos	p.o.
			Ostac	p.o.
		Ibandroninezuur	Bondronat	p.o.
			Bonviva	p.o.
		Pamidroninezuur	APD	i.v.
			Pamidronaat	i.v.
			Pamipro	i.v.
		Risedroninezuur	Actonel	p.o.
		Risedroninezuur/calciumcarbonaat		p.o.
		Zoledroninezuur	Aclasta	i.v.
			Zometa	i.v.
	Overige	Denosumab	Prolia	s.c.
			Xgeva	s.c.
Angiogeneseremmers		Bevacizumab	Alymsys	i.v.
			Avastin	i.v.
			Aybintio	i.v.
			Mvasi	i.v.
			Oyavas	i.v.
			Vegzelma	i.v.
			Ziraveb	i.v.
		Palbociclib	Ibrance	p.o.
		Sunitinib	Sutent	p.o.

* Bron: Farmacotherapeutisch Kompas, geraadpleegd op 20 april 2023** p.o.: per os, oraal; i.v.: intraveneus; s.c.: subcutaan

Voorheen werd vooral een conservatief beleid bij de behandeling van MRONJ gehanteerd met overigens lagere succespercentages dan chirurgische ingrepen met resecties van (delen van) de kaak en reconstructies. Daarom is heden de tendens, vooral ook door de vele publicaties met hoge succespercentages uit West-Europa, om juist vroeg chirurgisch in te grijpen, gebaseerd op het behandelprotocol van chronisch purulente osteomyelitis.

Botafbraakremmende medicatie (met name bisfosfonaten en/of denosumab) wordt gebruikt voor de behandeling van osteoporose, botmetastasen, multipel myeloom en de ziekte van Paget. Bisfosfonaten kunnen oraal (vooral alendroninezuur/risedroninezuur) of intraveneus (vooral pamidroninezuur, zoledroninezuur) worden toegediend, in hoge of lage dosering. De dosering correspondeert met de indicatie die overwegend in te delen valt in osteoporose (laag) of maligniteit (hoog). Denosumab wordt in lage dosering (halfjaarlijks) subcutaan toegediend bij osteoporose of in hoge dosering (maandelijks) bij maligniteiten of reusceltumor.

Angiogeneseremmers (bijv. sunitinib) worden gebruikt voor remming van tumorgroei, neoangiogenese en metastatische progressie bij patiënten met bepaalde typen kanker.

In een overzichtsartikel van Kuroshima et al. is de prevalentie van MRONJ als volgt beschreven:

• Bij gebruik van orale bisfosfonaten: 0-0,04%, bij zeer langdurig gebruik tot 0,2% (dat is 2 per 1000 patiënten)
• Bij gebruik van intraveneuze bisfosfonaten: 0-0,19%
• Bij gebruik van zoledroninezuur[1]: 1,6-14,8%
• Bij gebruik van denosumab in lage dosering: niet bekend
• Bij gebruik van denosumab in hoge dosering: 0,7-1,9%
• Bij gebruik van angiogeneseremmers: 0,2%[43]

MRONJ blijkt met name te worden gezien bij patiënten die[42, 44-47]:

• Langer dan 24 maanden oraal bisfosfonaat hebben gebruikt (onafhankelijk van dosering, middel en tijd tot ingreep (m.a.w. ook bisfosfonaatgebruik in het verleden behoort hiertoe));
• Langer dan 1 jaar bisfosfonaat i.v. hebben gebruikt (onafhankelijk van dosering, middel en tijd tot ingreep (m.a.w. ook bisfosfonaatgebruik in het verleden behoort hiertoe));
• Denosumab hebben gebruikt (onafhankelijk van dosering, en tijd tot ingreep (m.a.w. ook denosumab gebruik in het verleden behoort hiertoe)).

Ook gebruik van botafbraakremmende medicatie in het verleden draagt bij aan verhoging van het risico op MRONJ. Er zijn beperkte aanwijzingen voor herstel van de botstofwisseling na het stoppen van gebruik van bisfosfonaten.[48, 49] Vooralsnog heeft dit echter geen consequenties voor het beleid.

De oorzaak en behandeling van MRONJ worden nog altijd bediscussieerd in de literatuur. In het begin werd vooral aan een spontane oorzaak gedacht, maar het laatste decennium verschuift de focus vooral in West-Europa naar de dentogene oorzaak. Dat wil zeggen dat MRONJ zich kan ontwikkelen door extracties, dentogene pathologie of (semi-)electieve ingrepen (apexresecties/implantologie), maar ook door anatomisch gerelateerde problemen als drukplekken onder prothesen.[50, 51]

Tijdelijk staken van bisfosfonaten of denosumab (‘drug holiday’) voorafgaand aan een extractie lijkt het risico op MRONJ niet te verlagen.[52] Het is bekend dat onvoldoende mondhygiëne, roken en gebruik van corticosteroïden het risico op MRONJ kan verhogen.[53]

Een zorgvuldige anamnese m.b.t. medicatiegebruik is essentieel. Dit geldt ook voor gebruik van botafbraakremmende medicatie (voor behandeling van osteoporose en bepaalde vormen van kanker) en angiogeneseremmers (voor behandeling van bepaalde vormen van kanker) nu en in het verleden (neem eerder gebruik van deze medicatie ook op in de ASA-lijst). Bij twijfel over eerder gebruik kan contact opgenomen worden met de voorschrijvers van betreffende medicatie of de apotheker.

Bij patiënten in de algemene of tandarts-specialistische mondzorgpraktijk die een (invasieve) ingreep moeten ondergaan en die een verhoogd risico op medicatie gerelateerde osteonecrose van de kaak hebben vanwege gebruik van botafbraakremmende medicatie of angiogeneseremmers nu of in het verleden geldt het volgende beleid:

• Bij endodontische of parodontale behandeling zonder botmanipulatie is antibioticaprofylaxe niet geïndiceerd;
• Bij (spoed)extractie, implantologische en/of parodontale behandeling met botmanipulatie en apexresectie:
  • Bij patiënten die nu of in het verleden korter dan 24 maanden orale of korter dan 1 jaar intraveneuze botafbraakremmende medicatie gebruiken of hebben gebruikt is antibioticaprofylaxe niet geïndiceerd;
  • Bij patiënten die nu of in het verleden 24-36 maanden orale botafbraakremmende medicatie gebruiken of hebben gebruikt is antibioticaprofylaxe geïndiceerd;
  • Bij patiënten die nu of in het verleden:
    • Ten minste 36 maanden orale botafbraakremmende medicatie, OF;
    • Ten minste 1 jaar intraveneuze botafbraakremmende medicatie, OF;
    • Angiogeneseremmers;

gebruiken of hebben gebruikt, dient uiterste terughoudendheid t.a.v. het uitvoeren van de ingreep in acht te worden genomen. Indien de ingreep onvermijdelijk is, dan wordt de ingreep bij voorkeur uitgevoerd in de tweede lijn en is antibioticaprofylaxe geïndiceerd.

Indien antibioticaprofylaxe wordt voorgeschreven, is amoxicilline het middel van keuze. Daarbij is geen consensus over de dosering. Bij allergie voor amoxicilline kan clindamycine gegeven worden.

[1] Met name toegepast bij de behandeling van multipele myelomen

Naast de aanbevelingen uit het hoofdstuk ‘Extramurale mondzorg tijdens en na kankerbehandeling – algemene aspecten’ gelden de volgende aanbevelingen:

Een zorgvuldige anamnese m.b.t. medicatiegebruik is essentieel. Dit geldt ook voor gebruik van botafbraakremmende medicatie (voor behandeling van osteoporose en bepaalde vormen van kanker) en angiogeneseremmers (voor behandeling van bepaalde vormen van kanker) nu en in het verleden (neem eerder gebruik van deze medicatie ook op in de ASA-lijst). Bij twijfel over eerder gebruik kan contact opgenomen worden met de voorschrijvers van betreffende medicatie of de apotheker.

Bij patiënten in de algemene of tandarts-specialistische mondzorgpraktijk die een (invasieve) ingreep moeten ondergaan en die een verhoogd risico op medicatie gerelateerde osteonecrose van de kaak hebben vanwege gebruik van botafbraakremmende medicatie of angiogeneseremmers nu of in het verleden geldt het volgende beleid:

• Bij endodontische of parodontale behandeling zonder botmanipulatie is antibioticaprofylaxe niet geïndiceerd;
• Bij (spoed)extractie, implantologische en/of parodontale behandeling met botmanipulatie en apexresectie:
  • Bij patiënten die nu of in het verleden korter dan 24 maanden orale of korter dan 1 jaar intraveneuze botafbraakremmende medicatie gebruiken of hebben gebruikt is antibioticaprofylaxe niet geïndiceerd;
  • Bij patiënten die nu of in het verleden 24-36 maanden orale botafbraakremmende medicatie gebruiken of hebben gebruikt is antibioticaprofylaxe geïndiceerd;
  • Bij patiënten die nu of in het verleden:
    • Ten minste 36 maanden orale botafbraakremmende medicatie, OF;
    • Ten minste 1 jaar intraveneuze botafbraakremmende medicatie, OF;
    • Angiogeneseremmers;

gebruiken of hebben gebruikt, dient uiterste terughoudendheid t.a.v. het uitvoeren van de ingreep in acht te worden genomen. Indien de ingreep onvermijdelijk is, dan wordt de ingreep bij voorkeur uitgevoerd in de tweede lijn en is antibioticaprofylaxe geïndiceerd.

Indien antibioticaprofylaxe wordt voorgeschreven, is amoxicilline het middel van keuze. Daarbij is geen consensus over de dosering. Bij allergie voor amoxicilline kan clindamycine gegeven worden.