De informatie in dit hoofdstuk is gebaseerd op algemene richtlijnen en overzichtsartikelen.[6-22]
Algemene informatie
Jaarlijks krijgen ongeveer 125.000 patiënten in Nederland de diagnose kanker. Door lichamelijke en psychische consequenties daarvan kunnen mondverzorging en bezoek aan de mondzorgprofessional soms worden vergeten of uitgesteld. Zelfzorg en preventie van ziekten in en symptomen van de mond zijn echter gedurende de behandelperiode nog belangrijker, omdat de kankerbehandeling het risico op orale complicaties kan verhogen. De mondzorgprofessional kan een belangrijke coachende rol spelen bij het op peil houden en verbeteren van de zelfzorg.
De behandeling van kanker is erop gericht de kankercellen uit het lichaam te verwijderen, kankercellen te doden, en/of de groei van kankercellen te vertragen. De meest voorkomende behandelopties voor patiënten met kanker zijn een operatie, bestraling, chemotherapie, doelgerichte therapie en immunotherapie. Daarnaast zijn er nog een aantal andere behandelopties die minder vaak worden gegeven. Ook worden verschillende behandelopties met elkaar gecombineerd om het beste resultaat te verkrijgen. De behandelingen kunnen kort (weken tot maanden), maar ook lang tot zeer lang (jaren tot wellicht levenslang) duren. Tijdens de behandeling kunnen er perioden zijn dat er tijdelijk gestopt wordt met de actieve behandeling.
Naast het gewenste effect van de behandeling van kanker, hebben alle behandelingen ongewenste bijwerkingen. De aard van de bijwerkingen is afhankelijk van de soort behandeling die wordt/werd gegeven. Als gevolg van een operatieve ingreep en/of radiotherapie in het hoofd-hals gebied treden er functionele beperkingen op in de gebieden waar harde en/of zachte weefsels verwijderd of bestraald zijn. Ook chemotherapie, doelgerichte therapie, immunotherapie en andere systemische behandelopties brengen schade toe aan kankercellen, maar veelal ook aan normale gezonde cellen in het (peri)orale gebied. Er zijn echter individuele verschillen wat betreft de prevalentie en de ernst van mondproblemen tussen patiënten die precies dezelfde behandeling krijgen. Onderzoek is gericht op verkrijgen van meer inzicht in factoren die hierbij een rol spelen.
Gevolgen voor de mondgezondheid
Vanwege de snelle celvernieuwing is het slijmvlies van de mondholte zeer gevoelig voor directe en indirecte toxische effecten van kankerbehandeling. Directe effecten leiden tot schade aan cellen in de mondholte. Indirecte effecten worden veroorzaakt door onderdrukking van de aanmaak van bloedcellen in het beenmerg (myelosuppressie), verlies van immuuncellen in de (peri)orale weefsels, verlies van beschermende speekselfuncties, een veranderde samenstelling van de orale microflora en immuunmodulerende effecten.
De meest voorkomende orale complicaties gerelateerd aan chemotherapie op de korte termijn zijn: mucositis, infecties, speekselklierdisfunctie, smaakverandering (dysgeusie/ageusie) en pijn. Dit kan leiden tot gevolgen op zowel de korte als lange termijn, zoals xerostomie, cariës, ondervoeding en een verminderde kwaliteit van leven. Daarbij kan gedacht worden aan bijv. angst, pijn, afkeer van voedsel, maar ook aan sociale consequenties (bijv. gezin, een etentje). Bij een kankerbehandeling die leidt tot myelosuppressie kan (een infectie of een ontsteking in) de mondholte een bron van koorts en systemische infectie zijn. De meeste orale complicaties van chemotherapie herstellen enige tijd na het beëindigen van de behandeling. Complicaties van chirurgische behandeling in het hoofdhalsgebied zijn bijvoorbeeld beperking van kauwfunctie, trismus, droge mond wanneer er speekselklieren verwijderd zijn, schouderklachten en esthetische consequenties. Bestraling van het hoofd-hals gebied brengt vaak onherstelbare schade toe aan mondslijmvlies en speekselklieren, vasculatuur, spieren en het bot, met als gevolg hyposalivatie, xerostomie, uitgebreide cariës, trismus, slikklachten, necrose van weke delen en osteoradionecrose.[6] Bestralingsschade kan zich soms pas jaren later openbaren.
Preventie aspecten
De belangrijkste pijler voor het beperken van de schade en het hiermee gepaard gaande ongemak door orale bijwerkingen, voor de mond zelf, maar eventueel ook voor het behandelverloop, is preventie door adequate zelfzorg. Hierbij ligt de nadruk op goede reiniging van de gebitselementen en slijmvliezen. Professionele mondzorg tijdens een oncologische behandeling is voornamelijk gericht op monitoren van de (gevolgen van de) orale complicaties en ondersteuning van de zelfzorg.
Kankerbehandeling kan worden gezien als een niet-beïnvloedbare factor die in veel gevallen het risico op onder andere cariës, orale ontstekingen en infecties in of vanuit de mond verhoogt. Het is dus goed deze patiënten ten minste gedurende de behandeling en in sommige gevallen (curatieve bestraling in het hoofdhalsgebied of een langdurig persisterende hyposialie) ook daarna te beschouwen als hoog-risico, en de adviezen hierop aan te passen. Dit kan verschillende vormen aannemen:
- Meer frequente controle afspraken op geleide van activiteit van mondziekten, voor begeleiding van zelfzorg en monitoring, waar nodig voor ondersteuning van de zelfzorg en indien nodig aanpassen van uitneembare gebitsprotheses.
- Mondhygiëne adviezen: De nadruk ligt op het optimaliseren van de mondhygiëne van de patiënt door middel van twee keer per dag 2 minuten poetsen met een (elektrische) tandenborstel en een fluoride tandpasta. Interdentaal reinigen met stokers en/of ragers is niet gecontra-indiceerd. Als de mond tijdens actieve kankerbehandeling zeer gevoelig wordt, kan een zachte, of zelfs een chirurgische tandenborstel worden geadviseerd. Het is belangrijk de tandenborstel goed te spoelen na gebruik en aan de lucht te laten drogen. Indien reguliere fluoride tandpasta te veel gevoeligheid geeft van het mondslijmvlies, dan kan een sodium lauryl sulfaat (SLS)-vrije en/of mentholvrije fluoridetandpasta geadviseerd worden. Het spoelen van de mond (bijvoorbeeld met water of fysiologisch zout) kan voor verlichting zorgen, zodat poetsen en interdentaal reinigen (langer) mogelijk blijft.
Ook partiële en totale protheses dienen goed schoon te worden gehouden, door te reinigen met zachte zeep, goed af te spoelen en de prothese niet in een bakje met water te bewaren (zie ook SKILZ richtlijn Mondverzorging).
Van chloorhexidine is het bekend dat het biofilm(groei) remt. Er is onvoldoende bewijs dat chloorhexidine effectief is voor de preventie en behandeling van mucositis.[23] Echter, gebruik van chloorhexidine gaat gepaard met ongewenste effecten, zoals smaakverlies, verkleuring van tong en gebitselementen. Daarnaast is bekend dat het bijtend kan zijn indien het mondslijmvlies gevoelig is of er ulceraties aanwezig zijn. In individuele gevallen moeten voor- en nadelen van het gebruik van chloorhexidine worden afgewogen.
- Voedingsadviezen: Algemene voorlichting aan de patiënt hierover is gewenst, maar de (dentaal) ideale situatie zal lang niet altijd haalbaar zijn. Tijdens de behandeling kunnen verschillende problemen rond voedselinname optreden, waarbij vanuit medisch oogpunt vaak calorie- en eiwitrijke tussendoortjes worden voorgeschreven. Deze kunnen suikerrijk zijn en/of makkelijk aan tanden en kiezen blijven plakken. Aanbevelingen voor gezonde voeding vanuit mondgezondheidsperspectief (bijv. 3 hoofdmaaltijden per dag, maximaal 4 tussendoortjes, beperking van zure producten)(20) kunnen strijdig zijn met adviezen die door bijvoorbeeld een diëtist gegeven worden aan patiënten. De mondzorgverlener dient alert te zijn op eet- en drinkgedrag bij patiënten met snel voortschrijdende cariës. Eventueel kan een patiënt door de tandarts verwezen worden naar een diëtist, liefst met specifieke oncologische kennis.
- Hyposialie en/of xerostomie: In geval van hyposalivatie en/of xerostomie, zijn de volgende adviezen uit de richtlijn Xerostomie en hyposialie gerelateerd aan medicatie en polyfarmacie van toepassing: Bij patiënten die tekenen vertonen van hyposialie geassocieerde aantasting van gebitselementen wordt aanbevolen het vigerende interval tussen twee periodieke mondonderzoeken te verkleinen. Bij patiënten met xerostomie wordt aanbevolen de speekselsecretiesnelheid in rust en na stimulatie te bepalen. Uit de literatuur komt naar voren dat het zinvol is om het gebruik van een speekselstimulantium (bijvoorbeeld suikervrije snoepjes, kauwgom) of een speekselsubstituut aan te raden aan een patiënt met xerostomie en/of hyposialie. Eventueel kan overwogen worden om medicamenteus speeksel te stimuleren, zoals met pilocarpine. Om bijwerkingen te beperken, kan de dosering geleidelijk opgehoogd worden. Doseringen en contra-indicaties zijn te vinden in het Farmacotherapeutisch Kompas.
- Fluorideadviezen: In geval van een hoog risico op cariës of al aanwezige cariësactiviteit gelden aanvullende fluorideadviezen. Indien er sprake is van langdurige hyposialie, dan kan er samen met de patiënt gekozen worden voor de meest passende fluoridemaatregel (hooggedoseerde fluoridetandpasta, fluoridelak, fluoridegel in individuele lepels). Het is mogelijk dat door het oncologisch behandelcentrum al een fluoridemaatregel is ingesteld. Deze kan gecontinueerd worden, of zonodig aangepast worden naar een beter bij de patiënt passende maatregel.
Als in een bepaalde periode het uitvoeren van adequate mondhygiëne door de patiënt niet haalbaar is (bijvoorbeeld door pijnlijke orale mucositis, misselijkheid of algemene malaise), dan kunnen mantelzorgers en thuiszorgmedewerkers (zie ook SKILZ richtlijn Mondverzorging) hierin een rol spelen. Indien nodig, is ondersteuning door een preventieassistent en/of mondhygiënist in de vorm van professionele gebitsreiniging aan te bevelen. Bij patiënten die voor hun oncologische behandeling regelmatig in het ziekenhuis komen, kunnen ook verpleegkundigen hier een rol in hebben.
Aandachtspunten bij mondzorgbehandelingen
Ernstige orale bijwerkingen kunnen de uitvoering van optimale kankertherapie in gevaar brengen. Het kan bijvoorbeeld nodig zijn om de dosis te verlagen of het behandelschema aan te passen om de orale bijwerkingen te verminderen tot een acceptabel niveau. Bij zeer ernstige orale bijwerkingen kan het zijn dat de patiënt de oncologische behandeling niet langer kan voortzetten; de behandeling moet dan worden gestaakt. Deze onderbrekingen als gevolg van orale complicaties kunnen van invloed zijn op de overlevingskansen van de patiënt.
Een multidisciplinaire aanpak voor de mondzorg van mensen met kanker tijdens en na de oncologische behandeling is belangrijk. Dit vanwege de medische complexiteit van deze patiënten die van invloed is op de planning van mondzorgbehandelingen, het stellen van behandelprioriteiten en de timing van noodzakelijke mondzorg. Verschillende disciplines zijn betrokken bij de zorg voor mensen met kanker, zoals medisch specialisten/physician assistants, huisartsen, verpleegkundigen/verpleegkundig specialisten, diëtisten, logopedisten, psychologen en maatschappelijk werkers. Daarnaast loopt een deel van de patiënten met kanker een risico op langdurige orale complicaties.[6]
Om een goede inschatting te kunnen maken van risico’s van een voorgenomen mondzorgbehandeling bij mensen die behandeld zijn of worden vanwege een oncologische aandoening, is het van belang dat de mondzorgverlener beschikt over een actueel medicatie-overzicht (ook bij kinderen), inclusief gebruik van botafbraakremmende medicatie en angiogeneseremmers in het verleden in verband met risico op MRONJ en corticosteroïden in verband met bijnierschorsinsufficiëntie. Daarnaast kan een actueel overzicht van relevante bloedwaarden (zie tabel 1 en 2) van belang zijn.
Bij mondzorgbehandelingen wordt onderscheid gemaakt tussen urgente behandelingen bij acute problemen (bijv. bij pijn of bij een acute exacerbatie van een chronische ontsteking) en electieve behandelingen (bijv. een niet urgente extractie of een restauratie). Daarbij wordt ervan uitgegaan dat electieve behandelingen uitgesteld kunnen worden totdat bloedwaarden op verantwoord niveau zijn en extra maatregelen (zoals eventuele antibioticumprofylaxe vanwege myelosuppressie of het toedienen van bloedplaatjes) niet meer geïndiceerd zijn. Dit kan ook een periode tussen behandelingen (bijv. chemotherapiekuren) in zijn.
Bij een ingreep in de mondholte tijdens of na oncologische behandeling die leidt tot myelosuppressie kan een antibioticumprofylaxe (bij een verhoogd infectierisico) (zie tabel 1) en/of een trombocytentransfusie (bij een verhoogd bloedingsrisico) (zie tabel 2) geïndiceerd zijn.
Tabel 1. Bloedwaarden en consequenties bij procedures in de mondholte met een verhoogd infectiegevaar (extracties en orale chirurgie)[6]
| Situatie |
Aanbeveling |
| Neutrofielen
(normaal 1,5-9,0 x 109/l) |
|
| ≥ 1,5 x 109/l |
Geen antibioticumprofylaxe |
| <1,5 x 109/l |
Antibioticumprofylaxe in overleg met behandelend internist-oncoloog/internist-hematoloog |
In de richtlijn endocarditis van de European Society of Cardiology (2023) staat een beschrijving van mondzorgprocedures die een verhoogd risico geven op infectieuze endocarditis.[24] De richtlijnontwikkelcommissie adviseert, bij gebrek aan directe evidence, de procedures waarvoor een antibioticumprofylaxe wordt geadviseerd over te nemen voor patiënten die een myelosuppressieve kankerbehandeling ondergaan. Dit dient echter altijd in overleg met de behandelend internist-oncoloog/internist-hematoloog plaats te vinden. De antibioticumprofylaxe is erop gericht om het risico op infecties als gevolg van de ingreep in de mondholte te verminderen.
Het gaat dan om spoedeisende ingrepen waarbij het bot gemanipuleerd wordt en/of er een fors wondbed in de weke delen wordt gemaakt. Deze procedures zijn:
- extracties;
- orale chirurgie.[25, 26]
De aanwezigheid van een centrale lijn is geen indicatie voor antibioticumprofylaxe.
Tabel 2. Bloedwaarden en consequenties bij procedures in de mondholte met een verhoogd bloedingsgevaar (zoals extracties, orale chirurgie en uitgebreide subgingivale gebitsreiniging)[6, 7]
| Situatie |
Aanbeveling |
Thrombocyten
(bloedplaatjes)*(normaal 150-400 x 109/l) |
|
| >150 x 109/l |
Geen additionele maatregelen nodig |
| 50 – 150 x 109/l |
Overleg met internist-oncoloog/internist-hematoloog en eventueel de MKA-chirurg |
| <50 x 109/l |
Verwijs naar MKA-chirurg |
* Onder aanname dat alle andere stollingsparameters binnen de normale grenzen vallen
Urgente mondzorgbehandelingen en eventueel te nemen voorzorgmaatregelen (zoals antibioticaprofylaxe) tijdens myelosuppressie vinden plaats in overleg met de behandelend internist-oncoloog/internist-hematoloog, en/of MKA-chirurg, en kunnen soms niet in de reguliere extramurale mondzorgpraktijk uitgevoerd worden. Indien een mondzorgbehandeling wordt uitgesteld, dan kan het nodig zijn om de klachten en/of symptomen te temporiseren.
Voor specifieke aanbevelingen voor ouderen wordt verwezen naar de KIMO-richtlijnen wortelcariës bij ouderen, xerostomie en hyposialie gerelateerd aan medicatie en polyfarmacie en mondzorg voor aan huis gebonden kwetsbare ouderen.[27-29] Voor mondzorg aan patiënten met kanker in de terminale fase geldt dat de nadruk ligt op het bieden van comfort.
Voor specifieke aanbevelingen over mondzorg bij risico op MRONJ verwijst de ROC naar het betreffende hoofdstuk.