Tandletsel – Dental Trauma Guide (CONCEPT)

Traumatisch tandletsel is een veelvoorkomend probleem dat vaak buiten reguliere praktijktijden plaatsvindt. Dit brengt uitdagingen met zich mee voor de organisatie van zorg, zowel op het gebied van acute behandeling als de daaropvolgende nazorg. De uitgangssituatie is dat tandletsel primair een tandheelkundige verantwoordelijkheid is en daarom thuishoort in de tandartspraktijk. In uitzonderlijke gevallen, bijvoorbeeld als er sprake is van bijkomend letsel zoals uitgebreide weke delen verwonding of verdenking kaakbreuk, kan na overleg met de kaakchirurg de behandeling in het ziekenhuis plaatsvinden.

Dit onderdeel biedt een voorstel voor de organisatie van de zorg rondom tandletsel, gebaseerd op onderzoek, praktijkervaringen en behoeften. Het doel is een efficiënte en effectieve zorgketen te bewerkstelligen die rekening houdt met de behoeften en beperkingen van zowel zorgverleners als patiënten.

De Dental Trauma Guide (DTG) is een praktische tool die ondersteuning biedt bij de diagnose en behandeling van tandletsel. Deze online tool is uitgegroeid tot de internationale standaard en wordt onderschreven door verschillende wetenschappelijke organisaties, zoals de International Association of Dental Traumatology (IADT) en de International Academy of Endodontics (IAE). De DTG biedt de algemeen practicus duidelijke handvatten voor het omgaan met diverse vormen van tandletsel.

Om ook Nederlandse tandartsen optimaal te ondersteunen, heeft het KIMO in samenspraak met de KNMT en de Deense ontwikkelaars van de DTG gezamenlijk besloten deze tool te vertalen naar het Nederlands. Hiermee worden de toegankelijkheid en bruikbaarheid van de DTG verder vergroot binnen de Nederlandse tandheelkundige praktijk.

Toegankelijkheid van zorg, inclusief acute tandheelkundige zorg, is een essentiële pijler voor de kwaliteit van de zorgverlening. Acute tandheelkundige zorg, zoals bij tandletsel, is regelmatig nodig buiten de reguliere openingstijden. Deze uren worden aangeduid als de avond-, nacht- en weekenduren (ANW-uren). Het is de verantwoordelijkheid van de tandarts om de continuïteit van zorg, en daarmee de toegankelijkheid, te waarborgen. De tandarts kan dit op drie manieren regelen:

1. door altijd zelf dienst te doen;
2. door aansluiting bij een spoedgevallendienst (ook wel dienstkring) of;
3. door gebruik te maken van de diensten van een tandheelkundige spoedpraktijk (TAP).

Om de verantwoordelijkheid voor de continuïteit van zorg te kunnen delegeren, is het cruciaal dat deze overdracht contractueel wordt vastgelegd. De tandarts dient patiënten via zowel voicemail als de website te verwijzen naar het juiste spoednummer. Het is daarbij wenselijk om ook de procedure voor de eerste noodzakelijke handelingen (zoals het terugplaatsen van een uitgevallen tand) te vermelden.

Op het moment dat een patiënt contact opneemt met de spoedtandarts verschuift de verantwoordelijkheid naar deze behandelaar. De spoedtandarts verleent de zorg volgens de geldende standaarden en richtlijnen, met een systematische aanpak. De DTG kan hierbij ondersteunen. Na de behandeling zal de spoedtandarts diens bevindingen in een brief terugkoppelen. De spoedtandarts heeft veel informatie in handen die invloed kan hebben op het vervolgtraject en die bij voorkeur gedeeld wordt met de eigen tandarts. Het succes van de initiële behandeling hangt in veel gevallen af van een goed en adequaat vervolgtraject. Uit de rapportage van de initiële behandelaar moet duidelijk worden binnen welke termijn de patiënt moet worden teruggezien.

De eigen tandarts moet ervoor zorgen dat noodzakelijke vervolgbehandelingen ook binnen de daarvoor gestelde termijnen kunnen plaatsvinden. Indien de patiënt geen eigen tandarts heeft, wordt deze met klem geadviseerd om zo spoedig mogelijk een tandarts te zoeken. In de tussenliggende periode verzorgt de initiële behandelaar al die behandelingen die noodzakelijk zijn voor het tandbehoud en pijnvrij houden (bijvoorbeeld het starten van een endodontische behandeling). De esthetische afronding (bijvoorbeeld het plaatsen van een kroon) hoort hier nadrukkelijk niet bij, tenzij de initiële behandelaar en de patiënt dit overeenkomen.

Om de acute zorg voor traumatisch tandletsel te verbeteren, is het essentieel dat patiënten binnen 60 minuten door een tandarts gezien worden voor onderzoek en zo nodig behandeling. Voor uitgeslagen, losse en verplaatste tanden (avulsies, luxaties en processus alveolaris fracturen) kan uitstel de prognose van de tand verslechteren. Telefonisch is het lastig om onderscheid te maken tussen de diverse letsels. Daarom is onderzoek leidend en niet de telefonisch gestelde diagnose. Dit kan worden gerealiseerd door:

• Instructies voor patiënten over hoe contact op te nemen met de dienstdoende tandarts te vermelden op voicemail en website (zie KNMT richtlijnen ‘Opvang spoedgevallen buiten reguliere openingstijden’ en ‘Handleiding telefonische triage’).
• Een centrale spoedlijn: een telefonisch meldpunt dat patiënten direct doorverbindt met een dienstdoende tandarts (max. twee schakels van patiënt tot tandarts, zie KNMT richtlijnen ‘Opvang spoedgevallen buiten reguliere openingstijden’ en ‘Handleiding telefonische triage’).

De opvang van acute zorg wordt doorgaans op drie niveaus georganiseerd: strategisch, tactisch en operationeel. Op elke niveau ligt de verantwoordelijkheid bij andere stakeholders.

• Strategisch niveau richt zich op beleidsvorming, regelgeving en landelijke coördinatie om de opvang van tandletsel structureel te organiseren. Hier speelt afstemming tussen diverse overheidsinstanties en de beroepsvereniging een belangrijke rol. Dit omvat de ontwikkeling van landelijke richtlijnen, wetgeving, kwaliteitsmonitoring en vergoeding van zorg. De KNMT kan bijdragen aan de beleidsdiscussies en de bevordering van uniformiteit in zorgstandaarden, zoals de ontwikkeling van een Nederlandse DTG app.
• Tactisch niveau betreft de regionale coördinatie en organisatie van spoedzorg. Dit bevat het efficiënt en effectief beschikbaar maken van acute tandheelkundige zorg. De verantwoordelijkheid ligt deels bij de beroepsvereniging en deels bij de dienstkringen of tandartsenspoedposten. Dienstkringen en TAP’s dienen samen te werken met regionale huisartsenposten en de spoedeisende hulp om verwijslijnen en samenwerking te optimaliseren. De betrokkenheid van lokale MKA-chirurgen is hierbij wenselijk. De beroepsvereniging heeft hier een beperkte rol, maar kan handvatten aanreiken om deze samenwerkingen te bevorderen. De praktijkeigenaren zijn binnen dit tactische niveau samen met de TAP’s verantwoordelijk voor de zichtbaarheid en vindbaarheid van de bestaande verwijslijn naar de spoedpost of dienstkring.
• Operationeel niveau betreft de daadwerkelijke zorgverlening aan patiënten met tandletsel. De tandarts draagt verantwoordelijkheid voor bereikbaarheid, triage (bij niet-BIG geregistreerde triagisten) en het handelen volgens bestaande richtlijnen. Bij complexe gevallen overlegt de tandarts met andere zorgverleners. Ook zorgt de tandarts voor documentatie over opvang, behandeling en nazorg (brief). De praktijkeigenaren dienen de logistieke zaken op dit niveau op orde te hebben zoals voldoende voorraad en het organiseren van bereikbaarheid. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) kan toezicht houden op de naleving van richtlijnen en kwaliteitsstandaarden in individuele praktijken.

Een goede overdracht van zorg is essentieel voor optimale uitkomsten en hoort bij goed zorgverlenerschap. De verantwoordelijkheid ligt bij de dienstdoende tandarts. Voor een goede overdracht van zorg is een aantal zaken van essentieel belang. Zo dient elke patiënt een brief mee te krijgen waarin de volgende zaken staan vermeld:

• Diagnose (per individuele tand);
• Etiologie (met name van belang bij recidiverende letsels, zie KNMT-meldcode kindermishandeling);
• Delay en extra-alveolaire tijd (bij avulsies);
• Behandeling;
• Spalkduur;
• Adviezen over eventuele tetanus booster injectie;
• Adviezen aangaande endodontische follow-up;
• Termijn waarin contact moet worden opgenomen met de eigen tandarts.

Daarnaast moet er beschikbaarheid zijn van:

• De gemaakte foto’s (röntgenfoto’s en evt. lichtfoto’s).

Idealiter wordt er een brief meegegeven aan de patiënt en een digitaal exemplaar verstuurd naar de tandarts en huisarts samen met het verkregen beeldmateriaal.

Een aanzienlijk deel van het tandletsel komt voor bij kinderen. Dat betekent dat gedrag en coöperatie een belangrijke rol kunnen spelen bij de uitvoering van de behandeling en in sommige gevallen zelfs bij de indicatiestelling. Behandelingen die een spoedeisend karakter hebben (replantatie, repositie, spalken) verdienen geen uitstel op grond van een gebrekkige coöperatie. Er zijn namelijk geen aanwijzingen dat uitstel van de behandeling in dergelijke situaties leidt tot een verbetering van de behandelbaarheid. Wel zijn er duidelijke aanwijzingen dat uitstel leidt tot een verslechtering van het tandheelkundig resultaat. In zo’n geval moet altijd toestemming van de ouders worden gevraagd om de behandeling voort te zetten.

Bij behandelonderdelen met een flexibelere termijn, zoals de start van een endodontische behandeling of het verwijderen van een spalk, kan de tussenliggende tijd worden benut voor extra begeleiding van het kind, indien er aanwijzingen zijn dat dit noodzakelijk is. Bij peuters en kleuters moet bovendien rekening worden gehouden met het feit dat zij de behandeling mogelijk niet goed begrijpen, wat een vervolgbehandeling kan bemoeilijken. Daarom worden eenmalige therapieën voor deze leeftijdsgroep aanbevolen.

• Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. (2000). Gedragsregels voor tandartsen. NMT, Nieuwegein.
• Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. (2022). Opvang spoedgevallen buiten reguliere openingstijden
• Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. (2022). handleiding telefonische triage 2022
• Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. (2012). richtlijn tandletsel
• Kwaliteitsraad van het Zorginstituut. (2020). Kwaliteitskader spoedzorgketen | Landelijke afspraken over de organisatie van en eisen aan de Spoedzorgketen. Zorginstituut Nederland – www.zorginstituutnederland.nl.
• nl. Acute zorg. RIVM Volksgezondheid en Zorg 2018.
• Brands WG, Van der Ven JM., Eijkman MAJ. Tandheelkunde en gezondheidsrecht 7. De hulpverleningsplicht: beschikbaarheid en bereikbaarheid. Ned Tijdschr Tandheelkd 2013 120: 693–698.
• Mettes, T. G., De Baat, C., Burgers, J. S., Listl, S., & Bruers, J. J. M. Goede mondzorg verdient een betere integratie in de eerstelijnszorg. Ned Tijdschr Tandheelkd 2021 128: 331–338.
• Alnaggar D, Andersson Emergency management of traumatic dental injuries in 42 countries. Dent Traumatol 2015 31: 89-96.
• Dubois L, Helmers R, Braun AK. Het belang van triage bij tandletsel: de verschillen tussen het ziekenhuis en de tandartspraktijk. Ned Tijdschr Tandheelkd 2020; 127, 302–308.

Verwijs pas naar kaakchirurg, huisarts of ziekenhuis wanneer bij het eerste onderzoek blijkt dat de verwonding van dien aard is dat deze niet in de algemene praktijk kan worden behandeld. Voor overplaatsing zal overleg en een warme overdracht moeten plaatsvinden tussen tandarts en kaakchirurg, huisarts of ziekenhuis.

Instrueer de receptioniste of assistente dat het programma moet worden onderbroken voor een trauma (gaat altijd voor).

Laat de receptioniste of assistente de telefoonkaart gebruiken bij het eerste telefonische contact als sprake is van tandletsel. Let hierbij op dat er maximaal 2 schakels van patiënt tot tandarts zijn.

Overleg met de huisarts van de patiënt over de noodzaak van een tetanusinjectie binnen 48 uur. De meeste kinderen zijn beschermd tegen tetanus. Bij twijfel: controleer of het kind een tetanusinjectie heeft gekregen in het kader van het vaccinatieprogramma. &NBSP

Tijdens ANW-uren kan de tandarts de dienst overdragen aan een dienstkring of spoedpraktijk. Ook daar geldt dat degene die de telefoon aanneemt moet weten dat een tandletsel altijd een spoedgeval is. Losse, verplaatste en uitgeslagen tanden zullen direct gezien moeten worden. Alleen de tandarts zelf kan beoordelen of in een bepaald geval het consult kan wachten tot het verzamelspreekuur. Bij twijfel is onderzoek en niet de telefonisch gestelde diagnose leidend en wordt daarom geadviseerd de patiënt direct te laten komen en de tandarts in te lichten. Zie ook richtlijn Spoedgevallendienst.

Wees er zeker van dat de behandeling wordt voortgezet door de eigen tandarts van de patiënt. Informeer de eigen tandarts en controleer of de tandarts de informatie heeft ontvangen. Is de eigen tandarts niet bereikbaar of heeft de patiënt geen eigen tandarts, dan moet u zelf zorgdragen voor het uitvoeren van de vervolgbehandeling totdat de eigen tandarts hiertoe (weer) in staat is, c.q. een stabiele situatie bereikt is.

U bent niet verplicht andere behandelingen bij de patiënt uit te voeren.

Neem contact op met de patiënt en wijs hem/haar op de risico’s. Geef aan hoelang de behandeling maximaal kan worden uitgesteld.

Stuur de patiënt een brief waarin wordt bevestigd dat de patiënt afziet van verdere behandeling en welke risico’s de patiënt daardoor loopt.