Derde molaar (2020)

Wat is de plaats van een CBCT en panoramische röntgenopname bij het verwijderen van derde molaren?

Een van de meest vervelende complicaties na verwijdering van de derde molaar in de onderkaak is schade aan de nervus alveolaris inferior, met als gevolg een sensibiliteitsstoornis in het verzorgingsgebied van de nervus mentalis. Deze sensibiliteitsstoornis kan permanent zijn en heeft een negatief effect op de kwaliteit van het leven. Dit komt niet vaak voor, maar als er sprake is van een nauwe relatie tussen de radices van de derde molaar en canalis mandibularis is het risico wel verhoogd.

Het is daarom belangrijk om preoperatief deze relatie goed in te schatten. Een tweedimensionale (2D) röntgenfoto waarop de relatie van de canalis mandibularis met de derde molaar wordt afgebeeld, is hiervoor de standaard diagnostische beeldvormende techniek. Tegenwoordig wordt hiervoor ook steeds meer gebruik gemaakt van driedimensionale (3D) beeldvorming, waarbij vooral de cone beam computer tomografie (CBCT) in zowel de kaakchirurgische als algemeen tandheelkundige praktijk opgang heeft gemaakt. Aan deze toepassing ligt de aanname ten grondslag dat 3D visualisatie een beter inzicht geeft in de relatie tussen de derde molaar en de canalis mandibularis en op deze wijze van grote waarde is bij het voorkomen van schade aan de nervus alveolaris inferior. De chirurgisch ingreep kan dan meer geleid plaatsvinden. Inherente nadelen van de CBCT zijn de hogere kosten en de hogere stralingsbelasting. Derhalve kan de belangrijke vraag worden opgeworpen of de CBCT inderdaad leidt tot minder morbiditeit voor de patiënt en of de voordelen van CBCT opwegen tegen de hogere kosten en hogere stralingsbelasting in vergelijking met een panoramische röntgenopname (Ghaeminia et al., 2015).

Een panoramische röntgenopname dient te worden beschouwd als de standaard onderzoeksmethode om de derde molaren en de relatie met omliggende structuren te beoordelen.

Bij patiënten met tekenen van een verhoogd risico op schade van de nervus alveolaris inferior kan de behandelaar overwegen om een CBCT als aanvullende beeldvormende techniek in te zetten teneinde een betere risico-inschatting te kunnen maken. Dit geldt voor een volledige overlap van de radices van de derde molaar met de canalis mandibularis, of overlap in combinatie met een of meer van de onderstaande tekenen op de panoramische röntgenopname:

• donkere radices ter plaatse van de overlap;
• onderbreking van de radiopake lijn van de canalis mandibularis;
• deviatie van de canalis mandibularis.

Als is besloten om aanvullend een CBCT te maken, dienen de volgende tekenen te worden gebruikt om te bepalen of een alternatieve behandeloptie geïndiceerd is bij volledige overlap van de radices van de derde molaar met de canalis mandibularis in combinatie met:

• Een linguale positie van de canalis mandibularis ten opzichte van de radices met afplatting van de canalis mandibularis;
• Afplatting van de canalis mandibularis in het contactoppervlak met de radices;
• Interradiculaire positie van de canalis mandibularis met omvatting canalis door de radices.

Algehele kwaliteit van bewijs

De algehele kwaliteit van bewijs met betrekking tot de diagnostische accuratesse van een panoramische röntgenopname en CBCT in het voorspellen van nervus alveolaris inferior-exponatie is zeer laag, voornamelijk vanwege het hoge risico op selectie van patiënten en onbetrouwbare referentietest. Hierdoor zijn inconsistente uitkomsten over sensitiviteit en specificiteit gerapporteerd. De algehele kwaliteit van bewijs met betrekking tot evaluatie van twee diagnostische en behandelstrategieën is laag. Hierbij is ervan uitgegaan dat schade aan de nervus alveolaris inferior een cruciale uitkomstmaat is, en de overige uitkomstmaten wel belangrijk maar niet cruciaal zijn.

Kosten

Volgens Deense cijfers zou CBCT ongeveer 3 tot 4 keer zo duur zijn als een panoramische röntgenopname. CBCT als aanvulling op een panoramische röntgenopname heeft geen aantoonbaar betere, voor de patiënt belangrijke uitkomsten laten zien. Het toevoegen van CBCT voor alle patiënten met een verhoogd risico op schade aan de nervus alveolaris inferior is geen kosteneffectieve strategie, wanneer gekozen wordt om de derde molaar vervolgens in zijn geheel te verwijderen. Het maken van een CBCT zou dus specifiek moeten worden geïndiceerd voor een bepaalde patiënt om een specifieke vraagstelling te beantwoorden.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Vrijwel alle patiënten zullen de hogere stralingsbelasting vanwege CBCT (in vergelijking met een panoramische röntgenopname) willen vermijden. Alleen wanneer er een duidelijke, specifieke indicatie bestaat dat met de extra informatie uit een CBCT het risico op blijvende zenuwschade verminderd kan worden, zal een CBCT voor een patiënt aanvaardbaar zijn.

Balans van gewenste en ongewenste effecten

CBCT gaat met een vijfmaal grotere stralingsbelasting gepaard dan een panoramische röntgenopname (Ludlow et al., 2008, 2015). Hoe groot het extra risico op kanker zou zijn door toepassing van CBCT bij patiënten met een verhoogd risico op schade aan de nervus alveolaris inferior laat zich moeilijk becijferen. Onder meer omdat de risico’s uiteenlopen voor verschillende typen kankers en verschillende leeftijdsgroepen (Wu et al., 2015).

Tegenover de ongewenste effecten van extra kosten en de verhoogde stralingsbelasting staat bij patiënten met verhoogd risico op schade aan de nervus alveolaris inferior geen aangetoond of redelijk waarschijnlijk effect van minder kans op schade aan de nervus alveolaris inferior en op andere postoperatieve complicaties, wanneer de derde molaar in zijn volledigheid wordt verwijderd.

Het is dan ook te overwegen om bij een hoogrisicopatiënt een expectatief beleid af te spreken dan wel een alternatieve behandeling zoals een coronectomie uit te voeren. Zoals beschreven in hoofdstuk 4 heeft een coronectomie echter ook nadelen en dient dit dus enkel bij de hoogrisicopatiënten te worden uitgevoerd. Een panoramische röntgenopname is uitermate geschikt om de relatie van de derde molaar in relatie met omgevende structuren te beoordelen, maar voor een relatie van de radices en de canalis mandibularis blijkt de betrouwbaarheid van een panoramische röntgenopname zeer laag te zijn om een hoog risico op schade aan de nervus alveolaris inferior aan te tonen. Een CBCT kan deze relatie met een hogere betrouwbaarheid aantonen. Daarnaast blijkt uit hoofdstuk 1 (onderdeel postoperatieve complicaties) dat met behulp van een CBCT het risico op schade aan de nervus alveolaris inferior beter geïdentificeerd kan worden in vergelijking met een panoramische röntgenopname. Een linguale of interradiculaire positie van de canalis mandibularis en afplatting van het kanaal zijn evidente risicofactoren en lijken aan- en afwezigheid van zenuwletsel beter te voorspellen dan tekenen van een verhoogd risico op een panoramische röntgenopname. Uit de studies en op grond van ervaring blijkt dat een linguaal kanaal dat bolvormig is absoluut geen verhoogd risico geeft. Of een afgeplat canalis in andere posities (buccaal, interradiculair) meer risico geeft weten we nog niet, omdat dat veel minder vaak voorkomt.

Rationale voor beide aanbevelingen

De werkgroep heeft veel gewicht toegekend aan het gebruik van beeldvorming met de laagste stralingsbelasting om de benodigde informatie te verkrijgen, indien CBCT meerwaarde heeft voor de diagnostiek en/of de behandelkeuze.

Voor het beantwoorden van de vraag ‘Wat is de plaats van een CBCT bij het verwijderen van verstandskiezen heeft de werkgroep twee systematische reviews uitgevoerd voor de volgende vragen:

1. Is er, wanneer er op een panoramische röntgenopname een verdenking bestaat van een relatie van de derde molaar met de nervus alveolaris inferior, een verschil in accuratesse en betrouwbaarheid tussen CBCT en panoramische röntgenopname in het voorspellen van schade aan de nervus alveolaris inferior na het verwijderen van verstandskiezen in de onderkaak?

2. Is er, wanneer er op een panoramische röntgenopname een verdenking op een relatie van de derde molaar met de nervus alveolaris inferior bestaat, met behulp van informatie uit een aanvullende CBCT schade te voorkomen aan de nervus alveolaris inferior na het verwijderen van de volledige derde molaar in de onderkaak, doordat de chirurg beter is geïnformeerd?

Voor het zoeken naar studies voor zowel de eerste als de tweede vraag werd de zoekstrategie van Guerrero et al. (2011) als uitgangspunt genomen. D.d. 29 november 2016 werd in Medline (via PubMed) een zoekactie verricht. Deze leverde 537 treffers op (zie ook bijlage 11). Voor de eerste vraag voldeed een recente review (Matzen et al., 2015) aan de inclusiecriteria. De reviewers hanteerden namelijk dezelfde criteria voor inclusie van diagnostische studies die in onderstaande tabel met selectiecriteria staan vermeld. Deze review bevat drie studies waarin een klinische ‘gouden’ referentietest (het peroperatief a vue komen van de nervus alveolaris inferior) werd gebruikt (Tantanapornkul et al., 2007; Ghaeminia et al., 2009; Matzen et al., 2013a). Daarnaast werd één studie met accuratesse-uitkomsten gevonden die na het verschijnen van deze review werd gepubliceerd (Hasani et al., 2015) en aan de inclusiecriteria voldeed. In totaal zijn er vier studies beschikbaar waarin accuratesse-uitkomsten werden gepresenteerd. Van de hiervoor genoemde studies zijn er twee (Tantanapornkul et al., 2007; Ghaeminia et al., 2009) die zowel accuratesse-uitkomsten als uitkomsten over interwaarnemer betrouwbaarheid presenteerden. De werkgroep droeg nog één studie (Zandi et al., 2015) aan waarin uitkomsten over interwaarnemer betrouwbaarheid werden gerapporteerd. Daarnaast verwijst de review van Matzen et al. (2015) naar een studie (Matzen et al., 2013b) waarin uitkomsten over interwaarnemer betrouwbaarheid werden gerapporteerd. In totaal zijn er vier studies met uitkomsten over interwaarnemerbetrouwbaarheid. Voor de tweede vraag voldeed de review van Matzen et al. (2015) aan de inclusiecriteria. De reviewers hanteerden namelijk dezelfde criteria voor inclusie van interventiestudies die in onderstaande tabel met selectiecriteria staan vermeld. Deze review bevat drie relevante studies (Petersen et al., 2012; Guerrero et al., 2014; Petersen et al., 2014). De studie van Petersen et al. (2012) betreft echter een congresbijdrage die als abstract werd gepubliceerd, en wordt dan ook niet geïncludeerd. Naast deze review werden twee studies gevonden die aan de inclusiecriteria voldeden (Petersen et al., 2016; Ghaeminia et al., 2015). In totaal zijn er dus vier studies waarmee de tweede vraag kan worden beantwoord. Voor het selecteren van de literatuur voor de eerste vraag werden de onderstaande selectiecriteria gebruikt.

Tabel 3.1. Selectiecriteria voor diagnostische studies (vraag 1)

Type studies	Cross-sectionele studies
Type patiënten	Mannen en vrouwen van elke leeftijd met verstandskiezen in de onderkaak
Index test Referentietest	Panoramische röntgenopname Cone-beam computed tomography (CBCT) Klinische “gouden” standaard: het peroperatief a vue komen van de n.alveolaris inferior
Type uitkomstmaten	Sensitiviteit Specificiteit Positieve voorspellende waarde Negatieve voorspellende waarde Area under the curve Interwaarnemerbetrouwbaarheid
Type setting	Eerste en tweede lijn
Inclusiecriteria	Publicaties in Nederlands, Duits of Engels.

Tabel 3.2. Selectiecriteria voor interventiestudies (vraag 2):

Type studies	Randomised controlled trials
Type patiënten	Mannen en vrouwen vanaf 18 jaar met een derde molaar in de onderkaak met een nauwe relatie met de canalis mandibularis
Interventie Controle	Panoramische röntgenopname en verwijdering derde molaar in de onderkaak Aanvullende CBCT en verwijdering derde molaar in de onderkaak
Type uitkomstmaten	Aantal door patiënt gerapporteerde gevoelsveranderingen 1 week na de operatie Aantal patiënten met objectieve schade aan de n alveolaris inferior Permanente schade aan de n alveolaris inferior [>6 maanden] Incidentie van andere postoperatieve complicaties (wondinfectie, dry socket) Mondgezondheid gerelateerde kwaliteit van leven (OHIP-14) Pijnintensiteit (VAS score) Duur van de operatie Aantal spoedbezoeken: extra poliklinische en klinische bezoeken in verband met klachten Aantal dagen studie- of werkverzuim Kosten
Type setting	Eerste en tweede lijn
Inclusiecriteria	Publicaties in andere talen dan Nederlands, Duits of Engels

1. Bestaat er een verschil in accuratesse (uitkomstmaten: sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspellende waarde) en interwaarnemerbetrouwbaarheid tussen CBCT en panoramische röntgenopname in het voorspellen van schade aan de nervus alveolaris inferior gerelateerd aan het verwijderen van verstandskiezen in de onderkaak?

In vier studies met in totaal 402 derde molaren in de onderkaak werd over de accuratesse van CBCT en panoramische röntgenopname gerapporteerd (Tantanapornkul et al., 2007; Ghaeminia et al., 2009; Matzen et al., 2013; Hasani et al., 2015). In vier studies (Tantanapornkul et al., 2007; Ghaeminia et al., 2009; Matzen et al., 2013b, Zandi et al., 2015) werd de interwaarnemerbetrouwbaarheid gerapporteerd.

Accuratesseparameters

De voornaamste karakteristieken van de studies die accuratesse-uitkomsten presenteerden zijn samengevat in tabel 3.3.

Tabel 3.3. Studies waarin de diagnostische accuratesse van panoramische röntgenopname en CBCT werd vergeleken met een klinische ‘gouden standaard’ voor het bepalen van de relatie tussen de derde molaar in de onderkaak en de canalis mandibularis

Studie	Studieomvang (aantal molaren)	Prevalentie a vue komen van de nervus alveolaris inferior tijdens de operatie	Tekenen van direct/nauw contact
Tantanapornkul et al.	142	19%	panoramische röntgenopname: ond, don, dev, vern CBCT: onderbreking corticale lijn
Ghaeminia et al.	53	43%	panoramische röntgenopname: ond, don, dev, afb, vern, CBCT: onderbreking corticale lijn
Matzen et al.	147	14%	panoramische röntgenopname: ond, dev, don CBCT: onderbreking corticale lijn
Hasani et al.	60	68%	panoramische röntgenopname: ond, don dev, dil, vern, CBCT: ond; dev; dil, vern

Opm: Don = donkerkleuring radices bij overlap canalis mandibularis; can = canalis mandibularis afb = afbuiging van de radices; dev= deviatie van canalis mandibularis ond = onderbreking van de witte lijn van canalis mandibularis; vern = vernauwing radices. Dil= dilaceratie radices

Figuur 3.1 geeft een overzicht van de sensitiviteit en specificiteit van beide beeldvormende technieken. De sensitiviteit en specificiteit van beide methoden varieert sterk tussen de studies. Deze variatie lijkt samen te hangen met de selectiecriteria en verschil in prevalentie van het a vue komen van de nervus alveolaris inferior na verwijdering van de derde molaar (tabel 3.3). Deze variatie is het grootst voor een panoramische röntgenopname. Dit is mede te verklaren door hoge interwaarnemer variabiliteit en daarmee lage betrouwbaarheid van een panoramische röntgenopname in het beoordelen van de relatie van de derde molaar met canalis mandibularis. CBCT lijkt het peroperatief a vue komen van de nervus alveolaris inferior beter te kunnen voorspellen in vergelijking met een panoramische röntgenopname (figuur 3.1 en figuur 3.2).

Figuur 3.1. Forest plots van sensitiviteit en specificiteit van panoramische röntgenopname en CBCT m.b.t. voorspellen van nervus alveolaris inferior-exponatie

Figuur 3.2. Summary ROC plot van panoramische röntgenopname en CBCT

Interwaarnemer betrouwbaarheid

Tantanapornkul et al. (2007), Ghaeminia et al. (2009), Matzen et al. (2013b) en Zandi et al. (2015) rapporteerden kappa-waarden voor de interwaarnemer betrouwbaarheid (tabel 3.4). Toepassen van CBCT geeft globaal minder variabiliteit in de beoordeling door verschillende operators.

Tabel 3.4. Interwaarnemer betrouwbaarheid (kappa-waarden: κ) panoramische röntgenopname en CBCT met betrekking tot relatie derde molaar tot de canalis mandibularis

	Tekenen op panoramische röntgenopname of CBCT en buccolinguale positie van canalis mandibularis (CM)	Panoramische röntgen-opname	CBCT
Tantanapornkul et al. (2007)	Vernauwing radix Donkerkleuring radix bij overlap CM Onderbreking van de witte lijn Deviatie van de CM Buccolinguale positie CM	κ: 0,56 κ: 0,87 κ: 0,69 κ: 0,78	– – – – κ: 0,75
Ghaeminia et al. (2009)	Donkerkleuring radix bij overlap CM Onderbreking van de witte lijn CM Contact radix met CM Buccolinguale positie CM	κ: 0,35 κ: 0,52	– – κ: 0,78 κ: 0,80
Matzen et al. (2013b)	Contact radix met CM – Buccolinguale positie CM		κ: 0,93* κ: 0,96* κ: 0,65
Zandi et al. (2015)	Donkerkleuring van de radix bij overlap CM Vernauwing van de radix Donkere en gespleten wortelpunt Onderbreking van de witte lijn van de CM Vernauwing van de CM Deviatie van de CM ‘Omleiding’ van de CM	κ: 0,15 κ: 0,07 κ: 0,00 κ: 0,17 κ: 0,07 κ: 0,05 κ: 0,07

Kwaliteit van bewijs

De mate van zekerheid van de accuratesse van beide beeldvormende technieken is zeer gering. Er is sprake van ernstige risk of bias en van zeer ernstige heterogeniteit voor zowel sensitiviteit als specificiteit van beide beeldvormende technieken. Nadere details worden in bijlage 13 en bijlage 14 gegeven. De kwaliteit van bewijs met betrekking tot de interwaarnemer betrouwbaarheid werd niet gegradeerd, omdat GRADE hierin niet voorziet.

Conclusies

Zeer laag GRADE

Diagnostische accuratesse panoramische röntgenopname en CBCT CBCT lijkt een hogere specificiteit dan een panoramische röntgenopname te hebben en voorspelt daardoor bij een positieve testuitslag mogelijk beter het a vue komen van de nervus alveolaris inferior tijdens de ingreep.CBCT lijkt sensitiever dan een panoramische röntgenopname, en voorspelt daardoor mogelijk beter het niet a vue komen van de nervus alveolaris inferior bij een negatieve testuitslag, maar gezien de kwaliteit van de studies zijn we hier onzeker over.Tantanapornkul et al., 2007; Ghaeminia et al., 2009; Matzen et al., 2013 ; Hasani et al., 2015

Interwaarnemer betrouwbaarheid van panoramische röntgenopname en CBCT CBCT lijkt een betrouwbaarder onderzoeksmethode in het beoordelen van de relatie van de derde molaar en canalis mandibularis dan een panoramische röntgenopname.Tantanapornkul et al., 2007; Ghaeminia et al., 2009; Matzen et al. (2013b) en Zandi et al. (2015)

2. Is er, wanneer er op een panoramische röntgenopname een verdenking op een relatie van de derde molaar met de nervus alveolaris inferior bestaat, met behulp van informatie uit een aanvullende CBCT schade te voorkomen aan de nervus alveolaris inferior na het verwijderen van verstandskiezen in de onderkaak, doordat de chirurg beter is geïnformeerd?

In drie studies (Guerrero et al., 2014; Petersen et al., 2016; Ghaeminia et al., 2015) werden in totaal 910 verstandskiezen in de onderkaak en 705 patiënten geïncludeerd. In de studie van Petersen et al. (2016) betrof het één molaar per patiënt. Guerrero et al. (2014) sloten patiënten met een hoog risico op IAN-schade uit, omdat zij het ethisch niet verantwoord vonden om bij deze hoog risico patiënten de CBCT ‘achterwege’ te laten. Dit is methodologisch een zeer zwak punt van deze studie. De patiëntengroepen zijn daardoor niet geheel vergelijkbaar. De leeftijd van de patiënten varieerde van 18 tot circa 65 jaar. In twee studies werd het aantal mannen en vrouwen gerapporteerd. Vrouwen blijken hierin oververtegenwoordigd: 357 vrouwen en 193 mannen. De volgende uitkomstmaten werden gerapporteerd:

• Door patiënt gerapporteerde gevoelsveranderingen 1 week na de operatie;
• Aantal patiënten met objectieve IAN-schade;
• Permanent schade aan de nervus alveolaris inferior (>6 maanden);
• Wondinfecties;
• Dry socket;
• Bloedingen;
• Zwellingen;
• Ecchymose;
• Trismus;
• Mondgezondheid gerelateerde kwaliteit van leven;
• Pijn (VAS-score);
• Duur chirurgie;
• Aantal SEH-bezoeken;
• Aantal dagen werk- of studieverzuim.

Bijlage 4 verschaft nadere details over de karakteristieken van de vermelde studies.

Percentage door patiënt gerapporteerde gevoelsveranderingen 1 week na de operatie

Combineren van de uitkomsten van de drie vermelde studies levert een statistisch niet significant verschil op tussen CBCT en panoramische röntgenopname (figuur 5.3). Gezien het brede betrouwbaarheidsinterval kan zowel een panoramische röntgenopname als CBCT tot een gunstiger effect, dat wil zeggen: minder risico op NAI-letsel, leiden.

Figuur 3.3. Forest plot of comparison: panoramische röntgenopname versus CBCT, outcome: 1.1 Overall incidence of IAN injury 1 week after surgery

Overige uitkomstmaten

Geen van de andere dichotome uitkomstmaten dan schade aan de nervus alveolaris inferior laat een statistisch significant verschil zien (tabel 3.4), ofschoon er wel een trend is dat gebruik van informatie uit een aanvullend CBCT tot gunstiger effecten leidt. Houden we voor de operatieduur een toename of vermindering met 3 minuten als een relevant effect aan, dan lijkt er geen klinisch relevant verschil te zijn (tabel 3.4). Voor een klinisch relevante vermindering van de pijn wordt doorgaans minimaal 15% aangehouden, ofwel 1.5 mm op een 0-10 mm schaal. Ook wat pijn betreft lijkt er geen klinisch relevant verschil te zijn (tabel 3.4). Voor de OHIP-14 zou een verandering van 5 als een klinisch relevant verschil kunnen worden opgevat. Ook hiervoor is er geen klinisch relevant verschil waar te nemen (tabel 3.4). Als 2 dagen wordt aangehouden als een klinisch relevant verschil voor studie- en werkverzuim, dan is er ook hier geen klinisch relevant verschil waar te nemen.

Tabel 3.4 Uitkomsten van diagnostische strategie met en zonder additionele CBCT na extractie van derde molaar in de onderkaak

Uitkomstmaat	Studie	Diagnostische en behandelstrategie gebaseerd op informatie uit panoramische röntgenopname en CBCT	Diagnostische en behandelstrategie gebaseerd op informatie uit panoramische röntgenopname	Relatief risico (95% BI)
Dichotome uitkomstmaten
Percentage permanente schade aan de n alveolaris inferior [>6 maanden]	Ghaeminia 2015 Petersen 2016	3,2% (5/156)   0,9% (1/114)	1,2 % (2/164)   0,8% (1/116)	2,63 (0,52 – 13,35)1,02 (0,06 – 16,07)
Dry socket 1 week postoperatief	Guerrero 2014	1,5% (2/126)	2,3% (3/130)	0,69 (0,12 – 4,05)
Infectie tot 2 maanden postoperatief	Ghaeminia 2015	15,4% (24/156)	18,9% (31/164)	0,81 (0,50 – 1,32)
Infectie 1 week postoperatief	Guerrero 2014	3,9% (5/126)	4,6% (6/130)	0,86 (0,27 – 2,75)
Zwelling 1 week postoperatief	Guerrero 2014	3,2% (4/126)	3,9% (5/130)	0,83 (0,23 – 3,00)
Bloedingen 1 week postoperatief	Guerrero 2014	0,0% (0/126)	0,0% (0/130)	–
Ecchymose 1 week postoperatief	Guerrero 2014	2,4% (3/126)	3,1% (4/130)	0,77 (0,18 –3,39)
Trismus 1 week postoperatief	Guerrero 2014	0,8% (1/126)	3,1% (4/130)	0,26 (0,03 – 2,28)
Percentage extra –bezoeken aan de polikliniek (één patiënt kan meermalen een bezoek aan het ziekenhuis hebben gebracht)	Ghaeminia 2015	16% (25/156)	22% (36/164)	0,73 (0,46 – 1,16)
Continue uitkomstmaten
Duur operatie	Ghaeminia 2015 Guerrero 2014	11,1 min (SD: 7,3) 17,9 min (SD: 10,31)	11,9 (SD: 8,8) 17,4 min (SD: 6,36)	– –
OHIP-14 (day 1-7) [0-56]	Ghaeminia 2015	18 (SD: 13,3)	17 (SD: 11)	–
Pijn (VAS score, day 1-7) [0-10]	Ghaeminia 2015	4,2 (SD: 2,0)	4,1 (SD: 2,3)	–
Duur studie- of ziekteverzuim	Ghaeminia 2015	1,8 dag (SD: 2,4)	2,1 dag (SD: 2,4)	–

Guerrero et al. (2014) onderzochten met behulp van logistische regressie of de beeldvormende techniek invloed had op het risico op postoperatieve complicaties. Daarbij corrigeerden zij voor geslacht, leeftijd en röntgenologische markers. Geen van de uitkomsten was statistisch significant, ofwel: er was geen verschil tussen panoramische röntgenopname en CBCT.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs varieert van redelijk tot zeer laag. Er werd niet afgewaardeerd voor risk of bias ondanks dat in alle studies operateurs en patiënten niet waren geblindeerd. Dit was in deze setting onmogelijk. Daarom zijn andere aspecten van risk of bias, zoals bias door loss-to-follow-up, selectiebias en detectiebias, des te kritischer beoordeeld door aan deze criteria extra gewicht toe te kennen. Wel werd voor alle/meeste uitkomstmaten afgewaardeerd voor (zeer) grote onnauwkeurigheid van de effectschattingen vanwege het geringe aantal events, of zeer grote heterogeniteit van de effectschattingen. Een uitgebreide toelichting wordt gegeven in bijlage 13 en bijlage 14.

Conclusies

Laag GRADE

IAN-schade 7 dagen postoperatief en na 6 -12 maanden Wanneer er op een panoramische röntgenopname een verdenking bestaat van de relatie van de derde molaar met de nervus alveolaris inferior leidt het maken van een aanvullende CBCT mogelijk niet tot een reductie van het risico op schade aan de nervus alveolaris inferior wanneer de derde molaar volledig wordt verwijderd.Petersen et al., 2016; Ghaeminia et al., 2015; Guerrero et al., 2014

Redelijk  GRADE

Duur verwijdering derde molaar Er is waarschijnlijk geen verschil tussen gebruik van een aanvullende CBCT en panoramische röntgenopname wat het effect op de duur van de operatie betreft.Ghaeminia et al., 2015; Guerrero et al., 2014

Redelijk GRADE

Mondgezondheid gerelateerde kwaliteit van leven 7 dagen postoperatief; postoperatieve pijn 7 dagen; studie- of werkverzuim; extra bezoeken aan de polikliniek 7 dagen postoperatief Er is waarschijnlijk geen verschil tussen gebruik van een aanvullende CBCT en een panoramische röntgenopname wat het effect op mondgezondheid gerelateerde kwaliteit van leven (verandering van OHIP-score [0-56] met minimaal 5 eenheden), postoperatieve pijn (verandering van VAS-score[0-10] met minimaal 1,5 eenheid), en studie- of werkverzuim (verandering van minimaal twee dagen) betreft na het volledig verwijderen van de derde molaar.Ghaeminia et al., 2015

(Zeer) laag GRADE

Alveolitis; infectie; zwelling; bloeding; ecchymosis; trismus (alle 7 dagen postoperatief) Er is mogelijk geen verschil tussen gebruik van een aanvullende CBCT en een panoramische röntgenopname wat het effect op alveolitis, infectie, bloedingen, ecchymosis en trismus betreft.Ghaeminia et al., 2015 [alleen infectie na 2 maanden]; Guerrero et al., 2014

Systeemkosten CBCT versus panoramische röntgenopname

Petersen et al. (2014) hebben onderzocht wat de kosten van CBCT en panoramische röntgenopname in verband met het verwijderen van een geïmpacteerde derde molaar in de onderkaak zijn. Zij baseerden zich hiervoor op een gerandomiseerde trial over het effect van CBCT versus panoramische röntgenopname op het risico op neurosensorische schade na extractie. Inclusiecriteria voor deze studie waren verticale overlap van of contact tussen radices en de canalis mandibularis, zoals gediagnosticeerd aan de hand van een panoramische röntgenopname, en een indicatie voor extractie van de derde molaar conform de SIGN-richtlijnen. Radiografisch onderzoek gebeurde met een gecombineerde panoramische röntgenopname en CBCT-unit (Scanora® 3D; Soredex, Helsinki, Finland). In totaal werden 68 patiënten in de CBCT-groep en 70 patiënten in de andere groep (waarin geen aanvullend beeldvormend onderzoek plaatsvond) geïncludeerd. Onderstaande tabel 3.5 geeft een overzicht van de kosten.

Tabel 3.5. Kosten direct gerelateerd aan beide beeldvormende technieken

Measurement		Costs (€) panoramische röntgenopname	Costs (€) CBCT imaging
Equipment costs a	Capital costs for the panoramic setting were €46.000 and for cone beam CT €126.000. For both settings, a depreciation of 5 years and a 10% rest value was assumed with a 3% yearly interest rate.	27,12	121,20
Operational costs b	Costs were calculated as a yearly mean of 3 years in the setting of the study clinic. The data were drawn from the clinic balance in 2010–12	8,51	14,64
Costs for radiographic examination c	In 20 examinations, time was measured with a stopwatch. Radiographic professionals’ salary data from Statistics Denmark were used for valuation	5,31	9,20
Costs for radiological procedures d	In 20 procedures, time was measured with a stop-watch. Radiologist’s salary data from Statistics Denmark were used for valuation	7,40	32,37
Overheads e	Actual costs were drawn from the clinic balance 2010–12 and calculated with the actual materials used for each study patient	0,95	2,40
Total		49,29	179,81

a. The initial investment costs of equipment, hardware, software, changes in building construction and education.
b. Maintenance of equipment, quality control, square metre rent, secretary assistance
c. Time used for informing and instructing the patient before imaging. Time used for image recording. Time used for image processing
d. Time used for image interpretation. Time used for reporting and processing images and communicating findings
e. compact discs, printing paper, ink, communication costs.

Kosten direct gerelateerd aan CBCT bedroegen circa 3-4 meer dan de kosten direct gerelateerd aan een panoramische röntgenopname. Aangezien het vermoeden bestond dat CBCT een gunstig effect zou kunnen hebben op chirurgie-gerelateerde (operatieduur; postoperatieve controle en begeleiding; tijd voor interpretatie röntgenbeelden), medicatie-gerelateerde (pijnstilling, sedativa, antibiotica) en patiënt-gerelateerde kosten (werkverzuim; gebruikte tijd pre- en postoperatief) en op kosten verband houdend met verwijzing zou deze kostenverhouding anders kunnen uitpakken. Deze kostensoorten bleken echter niet of nauwelijks verschillen tussen CBCT en panoramische röntgenopname. Met andere woorden, CBCT is volgens deze Deense cijfers ongeveer 3-4 zo duur als een panoramische röntgenopname, terwijl de effectiviteit om problemen te voorkomen niet groter is dan die van een panoramische röntgenopname.