Derde molaar (2020)

Wanneer dient een asymptomatische derde molaar te worden verwijderd of in situ te worden gelaten?

Derde molaren breken in de regel door tussen het 18e en 26e levensjaar. Deze elementen zijn de laatste die doorbreken, en gewoonlijk breken ze door in een positie net achter de tweede molaar. De ruimte voor deze elementen om door te breken kan beperkt zijn. De derde molaar breekt vaak niet of slechts gedeeltelijk door, wat meestal te wijten is aan de omstandigheid dat de tweede molaar het eruptiepad van de derde molaar blokkeert, en daardoor het volledig doorbreken voorkomt. Een geïmpacteerde derde molaar wordt asymptomatisch en ziektevrij genoemd in afwezigheid van tekenen en symptomen die de derde molaar of naastgelegen structuren aantasten.

Een geïmpacteerde derde molaar kan ontsteking van het tandvlees rond de derde molaar veroorzaken evenals schade aan de radices van de tweede molaar, cariës in de tweede molaar, gingivitis en parodontale schade aan de tweede molaar, en leiden tot het ontwikkelen van cysten en tumoren.

Er is consensus dat extractie van de derde molaar geëigend is als er tekenen of symptomen van ziekte zijn die gerelateerd zijn aan de derde molaar. Een knelpunt is echter nog in hoeverre extractie is geïndiceerd wanneer het een asymptomatische, ziektevrije derde molaar betreft’.

Patiënten behoren op wetenschappelijk bewijs gebaseerde informatie te krijgen over de risico’s die gepaard gaan met het verwijderen van verstandskiezen, evenals over de risico over het in situ laten. Hiermee kan onder andere een betere afweging worden gemaakt in het beslisproces om een derde molaar wel of niet te verwijderen. Door het identificeren van hoogrisicopatiënten, kunnen daarnaast meer gerichte preventieve maatregelen worden genomen om de kans op complicaties te verkleinen.

In de literatuur worden risicofactoren voor complicaties opgedeeld naar (potentiële) patiëntgerelateerde (bijv. leeftijd boven 25 jaar), anatomiegerelateerde (bijv. een nauwe relatie van de zenuw met radices van de derde molaar) en operatiegerelateerde risicofactoren (bijv. verwijdering van bot).

Beeldvormend onderzoek bij 17-jarigen
Beoordeel bij patiënten rond het bereiken van de 17-jarige leeftijd de aanwezigheid, positie en angulatie van derde molaren in de onderkaak. Een intra-orale foto röntgenopname (peri-apicaal of bitewing) is hiervoor de aanbevolen methode.

Bij aanwezigheid van een geïmpacteerde derde molaar met mesiale of horizontale angulatie in de onderkaak, is het vervaardigen van een panoramische röntgenopname noodzakelijk voor het volledig in beeld brengen van de derde molaar en omringende structuren. Vanuit doelmatigheidsoverwegingen wordt deze opname gemaakt door de zorgverlener die de intentie heeft om de derde molaar te verwijderen.

Keuze tussen behoud en verwijderen asymptomatische derde molaar
Ondersteun de patiënt met een asymptomatische derde molaar bij het maken van een keuze tussen behoud en verwijderen. Gebruik hiervoor onderstaande aanbevelingen en de keuzehulp in bijlage 10.

Onderkaak
Preventieve verwijdering van asymptomatische derde molaren wordt geadviseerd bij:

• Geïmpacteerde derde molaren met mesiale of horizontale angulatie, bij voorkeur vóór de leeftijd van 18 jaar:
  – waarbij normale eruptie niet wordt verwacht en het bot rondom de kroon partieel of volledig afwezig is,
  – of sprake is van een verdiepte pocket distaal van de tweede molaar.
• Partieel doorgebroken derde molaren, met name als door patiënt- of anatomische factoren het reinigen van de derde molaar bemoeilijkt wordt.

Preventieve verwijdering van asymptomatische derde molaren wordt niet geadviseerd bij:

• Leeftijd boven de 30 jaar.
• Volledig in bot geïmpacteerde derde molaren.
• Volledig doorgebroken, functionele derde molaren waarbij goede reiniging plaats vindt.
• Nauwe anatomische relatie canalis mandibularis en radices derde molaar onderkaak.
• Als argument om crowding te voorkomen.
• Als argument om ernstige pathologie als cysten en tumoren in de toekomst te voorkomen.

Bovenkaak
Preventieve verwijdering van asymptomatische derde molaren wordt geadviseerd:

• Bij aanwezigheid van afunctionele derde molaren, met name als door patiënt- of anatomische factoren het reinigen van de derde molaar bemoeilijkt wordt.
• Bij voorkeur in dezelfde zitting als voor verwijdering van de derde molaar in de onderkaak.

Preventieve verwijdering van asymptomatische derde molaren wordt niet geadviseerd bij:

• Volledig doorgebroken, functionele derde molaren waarbij goede reiniging plaatsvindt of kan plaatsvinden.
• Hoog geïmpacteerde derde molaar.
• Als argument om crowding te voorkomen.
• Als argument om ernstige pathologie als cysten en tumoren in de toekomst te voorkomen.

Een uitgebreide onderbouwing van de overwegingen die hebben geleid tot de aanbevelingen is opgenomen in bijlage 6. Een samenvatting ervan staat in onderstaande rationale:

Beeldvormend onderzoek

Om vast te stellen of er een indicatie bestaat voor het verwijderen van een geïmpacteerde derde molaar, is beeldvormend onderzoek noodzakelijk om de positie en de angulatie vast te stellen en een inschatting te maken van het eruptiepatroon. Bij voorkeur vindt beeldvormend onderzoek plaats rond het bereiken van de 17-jarige leeftijd. Op deze leeftijd zijn de radices namelijk nog niet afgevormd: bij mannen vindt afvorming in het algemeen plaats tussen 16,5 en 18 jaar en bij vrouwen tussen 17 en 18,5 jaar. Wanneer de radices nog niet zijn afgevormd zal van een nauwe relatie van de canalis mandibularis met de radices van de derde molaar nog geen sprake zijn. Juist daarom is het risico op schade aan de nervus alveolaris inferior is dan in dit stadium ook verwaarloosbaar, hetgeen vanuit patiëntperspectief van groot belang is.

Indien er röntgenopnames zijn met een voldoende duidelijk beeld van de derde molaar, bijvoorbeeld vanwege cariësdiagnostiek, kunnen deze voor de beoordeling gebruikt worden.

Wanneer een derde molaar geimpacteerd is, heeft deze in circa 50 % van de gevallen een mesiale en/of horizontale angulatie (Carter, 2016). 20% van de Europese bevolking heeft tenminste 1 geïmpacteerde derde molaar. Dat zou betekenen dat 10% van de populatie ten minste 1 geïmpacteerde derde molaar met mesiale of horizontale impactie heeft. Hierbij moet worden vermeld dat er een grote variatie in gerapporteerde prevalentie is en dat data berusten op gedateerde studies.

Onderkaak

De werkgroep heeft het voorkómen van schade en complicaties zwaar laten wegen bij het formuleren van de aanbevelingen. Het verwijderen van klachtenvrije derde molaren in de onderkaak wordt niet aanbevolen, tenzij er sprake is van een verhoogd risico op pathologie aan de derde molaar en aangrenzende tweede molaar op hogere leeftijd. In geval van geïmpacteerde derde molaren met mesiale of horizontale angulatie en partieel doorgebroken derde molaren is het risico dermate hoog, dat preventieve verwijdering op jonge leeftijd wordt geadviseerd.

Bovenkaak

De werkgroep heeft de volgende factoren zwaar laten wegen bij het formuleren van de aanbevelingen: 1) laag risico op complicaties na verwijdering van derde molaar in bovenkaak én het voorkomen van schade aan aangrenzende 2e molaar, 2) het reduceren van aantal behandelingen en netto minder nabezwaren indien de derde molaar in de bovenkaak gelijktijdig met de derde molaar in onderkaak wordt verwijderd.

Pericoronitis derde molaar

Venta et al. (2017) en Huang et al. (2014) rapporteerden over de prevalentie van pericoronitis. Wat betreft de incidentie konden geen geschikte studies worden geïdentificeerd. De studies zijn in bijlage 4 samengevat. In geval van een partieel doorgebroken/zichtbare M3 lijkt de prevalentie rond 200 per 1.000 te zijn. In geval van een niet-zichtbare M3 varieert de prevalentie van 30-140 per 1.000, mede afhankelijk van de aard van de impactie (in zacht weefsel of in bot geïmpacteerd).

Parodontale conditie derde molaar

Blakey et al. (2002), Venta et al. (2015) en Garaas et al. (2012) rapporteerden over de prevalentie van een verslechterde parodontale conditie van de derde molaar. Fisher et al. (2012) rapporteerden over de incidentie van een verslechterde parodontale conditie. In de studies van Garaas et al. (2012) en Fisher et al. (2012) werd de parodontale conditie enkel gemeten aan de hand van klinische pocketdiepte van > 4 mm. Blakey et al. (2002) hanteerden een pocketdiepte van > 5 mm als grens. In de studie van Venta (2015) werd de parodontale conditie enkel röntgenologisch vastgesteld. Wanneer een pocketdiepte > 4 mm wordt gehanteerd zou het prevalentiecijfer 550 per 1.000 patiënten met minimaal één derde molaar met een verslechterde parodontale conditie bedragen (zie bijlage 4). Dit komt overeen met prevalentiecijfers waarbij de parodontale conditie röntgenologisch is vastgesteld: 579 per 1.000 elementen. Deze cijfers betreffen patiënten met zowel geïmpacteerde als niet-geïmpacteerde derde molaren en verschillende leeftijd. Wanneer een pocketdiepte ≥ 5mm als ondergrens voor een verslechterde parodontale conditie wordt gehanteerd zou de prevalentiecijfer 200 per 1.000 patiënten bedragen (zie bijlage 4). Hierbij dient opgemerkt te worden dat enkel gebruik van pocketdiepte als maat voor een verslechterde parodontale conditie een overschatting van de prevalentiecijfers kan geven. Er kan namelijk sprake zijn van een pseudopocket, zonder tekenen van actieve of chronische ontsteking. De incidentie van een verslechterde parodontale conditie van de derde molaar zou ca. 6 (met minimaal 1 derde molaar) per 1.000 patiënten per jaar bedragen (zie bijlage 4).

Cariës derde molaar

Shugars et al. (2004), Venta et al. (2015), Chu et al. (2003), Polat et al. (2008), Padhye et al. (2013), Fisher et al. (2010), Allen et al. (2009), Huang et al. (2014) en Venta et al. (2017) rapporteerden over de prevalentie van cariës van de derde molaar. Von Wowern et al. (1989), Divaris et al. (2012), Fisher et al. (2012), Shugars et al. (2005) en Huang et al. (2014) rapporteerden over de incidentie van cariës van de derde molaar. Het onderling vergelijken van de cijfers over prevalentie en incidentie wordt bemoeilijkt doordat een behoorlijke heterogeniteit in studiepopulaties aanwezig is. Zo zullen studenten tandheelkunde betere mondgezondheid gerelateerde leefstijlfactoren (zie in bijlage 4 incidentiecijfer in Von Wowern et al., 1989) nastreven in vergelijking met de normale populatie en daarmee mogelijk lagere prevalentiecijfers voor cariës in de derde molaar vertonen. Evident is echter dat op hogere leeftijd de prevalentie van cariës aanzienlijk hoger is. Voor de jonge patiëntenpopulatie in de eerste lijn lijkt de prevalentie van cariës van een geïmpacteerde derde molaar in de onderkaak circa 25 tot 260 per 1.000 elementen te bedragen. In een tweedelijnspopulatie lijkt er in de prevalentie van cariës van een geïmpacteerde derde molaar bij de jonge patiëntenpopulatie in de onderkaak een behoorlijke spreiding te bestaan: 53-390 per 1.000 (zie bijlage 4). Bij de oudere patiëntenpopulatie bedraagt de prevalentie van cariës in de derde molaar in de 1e lijn van 770 tot 800 per 1.000. Ook de incidentiecijfers laten een aardige spreiding zien (zie bijlage 4). Voor zover het een geïmpacteerde derde molaar in de onderkaak betreft lijkt de incidentie 4 per 1.000 elementen per jaar te zijn.

Cysten en tumoren

Shin et al. (2016), Venta et al., (2015), Stathopoulos et al. (2011), Chu et al. (2003), Guven et al. (2000), en Patil et al. (2014) rapporteerden over de prevalentie van cysten en tumoren (zie bijlage 4). Er werden geen studies gevonden die over de incidentie rapporteerden. De prevalentie van cysten varieerde van 6 tot 27 per 1.000 derde molaren in onder- en/of bovenkaak. De prevalentie van tumoren varieerde van 2 tot 12 per 1.000 derde molaren in onder- en/of bovenkaak. Deze prevalentiecijfers hebben met name betrekking op geïmpacteerde derde molaren. Deze tumoren waren in de regel niet maligne.

Schade buurelement (parodontale conditie)

Blakey et al. (2002), Chu et al. (2003), Garaas et al. (2012), Nunn et al. (2013), Huang et al. (2014), Li et al. (2016) en Venta et al. (2017) rapporteerden over de prevalentie van een verslechterde parodontale conditie van een tweede molaar (zie bijlage 4). Er werden geen studies over de incidentie gevonden. Het vergelijken van de prevalentiecijfers wordt bemoeilijkt doordat verschillende afkapwaarden voor de pocketdiepte worden gehanteerd. Bovendien is er naast tweedelijnspopulaties ook een eerstelijnspopulatie. In een relatief jonge eerstelijnspopulatie, voor zover het geïmpacteerde derde molaren in de onderkaak betreft, lijkt de prevalentie van een verslechterde parodontale conditie van het buurelement circa 87 tot 590 per 1.000 elementen te bedragen. In een relatief oude eerstelijnspopulatie lijkt de prevalentie circa viermaal groter te zijn voor geïmpacteerde derde molaren in de onder- én bovenkaak. In een jonge tweedelijnspopulatie varieert de prevalentie van circa 150 tot het drievoudige in buurelementen van een derde molaar in onder- en bovenkaak.

Schade buurelement (cariës)

Srivastava et al. (2017), Shugars et al. (2004), Chu et al. (2003), Polat et al. (2008), Nunn et al. (2013), Chang et al. (2009), Ozec et al. (2009), Falci et al. (2012), Kang et al. (2010, en Toedtling et al. (2016) rapporteerden over de prevalentie van cariës in het buurelement (zie bijlage 4). Er werden geen studies over de incidentie gevonden. Voor zover het geïmpacteerde derde molaren in de onderkaak en een relatief jonge eerstelijnspopulatie betreft lijkt de prevalentie van cariës in het buurelement ca. 74 per 1.000 te bedragen. Voor zover het geïmpacteerde derde molaren in de onderkaak en een tweedelijnspopulatie betreft, varieert de prevalentie van ca. 126-375 per 1.000 (zie bijlage 4). In een tweedelijnspopulatie lijkt overigens een aanzienlijke variatie te bestaan als zowel geïmpacteerde en niet-geïmpacteerde elementen meegenomen worden in de prevalentiecijfers (zie bijlage 4). In een relatief oude eerstelijnspopulatie lijkt de prevalentie van cariës in het buurelement tussen de 168 en 401 per 1.000 te zijn voor geïmpacteerde derde molaren in de onder- én bovenkaak.

Schade buurelement (wortelresorptie)

Chu et al. (2003), Yamaoka et al. (1999), Li et al. (2016), Wang et al. (2016), Oenning et al. (2015) en Nemcovsky et al. (1996) rapporteerden over de prevalentie van wortelresorptie in het buurelement (zie bijlage 4). Er werden geen studies gevonden over incidentie van wortelresorptie. Studies waarin geen 3-dimensionele CBCT scans werden gebruikt lieten een prevalentie zien die varieert van 4 tot 24 per 1.000 elementen, waarbij er ogenschijnlijk geen wezenlijk verschil in prevalentie tussen eerstelijns- en tweedelijnspopulatie is waar te nemen, voor zover de prevalentiecijfers op basis van röntgenbeelden is vastgesteld. Onduidelijk is waarom de prevalentie in de studie van Nemcovsky et al. zo’n afwijkend beeld geeft. Studies waarin 3-dimensionele CBCT scans zijn gebruikt (Wang et al. 2016; Oenning et al. 2015) rapporteerden een hogere prevalentie van wortelresorptie 2e molaar: 202 en 494 per 1.000 elementen.

Kwaliteit van bewijs

GRADE biedt nog geen ondersteuning voor de beoordeling van prevalentie en incidentie. Niettemin kunnen twee GRADE-factoren, namelijk risk of bias en inconsistentie, licht werpen op de kwaliteit van bewijs:

• Risk of bias: lokale en recente aselecte steekproeven hebben een laag risico op bias, en zijn daarom de beste bron voor cijfers over incidentie en prevalentie. Dergelijke steekproeven ontbreken voor Nederland.
• Inconsistentie: voor vrijwel alle aspecten liepen de prevalentiecijfers (en de weinige incidentiecijfers) sterk uiteen, zonder dat hiervoor een plausibele verklaring voor kon worden gevonden.

Samengevat: er kleeft de nodige onzekerheid over de mate van vóórkomen van een symptomatische derde molaar.

Conclusies

In principe vindt de indicatiestelling voor het al dan niet verwijderen in de eerste lijn plaats. Bovendien vindt in de tweede lijn mogelijk al enige selectie plaats, daar verhoudingsgewijs meer patiënten met pathologie aan de derde molaar of aangrenzende structuren worden verwezen naar de tweede lijn. Om deze redenen worden hier alleen de eerstelijns prevalentie- en incidentiecijfers samengevat. Prevalentie symptomen derde molaar in jonge leeftijdsgroep 1e lijn Partieel geïmpacteerd Volledig geïmpacteerd Pericoronitis 200 per 1000 60 per 1000 Parodontale conditie M3 – – Cariës M3 25-260 per 1000 25-80 per 1000 Cysten en tumoren 6 cysten en 2 tumoren per 1.000 Wortelresorptie M2 4 per 1000 Verslechterde parodontale conditie M2 87 per 1000 (röntgenologisch) 590 per 1000 (pocket >4mm) Cariës M2 74 per 1000 Prevalentie symptomen derde molaar in oudere leeftijdsgroep 1e lijn Partieel geïmpacteerd Volledig geïmpacteerd Pericoronitis 140 per 1000 30 per 1000 Verslechterde parodontale conditie M3 440 per 1000 (M3i) 180 per 1000 (M3s) Cariës M3 770 tot 800 per 1000 Cysten en tumoren 20 per 1000 (0 tumoren) Wortelresorptie M2 – – Parodontaal verval M2 320-360 per 1000 (pocket > 4mm) 280 per 1000 (röntgenologisch) 67-330 per 1000 (pocket > 4mm) 169 per 1000 (röntgenologisch) Cariës M2 320 per 1000 168 per 1000 Incidentie symptomen derde molaar Huang et al. (2014) was de enige studie met een eerstelijnspopulatie waarvoor incidentiecijfers werden gerapporteerd. In deze relatief jonge populatie bedroeg de incidentie van cariës in de derde molaar in onder-/bovenkaak 33 per 1.000 per persoon per jaar.

De belangrijkste kenmerken van de studies die werden gebruikt om de vragen over incidentie van en risicofactoren voor de verschillende postoperatieve complicaties zijn samengevat in bijlage 4. Met betrekking tot het symptomatisch worden van de derde molaar worden de volgende aspecten onderscheiden:

• pericoronitis M3,
• cariës M3,
• parodontale conditie M3,
• cystevorming M3,
• tumorvorming M3,
• schade buurelement: parodontale conditie, cariës, wortelresorptie.

Pericoronitis derde molaar

In twee studies (Yamalık & Bozkaya, 2009; Hazza’a et al., 2009) werd onderzocht welke factoren prognostisch waren voor pericoronitis van een mandibulaire derde molaar. Ten aanzien van de derde molaar in de bovenkaak werden geen studies gevonden. Geen van de studies had een longitudinale opzet. In bijlage 4 is weergegeven welke van de onderzochte factoren wel of niet statistisch significant waren. Leeftijd beneden de 25 jaar, een partieel doorgebroken derde molaar, op of boven occlusaal niveau en met verticale inclinatie vergrootten het risico op pericoronitis.

Cariës derde molaar

In drie studies (Divaris et al., 2012; Allen et al., 2009; Polat et al., 2008) werd onderzocht welke factoren prognostisch waren voor cariës van de derde molaar. Twee van de vier studies betroffen uitsluitend molaren in de onderkaak. Een van de drie studies (Divaris et al.) betrof een longitudinale studie. Resultaten van deze studies zijn in bijlage 4 weergegeven. In twee studies werd een mogelijk effect van een mesio-angulaire inclinatie onderzocht. Beide studies gaven een verhoogd risico op cariës te zien. De studie van Divaris et al. liet zien dat personen met een ‘witte achtergrond’ die hoger opgeleid waren en goede mondzorg betrachtten een kleiner risico op cariës hadden. Daarentegen hadden degenen die rookten een tweemaal zo grote kans op cariës als degenen die niet rookten.

Parodontale conditie derde molaar

Er werden geen prognostische studies gevonden die aan de selectiecriteria voldeden. Zie verder hoofdstuk “verwijderen of in situ laten”.

Cysten en tumoren derde molaar

Er werden geen prognostische studies gevonden die aan de selectiecriteria voldeden.

Schade buurelement: cariës aangrenzende tweede molaar

In 9 studies (Polat et al., 2008; Chang et al., 2009; Ozec et al., 2009; Allen et al., 2009; Falci et al., 2012; Nunn et al., 2013; Kang et al., 2016; Toedtling et al., 2016; Li et al., 2016) werd gerapporteerd over cariës in de aangrenzende tweede molaar (zie bijlage 4). Alle studies behalve die van Nunn et al. betroffen de onderkaak. Alleen de studie van Nunn et al. had een longitudinaal karakter. In vier studies werd een multivariate analyse verricht. De overige studies beperkten zicht tot univariate analyse. Het meest onderzocht werd het effect van angulatie van de derde molaar. De studies gaven een consistent beeld te zien: een mesio-angulaire inclinatie van de derde molaar van ca. 40° of meer verhoogde het risico op cariës in het buurelement. Voor zover multivariate analyse werd toegepast, varieerde de grootte van de risico’s (odds ratio’s) van 3,5 tot 9,4.

Wat het effect van leeftijd, sekse en afstand tussen derde en tweede molaar betreft gaven de studies inconsistente uitkomsten. De aanwezigheid van een al of niet geïmpacteerde derde molaar geeft blijkens de cross-sectionele analyses geen consistent groter risico op cariës van het buurelement. Maar, afgaand op de belangrijker longitudinale analyse van Nunn et al., lijkt de aanwezigheid van een doorgebroken derde molaar het risico op cariës in het buurelement met een factor twee tot drie te vergroten.

Schade buurelement: parodontale conditie aangrenzende tweede molaar

Vijf studies (Matzen et al., 2017; Nunn et al., 2013; Li et al., 2016; Polat et al., 2008; Elter et al., 2005) rapporteerden over prognostische factoren voor de parodontale conditie van de aangrenzende tweede molaar (zie bijlage 4). Een van de studies (Nunn et al., 2013) had een longitudinale opzet. In drie studies werden molaren in onder- en bovenkaak geëvalueerd, in twee studies alleen de molaren in de onderkaak. Elter et al. keken naar een pocketdiepte van 5 mm of meer, Li et al. en Nunn et al. naar alveolair botverlies distaal van 20% of meer, Polat et al. en Matzen et al. naar botverlies van meer dan 3 mm en Nunn et al. naar een pocketdiepte van 4 mm of meer, gemeten vanaf de amelocementale junctie tot het marginale botniveau. Wat leeftijd en sekse betreft zijn de uitkomsten niet consistent. Roken, evenals onregelmatige controle bij de tandarts lijkt het risico op een verslechterde parodontale conditie te verhogen. Wat de anatomische factoren betreft springt in het oog dat zowel een mesio-angulaire en horizontale angulatie als impactie in het zachte weefsel of bot van een derde molaar het risico op botverlies van het buurelement sterk verhogen.

Schade buurelement: wortelresorptie tweede molaar

Vijf studies (Wang et al. 2016, Oenning et al., 2014; Nemcovsky et al., 1996; Li et al., 2016; Matzen et al., 2017) onderzochten prognostische factoren voor wortelresorptie van de aangrenzende tweede molaar (zie bijlage 4). Geen van de studies had een longitudinale opzet. In drie studies betrof het alleen mesiaal en horizontaal geïmpacteerde elementen in de onderkaak. In twee andere studies werden tweede molaren in zowel de onderkaak als bovenkaak geëvalueerd. Wat de diepte van de impactie en leeftijd betreft geven de studies geen consistent beeld. Voor zover het de leeftijd betreft geeft de studie van Matzen et al. aan dat leeftijd geen prognostische factor is. Voorts laten alle studies zien dat sekse geen prognostische factor is.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs werd niet met GRADE gewaardeerd omdat de GRADE Working Group hiervoor nog geen systematiek heeft vastgesteld. Van belang om te vermelden is dat alle studies die in het voorgaande werden besproken, op één na (Nunn et al.), zogeheten fase 1 (exploratieve) studies zijn. ²Exploratieve studies laten vaak zeer uiteenlopende resultaten zien omdat schijnrelaties frequent voorkomen vanwege het grote aantal onderzochte potentiële prognostische factoren. Bevestigende studies zijn daarom nodig om de onafhankelijkheid van een relatie tussen een prognostische factor en de uitkomstmaat van belang te demonstreren. Tegen deze achtergrond kan worden gesteld dat geen van de studies sterk bewijs leverde voor een specifieke prognostische factor. Dat neemt niet weg dat de plausibiliteit dat een variabele een prognostische factor is, toeneemt met de mate waarin verschillende studies een consistent beeld van minimaal matige associaties laten zien.

Tabel 1.1 geeft een overzicht van potentiële prognostische factoren met minimaal een matige (odds ratio ≥1,50 of ≤0,67 (=1/1,50) statistisch significante en consistente associatie met een van de verschillende aspecten van pathologie van de M3 in ≥75% van de studies, waarbij geen van de 25% andere studies een statistisch significante associatie in tegenovergestelde richting te zien gaf. Voornamelijk voor enkele anatomische factoren – horizontale en mesio-angulaire angulatie en impactie van de derde molaar bestaan duidelijke aanwijzingen dat zij pathologie van de M3, namelijk een carieuze laesie in de derde molaar en naastgelegen tweede molaar en een verslechterde parodontale conditie (alveolair botverlies) en wortelresorptie van de tweede molaar, kunnen voorspellen. Het betreft in alle gevallen de derde molaar in de onderkaak.

Tabel 1.1. Potentiële prognostische/risicofactoren voor pathologie van M3i en consistentie van uitkomsten

	Pericoronitis	Cariës M3i	Parodontale conditie M3	Cyste- en tumorvorming M3	Cariës naastgelegen M2i	Parodontale conditie naastgelegen M2i,s	Wortelresorp-tie naastgelegen M2i
	Geen odds ratio’s gerapporteerd voor potentiële prognostische factoren		Geen studies die aan inclusiecriteria voldeden	Geen studies die aan inclusiecriteria voldeden
Leeftijd (ca. ≥27 jaar vs. <27jaar)					OR=2,18-2,48
Angulatie M3i (>30°=mesio-angulair en horizontaal)		OR=1,6 (univariate analyse)			OR=3,5-8,5 (multivariate analyse)	(alveolair botverlies) OR=1,6-573 (univariate en multivariate analyse)	OR=10-107 (o.b.v. CBCT en 3 observa-toren)
Aanwezigheid M3i					Niet consistent
Geïmpacteerde M3i’s (ten opzichte van afwezige M3i’s						(alveolair botverlies) OR=2,64-4,93 (multivariate analyse)
Mate van impactie M3i (klasse A Pell & Gregory)					OR=2,53

² De studie van Nunn et al. (2013) is een prospectief cohort onderzoek met een controlegroep. Deze studie wordt elders in deze richtlijn besproken.

Voorspellen symptomatisch worden asymptomatische derde molaar

Idealiter zou voor het voorspellen van het symptomatisch worden van een asymptomatische derde molaar in onder- en bovenkaak een klinische predictieregel beschikbaar zijn. Zoals eerder vermeld zijn er geen klinische predictieregels beschikbaar. Evenmin zijn er multivariate analysemodellen beschikbaar waarin dezelfde potentiële prognostische factoren zijn onderzocht én waarvoor consistent bewijs aanwezig is. Dit houdt in dat alleen op basis van individuele potentiële prognostisch factoren een schatting van de grootte van het effect kan worden gegeven (zie bijlage 4). Uitgangspunt hiervoor zijn de prevalenties van symptomen derde molaren in de eerste lijn zoals vermeld in de conclusie in de paragraaf over prevalentie en incidentie van een symptomatische derde molaar. In bijlage 12 wordt uitgebreidere informatie gegeven over klinische predictieregels.

Conclusies

Pericoronitis Het risico op pericoronitis is groter bij: een verticale of disto-angulatie van de derde molaar in de onderkaak. een partieel doorgebroken derde molaar De besproken literatuur, voor zover deze voldeed aan de inclusiecriteria, gaf geen indicaties over de grootte van het effect van de hiervoor genoemde factoren. Schade buurelement (cariës, parodontale conditie en wortelresorptie van aangrenzende tweede molaar) Het risico op schade aan buurelement is verhoogd bij: geïmpacteerde derde molaar met mesio-angulatie of horizontale angulatie- een partieel doorgebroken derde molaar. Daarnaast geeft een hogere leeftijd een hoger risico op cariës van de naastgelegen tweede molaar. Cariës en parodontale conditie derde molaar Het risico op cariës van de derde molaar is verhoogd bij geïmpacteerde derde molaar met mesio-angulatie of horizontale angulatie.

 

De belangrijkste kenmerken van de studies om de vraag over incidentie van de verschillende postoperatieve complicaties te beantwoorden zijn samengevat in bijlage 4. Bijlage 4 geeft ook een overzicht van de incidentie van verschillende postoperatieve complicaties. De incidentie is weergegeven als aantal complicaties per 100 elementen.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs met betrekking tot het voorkomen van postoperatieve complicaties werd niet met GRADE gewaardeerd omdat de GRADE-benadering hier niet in voorziet. Wel kan worden opgemerkt dat het frequent ontbreken van definities, de variatie in de geschatte incidentie van postoperatieve complicaties, en het ontbreken van specifieke Nederlandse cijfers onzekerheid over de incidentie van een specifieke postoperatieve complicatie hier te lande geeft.

Conclusies

Op basis van de verzamelde gegevens over postoperatieve complicaties kan worden geconcludeerd dat: weinig ernstige complicaties zoals pijn, zwelling en trismus en niet-in-staat-tot-normale activiteit van enkele dagen zeer vaak (bij meer dan 1 op de 10 patiënten) voorkomen; alveolitis M3 inferior*, infectie en tijdelijke paresthesie van nervus alveolaris inferior vaak (bij meer dan 1 op de 100 en minder dan 1 op de 10 patiënten) voorkomen; permanente paresthesieën van nervus lingualis en nervus alveolaris inferior, schade aan een buurelement (pardontale conditie), alveolitis M3 superior, kaakfractuur, antrumperforatie zelden (bij meer dan 1 op de 10.000 en minder dan 1 op de 1.000 patiënten) of soms (bij meer dan 1 op de 1.000 en minder dan 1 op de 100 patiënten) voorkomt. Hierbij dient te worden aangetekend dat deze cijfers betrekking hebben op studies die merendeels in Noord-Amerika werden verricht.

* definitie alveolitis: toename van pijn na dag 3, partieel of volledige afwezigheid van bloedstolsel in de alveole met of zonder halitose.

De belangrijkste kenmerken van de studies die werden gebruikt om de vraag over risicofactoren voor de verschillende postoperatieve complicaties te beantwoorden zijn samengevat in bijlage 4. Van de geïncludeerde cohortstudies met een multivariate analyse van risicofactoren rapporteerden er drie over alveolitis, twee over trismus, twee over postoperatieve pijn, één over kwaliteit van leven, één over nervus lingualis schade, drie over nervus alveolaris inferior schade, één over de parodontale conditie, één studie over niet in staat zijn tot normale dagelijkse activiteiten en één studie voor alle intra- en postoperatieve complicaties bij elkaar. Er konden geen cohortstudies met een multivariate analyse van risicofactoren worden geïncludeerd voor wondinfecties, nabloeding, osteoradionecrose en medicatie gerelateerde necrose van de kaak.

Intra- en postoperatieve complicaties

Factoren die mogelijk zijn geassocieerd met intra- en postoperatieve complicaties zijn samengevat in bijlage 4. Zeven factoren werden onderzocht. Er zijn aanwijzingen dat toenemende leeftijd, hogere ASA-klasse, het niet volledig doorgebroken zijn van de derde molaar, de aanwezigheid van parodontitis van de derde molaar en met de derde molaar geassocieerde pathologie (cariës, infectie, cyste, tumor enz.) het risico op complicaties vergroten. Geen van deze factoren wijst overigens op een matig (OR ≈ 2,7) of sterk (OR ≈ 4,7) verhoogd risico.

Alveolitis

Patiënt-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met postoperatieve complicaties zijn samengevat in bijlage 4. Zeven factoren werden onderzocht. Leeftijd vanaf 26 jaar en vrouwelijke sekse zijn geassocieerd met een groter risico op alveolitis. Operatie-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met postoperatieve complicaties zijn samengevat in bijlage 4. Zes factoren werden onderzocht. Van deze factoren waren er twee significant: minder ervaring van een chirurg en verwijderen van bot vergroten het risico op alveolitis (bijlage 4). Een postoperatieve factor van belang was de hoeveelheid debris in de alveole. Anatomie-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met postoperatieve complicaties zijn samengevat in bijlage 4. Vier factoren werden onderzocht. Drie factoren verhogen het risico op alveolitis: een klasse III geïmpacteerde derde molaar, de aanwezigheid van veel debris in de alveole en de aanwezigheid van een volledig in het kaakbot geïmpacteerde derde molaar.

(Ernstige) trismus

Patiënt-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met (ernstige) trismus zijn samengevat in bijlage 4. Vier factoren werden onderzocht. Drie factoren blijken significant: naarmate patiënt ouder is, rookt of van het vrouwelijk geslacht is des te groter het risico op trismus. Operatie-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met (ernstige) trismus zijn samengevat in bijlage 4. Zes factoren werden onderzocht. Drie factoren blijken significant: minder kundige operateurs, verwijdering van bot of ontbreken van antibioticaprofylaxe verhogen het risico op (ernstige) trismus. Anatomie-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met (ernstige) trismus zijn samengevat in bijlage 4. Vier factoren werden onderzocht. Alleen klasse B geïmpacteerde derde molaren blijken een significante risicofactor.

Postoperatieve pijn

Patiënt-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met postoperatieve pijn zijn samengevat in bijlage 4. Vijf factoren werden onderzocht. Geen van de potentiële factoren bleek significant. Operatie-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met postoperatieve pijn zijn samengevat in bijlage 4. Zes factoren werden onderzocht. Drie factoren blijken in de studie van Grossi significant: een trapezevormige flap, extractie met een hoge moeilijkheidsgraad en ontbreken van antibioticaprofylaxe verhogen het risico op postoperatieve pijn. Anatomie-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met postoperatieve pijn zijn samengevat in bijlage 4. Vier factoren werden onderzocht. Geen van deze factoren blijkt significant.

Kwaliteit van leven

Patiënt-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met verminderde kwaliteit van leven zijn samengevat in bijlage 4. Vier factoren werden onderzocht. Twee factoren blijken significant: vrouwen en rokers hebben een verhoogd risico op een mindere kwaliteit van leven. Operatie-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met verminderde kwaliteit van leven zijn samengevat in bijlage 4. Zes factoren werden onderzocht. Alleen het ontbreken van antibiotica toediening verhoogde het risico op een mindere kwaliteit van leven significant. Anatomie-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met verminderde kwaliteit van leven zijn samengevat in bijlage 4. Vier factoren werden onderzocht. Alleen een klasse III Pell & Gregory classificatie verhoogt het risico op een verminderde kwaliteit van leven significant.

Nervus lingualis letsel

Er werden geen studies gevonden die aan de inclusiecriteria voldeden.

Nervus alveolaris inferior letsel

Patiënt-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met nervus alveolaris inferior letsel zijn samengevat in bijlage 4. Twee factoren werden onderzocht. Geen van deze factoren laat een significant effect zien. Operatie-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met nervus alveolaris inferior letsel zijn samengevat in bijlage 4. Vier factoren werden onderzocht in twee studies. Twee factoren lieten in een multivariate analyse geen significant effect zien. De uitkomsten met betrekking tot het observeren van de canalis alveolaris inferior (CAI) zijn inconsistent: in één studie heeft dit een significant, sterk effect op het risico op nervus alveolaris inferior letsel, in de andere studie is er geen significant effect. Er is bewijs dat een forse bloeding tijdens extractie van de derde molaar het risico op nervus alveolaris inferior letsel sterk verhoogt. Anatomie-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met nervus alveolaris inferior letsel zijn samengevat in bijlage 4. Elf factoren werden onderzocht. Twee factoren werden in alle drie studies onderzocht: Winter’s classificatie laat geen significant effect zien, terwijl de mate van overlap wortelpunt en canalis alveolaris inferior inconsistente uitkomsten toont. Tekenen op een orthopantomogram die wijzen op een nauwe anatomische relatie (verlies witte lijn; afwijking van de CAI) zijn geassocieerd met een sterk verhoogd risico op nervus alveolaris inferior letsel. Type 1 overlap wortelpunt-CAI op een CBCT gaat gepaard met een zeer sterk verhoogd risico op nervus alveolaris inferior letsel. Er is eveneens bewijs dat een haltervormige vorm zoals waargenomen met CBCT gepaard gaat met een sterk verhoogd risico op nervus alveolaris inferior letsel.

Parodontale conditie van aangrenzende tweede molaar

Patiënt-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met de parodontale conditie zijn samengevat in bijlage 4. Negen factoren werden onderzocht. Zes factoren laten een significant effect zien: preoperatieve parodontitis van de derde molaar, hogere leeftijd, wortelresorptie van de tweede molaar distaal, contact tussen derde molaar en aangrenzende tweede molaar, een pocket diepte van meer dan 4 mm en een pathologische follikel van de derde molaar verhogen het risico op een verslechterde parodontale conditie van de aangrenzende tweede molaar. Operatie-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met een verslechterde parodontale conditie zijn samengevat in bijlage 4. Eén factor werd onderzocht. Deze laat in een multivariate analyse geen significant effect zien. Anatomie-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met een verslechterde parodontale conditie zijn samengevat in bijlage 4. Drie factoren werden onderzocht. Geen van deze factoren laat een significant effect zien in een multivariate analyse.

Postoperatief niet in staat zijn tot normale dagelijkse activiteiten

Bienstock et al. (2011) gingen voor de in bijlage 4 vermelde variabelen na of deze een significant effect hadden op het aantal dagen postoperatief dat de patiënt niet in staat was tot het ontplooien van normale dagelijkse activiteiten. Toenemende leeftijd, vrouwelijke sekse, verwijdering van meerdere derde molaren, verwijdering van molaren in de onderkaak, volledig in het kaakbot geïmpacteerde molaren, parodontitis van de derde molaar, hoeveelheid voorgeschreven antibiotica, chloorhexidine en het voorkomen van intra- en postoperatieve complicaties, hebben effect hebben op het aantal dagen ‘uitval’. Vooral het optreden van complicaties en of chloorhexidine werd voorgeschreven hebben een substantieel effect, gelet op de grootte van de regressiecoëfficiënt.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs werd niet met GRADE gewaardeerd omdat GRADE hiervoor nog geen systematiek heeft ontwikkeld.

Samenvatting bewijs en sterkte m.b.t. risicofactoren voor postoperatieve complicaties

Uitkomstmaat	Beperkt bewijs voor risicofactor en sterkte van effect op grond van multivariate analyse*	Consistent bewijs uit meerdere studies en richting van effect
Alveolitis	Vrouwelijk geslacht ↑↑↑ Geheel in het kaakbot geïmpacteerde 3e molaar ↑↑↑ Klasse III Pell & Gregory classificatie 3e molaar ↑↑↑ Hoeveelheid debris in alveole ↑↑↑ Botverwijdering ↑↑ Leeftijd ↑↑ Ervaring chirurg  ↑↑	–
(Ernstige) trismus	Vrouwelijk geslacht ↑↑↑ Ervaring chirurg ↑↑↑ Botverwijdering ↑↑↑ Geen antibioticaprofylaxe ↑↑↑ Klasse B Pell & Gregory classificatie 3e molaar ↑↑↑ Leeftijd ↑↑ Roken ↑↑	–
Postoperatieve pijn	Moeilijkheidsgraad extractie ↑↑↑ Type flap (trapezevormig) ↑ ↑ Geen antibioticum profylaxe ↑ ↑	–
Kwaliteit van leven	Klasse III Pell & Gregory classificatie ↓↓↓ Roken ↓↓ Vrouwelijk geslacht ↓↓ Niet toedienen antibiotica ↓↓	–
Nervus alveolaris inferior letsel	Type 1 overlap wortelpunt-CAI (CBCT) ↑↑↑ Haltervormige CAI (CBCT) ↑↑↑	Forse bloeding tijdens extractie 3e molaar ↑↑↑ Tekenen op een panoramische rontgenopname (verlies witte lijn; afwijking van de CAI) ↑↑↑
Parodontale conditie aangrenzende 2e molaar**	Preoperatieve parodontitis Hogere leeftijd Resorptie van de wortel 2e molaar distaal Contact tussen 3e en aangrenzende 2e molaar Pocket diepte van meer dan 4 mm Pathologische follikel 3e molaar	–
Aantal dagen postoperatief niet in staat tot normale dagelijkse activiteiten**	Intra-operatieve complicaties Postoperatieve complicaties Niet-voorschrijven chloorhexidine	–
* Odds ratio’s (OR) <1.50: zwakke associatie (↑), 1,50≤OR ≤2,99: matige associatie (↑↑) en OR ≥3,0: sterke associatie (↑↑↑) (Referentie: Davis et al., 2013). **Vanwege ontbrekende odds ratio’s kan de sterkte van het effect niet worden bepaald

Samenvatting inconsistent bewijs m.b.t. risicofactoren voor postoperatieve complicaties

Uitkomstmaat	Inconsistent bewijs voor onderstaande potentiële prognostische factoren*
Nervus alveolaris inferior letsel	Observatie / exponatie nervus alveolaris inferior Mate van overlap wortelpunt en canalis alveolaris inferior op panoramische röntgenopname
*gedefinieerd als: sommige studies laten een significante (positieve) associatie zien, andere studies niet (d.w.z. niet significant of een negatieve associatie)

Conclusies

De literatuur over multivariate analyse van risicofactoren voor postoperatieve complicaties bij patiënten die een verwijdering van de derde molaar ondergaan heeft een beperkte bewijskracht: voor de meeste postoperatieve complicaties is veelal niet meer dan één studie (die voldoet aan de inclusiecriteria) beschikbaar (zie tabel): Patiënten met een leeftijd vanaf 25/30 jaar hebben een verhoogd hoger risico op alveolitis, ernstige trismus én parodontale afbraak van aangrenzende 2e molaar; Vrouwen hebben een hoger risico op alveolitis*, ernstige trismus en verminderde kwaliteit van leven; Het verwijderen van bot en dieper geïmpacteerde verstandskiezen veroorzaken een verhoogd risico op alveolitis en ernstige trismus; Patiënten die een nauwe anatomische relatie tussen de radices van de derde molaar en canalis mandibularis hebben, zoals waargenomen op de panoramische röntgenopname en CBCT hebben een verhoogd risico op schade aan de nervus alveolaris inferior. Daarnaast is ernstige bloeding tijdens verwijdering een teken van verhoogd risico op zenuwschade.

* definitie alveolitis: toename van pijn na dag 3, partieel of volledige afwezigheid van bloedstolsel in de alveole met of zonder halitose.

In de multivariate analysen bleken alleen anatomische factoren een verhoogd risico te geven op nervus alveolaris inferior letsel. Om een hoogrisicopatiënt beter te kunnen identificeren wordt in het navolgende dieper op deze factoren ingegaan waarbij de volgende vragen centraal staan:

• Welke anatomische variabelen op het orthopantomogram geven een sterk verhoogd risico op nervus alveolaris inferior letsel?
• Welke anatomische variabelen op het CBCT geven een sterk verhoogd risico voor nervus alveolaris inferior letsel?

In een systematische review (Naichuan et al., in press) werd van 7 tekenen op een panoramische röntgenopname , behalve overlap van de canalis mandibularis met de radix, nagegaan in welke mate zij de kans op nervus alveolaris inferior letsel na extractie van een derde molaar in de onderkaak voorspelden. Deze tekenen zijn: donkerkleuring van de radix, afbuigen van de radices, vernauwing van de radices, een donkere, gespleten wortelpunt, onderbreking van de witte lijn van het kanaal, deviatie van het kanaal, en vernauwing van het kanaal. In totaal 8 studies met 2.480 derde molaren waren beschikbaar voor een meta-analyse. Voor de selectie van deze 8 studies werden de volgende criteria gehanteerd: electieve chirurgie van de derde molaar, gebruik van een panoramische röntgenopname voor preoperatieve evaluatie, minimaal één van de tekenen die wijzen op een nauwe relatie was in de studie geïncludeerd, klinische bevindingen tijdens chirurgie en postoperatieve follow-up gegevens werden als referentiestandaard gebruikt, fout-positieve, fout-negatieve, terecht-positieve en terecht-negatieve uitkomst waren aanwezig of konden worden afgeleid. De referentietest was “positief” wanneer klinische bevindingen, tekenen of symptomen op “aanwezigheid” van letsel van de nervus alveolaris inferior wezen, en, ongeveer 1 week na de extractie, op basis van subjectieve klachten, zoals een tintelend gevoel, prikken, of doof gevoel van de weefsels die worden geïnnerveerd door nervus alveolaris inferior en op basis van objectief onderzoek; in alle andere gevallen was de referentietest “negatief”. De prevalentie van nervus alveolaris inferior letsel was 4,8%. Bijlage 4 toont dat drie tekenen op een panoramische röntgenopname een relevante bijdrage leveren aan het voorspellen van letsel van de nervus alveolaris inferior. Dat zijn deviatie van de canalis mandibularis, onderbreking van de witte lijn en donkerkleuring van de radices. Bij aanwezigheid van deze tekenen neemt de voorspellende waarde ten opzichte van de voorafkans van circa 5% toe met een factor 2 tot 4. Verder dient te worden opgemerkt dat de sensitiviteit van alle tekenen op een panoramische röntgenopname zeer gering is. Om een voorbeeld te geven: met behulp van ‘deviatie van het kanaal’ worden 29 van de 100 patiënten bij wie sprake is van nervus alveolaris inferior letsel gedetecteerd, en dus 71 van de 100 patiënten niet gedetecteerd.

In twee studies (Hasegawa et al, 2013; Ghaeminia et al., 2015) is nagegaan in welke mate klasse I overlap (versus klasse ≥II) van de canalis mandibularis met de radices het risico op nervus alveolaris inferior letsel verhoogde. Combineren van de relevante gegevens uit beide studies geeft als odds ratio: 11,60 (95% BI: 5,27 – 25,51). Vergelijken we deze odds ratio met de odds ratio’s voor andere röntgenologische tekenen (bijlage 4), dan lijkt de accuratesse van dit teken op een panoramische röntgenopname in het voorspellen van aan- en/of afwezigheid van nervus alveolaris inferior letsel groter dan van één van de 7 eerder genoemde tekenen.

Kwaliteit van bewijs

Naichuan et al. (in press) beoordeelden de methodologische kwaliteit van de acht geïncludeerde studies als volgt:

• Domein patiëntselectie: risk of bias was onduidelijk in 4 studies vanwege onduidelijkheid over exclusiecriteria, en in 4 andere studies gering;
• Domein indextest: risk of bias onduidelijk in 5 studies vanwege onduidelijkheid met betrekking tot het onafhankelijk van de uitkomsten van de referentiestandaard beoordelen van de uitkomsten van de indextest, in 1 studie sterke risk of bias (geen onafhankelijke beoordeling indextest), en gering in 2 andere studies;
• Domein referentiestandaard: risk of bias was onduidelijk in 5 studies vanwege onduidelijkheid met betrekking tot het onafhankelijk van de uitkomsten van de indextest beoordelen van de uitkomsten van de referentiestandaard , sterk in 1 studie (geen onafhankelijke beoordeling referentiestandaard) en gering in twee andere studies;
• Domein ‘flow & timing’: risk of bias was gering voor alle studies;
• Domein toepasbaarheid (patiëntselectie; indextest, referentiestandaard): geringe risk of bias in de meeste studies.

Naichuan beoordeelden de methodologische kwaliteit van de studies als “relatively low”.
Daarnaast merkten zij op dat er sprake was van sterke (klinische) heterogeniteit. In termen van kwaliteit van bewijs volgens GRADE, is hier sprake van lage tot matige kwaliteit van bewijs.

Conclusies

Tekenen op een panoramische röntgenopname Een volledige overlap van de canalis mandibularis met de radices van de derde molaar (klasse 1 relatie), donkere wortelpunten, onderbreking van de radiopake lijn en deviatie van de canalis mandibularis zijn tekenen dat de kans op schade aan de nervus alveolaris inferior is verhoogd.Naichuan et al. (in press); Hasegawa et al, 2013; Ghaeminia et al., 2015

In diverse studies (Ghaeminia et al., 2009, 2015; Hasegawa et al., 2013; Shiratori et al., 2013; Harada et al., 2015) is onderzocht in welke mate tekenen op een CBCT een risicofactor zijn voor nervus alveolaris inferior letsel (bijlage 4). Deze tekenen betreffen een linguale/interradiculaire positie (versus een buccale positie) of een boonvormige/platte vorm (versus een ronde/ovale vorm) van de canalis mandibularis, en of er contact is met de canalis mandibularis.

Combineren van de gegevens uit deze studies leveren de volgende uitkomsten op (figuur 1.a, 1.b en 1.c):

• Een linguale/interradiculaire positie geeft een 9 keer zo groot risico op nervus alveolaris inferior letsel als een buccale positie, of in absolute termen: tegenover een risico op nervus alveolaris inferior letsel van circa 3% in geval van een buccale positie staat een risico op nervus alveolaris inferior letsel van 27% in geval van een linguale/interradiculaire positie;
• Een boonvormige/platte vorm geeft een 14 keer zo groot risico op nervus alveolaris inferior letsel als een ronde/ovale vorm, of in absolute termen: tegenover een risico op nervus alveolaris inferior letsel van ruim 2% in geval van een boonvormige/platte vorm staat een risico op nervus alveolaris inferior letsel van 28% in geval van een linguale/interradiculaire positie;
• Contact met de canalis mandibularis geeft een 17 keer zo groot risico op nervus alveolaris inferior letsel als geen contact.

Figuur 1.a. Risico op nervus alveolaris inferior letsel bij verschillende positie van canalis mandibularis

Figuur 1.b. Risico op nervus alveolaris inferior letsel bij verschillende vorm van canalis mandibularis

Figuur 1.c. Risico op nervus alveolaris inferior letsel afhankelijk van wel of geen contact met canalis mandibularis

Kwaliteit van bewijs

De studies van Ghaeminia et al. (2009), Hasegawa et al. (2013), Shiratori et al. (2013), Ghaeminia et al. (2015) en Harada et al. (2015) zijn niet beoordeeld op methodologische kwaliteit want er is door gebruik van verschillende studieontwerpen (cohortstudie als fase 1 prognostische studie, randomized control trial en diagnostische accuratessestudie) sprake van methodologische heterogeniteit. Het gebruik van verschillende studieontwerpen weerspiegelt deels de verschillende doelen van de studies. Wat consistentie van de uitkomsten betreft kan gesteld worden dat geen sprake is van inconsistentie; alle odds ratio’s wijzen in dezelfde richting, en I2 – een indicator voor inconsistentie – is in geen enkele meta-analyse groter dan 50% of statistisch significant (p<0,05). Wat onnauwkeurigheid betreft kan gesteld worden dat sprake is van enige onnauwkeurigheid gezien het geringe aantal ‘events’.

Conclusies

GRADE*

Tekenen op een CBCT Een linguale of interradiculaire positie van de canalis mandibularis is een teken van een sterk verhoogd risico op nervus alveolaris inferior letsel in vergelijking met een buccale positie.Een afgeplatte canalis mandibularis is een teken van een sterk verhoogd risico op nervus alveolaris inferior letsel in vergelijking met een rond of ovaal vormig canalis.Ghaeminia et al., 2009; Hasegawa et al., 2013; Shiratori et al., 2013; Ghaeminia et al., 2015; Harada et al., 2015

*zie toelichting onder kwaliteit van bewijs

Gevoelsstoornissen kunnen een gevolg zijn van volledige verwijdering van een derde molaar. Deze stoornissen komen niet zelden voor. Bij gevoelsstoornissen kan het gaan om gevoelloosheid, overgevoeligheid en abnormale gevoeligheid in het gebied van de nervus lingualis of nervus alveolaris inferior, evenals over een veranderde smaakbeleving. Uiteraard kan dit gevolgen hebben voor de kwaliteit van leven van de patiënt. In een door de onderzoekers als patiënt-controle geduid onderzoek werden 48 patiënten van 18 jaar of ouder, van wie 62,5% vrouw en met een gemiddeld leeftijd van 40 jaar, geïncludeerd. Bij 24 patiënten was de derde molaar in de onderkaak volledig verwijderd, én zij hadden gemiddeld 56 maanden last van nervus lingualis (42%) of nervus alveolaris inferior letsel (58%). De controlegroep bestond eveneens uit 24 patiënten bij wie een ander gebitselement of een derde molaar uit de onderkaak werd geëxtraheerd én zich niet presenteerden met nervus lingualis of nervus alveolaris inferior letsel. Deze groep was op leeftijd en sekse betreft gematcht met de groep met nervus lingualis of nervus alveolaris inferior letsel. Er was niet gematcht op onderwijsniveau, een belangrijke voorspeller van sociaaleconomische status en kwaliteit van leven, maar het verschil tussen beide groepen was miniem: in de studiegroep en controlegroep hadden 79% respectievelijk 75% een tertiaire opleiding genoten. De uitkomstmaten waren algehele en mondgezondheid gerelateerde kwaliteit van leven. De algehele kwaliteit van leven werd gemeten met de SF-36. De mondgezondheid gerelateerde kwaliteit van leven werd gemeten met de OHIP-14. De verschillen in SF-36-scores en OHIP-14 scores tussen de groepen werden met elkaar vergeleken. Voor overige studiekarakteristieken zie bijlage 4.

SF-36 en OHIP-14 uitkomsten

Van de acht domeinen van de SF-36 was er voor vijf domeinen een statistisch significant verschil tussen de groep met nervus lingualis of nervus alveolaris inferior letsel en de controlegroep ten nadele van de groep met zenuwletsel. Deze vijf domeinen betroffen geestelijke gezondheid, algehele gezondheid, vitaliteit, sociaal functioneren en beperkingen ten gevolge van emotionele problemen. De verschillen waren gelet op de grootte van de effectschatting – vrijwel alle Cohen D’s waren 0,5 – 0,8 – matig. Voor fysiek functioneren, fysieke pijn en beperkingen ten gevolge van lichamelijke problemen was er geen significant verschil. Van de zeven domeinen van de OHIP-14 was er voor zes domeinen een statistisch significant verschil tussen de groep met nervus lingualis of nervus alveolaris inferior letsel en de controlegroep ten nadele van de groep met zenuwletsel. Deze zes domeinen betroffen functionele beperkingen, fysieke pijn, psychologisch ongemak, psychologische beperkingen, sociale beperkingen en handicap. De verschillen waren gelet op de grootte van de effectschatting – de meest Cohen D’s waren groter dan 0,8 –groot. Voor fysieke beperkingen ten gevolge van lichamelijke problemen was er geen significant verschil. De onderzoekers hebben de SF-36 en OHIP-14 uitkomsten niet uitgesplist naar type zenuwletsel (nervus lingualis en nervus alveolaris inferior).

Kwaliteit van bewijs

De mate van zekerheid van het effect van nervus lingualis letsel en/of nervus alveolaris inferior letsel op de uitkomstmaten SF-36 en OHIP-14 is zeer gering. Nadere details worden in bijlage 4 gegeven.

Conclusies

Zeer laag

SF-36 en OHIP-14 Nervus lingualis letsel en/of nervus alveolaris inferior letsel heeft mogelijk een negatief effect op de algehele en mondgezondheid gerelateerde kwaliteit van leven.Leung et al., 2013

Extractie versus retentie van een asymptomatische geïmpacteerde derde molaar

Ghaeminia et al. (2016) includeerden twee studies die aan de selectiecriteria voldeden (Harradine et al., 1998; Nunn et al. (2013). Aan de randomised controlled trial van Harradine et al. namen 164 adolescenten (55% vrouw) deel die eerder een orthodontische behandeling hadden ondergaan en scheefstand van de derde molaar hadden, waarvan het eruptiepad liep door de naastgelegen tweede molaar. Aan de prospectieve cohort studie van Nunn et al. namen in meer dan 25 jaar tijd 1.231 gezonde mannelijke vrijwilligers deel in de leeftijd van 24 tot 84 jaar. Bij 416 personen was in minimaal één kwadrant bij aanvang van de studie zowel de eerste als tweede molaar aanwezig. Bovendien had gedurende drie jaar follow-up minimaal één controle plaatsgevonden. De status van de derde molaar werd bij de start van het onderzoek omschreven als ‘afwezig’, doorgebroken, in weke delen geïmpacteerd en in bot geïmpacteerd. Voor overige studiekarakteristieken zie bijlage 4.

Parodontale conditie (toegenomen pocketdiepte of alveolair botverlies (≥20%) die de derde molaar of naastgelegen tweede molaren aantasten)

Alleen de studie van Nunn et al rapporteerde over deze uitkomstmaten. Bij behoud in plaats van verwijdering van een derde molaar neemt het risico op een pocketdiepte > 4 mm van de naastgelegen tweede molaar distaal toe, namelijk:

• Met een factor 6,4 toe (95% BI: 2,92-14,1) wanneer het een in weke delen geïmpacteerde derde molaar betreft;
• Met een factor 1,6 toe (RR: 0,63; 95% BI: 0,96-2,67) wanneer het een in bot geïmpacteerde derde molaar betreft. Deze risicotoename is overigens niet statistisch significant.

Bij behoud in plaats van verwijdering van een derde molaar neemt het risico op alveolair botverlies (>20%) van de naastgelegen tweede molaar distaal toe, namelijk:

• Met een factor 9,2 toe (95% BI: 4,6-18,1) wanneer het een in weke delen geïmpacteerde derde molaar betreft;
• Met een factor 3,1 toe (95% BI: 1,8-5,2) wanneer het een in bot geïmpacteerde derde molaar betreft.

Wat de absolute risico’s zijn is bij gebrek aan incidentiecijfers in de studie van Nunn et al niet vast te stellen.

Cariës (aantasting derde molaar of naastgelegen tweede molaar [distaal-cervicaal])

Alleen de studie van Nunn et al. (2013) rapporteerde over deze uitkomstmaten.
Bij behoud in plaats van verwijdering van een derde molaar neemt het risico op cariës van de naastgelegen tweede molaar distaal met:

• 44% toe (RR: 1,44; 95% BI: 0,55 – 3,72) wanneer het een in weke delen geïmpacteerde derde molaar betreft
• 17% af (RR: 0,83; 95% BI: 0,11 – 6,04) wanneer het een in bot geïmpacteerde derde molaar betreft.

Beide uitkomsten waren niet statistisch significant.

Veranderingen in de afmetingen van de dentale boog (crowding)

Alleen Harradine et al. rapporteerden hierover. Wanneer geïmpacteerde verstandskiezen waren geëxtraheerd, waren:

• De ‘Little’s irregularity index’ (Mean difference [MD]: -0,3 mm; 95% BI: -1,3 – 0,7), en
• De intercuspidaatafstand (MD: -0,01 mm; 95% BI: -0,37 – 0,35) beide iets gunstiger dan wanneer ze behouden waren.

Beide verschillen waren niet statistisch significant. De booglengte nam statistisch significant af (MD: -1,03 mm; 95% BI: -0,56 – -1.50) bij verwijdering in plaats van retentie van geïmpacteerde verstandskiezen. Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, pericoronitis, wortelresorptie, cystevorming, tumorvorming, ontsteking/infectie, postoperatieve infectie, zenuwschade, schade aan naastgelegen gebitselementen tijdens chirurgie, bloeding, osteonecrose gerelateerd aan medicatie/radiotherapie, kosten, school- of werkverzuim. Beide studies rapporteerden niet over deze uitkomstmaten.

Kwaliteit van bewijs

De mate van zekerheid van het effect op de uitkomstmaten parodontale conditie en cariës is (zeer) laag. Nadere details worden in bijlage 4 gegeven.

Conclusies

Zeer laag

Parodontale conditie, cariës Behoud van een ziektevrije geïmpacteerde derde molaar lijkt een verhoogd risico te geven op verslechtering van de parodontale conditie en cariës in de derde molaar en aangrenzende molaar in de toekomst.Nunn et al., 2013

 

Zeer laag

Crowding Behoud van een ziektevrije geïmpacteerde derde molaar lijkt mogelijk geen verhoogd risico te geven op crowding in de tandboog.Harradine, 1999

Extractie versus retentie van een asymptomatische niet-geïmpacteerde derde molaar

In twee studies werden niet-geïmpacteerde asymptomatische derde molaren geëvalueerd (Venta et al., 1993; Nunn et al., 2013). In de studie van Venta et al. (1993) werden 123 tandheelkundestudenten (68% vrouw) met een gemiddelde leeftijd van 20 jaar geïncludeerd. Zij werden 6 jaar gevolgd. Bij de start en na 6 jaar werden de volgende indices voor cariës gemeten: DMF, DMFS, DS, MS en FS, evenals de parodontale status. Voor het evalueren van de parodontale status werd de ‘Community Periodontal Index’ gebruikt. Zie verdere details van deze studie in bijlage 4.

Cariës en parodontale conditie

Bijlage 4 presenteert de door Venta et al (1993) verschafte informatie over cariës en parodontale status. Cariës en een minder gezonde parodontale status lijken iets vaker voor te komen bij een doorgebroken (asymptomatische, ziektevrije) derde molaar dan wanneer de derde molaar ontbreekt. Voor zover p-waarden werden gerapporteerd door Venta et al. (1993) zijn deze niet juist omdat zij geen rekening hielden met ‘multiple comparisons’ waardoor de kans toeneemt om een significante p-waarde te vinden, ook al is de nulhypothese dat er geen samenhang is juist.** De studie van Nunn et al. (2013) die we eerder bespraken rapporteerde eveneens over genoemde uitkomstmaten. Bij behoud in plaats van verwijdering van een doorgebroken derde molaar neemt het risico op een pocketdiepte > 4 mm van de naastgelegen tweede molaar distaal toe, namelijk met een factor 1,9 (95% BI: 1,3-2,8). Bij behoud in plaats van verwijdering van een doorgebroken derde molaar neemt het risico op alveolair botverlies (>20%) van de naastgelegen tweede molaar distaal toe, namelijk met een factor 1,5 (95% BI: 0,96-2,31). Deze uitkomst is niet statistisch significant. Bij behoud in plaats van verwijdering van een doorgebroken derde molaar neemt het risico op cariës van de naastgelegen tweede molaar distaal bij behoud van een doorgebroken derde molaar toe, namelijk met een factor 2,5 (95% BI: 1,55-4,14).

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs voor zover het uitkomsten van de studie van Nunn et al. (2013) betrof was zeer laag. De studie van Venta et al. (1993) verhoogt de kwaliteit van bewijs niet. Ook in deze studie werd niet gecorrigeerd voor confounders (mondhygiëne, controle door tandarts). Daarnaast was de statistische analyse ondermaats zoals in de tekst werd toegelicht.

**Wanneer bijvoorbeeld de categorie ‘gezond’ met ‘bloedend tandvlees’ en vervolgens met ‘calculus’ en daarna met ‘pocketdiepte 4-5 mm) is sprake van ‘multiple comparisons’ en moet de significantiedrempel van p=0,05 hiervoor worden gecorrigeerd.

Conclusies

Zeer laag

Parodontale conditie, cariës Behoud van een ziektevrije niet geïmpacteerde derde molaar lijkt een verhoogd risico te geven op een verslechterde parodontale conditie en cariës van de derde molaar in de toekomst.Nunn et al., 2013; Venta et al., 1993