Derde molaar (2020)

Wanneer dient een asymptomatische derde molaar te worden verwijderd of in situ te worden gelaten?

Derde molaren breken in de regel door tussen het 18e en 26e levensjaar. Deze elementen zijn de laatste die doorbreken, en gewoonlijk breken ze door in een positie net achter de tweede molaar. De ruimte voor deze elementen om door te breken kan beperkt zijn. De derde molaar breekt vaak niet of slechts gedeeltelijk door, wat meestal te wijten is aan de omstandigheid dat de tweede molaar het eruptiepad van de derde molaar blokkeert, en daardoor het volledig doorbreken voorkomt. Een geïmpacteerde derde molaar wordt asymptomatisch en ziektevrij genoemd in afwezigheid van tekenen en symptomen die de derde molaar of naastgelegen structuren aantasten.

Een geïmpacteerde derde molaar kan ontsteking van het tandvlees rond de derde molaar veroorzaken evenals schade aan de radices van de tweede molaar, cariës in de tweede molaar, gingivitis en parodontale schade aan de tweede molaar, en leiden tot het ontwikkelen van cysten en tumoren.

Er is consensus dat extractie van de derde molaar geëigend is als er tekenen of symptomen van ziekte zijn die gerelateerd zijn aan de derde molaar. Een knelpunt is echter nog in hoeverre extractie is geïndiceerd wanneer het een asymptomatische, ziektevrije derde molaar betreft’.

Patiënten behoren op wetenschappelijk bewijs gebaseerde informatie te krijgen over de risico’s die gepaard gaan met het verwijderen van verstandskiezen, evenals over de risico over het in situ laten. Hiermee kan onder andere een betere afweging worden gemaakt in het beslisproces om een derde molaar wel of niet te verwijderen. Door het identificeren van hoogrisicopatiënten, kunnen daarnaast meer gerichte preventieve maatregelen worden genomen om de kans op complicaties te verkleinen.

In de literatuur worden risicofactoren voor complicaties opgedeeld naar (potentiële) patiëntgerelateerde (bijv. leeftijd boven 25 jaar), anatomiegerelateerde (bijv. een nauwe relatie van de zenuw met radices van de derde molaar) en operatiegerelateerde risicofactoren (bijv. verwijdering van bot).

Beeldvormend onderzoek bij 17-jarigen
Beoordeel bij patiënten rond het bereiken van de 17-jarige leeftijd de aanwezigheid, positie en angulatie van derde molaren in de onderkaak. Een intra-orale foto röntgenopname (peri-apicaal of bitewing) is hiervoor de aanbevolen methode.

Bij aanwezigheid van een geïmpacteerde derde molaar met mesiale of horizontale angulatie in de onderkaak, is het vervaardigen van een panoramische röntgenopname noodzakelijk voor het volledig in beeld brengen van de derde molaar en omringende structuren. Vanuit doelmatigheidsoverwegingen wordt deze opname gemaakt door de zorgverlener die de intentie heeft om de derde molaar te verwijderen.

Keuze tussen behoud en verwijderen asymptomatische derde molaar
Ondersteun de patiënt met een asymptomatische derde molaar bij het maken van een keuze tussen behoud en verwijderen. Gebruik hiervoor onderstaande aanbevelingen en de keuzehulp in bijlage 10.

Onderkaak
Preventieve verwijdering van asymptomatische derde molaren wordt geadviseerd bij:

• Geïmpacteerde derde molaren met mesiale of horizontale angulatie, bij voorkeur vóór de leeftijd van 18 jaar:
  – waarbij normale eruptie niet wordt verwacht en het bot rondom de kroon partieel of volledig afwezig is,
  – of sprake is van een verdiepte pocket distaal van de tweede molaar.
• Partieel doorgebroken derde molaren, met name als door patiënt- of anatomische factoren het reinigen van de derde molaar bemoeilijkt wordt.

Preventieve verwijdering van asymptomatische derde molaren wordt niet geadviseerd bij:

• Leeftijd boven de 30 jaar.
• Volledig in bot geïmpacteerde derde molaren.
• Volledig doorgebroken, functionele derde molaren waarbij goede reiniging plaats vindt.
• Nauwe anatomische relatie canalis mandibularis en radices derde molaar onderkaak.
• Als argument om crowding te voorkomen.
• Als argument om ernstige pathologie als cysten en tumoren in de toekomst te voorkomen.

Bovenkaak
Preventieve verwijdering van asymptomatische derde molaren wordt geadviseerd:

• Bij aanwezigheid van afunctionele derde molaren, met name als door patiënt- of anatomische factoren het reinigen van de derde molaar bemoeilijkt wordt.
• Bij voorkeur in dezelfde zitting als voor verwijdering van de derde molaar in de onderkaak.

Preventieve verwijdering van asymptomatische derde molaren wordt niet geadviseerd bij:

• Volledig doorgebroken, functionele derde molaren waarbij goede reiniging plaatsvindt of kan plaatsvinden.
• Hoog geïmpacteerde derde molaar.
• Als argument om crowding te voorkomen.
• Als argument om ernstige pathologie als cysten en tumoren in de toekomst te voorkomen.

Een uitgebreide onderbouwing van de overwegingen die hebben geleid tot de aanbevelingen is opgenomen in bijlage 6. Een samenvatting ervan staat in onderstaande rationale:

Beeldvormend onderzoek

Om vast te stellen of er een indicatie bestaat voor het verwijderen van een geïmpacteerde derde molaar, is beeldvormend onderzoek noodzakelijk om de positie en de angulatie vast te stellen en een inschatting te maken van het eruptiepatroon. Bij voorkeur vindt beeldvormend onderzoek plaats rond het bereiken van de 17-jarige leeftijd. Op deze leeftijd zijn de radices namelijk nog niet afgevormd: bij mannen vindt afvorming in het algemeen plaats tussen 16,5 en 18 jaar en bij vrouwen tussen 17 en 18,5 jaar. Wanneer de radices nog niet zijn afgevormd zal van een nauwe relatie van de canalis mandibularis met de radices van de derde molaar nog geen sprake zijn. Juist daarom is het risico op schade aan de nervus alveolaris inferior is dan in dit stadium ook verwaarloosbaar, hetgeen vanuit patiëntperspectief van groot belang is.

Indien er röntgenopnames zijn met een voldoende duidelijk beeld van de derde molaar, bijvoorbeeld vanwege cariësdiagnostiek, kunnen deze voor de beoordeling gebruikt worden.

Wanneer een derde molaar geimpacteerd is, heeft deze in circa 50 % van de gevallen een mesiale en/of horizontale angulatie (Carter, 2016). 20% van de Europese bevolking heeft tenminste 1 geïmpacteerde derde molaar. Dat zou betekenen dat 10% van de populatie ten minste 1 geïmpacteerde derde molaar met mesiale of horizontale impactie heeft. Hierbij moet worden vermeld dat er een grote variatie in gerapporteerde prevalentie is en dat data berusten op gedateerde studies.

Onderkaak

De werkgroep heeft het voorkómen van schade en complicaties zwaar laten wegen bij het formuleren van de aanbevelingen. Het verwijderen van klachtenvrije derde molaren in de onderkaak wordt niet aanbevolen, tenzij er sprake is van een verhoogd risico op pathologie aan de derde molaar en aangrenzende tweede molaar op hogere leeftijd. In geval van geïmpacteerde derde molaren met mesiale of horizontale angulatie en partieel doorgebroken derde molaren is het risico dermate hoog, dat preventieve verwijdering op jonge leeftijd wordt geadviseerd.

Bovenkaak

De werkgroep heeft de volgende factoren zwaar laten wegen bij het formuleren van de aanbevelingen: 1) laag risico op complicaties na verwijdering van derde molaar in bovenkaak én het voorkomen van schade aan aangrenzende 2e molaar, 2) het reduceren van aantal behandelingen en netto minder nabezwaren indien de derde molaar in de bovenkaak gelijktijdig met de derde molaar in onderkaak wordt verwijderd.

Pericoronitis derde molaar

Venta et al. (2017) en Huang et al. (2014) rapporteerden over de prevalentie van pericoronitis. Wat betreft de incidentie konden geen geschikte studies worden geïdentificeerd. De studies zijn in bijlage 4 samengevat. In geval van een partieel doorgebroken/zichtbare M3 lijkt de prevalentie rond 200 per 1.000 te zijn. In geval van een niet-zichtbare M3 varieert de prevalentie van 30-140 per 1.000, mede afhankelijk van de aard van de impactie (in zacht weefsel of in bot geïmpacteerd).

Parodontale conditie derde molaar

Blakey et al. (2002), Venta et al. (2015) en Garaas et al. (2012) rapporteerden over de prevalentie van een verslechterde parodontale conditie van de derde molaar. Fisher et al. (2012) rapporteerden over de incidentie van een verslechterde parodontale conditie. In de studies van Garaas et al. (2012) en Fisher et al. (2012) werd de parodontale conditie enkel gemeten aan de hand van klinische pocketdiepte van > 4 mm. Blakey et al. (2002) hanteerden een pocketdiepte van > 5 mm als grens. In de studie van Venta (2015) werd de parodontale conditie enkel röntgenologisch vastgesteld. Wanneer een pocketdiepte > 4 mm wordt gehanteerd zou het prevalentiecijfer 550 per 1.000 patiënten met minimaal één derde molaar met een verslechterde parodontale conditie bedragen (zie bijlage 4). Dit komt overeen met prevalentiecijfers waarbij de parodontale conditie röntgenologisch is vastgesteld: 579 per 1.000 elementen. Deze cijfers betreffen patiënten met zowel geïmpacteerde als niet-geïmpacteerde derde molaren en verschillende leeftijd. Wanneer een pocketdiepte ≥ 5mm als ondergrens voor een verslechterde parodontale conditie wordt gehanteerd zou de prevalentiecijfer 200 per 1.000 patiënten bedragen (zie bijlage 4). Hierbij dient opgemerkt te worden dat enkel gebruik van pocketdiepte als maat voor een verslechterde parodontale conditie een overschatting van de prevalentiecijfers kan geven. Er kan namelijk sprake zijn van een pseudopocket, zonder tekenen van actieve of chronische ontsteking. De incidentie van een verslechterde parodontale conditie van de derde molaar zou ca. 6 (met minimaal 1 derde molaar) per 1.000 patiënten per jaar bedragen (zie bijlage 4).

Cariës derde molaar

Shugars et al. (2004), Venta et al. (2015), Chu et al. (2003), Polat et al. (2008), Padhye et al. (2013), Fisher et al. (2010), Allen et al. (2009), Huang et al. (2014) en Venta et al. (2017) rapporteerden over de prevalentie van cariës van de derde molaar. Von Wowern et al. (1989), Divaris et al. (2012), Fisher et al. (2012), Shugars et al. (2005) en Huang et al. (2014) rapporteerden over de incidentie van cariës van de derde molaar. Het onderling vergelijken van de cijfers over prevalentie en incidentie wordt bemoeilijkt doordat een behoorlijke heterogeniteit in studiepopulaties aanwezig is. Zo zullen studenten tandheelkunde betere mondgezondheid gerelateerde leefstijlfactoren (zie in bijlage 4 incidentiecijfer in Von Wowern et al., 1989) nastreven in vergelijking met de normale populatie en daarmee mogelijk lagere prevalentiecijfers voor cariës in de derde molaar vertonen. Evident is echter dat op hogere leeftijd de prevalentie van cariës aanzienlijk hoger is. Voor de jonge patiëntenpopulatie in de eerste lijn lijkt de prevalentie van cariës van een geïmpacteerde derde molaar in de onderkaak circa 25 tot 260 per 1.000 elementen te bedragen. In een tweedelijnspopulatie lijkt er in de prevalentie van cariës van een geïmpacteerde derde molaar bij de jonge patiëntenpopulatie in de onderkaak een behoorlijke spreiding te bestaan: 53-390 per 1.000 (zie bijlage 4). Bij de oudere patiëntenpopulatie bedraagt de prevalentie van cariës in de derde molaar in de 1e lijn van 770 tot 800 per 1.000. Ook de incidentiecijfers laten een aardige spreiding zien (zie bijlage 4). Voor zover het een geïmpacteerde derde molaar in de onderkaak betreft lijkt de incidentie 4 per 1.000 elementen per jaar te zijn.

Cysten en tumoren

Shin et al. (2016), Venta et al., (2015), Stathopoulos et al. (2011), Chu et al. (2003), Guven et al. (2000), en Patil et al. (2014) rapporteerden over de prevalentie van cysten en tumoren (zie bijlage 4). Er werden geen studies gevonden die over de incidentie rapporteerden. De prevalentie van cysten varieerde van 6 tot 27 per 1.000 derde molaren in onder- en/of bovenkaak. De prevalentie van tumoren varieerde van 2 tot 12 per 1.000 derde molaren in onder- en/of bovenkaak. Deze prevalentiecijfers hebben met name betrekking op geïmpacteerde derde molaren. Deze tumoren waren in de regel niet maligne.

Schade buurelement (parodontale conditie)

Blakey et al. (2002), Chu et al. (2003), Garaas et al. (2012), Nunn et al. (2013), Huang et al. (2014), Li et al. (2016) en Venta et al. (2017) rapporteerden over de prevalentie van een verslechterde parodontale conditie van een tweede molaar (zie bijlage 4). Er werden geen studies over de incidentie gevonden. Het vergelijken van de prevalentiecijfers wordt bemoeilijkt doordat verschillende afkapwaarden voor de pocketdiepte worden gehanteerd. Bovendien is er naast tweedelijnspopulaties ook een eerstelijnspopulatie. In een relatief jonge eerstelijnspopulatie, voor zover het geïmpacteerde derde molaren in de onderkaak betreft, lijkt de prevalentie van een verslechterde parodontale conditie van het buurelement circa 87 tot 590 per 1.000 elementen te bedragen. In een relatief oude eerstelijnspopulatie lijkt de prevalentie circa viermaal groter te zijn voor geïmpacteerde derde molaren in de onder- én bovenkaak. In een jonge tweedelijnspopulatie varieert de prevalentie van circa 150 tot het drievoudige in buurelementen van een derde molaar in onder- en bovenkaak.

Schade buurelement (cariës)

Srivastava et al. (2017), Shugars et al. (2004), Chu et al. (2003), Polat et al. (2008), Nunn et al. (2013), Chang et al. (2009), Ozec et al. (2009), Falci et al. (2012), Kang et al. (2010, en Toedtling et al. (2016) rapporteerden over de prevalentie van cariës in het buurelement (zie bijlage 4). Er werden geen studies over de incidentie gevonden. Voor zover het geïmpacteerde derde molaren in de onderkaak en een relatief jonge eerstelijnspopulatie betreft lijkt de prevalentie van cariës in het buurelement ca. 74 per 1.000 te bedragen. Voor zover het geïmpacteerde derde molaren in de onderkaak en een tweedelijnspopulatie betreft, varieert de prevalentie van ca. 126-375 per 1.000 (zie bijlage 4). In een tweedelijnspopulatie lijkt overigens een aanzienlijke variatie te bestaan als zowel geïmpacteerde en niet-geïmpacteerde elementen meegenomen worden in de prevalentiecijfers (zie bijlage 4). In een relatief oude eerstelijnspopulatie lijkt de prevalentie van cariës in het buurelement tussen de 168 en 401 per 1.000 te zijn voor geïmpacteerde derde molaren in de onder- én bovenkaak.

Schade buurelement (wortelresorptie)

Chu et al. (2003), Yamaoka et al. (1999), Li et al. (2016), Wang et al. (2016), Oenning et al. (2015) en Nemcovsky et al. (1996) rapporteerden over de prevalentie van wortelresorptie in het buurelement (zie bijlage 4). Er werden geen studies gevonden over incidentie van wortelresorptie. Studies waarin geen 3-dimensionele CBCT scans werden gebruikt lieten een prevalentie zien die varieert van 4 tot 24 per 1.000 elementen, waarbij er ogenschijnlijk geen wezenlijk verschil in prevalentie tussen eerstelijns- en tweedelijnspopulatie is waar te nemen, voor zover de prevalentiecijfers op basis van röntgenbeelden is vastgesteld. Onduidelijk is waarom de prevalentie in de studie van Nemcovsky et al. zo’n afwijkend beeld geeft. Studies waarin 3-dimensionele CBCT scans zijn gebruikt (Wang et al. 2016; Oenning et al. 2015) rapporteerden een hogere prevalentie van wortelresorptie 2e molaar: 202 en 494 per 1.000 elementen.

Kwaliteit van bewijs

GRADE biedt nog geen ondersteuning voor de beoordeling van prevalentie en incidentie. Niettemin kunnen twee GRADE-factoren, namelijk risk of bias en inconsistentie, licht werpen op de kwaliteit van bewijs:

• Risk of bias: lokale en recente aselecte steekproeven hebben een laag risico op bias, en zijn daarom de beste bron voor cijfers over incidentie en prevalentie. Dergelijke steekproeven ontbreken voor Nederland.
• Inconsistentie: voor vrijwel alle aspecten liepen de prevalentiecijfers (en de weinige incidentiecijfers) sterk uiteen, zonder dat hiervoor een plausibele verklaring voor kon worden gevonden.

Samengevat: er kleeft de nodige onzekerheid over de mate van vóórkomen van een symptomatische derde molaar.

Conclusies

In principe vindt de indicatiestelling voor het al dan niet verwijderen in de eerste lijn plaats. Bovendien vindt in de tweede lijn mogelijk al enige selectie plaats, daar verhoudingsgewijs meer patiënten met pathologie aan de derde molaar of aangrenzende structuren worden verwezen naar de tweede lijn. Om deze redenen worden hier alleen de eerstelijns prevalentie- en incidentiecijfers samengevat. Prevalentie symptomen derde molaar in jonge leeftijdsgroep 1e lijn Partieel geïmpacteerd Volledig geïmpacteerd Pericoronitis 200 per 1000 60 per 1000 Parodontale conditie M3 – – Cariës M3 25-260 per 1000 25-80 per 1000 Cysten en tumoren 6 cysten en 2 tumoren per 1.000 Wortelresorptie M2 4 per 1000 Verslechterde parodontale conditie M2 87 per 1000 (röntgenologisch) 590 per 1000 (pocket >4mm) Cariës M2 74 per 1000 Prevalentie symptomen derde molaar in oudere leeftijdsgroep 1e lijn Partieel geïmpacteerd Volledig geïmpacteerd Pericoronitis 140 per 1000 30 per 1000 Verslechterde parodontale conditie M3 440 per 1000 (M3i) 180 per 1000 (M3s) Cariës M3 770 tot 800 per 1000 Cysten en tumoren 20 per 1000 (0 tumoren) Wortelresorptie M2 – – Parodontaal verval M2 320-360 per 1000 (pocket > 4mm) 280 per 1000 (röntgenologisch) 67-330 per 1000 (pocket > 4mm) 169 per 1000 (röntgenologisch) Cariës M2 320 per 1000 168 per 1000 Incidentie symptomen derde molaar Huang et al. (2014) was de enige studie met een eerstelijnspopulatie waarvoor incidentiecijfers werden gerapporteerd. In deze relatief jonge populatie bedroeg de incidentie van cariës in de derde molaar in onder-/bovenkaak 33 per 1.000 per persoon per jaar.

De belangrijkste kenmerken van de studies die werden gebruikt om de vragen over incidentie van en risicofactoren voor de verschillende postoperatieve complicaties zijn samengevat in bijlage 4. Met betrekking tot het symptomatisch worden van de derde molaar worden de volgende aspecten onderscheiden:

• pericoronitis M3,
• cariës M3,
• parodontale conditie M3,
• cystevorming M3,
• tumorvorming M3,
• schade buurelement: parodontale conditie, cariës, wortelresorptie.

Pericoronitis derde molaar

In twee studies (Yamalık & Bozkaya, 2009; Hazza’a et al., 2009) werd onderzocht welke factoren prognostisch waren voor pericoronitis van een mandibulaire derde molaar. Ten aanzien van de derde molaar in de bovenkaak werden geen studies gevonden. Geen van de studies had een longitudinale opzet. In bijlage 4 is weergegeven welke van de onderzochte factoren wel of niet statistisch significant waren. Leeftijd beneden de 25 jaar, een partieel doorgebroken derde molaar, op of boven occlusaal niveau en met verticale inclinatie vergrootten het risico op pericoronitis.

Cariës derde molaar

In drie studies (Divaris et al., 2012; Allen et al., 2009; Polat et al., 2008) werd onderzocht welke factoren prognostisch waren voor cariës van de derde molaar. Twee van de vier studies betroffen uitsluitend molaren in de onderkaak. Een van de drie studies (Divaris et al.) betrof een longitudinale studie. Resultaten van deze studies zijn in bijlage 4 weergegeven. In twee studies werd een mogelijk effect van een mesio-angulaire inclinatie onderzocht. Beide studies gaven een verhoogd risico op cariës te zien. De studie van Divaris et al. liet zien dat personen met een ‘witte achtergrond’ die hoger opgeleid waren en goede mondzorg betrachtten een kleiner risico op cariës hadden. Daarentegen hadden degenen die rookten een tweemaal zo grote kans op cariës als degenen die niet rookten.

Parodontale conditie derde molaar

Er werden geen prognostische studies gevonden die aan de selectiecriteria voldeden. Zie verder hoofdstuk “verwijderen of in situ laten”.

Cysten en tumoren derde molaar

Er werden geen prognostische studies gevonden die aan de selectiecriteria voldeden.

Schade buurelement: cariës aangrenzende tweede molaar

In 9 studies (Polat et al., 2008; Chang et al., 2009; Ozec et al., 2009; Allen et al., 2009; Falci et al., 2012; Nunn et al., 2013; Kang et al., 2016; Toedtling et al., 2016; Li et al., 2016) werd gerapporteerd over cariës in de aangrenzende tweede molaar (zie bijlage 4). Alle studies behalve die van Nunn et al. betroffen de onderkaak. Alleen de studie van Nunn et al. had een longitudinaal karakter. In vier studies werd een multivariate analyse verricht. De overige studies beperkten zicht tot univariate analyse. Het meest onderzocht werd het effect van angulatie van de derde molaar. De studies gaven een consistent beeld te zien: een mesio-angulaire inclinatie van de derde molaar van ca. 40° of meer verhoogde het risico op cariës in het buurelement. Voor zover multivariate analyse werd toegepast, varieerde de grootte van de risico’s (odds ratio’s) van 3,5 tot 9,4.

Wat het effect van leeftijd, sekse en afstand tussen derde en tweede molaar betreft gaven de studies inconsistente uitkomsten. De aanwezigheid van een al of niet geïmpacteerde derde molaar geeft blijkens de cross-sectionele analyses geen consistent groter risico op cariës van het buurelement. Maar, afgaand op de belangrijker longitudinale analyse van Nunn et al., lijkt de aanwezigheid van een doorgebroken derde molaar het risico op cariës in het buurelement met een factor twee tot drie te vergroten.

Schade buurelement: parodontale conditie aangrenzende tweede molaar

Vijf studies (Matzen et al., 2017; Nunn et al., 2013; Li et al., 2016; Polat et al., 2008; Elter et al., 2005) rapporteerden over prognostische factoren voor de parodontale conditie van de aangrenzende tweede molaar (zie bijlage 4). Een van de studies (Nunn et al., 2013) had een longitudinale opzet. In drie studies werden molaren in onder- en bovenkaak geëvalueerd, in twee studies alleen de molaren in de onderkaak. Elter et al. keken naar een pocketdiepte van 5 mm of meer, Li et al. en Nunn et al. naar alveolair botverlies distaal van 20% of meer, Polat et al. en Matzen et al. naar botverlies van meer dan 3 mm en Nunn et al. naar een pocketdiepte van 4 mm of meer, gemeten vanaf de amelocementale junctie tot het marginale botniveau. Wat leeftijd en sekse betreft zijn de uitkomsten niet consistent. Roken, evenals onregelmatige controle bij de tandarts lijkt het risico op een verslechterde parodontale conditie te verhogen. Wat de anatomische factoren betreft springt in het oog dat zowel een mesio-angulaire en horizontale angulatie als impactie in het zachte weefsel of bot van een derde molaar het risico op botverlies van het buurelement sterk verhogen.

Schade buurelement: wortelresorptie tweede molaar

Vijf studies (Wang et al. 2016, Oenning et al., 2014; Nemcovsky et al., 1996; Li et al., 2016; Matzen et al., 2017) onderzochten prognostische factoren voor wortelresorptie van de aangrenzende tweede molaar (zie bijlage 4). Geen van de studies had een longitudinale opzet. In drie studies betrof het alleen mesiaal en horizontaal geïmpacteerde elementen in de onderkaak. In twee andere studies werden tweede molaren in zowel de onderkaak als bovenkaak geëvalueerd. Wat de diepte van de impactie en leeftijd betreft geven de studies geen consistent beeld. Voor zover het de leeftijd betreft geeft de studie van Matzen et al. aan dat leeftijd geen prognostische factor is. Voorts laten alle studies zien dat sekse geen prognostische factor is.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs werd niet met GRADE gewaardeerd omdat de GRADE Working Group hiervoor nog geen systematiek heeft vastgesteld. Van belang om te vermelden is dat alle studies die in het voorgaande werden besproken, op één na (Nunn et al.), zogeheten fase 1 (exploratieve) studies zijn. ²Exploratieve studies laten vaak zeer uiteenlopende resultaten zien omdat schijnrelaties frequent voorkomen vanwege het grote aantal onderzochte potentiële prognostische factoren. Bevestigende studies zijn daarom nodig om de onafhankelijkheid van een relatie tussen een prognostische factor en de uitkomstmaat van belang te demonstreren. Tegen deze achtergrond kan worden gesteld dat geen van de studies sterk bewijs leverde voor een specifieke prognostische factor. Dat neemt niet weg dat de plausibiliteit dat een variabele een prognostische factor is, toeneemt met de mate waarin verschillende studies een consistent beeld van minimaal matige associaties laten zien.

Tabel 1.1 geeft een overzicht van potentiële prognostische factoren met minimaal een matige (odds ratio ≥1,50 of ≤0,67 (=1/1,50) statistisch significante en consistente associatie met een van de verschillende aspecten van pathologie van de M3 in ≥75% van de studies, waarbij geen van de 25% andere studies een statistisch significante associatie in tegenovergestelde richting te zien gaf. Voornamelijk voor enkele anatomische factoren – horizontale en mesio-angulaire angulatie en impactie van de derde molaar bestaan duidelijke aanwijzingen dat zij pathologie van de M3, namelijk een carieuze laesie in de derde molaar en naastgelegen tweede molaar en een verslechterde parodontale conditie (alveolair botverlies) en wortelresorptie van de tweede molaar, kunnen voorspellen. Het betreft in alle gevallen de derde molaar in de onderkaak.

Tabel 1.1. Potentiële prognostische/risicofactoren voor pathologie van M3i en consistentie van uitkomsten

	Pericoronitis	Cariës M3i	Parodontale conditie M3	Cyste- en tumorvorming M3	Cariës naastgelegen M2i	Parodontale conditie naastgelegen M2i,s	Wortelresorp-tie naastgelegen M2i
	Geen odds ratio’s gerapporteerd voor potentiële prognostische factoren		Geen studies die aan inclusiecriteria voldeden	Geen studies die aan inclusiecriteria voldeden
Leeftijd (ca. ≥27 jaar vs. <27jaar)					OR=2,18-2,48
Angulatie M3i (>30°=mesio-angulair en horizontaal)		OR=1,6 (univariate analyse)			OR=3,5-8,5 (multivariate analyse)	(alveolair botverlies) OR=1,6-573 (univariate en multivariate analyse)	OR=10-107 (o.b.v. CBCT en 3 observa-toren)
Aanwezigheid M3i					Niet consistent
Geïmpacteerde M3i’s (ten opzichte van afwezige M3i’s						(alveolair botverlies) OR=2,64-4,93 (multivariate analyse)
Mate van impactie M3i (klasse A Pell & Gregory)					OR=2,53

² De studie van Nunn et al. (2013) is een prospectief cohort onderzoek met een controlegroep. Deze studie wordt elders in deze richtlijn besproken.

Voorspellen symptomatisch worden asymptomatische derde molaar

Idealiter zou voor het voorspellen van het symptomatisch worden van een asymptomatische derde molaar in onder- en bovenkaak een klinische predictieregel beschikbaar zijn. Zoals eerder vermeld zijn er geen klinische predictieregels beschikbaar. Evenmin zijn er multivariate analysemodellen beschikbaar waarin dezelfde potentiële prognostische factoren zijn onderzocht én waarvoor consistent bewijs aanwezig is. Dit houdt in dat alleen op basis van individuele potentiële prognostisch factoren een schatting van de grootte van het effect kan worden gegeven (zie bijlage 4). Uitgangspunt hiervoor zijn de prevalenties van symptomen derde molaren in de eerste lijn zoals vermeld in de conclusie in de paragraaf over prevalentie en incidentie van een symptomatische derde molaar. In bijlage 12 wordt uitgebreidere informatie gegeven over klinische predictieregels.

Conclusies

Pericoronitis Het risico op pericoronitis is groter bij: een verticale of disto-angulatie van de derde molaar in de onderkaak. een partieel doorgebroken derde molaar De besproken literatuur, voor zover deze voldeed aan de inclusiecriteria, gaf geen indicaties over de grootte van het effect van de hiervoor genoemde factoren. Schade buurelement (cariës, parodontale conditie en wortelresorptie van aangrenzende tweede molaar) Het risico op schade aan buurelement is verhoogd bij: geïmpacteerde derde molaar met mesio-angulatie of horizontale angulatie- een partieel doorgebroken derde molaar. Daarnaast geeft een hogere leeftijd een hoger risico op cariës van de naastgelegen tweede molaar. Cariës en parodontale conditie derde molaar Het risico op cariës van de derde molaar is verhoogd bij geïmpacteerde derde molaar met mesio-angulatie of horizontale angulatie.

 

De belangrijkste kenmerken van de studies om de vraag over incidentie van de verschillende postoperatieve complicaties te beantwoorden zijn samengevat in bijlage 4. Bijlage 4 geeft ook een overzicht van de incidentie van verschillende postoperatieve complicaties. De incidentie is weergegeven als aantal complicaties per 100 elementen.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs met betrekking tot het voorkomen van postoperatieve complicaties werd niet met GRADE gewaardeerd omdat de GRADE-benadering hier niet in voorziet. Wel kan worden opgemerkt dat het frequent ontbreken van definities, de variatie in de geschatte incidentie van postoperatieve complicaties, en het ontbreken van specifieke Nederlandse cijfers onzekerheid over de incidentie van een specifieke postoperatieve complicatie hier te lande geeft.

Conclusies

Op basis van de verzamelde gegevens over postoperatieve complicaties kan worden geconcludeerd dat: weinig ernstige complicaties zoals pijn, zwelling en trismus en niet-in-staat-tot-normale activiteit van enkele dagen zeer vaak (bij meer dan 1 op de 10 patiënten) voorkomen; alveolitis M3 inferior*, infectie en tijdelijke paresthesie van nervus alveolaris inferior vaak (bij meer dan 1 op de 100 en minder dan 1 op de 10 patiënten) voorkomen; permanente paresthesieën van nervus lingualis en nervus alveolaris inferior, schade aan een buurelement (pardontale conditie), alveolitis M3 superior, kaakfractuur, antrumperforatie zelden (bij meer dan 1 op de 10.000 en minder dan 1 op de 1.000 patiënten) of soms (bij meer dan 1 op de 1.000 en minder dan 1 op de 100 patiënten) voorkomt. Hierbij dient te worden aangetekend dat deze cijfers betrekking hebben op studies die merendeels in Noord-Amerika werden verricht.

* definitie alveolitis: toename van pijn na dag 3, partieel of volledige afwezigheid van bloedstolsel in de alveole met of zonder halitose.

De belangrijkste kenmerken van de studies die werden gebruikt om de vraag over risicofactoren voor de verschillende postoperatieve complicaties te beantwoorden zijn samengevat in bijlage 4. Van de geïncludeerde cohortstudies met een multivariate analyse van risicofactoren rapporteerden er drie over alveolitis, twee over trismus, twee over postoperatieve pijn, één over kwaliteit van leven, één over nervus lingualis schade, drie over nervus alveolaris inferior schade, één over de parodontale conditie, één studie over niet in staat zijn tot normale dagelijkse activiteiten en één studie voor alle intra- en postoperatieve complicaties bij elkaar. Er konden geen cohortstudies met een multivariate analyse van risicofactoren worden geïncludeerd voor wondinfecties, nabloeding, osteoradionecrose en medicatie gerelateerde necrose van de kaak.

Intra- en postoperatieve complicaties

Factoren die mogelijk zijn geassocieerd met intra- en postoperatieve complicaties zijn samengevat in bijlage 4. Zeven factoren werden onderzocht. Er zijn aanwijzingen dat toenemende leeftijd, hogere ASA-klasse, het niet volledig doorgebroken zijn van de derde molaar, de aanwezigheid van parodontitis van de derde molaar en met de derde molaar geassocieerde pathologie (cariës, infectie, cyste, tumor enz.) het risico op complicaties vergroten. Geen van deze factoren wijst overigens op een matig (OR ≈ 2,7) of sterk (OR ≈ 4,7) verhoogd risico.

Alveolitis

Patiënt-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met postoperatieve complicaties zijn samengevat in bijlage 4. Zeven factoren werden onderzocht. Leeftijd vanaf 26 jaar en vrouwelijke sekse zijn geassocieerd met een groter risico op alveolitis. Operatie-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met postoperatieve complicaties zijn samengevat in bijlage 4. Zes factoren werden onderzocht. Van deze factoren waren er twee significant: minder ervaring van een chirurg en verwijderen van bot vergroten het risico op alveolitis (bijlage 4). Een postoperatieve factor van belang was de hoeveelheid debris in de alveole. Anatomie-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met postoperatieve complicaties zijn samengevat in bijlage 4. Vier factoren werden onderzocht. Drie factoren verhogen het risico op alveolitis: een klasse III geïmpacteerde derde molaar, de aanwezigheid van veel debris in de alveole en de aanwezigheid van een volledig in het kaakbot geïmpacteerde derde molaar.

(Ernstige) trismus

Patiënt-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met (ernstige) trismus zijn samengevat in bijlage 4. Vier factoren werden onderzocht. Drie factoren blijken significant: naarmate patiënt ouder is, rookt of van het vrouwelijk geslacht is des te groter het risico op trismus. Operatie-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met (ernstige) trismus zijn samengevat in bijlage 4. Zes factoren werden onderzocht. Drie factoren blijken significant: minder kundige operateurs, verwijdering van bot of ontbreken van antibioticaprofylaxe verhogen het risico op (ernstige) trismus. Anatomie-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met (ernstige) trismus zijn samengevat in bijlage 4. Vier factoren werden onderzocht. Alleen klasse B geïmpacteerde derde molaren blijken een significante risicofactor.

Postoperatieve pijn

Patiënt-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met postoperatieve pijn zijn samengevat in bijlage 4. Vijf factoren werden onderzocht. Geen van de potentiële factoren bleek significant. Operatie-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met postoperatieve pijn zijn samengevat in bijlage 4. Zes factoren werden onderzocht. Drie factoren blijken in de studie van Grossi significant: een trapezevormige flap, extractie met een hoge moeilijkheidsgraad en ontbreken van antibioticaprofylaxe verhogen het risico op postoperatieve pijn. Anatomie-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met postoperatieve pijn zijn samengevat in bijlage 4. Vier factoren werden onderzocht. Geen van deze factoren blijkt significant.

Kwaliteit van leven

Patiënt-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met verminderde kwaliteit van leven zijn samengevat in bijlage 4. Vier factoren werden onderzocht. Twee factoren blijken significant: vrouwen en rokers hebben een verhoogd risico op een mindere kwaliteit van leven. Operatie-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met verminderde kwaliteit van leven zijn samengevat in bijlage 4. Zes factoren werden onderzocht. Alleen het ontbreken van antibiotica toediening verhoogde het risico op een mindere kwaliteit van leven significant. Anatomie-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met verminderde kwaliteit van leven zijn samengevat in bijlage 4. Vier factoren werden onderzocht. Alleen een klasse III Pell & Gregory classificatie verhoogt het risico op een verminderde kwaliteit van leven significant.

Nervus lingualis letsel

Er werden geen studies gevonden die aan de inclusiecriteria voldeden.

Nervus alveolaris inferior letsel

Patiënt-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met nervus alveolaris inferior letsel zijn samengevat in bijlage 4. Twee factoren werden onderzocht. Geen van deze factoren laat een significant effect zien. Operatie-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met nervus alveolaris inferior letsel zijn samengevat in bijlage 4. Vier factoren werden onderzocht in twee studies. Twee factoren lieten in een multivariate analyse geen significant effect zien. De uitkomsten met betrekking tot het observeren van de canalis alveolaris inferior (CAI) zijn inconsistent: in één studie heeft dit een significant, sterk effect op het risico op nervus alveolaris inferior letsel, in de andere studie is er geen significant effect. Er is bewijs dat een forse bloeding tijdens extractie van de derde molaar het risico op nervus alveolaris inferior letsel sterk verhoogt. Anatomie-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met nervus alveolaris inferior letsel zijn samengevat in bijlage 4. Elf factoren werden onderzocht. Twee factoren werden in alle drie studies onderzocht: Winter’s classificatie laat geen significant effect zien, terwijl de mate van overlap wortelpunt en canalis alveolaris inferior inconsistente uitkomsten toont. Tekenen op een orthopantomogram die wijzen op een nauwe anatomische relatie (verlies witte lijn; afwijking van de CAI) zijn geassocieerd met een sterk verhoogd risico op nervus alveolaris inferior letsel. Type 1 overlap wortelpunt-CAI op een CBCT gaat gepaard met een zeer sterk verhoogd risico op nervus alveolaris inferior letsel. Er is eveneens bewijs dat een haltervormige vorm zoals waargenomen met CBCT gepaard gaat met een sterk verhoogd risico op nervus alveolaris inferior letsel.

Parodontale conditie van aangrenzende tweede molaar

Patiënt-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met de parodontale conditie zijn samengevat in bijlage 4. Negen factoren werden onderzocht. Zes factoren laten een significant effect zien: preoperatieve parodontitis van de derde molaar, hogere leeftijd, wortelresorptie van de tweede molaar distaal, contact tussen derde molaar en aangrenzende tweede molaar, een pocket diepte van meer dan 4 mm en een pathologische follikel van de derde molaar verhogen het risico op een verslechterde parodontale conditie van de aangrenzende tweede molaar. Operatie-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met een verslechterde parodontale conditie zijn samengevat in bijlage 4. Eén factor werd onderzocht. Deze laat in een multivariate analyse geen significant effect zien. Anatomie-gerelateerde factoren die mogelijk zijn geassocieerd met een verslechterde parodontale conditie zijn samengevat in bijlage 4. Drie factoren werden onderzocht. Geen van deze factoren laat een significant effect zien in een multivariate analyse.

Postoperatief niet in staat zijn tot normale dagelijkse activiteiten

Bienstock et al. (2011) gingen voor de in bijlage 4 vermelde variabelen na of deze een significant effect hadden op het aantal dagen postoperatief dat de patiënt niet in staat was tot het ontplooien van normale dagelijkse activiteiten. Toenemende leeftijd, vrouwelijke sekse, verwijdering van meerdere derde molaren, verwijdering van molaren in de onderkaak, volledig in het kaakbot geïmpacteerde molaren, parodontitis van de derde molaar, hoeveelheid voorgeschreven antibiotica, chloorhexidine en het voorkomen van intra- en postoperatieve complicaties, hebben effect hebben op het aantal dagen ‘uitval’. Vooral het optreden van complicaties en of chloorhexidine werd voorgeschreven hebben een substantieel effect, gelet op de grootte van de regressiecoëfficiënt.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs werd niet met GRADE gewaardeerd omdat GRADE hiervoor nog geen systematiek heeft ontwikkeld.

Samenvatting bewijs en sterkte m.b.t. risicofactoren voor postoperatieve complicaties

Uitkomstmaat	Beperkt bewijs voor risicofactor en sterkte van effect op grond van multivariate analyse*	Consistent bewijs uit meerdere studies en richting van effect
Alveolitis	Vrouwelijk geslacht ↑↑↑ Geheel in het kaakbot geïmpacteerde 3e molaar ↑↑↑ Klasse III Pell & Gregory classificatie 3e molaar ↑↑↑ Hoeveelheid debris in alveole ↑↑↑ Botverwijdering ↑↑ Leeftijd ↑↑ Ervaring chirurg  ↑↑	–
(Ernstige) trismus	Vrouwelijk geslacht ↑↑↑ Ervaring chirurg ↑↑↑ Botverwijdering ↑↑↑ Geen antibioticaprofylaxe ↑↑↑ Klasse B Pell & Gregory classificatie 3e molaar ↑↑↑ Leeftijd ↑↑ Roken ↑↑	–
Postoperatieve pijn	Moeilijkheidsgraad extractie ↑↑↑ Type flap (trapezevormig) ↑ ↑ Geen antibioticum profylaxe ↑ ↑	–
Kwaliteit van leven	Klasse III Pell & Gregory classificatie ↓↓↓ Roken ↓↓ Vrouwelijk geslacht ↓↓ Niet toedienen antibiotica ↓↓	–
Nervus alveolaris inferior letsel	Type 1 overlap wortelpunt-CAI (CBCT) ↑↑↑ Haltervormige CAI (CBCT) ↑↑↑	Forse bloeding tijdens extractie 3e molaar ↑↑↑ Tekenen op een panoramische rontgenopname (verlies witte lijn; afwijking van de CAI) ↑↑↑
Parodontale conditie aangrenzende 2e molaar**	Preoperatieve parodontitis Hogere leeftijd Resorptie van de wortel 2e molaar distaal Contact tussen 3e en aangrenzende 2e molaar Pocket diepte van meer dan 4 mm Pathologische follikel 3e molaar	–
Aantal dagen postoperatief niet in staat tot normale dagelijkse activiteiten**	Intra-operatieve complicaties Postoperatieve complicaties Niet-voorschrijven chloorhexidine	–
* Odds ratio’s (OR) <1.50: zwakke associatie (↑), 1,50≤OR ≤2,99: matige associatie (↑↑) en OR ≥3,0: sterke associatie (↑↑↑) (Referentie: Davis et al., 2013). **Vanwege ontbrekende odds ratio’s kan de sterkte van het effect niet worden bepaald

Samenvatting inconsistent bewijs m.b.t. risicofactoren voor postoperatieve complicaties

Uitkomstmaat	Inconsistent bewijs voor onderstaande potentiële prognostische factoren*
Nervus alveolaris inferior letsel	Observatie / exponatie nervus alveolaris inferior Mate van overlap wortelpunt en canalis alveolaris inferior op panoramische röntgenopname
*gedefinieerd als: sommige studies laten een significante (positieve) associatie zien, andere studies niet (d.w.z. niet significant of een negatieve associatie)

Conclusies

De literatuur over multivariate analyse van risicofactoren voor postoperatieve complicaties bij patiënten die een verwijdering van de derde molaar ondergaan heeft een beperkte bewijskracht: voor de meeste postoperatieve complicaties is veelal niet meer dan één studie (die voldoet aan de inclusiecriteria) beschikbaar (zie tabel): Patiënten met een leeftijd vanaf 25/30 jaar hebben een verhoogd hoger risico op alveolitis, ernstige trismus én parodontale afbraak van aangrenzende 2e molaar; Vrouwen hebben een hoger risico op alveolitis*, ernstige trismus en verminderde kwaliteit van leven; Het verwijderen van bot en dieper geïmpacteerde verstandskiezen veroorzaken een verhoogd risico op alveolitis en ernstige trismus; Patiënten die een nauwe anatomische relatie tussen de radices van de derde molaar en canalis mandibularis hebben, zoals waargenomen op de panoramische röntgenopname en CBCT hebben een verhoogd risico op schade aan de nervus alveolaris inferior. Daarnaast is ernstige bloeding tijdens verwijdering een teken van verhoogd risico op zenuwschade.

* definitie alveolitis: toename van pijn na dag 3, partieel of volledige afwezigheid van bloedstolsel in de alveole met of zonder halitose.

In de multivariate analysen bleken alleen anatomische factoren een verhoogd risico te geven op nervus alveolaris inferior letsel. Om een hoogrisicopatiënt beter te kunnen identificeren wordt in het navolgende dieper op deze factoren ingegaan waarbij de volgende vragen centraal staan:

• Welke anatomische variabelen op het orthopantomogram geven een sterk verhoogd risico op nervus alveolaris inferior letsel?
• Welke anatomische variabelen op het CBCT geven een sterk verhoogd risico voor nervus alveolaris inferior letsel?

In een systematische review (Naichuan et al., in press) werd van 7 tekenen op een panoramische röntgenopname , behalve overlap van de canalis mandibularis met de radix, nagegaan in welke mate zij de kans op nervus alveolaris inferior letsel na extractie van een derde molaar in de onderkaak voorspelden. Deze tekenen zijn: donkerkleuring van de radix, afbuigen van de radices, vernauwing van de radices, een donkere, gespleten wortelpunt, onderbreking van de witte lijn van het kanaal, deviatie van het kanaal, en vernauwing van het kanaal. In totaal 8 studies met 2.480 derde molaren waren beschikbaar voor een meta-analyse. Voor de selectie van deze 8 studies werden de volgende criteria gehanteerd: electieve chirurgie van de derde molaar, gebruik van een panoramische röntgenopname voor preoperatieve evaluatie, minimaal één van de tekenen die wijzen op een nauwe relatie was in de studie geïncludeerd, klinische bevindingen tijdens chirurgie en postoperatieve follow-up gegevens werden als referentiestandaard gebruikt, fout-positieve, fout-negatieve, terecht-positieve en terecht-negatieve uitkomst waren aanwezig of konden worden afgeleid. De referentietest was “positief” wanneer klinische bevindingen, tekenen of symptomen op “aanwezigheid” van letsel van de nervus alveolaris inferior wezen, en, ongeveer 1 week na de extractie, op basis van subjectieve klachten, zoals een tintelend gevoel, prikken, of doof gevoel van de weefsels die worden geïnnerveerd door nervus alveolaris inferior en op basis van objectief onderzoek; in alle andere gevallen was de referentietest “negatief”. De prevalentie van nervus alveolaris inferior letsel was 4,8%. Bijlage 4 toont dat drie tekenen op een panoramische röntgenopname een relevante bijdrage leveren aan het voorspellen van letsel van de nervus alveolaris inferior. Dat zijn deviatie van de canalis mandibularis, onderbreking van de witte lijn en donkerkleuring van de radices. Bij aanwezigheid van deze tekenen neemt de voorspellende waarde ten opzichte van de voorafkans van circa 5% toe met een factor 2 tot 4. Verder dient te worden opgemerkt dat de sensitiviteit van alle tekenen op een panoramische röntgenopname zeer gering is. Om een voorbeeld te geven: met behulp van ‘deviatie van het kanaal’ worden 29 van de 100 patiënten bij wie sprake is van nervus alveolaris inferior letsel gedetecteerd, en dus 71 van de 100 patiënten niet gedetecteerd.

In twee studies (Hasegawa et al, 2013; Ghaeminia et al., 2015) is nagegaan in welke mate klasse I overlap (versus klasse ≥II) van de canalis mandibularis met de radices het risico op nervus alveolaris inferior letsel verhoogde. Combineren van de relevante gegevens uit beide studies geeft als odds ratio: 11,60 (95% BI: 5,27 – 25,51). Vergelijken we deze odds ratio met de odds ratio’s voor andere röntgenologische tekenen (bijlage 4), dan lijkt de accuratesse van dit teken op een panoramische röntgenopname in het voorspellen van aan- en/of afwezigheid van nervus alveolaris inferior letsel groter dan van één van de 7 eerder genoemde tekenen.

Kwaliteit van bewijs

Naichuan et al. (in press) beoordeelden de methodologische kwaliteit van de acht geïncludeerde studies als volgt:

• Domein patiëntselectie: risk of bias was onduidelijk in 4 studies vanwege onduidelijkheid over exclusiecriteria, en in 4 andere studies gering;
• Domein indextest: risk of bias onduidelijk in 5 studies vanwege onduidelijkheid met betrekking tot het onafhankelijk van de uitkomsten van de referentiestandaard beoordelen van de uitkomsten van de indextest, in 1 studie sterke risk of bias (geen onafhankelijke beoordeling indextest), en gering in 2 andere studies;
• Domein referentiestandaard: risk of bias was onduidelijk in 5 studies vanwege onduidelijkheid met betrekking tot het onafhankelijk van de uitkomsten van de indextest beoordelen van de uitkomsten van de referentiestandaard , sterk in 1 studie (geen onafhankelijke beoordeling referentiestandaard) en gering in twee andere studies;
• Domein ‘flow & timing’: risk of bias was gering voor alle studies;
• Domein toepasbaarheid (patiëntselectie; indextest, referentiestandaard): geringe risk of bias in de meeste studies.

Naichuan beoordeelden de methodologische kwaliteit van de studies als “relatively low”.
Daarnaast merkten zij op dat er sprake was van sterke (klinische) heterogeniteit. In termen van kwaliteit van bewijs volgens GRADE, is hier sprake van lage tot matige kwaliteit van bewijs.

Conclusies

Tekenen op een panoramische röntgenopname Een volledige overlap van de canalis mandibularis met de radices van de derde molaar (klasse 1 relatie), donkere wortelpunten, onderbreking van de radiopake lijn en deviatie van de canalis mandibularis zijn tekenen dat de kans op schade aan de nervus alveolaris inferior is verhoogd.Naichuan et al. (in press); Hasegawa et al, 2013; Ghaeminia et al., 2015

In diverse studies (Ghaeminia et al., 2009, 2015; Hasegawa et al., 2013; Shiratori et al., 2013; Harada et al., 2015) is onderzocht in welke mate tekenen op een CBCT een risicofactor zijn voor nervus alveolaris inferior letsel (bijlage 4). Deze tekenen betreffen een linguale/interradiculaire positie (versus een buccale positie) of een boonvormige/platte vorm (versus een ronde/ovale vorm) van de canalis mandibularis, en of er contact is met de canalis mandibularis.

Combineren van de gegevens uit deze studies leveren de volgende uitkomsten op (figuur 1.a, 1.b en 1.c):

• Een linguale/interradiculaire positie geeft een 9 keer zo groot risico op nervus alveolaris inferior letsel als een buccale positie, of in absolute termen: tegenover een risico op nervus alveolaris inferior letsel van circa 3% in geval van een buccale positie staat een risico op nervus alveolaris inferior letsel van 27% in geval van een linguale/interradiculaire positie;
• Een boonvormige/platte vorm geeft een 14 keer zo groot risico op nervus alveolaris inferior letsel als een ronde/ovale vorm, of in absolute termen: tegenover een risico op nervus alveolaris inferior letsel van ruim 2% in geval van een boonvormige/platte vorm staat een risico op nervus alveolaris inferior letsel van 28% in geval van een linguale/interradiculaire positie;
• Contact met de canalis mandibularis geeft een 17 keer zo groot risico op nervus alveolaris inferior letsel als geen contact.

Figuur 1.a. Risico op nervus alveolaris inferior letsel bij verschillende positie van canalis mandibularis

Figuur 1.b. Risico op nervus alveolaris inferior letsel bij verschillende vorm van canalis mandibularis

Figuur 1.c. Risico op nervus alveolaris inferior letsel afhankelijk van wel of geen contact met canalis mandibularis

Kwaliteit van bewijs

De studies van Ghaeminia et al. (2009), Hasegawa et al. (2013), Shiratori et al. (2013), Ghaeminia et al. (2015) en Harada et al. (2015) zijn niet beoordeeld op methodologische kwaliteit want er is door gebruik van verschillende studieontwerpen (cohortstudie als fase 1 prognostische studie, randomized control trial en diagnostische accuratessestudie) sprake van methodologische heterogeniteit. Het gebruik van verschillende studieontwerpen weerspiegelt deels de verschillende doelen van de studies. Wat consistentie van de uitkomsten betreft kan gesteld worden dat geen sprake is van inconsistentie; alle odds ratio’s wijzen in dezelfde richting, en I2 – een indicator voor inconsistentie – is in geen enkele meta-analyse groter dan 50% of statistisch significant (p<0,05). Wat onnauwkeurigheid betreft kan gesteld worden dat sprake is van enige onnauwkeurigheid gezien het geringe aantal ‘events’.

Conclusies

GRADE*

Tekenen op een CBCT Een linguale of interradiculaire positie van de canalis mandibularis is een teken van een sterk verhoogd risico op nervus alveolaris inferior letsel in vergelijking met een buccale positie.Een afgeplatte canalis mandibularis is een teken van een sterk verhoogd risico op nervus alveolaris inferior letsel in vergelijking met een rond of ovaal vormig canalis.Ghaeminia et al., 2009; Hasegawa et al., 2013; Shiratori et al., 2013; Ghaeminia et al., 2015; Harada et al., 2015

*zie toelichting onder kwaliteit van bewijs

Gevoelsstoornissen kunnen een gevolg zijn van volledige verwijdering van een derde molaar. Deze stoornissen komen niet zelden voor. Bij gevoelsstoornissen kan het gaan om gevoelloosheid, overgevoeligheid en abnormale gevoeligheid in het gebied van de nervus lingualis of nervus alveolaris inferior, evenals over een veranderde smaakbeleving. Uiteraard kan dit gevolgen hebben voor de kwaliteit van leven van de patiënt. In een door de onderzoekers als patiënt-controle geduid onderzoek werden 48 patiënten van 18 jaar of ouder, van wie 62,5% vrouw en met een gemiddeld leeftijd van 40 jaar, geïncludeerd. Bij 24 patiënten was de derde molaar in de onderkaak volledig verwijderd, én zij hadden gemiddeld 56 maanden last van nervus lingualis (42%) of nervus alveolaris inferior letsel (58%). De controlegroep bestond eveneens uit 24 patiënten bij wie een ander gebitselement of een derde molaar uit de onderkaak werd geëxtraheerd én zich niet presenteerden met nervus lingualis of nervus alveolaris inferior letsel. Deze groep was op leeftijd en sekse betreft gematcht met de groep met nervus lingualis of nervus alveolaris inferior letsel. Er was niet gematcht op onderwijsniveau, een belangrijke voorspeller van sociaaleconomische status en kwaliteit van leven, maar het verschil tussen beide groepen was miniem: in de studiegroep en controlegroep hadden 79% respectievelijk 75% een tertiaire opleiding genoten. De uitkomstmaten waren algehele en mondgezondheid gerelateerde kwaliteit van leven. De algehele kwaliteit van leven werd gemeten met de SF-36. De mondgezondheid gerelateerde kwaliteit van leven werd gemeten met de OHIP-14. De verschillen in SF-36-scores en OHIP-14 scores tussen de groepen werden met elkaar vergeleken. Voor overige studiekarakteristieken zie bijlage 4.

SF-36 en OHIP-14 uitkomsten

Van de acht domeinen van de SF-36 was er voor vijf domeinen een statistisch significant verschil tussen de groep met nervus lingualis of nervus alveolaris inferior letsel en de controlegroep ten nadele van de groep met zenuwletsel. Deze vijf domeinen betroffen geestelijke gezondheid, algehele gezondheid, vitaliteit, sociaal functioneren en beperkingen ten gevolge van emotionele problemen. De verschillen waren gelet op de grootte van de effectschatting – vrijwel alle Cohen D’s waren 0,5 – 0,8 – matig. Voor fysiek functioneren, fysieke pijn en beperkingen ten gevolge van lichamelijke problemen was er geen significant verschil. Van de zeven domeinen van de OHIP-14 was er voor zes domeinen een statistisch significant verschil tussen de groep met nervus lingualis of nervus alveolaris inferior letsel en de controlegroep ten nadele van de groep met zenuwletsel. Deze zes domeinen betroffen functionele beperkingen, fysieke pijn, psychologisch ongemak, psychologische beperkingen, sociale beperkingen en handicap. De verschillen waren gelet op de grootte van de effectschatting – de meest Cohen D’s waren groter dan 0,8 –groot. Voor fysieke beperkingen ten gevolge van lichamelijke problemen was er geen significant verschil. De onderzoekers hebben de SF-36 en OHIP-14 uitkomsten niet uitgesplist naar type zenuwletsel (nervus lingualis en nervus alveolaris inferior).

Kwaliteit van bewijs

De mate van zekerheid van het effect van nervus lingualis letsel en/of nervus alveolaris inferior letsel op de uitkomstmaten SF-36 en OHIP-14 is zeer gering. Nadere details worden in bijlage 4 gegeven.

Conclusies

Zeer laag

SF-36 en OHIP-14 Nervus lingualis letsel en/of nervus alveolaris inferior letsel heeft mogelijk een negatief effect op de algehele en mondgezondheid gerelateerde kwaliteit van leven.Leung et al., 2013

Extractie versus retentie van een asymptomatische geïmpacteerde derde molaar

Ghaeminia et al. (2016) includeerden twee studies die aan de selectiecriteria voldeden (Harradine et al., 1998; Nunn et al. (2013). Aan de randomised controlled trial van Harradine et al. namen 164 adolescenten (55% vrouw) deel die eerder een orthodontische behandeling hadden ondergaan en scheefstand van de derde molaar hadden, waarvan het eruptiepad liep door de naastgelegen tweede molaar. Aan de prospectieve cohort studie van Nunn et al. namen in meer dan 25 jaar tijd 1.231 gezonde mannelijke vrijwilligers deel in de leeftijd van 24 tot 84 jaar. Bij 416 personen was in minimaal één kwadrant bij aanvang van de studie zowel de eerste als tweede molaar aanwezig. Bovendien had gedurende drie jaar follow-up minimaal één controle plaatsgevonden. De status van de derde molaar werd bij de start van het onderzoek omschreven als ‘afwezig’, doorgebroken, in weke delen geïmpacteerd en in bot geïmpacteerd. Voor overige studiekarakteristieken zie bijlage 4.

Parodontale conditie (toegenomen pocketdiepte of alveolair botverlies (≥20%) die de derde molaar of naastgelegen tweede molaren aantasten)

Alleen de studie van Nunn et al rapporteerde over deze uitkomstmaten. Bij behoud in plaats van verwijdering van een derde molaar neemt het risico op een pocketdiepte > 4 mm van de naastgelegen tweede molaar distaal toe, namelijk:

• Met een factor 6,4 toe (95% BI: 2,92-14,1) wanneer het een in weke delen geïmpacteerde derde molaar betreft;
• Met een factor 1,6 toe (RR: 0,63; 95% BI: 0,96-2,67) wanneer het een in bot geïmpacteerde derde molaar betreft. Deze risicotoename is overigens niet statistisch significant.

Bij behoud in plaats van verwijdering van een derde molaar neemt het risico op alveolair botverlies (>20%) van de naastgelegen tweede molaar distaal toe, namelijk:

• Met een factor 9,2 toe (95% BI: 4,6-18,1) wanneer het een in weke delen geïmpacteerde derde molaar betreft;
• Met een factor 3,1 toe (95% BI: 1,8-5,2) wanneer het een in bot geïmpacteerde derde molaar betreft.

Wat de absolute risico’s zijn is bij gebrek aan incidentiecijfers in de studie van Nunn et al niet vast te stellen.

Cariës (aantasting derde molaar of naastgelegen tweede molaar [distaal-cervicaal])

Alleen de studie van Nunn et al. (2013) rapporteerde over deze uitkomstmaten.
Bij behoud in plaats van verwijdering van een derde molaar neemt het risico op cariës van de naastgelegen tweede molaar distaal met:

• 44% toe (RR: 1,44; 95% BI: 0,55 – 3,72) wanneer het een in weke delen geïmpacteerde derde molaar betreft
• 17% af (RR: 0,83; 95% BI: 0,11 – 6,04) wanneer het een in bot geïmpacteerde derde molaar betreft.

Beide uitkomsten waren niet statistisch significant.

Veranderingen in de afmetingen van de dentale boog (crowding)

Alleen Harradine et al. rapporteerden hierover. Wanneer geïmpacteerde verstandskiezen waren geëxtraheerd, waren:

• De ‘Little’s irregularity index’ (Mean difference [MD]: -0,3 mm; 95% BI: -1,3 – 0,7), en
• De intercuspidaatafstand (MD: -0,01 mm; 95% BI: -0,37 – 0,35) beide iets gunstiger dan wanneer ze behouden waren.

Beide verschillen waren niet statistisch significant. De booglengte nam statistisch significant af (MD: -1,03 mm; 95% BI: -0,56 – -1.50) bij verwijdering in plaats van retentie van geïmpacteerde verstandskiezen. Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, pericoronitis, wortelresorptie, cystevorming, tumorvorming, ontsteking/infectie, postoperatieve infectie, zenuwschade, schade aan naastgelegen gebitselementen tijdens chirurgie, bloeding, osteonecrose gerelateerd aan medicatie/radiotherapie, kosten, school- of werkverzuim. Beide studies rapporteerden niet over deze uitkomstmaten.

Kwaliteit van bewijs

De mate van zekerheid van het effect op de uitkomstmaten parodontale conditie en cariës is (zeer) laag. Nadere details worden in bijlage 4 gegeven.

Conclusies

Zeer laag

Parodontale conditie, cariës Behoud van een ziektevrije geïmpacteerde derde molaar lijkt een verhoogd risico te geven op verslechtering van de parodontale conditie en cariës in de derde molaar en aangrenzende molaar in de toekomst.Nunn et al., 2013

 

Zeer laag

Crowding Behoud van een ziektevrije geïmpacteerde derde molaar lijkt mogelijk geen verhoogd risico te geven op crowding in de tandboog.Harradine, 1999

Extractie versus retentie van een asymptomatische niet-geïmpacteerde derde molaar

In twee studies werden niet-geïmpacteerde asymptomatische derde molaren geëvalueerd (Venta et al., 1993; Nunn et al., 2013). In de studie van Venta et al. (1993) werden 123 tandheelkundestudenten (68% vrouw) met een gemiddelde leeftijd van 20 jaar geïncludeerd. Zij werden 6 jaar gevolgd. Bij de start en na 6 jaar werden de volgende indices voor cariës gemeten: DMF, DMFS, DS, MS en FS, evenals de parodontale status. Voor het evalueren van de parodontale status werd de ‘Community Periodontal Index’ gebruikt. Zie verdere details van deze studie in bijlage 4.

Cariës en parodontale conditie

Bijlage 4 presenteert de door Venta et al (1993) verschafte informatie over cariës en parodontale status. Cariës en een minder gezonde parodontale status lijken iets vaker voor te komen bij een doorgebroken (asymptomatische, ziektevrije) derde molaar dan wanneer de derde molaar ontbreekt. Voor zover p-waarden werden gerapporteerd door Venta et al. (1993) zijn deze niet juist omdat zij geen rekening hielden met ‘multiple comparisons’ waardoor de kans toeneemt om een significante p-waarde te vinden, ook al is de nulhypothese dat er geen samenhang is juist.** De studie van Nunn et al. (2013) die we eerder bespraken rapporteerde eveneens over genoemde uitkomstmaten. Bij behoud in plaats van verwijdering van een doorgebroken derde molaar neemt het risico op een pocketdiepte > 4 mm van de naastgelegen tweede molaar distaal toe, namelijk met een factor 1,9 (95% BI: 1,3-2,8). Bij behoud in plaats van verwijdering van een doorgebroken derde molaar neemt het risico op alveolair botverlies (>20%) van de naastgelegen tweede molaar distaal toe, namelijk met een factor 1,5 (95% BI: 0,96-2,31). Deze uitkomst is niet statistisch significant. Bij behoud in plaats van verwijdering van een doorgebroken derde molaar neemt het risico op cariës van de naastgelegen tweede molaar distaal bij behoud van een doorgebroken derde molaar toe, namelijk met een factor 2,5 (95% BI: 1,55-4,14).

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs voor zover het uitkomsten van de studie van Nunn et al. (2013) betrof was zeer laag. De studie van Venta et al. (1993) verhoogt de kwaliteit van bewijs niet. Ook in deze studie werd niet gecorrigeerd voor confounders (mondhygiëne, controle door tandarts). Daarnaast was de statistische analyse ondermaats zoals in de tekst werd toegelicht.

**Wanneer bijvoorbeeld de categorie ‘gezond’ met ‘bloedend tandvlees’ en vervolgens met ‘calculus’ en daarna met ‘pocketdiepte 4-5 mm) is sprake van ‘multiple comparisons’ en moet de significantiedrempel van p=0,05 hiervoor worden gecorrigeerd.

Conclusies

Zeer laag

Parodontale conditie, cariës Behoud van een ziektevrije niet geïmpacteerde derde molaar lijkt een verhoogd risico te geven op een verslechterde parodontale conditie en cariës van de derde molaar in de toekomst.Nunn et al., 2013; Venta et al., 1993

Het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) is als houder van deze praktijkrichtlijn de eerstverantwoordelijke voor het actualiseren ervan. De aan deze praktijkrichtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers ervan delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Deze ontwikkelingen kunnen aanleiding zijn om delen van de praktijkrichtlijn of de gehele praktijkrichtlijn te herzien voor het verlopen van de geldigheidsdatum. Uiterlijk in juni 2024 bepaalt het bestuur van het KIMO, mede op advies van de Richtlijn Advies Commissie (RAC), of deze praktijkrichtlijn nog actueel is. Als de richtlijn geheel of gedeeltelijk moet worden herzien, dan wordt daarvoor een herzieningstraject gestart, met het instellen van een ROC.

Het doel van het project is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire, evidence-based richtlijn voor het beleid rondom asymptomatische en symptomatische derde molaren.
Het doel van de richtlijn is duidelijkheid, en waar mogelijk en wenselijk uniformiteit, te creëren voor behandelaars van patiënten over de indicatiestelling, behandeling en nazorg rondom derde molaren.

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan de behandelaar van patiënten bij wie één of meer derde molaren aanwezig zijn.

Deze richtlijn is geschreven voor alle behandelaars die het al of niet verwijderen van een asymptomatische derde molaar overwegen: tandarts-algemeen practicus, MKA-chirurg, orthodontist en parodontoloog, tandarts-endodontoloog.

tekst volgt

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd door stichting Kwaliteit en Scholing MKA chirurgie. De aanpassing en instroom in de KIMO-richtlijnendatabase is gefinancierd vanuit het meerjarenprogramma voor klinische praktijkrichtlijnen van het KIMO.

Voor het ontwikkelen van de richtlijn onder verantwoordelijkheid van de Nederlandse Vereniging voor Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA) is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit professionals uit de mondzorg. Allen zijn betrokken bij de zorgverlening aan personen met derde molaren (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werk-groep werkte gedurende 18 maanden aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

• Dr. H. Ghaeminia (voorzitter), MKA-chirurg, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem (vanaf 1-1-2018), Radboudumc, Nijmegen (tot 1-1-2018); Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
• Drs. M. Burger, tandarts-algemeen practicus, ziekenhuistandarts Catharina Ziekenhuis Eindhoven, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
• Drs. M. Galjart, tandarts-algemeen practicus, Zaltbommel, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
• Dr. J.K.M. Maertens, orthodontist, Radboudumc, Nijmegen, Nederlandse Vereniging van Orthodontisten
• Drs. J.M. van der Sleen, MKA-chirurg, Isala Klinieken, Zwolle, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
• Prof. dr. A. Vissink, MKA-chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
•  Prof. dr. G.A. van der Weijden, tandarts, parodontoloog NvvP en implantoloog NVOI, Acade-misch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam en Paro Praktijk Utrecht & Implantologie Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Parodontologie

Met ondersteuning van:
Dr. Ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht.

Voor aanpassing van de richtlijn voor instroom in de KIMO-richtlijnendatabase is in het najaar van 2019 een richtlijnontwikkelcommissie (ROC) benoemd door het KIMO, bestaande uit de volgende personen:

• Dr. H. Ghaeminia, MKA-chirurg, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (voorzitter ROC)
• Drs. M.K. Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog, PROVA, Varsseveld (secretaris ROC)
• Drs. M. Galjart, tandarts-algemeen practicus, Zaltbommel, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
• Drs. R.N. Vermeulen, tandarts-algemeen practicus, implantoloog NVOI, Amsterdam, namens richtlijnadviescommissie (RAC) van het KIMO
• Prof. dr. G.A. van der Weijden, tandarts, parodontoloog NvvP en implantoloog NVOI, Acade-misch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam en Paro Praktijk Utrecht & Implantologie Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Parodontologie

De ROC is geadviseerd door dhr. drs. L.B.G.M. Tinsel (Zorgverzekeraars Nederland) en dr. W.E.R. Berkhout (Nederlandse Vereniging voor DentoMaxilloFaciale Radiologie).

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, een overzicht vindt u in bijlage 1. Ook van de ROC die de instroom in het KIMO-programma heeft verzorgd is een overzicht van de belangenverklaringen beschikbaar in bijlage 1.

Evidence-based.

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen en op de uitgave ‘Richtlijn voor richtlijnen’ (Regieraad Kwaliteit van Zorg).

Tijdens de voorbereidende fase werden geen specifieke knelpunten geïnventariseerd. Evident is echter dat met name de volgende knelpunten breed in het veld en de wetenschappelijke verenigingen leven:

• al dan niet verwijderen van een asymptomatische derde molaar;
• al dan niet vervaardigen van een CBCT.

Tijdens de eerste vergadering werden concept-uitgangsvragen voorgesteld door de voorzitter. Door de werkgroep werden tevens aanvullende uitgangsvragen voorgesteld. Na prioritering van de vragen werden deze vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Deze uitkomstmaten kunnen cruciaal of minder belangrijk zijn voor de besluitvorming (Guyatt et al. (2), 2011). Zie ook de algemene inleiding en de inhoudelijke hoofdstukken.

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases (zie bijlage 2). Voor therapeutische vragen kwamen primair gerandomiseerde studies in aanmerking. Voor diagnostische accuratesse vragen kwamen primair cross-sectionele studies van opeenvolgende patiënten in aanmerking. Voor studies over risicofactoren voor postoperatieve complicaties kwamen primair prospectieve cohortstudies in aanmerking. Voor prognostische factoren voor het symptomatisch worden van asymptomatische molaren kwamen zowel prospectieve en retrospectieve cohortstudies als cross-sectionele studies in aanmerking. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria (zie de paragrafen zoeken en selecteren in de verschillende hoofdstukken). De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

Individuele studies over therapie en diagnostiek werden systematisch met behulp van de GRADE-systematiek (zie bijlage 3 en bijlage 13) beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen beoordelen. Voor studies over risico- of prognostische factoren biedt de GRADE Working Group nog geen ondersteuning, voor zover blijkend uit officiële publicaties hierover. Voor deze studies berustte de beoordeling vooral op het in ogenschouw nemen van de studieomvang en consistentie van de uitkomsten.

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen (zie bijlage 4). De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in bijlage 5.

Voor het bepalen van de sterkte en richting van een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie de volgende aspecten van belang (Andrews et al. (1) en (2), 2013):

1. Algehele kwaliteit van bewijs. De cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs bepaalt de overall kwaliteit van bewijs,
2. Waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
3. Kosten,
4. Balans van gewenste en ongewenste effecten,
5. Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van interventies voor de stakeholders.

Bij voorkeur wordt ook voor de onder 2, 3, en 5 genoemde aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft behalve voor punt 2 (patiënten) hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.
Bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Deze aspecten worden kort besproken onder het kopje ‘overwegingen’ (en voor hoofdstuk 1 uitgebreid in bijlage 6).

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet bij voorbaat uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten.

Tijdens het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd één structuurindicator geformuleerd. Zie bijlage 7.

De conceptrichtlijn werd aan de volgende betrokken wetenschappelijke verenigingen en beroeps-organisaties voorgelegd voor commentaar: de NVMKA, KNMT, NVvO en NVvP. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de ANT, Nederlandse Vereniging voor DentoMaxilloFaciale Radiologie, Zorgverzekeraars Nederland, het College van Adviserend Tandartsen en de Patiëntenfederatie Nederland. De ANT besloot niet te participeren in de commentaarronde maar commentaar te leveren wanneer de richtlijn in een later stadium door KiMo wordt aangeboden. Van de Patiëntenfederatie Nederland werd geen commentaar ontvangen; zij zullen afstemming met het KiMo zoeken. De commentaren werden verzameld en besproken in de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken verenigingen (NVMKA, KNMT, NVvO en NvvP) voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie ook het implementatieplan in bijlage 8).

In overleg met de NVMKA is besloten dat het KIMO de klinische praktijkrichtlijn derde molaar in te laten stromen in het meerjarenprogramma van het KIMO. Het KIMO is daarmee eigenaar van de richtlijn en verantwoordelijk voor aanpassing en implementatie.
In de NVMKA-richtlijn was een aanbeveling opgenomen over het overwegen van een panoramische röntgenopname op de leeftijd van 17 jaar. Door Zorgverzekeraars Nederland werd aangegeven dat zij graag een wetenschappelijke onderbouwing voor deze aanbeveling zouden willen zien voordat zij deze konden accepteren. Instemming van Zorgverzekeraars Nederland is een eis van het Zorginstituut Nederland. Daarnaast was opbouw van de NVMKA-richtlijn afwijkend van het format van het KIMO en afspraken met het Zorginstituut Nederland. Bij haar beoordeling gaf de Richtlijn Autorisatie Raad van het KIMO aan dat aanpassing van de structuur de NVMKA-richtlijn nog verder zou kunnen verbeteren.
Om aan deze wensen te voldoen, is door het KIMO een nieuwe richtlijnontwikkelcommissie ingesteld. Deze commissie heeft in een tweetal vergaderingen bovenstaande discussiepunten opnieuw besproken en is tot aanpassing van de richtlijn gekomen, ook na raadpleging van twee externe experts vanuit Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse Vereniging voor DentoMaxilloFaciale Radiologie. De nieuwe tekst is vervolgens ter autorisatie voorgelegd aan de Richtlijn Autorisatie Raad van het KIMO en de Nederlandse Vereniging voor Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie. Na autorisatie is de richtlijn gepubliceerd in de richtlijnendatabase van het KIMO.

Door middel van een literatuursearch werd aandacht geschonken aan het patiëntenperspectief in verband met beleid rond de asymptomatische derde molaar (zie bijlage 9). Zie met name de paragraaf over overwegingen met betrekking tot verwijderen of behoud van asymptomatische derde molaar en de aanzet tot een keuzehulp in bijlage 10.

Het zorgpad behorende bij deze klinische praktijkrichtlijn, staat opgenomen in bijlage 15.

Abu-Mostafa NA, Alqahtani A, Abu-Hasna M, et al: A randomized clinical trial compared the effect of intra-alveolar 0.2% chloro-hexidine bio-adhesive gel versus 0.12% chlorohexidine rinse in reducing alveolar osteitis following molar teeth extractions. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 20:e82, 2015

Agbaje JO, Heijsters G, Salem AS, Van Slycke S, Schepers S, Politis C, Vrielinck L. Coronectomy of Deeply Impacted Lower Third Molar: Incidence of Outcomes and Complications after One Year Follow-Up. J Oral Maxillofac Res. 2015 Jun 30;6(2):e1.

Al-Asfour A. Postoperative infection after surgical removal of impacted mandibular third molars: an analysis of 110 consecutive procedures. Med Princ Pract. 2009;18(1):48-52.

Allen RT, Witherow H, Collyer J, Roper-Hall R, Nazir MA, Mathew G. The mesioangular third molar–to extract or not to extract? Analysis of 776 consecutive third molars. Br Dent J. 2009 Jun 13;206(11):E23

Andrews J (1), Guyatt G, Oxman AD, Alderson P, Dahm P, Falck-Ytter Y, Nasser M, Meerpohl J, Post PN, Kunz R, Brozek J, Vist G, Rind D, Akl EA, Schünemann HJ. GRADE guidelines: 14. Going from evidence to recommendations: the significance and presentation of recommendations. J Clin Epidemiol. 2013 Jul;66(7):719-25.

Andrews JC (2), Schünemann HJ, Oxman AD, Pottie K, Meerpohl JJ, Coello PA, Rind D, Montori VM, Brito JP, Norris S, Elbarbary M, Post P, Nasser M, Shukla V, Jaeschke R, Brozek J, Djulbegovic B, Guyatt G. GRADE guidelines: 15. Going from evidence to recommendation-determinants of a recommendation’s direction and strength. J Clin Epidemiol. 2013 Jul;66(7):726-35.

Anjrini AA, Kruger E, Tennant M. Cost effectiveness modelling of a ‘watchful monitoring strategy’ for impacted third molars vs prophylactic removal under GA: an Australian perspective. Br Dent J. 2015 Jul 10;219(1):19-23.

Arteagoitia I, Diez A, Barbier L, Santamaria G, Santamaria J. Efficacy of amoxicillin/clavulanic acid in preventing infectious and inflammatory complications following impacted mandibular third molar extraction. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology 2005;100(1):e11–8.

Babar A, Ibrahim MW, Baig NJ, et al: Effcacy of intra-alveolar chlorhexidine gel in reducing frequency of alveolar osteitis in mandibular third molar surgery. J Coll Physicians Surg Pak 22: 91, 2012

Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Vist GE, Falck-Ytter Y, Meerpohl J, Norris S, Guyatt GH. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol. 2011 Apr;64(4):401-6.

Baqain ZH, Al-Shafii A, Hamdan AA, Sawair FA. Flap design and mandibular third molar surgery: A split mouth randomized clinical study. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2012; Vol. 41, issue 8:1020–4.

Baqain ZH, Karaky AA, Sawair F, Khraisat A, Duaibis R, Rajab LD. Frequency estimates and risk factors for postoperative morbidity after third molar removal: a prospective cohort study. J Oral Maxillofac Surg. 2008 Nov;66(11):2276-83.

Barclay JK. Metronidazole and dry socket: prophylactic use in mandibular third molar removal complicated by nonacute peri-coronitis. New Zealand Dental Journal 1987;83: 71–5.

Barone A, Marconcini S, Giacomelli L, Rispoli L, Calvo JL, Covani U. A randomized clinical evaluation of ultrasound bone surgery versus traditional rotary instruments in lower third molar extraction. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2010; Vol. 68, issue 2:330–6.

Bastos Carmo A do, de Oliveira JB, Mello KF, Leão PB, Artese F, Normando D. The ability of orthodontists and oral/maxillofacial surgeons to predict eruption of lower third molar. Prog Orthod. 2016 Dec;17(1):21.

Bello SA, Olaitan AA, Ladeinde AL. A randomized comparison of the effect of partial and total wound closure techniques on postoperative morbidity after mandibular third molar surgery. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2011;69:e24–30.

Benediktsdóttir IS, Wenzel A, Petersen JK, Hintze H. Mandibular third molar removal: risk indicators for extended operation time, postoperative pain, and complications. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004 Apr;97(4):438-46.

Bergdahl M, Hedstrom L. Metronidazole for the prevention of dry socket after removal of partially impacted mandibularthird molar: a randomised controlled trial. British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 2004;42(6):555–8.

Berwick JE, Lessin ME: Effects of a chlorhexidine gluconate oral rinse on the incidence of alveolar osteitis in mandibular third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg 48:444, 1990

Bienstock DA, Dodson TB, Perrott DH, Chuang SK. Prognostic factors affecting the duration of disability after third molar removal. J Oral Maxillofac Surg. 2011 May;69(5):1272-7.

Blakey GH, Marciani RD, Haug RH, Phillips C, Offenbacher S, Pabla T, White RP Jr. Periodontal pathology associated with asymptomatic third molars. J Oral Maxillofac Surg. 2002 Nov;60(11):1227-33.

Blondeau F, Daniel NG. Extraction of impacted mandibular third molars: postoperative complications and their risk factors. J Can Dent Assoc. 2007 May;73(4):325.

Bortoluzzi MC, Capella DL, Barbieri T, et al: A single dose of amoxicillin and dexamethasone for prevention of postoperative complications in third molar surgery: A randomized, doubleblind, placebo controlled clinical trial. J Clin Med Res 5:26, 2013.

Briguglio F, Zenobio EG, Isola G, Briguglio R, Briguglio E, Farronato D, et al. Complications in surgical removal of impacted mandibular third molars in relation to flap design: clinical and statistical evaluations. Quintessence International 2011; Vol. 42, issue 6:445–53.

Butler DP, Sweet JB. Effect of lavage on the incidence of localized osteitis in mandibular third molar extraction sites. Oral Surgery 1977;44(1):14–20.

Bystedt H, von Konow L, Nord CE. A comparison of the effect of phenoxymethylpenicillin and azidocillin on postoperative complications after surgical removal of impacted mandibular third molars. Swedish Dental Journal 1981;5(5-6):225–34.

Carter K, Worthington S. Predictors of third molar impaction: a systematic review and meta-analysis. J Dent Res 2016; 95: 267-76.

Cerqueira PR, Vasconcelos BC, Bessa-Nogueira RV. Comparative study of the effect of a tube drain in impacted lower third molar surgery. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2004;62(1):57–61.

Chang SW, Shin SY, Kum KY, Hong J. Correlation study between distal caries in the mandibular second molar and the eruption status of the mandibular third molar in the Korean population. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009 Dec;108(6):838-43.

Cheung LK, Leung YY, Chow LK, Wong MC, Chan EK, Fok YH. Incidence of neurosensory deficits and recovery after lower third molar surgery: a prospective clinical study of 4338 cases. Int J Oral Maxillofac Surg. 2010 Apr;39(4):320-6.

Chu FC, Li TK, Lui VK, Newsome PR, Chow RL, Cheung LK. Prevalence of impacted teeth and associated pathologies–a radio-graphic study of the Hong Kong Chinese population. Hong Kong Med J. 2003 Jun;9(3):158-63.

Chuang SK, Perrott DH, Susarla SM, Dodson TB. Age as a risk factor for third molar surgery complications. J Oral Maxillofac Surg. 2007 Sep;65(9):1685-92.

Chukwuneke FN, Oji C, Saheeb DB. A comparative study of the effect of using a rubber drain on postoperative discomfort following lower third molar surgery. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008; 37(4):341–4.

Clé-Ovejero A, Sánchez-Torres A, Camps-Font O, Gay-Escoda C, Figueiredo R, Valmaseda-Castellón E. Does 3-dimensional imaging of the third molar reduce the risk of experiencing inferior alveolar nerve injury owing to extraction?: A meta-analysis. J Am Dent Assoc. 2017 Aug;148(8):575-583.

Danda AK, Krishna Tatiparthi M, Narayanan V, Siddareddi A. Influence of primary and secondary closure of surgical wound after impacted mandibular third molar removal on postoperative pain and swelling–a comparative and split mouth study. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2010;68(2):309–12.

de Brabander EC, Cattaneo G. The effect of surgical drain together with a secondary closure technique on postoperative tris-mus, swelling and pain after mandibular third molar surgery. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1998;17(2):119–21.

Delilbasi C, Saracoglu SH, Kesken A: Effects of 0.2% chlorhexidine gluconate and amoxicillin plus clavulanic acid on the preven-tion of alveolar osteitis following mandibular third molar extractions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 94:301, 2002

Divaris K, Fisher EL, Shugars DA, White RP Jr. Risk factors for third molar occlusal caries: a longitudinal clinical investigation. J Oral Maxillofac Surg. 2012 Aug;70(8):1771-80.

Doğan N, Orhan K, Günaydin Y, Köymen R, Okçu K, Uçok O. Unerupted mandibular third molars: symptoms, associated pathologies, and indications for removal in a Turkish population. Quintessence Int. 2007 Sep;38(8):e497-505.

Dolanmaz D, Yildirim G, Isik K, Kucuk K, Ozturk A. A preferable technique for protecting the inferior alveolar nerve: coronectomy. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67:1234-8.

Elter JR, Offenbacher S, White RP, Beck JD. Third molars associated with periodontal pathology in older Americans. J Oral Maxillofac Surg. 2005 Feb;63(2):179-84.

Erdogan O, Tatli U, Ustun Y, Damlar I. Influence of two different flap designs on the sequelae of mandibular third molar surgery. Oral and Maxillofacial Surgery 2011;15(3): 147–52.

Falci SG, de Castro CR, Santos RC, de Souza Lima LD, Ramos-Jorge ML, Botelho AM, Dos Santos CR. Association between the presence of a partially erupted mandibular third molar and the existence of caries in the distal of the second molars. Int J Oral Maxillofac Surg. 2012 Oct;41(10):1270-4.

Fisher EL, Garaas R, Blakey GH, Offenbacher S, Shugars DA, Phillips C, White RP Jr. Changes over time in the prevalence of caries experience or periodontal pathology on third molars in young adults. J Oral Maxillofac Surg. 2012 May;70(5):1016-22.

Freudenthal N, Sternudd M, Jansson L, et al: A double-blind randomized study evaluating the effect of intra-alveolar chlorhexi-dine gel on alveolar osteitis after removal of mandibular third molars. J Oral Maxillofac Surg 73:600, 2015

Garaas RN, Fisher EL, Wilson GH, Phillips C, Shugars DA, Blakey GH, Marciani RD, White RP Jr. Prevalence of third molars with caries experience or periodontal pathology in young adults. J Oral Maxillofac Surg. 2012 Mar;70(3):507-13.

Gargallo-Albiol J, Buenechea-Imaz R, Gay-Escoda C. Lingual nerve protection during surgical removal of lower third molars. A prospective randomised study. International Journal Oral and Maxillofacial Surgery 2000;29(4):268–71.

Ghaeminia H, Gerlach NL, Hoppenreijs TJ, Kicken M, Dings JP, Borstlap WA, de Haan T, Bergé SJ, Meijer GJ, Maal TJ. Clinical relevance of cone beam computed tomography in mandibular third molar removal: A multicentre, randomised, controlled trial. J Craniomaxillofac Surg. 2015 Dec;43(10):2158-67.

Ghaeminia H, Hoppenreijs TJ, Xi T, Fennis JP, Maal TJ, Bergé SJ, Meijer GJ. Postoperative socket irrigation with drinking tap water reduces the risk of inflammatory complications following surgical removal of third molars: a multicenter randomized trial. Clin Oral Investig. 2017 Jan;21(1):71-83

Ghaeminia H, Meijer GJ, Soehardi A, Borstlap WA, Mulder J, Bergé SJ. Position of the impacted third molar in relation to the mandibular canal. Diagnostic accuracy of cone beam computed tomography compared with panoramic radiography. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 Sep;38(9):964-71.

Ghaeminia H, Perry J, Nienhuijs MEL, Toedtling V, Tummers M, Hoppenreijs TJM, Van der Sanden WJM, Mettes TG. Surgical removal versus retention for the management of asymptomatic disease-free impacted wisdom teeth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 8. Art. No.: CD003879.

Goldsmith SM, De Silva RK, Tong DC, Love RM. Influence of a pedicle flap design on acute postoperative sequelae after lower third molar removal. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2012;41(3):371–5.

Gomes ACA, Vasconcelos BC, de Oliveira e Silva ED, da Silva LC. Lingual nerve damage after mandibular third molar surgery: a randomised clinical trial. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2005;63(10):1443–6.

Goto S, Kurita K, Kuroiwa Y, Hatano Y, Kohara K, Izumi M, et al. Clinical and dental computed tomographic evaluation 1 year after coronectomy. J Oral Maxillofac Surg. 2012;70:1023–9.

Greenwood M, Langton SG, Rood JP. A comparison of broad and narrow retractors for lingual nerve protection during lower third molar surgery. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1994;32(2):114–7.

Grossi GB, Maiorana C, Garramone RA, Borgonovo A, Creminelli L, Santoro F. Assessing postoperative discomfort after third molar surgery: a prospective study. J Oral Maxillofac Surg. 2007 May;65(5):901-17.

Guerrero ME, Botetano R, Beltran J, Horner K, Jacobs R. Can preoperative imaging help to predict postoperative outcome after wisdom tooth removal? A randomized controlled trial using panoramic radiography versus cone-beam CT. Clin Oral Investig. 2014 Jan;18(1):335-42.

Güven O, Keskin A, Akal UK. The incidence of cysts and tumors around impacted third molars. Int J Oral Maxillofac Surg. 2000 Apr;29(2):131-5.

Guyatt G (1), Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, Norris S, Falck-Ytter Y, Glasziou P, De Beer H, Jaeschke R, Rind D, Meerpohl J, Dahm P, Schünemann HJ. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011 Apr;64(4):383-94.

Guyatt GH (2), Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G, Alderson P, Glasziou P, Falck-Ytter Y, Schünemann HJ. GRADE guidelines: 2. Framing the question and deciding on important outcomes. J Clin Epidemiol. 2011 Apr;64(4):395-400.

Halpern LR, Dodson TB. Does prophylactic administration of systemic antibiotics prevent postoperative inflammatory complica-tions after third molar surgery?. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2007;65(2):177–85.

Hanna K, Sambrook P, Armfield JM, Brennan DS. Preferences for dental decisional control and associations with quality of life among third molar patients attending public dental services. Community Dent Health. 2017 Sep;34(3):163-168.

Happonen RP, Backstrom AC, Ylipaavalniemi P. Prophylactic use of phenoxymethylpenicillin and tinidazole in mandibular third molar surgery, a comparative placebo controlled clinical trial. British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 1990;28(1):12–5.

Harada N, Beloor Vasudeva S, Matsuda Y, Seki K, Kapila R, Ishikawa N, Okano T, Sano T. Characteristic findings on panoramic radiography and cone-beam CT to predict paresthesia after extraction of impacted third molar. Bull Tokyo Dent Coll. 2015;56(1):1-8.

Haraji A, Motamedi MH, Rezvani F. Can flap design influence the incidence of alveolar osteitis following removal of impacted mandibular third molars?. General Dentistry 2010; Vol. 58, issue 5:e187–9.

Haraji A, Rakhshan V, Khamverdi N, et al: Effects of intra-alveolar placement of 0.2% chlorhexidine bioadhesive gel on dry socket incidence and postsurgical pain: A double-blind split-mouth randomized controlled clinical trial. J Orofac Pain 27:256, 2013

Harradine NW, Pearson MH, Toth B. The effect of extraction of third molars on late lower incisor crowding: a randomized controlled trial. British Journal of Orthodontics 1998;25(2):117–22.

Hasani A, Ahmadi Moshtaghin F, Roohi P, Rakhshan V. Diagnostic value of cone beam computed tomography and panoramic radiography in predicting mandibular nerve exposure during third molar surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2016 Oct 31. pii: S0901-5027(16)30276-4.

Hasegawa T, Ri S, Shigeta T, Akashi M, Imai Y, Kakei Y, Shibuya Y, Komori T. Risk factors associated with inferior alveolar nerve injury after extraction of the mandibular third molar–a comparative study of preoperative images by panoramic radiography and computed tomography. Int J Oral Maxillofac Surg. 2013 Jul;42(7):843-51.

Hasegawa T, Ri S, Umeda M, Komori T. Multivariate relationships among risk factors and hypoesthesia of the lower lip after extraction of the mandibular third molar. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011 Jun;111(6):e1-7.

Hasegawa Y, Terada K, Kageyama I, Tsuchimochi T, Ishikawa F, Nakahara S. Influence of third molar space on angulation and dental arch crowding. Odontology. 2013 Jan;101(1):22-8.

Hashemi HM, Beshkar M, Aghajani R. The effect of sutureless wound closure on postoperative pain and swelling after impacted mandibular third molar surgery. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2012;50(3):256–8.

Haug RH, Perrott DH, Gonzalez ML, Talwar RM. The American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Age-Related Third Molar Study. J Oral Maxillofac Surg. 2005 Aug;63(8):1106-14.

Hazza’a AM(1), Bataineh AB, Odat AA. Angulation of mandibular third molars as a predictive factor for pericoronitis. J Contemp Dent Pract. 2009 May 1;10(3):51-8.

Hermesch CB, Hilton TJ, Biesbrock AR, et al: Perioperative use of 0.12% chlorhexidine gluconate for the prevention of alveolar osteitis: Efficacy and risk factor analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 85:381, 1998

Hita-Iglesias P, Torres-Lagares D, Flores-Ruiz R, et al: Effectiveness of chlorhexidine gel versus chlorhexidine rinse in reducing alveolar osteitis in mandibular third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg 66:441, 2008

Huang GJ, Cunha-Cruz J, Rothen M, Spiekerman C, Drangsholt M, Anderson L, Roset GA. A prospective study of clinical outcomes related to third molar removal or retention. Am J Public Health. 2014 Apr;104(4):728-34.

Kaczmarzyk T, Wichlinski J, Stypulkowska J, Zaleska M, Panas M, Woron J. Single-dose and multi-dose clindamycin therapy fails to demonstrate efficacy in preventing infectious and inflammatory complications in third molar surgery. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2007; 36(5):417–22.

Kang F, Huang C, Sah MK, Jiang B. Effect of Eruption Status of the Mandibular Third Molar on Distal Caries in the Adjacent Sec-ond Molar. J Oral Maxillofac Surg. 2016 Apr;74(4):684-92.

Kirk DG, Liston PN, Tong DC, Love RM. Influence of two different flap designs on incidence of pain, swelling, trismus, and alveolar osteitis in the week following third molar surgery. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics 2007;104(1):e1–6.

Kouwenberg AJ, Stroy LP, Rijt ED, Mensink G, Gooris PJ. Coronectomy of the mandibular third molar: Respect for the inferior alveolar nerve. J Craniomaxillofac Surg. 2016 May;44(5):616-21.

Krekmanov L, Hallander HO. Relationship between bacterial contamination and alveolitis after third molar surgery. International Journal of Oral Surgery 1980;9(4): 274–80.

Krekmanov L, Nordenram A: Postoperative complications after surgical removal of mandibular third molars. Effects of penicillin V and chlorhexidine. Int J Oral Maxillofac Surg 15:25, 1986

Krekmanov L. Alveolitis after operative removal of third molars in the mandible. International Journal of Oral Surgery 1981;10(3):173–9.

Kugelberg CF, Ahlström U, Ericson S, Hugoson A, Thilander H. The influence of anatomical, pathophysiological and other factors on periodontal healing after impacted lower third molar surgery. A multiple regression analysis. J Clin Periodontol. 1991 Jan;18(1):37-43.

Lacasa JM, Jiménez JA, Ferrás V, Bossom M, Sóla-Morales O, García-Rey C, et al.Prophylaxis versus pre-emptive treatment for infective and inflammatory complications of surgical third molar removal: a randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical trial with sustained release amoxicillin/clavulanic acid (1000/62.5 mg). International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2007;36(4):321–7.

Larsen PE: Use of chlorhexidine to prevent alveolar osteitis. J Oral Maxillofac Surg 48:1244, 1990

Leon Arcila ME, Acosta P, Bravo BE, Mena A, Noguera DP, Zúñiga JR. Antibiotic prophylaxis in third molar surgery [Profilaxis antibiotica en cirugia de terceros molars incluidos]. Revista Estomatologia 2001; Vol. 9, issue 2: 4–13.

Leung YY, Cheung LK. Coronectomy of the lower third molar is safe within the first 3 years. J Oral Maxillofac Surg. 2012;70:1515–22.

Leung YY, Cheung LK. Long-term morbidities of coronectomy on lower third molar. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2016 Jan;121(1):5-11.

Leung YY, Cheung LK. Safety of coronectomy versus excision of wisdom teeth: a randomized controlled trial. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology. Endodontics 2009; Vol. 108, issue 6:821–7.

Leung YY, McGrath C, Cheung LK. Trigeminal neurosensory deficit and patient reported outcome measures: the effect on quality of life. PLoS One. 2013 Oct 29;8(10):e77391.

Li ZB, Qu HL, Zhou LN, Tian BM, Chen FM. Influence of Non-Impacted Third Molars on Pathologies of Adjacent Second Molars: A Retrospective Study. J Periodontol. 2017 May;88(5):450-456.

Liedholm R, Knutsson K, Lysell L, Rohlin M, Brickley M, Shepherd JP. The outcomes of mandibular third molar removal and non-removal: a study of patients’ preferences using a multi-attribute method. Acta Odontol Scand. 2000 Dec;58(6):293-8.

Liedholm R, Knutsson K, Lysell L, Rohlin M, Brickley M, Shepherd J. Third molar treatment outcome: a comparison of patients’ preferences in Sweden and Wales. Br Dent J. 2005 Sep 10;199(5):287-91.

Liversidge HM, Marsden PH. Estimating age and the likelihood of having attained 18 years of age using mandibular third molars. Br Dent J. 2010 Oct 23;209(8):E13.

Lodi G, Figini L, Sardella A, Carrassi A, Del Fabbro M, Furness S. Antibiotics to prevent complications following tooth extractions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art.No.:CD003811.

López-Cedrún JL, Pijoan JI, Fernández S, Santamaria J, Hernandez G. Efficacy of amoxicillin treatment in preventing postoperative complications in patients undergoing third molar surgery: a prospective, randomized, double-blind controlled study. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2011;69:e5–e14.

Ludlow, J.B., et al., Effective dose of dental CBCT-a meta analysis of published data and additional data for nine CBCT units. Dentomaxillofac Radiol, 2015. 44(1): p. 20140197.

Ludlow, J.B., L.E. Davies-Ludlow, and S.C. White, Patient risk related to common dental radiographic examinations: the impact of 2007 International Commission on Radiological Protection recommendations regarding dose calculation. J Am Dent Assoc, 2008. 139(9): p. 1237-43.

Malkawi Z, Al-Omiri MK, Khraisat A. Risk indicators of postoperative complications following surgical extraction of lower third molars. Med Princ Pract. 2011;20(4):321-5.

Marcussen KB, Laulund AS, Jørgensen HL, Pinholt EM. A Systematic Review on Effect of Single-Dose Preoperative Antibiotics at Surgical Osteotomy Extraction of Lower Third Molars. J Oral Maxillofac Surg. 2016 Apr;74(4):693-703.

Monaco G, Tavernese L, Agostini R, Marchetti C. Evaluation of antibiotic prophylaxis in reducing postoperative infection after mandibular third molar extraction in young patients. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2009;67(7):1467–72.

Matzen LH, Christensen J, Hintze H, Schou S, Wenzel A. Diagnostic accuracy of panoramic radiography, stereo-scanography and cone beam CT for assessment of mandibular third molars before surgery. Acta Odontol Scand. 2013 Nov;71(6):1391-8.

Matzen LH, Hintze H, Spin-Neto R, Wenzel A. Reproducibility of mandibular third molar assessment comparing two cone beam CT units in a matched pairs design. Dentomaxillofac Radiol. 2013b;42(10):20130228.

Matzen LH, Schropp L, Spin-Neto R, Wenzel A. Use of cone beam computed tomography to assess significant imaging findings related to mandibular third molar impaction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2017 Aug 2. pii: S2212-4403(17)31010-6.

Matzen LH, Wenzel A. Efficacy of CBCT for assessment of impacted mandibular third molars: a review – based on a hierarchical model of evidence. Dentomaxillofac Radiol. 2015;44(1):20140189.

McArdle LW, Renton TF. Distal cervical caries in the Mandibular second molar: An indication for the prophylactic removal of the third molar? Br J Oral Maxillofac Surg 2005;44:42–5.

Metin M, Tek M, Sener I: Comparison of two chlorhexidine rinse protocols on the incidence of alveolar osteitis following the surgical removal of impacted third molars. JContempDent Pract 7:79, 2006

Mocan A, Kisnisci R, Ucok C. Stereophotogrammetric and clinical evaluation of morbidity after removal of lower third molars by two different surgical techniques. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1996;54(2):171–5.

Monaco G, de Santis G, Gatto MR, Corinaldesi G, Marchetti C. Coronectomy: a surgical option for impacted third molars in close proximity to the inferior alveolar nerve. J Am Dent Assoc. 2012;143:363–9.

Monaco G, De Santis G, Pulpito G, Gatto MR, Vignudelli E, Marchetti C. What Are the Types and Frequencies of Complications Associated With Mandibular Third Molar Coronectomy? A Follow-Up Study. J Oral Maxillofac Surg. 2015 Jul;73(7):1246-53.

Mukherjee S, Vikraman B, Sankar D, Veerabahu MS. Evaluation of Outcome Following Coronectomy for the Management of Mandibular Third Molars in Close Proximity to Inferior Alveolar Nerve. J Clin Diagn Res. 2016 Aug;10(8):ZC57-62.

Nageshwar N. Comma incision for impacted mandibular third molars. Journal of Oral andMaxillofacial Surgery 2002; 60(12):1506–9.

Naichuan Su et al. Predictive Value of Panoramic Radiography for Injury of Inferior Alveolar Nerve After Mandibular Third Molar Surgery. J Oral Maxillofac Surg -:1-17, 2016 (in press).

Nemcovsky CE, Libfeld H, Zubery Y. Effect of non-erupted 3rd molars on distal roots and supporting structures of approximal teeth. A radiographic survey of 202 cases. J Clin Periodontol. 1996 Sep;23(9):810-5.

Nunn ME, Fish MD, Garcia RI, Kaye EK, Figueroa R, Gohel A, Ito M, Lee HJ, Williams DE, Miyamoto T. Retained asymptomatic third molars and risk for second molar pathology. J Dent Res. 2013 Dec;92(12):1095-9. doi: 10.1177/0022034513509281. Epub 2013 Oct 16.

Oenning AC, Melo SL, Groppo FC, Haiter-Neto F. Mesial inclination of impacted third molars and its propensity to stimulate external root resorption in second molars–a cone-beam computed tomographic evaluation. J Oral Maxillofac Surg. 2015 Mar;73(3):379-86.

Osunde OD, Adebola RA, Saheeb BD. A comparative study of the effect of suture-less and multiple suture techniques on inflammatory complications following third molar surgery. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2012; Vol. 41, issue 10:1275–9.

Osunde OD, Saheeb BD, Adebola RA. Comparative study of effect of single and multiple suture techniques on inflammatory complications after third molar surgery. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2011;69:971–6.

Ozeç I, Hergüner Siso S, Taşdemir U, Ezirganli S, Göktolga G. Prevalence and factors affecting the formation of second molar distal caries in a Turkish population. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 Dec;38(12):1279-82.

Padhye MN, Dabir AV, Girotra CS, Pandhi VH. Pattern of mandibular third molar impaction in the Indian population: a retrospective clinico-radiographic survey. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013 Sep;116(3):e161-6.

Pasqualini D, Cocero N, Castella A, Mela L, Bracco P. Primary and secondary closure of the surgical wound after removal of impacted mandibular third molars: a comparative study. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2005;34(1):52–7.

Pasupathy S, Alexander M. Antibiotic prophylaxis in third molar surgery. Journal of Craniofacial Surgery 2011;22: 551–3.

Petersen LB, Olsen KR, Christensen J, Wenzel A. Image and surgery-related costs comparing cone beam CT and panoramic imaging before removal of impacted mandibular third molars. Dentomaxillofac Radiol. 2014;43(6):20140001.

Petersen LB, Vaeth M, Wenzel A. Neurosensoric disturbances after surgical removal of the mandibular third molar based on either panoramic imaging or cone beam CT scanning: A randomized controlled trial (RCT). Dentomaxillofac Radiol. 2016;45(2):20150224.

Pogrel MA, Lee JS, Muff DF. Coronectomy: a technique to protect the inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62:1447–52.

Polat HB, Ozan F, Kara I, Ozdemir H, Ay S. Prevalence of commonly found pathoses associated with mandibular impacted third molars based on panoramic radiographs in Turkish population. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008 Jun;105(6):e41-7.

Praveen G, Rajesh P, Neelakandan RS, Nandagopal CM. Comparison of morbidity following the removal of mandibular third molar by lingual split, surgical bur and simplified split bone technique. Indian Journal of Dental Research 2007;18(1):15–8.

Ragno JR Jr, Szkutnik AJ: Evaluation of 0.12% chlorhexidine rinse on the prevention of alveolar osteitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 72:524, 1991

Rakprasitkul S, Pairuchvej V. Mandibular third molar surgery with primary closure with a drain. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1997;26(3): 187–90.

Refo’a Y, Ouatik N, Golchin F, Mahboobi N. Comparing primary and secondary wound healing discomfort after mandibular third molar surgery: a randomized, double blind clinical trial. General Dentistry 2011; Vol. 59, issue 4:310–3.

Renton T, Hankins M, Sproate C, McGurk M. A randomised controlled clinical trial to compare the incidence of injury to the inferior alveolar nerve as a result of coronectomy and removal of mandibular third molars. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2005;43(1): 7–12.

Ritzau M, Hillerup S, Branebjerg PE, Ersbol BK. Does metronidazole prevent alveolitis sicca dolorosa? A doubleblind, placebo-controlled clinical study. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1992;21(5): 299–302.

Rodríguez Sánchez F, Rodríguez Andrés C, Arteagoitia Calvo I. Does Chlorhexidine Prevent Alveolar Osteitis After Third Molar Extractions? Systematic Review and Meta-Analysis. J Oral Maxillofac Surg. 2017 Jan 13. pii:S0278-2391(17)30020-4. doi: 10.1016/j.joms.2017.01.002

Rodrıguez-Perez M, Bravo-Perez M, Sanchez-Lopez JD, et al: Effectiveness of 1% versus 0.2% chlorhexidine gels in reducing alveolar osteitis from mandibular third molar surgery: A randomized, double-blind clinical trial. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 18: e693, 2013

Roode GJ, Butow K. An alternative surgical flap design for impacted third molars: a comparison of two different surgical tech-niques. SADJ 2010;65(6):246, 248-51.

Rubio-Palau J, Garcia-Linares J, Hueto-Madrid JA, et al: Effect of intra-alveolar placement of 0.2% chlorhexidine bioadhesive gel on the incidence of alveolar osteitis following the extraction of mandibular third molars. A double-blind randomized clinical trial. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 20:e117, 2015

Rullo R, Addabbo F, Papaccio G, D’Aquino R, Festa VM. Piezoelectric device vs. conventional rotative instruments in impacted third molar surgery: relationships between surgical difficulty and postoperative pain with histological evaluations. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery 2013; 41(2):e33–8. [PUBMED: 22890087]

Saglam AA. Effects of tube drain with primary closure techniques on postoperative trismus and swelling after removal of fully impacted mandibular third molars. Quintessence International 2003;34(2):143–7.

Sandhu A, Sandhu S, Kaur T. Comparison of two different flap designs in the surgical removal of bilateral impacted mandibular third molars. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2010;39(11):1091–6.

Sekhar CH, Narayanan V, Baig MF. Role of antimicrobials in third molar surgery: prospective, double blind, randomized, placebo-controlled clinical study. British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 2001; Vol. 39, issue 2:134–7. Absi EG, Shepherd JP. A comparison of morbidity following the removal of lower third molars by lingual split and surgical bur methods. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1993;22(3):149–53.

Shin SM, Choi EJ, Moon SY. Prevalence of pathologies related to impacted mandibular third molars. Springerplus. 2016 Jun 29;5(1):915.

Shiratori K, Nakamori K, Ueda M, Sonoda T, Dehari H. Assessment of the shape of the inferior alveolar canal as a marker for increased risk of injury to the inferior alveolar nerve at third molar surgery: a prospective study. J Oral Maxillofac Surg. 2013 Dec;71(12):2012-9.

Shugars DA, Elter JR, Jacks MT, White RP, Phillips C, Haug RH, Blakey GH. Incidence of occlusal dental caries in asymptomatic third molars. J Oral Maxillofac Surg. 2005 Mar;63(3):341-6.

Srinivas DR. Effect of Surgical Tube Drain with Primary Closure Technique after Removal of Impacted Mandibular Third Molars – a Clinical Study (Dissertation). Kamataka, Bangalore: Rajiv Gandhi University of Health Sciences. Karnataka, Bangalore, India: Rajiv Gandhi University of Health Sciences, 2006:1–51.

Srivastava N, Shetty A, Goswami RD, Apparaju V, Bagga V, Kale S. Incidence of distal caries in mandibular second molars due to impacted third molars: Nonintervention strategy of asymptomatic third molars causes harm? A retrospective study. Int J Appl Basic Med Res. 2017 Jan-Mar;7(1):15-19.

Stathopoulos P, Mezitis M, Kappatos C, Titsinides S, Stylogianni E. Cysts and tumors associated with impacted third molars: is prophylactic removal justified? J Oral Maxillofac Surg. 2011 Feb;69(2):405-8.

Sweet JB, Butler MS, Drager JL. Effects of lavage techniques with third molar surgery. Oral Surgery, Oral Medicine, and Oral Pathology 1976;41(2):152–68.

Tantanapornkul W, Okouchi K, Fujiwara Y, Yamashiro M, Maruoka Y, Ohbayashi N, Kurabayashi T. A comparative study of cone-beam computed tomography and conventional panoramic radiography in assessing the topographic relationship between the mandibular canal and impacted third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Feb;103(2):253-9.

Tjernberg A: Influence of oral hygiene measures on the development of alveolitis sicca dolorosa after surgical removal of mandibular third molars. Int J Oral Surg 8:430, 1979

Toedtling V, Coulthard P, Thackray G. Distal caries of the second molar in the presence of a mandibular third molar – a prevention protocol. Br Dent J. 2016 Sep 23;221(6):297-302.

Torres-Lagares D, Gutierrez-Perez JL, Infante-Cossio P, et al: Randomized, double-blind study on effectiveness of intra-alveolar chlorhexidine gel in reducing the incidence of alveolar osteitis in mandibular third molar surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 35:348, 2006

Ventä I, Kylätie E, Hiltunen K. Pathology related to third molars in the elderly persons. Clin Oral Investig. 2015 Nov;19(8):1785-9.

Ventä I, Meurman JH, Murtomaa H, Turtola L. Effect of erupting third molars on dental caries and gingival health in Finnish students. Caries Res. 1993;27(5):438-43.

Ventä I, Vehkalahti MM, Huumonen S, Suominen AL. Signs of disease occur in the majority of third molars in an adult population. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017 Aug 16. pii: S0901-5027(17)31533-3.

von Wowern N, Nielsen HO. The fate of impacted lower third molars after the age of 20. A four-year clinical follow-up. Int J Oral Maxillofac Surg. 1989 Oct;18(5):277-80.

Wang D, He X, Wang Y, Li Z, Zhu Y, Sun C, Ye J, Jiang H, Cheng J. External root resorption of the second molar associated with mesially and horizontally impacted mandibular third molar: evidence from cone beam computed tomography. Clin Oral Investig. 2017 May;21(4):1335-1342.

Welch VA, Akl EA, Guyatt G, Pottie K, Eslava-Schmalbach J, Ansari MT, de Beer H, Briel M, Dans T, Dans I, Hultcrantz M, Jull J, Katikireddi SV, Meerpohl J, Morton R, Mosdol A, Petkovic J, Schünemann HJ, Sharaf RN, Singh JA, Stanev R, Tonia T, Tristan M, Vitols S, Watine J, Tugwell P. GRADE equity guidelines 1: considering health equity in GRADE guideline development: introduction and rationale. J Clin Epidemiol. 2017 Oct;90:59-67.

Wijs RW, Karssemakers LH, Becking AG. [Coronectomy. An alternative for complete removal of the third molar in the lower jaw]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2010 Jun;117(6):337-40.

Winter G.B. Impacted mandibular third molars. St Louis: American Medical Book Co.; 1926. p. 241–79.

Wu TH, Lin WC, Chen WK, Chang YC, Hwang JJ. Predicting cancer risks from dental computed tomography. J Dent Res. 2015 Jan;94(1):27-35.

Xavier RL, Vasconcelos BC, Caubi AF, Porto GG, Maurette MA. Passive drainage through the vestibular oblique incision in impacted inferior third molar surgery: a preliminary study. Acta Odontologica Latinoamericana 2008; Vol. 21, issue 1:57–63.

Yamalik K, Bozkaya S. The predictivity of mandibular third molar position as a risk indicator for pericoronitis. Clin Oral Investig. 2008 Mar;12(1):9-14.

Yamaoka M, Furusawa K, Ikeda M, Hasegawa T. Root resorption of mandibular second molar teeth associated with the presence of the third molars. Aust Dent J. 1999 Jun;44(2):112-6.

Zandi M, Shokri A, Heidari A, Masoud Peykar E. Objectivity and reliability of panoramic radiographic signs of intimate relation-ship between impacted mandibular third molar and inferior alveolar nerve. Oral Maxillofac Surg. 2015 Mar;19(1):43-8.

Zhou J, Hu B, Liu Y, Yang Z, Song J. The efficacy of intra-alveolar 0.2% chlorhexidine gel on alveolar osteitis: a meta-analysis. Oral Dis. 2016 Aug 1. doi: 10.1111/odi.12553