Derde molaar (2020)

Deze klinische praktijkrichtlijn is bedoeld voor tandartsen en tandarts-specialisten. De richtlijn is ontwikkeld door een werkgroep van de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie en beperkt aangepast door een Richtlijn Ontwikkel Commissie (ROC) van het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) onder voorzitterschap van dr. H. Ghaeminia, MKA-chirurg.

Derde molaren breken in de regel door tussen het 18e en 26e levensjaar. De ruimte hiervoor kan beperkt zijn, wat geassocieerd is met kans op ziekte (bijv. gingivitis, schade aan de 2e molaar, cysten). Het beleid bij asymptomatische derde molaren was niet duidelijk. Ook waren er knelpunten ten aanzien van beeldvorming, chirurgische technieken en nazorg. Tot slot is benoemd welke informatie voor patiënten belangrijk is.

Voor deze richtlijn zijn uitgangsvragen opgesteld die zijn uitgewerkt met behulp van evidence en overwegingen door de experts in de richtlijnwerkgroep. Hieruit volgen samengevat de volgende aanbevelingen:

Diagnostiek en indicatie verwijdering asymptomatische derde molaar
Zie het stroomschema onderaan deze tekst.

Behandeling – Chirurgische technieken

• Triangulaire incisie geeft mogelijk minder alveolitis, pijnklachten en trismus dan envelop incisie, maar wel meer zwelling.
• Gebruik van een linguale retractor wordt ontraden.
• Gebruik voor het verwijderen van bot een chirurgische boor of piëzo.
• Spoel na het verwijderen van de derde molaar de wond en alveole ruim met fysiologisch zout.
• Overweeg na het verwijderen van een partieel geërupteerd element waar mogelijk de wond niet geheel primair te sluiten.
• Voer een coronectomie alléén uit bij patiënten met een sterk verhoogd risico op blijvende schade aan de nervus alveolaris inferior. Leg uit dat een 2e ingreep mogelijk noodzakelijk is.

Behandeling – overige aspecten

• Geef niet routinematig antibiotica. Bij aanwezigheid van risicofactoren voor postoperatieve complicaties of in geval van noodzaak tot antibioticaprofylaxe kan hiervan worden afgeweken.
• Overweeg het preoperatief laten spoelen met 0,12% of 0,2% chloorhexidine.
• Overweeg voorschrijven van 0,12% of 0,2% chloorhexidine om postoperatief gedurende 7 dagen 2dd te spoelen.

Informatie voor patiënten
Informeer patiënten bij wie een derde molaar wordt verwijderd over vaak optredende postoperatieve verschijnselen, zoals kortdurende nabezwaren: pijn, trismus en zwelling. Deze zijn maximaal op dag 2-3, daarna vindt afname plaats.
Informeer patiënten bij wie verwijdering van een onderste derde molaar wordt overwogen, over het risico op (al dan niet blijvende) schade aan de nervus alveolaris inferior (met als mogelijk gevolg een verminderde kwaliteit van leven, in situaties waarin röntgenologisch de volgende tekenen aanwezig zijn:

• Volledige overlap canalis mandibularis met de radices van derde molaar op de panoramische röntgenopname, en/of
• Tekenen van verhoogd risico zoals donkere wortelpunten, onderbreking van de radiopake lijn en deviatie van de canalis mandibularis op de panoramische röntgenopname.

Diagnostiek en indicatie verwijdering asymptomatische derde molaar

Uw tandarts heeft voorgesteld om te onderzoeken of er een probleem is met de verstandskiezen. Misschien moeten ze worden verwijderd.
Deze informatie helpt u om samen met de tandarts of (mond)zorgverlener:

• de mogelijkheden te verkennen en
• een besluit te nemen.

Verstandskiezen zitten helemaal achterin de mond. Ze breken meestal door op een leeftijd tussen de 18 en 26 jaar. De ruimte achterin de mond kan beperkt zijn. Dan kunnen er soms problemen ontstaan. Dat gebeurt vooral bij verstandskiezen in de onderkaak. Deze problemen kunnen ontstaan aan de verstandskies, aan de kies die ervoor ligt of aan het tandvlees. Daarom is het soms verstandig om verstandskiezen te verwijderen voordat u klachten krijgt. Dat heet preventief verwijderen.

Stap 1: Onderzoek

• U bent bijna (of al) 17 jaar. De tandarts maakt een röntgenfoto in de mond. Op die foto is te zien:
  • of er verstandskiezen in de onderkaak zijn;
  • hoe deze in de kaak liggen;
  • of ze naar verwachting normaal gaan doorbreken.
• Het is verstandig de verstandskiezen te verwijderen als de tandarts verwacht dat er problemen komen bij het doorbreken.
• U bent tussen de 18 en 30 jaar. De tandarts kijkt of de verstandskiezen zichtbaar zijn en hoe ze liggen. Het is verstandig de verstandskies in de onderkaak te verwijderen als deze gedeeltelijk, of in een verkeerde richting is doorgebroken. Er komt anders mogelijk schade aan de kies die ervoor ligt. Het is dan gebruikelijk ook de verstandskies in de bovenkaak te verwijderen. Zeker als deze niet goed is doorgebroken of als je deze niet goed zelf kunt schoonhouden.
• U bent ouder dan 30 jaar. Dan wordt preventieve verwijdering van de verstandskiezen niet aangeraden.

Stap 2: Vervolgonderzoek en verwijdering van de verstandskiezen

• Als de tandarts denkt dat dat preventieve verwijdering van de verstandskiezen bij u verstandig is, dan is vervolgonderzoek nodig.
• Sommige tandartsen doen zelf vervolgonderzoek en behandeling. Andere tandartsen verwijzen de patiënt door naar de kaakchirurg (ook wel: MKA-chirurg).
  • Er wordt een nieuwe uitgebreidere 2D röntgenfoto gemaakt. Hiermee krijgt de tandarts een beter beeld van:
    • de verstandskies;
    • de naastgelegen kiezen;
    • de gevoelszenuw van de onderlip en kin.
  • Soms wordt nog een kleine 3D röntgenfoto (CT scan) gemaakt als de wortel te dicht bij de zenuw ligt.
  • Hierna kan de tandarts of de kaakchirurg de verstandskiezen verwijderen.
  • Antibiotica is normaal gesproken niet nodig.
  • Soms krijgt u een recept mee voor chloorhexidine (een ontsmettend middel). Hiermee moet u gedurende een week tweemaal per dag uw mond spoelen.

Heel soms komt de zenuw bloot te liggen door de verwijdering van de verstandskies. Dit geeft na de behandeling een doof en prikkelend gevoel van de halve onderlip en/of kin. Meestal verdwijnt dit binnen een paar weken.

Als de wortel van de verstandskies te dicht tegen de zenuw aan ligt, dan kan de zenuw beschadigen bij verwijdering van de verstandskies. De kaakchirurg kiest er dan soms voor om alleen de kroon (bovenkant) van de verstandskies te verwijderen. De wortels blijven dan in de kaak achter. De kans op een blijvende gevoelsstoornis van de onderlip of kin is zeer klein.

• Probeer de dag na de behandeling de mond goed te reinigen. En vergeet daarbij niet om de kies naast de wond mee te poetsen.
• U kunt pijn hebben als de verdoving is uitgewerkt. Daarom krijgt u een recept voor pijnstillers mee.
• Mogelijk wordt uw wang dik en krijgt u koorts. Koelen vermindert de zwelling.
• Ook kunt u moeite hebben met slikken en het openen van uw mond. Deze klachten gaan na twee tot drie dagen langzaam weer weg.
• Wordt de pijn of zwelling na drie dagen erger? Neem dan contact op met uw behandelaar.

De wond kan de eerste 24 uur na de behandeling wat nabloeden. Dat houdt meestal vanzelf op. Spoelen van de mond vergroot de kans op nabloeden, dat moet u dus niet doen. Wel kunt u een schoon gaasje of zakdoek op de wond leggen als de wond nog bloedt. U bijt hier dan een half uur stevig op, zodat het goed op de wond drukt. Het bloeden stopt dan meestal.

• Als de wond blijft nabloeden (zie punt 5)
• Als de pijn of zwelling na 3 dagen erger wordt

De eerste 30 dagen na de behandeling neemt u hiervoor contact op met de tandarts of kaakchirurg die de verstandskies verwijderd heeft, ook als dat buiten kantooruren is. Na 30 dagen kunt u bij uw eigen tandarts terecht.

Voor meer informatie kunt u altijd uw tandarts of kaakchirurg raadplegen.

• Dr. H. Ghaeminia (voorzitter), MKA-chirurg, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem (vanaf 1-1-2018), Radboudumc, Nijmegen (tot 1-1-2018); Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie.
• Drs. M. Burger, tandarts-algemeen practicus, ziekenhuistandarts Catharina Ziekenhuis Eindhoven, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.
• Drs. M. Galjart, tandarts-algemeen practicus, Zaltbommel, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.
• Dr. J.K.M. Maertens, orthodontist, Radboudumc, Nijmegen, Nederlandse Vereniging van Orthodontisten.
• Drs. J.M. van der Sleen, MKA-chirurg, Isala Klinieken, Zwolle, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie.
• Prof. dr. A. Vissink, MKA-chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie.
• Prof. dr. G.A. van der Weijden, tandarts, parodontoloog NvvP en implantoloog NVOI, Academisch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam en Paro Praktijk Utrecht & Implantologie Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Parodontologie
• Met ondersteuning van: Dr. Ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht.

• Dr. H. Ghaeminia, MKA-chirurg, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (voorzitter ROC).
• Drs. M.K. Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog, PROVA, Varsseveld (secretaris ROC)
• Drs. M. Galjart, tandarts-algemeen practicus, Zaltbommel, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.
• Drs. R.N. Vermeulen, tandarts-algemeen practicus, implantoloog NVOI, Amsterdam, namens richtlijnadviescommissie (RAC) van het KIMO.
• Prof. dr. G.A. van der Weijden, tandarts, parodontoloog NvvP en implantoloog NVOI, Academisch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam en Paro Praktijk Utrecht & Implantologie Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Parodontologie.