Derde molaar (2020)
Chirurgische technieken
Uitgangsvraag 4 - Chirurgische technieken
-Welke chirurgische technieken dienen te worden toegepast?
Inleiding bij uitgangsvraag 4
+Wereldwijd worden jaarlijks vele verstandskiezen verwijderd en hiervoor worden verschillende chirurgische technieken gebruikt. Onderzoek suggereert dat verwijdering van een derde molaar een tijdelijk negatief effect heeft op het werkzame en sociale leven van een patiënt. Zo liet een studie van Colarado-Bonnen et al. (2006) zien dat werkverzuim gemiddeld meer dan anderhalve dag duurde, en dat circa eenderde van alle patiënten aangaf dat hun werkprestatie hinder ondervond van de gevolgen van de ingreep. Deelname aan sociale activiteiten, sport en andere hobby’s leed daar eveneens onder (Conrad et al., 1999). Bij sommige patiënten is de kwaliteit van leven één of twee weken lang verminderd (Savin et al., 1997). Tegen deze achtergrond is het belangrijk te weten wat de kwaliteit van bewijs is voor de uitkomsten van diverse chirurgische ingrepen. Die biedt wellicht mogelijkheden om postoperatieve morbiditeit te verminderen en de ervaringen van patiënten met het verwijderen van derde molaren te verbeteren.
Aanbeveling bij uitgangsvraag 4
+Neem bij de incisie in ogenschouw dat een triangulaire incisie mogelijk minder alveolitis, pijn-klachten en trismus geeft ten opzichte van een envelop incisie, maar wel meer zwelling.
Gebruik van een linguale retractor wordt ontraden.
Gebruik voor het verwijderen van bot een chirurgische boor of piëzo.
Spoel na het verwijderen van de derde molaar de wond en alveole ruim met fysiologisch zout.
Overweeg na het verwijderen van een partieel geërupteerd element waar mogelijk de wond niet geheel primair te sluiten.
Voer een coronectomie alléén uit bij patiënten die een sterk verhoogd risico lopen op blijvende schade aan de nervus alveolaris inferior (zie hoofdstuk 3). Geef hierbij aan de patiënt uitleg dat de kans bestaat dat een 2e ingreep noodzakelijk is.
Overwegingen bij uitgangsvraag 4
-Kwaliteit van bewijs
Er zijn vele studies beoordeeld over 7 aspecten van chirurgische procedures voor het verwijderen van verstandskiezen in de onderkaak: type incisie, gebruik van retractoren, technieken voor het verwijderen van bot, peroperatief spoelen van de wond, sluiten van de wond en het uitvoeren van een coronectomie. De kwaliteit van bewijs van elk van deze onderdelen was over het algemeen laag daar de meeste studies te kleine aantallen patiënten hebben geïncludeerd en de studies een hoog risico op bias hadden. Op basis hiervan kunnen dan ook geen harde conclusies worden getrokken en is er onvoldoende evidence om huidige chirurgische technieken aan te passen.
Waarden en voorkeuren
De patiënt heeft belang bij een chirurgische procedure dat het minste risico geeft op postoperatieve complicaties. Voor alle hierboven genoemde technieken zullen de meeste patiënten meer waarde hechten aan het voorkomen van de complicaties dan de mogelijke nadelen. Wat betreft de coronectomie zullen waarschijnlijk de meeste patiënten meer gewicht toekennen aan het voorkomen van schade aan de nervus alveolaris inferior dan aan het risico op radixmigratie en noodzaak van een 2e ingreep op langere termijn.
Balans van gewenste en ongewenste effecten
Wat betreft type incisie zullen, bij gebrek aan hoge of redelijke kwaliteit van bewijs, operateurs de techniek kiezen waarmee ze het meest vertrouwd zijn om op een veilige en efficiënte manier exposure te kunnen krijgen. Een triangulaire incisie lijkt minder pijnklachten, trismus en alveolitis te veroorzaken in vergelijking met een envelop incisie, maar zou mogelijk wel meer zwelling veroorzaken. Het gebruik van een linguale retractor weegt gezien de ernst van de complicatie (schade nervus lingualis letsel) niet op tegen het verkrijgen van meer exposure. Gebruik van een piëzo boor geeft mogelijk minder postoperatieve zwelling, maar gaat gepaard met langere duur van de ingreep en hogere kosten. Gezien de lage kwaliteit van bewijs is het de vraag of de mogelijke voordelen opwegen tegen de nadelen. Daar er geen bekende nadelen en kosten aan verbonden zijn, zal het gebruik van peroperatieve irrigatie voor het sluiten van de wond te prefereren zijn. Het achterlaten van een drain geeft mogelijk minder zwelling en trismus, maar vermindert postoperatieve pijn niet. Mogelijk ongunstig effect is dat de drain in een vervolgafspraak verwijdert dient te worden. De vraag is dan ook of een extra bezoek ter vermindering van tijdelijke zwelling (en niet de pijn) de moeite waard is. Het primair sluiten van de wond lijkt een hoger risico te geven op pijn, zwelling en trismus. Daarbij gaat primaire sluiting over het algemeen gepaard met gebruik van meer hechtmaterialen en blijkt het secundair sluiten geen verhoogd risico op nabloeding te geven. Daar factoren als pocketvorming distaal M2 en genezing op langere termijn niet onderzocht zijn, zal de operateur per casus de techniek kiezen waarmee hij/zij de beste ervaring heeft. Bij een coronectomie zal een afweging gemaakt moeten worden over het voorkomen van schade aan de nervus alveolaris inferior versus het risico op infectie aan achtergebleven radices, migratie op lange termijn en mogelijk noodzaak tot een 2e ingreep voor het verwijderen van de radices. Ook zijn lange termijn resultaten van een coronectomie niet bekend. Daar blijvende schade aan de n. alve-olaris inferior een ernstige complicatie is, zal bij een patiënt die een hoog risico op zenuwscha-de heeft de balans ten gunste van een coronectomie uitvallen. Bij een patiënt met lager risico op blijvende zenuwschade zal volledige verwijdering de voorkeur verdienen.
Kosten
Deze werden niet relevant geacht voor het formuleren van de aanbevelingen.
Rationale voor de aanbevelingen
De lage kwaliteit van bewijs maakte het moeilijk om te bepalen of de ene techniek meer voordelen of meer nadelen had dan de andere techniek. De werkgroep benadrukt daarom het belang van de ervaring van de operateur en het karakter van suggesties van de aanbevelingen. De werkgroep ziet geen klinische meerwaarde in het routinematig plaatsen van een drain. De werkgroep heeft de ernst van de complicatie schade aan n.alveolaris inferior op de kwaliteit van leven en het risico op heringrepen (10%) bij het uitvoeren van een coronectomie zwaar laten wegen bij het formuleren van deze aanbevelingen.
Uitgangsvragen
+In dit hoofdstuk staan twee vragen centraal:
- Zijn er verschillen in postoperatieve complicaties tussen verschillende chirurgische technieken? Relevante uitkomstmaten zijn: alveolitis, wondinfectie, tijdelijke of permanent (> 6 maanden) veranderd gevoel van de tong, tijdelijk of permanent (> 6 maanden) veranderd gevoel van de lip of huid van de kin, andere ongewenste effecten zoals een fractuur van de mandibularis, verzuim van werk of studie, kosten.
- Hoe groot is na coronectomie het langere termijn risico op een tweede ingreep? De vastgestelde relevante uitkomstmaten zijn: heringreep en radixmigratie?
Zoeken en selecteren literatuur
+Er werd geen systematische literatuursearch met betrekking tot de eerste vraag verricht omdat de systematische review van Coulthard et al. (2014) nog voldoende actueel werd geacht door de werkgroep. In deze review werden op basis van gerandomiseerde gecontroleerde studies de postoperatieve gevolgen nagegaan van het toepassen van verschillende typen chirurgische flappen, verschillende methoden om te beschermen tegen nervus lingualis schade, diverse technieken voor botverwijdering, spoeltechnieken, sluiten van de wond, drainage, en tot slot van de gevolgen van coronectomie vergeleken met volledige verwijdering van de derde molaar. Voor de tweede vraag werd d.d. 2 mei 2017 een literatuursearch in PubMed/Medline verricht (zie bijlage 11 voor de zoekstrategie). Er werden 47 studies gevonden. Hieronder bevonden zich 3 recente systematische reviews: Martin et al. (2015), Moreno-Vicente et al. (2016) en Cervera-Espert et al. (2016). De review van Martin et al. (2015) rapporteerde de gevonden studies en de karakteristieken daarvan het meest transparant. Deze review werd daarom als uitgangspunt gekozen voor een update met nog recentere, oorspronkelijke prospectieve cohortstudies. Voor het selecteren van studies werd het criterium ‘prospectieve cohortstudie’ gebruikt, naast het criterium dat de publicaties Nederlands- of Engelstalig dienden te zijn. De genoemde review van Martin et al. (2015) bevatte 4 prospectieve cohortstudies. In de search werden nog 6 andere prospectieve cohortstudies gevonden, wat het totaal te includeren studies op 10 bracht.
Samenvatting literatuur
+Postoperatieve complicaties bij toepassen van verschillende typen mucoperiostale flappen
In de review Coulthard et al. (2014) werd 9 studies geïncludeerd (Kirk et al., 2007; Haraji et al., 2010; Baqain et al., 2012; Briguglio et al., 2011; Roode et al., 2010; Sandhu et al., 2010; Erdogan et al., 2011; Goldsmith et al., 2012; Nageshwar et al., 2002) waarin verschillende soorten incisies/flappen met elkaar werden vergeleken voor de uitkomstmaten alveolitis, wondinfectie, permanente verandering van gevoel in tong, kin of onderlip, pijn na 24 uur, tijdelijke verandering van gevoel in tong, kin of onderlip (1 maand postoperatief), pijn na 24 uur zwelling na 7 dagen, trismus na 7 dagen, en bijwerkingen (zie bijlage 4 voor de studiekarakteristieken). Het effect van een triangulaire versus envelopincisie is voor zeven uitkomstmaten geëvalueerd: alveolitis, wondinfectie, permanente verandering van gevoel in tong, kin of onderlip, gemiddelde pijn na 24 uur, zwelling na 7 dagen, trismus na 7 dagen, wonddehiscentie. (zie tabel 4.1). Wat de vergelijking gesteelde flap versus envelopincisie betreft werd gerapporteerd over drie uitkomstmaten: alveolitis, wondinfectie, en zwelling na 7 dagen. Voor de vergelijking gemodificeerde triangulaire versus alternatieve enkele incisie werd gerapporteerd over drie uitkomstmaten: wondinfectie, gemiddelde pijn na 24 uur, en zwelling na 7 dagen. Voor de vergelijking kommavormige versus gemodificeerde envelopincisie werd gerapporteerd over drie uitkomstmaten: gemiddelde pijn na 24 uur, zwelling na 7 dagen en trismus na 7 dagen. Voor de vergelijking Bayonet versus envelop incisie werd over drie uitkomstmaten gerapporteerd: wondinfectie, zwelling na 7 dagen en wonddehiscentie. In geen van de vergelijkingen was een fractuur van de onderkaak een uitkomstmaat. De omstandigheid dat voor andere vergelijkingen dan triangulaire versus envelopincisie het aantal geëvalueerde uitkomstmaten beperkt is, maakt een vergelijking tussen alle typen incisies/flappen onmogelijk. Om deze reden blijft de beoordeling van de kwaliteit van bewijs beperkt tot de effecten van triangulaire versus envelopincisie.
Tabel 4.1. Uitkomsten van toepassen verschillende typen mucoperiostale flappen
| Alveolitis | |||
| Uitkomst A | Uitkomst B | Relatief effect | |
| Triangulaire (A) versus envelop (B) incisie | 29 per 1.000 | 100 per 1.000 | RR: 0.29 (0.11, 0.78) |
| Gesteelde flap (A) versus envelop (B) incisie | RR: 0.09 (0.01, 1.60) | ||
| Wondinfectie | |||
| Triangulaire (A) versus envelop (B) incisie | 47 per 1.000 | 30 per 1.000 | RR: 1.55 (0.07, 35.89) |
| Gesteelde flap (A) versus envelop (B) incisie | RR: 0.20 (0.01, 4.07) | ||
| Gemodificeerde triangulaire incisie (A) versus alternatieve enkele incisie (B) | RR: 0.33 ( 0.04, 3.04) | ||
| Bayonet (A) versus envelop (B) incisie | RR: 5.00 (0.26, 97.99) | ||
| Permanente verandering van gevoel in tong, kin of onderlip | |||
| Triangulaire (A) versus envelop (B) incisie | 90 per 1.000 | 20 per 1.000 | OR: 4.48 (0.07, 286.49) |
| Gemiddelde pijn na 24 uur | |||
| Triangulaire (A) versus envelop (B) incisie | 3,79 (schaal 0-10) | 4 (schaal 0-10) | MD: -0.21 (-0.32, -0.10) |
| Komma-vormige incisie (A) versus gemodificeerde envelop (B) incisie | MD: -1.18 (-1.37, -0.99) | ||
| Gemodificeerde triangulaire (A) versus alternatieve enkele incisie (B) | MD: -0.80 (-1.41, -0.19) | ||
| Zwelling na 7 dagen | |||
| Triangulaire (A) versus envelop (B) incisie | Zwelling was 0,66 meer in de triangulaire incisiegroep | MD: 0.66 (0.26, 1.07) | |
| Gesteelde flap (A) versus envelop incisie (B) | MD: 0.21 (-0.09, 0.51) | ||
| Kommavormige incisie (A) versus gemodificeerde envelop (B) incisie | MD: -2.38 (-2.81, -1.95) | ||
| Gemodificeerde triangulaire (A) versus alternatieve enkele incisie (B) | MD: 0.20 (-0.22, 0.62) | ||
| Bayonet (A) versus envelop (B) incisie | MD: 0.71 (0.20, 1.21) | ||
| Trismus na 7 dagen | |||
| Envelop (A) versus triangulaire (B) incisie | Maximale mondopening was 0,81 mm meer in triangulaire flap groep | MD: -0.81 (-4.94, 3.32) | |
| Kommavormige incisie (A) versus gemodificeerde envelop incisie (B) | MD: -1.20 (-2.33, -0.07) | ||
| Bijwerkingen (wonddehiscentie) | |||
| Triangulaire (A) versus envelop (B) incisie | Niet vermeld | Niet vermeld | RR: 1.00 (0.16, 6.38) |
| Bayonet (A) versus envelop (B) incisie | RR: 0.14 (0.02, 1.06) | ||
Opmerkingen: MD: mean difference; RR: risk ratio; OR: odds ratio; SMD: standardized mean difference
Bron: Coulthard et al., 2014
Kwaliteit van bewijs
Voor alle uitkomstmaten is afgewaardeerd met één niveau (van hoog naar redelijk) vanwege ernstige risk of bias (overgenomen uit summary of findings tabel in Coulthard et al., 2014, p. 5). Voor zwelling en trismus werd daarnaast afgewaardeerd met één niveau vanwege grote onnauwkeurigheid van de uitkomst door kleine studieomvang; voor trismus met nog eens één niveau vanwege inconsistente uitkomsten (studies van Baqain et el. en Erdogan et al. geven tegenovergestelde uitkomsten; I2 >75%). Voor de uitkomstmaten permanente verandering van gevoel in tong, kin of onderlip en wondinfectie werd voor zeer grote onnauwkeurigheid met twee niveaus afgewaardeerd (onder- en bovengrens van betrouwbaarheidsinterval wijzen op een aanmerkelijk gunstig en aanmerkelijk ongunstig effect). Er werd niet afgewaardeerd voor indirect bewijs en publicatiebias.
Conclusies
| Redelijk GRADE |
Alveolitis Een triangulaire incisie geeft waarschijnlijk minder risico op alveolitis dan een envelopincisie.Briguglio et al., 2011; Haraji et al., 2010; Kirk et al., 2007 |
| Redelijk GRADE |
Pijn na 24 uur Een triangulaire incisie geeft waarschijnlijk minder risico op pijn na 24 uur dan een envelopincisie.Baqain et al., 2012; Kirk et al., 2007 |
| Laag GRADE |
Zwelling na 7 dagen Een triangulaire incisie geeft mogelijk meer risico op zwelling dan een envelopincisie.Baqain et al., 2012; Erdogan et al., 2011 |
| Zeer laag GRADE |
Permanente verandering van gevoel in tong, kin of onderlip; wondinfectie Een triangulaire incisie geeft mogelijk meer risico op permanente schade n.lingualis en wondinfectie dan een envelopincisie, maar we zijn hier zeer onzeker over.Briguglio et al., 2011 |
| Zeer laag GRADE |
Trismus na 7 dagen Een triangulaire incisie heeft mogelijk een gunstig effect op trismus in vergelijking met een envelopincisie, maar we zijn hier zeer onzeker over.Baqain et al., 2012; Erdogan et al., 2011 |
Postoperatieve complicaties bij toepassen van (verschillende typen) retractors voor nervus lingualis bescherming
In drie studies werden retractors geëvalueerd (Gargallo-Albiol et al., 2000; Gomes et al., 2005; Greenwood et al., 1994). In twee studies (Gargallo-Albiol et al., 2000; Gomes et al., 2005) betrof het een vergelijking tussen gebruik van een retractor en het niet-gebruiken van een retractor. In één studie (Greenwood et al., 1994) werden twee verschillende retractors vergeleken. In deze studies was de enige uitkomstmaat een tijdelijke gevoelsverandering (duur < 1 maand). Zie bijlage 6.2 voor de studiekarakteristieken. Combineren van de studies van Gargallo-Albiol et al. en Gomes et al. liet een odds ratio zien van 5.19 (95% BI 1.38-19.49). Vergelijking van twee verschillende retractors (Howarth’s versus Broad retractor) liet een odds ratio van 5.83 (95% BI 1.92-17.69) ten nadele van de Howarth’s retractor zien.
Kwaliteit van bewijs
Er werd met één niveau afgewaardeerd vanwege ernstige risk of bias (onduidelijke randomisatieprocedure, onduidelijke blindering van toewijzing aan onderzoeksgroepen, geen blindering van uitkomstenbeoordelaar). Er werd tevens met één niveau afgewaardeerd voor grote onnauwkeurigheid van de uitkomst (aantal ‘events’ was 9; optimal information size: 300).
Conclusie
| Laag GRADE |
Tijdelijke gevoelsverandering in tong, kin of onderlip Gebruik van een linguale retractor leidt mogelijk tot een groter risico op tijdelijke gevoelsverandering in de tong.Gargallo-Albiol et al., 2000; Gomes et al., 2005 |
Postoperatieve complicaties bij verschillende technieken voor verwijdering van bot
In vijf studies werden verschillende chirurgische technieken voor het verwijderen van bot geëvalueerd. Drie studies (Absi et al., 1993; Mocan et al., 1996; Praveen et al., 2007) vergeleken een ‘distale split-techniek’ met elevator met een boor voor het verwijderen bot. Twee studies (Barone et al., 2010; Rullo et al., 2013) vergeleken een piëzo boor met een microchirurgische boor voor het verwijderen van bot. Uitkomstmaten die werden gerapporteerd waren: wondinfectie, tijdelijke verandering van gevoel in tong, kin of onderlip, pijn na 24 uur, zwelling na 7 dagen en trismus na 7 dagen (tabel 4.2). Geen van de genoemde studies rapporteerde over alveolitis, wondinfectie en over een permanente verandering van gevoel in tong, kin of onderlip. Zie bijlage 4 voor de studiekarakteristieken.
Tabel 4.2 Uitkomsten ‘distale split-techniek’ met elevator of boor voor het verwijderen bot
| Tijdelijke verandering van gevoel in tong | |||
| Uitkomst A | Uitkomst B | Relatief effect | |
| ‘Distale split’ met elevator (A) versus boor (B) | 19 per 1.000 | 6 per 1.000 | RR: 3.00 (0.13, 71.99) |
| Tijdelijke verandering van gevoel in kin | |||
| ‘Distale split’ met elevator (A) versus boor (B) | 19 per 1.000 | 77 per 1.000 | RR: 0.25 (0.03, 2.16) |
| Wondinfectie | |||
| ‘Distale split’ met elevator (A) versus boor (B) | 58 per 1.000 | 58 per 1.000 | RR: 1.00 (0.21, 4.73) |
| Gemiddelde pijn na 24 uur | |||
| ‘Distale split’ met elevator (A) versus boor (B) | Pijn (VAS-schaal 1-10) was 0.50 meer door gebruik hevel | MD: 0.50 (0.08, 0.92) | |
| Piëzo (A) versus conventionele microboor (B) | Pijn (VAS-schaal 1-10) was 0.20 minder door gebruik piëzo | MD: -0.20 (-1.32, 0.92) | |
| Zwelling na 7 dagen | |||
| ‘Distale split’ met elevator (A) versus boor (B) | Zwelling (VAS-schaal 1-10) was 0.10 minder door gebruik hevel | MD: -0.10 (-0.33, 0.13) | |
| Piëzo (A) versus conventionele microboor (B) | Zwelling (VAS-schaal 1-10) was 0.37 minder door gebruik piëzo | MD: -0.37 (0.20, 0.54)1 | |
| Trismus na 7 dagen | |||
| Piëzo (A) versus conventionele microboor (B) | Maximale mondopening was 2.90 mm meer door gebruik piëzo | MD: 2.90 (-0.27, 6.07) | |
Coulthard et al. hebben het ‘-‘teken vergeten, waardoor ten onrechte de indruk wordt gewekt dat ultrageluid voor meer zwelling zorgde. De studie waar het hier om gaat (Barone et al., 2010) rapporteert: “This study showed that the use of ultrasound bone surgery for third molar extraction significantly reduced the occurrence of postsurgical trismus, the occurrence of swelling, and the number of analgesics taken after surgery”.
Kwaliteit van bewijs
M.b.t. vergelijking ultrageluid versus boor: er werd niet afgewaardeerd voor risk of bias (alleen voor ‘blindering van uitkomstenbeoordelaar’ was onduidelijk of er sprake was van high risk of bias), indirect bewijs, inconsistentie en publicatiebias. Wel werd voor alle uitkomstmaten (pijn, zwelling en trismus) afgewaardeerd voor zeer grote onnauwkeurigheid (aantal patiënten was 26; optimal information size: 300-400 patiënten). M.b.t. vergelijking ‘Distale split’ met elevator versus boor: er werd voor alle uitkomstmaten afgewaardeerd met één niveau vanwege ernstige risk of bias (één van beide studies verschaft voor vrijwel alle domeinen – selectiebias, performancebias, attrition bias, reporting bias – onvoldoende duidelijkheid). Voorts werd voor wondinfecties, tijdelijke gevoelsverandering in kin en tong met twee niveaus afgewaardeerd vanwege zeer grote onnauwkeurigheid (1-5 ‘events; ondergrens/bovengrens betrouwbaarheidsinterval wijst op aanmerkelijk gunstig / ongunstig effect; optimal information size: 300). Voor pijn na 24 uur werd met één niveau afgewaardeerd vanwege grote onnauwkeurigheid (effect significant maar wijd betrouwbaarheidsinterval). Voor zwelling na 7 dagen werd met twee niveaus afgewaardeerd vanwege zeer grote onnauwkeurigheid (60 patiënten; optimal information size: 300-400). Er werd niet afgewaardeerd voor inconsistentie, indirect bewijs en publicatiebias.
Conclusies
| Laag GRADE |
Zwelling na 7 dagen; trismus na 7 dagen Piëzo in vergelijking met een chirurgische boor vermindert mogelijk de mate van pijn en zwelling.Barone et al., 2010 |
| Laag GRADE |
Pijn na 24 uur Gebruik van een elevator bij een ‘distale split’-techniek veroorzaakt mogelijk meer pijn dan gebruik van een boor.Praveen et al., 2007 |
| Zeer Laag GRADE |
Wondinfecties na 7 dagen; zwelling na 7 dagen Er is mogelijk geen verschil in het risico op wondinfecties en zwelling tussen gebruik van een elevator in vergelijking met een boor.Absi et al., 1993; Praveen et al., 2007 |
| Zeer laag GRADE |
Tijdelijke gevoelsverandering in kin en tong (duur < 1 maand) Gebruik van een elevator zorgt mogelijk voor minder tijdelijke gevoelsveranderingen dan gebruik van een boor.Absi et al., 1993 |
Postoperatieve complicaties bij verschillende technieken voor irrigatie
Twee studies (Butler et al., 1977; Sweet et al., 1976) onderzochten verschillende irrigatietechnieken. Butler et al. vergeleken een hoog volume zoutoplossing met een laag volume oplossing. Sweet et al. vergeleken mechanische irrigatie met manuele irrigatie, waarbij beide groepen hoog volume spoelvloeistof kregen. De uitkomstmaten in beide studies waren alveolitis en wondinfectie, beide na 7 dagen (zie bijlage 4 voor de studiekarakteristieken). Mechanische wondirrigatie liet in vergelijking met manuele irrigatie een kleiner risico op alveolitis zien (relatief risico: 0,33; 95% BI: 0,01-8,09). Irrigeren met hoog volume liet in vergelijking met laag volume eveneens een kleiner risico op alveolitis zien (relatief risico: 0,52; 95% BI: 0,27-1,02). Mechanische wondirrigatie liet in vergelijking met manuele irrigatie een kleiner risico op wondinfectie zien (relatief risico: 0,50; 95% BI: 0,05-5,43). Irrigeren met hoog volume liet in vergelijking met laag volume eveneens een kleiner risico op een wondinfectie zien (relatief risico: 0,17; 95% BI: 0,02-1,37).
Kwaliteit van bewijs
M.b.t. vergelijking mechanische versus manuele irrigatie: er werd niet afgewaardeerd voor risk of bias, indirect bewijs en publicatiebias. Voor beide uitkomstmaten werd met twee niveaus (van hoog naar laag) afgewaardeerd vanwege zeer ernstige onnauwkeurigheid (zeer wijde betrouwbaarheidsintervallen). M.b.t. vergelijking hoog volume en laag volume irrigatie: er werd met één niveau (van hoog naar redelijk) afgewaardeerd voor ernstige risk of bias (onduidelijke randomisatieprocedure, onduidelijk blindering van toewijzing aan onderzoeksgroepen, onduidelijk of uitkomstenbeoordelaar was geblindeerd en geen correctie voor mechanisch/manueel irrigeren in de analyse). Voorts werd met twee niveaus (van redelijk naar zeer laag) afgewaardeerd vanwege zeer ernstige onnauwkeurigheid (zeer wijde betrouwbaarheidsintervallen). Er werd niet afgewaardeerd voor indirect bewijs, inconsistentie en publicatiebias.
Conclusies
| Laag GRADE |
Alveolitis; wondinfectie Mechanische wondirrigatie geeft mogelijk een kleiner risico op alveolitis en wondinfecties dan manuele wondirrigatie.Sweet et al., 1976 |
| Zeer Laag GRADE |
Alveolitis; wondinfectie Wondirrigatie met een grotere hoeveelheid NaCl-oplossing geeft mogelijk een kleiner risico op alveolitis en wondinfecties dan een laag volume NaCl-oplossing. Butler et al., 1977 |
Postoperatieve complicaties bij toepassen van primair (volledig sluiten) versus secundair (gene-zing per secundam intentionem) sluiten van de wond
In acht trials werd primair versus secundair sluiten van de wond onderzocht (Bello et al., 2011; Danda et al., 2010; Hashemi et al., 2012; Osunde et al., 2011; Osunde et al., 2012; Pasqualini et al., 2005; Refo’a et al., 2011; Xavier et al., 2008).
Over de volgende uitkomstmaten werd gerapporteerd: alveolitis, wondinfectie, pijn na 24 uur, zwelling na 7 dagen, trismus na 7 dagen, nabloedingen. Er werd niet gerapporteerd over tijdelijke of permanente verandering van gevoel in tong, kin of onderlip (zie bijlage 4 voor de studiekarakteristieken). Tabel 4.3 geeft een overzicht van de uitkomsten. Voor één uitkomstmaat, zwelling na dagen, werd een statistisch significant effect gezien.
Tabel 4.3 Uitkomsten van primair versus secundair sluiten van de wond
| Alveolitis | |||
| Uitkomst A | Uitkomst B | Relatief effect | |
| primaire (A) versus secundaire (B) sluiting van de wond | RR: 0,99 (0,41-2,40) | ||
| Wondinfectie | |||
| primaire (A) versus secundaire (B) sluiting van de wond | RR: 4,77 (0,24-96,34) | ||
| Permanente verandering van gevoel in tong, kin of onderlip | |||
| primaire (A) versus secundaire (B) sluiting van de wond | – | – | – |
| Gemiddelde pijn na 24 uur | |||
| primaire (A) versus secundaire (B) sluiting van de wond | 5,99 (schaal 0-10) | 5,20 (schaal 0-10) | MD: 0,79 (0,35-1,24) |
| Zwelling na 7 dagen | |||
| primaire (A) versus secundaire (B) sluiting van de wond | 0,10 mm meer dan bij secundair | MD: 0,33 (0,09-0,57) | |
| Trismus na 7 dagen | |||
| primaire (A) versus secundaire (B) sluiting van de wond | 0,14 meer dan bij secundair | SMD: -0,14 (-0.41 tot 0,13) | |
| Bijwerkingen (bloedingen) | |||
| primaire (A) versus secundaire (B) sluiting van de wond | RR 0,41 (0,11-1,47) | ||
MD: mean difference; RR: risk ratio; SMD: standardized mean difference
Kwaliteit van bewijs
Voor alle uitkomstmaten werd afgewaardeerd met één niveau vanwege ernstige risk of bias (overgenomen uit summary of findings tabel in Coulthard et al., 2014, pp. 30-31). Voor de uitkomstmaten alveolitis, infectie en bloedingen werd verder met twee niveaus afgewaardeerd vanwege zeer grote onnauwkeurigheid (onder- en bovengrens van betrouwbaarheidsinterval wijzen op een aanmerkelijk gunstig en aanmerkelijk ongunstig effect). Voor de uitkomstmaat pijn, werd met één niveau afgewaardeerd vanwege grote onnauwkeurigheid (wijd betrouwbaarheidsinterval). Voor de uitkomstmaten zwelling en trismus werd met één niveau afgewaardeerd vanwege inconsistentie (variabele effectgroottes; I2 > 75%). Er werd niet afgewaardeerd voor indirect bewijs en publicatiebias.
Conclusies
| Zeer Laag GRADE |
Alveolitis; wondinfectie; bloedingen Er is mogelijk geen verschil tussen primair versus secundair sluiten van de wond in het optreden van alveolitis, wondinfecties en nabloedingen.Bello et al., 2011; Pasqualini et al., 2005; Danda et al., 2010 |
| Laag GRADE |
Pijn na 24 uur Secundair sluiten van de wond geeft mogelijk minder pijn dan primair sluiten van de wond.Bello et al., 2011; Osunde et al., 2011; Osunde et al., 2012; Pasqualini et al., 2005 |
| Laag GRADE |
Trismus na 7 dagen Secundair sluiten van de wond heeft mogelijk een gunstiger effect op trismus dan primair sluiten van de wond.Bello et al., 2011; Osunde et al., 2011; Osunde et al., 2012 |
| Laag GRADE |
Zwelling na 7 dagen Secundair sluiten van de wond heeft mogelijk een gunstiger effect op zwelling dan primair sluiten van de wond.Bello et al., 2011; Danda et al., 2010; Osunde et al., 2011; Osunde et al., 2012; Hashemi et al., 2012; Pasqualini et al., 2005; Xavier et al., 2008 |
Postoperatieve complicaties bij gebruik van een drain versus geen drain na verwijdering van een derde molaar in de onderkaak
Zes trials (Cerqueira et al., 2004; Chukwuneke et al., 2008; de Brabander et al., 1988; Rakprasitkul et al., 1997; Saglam et al., 2003; Srinivas et al., 2006) evalueerden drie uitkomstmaten: pijn na 24 uur, zwelling na 7 dagen en trismus na 7 dagen (tabel 6.4). Geen van deze studies rapporteerde over alveolitis, wondinfecties, permanente of tijdelijke gevoelsveranderingen in tong, kin of onderlip, of neveneffecten zoals bloedingen (zie bijlage 4 voor de studiekarakteristieken).
Tabel 4.4. Uitkomsten van een drain versus geen drain
| Gemiddelde pijn na 24 uur | |||
| Uitkomst A | Uitkomst B | Relatief effect | |
| Gebruik van een drain (A) versus geen drain (B) | MD: 0,0 (-0,34 tot 0,34) | ||
| Zwelling na 7 dagen | |||
| Gebruik van een drain (A) versus geen drain (B) | Mediane zwelling was 0.90 mm minder | Mediane zwelling was 3 mm | MD: -0,90 mm (-1,62 tot -0,19) |
| Trismus na 7 dagen | |||
| Gebruik van een drain (A) versus geen drain (B) | Maximale mondopening 3,72 mm meer |
Maximale mondopening was 36,8 mm | MD: 3,72 mm (2,84- 4,59) |
MD: mean difference; RR: Risk Ratio; SMD: standardized mean difference
Kwaliteit van bewijs
Voor alle uitkomstmaten werd afgewaardeerd voor ernstige risk of bias (voor geen van de studie kon selectie- en performancebias worden uitgesloten vanwege onduidelijkheid over randomisatieprocedure, blindering van de toewijzing aan de onderzoeksgroepen en blindering van de uitkomstenbeoordelaar). Alleen voor de uitkomstmaat zwelling na 7 dagen werd voor inconsistentie afgewaardeerd met één niveau vanwege sterke spreiding van uitkomsten van de geïncludeerde studies (I2>75%). Er werd niet afgewaardeerd voor indirect bewijs, onnauwkeurigheid en publicatiebias.
Conclusies
| Redelijk GRADE |
Pijn na 24 uur; trismus na 7 dagen Gebruik van een drain heeft in vergelijking met het niet-gebruiken van een drain waarschijnlijk geen effect op pijn, en waarschijnlijk een gunstig effect op trismus.Chukwuneke et al., 2008; Rakprasitkul et al., 1997 |
| Laag GRADE |
Zwelling na 7 dagen Gebruik van een drain geeft mogelijk minder zwelling in vergelijking met het niet-gebruiken van een drainCerqueira et al., 2004; Chukwuneke et al., 2008; Rakprasitkul et al., 1997; Saglam et al., 2003; Srinivas et al., 2006 |
Postoperatieve complicaties bij coronectomie versus volledige verwijdering van een derde molaar in de onderkaak ²
In twee studies (Leung et al., 2009; Renton et al., 2005) werd volledige verwijdering van derde molaren in de onderkaak vergeleken met coronectomie. Bij een coronectomie werd alleen het kroongedeelte tot 3-4 mm onder de glazuur-cement grens van de kroon werd verwijderd. De pulpa werd intact gelaten, en onderging geen andere behandeling dan spoelen met een zoutoplossing en het weer aanhechten van de muco-periostale flap (zie bijlage 4 voor de studiekarakteristieken). Voor beide studies geldt dat patiënten werden geïncludeerd voor zover op basis van röntgenologisch onderzoek een nauwe relatie met de nervus alveolaris inferior was aangetoond. Leung et al. (2009) rapporteerden over schade nervus alveolaris inferior na 1 week, schade nervus lingualis pijn (VAS-schaal 0-10), infectie, alveolitis, expositie van de radix, radixmigratie, en de noodzaak van een her-operatie. Renton et al. (2005) rapporteerden over schade nervus alveolaris inferior alveolitis, infecties en pijn (NB: hoe pijn werd gemeten werd niet gerapporteerd) direct na de ingreep, op dag 3 en 1-2 weken postoperatief. De gemiddelde follow-up in Leung et al. (2009) was minder dan één jaar, en in Renton et al. (2005) twee jaar. In de studie van Leung et al. (2009) werden geen gevallen van nervus lingualis letsel gezien. In de studie van Renton et al. (2005) werd hierover niet gerapporteerd. Combineren van de overige uitkomsten van beide studies laat zien dat coronectomie aanmerkelijk minder risico geeft op nervus alveolaris inferior letsel en minder pijn ten gevolge heeft. Alveolitis lijkt ook minder voor te komen met coronectomie en wondinfecties lijken in gelijke mate voor te komen bij coronectomie en volledige verwijdering van de derde molaar (tabel 4.5). Radixmigratie kwam rond 12 maanden na de ingreep bij ca. 13 van de 100 coronectomieën voor.
Tabel 4.5. Uitkomsten van volledige verwijdering van derde molaren in de onderkaak en coronectomie
| Nervus alveolaris inferior letsel | |||
| Uitkomst A* | Uitkomst B* | Relatief effect** | |
| Coronectomie (A) versus volledige verwijdering 3e molaar (B) | 4,7 per 1.000 | 51 per 1.000 | RR: 0,08 (0,01-0,40) |
| Incidentie van alveolitis | |||
| Coronectomie (A) versus volledige verwijdering 3e molaar (B) | 33 per 1.000 | 54 per 1.000 | RR: 0,76 (0,34-1,72) |
| Incidentie van wondinfecties | |||
| Coronectomie (A) versus volledige verwijdering 3e molaar (B) | 56 per 1.000 | 46 per 1.000 | RR: 1,13 (0,54-2.39) |
| Incidentie van pijn | |||
| Coronectomie (A) versus volledige verwijdering 3e molaar (B) | 343 per 1.000 | 443 per 1.000 | RR: 0,72 (0,58- 0,89) |
| Radixmigratie | |||
| Coronectomie (A) versus volledige verwijdering 3e molaar (B) | 13-24% (na 12-13 maanden) | – | – |
* cijfers zijn afgerond op geheel getal. ** meta-analyse (fixed effects) werd uitgevoegd door de werkgroep.
² Coulthard et al. (2014) beschreven weliswaar de studies van Leung et al. en Renton et al. in hun review maar oordeelden: “We considered that the data from these studies were not sufficiently reliable to include in this review”. Andere reviewers zoals Cervera-Espert et al. (2016) beoordeelden deze twee studies als studies met low respectievelijk high risk of bias, en includeerden deze twee studies wel. Martin et al. (2015) beoordeelden in hun review deze studies als studies van hoge respectievelijk redelijke tot hoge methodologische kwaliteit. In onze beoordeling van de methodologische kwaliteit van beide studies zullen wij uitgaan van de beoordeling door Coulthard et al. (2014) en daaraan onze overwegingen toevoegen.
Kwaliteit van bewijs
In beide studies was sprake van hoog risico op report bias en op performance bias omdat uitkomstenbeoordelaar niet was geblindeerd. In één van beide studies was er een hoog percentage (19%) uitvallers. In beide studies werd ten onrechte aangenomen dat twee elementen van dezelfde patiënt dezelfde mate van statistische onafhankelijkheid heeft als twee elementen van twee verschillende patiënten. Om deze redenen werd met twee niveaus voor zeer ernstige risk of bias afgewaardeerd voor alle uitkomstmaten. Voor alle uitkomstmaten, behalve pijn, werd afgewaardeerd met één niveau voor ernstige onnauwkeurigheid vanwege gering aantal events (aantal events <<300). Voor pijn werd nochtans ook afgewaardeerd met één niveau vanwege ernstige onnauwkeurigheid: de reden is dat in beide studies het aantal elementen werd gebruikt in de noemer in plaats van het aantal patiënten (in één van beide studies werd niet gerapporteerd hoeveel patiënten naar beide groepen waren gerandomiseerd). Omdat het aantal patiënten minder is dan het aantal elementen zijn de betrouwbaarheidsintervallen smaller en dus schijnbaar nauwkeuriger. Er werd niet afgewaardeerd voor inconsistentie, indirect bewijs en publicatiebias.
Conclusies
| Zeer Laag GRADE |
Alveolitis; wondinfecties; pijn Er is mogelijk geen verschil in incidentie van alveolitis, wondinfecties en pijn tussen coronectomie en volledige verwijdering van de derde molaar in de onderkaak.Renton et al., 2005; Leung et al., 2009 |
| Laag GRADE |
Nervus alveolaris inferior letsel Coronectomie lijkt aanmerkelijk minder risico op nervus alveolaris letsel te geven dan volledige verwijdering van een derde molaar in de onderkaak.Renton et al., 2005; Leung et al., 2009 |
Hoe groot is na coronectomie het langere termijn risico op radixmigratie en een tweede ingreep?
10 studies rapporteerden data over een her-operatie (tabel 4.6) (zie bijlage 4 voor de studiekarakteristieken). Combineren van de per studie gerapporteerde incidentie met weging van de grootte van de studie levert een geschatte incidentie op van 5,1 % (95% BI: 3,1-7.0%). Voor de Nederlandse situatie acht de werkgroep dit echter een onderschatting, en meent zij dat de studie van Kouwenberg et al., waarin 11% heroperaties werd gevonden, de Nederlandse omstandigheden (lokale anesthesie, geen antibiotica, verscheidenheid van operateurs) beter weerspiegelt. De mate waarin radices migreren, was zeer variabel: van 30 tot 84%. De afstand waarover radices migreerden varieerde van 1 tot bijna 5 mm. Na 12 maanden postoperatief bedroeg de migratieafstand circa 3 mm (tabel 4.6).
Tabel 4.6. Uitkomsten na coronectomie
| Heroperatie | Radix-migratie na 3 maanden | Radix-migratie na 6 maanden | Radix-migratie na 12 maanden | Radix-migratie na 24 maanden | Radix-migratie na 36 maanden | |
| Progrel et al. (2004) | 3/50 (6%) | 15/50 (30%) 2-3 mm |
||||
| Dolanmaz et al. (2009) | 0/47 (0%) |
3,4 mm | 3,8 mm | 4,04 mm | ||
| Goto et al. (2012) | 8/116 (6,9%) |
3,0 mm | ||||
| Monaco et al. (2012) | 1/43 (2,3%) |
1,6 mm | 2 mm | 2 mm | ||
| Agbaje et al. (2015) | 5/96 (5,2%) | 14/96 (14,6%) | ||||
| Mukherjee et al. (2016) | 0/20 (0%) | 5/20 (25%) 1-2 mm |
||||
| Wijs et al. (2010) | 3/38 (7,9%) | 11/38 (28,9%) [16 mnd FU] |
||||
| Kouwenberg et al. (2016) | 17/151 (11,3%) |
127/151 (84,1%) 1,85 mm |
||||
| Leung et al. (2016) | 20/612 (3,3%) |
|||||
| Monaco et al. (2015) | 7/116 (6%) | 1.85 mm | 93/116 (80%) 2,36 mm |
3,30 mm | 4,63 mm | 4.83 mm (30% loss-to-follow-up) |
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van bewijs werd niet met GRADE beoordeeld. Wel kan worden opgemerkt dat:
- De percentages uitvallers in de studies doorgaans ver onder de 10% waren, met twee uitzonderingen: in de studie van Kouwenberg et al. (2016) was het percentage uitvallers 21. In de studie van Monaco et al. (2015) was het percentage uitvallers 20 na 6 maanden, en na 36 maanden 30. Enige ‘attrition bias’ kan hierdoor niet worden uitgesloten;
- Niet in alle studies werd CBCT toegepast om een nauwe relatie met de nervus alveolaris inferior aan te tonen. In vijf studies werd alleen een orthopantomogram gemaakt, in 4 studies werd in aanvulling daarop een CBCT verricht. In 1 studie werd bij een deel van de patiënten aanvullend een CBCT verricht. Enige selectiebias kan hierdoor niet worden uitgesloten.
Conclusie
| GRADE | Langetermijn risico radixmigratie en heroperatie na coronectomie Het risico op radixmigratie en heroperaties na coronectomie is variabel. Bron: tabel 4.6. |
Hieronder vindt u een overzicht van alle bijlagen horende bij de KPR Derde molaar (2020)
- Bijlage 1 • Overzicht belangenverklaring
- Bijlage 2 • Uitgebreide verantwoording van het literatuuronderzoek
- Bijlage 3 • Methode beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
- Bijlage 4 • Tabellen met studiekarakteristieken
- Bijlage 5 • Aanbevelingen voor wetenschappelijk onderzoek
- Bijlage 6 • Van bewijs naar aanbeveling
- Bijlage 7 • Indicatorontwikkeling
- Bijlage 8 • Implementatieplan
- Bijlage 9 • Studies i.v.m. preferenties patiënten
- Bijlage 10 • Keuzehulp bij het afwegen van behouden of verwijderen van een asymptomatische derde molaar: een eerste aanzet
- Bijlage 11 • Zoekstrategieën
- Bijlage 12 • Klinische predictieregels
- Bijlage 13 • GRADE Evidence Profiles
- Bijlage 14 • Risk of bias diagnostische studies
- Bijlage 15 • Zorgpad
- Bijlage 16 • Referenties
Richtlijn samenvatting
Richtlijn samenvatting
KPR Derde molaar
Verantwoording
+Deze klinische praktijkrichtlijn is bedoeld voor tandartsen en tandarts-specialisten. De richtlijn is ontwikkeld door een werkgroep van de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie en beperkt aangepast door een Richtlijn Ontwikkel Commissie (ROC) van het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) onder voorzitterschap van dr. H. Ghaeminia, MKA-chirurg.
Inleiding
+Derde molaren breken in de regel door tussen het 18e en 26e levensjaar. De ruimte hiervoor kan beperkt zijn, wat geassocieerd is met kans op ziekte (bijv. gingivitis, schade aan de 2e molaar, cysten). Het beleid bij asymptomatische derde molaren was niet duidelijk. Ook waren er knelpunten ten aanzien van beeldvorming, chirurgische technieken en nazorg. Tot slot is benoemd welke informatie voor patiënten belangrijk is.
Aanbevelingen
+Voor deze richtlijn zijn uitgangsvragen opgesteld die zijn uitgewerkt met behulp van evidence en overwegingen door de experts in de richtlijnwerkgroep. Hieruit volgen samengevat de volgende aanbevelingen:
Diagnostiek en indicatie verwijdering asymptomatische derde molaar
Zie het stroomschema onderaan deze tekst.
Behandeling – Chirurgische technieken
- Triangulaire incisie geeft mogelijk minder alveolitis, pijnklachten en trismus dan envelop incisie, maar wel meer zwelling.
- Gebruik van een linguale retractor wordt ontraden.
- Gebruik voor het verwijderen van bot een chirurgische boor of piëzo.
- Spoel na het verwijderen van de derde molaar de wond en alveole ruim met fysiologisch zout.
- Overweeg na het verwijderen van een partieel geërupteerd element waar mogelijk de wond niet geheel primair te sluiten.
- Voer een coronectomie alléén uit bij patiënten met een sterk verhoogd risico op blijvende schade aan de nervus alveolaris inferior. Leg uit dat een 2e ingreep mogelijk noodzakelijk is.
Behandeling – overige aspecten
- Geef niet routinematig antibiotica. Bij aanwezigheid van risicofactoren voor postoperatieve complicaties of in geval van noodzaak tot antibioticaprofylaxe kan hiervan worden afgeweken.
- Overweeg het preoperatief laten spoelen met 0,12% of 0,2% chloorhexidine.
- Overweeg voorschrijven van 0,12% of 0,2% chloorhexidine om postoperatief gedurende 7 dagen 2dd te spoelen.
Informatie voor patiënten
Informeer patiënten bij wie een derde molaar wordt verwijderd over vaak optredende postoperatieve verschijnselen, zoals kortdurende nabezwaren: pijn, trismus en zwelling. Deze zijn maximaal op dag 2-3, daarna vindt afname plaats.
Informeer patiënten bij wie verwijdering van een onderste derde molaar wordt overwogen, over het risico op (al dan niet blijvende) schade aan de nervus alveolaris inferior (met als mogelijk gevolg een verminderde kwaliteit van leven, in situaties waarin röntgenologisch de volgende tekenen aanwezig zijn:
- Volledige overlap canalis mandibularis met de radices van derde molaar op de panoramische röntgenopname, en/of
- Tekenen van verhoogd risico zoals donkere wortelpunten, onderbreking van de radiopake lijn en deviatie van de canalis mandibularis op de panoramische röntgenopname.
Diagnostiek en indicatie verwijdering asymptomatische derde molaar
Patiënteninformatie
Patiënteninformatie
Verstandskiezen
1. Waarom deze informatie?
+Uw tandarts heeft voorgesteld om te onderzoeken of er een probleem is met de verstandskiezen. Misschien moeten ze worden verwijderd.
Deze informatie helpt u om samen met de tandarts of (mond)zorgverlener:
- de mogelijkheden te verkennen en
- een besluit te nemen.
2. Wat is het geval?
+Verstandskiezen zitten helemaal achterin de mond. Ze breken meestal door op een leeftijd tussen de 18 en 26 jaar. De ruimte achterin de mond kan beperkt zijn. Dan kunnen er soms problemen ontstaan. Dat gebeurt vooral bij verstandskiezen in de onderkaak. Deze problemen kunnen ontstaan aan de verstandskies, aan de kies die ervoor ligt of aan het tandvlees. Daarom is het soms verstandig om verstandskiezen te verwijderen voordat u klachten krijgt. Dat heet preventief verwijderen.
3. Wat gebeurt er?
+Stap 1: Onderzoek
- U bent bijna (of al) 17 jaar. De tandarts maakt een röntgenfoto in de mond. Op die foto is te zien:
- of er verstandskiezen in de onderkaak zijn;
- hoe deze in de kaak liggen;
- of ze naar verwachting normaal gaan doorbreken.
- Het is verstandig de verstandskiezen te verwijderen als de tandarts verwacht dat er problemen komen bij het doorbreken.
- U bent tussen de 18 en 30 jaar. De tandarts kijkt of de verstandskiezen zichtbaar zijn en hoe ze liggen. Het is verstandig de verstandskies in de onderkaak te verwijderen als deze gedeeltelijk, of in een verkeerde richting is doorgebroken. Er komt anders mogelijk schade aan de kies die ervoor ligt. Het is dan gebruikelijk ook de verstandskies in de bovenkaak te verwijderen. Zeker als deze niet goed is doorgebroken of als je deze niet goed zelf kunt schoonhouden.
- U bent ouder dan 30 jaar. Dan wordt preventieve verwijdering van de verstandskiezen niet aangeraden.
Stap 2: Vervolgonderzoek en verwijdering van de verstandskiezen
- Als de tandarts denkt dat dat preventieve verwijdering van de verstandskiezen bij u verstandig is, dan is vervolgonderzoek nodig.
- Sommige tandartsen doen zelf vervolgonderzoek en behandeling. Andere tandartsen verwijzen de patiënt door naar de kaakchirurg (ook wel: MKA-chirurg).
- Er wordt een nieuwe uitgebreidere 2D röntgenfoto gemaakt. Hiermee krijgt de tandarts een beter beeld van:
- de verstandskies;
- de naastgelegen kiezen;
- de gevoelszenuw van de onderlip en kin.
- Soms wordt nog een kleine 3D röntgenfoto (CT scan) gemaakt als de wortel te dicht bij de zenuw ligt.
- Hierna kan de tandarts of de kaakchirurg de verstandskiezen verwijderen.
- Antibiotica is normaal gesproken niet nodig.
- Soms krijgt u een recept mee voor chloorhexidine (een ontsmettend middel). Hiermee moet u gedurende een week tweemaal per dag uw mond spoelen.
- Er wordt een nieuwe uitgebreidere 2D röntgenfoto gemaakt. Hiermee krijgt de tandarts een beter beeld van:
Heel soms komt de zenuw bloot te liggen door de verwijdering van de verstandskies. Dit geeft na de behandeling een doof en prikkelend gevoel van de halve onderlip en/of kin. Meestal verdwijnt dit binnen een paar weken.
Als de wortel van de verstandskies te dicht tegen de zenuw aan ligt, dan kan de zenuw beschadigen bij verwijdering van de verstandskies. De kaakchirurg kiest er dan soms voor om alleen de kroon (bovenkant) van de verstandskies te verwijderen. De wortels blijven dan in de kaak achter. De kans op een blijvende gevoelsstoornis van de onderlip of kin is zeer klein.
4. Wat kunt u zelf doen?
+- Probeer de dag na de behandeling de mond goed te reinigen. En vergeet daarbij niet om de kies naast de wond mee te poetsen.
- U kunt pijn hebben als de verdoving is uitgewerkt. Daarom krijgt u een recept voor pijnstillers mee.
- Mogelijk wordt uw wang dik en krijgt u koorts. Koelen vermindert de zwelling.
- Ook kunt u moeite hebben met slikken en het openen van uw mond. Deze klachten gaan na twee tot drie dagen langzaam weer weg.
- Wordt de pijn of zwelling na drie dagen erger? Neem dan contact op met uw behandelaar.
5. Wat moet u niet doen?
+De wond kan de eerste 24 uur na de behandeling wat nabloeden. Dat houdt meestal vanzelf op. Spoelen van de mond vergroot de kans op nabloeden, dat moet u dus niet doen. Wel kunt u een schoon gaasje of zakdoek op de wond leggen als de wond nog bloedt. U bijt hier dan een half uur stevig op, zodat het goed op de wond drukt. Het bloeden stopt dan meestal.
6. Wanneer moet u contact opnemen met uw tandarts of kaakchirurg?
+- Als de wond blijft nabloeden (zie punt 5)
- Als de pijn of zwelling na 3 dagen erger wordt
De eerste 30 dagen na de behandeling neemt u hiervoor contact op met de tandarts of kaakchirurg die de verstandskies verwijderd heeft, ook als dat buiten kantooruren is. Na 30 dagen kunt u bij uw eigen tandarts terecht.
7. Wilt u naast deze informatie meer weten?
+Voor meer informatie kunt u altijd uw tandarts of kaakchirurg raadplegen.
Richtlijn Ontwikkel Commissie
Richtlijn Ontwikkel Commissie
Leden Richtlijn Ontwikkel Commissie NVOI NVMKA NVvP KNMT NVvO
+- Dr. H. Ghaeminia (voorzitter), MKA-chirurg, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem (vanaf 1-1-2018), Radboudumc, Nijmegen (tot 1-1-2018); Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie.
- Drs. M. Burger, tandarts-algemeen practicus, ziekenhuistandarts Catharina Ziekenhuis Eindhoven, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.
- Drs. M. Galjart, tandarts-algemeen practicus, Zaltbommel, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.
- Dr. J.K.M. Maertens, orthodontist, Radboudumc, Nijmegen, Nederlandse Vereniging van Orthodontisten.
- Drs. J.M. van der Sleen, MKA-chirurg, Isala Klinieken, Zwolle, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie.
- Prof. dr. A. Vissink, MKA-chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie.
- Prof. dr. G.A. van der Weijden, tandarts, parodontoloog NvvP en implantoloog NVOI, Academisch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam en Paro Praktijk Utrecht & Implantologie Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Parodontologie
- Met ondersteuning van: Dr. Ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht.
Leden Richtlijn Ontwikkel Commissie Instroom KIMO
+- Dr. H. Ghaeminia, MKA-chirurg, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (voorzitter ROC).
- Drs. M.K. Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog, PROVA, Varsseveld (secretaris ROC)
- Drs. M. Galjart, tandarts-algemeen practicus, Zaltbommel, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.
- Drs. R.N. Vermeulen, tandarts-algemeen practicus, implantoloog NVOI, Amsterdam, namens richtlijnadviescommissie (RAC) van het KIMO.
- Prof. dr. G.A. van der Weijden, tandarts, parodontoloog NvvP en implantoloog NVOI, Academisch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam en Paro Praktijk Utrecht & Implantologie Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Parodontologie.