Derde molaar (2020)

Welke chirurgische technieken dienen te worden toegepast?

Wereldwijd worden jaarlijks vele verstandskiezen verwijderd en hiervoor worden verschillende chirurgische technieken gebruikt. Onderzoek suggereert dat verwijdering van een derde molaar een tijdelijk negatief effect heeft op het werkzame en sociale leven van een patiënt. Zo liet een studie van Colarado-Bonnen et al. (2006) zien dat werkverzuim gemiddeld meer dan anderhalve dag duurde, en dat circa eenderde van alle patiënten aangaf dat hun werkprestatie hinder ondervond van de gevolgen van de ingreep. Deelname aan sociale activiteiten, sport en andere hobby’s leed daar eveneens onder (Conrad et al., 1999). Bij sommige patiënten is de kwaliteit van leven één of twee weken lang verminderd (Savin et al., 1997). Tegen deze achtergrond is het belangrijk te weten wat de kwaliteit van bewijs is voor de uitkomsten van diverse chirurgische ingrepen. Die biedt wellicht mogelijkheden om postoperatieve morbiditeit te verminderen en de ervaringen van patiënten met het verwijderen van derde molaren te verbeteren.

Neem bij de incisie in ogenschouw dat een triangulaire incisie mogelijk minder alveolitis, pijn-klachten en trismus geeft ten opzichte van een envelop incisie, maar wel meer zwelling.

Gebruik van een linguale retractor wordt ontraden.

Gebruik voor het verwijderen van bot een chirurgische boor of piëzo.

Spoel na het verwijderen van de derde molaar de wond en alveole ruim met fysiologisch zout.

Overweeg na het verwijderen van een partieel geërupteerd element waar mogelijk de wond niet geheel primair te sluiten.

Voer een coronectomie alléén uit bij patiënten die een sterk verhoogd risico lopen op blijvende schade aan de nervus alveolaris inferior (zie hoofdstuk 3). Geef hierbij aan de patiënt uitleg dat de kans bestaat dat een 2e ingreep noodzakelijk is.

Kwaliteit van bewijs

Er zijn vele studies beoordeeld over 7 aspecten van chirurgische procedures voor het verwijderen van verstandskiezen in de onderkaak: type incisie, gebruik van retractoren, technieken voor het verwijderen van bot, peroperatief spoelen van de wond, sluiten van de wond en het uitvoeren van een coronectomie. De kwaliteit van bewijs van elk van deze onderdelen was over het algemeen laag daar de meeste studies te kleine aantallen patiënten hebben geïncludeerd en de studies een hoog risico op bias hadden. Op basis hiervan kunnen dan ook geen harde conclusies worden getrokken en is er onvoldoende evidence om huidige chirurgische technieken aan te passen.

Waarden en voorkeuren

De patiënt heeft belang bij een chirurgische procedure dat het minste risico geeft op postoperatieve complicaties. Voor alle hierboven genoemde technieken zullen de meeste patiënten meer waarde hechten aan het voorkomen van de complicaties dan de mogelijke nadelen. Wat betreft de coronectomie zullen waarschijnlijk de meeste patiënten meer gewicht toekennen aan het voorkomen van schade aan de nervus alveolaris inferior dan aan het risico op radixmigratie en noodzaak van een 2e ingreep op langere termijn.

Balans van gewenste en ongewenste effecten

Wat betreft type incisie zullen, bij gebrek aan hoge of redelijke kwaliteit van bewijs, operateurs de techniek kiezen waarmee ze het meest vertrouwd zijn om op een veilige en efficiënte manier exposure te kunnen krijgen. Een triangulaire incisie lijkt minder pijnklachten, trismus en alveolitis te veroorzaken in vergelijking met een envelop incisie, maar zou mogelijk wel meer zwelling veroorzaken. Het gebruik van een linguale retractor weegt gezien de ernst van de complicatie (schade nervus lingualis letsel) niet op tegen het verkrijgen van meer exposure. Gebruik van een piëzo boor geeft mogelijk minder postoperatieve zwelling, maar gaat gepaard met langere duur van de ingreep en hogere kosten. Gezien de lage kwaliteit van bewijs is het de vraag of de mogelijke voordelen opwegen tegen de nadelen. Daar er geen bekende nadelen en kosten aan verbonden zijn, zal het gebruik van peroperatieve irrigatie voor het sluiten van de wond te prefereren zijn. Het achterlaten van een drain geeft mogelijk minder zwelling en trismus, maar vermindert postoperatieve pijn niet. Mogelijk ongunstig effect is dat de drain in een vervolgafspraak verwijdert dient te worden. De vraag is dan ook of een extra bezoek ter vermindering van tijdelijke zwelling (en niet de pijn) de moeite waard is. Het primair sluiten van de wond lijkt een hoger risico te geven op pijn, zwelling en trismus. Daarbij gaat primaire sluiting over het algemeen gepaard met gebruik van meer hechtmaterialen en blijkt het secundair sluiten geen verhoogd risico op nabloeding te geven. Daar factoren als pocketvorming distaal M2 en genezing op langere termijn niet onderzocht zijn, zal de operateur per casus de techniek kiezen waarmee hij/zij de beste ervaring heeft. Bij een coronectomie zal een afweging gemaakt moeten worden over het voorkomen van schade aan de nervus alveolaris inferior versus het risico op infectie aan achtergebleven radices, migratie op lange termijn en mogelijk noodzaak tot een 2e ingreep voor het verwijderen van de radices. Ook zijn lange termijn resultaten van een coronectomie niet bekend. Daar blijvende schade aan de n. alve-olaris inferior een ernstige complicatie is, zal bij een patiënt die een hoog risico op zenuwscha-de heeft de balans ten gunste van een coronectomie uitvallen. Bij een patiënt met lager risico op blijvende zenuwschade zal volledige verwijdering de voorkeur verdienen.

Kosten

Deze werden niet relevant geacht voor het formuleren van de aanbevelingen.

Rationale voor de aanbevelingen

De lage kwaliteit van bewijs maakte het moeilijk om te bepalen of de ene techniek meer voordelen of meer nadelen had dan de andere techniek. De werkgroep benadrukt daarom het belang van de ervaring van de operateur en het karakter van suggesties van de aanbevelingen. De werkgroep ziet geen klinische meerwaarde in het routinematig plaatsen van een drain. De werkgroep heeft de ernst van de complicatie schade aan n.alveolaris inferior op de kwaliteit van leven en het risico op heringrepen (10%) bij het uitvoeren van een coronectomie zwaar laten wegen bij het formuleren van deze aanbevelingen.

In dit hoofdstuk staan twee vragen centraal:

1. Zijn er verschillen in postoperatieve complicaties tussen verschillende chirurgische technieken? Relevante uitkomstmaten zijn: alveolitis, wondinfectie, tijdelijke of permanent (> 6 maanden) veranderd gevoel van de tong, tijdelijk of permanent (> 6 maanden) veranderd gevoel van de lip of huid van de kin, andere ongewenste effecten zoals een fractuur van de mandibularis, verzuim van werk of studie, kosten.
2. Hoe groot is na coronectomie het langere termijn risico op een tweede ingreep? De vastgestelde relevante uitkomstmaten zijn: heringreep en radixmigratie?

Er werd geen systematische literatuursearch met betrekking tot de eerste vraag verricht omdat de systematische review van Coulthard et al. (2014) nog voldoende actueel werd geacht door de werkgroep. In deze review werden op basis van gerandomiseerde gecontroleerde studies de postoperatieve gevolgen nagegaan van het toepassen van verschillende typen chirurgische flappen, verschillende methoden om te beschermen tegen nervus lingualis schade, diverse technieken voor botverwijdering, spoeltechnieken, sluiten van de wond, drainage, en tot slot van de gevolgen van coronectomie vergeleken met volledige verwijdering van de derde molaar. Voor de tweede vraag werd d.d. 2 mei 2017 een literatuursearch in PubMed/Medline verricht (zie bijlage 11 voor de zoekstrategie). Er werden 47 studies gevonden. Hieronder bevonden zich 3 recente systematische reviews: Martin et al. (2015), Moreno-Vicente et al. (2016) en Cervera-Espert et al. (2016). De review van Martin et al. (2015) rapporteerde de gevonden studies en de karakteristieken daarvan het meest transparant. Deze review werd daarom als uitgangspunt gekozen voor een update met nog recentere, oorspronkelijke prospectieve cohortstudies. Voor het selecteren van studies werd het criterium ‘prospectieve cohortstudie’ gebruikt, naast het criterium dat de publicaties Nederlands- of Engelstalig dienden te zijn. De genoemde review van Martin et al. (2015) bevatte 4 prospectieve cohortstudies. In de search werden nog 6 andere prospectieve cohortstudies gevonden, wat het totaal te includeren studies op 10 bracht.

Postoperatieve complicaties bij toepassen van verschillende typen mucoperiostale flappen

In de review Coulthard et al. (2014) werd 9 studies geïncludeerd (Kirk et al., 2007; Haraji et al., 2010; Baqain et al., 2012; Briguglio et al., 2011; Roode et al., 2010; Sandhu et al., 2010; Erdogan et al., 2011; Goldsmith et al., 2012; Nageshwar et al., 2002) waarin verschillende soorten incisies/flappen met elkaar werden vergeleken voor de uitkomstmaten alveolitis, wondinfectie, permanente verandering van gevoel in tong, kin of onderlip, pijn na 24 uur, tijdelijke verandering van gevoel in tong, kin of onderlip (1 maand postoperatief), pijn na 24 uur zwelling na 7 dagen, trismus na 7 dagen, en bijwerkingen (zie bijlage 4 voor de studiekarakteristieken). Het effect van een triangulaire versus envelopincisie is voor zeven uitkomstmaten geëvalueerd: alveolitis, wondinfectie, permanente verandering van gevoel in tong, kin of onderlip, gemiddelde pijn na 24 uur, zwelling na 7 dagen, trismus na 7 dagen, wonddehiscentie. (zie tabel 4.1). Wat de vergelijking gesteelde flap versus envelopincisie betreft werd gerapporteerd over drie uitkomstmaten: alveolitis, wondinfectie, en zwelling na 7 dagen. Voor de vergelijking gemodificeerde triangulaire versus alternatieve enkele incisie werd gerapporteerd over drie uitkomstmaten: wondinfectie, gemiddelde pijn na 24 uur, en zwelling na 7 dagen. Voor de vergelijking kommavormige versus gemodificeerde envelopincisie werd gerapporteerd over drie uitkomstmaten: gemiddelde pijn na 24 uur, zwelling na 7 dagen en trismus na 7 dagen. Voor de vergelijking Bayonet versus envelop incisie werd over drie uitkomstmaten gerapporteerd: wondinfectie, zwelling na 7 dagen en wonddehiscentie. In geen van de vergelijkingen was een fractuur van de onderkaak een uitkomstmaat. De omstandigheid dat voor andere vergelijkingen dan triangulaire versus envelopincisie het aantal geëvalueerde uitkomstmaten beperkt is, maakt een vergelijking tussen alle typen incisies/flappen onmogelijk. Om deze reden blijft de beoordeling van de kwaliteit van bewijs beperkt tot de effecten van triangulaire versus envelopincisie.

Tabel 4.1. Uitkomsten van toepassen verschillende typen mucoperiostale flappen

Alveolitis
	Uitkomst A	Uitkomst B	Relatief effect
Triangulaire (A) versus envelop (B) incisie	29 per 1.000	100 per 1.000	RR: 0.29 (0.11, 0.78)
Gesteelde flap (A) versus envelop (B) incisie			RR: 0.09 (0.01, 1.60)
Wondinfectie
Triangulaire (A) versus envelop (B) incisie	47 per 1.000	30 per 1.000	RR: 1.55 (0.07, 35.89)
Gesteelde flap (A) versus envelop (B) incisie			RR: 0.20 (0.01, 4.07)
Gemodificeerde triangulaire incisie (A) versus alternatieve enkele incisie (B)			RR: 0.33 ( 0.04, 3.04)
Bayonet (A) versus envelop (B) incisie			RR: 5.00 (0.26, 97.99)
Permanente verandering van gevoel in tong, kin of onderlip
Triangulaire (A) versus envelop (B) incisie	90 per 1.000	20 per 1.000	OR: 4.48 (0.07, 286.49)
Gemiddelde pijn na 24 uur
Triangulaire (A) versus envelop (B) incisie	3,79 (schaal 0-10)	4 (schaal 0-10)	MD: -0.21 (-0.32, -0.10)
Komma-vormige incisie (A) versus gemodificeerde envelop (B) incisie			MD: -1.18 (-1.37, -0.99)
Gemodificeerde triangulaire (A) versus alternatieve enkele incisie (B)			MD: -0.80 (-1.41, -0.19)
Zwelling na 7 dagen
Triangulaire (A) versus envelop (B) incisie	Zwelling was 0,66 meer in de triangulaire incisiegroep		MD: 0.66 (0.26, 1.07)
Gesteelde flap (A) versus envelop incisie (B)			MD: 0.21 (-0.09, 0.51)
Kommavormige incisie (A) versus gemodificeerde envelop (B) incisie			MD: -2.38 (-2.81, -1.95)
Gemodificeerde triangulaire (A) versus alternatieve enkele incisie (B)			MD: 0.20 (-0.22, 0.62)
Bayonet (A) versus envelop (B) incisie			MD: 0.71 (0.20, 1.21)
Trismus na 7 dagen
Envelop (A) versus triangulaire (B) incisie		Maximale mondopening was 0,81 mm meer in triangulaire flap groep	MD: -0.81 (-4.94, 3.32)
Kommavormige incisie (A) versus gemodificeerde envelop incisie (B)			MD: -1.20 (-2.33, -0.07)
Bijwerkingen (wonddehiscentie)
Triangulaire (A) versus envelop (B) incisie	Niet vermeld	Niet vermeld	RR: 1.00 (0.16, 6.38)
Bayonet (A) versus envelop (B) incisie			RR: 0.14 (0.02, 1.06)

Opmerkingen: MD: mean difference; RR: risk ratio; OR: odds ratio; SMD: standardized mean difference
Bron: Coulthard et al., 2014

Kwaliteit van bewijs

Voor alle uitkomstmaten is afgewaardeerd met één niveau (van hoog naar redelijk) vanwege ernstige risk of bias (overgenomen uit summary of findings tabel in Coulthard et al., 2014, p. 5). Voor zwelling en trismus werd daarnaast afgewaardeerd met één niveau vanwege grote onnauwkeurigheid van de uitkomst door kleine studieomvang; voor trismus met nog eens één niveau vanwege inconsistente uitkomsten (studies van Baqain et el. en Erdogan et al. geven tegenovergestelde uitkomsten; I2 >75%). Voor de uitkomstmaten permanente verandering van gevoel in tong, kin of onderlip en wondinfectie werd voor zeer grote onnauwkeurigheid met twee niveaus afgewaardeerd (onder- en bovengrens van betrouwbaarheidsinterval wijzen op een aanmerkelijk gunstig en aanmerkelijk ongunstig effect). Er werd niet afgewaardeerd voor indirect bewijs en publicatiebias.

Conclusies

Redelijk  GRADE

Alveolitis Een triangulaire incisie geeft waarschijnlijk minder risico op alveolitis dan een envelopincisie.Briguglio et al., 2011; Haraji et al., 2010; Kirk et al., 2007

Redelijk  GRADE

Pijn na 24 uur Een triangulaire incisie geeft waarschijnlijk minder risico op pijn na 24 uur dan een envelopincisie.Baqain et al., 2012; Kirk et al., 2007

Laag GRADE

Zwelling na 7 dagen Een triangulaire incisie geeft mogelijk meer risico op zwelling dan een envelopincisie.Baqain et al., 2012; Erdogan et al., 2011

Zeer laag GRADE

Permanente verandering van gevoel in tong, kin of onderlip; wondinfectie Een triangulaire incisie geeft mogelijk meer risico op permanente schade n.lingualis en wondinfectie dan een envelopincisie, maar we zijn hier zeer onzeker over.Briguglio et al., 2011

Zeer laag GRADE

Trismus na 7 dagen Een triangulaire incisie heeft mogelijk een gunstig effect op trismus in vergelijking met een envelopincisie, maar we zijn hier zeer onzeker over.Baqain et al., 2012; Erdogan et al., 2011

Postoperatieve complicaties bij toepassen van (verschillende typen) retractors voor nervus lingualis bescherming

In drie studies werden retractors geëvalueerd (Gargallo-Albiol et al., 2000; Gomes et al., 2005; Greenwood et al., 1994). In twee studies (Gargallo-Albiol et al., 2000; Gomes et al., 2005) betrof het een vergelijking tussen gebruik van een retractor en het niet-gebruiken van een retractor. In één studie (Greenwood et al., 1994) werden twee verschillende retractors vergeleken. In deze studies was de enige uitkomstmaat een tijdelijke gevoelsverandering (duur < 1 maand). Zie bijlage 6.2 voor de studiekarakteristieken. Combineren van de studies van Gargallo-Albiol et al. en Gomes et al. liet een odds ratio zien van 5.19 (95% BI 1.38-19.49). Vergelijking van twee verschillende retractors (Howarth’s versus Broad retractor) liet een odds ratio van 5.83 (95% BI 1.92-17.69) ten nadele van de Howarth’s retractor zien.

Kwaliteit van bewijs

Er werd met één niveau afgewaardeerd vanwege ernstige risk of bias (onduidelijke randomisatieprocedure, onduidelijke blindering van toewijzing aan onderzoeksgroepen, geen blindering van uitkomstenbeoordelaar). Er werd tevens met één niveau afgewaardeerd voor grote onnauwkeurigheid van de uitkomst (aantal ‘events’ was 9; optimal information size: 300).

Conclusie

Laag GRADE

Tijdelijke gevoelsverandering in tong, kin of onderlip Gebruik van een linguale retractor leidt mogelijk tot een groter risico op tijdelijke gevoelsverandering in de tong.Gargallo-Albiol et al., 2000; Gomes et al., 2005

Postoperatieve complicaties bij verschillende technieken voor verwijdering van bot

In vijf studies werden verschillende chirurgische technieken voor het verwijderen van bot geëvalueerd. Drie studies (Absi et al., 1993; Mocan et al., 1996; Praveen et al., 2007) vergeleken een ‘distale split-techniek’ met elevator met een boor voor het verwijderen bot. Twee studies (Barone et al., 2010; Rullo et al., 2013) vergeleken een piëzo boor met een microchirurgische boor voor het verwijderen van bot. Uitkomstmaten die werden gerapporteerd waren: wondinfectie, tijdelijke verandering van gevoel in tong, kin of onderlip, pijn na 24 uur, zwelling na 7 dagen en trismus na 7 dagen (tabel 4.2). Geen van de genoemde studies rapporteerde over alveolitis, wondinfectie en over een permanente verandering van gevoel in tong, kin of onderlip. Zie bijlage 4 voor de studiekarakteristieken.

Tabel 4.2 Uitkomsten ‘distale split-techniek’ met elevator of boor voor het verwijderen bot

Tijdelijke verandering van gevoel in tong
	Uitkomst A	Uitkomst B	Relatief effect
‘Distale split’ met elevator (A) versus boor (B)	19 per 1.000	6 per 1.000	RR: 3.00 (0.13, 71.99)
Tijdelijke verandering van gevoel in kin
‘Distale split’ met elevator (A) versus boor (B)	19 per 1.000	77 per 1.000	RR: 0.25 (0.03, 2.16)
Wondinfectie
‘Distale split’ met elevator (A) versus boor (B)	58 per 1.000	58 per 1.000	RR: 1.00 (0.21, 4.73)
Gemiddelde pijn na 24 uur
‘Distale split’ met elevator (A) versus boor (B)	Pijn (VAS-schaal 1-10) was 0.50 meer door gebruik hevel		MD: 0.50 (0.08, 0.92)
Piëzo (A) versus conventionele microboor (B)	Pijn (VAS-schaal 1-10) was 0.20 minder door gebruik piëzo		MD: -0.20 (-1.32, 0.92)
Zwelling na 7 dagen
‘Distale split’ met elevator (A) versus boor (B)	Zwelling (VAS-schaal 1-10) was 0.10 minder door gebruik hevel		MD: -0.10 (-0.33, 0.13)
Piëzo (A) versus conventionele microboor (B)	Zwelling (VAS-schaal 1-10) was 0.37 minder door gebruik piëzo		MD: -0.37 (0.20, 0.54)1
Trismus na 7 dagen
Piëzo (A) versus conventionele microboor (B)	Maximale mondopening was 2.90 mm meer door gebruik piëzo		MD: 2.90 (-0.27, 6.07)

Coulthard et al. hebben het ‘-‘teken vergeten, waardoor ten onrechte de indruk wordt gewekt dat ultrageluid voor meer zwelling zorgde. De studie waar het hier om gaat (Barone et al., 2010) rapporteert: “This study showed that the use of ultrasound bone surgery for third molar extraction significantly reduced the occurrence of postsurgical trismus, the occurrence of swelling, and the number of analgesics taken after surgery”.

Kwaliteit van bewijs

M.b.t. vergelijking ultrageluid versus boor: er werd niet afgewaardeerd voor risk of bias (alleen voor ‘blindering van uitkomstenbeoordelaar’ was onduidelijk of er sprake was van high risk of bias), indirect bewijs, inconsistentie en publicatiebias. Wel werd voor alle uitkomstmaten (pijn, zwelling en trismus) afgewaardeerd voor zeer grote onnauwkeurigheid (aantal patiënten was 26; optimal information size: 300-400 patiënten). M.b.t. vergelijking ‘Distale split’ met elevator versus boor: er werd voor alle uitkomstmaten afgewaardeerd met één niveau vanwege ernstige risk of bias (één van beide studies verschaft voor vrijwel alle domeinen – selectiebias, performancebias, attrition bias, reporting bias – onvoldoende duidelijkheid). Voorts werd voor wondinfecties, tijdelijke gevoelsverandering in kin en tong met twee niveaus afgewaardeerd vanwege zeer grote onnauwkeurigheid (1-5 ‘events; ondergrens/bovengrens betrouwbaarheidsinterval wijst op aanmerkelijk gunstig / ongunstig effect; optimal information size: 300). Voor pijn na 24 uur werd met één niveau afgewaardeerd vanwege grote onnauwkeurigheid (effect significant maar wijd betrouwbaarheidsinterval). Voor zwelling na 7 dagen werd met twee niveaus afgewaardeerd vanwege zeer grote onnauwkeurigheid (60 patiënten; optimal information size: 300-400). Er werd niet afgewaardeerd voor inconsistentie, indirect bewijs en publicatiebias.

Conclusies

Laag GRADE

Zwelling na 7 dagen; trismus na 7 dagen Piëzo in vergelijking met een chirurgische boor vermindert mogelijk de mate van pijn en zwelling.Barone et al., 2010

Laag GRADE

Pijn na 24 uur Gebruik van een elevator bij een ‘distale split’-techniek veroorzaakt mogelijk meer pijn dan gebruik van een boor.Praveen et al., 2007

Zeer Laag GRADE

Wondinfecties na 7 dagen; zwelling na 7 dagen Er is mogelijk geen verschil in het risico op wondinfecties en zwelling tussen gebruik van een elevator in vergelijking met een boor.Absi et al., 1993; Praveen et al., 2007

Zeer laag GRADE

Tijdelijke gevoelsverandering in kin en tong (duur < 1 maand) Gebruik van een elevator zorgt mogelijk voor minder tijdelijke gevoelsveranderingen dan gebruik van een boor.Absi et al., 1993

Postoperatieve complicaties bij verschillende technieken voor irrigatie

Twee studies (Butler et al., 1977; Sweet et al., 1976) onderzochten verschillende irrigatietechnieken. Butler et al. vergeleken een hoog volume zoutoplossing met een laag volume oplossing. Sweet et al. vergeleken mechanische irrigatie met manuele irrigatie, waarbij beide groepen hoog volume spoelvloeistof kregen. De uitkomstmaten in beide studies waren alveolitis en wondinfectie, beide na 7 dagen (zie bijlage 4 voor de studiekarakteristieken). Mechanische wondirrigatie liet in vergelijking met manuele irrigatie een kleiner risico op alveolitis zien (relatief risico: 0,33; 95% BI: 0,01-8,09). Irrigeren met hoog volume liet in vergelijking met laag volume eveneens een kleiner risico op alveolitis zien (relatief risico: 0,52; 95% BI: 0,27-1,02). Mechanische wondirrigatie liet in vergelijking met manuele irrigatie een kleiner risico op wondinfectie zien (relatief risico: 0,50; 95% BI: 0,05-5,43). Irrigeren met hoog volume liet in vergelijking met laag volume eveneens een kleiner risico op een wondinfectie zien (relatief risico: 0,17; 95% BI: 0,02-1,37).

Kwaliteit van bewijs

M.b.t. vergelijking mechanische versus manuele irrigatie: er werd niet afgewaardeerd voor risk of bias, indirect bewijs en publicatiebias. Voor beide uitkomstmaten werd met twee niveaus (van hoog naar laag) afgewaardeerd vanwege zeer ernstige onnauwkeurigheid (zeer wijde betrouwbaarheidsintervallen). M.b.t. vergelijking hoog volume en laag volume irrigatie: er werd met één niveau (van hoog naar redelijk) afgewaardeerd voor ernstige risk of bias (onduidelijke randomisatieprocedure, onduidelijk blindering van toewijzing aan onderzoeksgroepen, onduidelijk of uitkomstenbeoordelaar was geblindeerd en geen correctie voor mechanisch/manueel irrigeren in de analyse). Voorts werd met twee niveaus (van redelijk naar zeer laag) afgewaardeerd vanwege zeer ernstige onnauwkeurigheid (zeer wijde betrouwbaarheidsintervallen). Er werd niet afgewaardeerd voor indirect bewijs, inconsistentie en publicatiebias.

Conclusies

Laag GRADE

Alveolitis; wondinfectie Mechanische wondirrigatie geeft mogelijk een kleiner risico op alveolitis en wondinfecties dan manuele wondirrigatie.Sweet et al., 1976

Zeer Laag GRADE

Alveolitis; wondinfectie Wondirrigatie met een grotere hoeveelheid NaCl-oplossing geeft mogelijk een kleiner risico op alveolitis en wondinfecties dan een laag volume NaCl-oplossing. Butler et al., 1977

Postoperatieve complicaties bij toepassen van primair (volledig sluiten) versus secundair (gene-zing per secundam intentionem) sluiten van de wond

In acht trials werd primair versus secundair sluiten van de wond onderzocht (Bello et al., 2011; Danda et al., 2010; Hashemi et al., 2012; Osunde et al., 2011; Osunde et al., 2012; Pasqualini et al., 2005; Refo’a et al., 2011; Xavier et al., 2008).
Over de volgende uitkomstmaten werd gerapporteerd: alveolitis, wondinfectie, pijn na 24 uur, zwelling na 7 dagen, trismus na 7 dagen, nabloedingen. Er werd niet gerapporteerd over tijdelijke of permanente verandering van gevoel in tong, kin of onderlip (zie bijlage 4 voor de studiekarakteristieken). Tabel 4.3 geeft een overzicht van de uitkomsten. Voor één uitkomstmaat, zwelling na dagen, werd een statistisch significant effect gezien.

Tabel 4.3 Uitkomsten van primair versus secundair sluiten van de wond

Alveolitis
	Uitkomst A	Uitkomst B	Relatief effect
primaire (A) versus secundaire (B) sluiting van de wond			RR: 0,99 (0,41-2,40)
Wondinfectie
primaire (A) versus secundaire (B) sluiting van de wond			RR: 4,77 (0,24-96,34)
Permanente verandering van gevoel in tong, kin of onderlip
primaire (A) versus secundaire (B) sluiting van de wond	–	–	–
Gemiddelde pijn na 24 uur
primaire (A) versus secundaire (B) sluiting van de wond	5,99 (schaal 0-10)	5,20 (schaal 0-10)	MD: 0,79 (0,35-1,24)
Zwelling na 7 dagen
primaire (A) versus secundaire (B) sluiting van de wond	0,10 mm meer dan bij secundair		MD: 0,33 (0,09-0,57)
Trismus na 7 dagen
primaire (A) versus secundaire (B) sluiting van de wond	0,14 meer dan bij secundair		SMD: -0,14 (-0.41 tot 0,13)
Bijwerkingen (bloedingen)
primaire (A) versus secundaire (B) sluiting van de wond			RR 0,41 (0,11-1,47)

MD: mean difference; RR: risk ratio; SMD: standardized mean difference

Kwaliteit van bewijs

Voor alle uitkomstmaten werd afgewaardeerd met één niveau vanwege ernstige risk of bias (overgenomen uit summary of findings tabel in Coulthard et al., 2014, pp. 30-31). Voor de uitkomstmaten alveolitis, infectie en bloedingen werd verder met twee niveaus afgewaardeerd vanwege zeer grote onnauwkeurigheid (onder- en bovengrens van betrouwbaarheidsinterval wijzen op een aanmerkelijk gunstig en aanmerkelijk ongunstig effect). Voor de uitkomstmaat pijn, werd met één niveau afgewaardeerd vanwege grote onnauwkeurigheid (wijd betrouwbaarheidsinterval). Voor de uitkomstmaten zwelling en trismus werd met één niveau afgewaardeerd vanwege inconsistentie (variabele effectgroottes; I2 > 75%). Er werd niet afgewaardeerd voor indirect bewijs en publicatiebias.

Conclusies

Zeer Laag GRADE

Alveolitis; wondinfectie; bloedingen Er is mogelijk geen verschil tussen primair versus secundair sluiten van de wond in het optreden van alveolitis, wondinfecties en nabloedingen.Bello et al., 2011; Pasqualini et al., 2005; Danda et al., 2010

Laag GRADE

Pijn na 24 uur Secundair sluiten van de wond geeft mogelijk minder pijn dan primair sluiten van de wond.Bello et al., 2011; Osunde et al., 2011; Osunde et al., 2012; Pasqualini et al., 2005

Laag GRADE

Trismus na 7 dagen Secundair sluiten van de wond heeft mogelijk een gunstiger effect op trismus dan primair sluiten van de wond.Bello et al., 2011; Osunde et al., 2011; Osunde et al., 2012

Laag GRADE

Zwelling na 7 dagen Secundair sluiten van de wond heeft mogelijk een gunstiger effect op zwelling dan primair sluiten van de wond.Bello et al., 2011; Danda et al., 2010; Osunde et al., 2011; Osunde et al., 2012; Hashemi et al., 2012; Pasqualini et al., 2005; Xavier et al., 2008

Postoperatieve complicaties bij gebruik van een drain versus geen drain na verwijdering van een derde molaar in de onderkaak

Zes trials (Cerqueira et al., 2004; Chukwuneke et al., 2008; de Brabander et al., 1988; Rakprasitkul et al., 1997; Saglam et al., 2003; Srinivas et al., 2006) evalueerden drie uitkomstmaten: pijn na 24 uur, zwelling na 7 dagen en trismus na 7 dagen (tabel 6.4). Geen van deze studies rapporteerde over alveolitis, wondinfecties, permanente of tijdelijke gevoelsveranderingen in tong, kin of onderlip, of neveneffecten zoals bloedingen (zie bijlage 4 voor de studiekarakteristieken).

Tabel 4.4. Uitkomsten van een drain versus geen drain

Gemiddelde pijn na 24 uur
	Uitkomst A	Uitkomst B	Relatief effect
Gebruik van een drain (A) versus geen drain (B)			MD: 0,0 (-0,34 tot 0,34)
Zwelling na 7 dagen
Gebruik van een drain (A) versus geen drain (B)	Mediane zwelling was 0.90 mm minder	Mediane zwelling was 3 mm	MD: -0,90 mm (-1,62 tot -0,19)
Trismus na 7 dagen
Gebruik van een drain (A) versus geen drain (B)	Maximale mondopening 3,72 mm meer	Maximale mondopening was 36,8 mm	MD: 3,72 mm (2,84- 4,59)

MD: mean difference; RR: Risk Ratio; SMD: standardized mean difference

Kwaliteit van bewijs

Voor alle uitkomstmaten werd afgewaardeerd voor ernstige risk of bias (voor geen van de studie kon selectie- en performancebias worden uitgesloten vanwege onduidelijkheid over randomisatieprocedure, blindering van de toewijzing aan de onderzoeksgroepen en blindering van de uitkomstenbeoordelaar). Alleen voor de uitkomstmaat zwelling na 7 dagen werd voor inconsistentie afgewaardeerd met één niveau vanwege sterke spreiding van uitkomsten van de geïncludeerde studies (I2>75%). Er werd niet afgewaardeerd voor indirect bewijs, onnauwkeurigheid en publicatiebias.

Conclusies

Redelijk GRADE

Pijn na 24 uur; trismus na 7 dagen Gebruik van een drain heeft in vergelijking met het niet-gebruiken van een drain waarschijnlijk geen effect op pijn, en waarschijnlijk een gunstig effect op trismus.Chukwuneke et al., 2008; Rakprasitkul et al., 1997

Laag GRADE

Zwelling na 7 dagen Gebruik van een drain geeft mogelijk minder zwelling in vergelijking met het niet-gebruiken van een drainCerqueira et al., 2004; Chukwuneke et al., 2008; Rakprasitkul et al., 1997; Saglam et al., 2003; Srinivas et al., 2006

Postoperatieve complicaties bij coronectomie versus volledige verwijdering van een derde molaar in de onderkaak ²

In twee studies (Leung et al., 2009; Renton et al., 2005) werd volledige verwijdering van derde molaren in de onderkaak vergeleken met coronectomie. Bij een coronectomie werd alleen het kroongedeelte tot 3-4 mm onder de glazuur-cement grens van de kroon werd verwijderd. De pulpa werd intact gelaten, en onderging geen andere behandeling dan spoelen met een zoutoplossing en het weer aanhechten van de muco-periostale flap (zie bijlage 4 voor de studiekarakteristieken). Voor beide studies geldt dat patiënten werden geïncludeerd voor zover op basis van röntgenologisch onderzoek een nauwe relatie met de nervus alveolaris inferior was aangetoond. Leung et al. (2009) rapporteerden over schade nervus alveolaris inferior na 1 week, schade nervus lingualis pijn (VAS-schaal 0-10), infectie, alveolitis, expositie van de radix, radixmigratie, en de noodzaak van een her-operatie. Renton et al. (2005) rapporteerden over schade nervus alveolaris inferior alveolitis, infecties en pijn (NB: hoe pijn werd gemeten werd niet gerapporteerd) direct na de ingreep, op dag 3 en 1-2 weken postoperatief. De gemiddelde follow-up in Leung et al. (2009) was minder dan één jaar, en in Renton et al. (2005) twee jaar. In de studie van Leung et al. (2009) werden geen gevallen van nervus lingualis letsel gezien. In de studie van Renton et al. (2005) werd hierover niet gerapporteerd. Combineren van de overige uitkomsten van beide studies laat zien dat coronectomie aanmerkelijk minder risico geeft op nervus alveolaris inferior letsel en minder pijn ten gevolge heeft. Alveolitis lijkt ook minder voor te komen met coronectomie en wondinfecties lijken in gelijke mate voor te komen bij coronectomie en volledige verwijdering van de derde molaar (tabel 4.5). Radixmigratie kwam rond 12 maanden na de ingreep bij ca. 13 van de 100 coronectomieën voor.

Tabel 4.5. Uitkomsten van volledige verwijdering van derde molaren in de onderkaak en coronectomie

Nervus alveolaris inferior letsel
	Uitkomst A*	Uitkomst B*	Relatief effect**
Coronectomie (A) versus volledige verwijdering 3e molaar (B)	4,7 per 1.000	51 per 1.000	RR: 0,08 (0,01-0,40)
Incidentie van alveolitis
Coronectomie (A) versus volledige verwijdering 3e molaar (B)	33 per 1.000	54 per 1.000	RR: 0,76 (0,34-1,72)
Incidentie van wondinfecties
Coronectomie (A) versus volledige verwijdering 3e molaar (B)	56 per 1.000	46 per 1.000	RR: 1,13 (0,54-2.39)
Incidentie van pijn
Coronectomie (A) versus volledige verwijdering 3e molaar (B)	343 per 1.000	443 per 1.000	RR: 0,72 (0,58- 0,89)
Radixmigratie
Coronectomie (A) versus volledige verwijdering 3e molaar (B)	13-24% (na 12-13 maanden)	–	–

* cijfers zijn afgerond op geheel getal. ** meta-analyse (fixed effects) werd uitgevoegd door de werkgroep.

² Coulthard et al. (2014) beschreven weliswaar de studies van Leung et al. en Renton et al. in hun review maar oordeelden: “We considered that the data from these studies were not sufficiently reliable to include in this review”. Andere reviewers zoals Cervera-Espert et al. (2016) beoordeelden deze twee studies als studies met low respectievelijk high risk of bias, en includeerden deze twee studies wel. Martin et al. (2015) beoordeelden in hun review deze studies als studies van hoge respectievelijk redelijke tot hoge methodologische kwaliteit. In onze beoordeling van de methodologische kwaliteit van beide studies zullen wij uitgaan van de beoordeling door Coulthard et al. (2014) en daaraan onze overwegingen toevoegen.

Kwaliteit van bewijs

In beide studies was sprake van hoog risico op report bias en op performance bias omdat uitkomstenbeoordelaar niet was geblindeerd. In één van beide studies was er een hoog percentage (19%) uitvallers. In beide studies werd ten onrechte aangenomen dat twee elementen van dezelfde patiënt dezelfde mate van statistische onafhankelijkheid heeft als twee elementen van twee verschillende patiënten. Om deze redenen werd met twee niveaus voor zeer ernstige risk of bias afgewaardeerd voor alle uitkomstmaten. Voor alle uitkomstmaten, behalve pijn, werd afgewaardeerd met één niveau voor ernstige onnauwkeurigheid vanwege gering aantal events (aantal events <<300). Voor pijn werd nochtans ook afgewaardeerd met één niveau vanwege ernstige onnauwkeurigheid: de reden is dat in beide studies het aantal elementen werd gebruikt in de noemer in plaats van het aantal patiënten (in één van beide studies werd niet gerapporteerd hoeveel patiënten naar beide groepen waren gerandomiseerd). Omdat het aantal patiënten minder is dan het aantal elementen zijn de betrouwbaarheidsintervallen smaller en dus schijnbaar nauwkeuriger. Er werd niet afgewaardeerd voor inconsistentie, indirect bewijs en publicatiebias.

Conclusies

Zeer Laag GRADE

Alveolitis; wondinfecties; pijn Er is mogelijk geen verschil in incidentie van alveolitis, wondinfecties en pijn tussen coronectomie en volledige verwijdering van de derde molaar in de onderkaak.Renton et al., 2005; Leung et al., 2009

Laag GRADE

Nervus alveolaris inferior letsel Coronectomie lijkt aanmerkelijk minder risico op nervus alveolaris letsel te geven dan volledige verwijdering van een derde molaar in de onderkaak.Renton et al., 2005; Leung et al., 2009

Hoe groot is na coronectomie het langere termijn risico op radixmigratie en een tweede ingreep?

10 studies rapporteerden data over een her-operatie (tabel 4.6) (zie bijlage 4 voor de studiekarakteristieken). Combineren van de per studie gerapporteerde incidentie met weging van de grootte van de studie levert een geschatte incidentie op van 5,1 % (95% BI: 3,1-7.0%). Voor de Nederlandse situatie acht de werkgroep dit echter een onderschatting, en meent zij dat de studie van Kouwenberg et al., waarin 11% heroperaties werd gevonden, de Nederlandse omstandigheden (lokale anesthesie, geen antibiotica, verscheidenheid van operateurs) beter weerspiegelt. De mate waarin radices migreren, was zeer variabel: van 30 tot 84%. De afstand waarover radices migreerden varieerde van 1 tot bijna 5 mm. Na 12 maanden postoperatief bedroeg de migratieafstand circa 3 mm (tabel 4.6).

Tabel 4.6. Uitkomsten na coronectomie

Heroperatie		Radix-migratie na 3 maanden	Radix-migratie na 6 maanden	Radix-migratie na 12 maanden	Radix-migratie na 24 maanden	Radix-migratie na 36 maanden
Progrel et al. (2004)	3/50 (6%)		15/50 (30%) 2-3 mm
Dolanmaz et al. (2009)	0/47 (0%)		3,4 mm	3,8 mm	4,04 mm
Goto et al. (2012)	8/116 (6,9%)			3,0 mm
Monaco et al. (2012)	1/43 (2,3%)	1,6 mm	2 mm	2 mm
Agbaje et al. (2015)	5/96 (5,2%)			14/96 (14,6%)
Mukherjee et al. (2016)	0/20 (0%)				5/20 (25%) 1-2 mm
Wijs et al. (2010)	3/38 (7,9%)			11/38 (28,9%) [16 mnd FU]
Kouwenberg et al. (2016)	17/151 (11,3%)		127/151 (84,1%) 1,85 mm
Leung et al. (2016)	20/612 (3,3%)
Monaco et al. (2015)	7/116 (6%)	1.85 mm	93/116 (80%) 2,36 mm	3,30 mm	4,63 mm	4.83 mm (30% loss-to-follow-up)

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs werd niet met GRADE beoordeeld. Wel kan worden opgemerkt dat:

• De percentages uitvallers in de studies doorgaans ver onder de 10% waren, met twee uitzonderingen: in de studie van Kouwenberg et al. (2016) was het percentage uitvallers 21. In de studie van Monaco et al. (2015) was het percentage uitvallers 20 na 6 maanden, en na 36 maanden 30. Enige ‘attrition bias’ kan hierdoor niet worden uitgesloten;
• Niet in alle studies werd CBCT toegepast om een nauwe relatie met de nervus alveolaris inferior aan te tonen. In vijf studies werd alleen een orthopantomogram gemaakt, in 4 studies werd in aanvulling daarop een CBCT verricht. In 1 studie werd bij een deel van de patiënten aanvullend een CBCT verricht. Enige selectiebias kan hierdoor niet worden uitgesloten.

Conclusie

GRADE

Langetermijn risico radixmigratie en heroperatie na coronectomie Het risico op radixmigratie en heroperaties na coronectomie is variabel. Bron: tabel 4.6.

Het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) is als houder van deze praktijkrichtlijn de eerstverantwoordelijke voor het actualiseren ervan. De aan deze praktijkrichtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers ervan delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Deze ontwikkelingen kunnen aanleiding zijn om delen van de praktijkrichtlijn of de gehele praktijkrichtlijn te herzien voor het verlopen van de geldigheidsdatum. Uiterlijk in juni 2024 bepaalt het bestuur van het KIMO, mede op advies van de Richtlijn Advies Commissie (RAC), of deze praktijkrichtlijn nog actueel is. Als de richtlijn geheel of gedeeltelijk moet worden herzien, dan wordt daarvoor een herzieningstraject gestart, met het instellen van een ROC.

Het doel van het project is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire, evidence-based richtlijn voor het beleid rondom asymptomatische en symptomatische derde molaren.
Het doel van de richtlijn is duidelijkheid, en waar mogelijk en wenselijk uniformiteit, te creëren voor behandelaars van patiënten over de indicatiestelling, behandeling en nazorg rondom derde molaren.

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan de behandelaar van patiënten bij wie één of meer derde molaren aanwezig zijn.

Deze richtlijn is geschreven voor alle behandelaars die het al of niet verwijderen van een asymptomatische derde molaar overwegen: tandarts-algemeen practicus, MKA-chirurg, orthodontist en parodontoloog, tandarts-endodontoloog.

tekst volgt

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd door stichting Kwaliteit en Scholing MKA chirurgie. De aanpassing en instroom in de KIMO-richtlijnendatabase is gefinancierd vanuit het meerjarenprogramma voor klinische praktijkrichtlijnen van het KIMO.

Voor het ontwikkelen van de richtlijn onder verantwoordelijkheid van de Nederlandse Vereniging voor Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA) is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit professionals uit de mondzorg. Allen zijn betrokken bij de zorgverlening aan personen met derde molaren (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werk-groep werkte gedurende 18 maanden aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

• Dr. H. Ghaeminia (voorzitter), MKA-chirurg, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem (vanaf 1-1-2018), Radboudumc, Nijmegen (tot 1-1-2018); Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
• Drs. M. Burger, tandarts-algemeen practicus, ziekenhuistandarts Catharina Ziekenhuis Eindhoven, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
• Drs. M. Galjart, tandarts-algemeen practicus, Zaltbommel, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
• Dr. J.K.M. Maertens, orthodontist, Radboudumc, Nijmegen, Nederlandse Vereniging van Orthodontisten
• Drs. J.M. van der Sleen, MKA-chirurg, Isala Klinieken, Zwolle, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
• Prof. dr. A. Vissink, MKA-chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
•  Prof. dr. G.A. van der Weijden, tandarts, parodontoloog NvvP en implantoloog NVOI, Acade-misch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam en Paro Praktijk Utrecht & Implantologie Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Parodontologie

Met ondersteuning van:
Dr. Ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht.

Voor aanpassing van de richtlijn voor instroom in de KIMO-richtlijnendatabase is in het najaar van 2019 een richtlijnontwikkelcommissie (ROC) benoemd door het KIMO, bestaande uit de volgende personen:

• Dr. H. Ghaeminia, MKA-chirurg, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (voorzitter ROC)
• Drs. M.K. Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog, PROVA, Varsseveld (secretaris ROC)
• Drs. M. Galjart, tandarts-algemeen practicus, Zaltbommel, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
• Drs. R.N. Vermeulen, tandarts-algemeen practicus, implantoloog NVOI, Amsterdam, namens richtlijnadviescommissie (RAC) van het KIMO
• Prof. dr. G.A. van der Weijden, tandarts, parodontoloog NvvP en implantoloog NVOI, Acade-misch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam en Paro Praktijk Utrecht & Implantologie Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Parodontologie

De ROC is geadviseerd door dhr. drs. L.B.G.M. Tinsel (Zorgverzekeraars Nederland) en dr. W.E.R. Berkhout (Nederlandse Vereniging voor DentoMaxilloFaciale Radiologie).

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, een overzicht vindt u in bijlage 1. Ook van de ROC die de instroom in het KIMO-programma heeft verzorgd is een overzicht van de belangenverklaringen beschikbaar in bijlage 1.

Evidence-based.

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen en op de uitgave ‘Richtlijn voor richtlijnen’ (Regieraad Kwaliteit van Zorg).

Tijdens de voorbereidende fase werden geen specifieke knelpunten geïnventariseerd. Evident is echter dat met name de volgende knelpunten breed in het veld en de wetenschappelijke verenigingen leven:

• al dan niet verwijderen van een asymptomatische derde molaar;
• al dan niet vervaardigen van een CBCT.

Tijdens de eerste vergadering werden concept-uitgangsvragen voorgesteld door de voorzitter. Door de werkgroep werden tevens aanvullende uitgangsvragen voorgesteld. Na prioritering van de vragen werden deze vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Deze uitkomstmaten kunnen cruciaal of minder belangrijk zijn voor de besluitvorming (Guyatt et al. (2), 2011). Zie ook de algemene inleiding en de inhoudelijke hoofdstukken.

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases (zie bijlage 2). Voor therapeutische vragen kwamen primair gerandomiseerde studies in aanmerking. Voor diagnostische accuratesse vragen kwamen primair cross-sectionele studies van opeenvolgende patiënten in aanmerking. Voor studies over risicofactoren voor postoperatieve complicaties kwamen primair prospectieve cohortstudies in aanmerking. Voor prognostische factoren voor het symptomatisch worden van asymptomatische molaren kwamen zowel prospectieve en retrospectieve cohortstudies als cross-sectionele studies in aanmerking. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria (zie de paragrafen zoeken en selecteren in de verschillende hoofdstukken). De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

Individuele studies over therapie en diagnostiek werden systematisch met behulp van de GRADE-systematiek (zie bijlage 3 en bijlage 13) beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen beoordelen. Voor studies over risico- of prognostische factoren biedt de GRADE Working Group nog geen ondersteuning, voor zover blijkend uit officiële publicaties hierover. Voor deze studies berustte de beoordeling vooral op het in ogenschouw nemen van de studieomvang en consistentie van de uitkomsten.

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen (zie bijlage 4). De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in bijlage 5.

Voor het bepalen van de sterkte en richting van een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie de volgende aspecten van belang (Andrews et al. (1) en (2), 2013):

1. Algehele kwaliteit van bewijs. De cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs bepaalt de overall kwaliteit van bewijs,
2. Waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
3. Kosten,
4. Balans van gewenste en ongewenste effecten,
5. Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van interventies voor de stakeholders.

Bij voorkeur wordt ook voor de onder 2, 3, en 5 genoemde aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft behalve voor punt 2 (patiënten) hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.
Bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Deze aspecten worden kort besproken onder het kopje ‘overwegingen’ (en voor hoofdstuk 1 uitgebreid in bijlage 6).

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet bij voorbaat uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten.

Tijdens het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd één structuurindicator geformuleerd. Zie bijlage 7.

De conceptrichtlijn werd aan de volgende betrokken wetenschappelijke verenigingen en beroeps-organisaties voorgelegd voor commentaar: de NVMKA, KNMT, NVvO en NVvP. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de ANT, Nederlandse Vereniging voor DentoMaxilloFaciale Radiologie, Zorgverzekeraars Nederland, het College van Adviserend Tandartsen en de Patiëntenfederatie Nederland. De ANT besloot niet te participeren in de commentaarronde maar commentaar te leveren wanneer de richtlijn in een later stadium door KiMo wordt aangeboden. Van de Patiëntenfederatie Nederland werd geen commentaar ontvangen; zij zullen afstemming met het KiMo zoeken. De commentaren werden verzameld en besproken in de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken verenigingen (NVMKA, KNMT, NVvO en NvvP) voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie ook het implementatieplan in bijlage 8).

In overleg met de NVMKA is besloten dat het KIMO de klinische praktijkrichtlijn derde molaar in te laten stromen in het meerjarenprogramma van het KIMO. Het KIMO is daarmee eigenaar van de richtlijn en verantwoordelijk voor aanpassing en implementatie.
In de NVMKA-richtlijn was een aanbeveling opgenomen over het overwegen van een panoramische röntgenopname op de leeftijd van 17 jaar. Door Zorgverzekeraars Nederland werd aangegeven dat zij graag een wetenschappelijke onderbouwing voor deze aanbeveling zouden willen zien voordat zij deze konden accepteren. Instemming van Zorgverzekeraars Nederland is een eis van het Zorginstituut Nederland. Daarnaast was opbouw van de NVMKA-richtlijn afwijkend van het format van het KIMO en afspraken met het Zorginstituut Nederland. Bij haar beoordeling gaf de Richtlijn Autorisatie Raad van het KIMO aan dat aanpassing van de structuur de NVMKA-richtlijn nog verder zou kunnen verbeteren.
Om aan deze wensen te voldoen, is door het KIMO een nieuwe richtlijnontwikkelcommissie ingesteld. Deze commissie heeft in een tweetal vergaderingen bovenstaande discussiepunten opnieuw besproken en is tot aanpassing van de richtlijn gekomen, ook na raadpleging van twee externe experts vanuit Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse Vereniging voor DentoMaxilloFaciale Radiologie. De nieuwe tekst is vervolgens ter autorisatie voorgelegd aan de Richtlijn Autorisatie Raad van het KIMO en de Nederlandse Vereniging voor Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie. Na autorisatie is de richtlijn gepubliceerd in de richtlijnendatabase van het KIMO.

Door middel van een literatuursearch werd aandacht geschonken aan het patiëntenperspectief in verband met beleid rond de asymptomatische derde molaar (zie bijlage 9). Zie met name de paragraaf over overwegingen met betrekking tot verwijderen of behoud van asymptomatische derde molaar en de aanzet tot een keuzehulp in bijlage 10.

Het zorgpad behorende bij deze klinische praktijkrichtlijn, staat opgenomen in bijlage 15.

Abu-Mostafa NA, Alqahtani A, Abu-Hasna M, et al: A randomized clinical trial compared the effect of intra-alveolar 0.2% chloro-hexidine bio-adhesive gel versus 0.12% chlorohexidine rinse in reducing alveolar osteitis following molar teeth extractions. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 20:e82, 2015

Agbaje JO, Heijsters G, Salem AS, Van Slycke S, Schepers S, Politis C, Vrielinck L. Coronectomy of Deeply Impacted Lower Third Molar: Incidence of Outcomes and Complications after One Year Follow-Up. J Oral Maxillofac Res. 2015 Jun 30;6(2):e1.

Al-Asfour A. Postoperative infection after surgical removal of impacted mandibular third molars: an analysis of 110 consecutive procedures. Med Princ Pract. 2009;18(1):48-52.

Allen RT, Witherow H, Collyer J, Roper-Hall R, Nazir MA, Mathew G. The mesioangular third molar–to extract or not to extract? Analysis of 776 consecutive third molars. Br Dent J. 2009 Jun 13;206(11):E23

Andrews J (1), Guyatt G, Oxman AD, Alderson P, Dahm P, Falck-Ytter Y, Nasser M, Meerpohl J, Post PN, Kunz R, Brozek J, Vist G, Rind D, Akl EA, Schünemann HJ. GRADE guidelines: 14. Going from evidence to recommendations: the significance and presentation of recommendations. J Clin Epidemiol. 2013 Jul;66(7):719-25.

Andrews JC (2), Schünemann HJ, Oxman AD, Pottie K, Meerpohl JJ, Coello PA, Rind D, Montori VM, Brito JP, Norris S, Elbarbary M, Post P, Nasser M, Shukla V, Jaeschke R, Brozek J, Djulbegovic B, Guyatt G. GRADE guidelines: 15. Going from evidence to recommendation-determinants of a recommendation’s direction and strength. J Clin Epidemiol. 2013 Jul;66(7):726-35.

Anjrini AA, Kruger E, Tennant M. Cost effectiveness modelling of a ‘watchful monitoring strategy’ for impacted third molars vs prophylactic removal under GA: an Australian perspective. Br Dent J. 2015 Jul 10;219(1):19-23.

Arteagoitia I, Diez A, Barbier L, Santamaria G, Santamaria J. Efficacy of amoxicillin/clavulanic acid in preventing infectious and inflammatory complications following impacted mandibular third molar extraction. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology 2005;100(1):e11–8.

Babar A, Ibrahim MW, Baig NJ, et al: Effcacy of intra-alveolar chlorhexidine gel in reducing frequency of alveolar osteitis in mandibular third molar surgery. J Coll Physicians Surg Pak 22: 91, 2012

Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Vist GE, Falck-Ytter Y, Meerpohl J, Norris S, Guyatt GH. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol. 2011 Apr;64(4):401-6.

Baqain ZH, Al-Shafii A, Hamdan AA, Sawair FA. Flap design and mandibular third molar surgery: A split mouth randomized clinical study. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2012; Vol. 41, issue 8:1020–4.

Baqain ZH, Karaky AA, Sawair F, Khraisat A, Duaibis R, Rajab LD. Frequency estimates and risk factors for postoperative morbidity after third molar removal: a prospective cohort study. J Oral Maxillofac Surg. 2008 Nov;66(11):2276-83.

Barclay JK. Metronidazole and dry socket: prophylactic use in mandibular third molar removal complicated by nonacute peri-coronitis. New Zealand Dental Journal 1987;83: 71–5.

Barone A, Marconcini S, Giacomelli L, Rispoli L, Calvo JL, Covani U. A randomized clinical evaluation of ultrasound bone surgery versus traditional rotary instruments in lower third molar extraction. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2010; Vol. 68, issue 2:330–6.

Bastos Carmo A do, de Oliveira JB, Mello KF, Leão PB, Artese F, Normando D. The ability of orthodontists and oral/maxillofacial surgeons to predict eruption of lower third molar. Prog Orthod. 2016 Dec;17(1):21.

Bello SA, Olaitan AA, Ladeinde AL. A randomized comparison of the effect of partial and total wound closure techniques on postoperative morbidity after mandibular third molar surgery. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2011;69:e24–30.

Benediktsdóttir IS, Wenzel A, Petersen JK, Hintze H. Mandibular third molar removal: risk indicators for extended operation time, postoperative pain, and complications. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004 Apr;97(4):438-46.

Bergdahl M, Hedstrom L. Metronidazole for the prevention of dry socket after removal of partially impacted mandibularthird molar: a randomised controlled trial. British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 2004;42(6):555–8.

Berwick JE, Lessin ME: Effects of a chlorhexidine gluconate oral rinse on the incidence of alveolar osteitis in mandibular third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg 48:444, 1990

Bienstock DA, Dodson TB, Perrott DH, Chuang SK. Prognostic factors affecting the duration of disability after third molar removal. J Oral Maxillofac Surg. 2011 May;69(5):1272-7.

Blakey GH, Marciani RD, Haug RH, Phillips C, Offenbacher S, Pabla T, White RP Jr. Periodontal pathology associated with asymptomatic third molars. J Oral Maxillofac Surg. 2002 Nov;60(11):1227-33.

Blondeau F, Daniel NG. Extraction of impacted mandibular third molars: postoperative complications and their risk factors. J Can Dent Assoc. 2007 May;73(4):325.

Bortoluzzi MC, Capella DL, Barbieri T, et al: A single dose of amoxicillin and dexamethasone for prevention of postoperative complications in third molar surgery: A randomized, doubleblind, placebo controlled clinical trial. J Clin Med Res 5:26, 2013.

Briguglio F, Zenobio EG, Isola G, Briguglio R, Briguglio E, Farronato D, et al. Complications in surgical removal of impacted mandibular third molars in relation to flap design: clinical and statistical evaluations. Quintessence International 2011; Vol. 42, issue 6:445–53.

Butler DP, Sweet JB. Effect of lavage on the incidence of localized osteitis in mandibular third molar extraction sites. Oral Surgery 1977;44(1):14–20.

Bystedt H, von Konow L, Nord CE. A comparison of the effect of phenoxymethylpenicillin and azidocillin on postoperative complications after surgical removal of impacted mandibular third molars. Swedish Dental Journal 1981;5(5-6):225–34.

Carter K, Worthington S. Predictors of third molar impaction: a systematic review and meta-analysis. J Dent Res 2016; 95: 267-76.

Cerqueira PR, Vasconcelos BC, Bessa-Nogueira RV. Comparative study of the effect of a tube drain in impacted lower third molar surgery. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2004;62(1):57–61.

Chang SW, Shin SY, Kum KY, Hong J. Correlation study between distal caries in the mandibular second molar and the eruption status of the mandibular third molar in the Korean population. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009 Dec;108(6):838-43.

Cheung LK, Leung YY, Chow LK, Wong MC, Chan EK, Fok YH. Incidence of neurosensory deficits and recovery after lower third molar surgery: a prospective clinical study of 4338 cases. Int J Oral Maxillofac Surg. 2010 Apr;39(4):320-6.

Chu FC, Li TK, Lui VK, Newsome PR, Chow RL, Cheung LK. Prevalence of impacted teeth and associated pathologies–a radio-graphic study of the Hong Kong Chinese population. Hong Kong Med J. 2003 Jun;9(3):158-63.

Chuang SK, Perrott DH, Susarla SM, Dodson TB. Age as a risk factor for third molar surgery complications. J Oral Maxillofac Surg. 2007 Sep;65(9):1685-92.

Chukwuneke FN, Oji C, Saheeb DB. A comparative study of the effect of using a rubber drain on postoperative discomfort following lower third molar surgery. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008; 37(4):341–4.

Clé-Ovejero A, Sánchez-Torres A, Camps-Font O, Gay-Escoda C, Figueiredo R, Valmaseda-Castellón E. Does 3-dimensional imaging of the third molar reduce the risk of experiencing inferior alveolar nerve injury owing to extraction?: A meta-analysis. J Am Dent Assoc. 2017 Aug;148(8):575-583.

Danda AK, Krishna Tatiparthi M, Narayanan V, Siddareddi A. Influence of primary and secondary closure of surgical wound after impacted mandibular third molar removal on postoperative pain and swelling–a comparative and split mouth study. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2010;68(2):309–12.

de Brabander EC, Cattaneo G. The effect of surgical drain together with a secondary closure technique on postoperative tris-mus, swelling and pain after mandibular third molar surgery. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1998;17(2):119–21.

Delilbasi C, Saracoglu SH, Kesken A: Effects of 0.2% chlorhexidine gluconate and amoxicillin plus clavulanic acid on the preven-tion of alveolar osteitis following mandibular third molar extractions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 94:301, 2002

Divaris K, Fisher EL, Shugars DA, White RP Jr. Risk factors for third molar occlusal caries: a longitudinal clinical investigation. J Oral Maxillofac Surg. 2012 Aug;70(8):1771-80.

Doğan N, Orhan K, Günaydin Y, Köymen R, Okçu K, Uçok O. Unerupted mandibular third molars: symptoms, associated pathologies, and indications for removal in a Turkish population. Quintessence Int. 2007 Sep;38(8):e497-505.

Dolanmaz D, Yildirim G, Isik K, Kucuk K, Ozturk A. A preferable technique for protecting the inferior alveolar nerve: coronectomy. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67:1234-8.

Elter JR, Offenbacher S, White RP, Beck JD. Third molars associated with periodontal pathology in older Americans. J Oral Maxillofac Surg. 2005 Feb;63(2):179-84.

Erdogan O, Tatli U, Ustun Y, Damlar I. Influence of two different flap designs on the sequelae of mandibular third molar surgery. Oral and Maxillofacial Surgery 2011;15(3): 147–52.

Falci SG, de Castro CR, Santos RC, de Souza Lima LD, Ramos-Jorge ML, Botelho AM, Dos Santos CR. Association between the presence of a partially erupted mandibular third molar and the existence of caries in the distal of the second molars. Int J Oral Maxillofac Surg. 2012 Oct;41(10):1270-4.

Fisher EL, Garaas R, Blakey GH, Offenbacher S, Shugars DA, Phillips C, White RP Jr. Changes over time in the prevalence of caries experience or periodontal pathology on third molars in young adults. J Oral Maxillofac Surg. 2012 May;70(5):1016-22.

Freudenthal N, Sternudd M, Jansson L, et al: A double-blind randomized study evaluating the effect of intra-alveolar chlorhexi-dine gel on alveolar osteitis after removal of mandibular third molars. J Oral Maxillofac Surg 73:600, 2015

Garaas RN, Fisher EL, Wilson GH, Phillips C, Shugars DA, Blakey GH, Marciani RD, White RP Jr. Prevalence of third molars with caries experience or periodontal pathology in young adults. J Oral Maxillofac Surg. 2012 Mar;70(3):507-13.

Gargallo-Albiol J, Buenechea-Imaz R, Gay-Escoda C. Lingual nerve protection during surgical removal of lower third molars. A prospective randomised study. International Journal Oral and Maxillofacial Surgery 2000;29(4):268–71.

Ghaeminia H, Gerlach NL, Hoppenreijs TJ, Kicken M, Dings JP, Borstlap WA, de Haan T, Bergé SJ, Meijer GJ, Maal TJ. Clinical relevance of cone beam computed tomography in mandibular third molar removal: A multicentre, randomised, controlled trial. J Craniomaxillofac Surg. 2015 Dec;43(10):2158-67.

Ghaeminia H, Hoppenreijs TJ, Xi T, Fennis JP, Maal TJ, Bergé SJ, Meijer GJ. Postoperative socket irrigation with drinking tap water reduces the risk of inflammatory complications following surgical removal of third molars: a multicenter randomized trial. Clin Oral Investig. 2017 Jan;21(1):71-83

Ghaeminia H, Meijer GJ, Soehardi A, Borstlap WA, Mulder J, Bergé SJ. Position of the impacted third molar in relation to the mandibular canal. Diagnostic accuracy of cone beam computed tomography compared with panoramic radiography. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 Sep;38(9):964-71.

Ghaeminia H, Perry J, Nienhuijs MEL, Toedtling V, Tummers M, Hoppenreijs TJM, Van der Sanden WJM, Mettes TG. Surgical removal versus retention for the management of asymptomatic disease-free impacted wisdom teeth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 8. Art. No.: CD003879.

Goldsmith SM, De Silva RK, Tong DC, Love RM. Influence of a pedicle flap design on acute postoperative sequelae after lower third molar removal. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2012;41(3):371–5.

Gomes ACA, Vasconcelos BC, de Oliveira e Silva ED, da Silva LC. Lingual nerve damage after mandibular third molar surgery: a randomised clinical trial. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2005;63(10):1443–6.

Goto S, Kurita K, Kuroiwa Y, Hatano Y, Kohara K, Izumi M, et al. Clinical and dental computed tomographic evaluation 1 year after coronectomy. J Oral Maxillofac Surg. 2012;70:1023–9.

Greenwood M, Langton SG, Rood JP. A comparison of broad and narrow retractors for lingual nerve protection during lower third molar surgery. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1994;32(2):114–7.

Grossi GB, Maiorana C, Garramone RA, Borgonovo A, Creminelli L, Santoro F. Assessing postoperative discomfort after third molar surgery: a prospective study. J Oral Maxillofac Surg. 2007 May;65(5):901-17.

Guerrero ME, Botetano R, Beltran J, Horner K, Jacobs R. Can preoperative imaging help to predict postoperative outcome after wisdom tooth removal? A randomized controlled trial using panoramic radiography versus cone-beam CT. Clin Oral Investig. 2014 Jan;18(1):335-42.

Güven O, Keskin A, Akal UK. The incidence of cysts and tumors around impacted third molars. Int J Oral Maxillofac Surg. 2000 Apr;29(2):131-5.

Guyatt G (1), Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, Norris S, Falck-Ytter Y, Glasziou P, De Beer H, Jaeschke R, Rind D, Meerpohl J, Dahm P, Schünemann HJ. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011 Apr;64(4):383-94.

Guyatt GH (2), Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G, Alderson P, Glasziou P, Falck-Ytter Y, Schünemann HJ. GRADE guidelines: 2. Framing the question and deciding on important outcomes. J Clin Epidemiol. 2011 Apr;64(4):395-400.

Halpern LR, Dodson TB. Does prophylactic administration of systemic antibiotics prevent postoperative inflammatory complica-tions after third molar surgery?. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2007;65(2):177–85.

Hanna K, Sambrook P, Armfield JM, Brennan DS. Preferences for dental decisional control and associations with quality of life among third molar patients attending public dental services. Community Dent Health. 2017 Sep;34(3):163-168.

Happonen RP, Backstrom AC, Ylipaavalniemi P. Prophylactic use of phenoxymethylpenicillin and tinidazole in mandibular third molar surgery, a comparative placebo controlled clinical trial. British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 1990;28(1):12–5.

Harada N, Beloor Vasudeva S, Matsuda Y, Seki K, Kapila R, Ishikawa N, Okano T, Sano T. Characteristic findings on panoramic radiography and cone-beam CT to predict paresthesia after extraction of impacted third molar. Bull Tokyo Dent Coll. 2015;56(1):1-8.

Haraji A, Motamedi MH, Rezvani F. Can flap design influence the incidence of alveolar osteitis following removal of impacted mandibular third molars?. General Dentistry 2010; Vol. 58, issue 5:e187–9.

Haraji A, Rakhshan V, Khamverdi N, et al: Effects of intra-alveolar placement of 0.2% chlorhexidine bioadhesive gel on dry socket incidence and postsurgical pain: A double-blind split-mouth randomized controlled clinical trial. J Orofac Pain 27:256, 2013

Harradine NW, Pearson MH, Toth B. The effect of extraction of third molars on late lower incisor crowding: a randomized controlled trial. British Journal of Orthodontics 1998;25(2):117–22.

Hasani A, Ahmadi Moshtaghin F, Roohi P, Rakhshan V. Diagnostic value of cone beam computed tomography and panoramic radiography in predicting mandibular nerve exposure during third molar surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2016 Oct 31. pii: S0901-5027(16)30276-4.

Hasegawa T, Ri S, Shigeta T, Akashi M, Imai Y, Kakei Y, Shibuya Y, Komori T. Risk factors associated with inferior alveolar nerve injury after extraction of the mandibular third molar–a comparative study of preoperative images by panoramic radiography and computed tomography. Int J Oral Maxillofac Surg. 2013 Jul;42(7):843-51.

Hasegawa T, Ri S, Umeda M, Komori T. Multivariate relationships among risk factors and hypoesthesia of the lower lip after extraction of the mandibular third molar. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011 Jun;111(6):e1-7.

Hasegawa Y, Terada K, Kageyama I, Tsuchimochi T, Ishikawa F, Nakahara S. Influence of third molar space on angulation and dental arch crowding. Odontology. 2013 Jan;101(1):22-8.

Hashemi HM, Beshkar M, Aghajani R. The effect of sutureless wound closure on postoperative pain and swelling after impacted mandibular third molar surgery. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2012;50(3):256–8.

Haug RH, Perrott DH, Gonzalez ML, Talwar RM. The American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Age-Related Third Molar Study. J Oral Maxillofac Surg. 2005 Aug;63(8):1106-14.

Hazza’a AM(1), Bataineh AB, Odat AA. Angulation of mandibular third molars as a predictive factor for pericoronitis. J Contemp Dent Pract. 2009 May 1;10(3):51-8.

Hermesch CB, Hilton TJ, Biesbrock AR, et al: Perioperative use of 0.12% chlorhexidine gluconate for the prevention of alveolar osteitis: Efficacy and risk factor analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 85:381, 1998

Hita-Iglesias P, Torres-Lagares D, Flores-Ruiz R, et al: Effectiveness of chlorhexidine gel versus chlorhexidine rinse in reducing alveolar osteitis in mandibular third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg 66:441, 2008

Huang GJ, Cunha-Cruz J, Rothen M, Spiekerman C, Drangsholt M, Anderson L, Roset GA. A prospective study of clinical outcomes related to third molar removal or retention. Am J Public Health. 2014 Apr;104(4):728-34.

Kaczmarzyk T, Wichlinski J, Stypulkowska J, Zaleska M, Panas M, Woron J. Single-dose and multi-dose clindamycin therapy fails to demonstrate efficacy in preventing infectious and inflammatory complications in third molar surgery. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2007; 36(5):417–22.

Kang F, Huang C, Sah MK, Jiang B. Effect of Eruption Status of the Mandibular Third Molar on Distal Caries in the Adjacent Sec-ond Molar. J Oral Maxillofac Surg. 2016 Apr;74(4):684-92.

Kirk DG, Liston PN, Tong DC, Love RM. Influence of two different flap designs on incidence of pain, swelling, trismus, and alveolar osteitis in the week following third molar surgery. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics 2007;104(1):e1–6.

Kouwenberg AJ, Stroy LP, Rijt ED, Mensink G, Gooris PJ. Coronectomy of the mandibular third molar: Respect for the inferior alveolar nerve. J Craniomaxillofac Surg. 2016 May;44(5):616-21.

Krekmanov L, Hallander HO. Relationship between bacterial contamination and alveolitis after third molar surgery. International Journal of Oral Surgery 1980;9(4): 274–80.

Krekmanov L, Nordenram A: Postoperative complications after surgical removal of mandibular third molars. Effects of penicillin V and chlorhexidine. Int J Oral Maxillofac Surg 15:25, 1986

Krekmanov L. Alveolitis after operative removal of third molars in the mandible. International Journal of Oral Surgery 1981;10(3):173–9.

Kugelberg CF, Ahlström U, Ericson S, Hugoson A, Thilander H. The influence of anatomical, pathophysiological and other factors on periodontal healing after impacted lower third molar surgery. A multiple regression analysis. J Clin Periodontol. 1991 Jan;18(1):37-43.

Lacasa JM, Jiménez JA, Ferrás V, Bossom M, Sóla-Morales O, García-Rey C, et al.Prophylaxis versus pre-emptive treatment for infective and inflammatory complications of surgical third molar removal: a randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical trial with sustained release amoxicillin/clavulanic acid (1000/62.5 mg). International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2007;36(4):321–7.

Larsen PE: Use of chlorhexidine to prevent alveolar osteitis. J Oral Maxillofac Surg 48:1244, 1990

Leon Arcila ME, Acosta P, Bravo BE, Mena A, Noguera DP, Zúñiga JR. Antibiotic prophylaxis in third molar surgery [Profilaxis antibiotica en cirugia de terceros molars incluidos]. Revista Estomatologia 2001; Vol. 9, issue 2: 4–13.

Leung YY, Cheung LK. Coronectomy of the lower third molar is safe within the first 3 years. J Oral Maxillofac Surg. 2012;70:1515–22.

Leung YY, Cheung LK. Long-term morbidities of coronectomy on lower third molar. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2016 Jan;121(1):5-11.

Leung YY, Cheung LK. Safety of coronectomy versus excision of wisdom teeth: a randomized controlled trial. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology. Endodontics 2009; Vol. 108, issue 6:821–7.

Leung YY, McGrath C, Cheung LK. Trigeminal neurosensory deficit and patient reported outcome measures: the effect on quality of life. PLoS One. 2013 Oct 29;8(10):e77391.

Li ZB, Qu HL, Zhou LN, Tian BM, Chen FM. Influence of Non-Impacted Third Molars on Pathologies of Adjacent Second Molars: A Retrospective Study. J Periodontol. 2017 May;88(5):450-456.

Liedholm R, Knutsson K, Lysell L, Rohlin M, Brickley M, Shepherd JP. The outcomes of mandibular third molar removal and non-removal: a study of patients’ preferences using a multi-attribute method. Acta Odontol Scand. 2000 Dec;58(6):293-8.

Liedholm R, Knutsson K, Lysell L, Rohlin M, Brickley M, Shepherd J. Third molar treatment outcome: a comparison of patients’ preferences in Sweden and Wales. Br Dent J. 2005 Sep 10;199(5):287-91.

Liversidge HM, Marsden PH. Estimating age and the likelihood of having attained 18 years of age using mandibular third molars. Br Dent J. 2010 Oct 23;209(8):E13.

Lodi G, Figini L, Sardella A, Carrassi A, Del Fabbro M, Furness S. Antibiotics to prevent complications following tooth extractions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art.No.:CD003811.

López-Cedrún JL, Pijoan JI, Fernández S, Santamaria J, Hernandez G. Efficacy of amoxicillin treatment in preventing postoperative complications in patients undergoing third molar surgery: a prospective, randomized, double-blind controlled study. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2011;69:e5–e14.

Ludlow, J.B., et al., Effective dose of dental CBCT-a meta analysis of published data and additional data for nine CBCT units. Dentomaxillofac Radiol, 2015. 44(1): p. 20140197.

Ludlow, J.B., L.E. Davies-Ludlow, and S.C. White, Patient risk related to common dental radiographic examinations: the impact of 2007 International Commission on Radiological Protection recommendations regarding dose calculation. J Am Dent Assoc, 2008. 139(9): p. 1237-43.

Malkawi Z, Al-Omiri MK, Khraisat A. Risk indicators of postoperative complications following surgical extraction of lower third molars. Med Princ Pract. 2011;20(4):321-5.

Marcussen KB, Laulund AS, Jørgensen HL, Pinholt EM. A Systematic Review on Effect of Single-Dose Preoperative Antibiotics at Surgical Osteotomy Extraction of Lower Third Molars. J Oral Maxillofac Surg. 2016 Apr;74(4):693-703.

Monaco G, Tavernese L, Agostini R, Marchetti C. Evaluation of antibiotic prophylaxis in reducing postoperative infection after mandibular third molar extraction in young patients. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2009;67(7):1467–72.

Matzen LH, Christensen J, Hintze H, Schou S, Wenzel A. Diagnostic accuracy of panoramic radiography, stereo-scanography and cone beam CT for assessment of mandibular third molars before surgery. Acta Odontol Scand. 2013 Nov;71(6):1391-8.

Matzen LH, Hintze H, Spin-Neto R, Wenzel A. Reproducibility of mandibular third molar assessment comparing two cone beam CT units in a matched pairs design. Dentomaxillofac Radiol. 2013b;42(10):20130228.

Matzen LH, Schropp L, Spin-Neto R, Wenzel A. Use of cone beam computed tomography to assess significant imaging findings related to mandibular third molar impaction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2017 Aug 2. pii: S2212-4403(17)31010-6.

Matzen LH, Wenzel A. Efficacy of CBCT for assessment of impacted mandibular third molars: a review – based on a hierarchical model of evidence. Dentomaxillofac Radiol. 2015;44(1):20140189.

McArdle LW, Renton TF. Distal cervical caries in the Mandibular second molar: An indication for the prophylactic removal of the third molar? Br J Oral Maxillofac Surg 2005;44:42–5.

Metin M, Tek M, Sener I: Comparison of two chlorhexidine rinse protocols on the incidence of alveolar osteitis following the surgical removal of impacted third molars. JContempDent Pract 7:79, 2006

Mocan A, Kisnisci R, Ucok C. Stereophotogrammetric and clinical evaluation of morbidity after removal of lower third molars by two different surgical techniques. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1996;54(2):171–5.

Monaco G, de Santis G, Gatto MR, Corinaldesi G, Marchetti C. Coronectomy: a surgical option for impacted third molars in close proximity to the inferior alveolar nerve. J Am Dent Assoc. 2012;143:363–9.

Monaco G, De Santis G, Pulpito G, Gatto MR, Vignudelli E, Marchetti C. What Are the Types and Frequencies of Complications Associated With Mandibular Third Molar Coronectomy? A Follow-Up Study. J Oral Maxillofac Surg. 2015 Jul;73(7):1246-53.

Mukherjee S, Vikraman B, Sankar D, Veerabahu MS. Evaluation of Outcome Following Coronectomy for the Management of Mandibular Third Molars in Close Proximity to Inferior Alveolar Nerve. J Clin Diagn Res. 2016 Aug;10(8):ZC57-62.

Nageshwar N. Comma incision for impacted mandibular third molars. Journal of Oral andMaxillofacial Surgery 2002; 60(12):1506–9.

Naichuan Su et al. Predictive Value of Panoramic Radiography for Injury of Inferior Alveolar Nerve After Mandibular Third Molar Surgery. J Oral Maxillofac Surg -:1-17, 2016 (in press).

Nemcovsky CE, Libfeld H, Zubery Y. Effect of non-erupted 3rd molars on distal roots and supporting structures of approximal teeth. A radiographic survey of 202 cases. J Clin Periodontol. 1996 Sep;23(9):810-5.

Nunn ME, Fish MD, Garcia RI, Kaye EK, Figueroa R, Gohel A, Ito M, Lee HJ, Williams DE, Miyamoto T. Retained asymptomatic third molars and risk for second molar pathology. J Dent Res. 2013 Dec;92(12):1095-9. doi: 10.1177/0022034513509281. Epub 2013 Oct 16.

Oenning AC, Melo SL, Groppo FC, Haiter-Neto F. Mesial inclination of impacted third molars and its propensity to stimulate external root resorption in second molars–a cone-beam computed tomographic evaluation. J Oral Maxillofac Surg. 2015 Mar;73(3):379-86.

Osunde OD, Adebola RA, Saheeb BD. A comparative study of the effect of suture-less and multiple suture techniques on inflammatory complications following third molar surgery. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2012; Vol. 41, issue 10:1275–9.

Osunde OD, Saheeb BD, Adebola RA. Comparative study of effect of single and multiple suture techniques on inflammatory complications after third molar surgery. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2011;69:971–6.

Ozeç I, Hergüner Siso S, Taşdemir U, Ezirganli S, Göktolga G. Prevalence and factors affecting the formation of second molar distal caries in a Turkish population. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 Dec;38(12):1279-82.

Padhye MN, Dabir AV, Girotra CS, Pandhi VH. Pattern of mandibular third molar impaction in the Indian population: a retrospective clinico-radiographic survey. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013 Sep;116(3):e161-6.

Pasqualini D, Cocero N, Castella A, Mela L, Bracco P. Primary and secondary closure of the surgical wound after removal of impacted mandibular third molars: a comparative study. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2005;34(1):52–7.

Pasupathy S, Alexander M. Antibiotic prophylaxis in third molar surgery. Journal of Craniofacial Surgery 2011;22: 551–3.

Petersen LB, Olsen KR, Christensen J, Wenzel A. Image and surgery-related costs comparing cone beam CT and panoramic imaging before removal of impacted mandibular third molars. Dentomaxillofac Radiol. 2014;43(6):20140001.

Petersen LB, Vaeth M, Wenzel A. Neurosensoric disturbances after surgical removal of the mandibular third molar based on either panoramic imaging or cone beam CT scanning: A randomized controlled trial (RCT). Dentomaxillofac Radiol. 2016;45(2):20150224.

Pogrel MA, Lee JS, Muff DF. Coronectomy: a technique to protect the inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62:1447–52.

Polat HB, Ozan F, Kara I, Ozdemir H, Ay S. Prevalence of commonly found pathoses associated with mandibular impacted third molars based on panoramic radiographs in Turkish population. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008 Jun;105(6):e41-7.

Praveen G, Rajesh P, Neelakandan RS, Nandagopal CM. Comparison of morbidity following the removal of mandibular third molar by lingual split, surgical bur and simplified split bone technique. Indian Journal of Dental Research 2007;18(1):15–8.

Ragno JR Jr, Szkutnik AJ: Evaluation of 0.12% chlorhexidine rinse on the prevention of alveolar osteitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 72:524, 1991

Rakprasitkul S, Pairuchvej V. Mandibular third molar surgery with primary closure with a drain. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1997;26(3): 187–90.

Refo’a Y, Ouatik N, Golchin F, Mahboobi N. Comparing primary and secondary wound healing discomfort after mandibular third molar surgery: a randomized, double blind clinical trial. General Dentistry 2011; Vol. 59, issue 4:310–3.

Renton T, Hankins M, Sproate C, McGurk M. A randomised controlled clinical trial to compare the incidence of injury to the inferior alveolar nerve as a result of coronectomy and removal of mandibular third molars. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2005;43(1): 7–12.

Ritzau M, Hillerup S, Branebjerg PE, Ersbol BK. Does metronidazole prevent alveolitis sicca dolorosa? A doubleblind, placebo-controlled clinical study. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1992;21(5): 299–302.

Rodríguez Sánchez F, Rodríguez Andrés C, Arteagoitia Calvo I. Does Chlorhexidine Prevent Alveolar Osteitis After Third Molar Extractions? Systematic Review and Meta-Analysis. J Oral Maxillofac Surg. 2017 Jan 13. pii:S0278-2391(17)30020-4. doi: 10.1016/j.joms.2017.01.002

Rodrıguez-Perez M, Bravo-Perez M, Sanchez-Lopez JD, et al: Effectiveness of 1% versus 0.2% chlorhexidine gels in reducing alveolar osteitis from mandibular third molar surgery: A randomized, double-blind clinical trial. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 18: e693, 2013

Roode GJ, Butow K. An alternative surgical flap design for impacted third molars: a comparison of two different surgical tech-niques. SADJ 2010;65(6):246, 248-51.

Rubio-Palau J, Garcia-Linares J, Hueto-Madrid JA, et al: Effect of intra-alveolar placement of 0.2% chlorhexidine bioadhesive gel on the incidence of alveolar osteitis following the extraction of mandibular third molars. A double-blind randomized clinical trial. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 20:e117, 2015

Rullo R, Addabbo F, Papaccio G, D’Aquino R, Festa VM. Piezoelectric device vs. conventional rotative instruments in impacted third molar surgery: relationships between surgical difficulty and postoperative pain with histological evaluations. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery 2013; 41(2):e33–8. [PUBMED: 22890087]

Saglam AA. Effects of tube drain with primary closure techniques on postoperative trismus and swelling after removal of fully impacted mandibular third molars. Quintessence International 2003;34(2):143–7.

Sandhu A, Sandhu S, Kaur T. Comparison of two different flap designs in the surgical removal of bilateral impacted mandibular third molars. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2010;39(11):1091–6.

Sekhar CH, Narayanan V, Baig MF. Role of antimicrobials in third molar surgery: prospective, double blind, randomized, placebo-controlled clinical study. British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 2001; Vol. 39, issue 2:134–7. Absi EG, Shepherd JP. A comparison of morbidity following the removal of lower third molars by lingual split and surgical bur methods. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1993;22(3):149–53.

Shin SM, Choi EJ, Moon SY. Prevalence of pathologies related to impacted mandibular third molars. Springerplus. 2016 Jun 29;5(1):915.

Shiratori K, Nakamori K, Ueda M, Sonoda T, Dehari H. Assessment of the shape of the inferior alveolar canal as a marker for increased risk of injury to the inferior alveolar nerve at third molar surgery: a prospective study. J Oral Maxillofac Surg. 2013 Dec;71(12):2012-9.

Shugars DA, Elter JR, Jacks MT, White RP, Phillips C, Haug RH, Blakey GH. Incidence of occlusal dental caries in asymptomatic third molars. J Oral Maxillofac Surg. 2005 Mar;63(3):341-6.

Srinivas DR. Effect of Surgical Tube Drain with Primary Closure Technique after Removal of Impacted Mandibular Third Molars – a Clinical Study (Dissertation). Kamataka, Bangalore: Rajiv Gandhi University of Health Sciences. Karnataka, Bangalore, India: Rajiv Gandhi University of Health Sciences, 2006:1–51.

Srivastava N, Shetty A, Goswami RD, Apparaju V, Bagga V, Kale S. Incidence of distal caries in mandibular second molars due to impacted third molars: Nonintervention strategy of asymptomatic third molars causes harm? A retrospective study. Int J Appl Basic Med Res. 2017 Jan-Mar;7(1):15-19.

Stathopoulos P, Mezitis M, Kappatos C, Titsinides S, Stylogianni E. Cysts and tumors associated with impacted third molars: is prophylactic removal justified? J Oral Maxillofac Surg. 2011 Feb;69(2):405-8.

Sweet JB, Butler MS, Drager JL. Effects of lavage techniques with third molar surgery. Oral Surgery, Oral Medicine, and Oral Pathology 1976;41(2):152–68.

Tantanapornkul W, Okouchi K, Fujiwara Y, Yamashiro M, Maruoka Y, Ohbayashi N, Kurabayashi T. A comparative study of cone-beam computed tomography and conventional panoramic radiography in assessing the topographic relationship between the mandibular canal and impacted third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Feb;103(2):253-9.

Tjernberg A: Influence of oral hygiene measures on the development of alveolitis sicca dolorosa after surgical removal of mandibular third molars. Int J Oral Surg 8:430, 1979

Toedtling V, Coulthard P, Thackray G. Distal caries of the second molar in the presence of a mandibular third molar – a prevention protocol. Br Dent J. 2016 Sep 23;221(6):297-302.

Torres-Lagares D, Gutierrez-Perez JL, Infante-Cossio P, et al: Randomized, double-blind study on effectiveness of intra-alveolar chlorhexidine gel in reducing the incidence of alveolar osteitis in mandibular third molar surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 35:348, 2006

Ventä I, Kylätie E, Hiltunen K. Pathology related to third molars in the elderly persons. Clin Oral Investig. 2015 Nov;19(8):1785-9.

Ventä I, Meurman JH, Murtomaa H, Turtola L. Effect of erupting third molars on dental caries and gingival health in Finnish students. Caries Res. 1993;27(5):438-43.

Ventä I, Vehkalahti MM, Huumonen S, Suominen AL. Signs of disease occur in the majority of third molars in an adult population. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017 Aug 16. pii: S0901-5027(17)31533-3.

von Wowern N, Nielsen HO. The fate of impacted lower third molars after the age of 20. A four-year clinical follow-up. Int J Oral Maxillofac Surg. 1989 Oct;18(5):277-80.

Wang D, He X, Wang Y, Li Z, Zhu Y, Sun C, Ye J, Jiang H, Cheng J. External root resorption of the second molar associated with mesially and horizontally impacted mandibular third molar: evidence from cone beam computed tomography. Clin Oral Investig. 2017 May;21(4):1335-1342.

Welch VA, Akl EA, Guyatt G, Pottie K, Eslava-Schmalbach J, Ansari MT, de Beer H, Briel M, Dans T, Dans I, Hultcrantz M, Jull J, Katikireddi SV, Meerpohl J, Morton R, Mosdol A, Petkovic J, Schünemann HJ, Sharaf RN, Singh JA, Stanev R, Tonia T, Tristan M, Vitols S, Watine J, Tugwell P. GRADE equity guidelines 1: considering health equity in GRADE guideline development: introduction and rationale. J Clin Epidemiol. 2017 Oct;90:59-67.

Wijs RW, Karssemakers LH, Becking AG. [Coronectomy. An alternative for complete removal of the third molar in the lower jaw]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2010 Jun;117(6):337-40.

Winter G.B. Impacted mandibular third molars. St Louis: American Medical Book Co.; 1926. p. 241–79.

Wu TH, Lin WC, Chen WK, Chang YC, Hwang JJ. Predicting cancer risks from dental computed tomography. J Dent Res. 2015 Jan;94(1):27-35.

Xavier RL, Vasconcelos BC, Caubi AF, Porto GG, Maurette MA. Passive drainage through the vestibular oblique incision in impacted inferior third molar surgery: a preliminary study. Acta Odontologica Latinoamericana 2008; Vol. 21, issue 1:57–63.

Yamalik K, Bozkaya S. The predictivity of mandibular third molar position as a risk indicator for pericoronitis. Clin Oral Investig. 2008 Mar;12(1):9-14.

Yamaoka M, Furusawa K, Ikeda M, Hasegawa T. Root resorption of mandibular second molar teeth associated with the presence of the third molars. Aust Dent J. 1999 Jun;44(2):112-6.

Zandi M, Shokri A, Heidari A, Masoud Peykar E. Objectivity and reliability of panoramic radiographic signs of intimate relation-ship between impacted mandibular third molar and inferior alveolar nerve. Oral Maxillofac Surg. 2015 Mar;19(1):43-8.

Zhou J, Hu B, Liu Y, Yang Z, Song J. The efficacy of intra-alveolar 0.2% chlorhexidine gel on alveolar osteitis: a meta-analysis. Oral Dis. 2016 Aug 1. doi: 10.1111/odi.12553