Antitrombotica (2019)

Deze klinische praktijkrichtlijn (KPR) is bedoeld voor tandartsen, tandartsspecialisten en mondhygiënisten. Ook andere (mond)zorgverleners kunnen er hun voordeel mee doen. De richtlijn is ontwikkeld op initiatief van het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) door een Richtlijn Ontwikkel Commissie (ROC) onder voorzitterschap van prof. dr. F.R. Rozema, hoogleraar orale geneeskunde.

Er leven veel vragen over het gebruik van antitrombotica bij een bloedige ingreep. Patiënten die antitrombotica gebruiken, lopen een verhoogd risico op nabloedingen na een bloedige ingreep in de mond. In het verleden werd daarom vaak geadviseerd om het gebruik tijdelijk stop te zetten. Uit deze nieuwe richtlijn wordt duidelijk dat het vaak beter is om het gebruik van antitrombotica niet te staken. Bij het tijdelijk staken neemt het nabloedingsrisico in de mond namelijk af, maar neemt het risico op een trombo-embolisch event elders in het lichaam toe.

Antitrombotica zijn alle middelen die trombose (een bloedstolling in een intact bloedvat) voorkomen of behandelen. Het gaat hierbij om diverse soorten middelen. Deze zuhb onder te verdelen in twee categorieën: trombocytenaggregatieremmers en anticoagualantia (ook wel antistollingsmiddelen genoemd).

Voor deze richtlijn zijn vijf uitgangsvragen opgesteld. Samengevat luiden deze vragen en de daaruit volgende aanbevelingen:

Uitgangsvraag 1. Wat is het bloedingsrisico van bloedige ingrepen in de mondzorg bij patiënten die antitrombotica gebruiken en wat is het aanbevolen beleid met betrekking tot het staken daarbij?

Aanbevelingen:
In onderstaande tabel is per ingreep en per antitromboticum na te gaan welke keuze wordt aanbevolen. In de meeste gevallen is het advies de behandeling met antitrombotica niet te staken. Bij sommige combinaties van antitromboticamiddelen wordt aanbevolen om contact op te nemen met de trombosedienst, het trombose-expertisecentrum of de voorschrijver.
Bij de groep vitamine K antagonisten is de INR-waarde van belang. Is deze te hoog, dan is overleg met de trombosedienst/het trombose-expertisecentrum aan te bevelen.

Klik op afbeelding voor een vergrote versie

Er zijn factoren die het bloedingsrisico vergroten, bijvoorbeeld:

• een te verwachten gecompliceerde behandeling
• een groot wondoppervlak
• geen mogelijkheid om de wond primair te sluiten
• een geïnfecteerd wondgebied
• geen mogelijkheid tot wondcompressie
• een kwetsbare patiënt.

Als er sprake is van combinaties van deze factoren, wordt geadviseerd de behandeling aan te passen, bijvoorbeeld door te faseren, of te overleggen met de voorschrijver of de trombosedienst/het trombose-expertisecentrum.

Uitgangsvraag 2: Is het gebruik van lokale maatregelen ter voorkoming van ernstige nabloedingen geïndiceerd bij patiënten die antitrombotica gebruiken en een bloedige ingreep in de mondzorg ondergaan?

Aanbevelingen:
Hechten na een ingreep wordt in alle gevallen aanbevolen. Daarnaast is het aan te raden de wond na de ingreep walsend te spoelen met tranexaminezuur 5%, of de patiënt te laten bijten op een gaasje gedrenkt in deze oplossing. Dit advies geldt niet voor patiënten die een enkele TAR (ook wel ‘mono’ TAR) gebruiken. Het wordt aangeraden de mond niet te spoelen (ook niet met desinfecterende vloeistoffen) als er tranexaminezuur wordt gebruikt. Overige lokale maatregelen worden niet routinematig aanbevolen.

Uitgangsvraag 3: Welke informatie heeft de patiënt nodig om mee te kunnen beslissen over het aanpassen van de antitrombotica voor een bloedige ingreep in de mondzorg?

Aanbeveling:
De mondzorgverlener dient de patiënten te informeren over de risico’s van het continueren of tijdelijk staken van antitrombotica bij het ondergaan van een bloedige ingreep. Bij het geven van een tijdelijk stakingsadvies (zie uitgangsvraag 1) hoort ook een advies voor het herstarten van de antitrombotica.

Uitgangsvraag 4: Wat is de taakverdeling in de keten?

De taakverdeling wordt weergegeven in dit stroomdiagram:

Klik op afbeelding voor een vergrote versie

• DOAC: direct werkende orale anticoagulantia
• INR: International Normalized Ratio
• LMWH: laagmoleculairgewicht heparinen TAR: trombocytenaggregatieremmer
• VKA: vitamine K antagonist

Uitgangsvraag 5: Is het postoperatief voorschrijven van NSAID’s als pijnstilling verantwoord bij patiënten die antitrombotica gebruiken en die een bloedige ingreep in de mondzorg hebben ondergaan?

Aanbeveling:
NSAID’s voorschrijven wordt niet aangeraden vanwege het extra verhoogde risico op nabloedingen en de beschikbaarheid van alternatieve pijnstillende maatregelen. Ook dient de mondzorgverlener de patiënt te attenderen op het feit dat meerdere vrij verkrijgbare pijnstillers (OTC) NSAID’s bevatten en deze dus ook af te raden.

De volledige klinische praktijkrichtlijn Bloedige ingrepen in de mondzorg bij patiënten die antitrombotica gebruiken vindt u op https://www.hetkimo.nl/richtlijnen/antitrombotica/introductie/

Uw mondzorgverlener (tandarts, kaakchirurg of mondhygiënist) heeft een ingreep voorgesteld waarbij er een kans is op een nabloeding (bijvoorbeeld kiezen trekken of een implantaat plaatsen). En, u gebruikt ‘bloedverdunners’ (ook wel antitrombotica genoemd). Antitrombotica zijn medicijnen die de stolling van het bloed verminderen of vertragen. Soms is het raadzaam tijdelijk te stoppen met uw bloedverdunners. Deze informatie helpt u om samen met uw (mond)zorgverlener een besluit hierover te nemen.

Het gebruik van bloedverdunners geeft een groter risico op (na)bloedingen. Maar, stoppen of ver-minderen van de medicijnen verhoogt de kans op bloedstolsels die een bloedvat kunnen afsluiten. Zo kan een hersen- of hartinfarct ontstaan.

Meestal is het niet nodig om uw medicijnen aan te passen bij een ingreep in de mond. Maar, bij sommige ingrepen én bij sommige medicijnen, is er een grotere kans op een nabloeding. Dan is het verstandig om uw medicijnen óf de uitvoering van de ingreep wat aan te passen. Maar, dit moet wel verantwoord zijn. Daarom overlegt uw mondzorgverlener in sommige gevallen met trombosedienst/trombose expertisecentrum en/of uw arts die de bloedverdunners heeft voorgeschreven. Uw zorgverleners willen de kans op nabloedingen in de mond, maar ook de kans op verstoppingen van een bloedvat in uw lichaam zo klein mogelijk maken.

Wanneer u een ingreep moet ondergaan waarbij het risico op een nabloeding vergroot is, vraagt uw mondzorgverlener of u bloedverdunners gebruikt.

De mondzorgverlener informeert u over mogelijke risico’s van de behandeling. U besluit samen met uw mondzorgverlener of het door blijven gebruiken van uw bloedverdunners verantwoord is, of dat dit tijdelijk aangepast moet worden.
Uw mondzorgverlener neemt na de ingreep maatregelen om de kans op een nabloeding zo klein mogelijk te maken, zoals hechten van de wond.

U krijgt bovendien in de meeste gevallen een recept voor tranexaminezuur vloeistof (om de mond voorzichtig mee te spoelen of om op een gaasje te schenken waarna u hierop kunt dichtbijten). Dit zorgt ervoor dat er een bloedstolsel op de wond in de mond kan komen.

Uw mondzorgverlener geeft u advies over pijnstilling na de ingreep. Gebruik geen NSAID’s (ibuprofen, diclofenac, naproxen) als pijnstiller omdat deze middelen het risico op een nabloeding verhogen.

Indien u tijdelijk bent gestopt met uw bloedverdunners vanwege de ingreep, vertelt uw (mond)zorgverlener of de trombosedienst u wanneer u uw bloedverdunners weer moet gaan gebruiken.

Het is belangrijk dat uw mondzorgverlener op de hoogte is van uw medische situatie en de medicijnen die u op dat moment gebruikt. Houd uw mondzorgverlener daarom hiervan op de hoogte. U kunt een actueel medicatieoverzicht opvragen bij uw huisarts of apotheek.

Het is belangrijk om niet op eigen houtje met uw bloedverdunners te stoppen.

Na de ingreep moet u geen NSAID’s, zoals ibuprofen, diclofenac of naproxen) als pijnstiller gebruiken.
Deze medicijnen vergroten het risico op een nabloeding. Let op: ibuprofen, diclofenac of
naproxen zit in veel pijnstillers die u bij de drogist of supermarkt kunt kopen (bijvoorbeeld Advil®, Aleve®, Diclofenac, Flurbiprofen®, Ibuprofen, Naproxen, Nurofen®, Sarixell®, Spidifen®,
Strepfen®, Voltaren®). U vindt op de verpakking of in de bijsluiter bij de ‘Samenstelling’ of deze
stoffen erin zitten.

Uw mondzorgverlener informeert u over het gebruik van andere pijnstillers, zoals paracetamol.

Als u tranexaminezuur (spoeling of gaasjes) gebruikt, moet u uw mond niet met andere middelen
spoelen, ook niet met water. Anders bestaat de kans dat het bloedstolsel op de wond weer wegspoelt
en blijft het langer bloeden

De eerste uren na de ingreep en ook na enkele dagen kan de wond nog een beetje bloeden. Ook
het speeksel kan de eerste dag nog wat rood zijn. Dit gaat gewoonlijk vanzelf over. Als het blijft
bloeden moet u contact opnemen met uw dienstdoende mondzorgverlener (ook als dat buiten
kantooruren is).

Op de volgende website vindt u meer informatie, zoals antwoorden op veel gestelde vragen,
patiënten folders en informatie over preventie: https://www.fnt.nl/patienten/patientenvoorlichting.

• Prof. dr. F.R. Rozema, hoogleraar orale geneeskunde ACTA/Amsterdam UMC, loc. AMC, MKA-chirurg, Amsterdam (voorzitter ROC).
• Drs. M.K. Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog, PROVA, Varsseveld (secretaris ROC).
• Drs. A.M.H.J. Auwerda, beleidsadviseur Harteraad, Den Haag, namens Harteraad.
• Dr. D.E. van Diermen, arts-docent ACTA, Amsterdam, namens de Vereniging Medisch Tandheelkundige Interactie (VMTI).
• Dr. P.A.A.M. van der Geld, MSc psych, tandarts-praktijkeigenaar, Vught, namens de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (KNMT).
• J.E.M. Graswinckel, MSc, tandarts-parodontoloog, Rotterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie (NVvP).
• Dr. W.J. Klüter, tandarts-geriatrie, Nijmegen, namens de Nederlandse Vereniging voor Gerodontologie (NVGd).
• A.M. Kors-Walraven, MSc BA, beleidsadviseur Harteraad, Den Haag, namens Harteraad.
• Dr. M.J.H.A. Kruip, internist-hematoloog, Erasmus MC, Rotterdam, namens de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV).
• Dr. B. van Minnen, MKA-chirurg, UMCG, Groningen, namens de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA).
• Drs. G. Piersma-Wichers, internist, directeur trombosedienst, Certe, Groningen, namens de Federatie Nederlandse Trombosediensten.

• Dr. R.J.J. van Es, MKA-chirurg, namens de Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging van Tandartsen (NWVT)
• Drs. P.M. de Groot, tandarts/algemeen practicus met specifieke expertise.
• Drs. A. Horikx, Geneesmiddelen Informatiecentrum (GIC), namens de Koninklijke
  Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie (KNMP).
• Drs. S.C.C. Kuijpers, MKA-chirurg, namens de Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie (NVOI).
• Drs. S.M. Labots-Vogelesang, huisarts, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).
• Drs. J.H. Weijmar, adviserend tandarts Zorgverzekeraars Nederland.
• M.J. Ruwe, mondhygiënist, namens Nederlandse Vereniging van mondhygiënisten.