Richtlijn

Antitrombotica (2019)

NSAID-beleid

Uitgangsvraag 5: NSAID-beleid bij gebruik antitrombotica

-

Is het postoperatief voorschrijven van NSAID’s als pijnstilling verantwoord bij patiënten die antitrombotica gebruiken en die een bloedige ingreep in de mondzorg hebben ondergaan?

Aanbevelingen bij uitgangsvraag 5

+

Het verdient aanbeveling bij patiënten die antitrombotica gebruiken (onafhankelijk van het al dan niet staken voor de ingreep) en die een bloedige ingreep in de mondzorg ondergaan geen NSAID’s als pijnstilling voor te schrijven, vanwege het additioneel verhoogde risico op nabloedingen en de beschikbaarheid van alternatieve pijnstillende maatregelen.

De mondzorgverlener dient de patiënt ook het gebruik van vrij verkrijgbare NSAID’s (OTC) af te raden.

Overwegingen bij uitgangsvraag 5

-

Bij ontbreken van goed systematisch opgezet onderzoek is er geen adequaat bewijs voor de vraag of het gebruik van NSAID’s naast het gebruik van antitrombotica verantwoord of onverantwoord is bij patiënten die een bloedige ingreep in de mondzorg hebben ondergaan.

Observationeel onderzoek laat zien, dat er meer bloedingen optraden bij patiënten die NSAID’s gebruikten naast VKA en een bloedige tandheelkundige ingreep ondergingen, met name in geval van een ingreep met een high bleeding risk (17%, vs 5%, p=0,008). (18) Op grond hiervan zou het gebruik van NSAID als pijnstiller naast het gebruik van VKA vermeden moeten worden.

Bij gebruik van een NSAID als pijnstiller naast antitrombotica is bovendien op farmacodynamische gronden een toename van het bloedingsrisico te verwachten. Dit omdat een NSAID tevens de trombocytenaggregatie remt. Ook kan er sprake zijn van interactie tussen VKA en NSAID op grond van genetische eigenschappen van de VKA gebruiker (CYP 2C9).(73, 74)

Daarnaast bestaan er aanwijzingen op grond van observationele studies dat patiënten die een NSAID als pijnstilling naast een VKA gebruiken een verhoogd bloedingsrisico hebben.(75, 76) Er zijn derhalve aanwijzingen dat het gebruik van NSAID als pijnstiller naast anticoagulantia (VKA of DOAC), kan leiden tot toename van het bloedingsrisico na een ingreep. Feitelijk is bij deze patiënten dan sprake van dubbele werking.

Voor pijnstilling na bloedige ingrepen in de mondzorg zijn alternatieve middelen beschikbaar (bijvoorbeeld hooggedoseerde en voldoende op tijd begonnen paracetamol). Hierbij kunnen de aanbevelingen uit de NHG-Standaard Pijn gebruikt worden, waarin een stapsgewijze aanpak wordt aanbevolen. De stap waarin behandeling met NSAID’s wordt aanbevolen, kan bij deze patiëntengroep dan worden overgeslagen (https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/pijn#Medicamenteuzebehandeling).

Opgemerkt moet worden dat NSAID’s voor de patiënt vrij verkrijgbaar zijn (OTC).

Onderbouwing bij uitgangsvraag 5

-

Literatuursearch en -selectie

Voor deze uitgangsvraag is op 22 februari 2018 in Medline naar bewijs uit de literatuur gezocht (zie bijlage 1 voor de zoekverantwoording). Daarbij is gezocht naar vergelijkend onderzoek waarin bij patiënten na een tandheelkundige ingreep het effect van NSAID’s op nabloedingen bestudeerd werd, gepubliceerd vanaf 1990. Daarbij is een combinatie van zoektermen en MeSH-headings gebruikt.

De literatuursearch resulteerde in 145 hits. De abstracts hiervan zijn geselecteerd op kwaliteit (geen case series en dierstudies) en inhoud (sluit het artikel aan bij de uitgangsvraag?). Dit resulteerde in beperking van het aantal potentieel geschikte artikelen tot 13.(16, 28, 32, 46, 77-85) Deze artikelen zijn fulltekst geanalyseerd. Een tabel met studiekarakteristieken van deze studies is opgenomen in bijlage 2. De primaire uitkomstmaat van deze uitgangsvraag is het bloedingsrisico, dat op verschillende wijze geoperationaliseerd kan zijn.

Beoordeling van de literatuur

Bij bestudering van de fulltekst van de artikelen bleek dat in veel studies geen NSAID’s als pijnstilling zijn gebruikt. Deze studies zijn daarom alsnog geëxcludeerd.(16, 28, 32, 46, 77, 79-83) Aanvullend is een aantal artikelen vervallen, omdat dit geen systematisch opgezet onderzoek betrof.(78, 84, 85) Er bleven uiteindelijk geen artikelen over die deze uitgangsvraag konden beantwoorden. Een aanvullend ingebracht observationeel onderzoek geeft wel aanwijzingen over een toegenomen risico op bloedingen, waarbij bij patiënten die NSAID’s gebruikten naast VKA meer bloedingen optraden dan bij patiënten die dit niet deden, vooral bij ingrepen met een hoog risico, (17%, vs 5%, p=0,008).(18)

Conclusie

ZEER LAAG Er is geen direct bewijs voor de vraag of NSAID’s veilig als pijnstilling gebruikt kunnen worden door patiënten die antitrombotica gebruiken en die een ingreep in de mondzorg hebben ondergaan. Er zijn geen directe gegevens bekend over het eventueel toegenomen bloedingsrisico.

Uit observationeel onderzoek blijkt wel een associatie tussen gebruik van NSAID’s en bloedingen na een tandheelkundige ingreep.

Biedermann, 2017(18)