Antitrombotica (2019)

Is het gebruik van lokale maatregelen ter voorkoming van ernstige nabloedingen geïndiceerd bij patiënten die antitrombotica gebruiken (die wel/niet wordt gestaakt voorafgaand aan de ingreep) en een bloedige ingreep in de mondzorg ondergaan?

Bij patiënten die antitrombotica gebruiken wordt hechten na een ingreep in de mond aanbevolen, onafhankelijk van de soort antitrombotica en het al dan niet tijdelijk staken daarvan.

Daarnaast wordt bij patiënten die antitrombotica gebruiken aangeraden ná de ingreep de wond walsend te spoelen met, dan wel te bijten op een gaasje gedrenkt in, tranexaminezuur 5%. Uitzondering op dit advies vormt de groep patiënten die een enkele trombocytenaggregatieremmer (‘mono-TAR’) gebruikt; bij hen kan tranexaminezuur achterwege gelaten worden. In verband met mogelijk wegspoelen van het bloedstolsel, wordt het aangeraden de mond niet te spoelen (ook niet met desinfecterende vloeistoffen) in de periode dat tranexaminezuur wordt gebruikt.

Het wordt niet aanbevolen routinematig aanvullende lokale maatregelen te nemen, zoals het aanbrengen van resorbeerbare wondverbanden. Dit is wel te overwegen wanneer er sprake is van risicoverhogende factoren zoals beschreven in kader 1 in de aanbeveling van uitgangsvraag 1 en bij continueren van antitrombotica afwijkend van de stopadviezen van uitgangsvraag 1.

In de literatuur is geen overtuigend bewijs gevonden voor het effect van hechten op bloedingen na een ingreep in de mondzorg. Echter, de dagelijkse praktijk laat zien dat hechten een zeer veel toegepaste en zeer geaccepteerde techniek is met als doel het risico op een nabloeding te beperken. De ROC is van mening dat dit voor mensen die regulier antitrombotica gebruiken nog meer van belang is dan voor mensen zonder deze medicatie. Verder zijn in de kliniek goede ervaringen bereikt met geweven wondverband van cellulose.

Het bewijs voor de effectiviteit van tranexaminezuur is afkomstig uit onderzoeken waarbij naar vitamine K-antagonisten is gekeken. De ROC is van mening dat dit resultaat op basis van fysiologische argumenten te extrapoleren is naar patiënten die andere typen anticoagulantia, combinaties van anticoagulantia of een combinatie van anticoagulantia en een trombocytenaggregatieremmer gebruiken.

Een recept voor tranexaminezuur 5% mondspoeling kan aan de patiënt worden meegegeven tijdens het consult voorafgaand aan de daadwerkelijke ingreep, zodat de patiënt tijdig over het middel beschikt. Het niet tijdig beschikbaar zijn van tranexaminezuur kan worden gezien als een factor die het bloedingsrisico vergroot. Gebruik: 4 dd 2 minuten 10 ml walsend spoelen gedurende 2-5 dagen zolang de wond bloedt; óf bijten op een gaasje gedrenkt in tranexaminezuur. Bij patiënten die slechts één TAR gebruiken kan tranexaminezuur achterwege gelaten worden (‘mono-TAR’).

Voor deze uitgangsvraag is op 22 februari 2018 in Medline naar bewijs uit de literatuur gezocht (zie bijlage 1 voor de zoekverantwoording). Daarbij is gezocht naar clinical trials (zo mogelijk gerandomiseerd en geblindeerd) en cohortonderzoek, waarbij een combinatie van zoektermen en MeSH-headings is gebruikt op het gebied van de verschillende lokale hemostasemaatregelen in de mondzorg.

De literatuursearch resulteerde in 158 hits. De abstracts hiervan zijn geselecteerd op kwaliteit (exclusie niet systematisch onderzoek en animal studies) en inhoud (sluit het artikel aan bij de uitgangsvraag?). Dit resulteerde in beperking van het aantal potentieel geschikte artikelen tot 38. Een tweede selectieronde, waarbij uitsluitend vergelijkend onderzoek werd geïncludeerd reduceerde de body of evidence tot 17 artikelen.(18, 51-66) Deze artikelen zijn fulltekst geanalyseerd.

Om ook andere vormen van lokale maatregelen buiten tranexaminezuur (de uitgangsvraag had in eerste instantie een wat beperktere scope) te onderzoeken, is op 21 juni 2018 aanvullend gezocht naar evidence (zie voor de zoekverantwoording bijlage 1) Deze search resulteerde in 44 hits, die volgens de initiële selectiecriteria zijn geselecteerd. Selectie van de abstracts resulteerde in beperking van het aantal geschikte artikelen tot drie uit de additionele search.(67-69) Deze artikelen zijn fulltekst geanalyseerd.

Een tabel met studiekarakteristieken van alle studies voor deze uitgangsvraag is opgenomen in bijlage 2. De GRADE Evidence profiles behorende bij deze uitgangsvraag zijn opgenomen in bijlage 3. De primaire uitkomstmaat van deze uitgangsvraag is het bloedingsrisico, dat op verschillende wijze geoperationaliseerd kan zijn.

Eén van de opbrengsten van de literatuurselectie was het artikel van Abreu de Vasconcellos et al. uit 2017.(57) Dit betrof een systematische review van RCT’s inclusief meta-analyse, waarin tranexaminezuur werd vergeleken met placebo, fibrinelijm of epsilon-aminocaproïnezuur. Veel van de overige gevonden studies waren geïncludeerd in deze review, of beschreven onderzoek met een hogere kans op vertekening; deze artikelen zijn daarom niet nader geanalyseerd voor deze evidence review.(18, 52-56, 59, 61, 63, 65, 66) Na de inclusiedatum van de systematische review van Abreu de Vasconcellos et al. verschenen nog 2 RCT’s.(60, 64) Het onderzoek van Soares et al. had geen controle-arm waarin patiënten zonder lokale maatregelen of placebo waren geïncludeerd.(64) Data van de andere RCT zijn aan de meta-analyse van Abreu de Vasconcellos toegevoegd.(60) In de review van Abreu de Vasconcellos et al. werden drie RCT’s waarin tranexaminezuur werd vergeleken met placebo geïncludeerd.(53, 61, 63) In het onderzoek van Borea et al. werden 30 patiënten geïncludeerd bij wie de antitrombotica voor extractie niet werd onderbroken. In dit placebogecontroleerde gerandomiseerde onderzoek werd aan 15 patiënten 5% tranexaminezuur als mondspoeling gegeven en aan 15 patiënten placebo mondspoeling (10 ml 2 minuten 4 dd gedurende 7 dagen).(53) Ramström et al. includeerden 89 patiënten bij wie de antitrombotica niet werd onderbroken voor orale chirurgie (extractie, chirurgische verwijdering, endodontische chirurgie) in hun placebogecontroleerde gerandomiseerde onderzoek. Aan patiënten in de interventiegroep werd de wond geïrrigeerd met 10 ml 4,8% tranexaminezuur en patiënten werden geïnstrueerd 4 dd 7 dagen te spoelen met 10 ml 4,8% tranexaminezuur.(61) Sindet-Pedersen et al. includeerden 39 patiënten bij wie de antitrombotica niet werd onderbroken voor extractie. Patiënten in de interventiegroep kregen direct na extractie 10 ml 4,8% tranexaminezuur op de wond (irrigatie) en werden daarna geïnstrueerd om 4 dd gedurende 7 dagen te spoelen met 10 ml 4,8% tranexaminezuur. Patiënten in de controlegroep kregen placebo.(63) In de later toegevoegde studie van Querioz et al. werden 40 patiënten geïncludeerd bij wie de antitrombotica niet werd onderbroken voor extractie van ten minste één gebitselement. In deze studie werd toepassing van gazen met tranexaminezuur vergeleken met placebogazen direct na extractie.(60)

De kwaliteit van bewijs was laag, vanwege beperkingen in de randomisatie en blindering van de geïncludeerde studies, de verschillende applicatiemethodes, en het beperkte aantal in de studies optredende nabloedingen.

De resultaten van de meta-analyse staan in de volgende figuur.

Figuur. Relatief risico op bloedingen in de eerste week na tandheelkundige ingrepen bij vergelijking van tranexaminezuur met placebo.

Hieruit blijkt dat 3 patiënten met tranexaminezuur moeten worden behandeld om één nabloeding te voorkomen.

Een na de literatuursearch verschenen retrospectieve studie onder 542 patiënten naar het effect van tranexaminezuur bevestigt bovenstaande bevindingen.(70)

Conclusie

Eén artikel bestudeerde het effect van hechten op bloedingen na extractie van één of meerdere gebitselementen. In dit onderzoek werden 214 patiënten die warfarine (niet leverbaar in Nederland, werking conform in Nederland verkrijgbare VKA’s) gebruikten gerandomiseerd in vier onderzoeksgroepen: continuering van warfarine met hechten na extractie, continuering van warfarine zonder hechten na extractie, onderbreking van warfarine met hechten na extractie, en onderbreking van warfarine zonder hechten na extractie. Voor deze analyse is gekeken naar de groepen waarin warfarine werd gecontinueerd. De kwaliteit van bewijs was zeer laag, vanwege het gebrek aan blindering, het beperkte aantal events en het gegeven dat alleen warfarine en alleen extracties waren onderzocht. Er was geen statistisch significant verschil tussen met en zonder hechten voor wat betreft nabloeding 1, 3 en 7 dagen na extractie van één of meerdere gebitselementen voor patiënten die gebruik van warfarine continueerden.

Conclusie

Twee studies bestudeerden het effect van chitosan op de nabloedingstijd bij extractie van een gebitselement.(58, 69) Het eerste betrof een onderzoek onder 17 patiënten, bij wie meerdere gebitselementen verwijderd moesten worden en waarbij gerandomiseerd werd tussen al dan niet toepassen van chitosan. Hierbij werd geen onderscheid gemaakt tussen patiënten die al dan niet antitrombotica gebruikten.(58) Het tweede onderzoek betrof een ‘split mouth’ RCT onder 30 patiënten, die ten minste twee ingrepen in de mond moesten ondergaan en antitrombotica gebruikten. De aard van de medicatie is niet bekend. Bij deze patiënten werd bij de ene ingreep in de mond chitosan onder pressie toegepast, en bij de andere ingreep bijten op een steriel gaasje.(69)

De kwaliteit van de evidence is zeer laag, vanwege beperkingen in patiënteninclusie, randomisatie en blindering, het zeer beperkte aantal nabloedingen en restrictie van de tandheelkundige interventie tot extractie.

In de studie van Malmquist et al. was de nabloedingstijd in alle gevallen bij toepassing van chitosan– ook wanneer de patiënt antitrombotica gebruikte – minder dan 1 minuut. Bij extracties waarbij geen chitosan werd gebruikt was de nabloedingstijd bijna 10 minuten. Dit verschil was statistisch significant.(58) Ook in de studie van Kumar et al. was de nabloedingstijd bij toepassing van chitosan korter dan wanneer steriele gazen werden gebruikt: 4,1 minuten versus 1,5 minuten; ook dit verschil was statistisch significant.(69)

Conclusie

Eén artikel beschreef het effect van calciumsulfaat op bloedingen optredend na extractie van een gebitselement bij patiënten die warfarine gebruikten.(62) De methoden en resultaten in deze studie zijn echter zo beperkt vermeld dat aan de resultaten van deze studie geen waarde kan worden gehecht.

Conclusie

Voor beantwoording van deze deelvraag was 1 artikel beschikbaar.(51) Deze studie bestudeerde het effect van cyanoacrylaatlijm in laagjes in vergelijking met cyanoacrylaatlijm in combinatie met hechting. Deze studie beschrijft echter geen kwantitatieve data voor wat betreft bloedingen na de ingreep.

Conclusie

Voor overige lokale maatregelen waarvoor literatuur gezocht is (verbandmateriaal, gelatine spons) is geen bewijs van effectiviteit gevonden.