Richtlijn

Antitrombotica

Download

Introductie

Deze klinische praktijkrichtlijn (KPR) behandelt het aanbevolen beleid bij bloedige ingrepen in de eerste-, tweede- en derdelijns mondzorg, bij patiënten die antitrombotica gebruiken. In deze richtlijn wordt de verzamelnaam antitrombotica gebruikt. Dit zijn zowel anticoagulantia (antistollingsmiddelen: VKA, DOAC, LMWH, zie afkortingenlijst) als trombocytenaggregatieremmers.

Antitrombotica worden gebruikt in het kader van behandeling of preventie van arteriële of veneuze trombo-embolieën. Een trombo-embolisch event kan ernstige gevolgen hebben. Patiënten die antitrombotica gebruiken, lopen een verhoogd risico op bloedingen. Bij bloedige ingrepen bij deze patiënten is er derhalve ook een verhoogd risico op nabloedingen. Tijdelijk staken van antitrombotica doet het nabloedingsrisico afnemen, maar verhoogt het risico op een trombo-embolisch event.

De beslissing antitrombotica te staken, om het risico op een nabloeding te beperken, dient daarom niet lichtvaardig te worden genomen. Deze klinische praktijkrichtlijn helpt bij het maken van deze beslissing.

De volgende onderwerpen/uitgangsvragen komen in deze KPR aan de orde:

1. Wat is het bloedingsrisico van bloedige ingrepen in de mondzorg bij patiënten die antitrombotica gebruiken en wat is het aanbevolen beleid met betrekking tot het staken daarbij?

2. Is het gebruik van lokale maatregelen ter voorkoming van ernstige nabloedingen geïndiceerd bij patiënten die antitrombotica gebruiken (die wel/niet wordt gestaakt voorafgaand aan de ingreep) en een bloedige ingreep in de mondzorg ondergaan?

3. Welke informatie heeft de patiënt in de eerste-, tweede- en derdelijns mondzorg die een ingreep ondergaat die gepaard gaat met een bepaald risico op een nabloeding en die antitrombotica gebruikt, nodig om mee te kunnen beslissen over het al dan niet aanpassen van de antitrombotica voor die ingreep en de afweging van een trombo-embolisch event tegen het risico op een ernstige nabloeding?

4. Taakverdeling in de keten (samenwerking tussen diverse zorgverleners)

5. Is het postoperatief voorschrijven van NSAID’s als pijnstilling verantwoord bij patiënten die antitrombotica gebruiken en die een bloedige ingreep in de mondzorg hebben ondergaan?

Voor wie is de richtlijn bedoeld?

+

Deze KPR is bedoeld voor tandartsen, tandartsspecialisten en mondhygiënisten, verder te noemen mondzorgverleners. Ook andere (mond)zorgverleners kunnen hun voordeel doen met deze KPR.

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

+

De ontwikkeling van de richtlijn ‘Bloedige ingrepen in de mondzorg, bij patiënten die antitrombotica gebruiken’ is uitgevoerd volgens de criteria, die zijn beschreven in het AGREE-II instrument. Dit is een internationaal gevalideerd en geaccepteerd handvat voor de ontwikkeling van evidence-based richtlijnen.(5) Daarnaast is gebruik gemaakt van de adviezen van Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden, zoals beschreven door de Adviesgroep Kwaliteitsstandaarden van het Zorginstituut Nederland.(6) Ook is het Toetsingskader kwaliteitsstandaarden, informatiestandaarden & meetinstrumenten 2015, versie 2.1 d.d. 18 juni 2018, geraadpleegd.

De kracht van het wetenschappelijke bewijs is beoordeeld volgens de principes van de GRADE methodiek. De GRADE evidence profielen zijn gemaakt met de guidelinedevelopment tool (http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/). GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (www.gradeworkinggroup.org).
Alle leden van de ROC hebben ten minste geparticipeerd in een eendaagse EBRO-training, verzorgd door het KIMO, of zijn geschoold in het ontwikkelen van EBRO-richtlijnen.

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

+

De richtlijn voor antistolling in de mondzorg (ACTA, 2012) voldoet niet meer aan de huidige praktijk, vanwege het gebruik van nieuwe antitrombotica zoals de DOAC’s. Daarnaast zijn er in de ACTA-richtlijn omissies geïdentificeerd waarvoor geen oplossingen aanwezig waren. Deze twee punten zijn de directe aanleiding voor de ontwikkeling van deze klinische praktijkrichtlijn. Tevens biedt dit de mogelijkheid om te synchroniseren met de herziening van de landelijke multidisciplinaire richtlijn Antitrombotisch beleid voor huisartsen en medisch specialisten (in herziening) en de Landelijke Standaard Keten Antistolling (in ontwikkeling).

Op 30 oktober 2017 is een Invitational Conference georganiseerd met als doel knelpunten te inventariseren en te prioriteren omtrent de mondzorg voor patiënten die antitrombotica gebruiken.

De resultaten van deze bijeenkomst zijn besproken in de Richtlijn Advies Commissie (RAC) van het KIMO, die vervolgens besloten heeft tot het instellen van een Richtlijn Ontwikkel Commissie (ROC). In januari 2018 heeft deze ROC de werkopdracht ontvangen van de RAC en is aan de slag gegaan.

Toelichting op het onderwerp van de richtlijn

+

Bloedingen na een ingreep in de mond komen frequent voor. In een systematisch literatuuronderzoek over de incidentie van bloedingen na extractie van de derde molaar werd een incidentie gepubliceerd van 0-1%, en de door de patiënt zelf gerapporteerde incidentie varieerde van 4 tot 61%.(1) Voorlopige resultaten van een Nederlands cohortonderzoek onder dezelfde doelgroep rapporteren een incidentie van door de patiënt gerapporteerde nabloedingen van 38%, waarvan bijna 2% ernstig. Dit betrof patiënten die geen antitrombotica gebruikten.(1) Oudere onderzoeken lieten zien dat, eveneens bij mensen die geen antitrombotica gebruiken, het bloedingsrisico na extractie van de derde molaar stijgt met de leeftijd.(2, 3)

Antitrombotica verhogen het risico op een bloeding die aanvullende behandeling behoeft.

De richtlijn antitrombotisch beleid van de Federatie van Medisch Specialisten (in herziening) maakt onderscheid tussen ingrepen met een laag, intermediair en hoog bloedingsrisico. Alle in de onderhavige richtlijn beschreven ingrepen in de mond worden beschouwd als hebbende een laag bloedingsrisico.

Definities en begrippen

+

Een nabloeding is door de ROC gedefinieerd als een bloeding naar aanleiding van een ingreep waarvoor een interventie in tweede instantie door een zorgverlener noodzakelijk wordt geacht.

Onder ingrepen in de mondzorg met een risico op nabloedingen vallen in deze richtlijn: extractie van tand of kies, parodontale ingreep, plaatsen implantaat, biopteren, chirurgische verwijdering gebitselement(en), apexresectie, sinusbodemelevatie, peri-implantaire chirurgie, abcesincisie, en geleidingsanesthesie.

Onder parodontale ingrepen in het kader van deze richtlijn worden subgingivale reiniging van het worteloppervlak (scaling, rootplaning en curettage), gingivectomie, en parodontale chirurgie verstaan. Derhalve vallen solitaire pocketmetingen en het afnemen van een parodontiumstatus niet onder de richtlijn (zie Overwegingen uitgangsvraag 1).

Onder peri-implantaire chirurgie wordt verstaan het aanbrengen van mucosatransplantaten en augmentaties met behulp van (lokaal verkregen) bot of botsubstituten.

Antitrombotica zijn alle middelen die trombose (= bloedstolling in een intact bloedvat) voorkomen.(4) Deze kunnen zowel bij het voorkomen als het behandelen van trombose worden ingezet en zijn als volgt onder te verdelen:

Antitrombotica, relevant voor de mondzorg

Trombocytenaggregatieremmers
(TAR), namelijk:
Anticoagulantia
(antistollingsmiddelen), namelijk:
  • Acetylsalicylzuur
  • Carbasalaatcalcium
  • Clopidogrel
  • Dipyridamol
  • Prasugrel
  • Ticagrelor
  • Vitamine-K-antagonisten (VKA),
    namelijk acenocoumarol en fenprocoumon
  • Direct werkende anticoagulantia (DOAC),
    namelijk apixaban, dabigatran, edocaban en rivaroxaban
  • Laag molecuulgewicht heparine

Bij de bloedstolling spelen trombocyten en stollingseiwitten een essentiële rol. Trombocytenaggregatieremmers (TAR’s) remmen de werking van trombocyten en daarmee de vorming van een goede trombocytenplug en anticoagulantia (antistollingsmiddelen) remmen de werking van de stollingseiwitten en daarmee de vorming van fibrinedraden.

Fibrinolytica, die uitsluitend bij opgenomen patiënten worden voorgeschreven, vallen buiten het bestek van deze richtlijn.
Zie ook bijlage 7 voor een overzicht van de in Nederland gebruikte antitrombotica (stof- en handelsnamen).

Afkortingenlijst

+

 

95%BI 95% betrouwbaarheidsinterval
ACTA Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam
AGREE Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation
CCT controlled clinical trial
DOAC direct werkende orale anticoagulantia
EBRO evidence-based richtlijnontwikkeling
GRADE Grading of Recommendations, Development and Evaluation
INR International Normalized Ratio (maat voor stollingstijd)
KIMO Kennisinstituut Mondzorg
KPR klinische praktijkrichtlijn
LMWH laagmoleculairgewicht heparinen (low molecular weight heparin)
LSKA Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling
MESH Medical Subject Headings
NHG Nederlands Huisartsen Genootschap
NSAID non-steroidal anti-inflammatory drugs
OTC over the counter (zonder recept verkrijgbaar)
PICO Patiënt/Populatie, Interventie, Controle, uitkomst (Outcome)
RAC Richtlijn Advies Commissie
RAR Richtlijn Autorisatie Raad
RCT randomised clinical trial
ROC Richtlijn Ontwikkel Commissie
SD standaarddeviatie
TAR trombocytenaggregatieremmer
VKA vitamine K-antagonist

Geldigheid

+

Het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) is als houder van deze praktijkrichtlijn de eerstverantwoordelijke voor het actualiseren ervan. De aan deze praktijkrichtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers ervan delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Deze ontwikkelingen kunnen aanleiding zijn om delen van de praktijkrichtlijn of de gehele praktijkrichtlijn te herzien voor de geldigheidsdatum. Uiterlijk in juni 2024 bepaalt het bestuur van KIMO, mede op advies van de RAC, of deze praktijkrichtlijn nog actueel is. Wanneer nieuwe ontwikkelingen daartoe aanleiding geven, gebeurt dit eerder. Als de richtlijn geheel of gedeeltelijk moet worden herzien, dan wordt daarvoor een herzieningstraject gestart, met het instellen van een nieuwe ROC.

Doel

+

De klinische praktijkrichtlijn ‘Bloedige ingrepen in de mondzorg, bij patiënten die antitrombotica gebruiken’ heeft als doel het uitbrengen van uniforme, zoveel mogelijk wetenschappelijk en professioneel-praktisch onderbouwde aanbevelingen met betrekking tot het handelen door tandartsen, tandarts-specialisten en mondhygiënisten bij patiënten die antitrombotica gebruiken bij wie een bloedige ingreep in de mond is voorgenomen. Het doel hiervan is dat tandartsen, tandarts-specialisten en mondhygiënisten aanbevelingen krijgen om veilig patiënten te kunnen behandelen die antitrombotica gebruiken. Voor patiënten die antitrombotica gebruiken is het belangrijk dat zij geïnformeerd mee kunnen beslissen over het al dan niet tijdelijk staken van antitrombotica.

Ook wordt met deze richtlijn het beleid binnen de mondzorg afgestemd met dat van huisartsen en medisch specialisten, middels afstemming met de richtlijn antitrombotisch beleid van de Federatie Medisch Specialisten en het Nederlands Huisartsen Genootschap, die op dit moment in herziening is, en de Landelijke Transmurale Afspraak Antistolling, die op dit moment ontwikkeld wordt.

Doelgroep

+

De richtlijn is van toepassing op alle patiënten die antitrombotica gebruiken bij wie een bloedige ingreep in de mondzorg is voorgenomen.

De richtlijn is bedoeld voor tandartsen, tandarts-specialisten en mondhygiënisten. Ook andere (mond)zorgverleners kunnen hun voordeel doen met deze KPR.

Initiatief

+

Op initiatief van het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) is in augustus 2017 gestart met de voorbereiding van de ontwikkeling van deze praktijkrichtlijn. De ontwikkeling van deze praktijkrichtlijn staat in het jaarplan en de meerjarenbegroting van KIMO.

Financiering

+

De ontwikkeling van de richtlijn ‘Bloedige ingrepen in de mondzorg, bij patiënten die antitrombotica gebruiken’ is gefinancierd vanuit het meerjarenprogramma voor klinische praktijkrichtlijnen van KIMO.

Samenstelling van de Richtlijn Ontwikkel Commissie (ROC)

+

Deze klinische praktijkrichtlijn is ontwikkeld door een door het KIMO benoemde commissie, bestaande uit de volgende personen:

  • Prof.dr. F.R. Rozema, hoogleraar orale geneeskunde ACTA/Amsterdam UMC, loc. AMC, MKA-chirurg, Amsterdam (voorzitter ROC)
  • Drs. M.K. Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog, PROVA, Varsseveld (secretaris ROC)
  • Drs. A.M.H.J. Auwerda, beleidsadviseur Harteraad, Den Haag, namens Harteraad, vanaf 1 juli 2019
  • Dr. D.E. van Diermen, arts-docent ACTA, Amsterdam, namens de Vereniging Medisch Tandheelkundige Interactie
  • Dr. P.A.A.M. van der Geld MSc psych, tandarts-praktijkeigenaar, Vught, namens de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
  • J. Graswinckel, MSc, tandarts-parodontoloog, Rotterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie
  • Dr. W.J. Klüter, tandarts-geriatrie, Nijmegen, namens de Nederlandse Vereniging voor Gerodontologie
  • A.M. Kors-Walraven, MSc BA, beleidsadviseur Harteraad, Den Haag, namens Harteraad, tot 1 juli 2019
  • Dr. M.J.H.A. Kruip, internist-hematoloog, Erasmus MC, Rotterdam, namens de Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. B. van Minnen, MKA-chirurg, UMCG, Groningen, namens de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • M. Piersma-Wichers, internist, directeur trombosedienst, Certe, Groningen, namens de Federatie Nederlandse Trombosediensten

MKT heeft het literatuuronderzoek verricht en concepten voor de richtlijnteksten geschreven, met raadpleging van FRR, DEvD, PAAMvdG, JG, WJK, AMK-W, MJHAK, BvM en MP-W als zogenoemde inhoudelijk betrokken experts (zie paragraaf Uitgangsvragen en uitkomstmaten).

Redactie van de concept richtlijnteksten heeft plaatsgevonden door FRR en MKT, aan de hand van commentaren ingebracht door de leden van de ROC. MKT heeft de ROC-vergaderingen genotuleerd. AMK-W, in de laatste fase van de ontwikkeling van de richtlijn opgevolgd door AMHJAA, heeft in alle fasen van de ontwikkeling van de richtlijn het patiëntenperspectief ingebracht. Alle ROC-leden zijn verantwoordelijk en stemmen in met de volledige tekst van deze richtlijn.

Belangenverklaring

+

De leden van de ROC hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Hierbij is geen belemmering voor participatie in de ROC geconstateerd. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het KIMO.

Methode ontwikkeling

+

Evidence-based.

Werkwijze

+

De ontwikkeling van de richtlijn ‘Bloedige ingrepen in de mondzorg, bij patiënten die antitrombotica gebruiken’ is uitgevoerd volgens de criteria, die zijn beschreven in het AGREE-II instrument. Dit is een internationaal gevalideerd en geaccepteerd handvat voor de ontwikkeling van evidence-based richtlijnen.(5) Daarnaast is gebruik gemaakt van de adviezen van Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden, zoals beschreven door de Adviesgroep Kwaliteitsstandaarden van het Zorginstituut Nederland.(6) Ook is het Toetsingskader kwaliteitsstandaarden, informatiestandaarden & meetinstrumenten 2015, versie 2.1 d.d. 18 juni 2018, geraadpleegd.

De kracht van het wetenschappelijke bewijs is beoordeeld volgens de principes van de GRADE methodiek. De GRADE evidence profielen zijn gemaakt met de guidelinedevelopment tool (http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/). GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (www.gradeworkinggroup.org).
Alle leden van de ROC hebben ten minste geparticipeerd in een eendaagse EBRO-training, verzorgd door het KIMO, of zijn geschoold in het ontwikkelen van EBRO-richtlijnen.

Knelpuntenanalyse

+

Op 30 oktober 2017 is een Invitational Conference georganiseerd met als doel knelpunten te inventariseren en te prioriteren omtrent de mondzorg voor patiënten die antitrombotica gebruiken. Voor deze invitational conference waren de volgende partijen uitgenodigd. De deelnemers zijn met een * aangegeven:

  • Associatie Nederlandse Tandartsen
  • Federatie van Nederlandse Trombosediensten*
  • Federatie Tandheelkundige Wetenschappelijke Verenigingen*
  • Harteraad*
  • Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie*
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Tandheelkunde*
  • Nederlands Huisartsen Genootschap*
  • Nederlandse Internisten Vereniging*
  • Nederlandse Vereniging voor Gerodontologie*
  • Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten*
  • Nederlandse Vereniging van Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie*
  • Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie*
  • Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging van Tandartsen*
  • Organisatie van Nederlandse Tandprothetici
  • Patiëntenfederatie Nederland*
  • Richtlijn Advies Commissie KIMO*
  • Vereniging Medisch Tandheelkundige Interactie*
  • Zorginstituut Nederland
  • Zorgverzekeraars Nederland

Een lijst met mogelijke knelpunten is aan de deelnemers van de invitational conference voorgelegd en bediscussieerd. Ook zijn eventuele aanvullende knelpunten geïnventariseerd. Het resultaat van de invitational conference is besproken in de RAC van KIMO en de ROC, waarna de knelpunten en uitgangsvragen zijn vastgesteld. De ROC is in januari 2018 van start gegaan.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

+

De ROC heeft in de eerste vergadering de uitgangsvragen vastgesteld en verder uitgewerkt in PICO’s (Patiënten/Populatie, Interventie, Controle, Uitkomst (Outcome)). De PICO’s zijn uitgewerkt door de bij de ROC betrokken richtlijnmethodoloog, daarbij bijgestaan door inhoudelijk betrokken leden van de ROC per uitgangsvraag, de zogenoemde inhoudelijk betrokken experts per uitgangsvraag.

De volgende uitgangsvragen, inclusief PICO’s, uitkomstmaten en wijze van uitwerking zijn vastgesteld:

1.  Inschatten bloedingsrisico en beleid bij ingrepen, met inachtneming van het trombose- en bloedingsrisico
Uitgangsvraag: Wat is het bloedingsrisico van bloedige ingrepen in de mondzorg bij patiënten die antitrombotica gebruiken en wat is het aanbevolen beleid t.a.v. met betrekking tot het staken daarbij?
Uitwerking in PICO’s:
P: Patiënten in de eerste-, tweede- en derdelijns mondzorg die anticoagulantia en/of trombocytenaggregatieremmers (TAR, VKA, DOAC, LMWH, combinatie) gebruiken
I: Verschillende ingrepen (extractie gebitselement(en), parodontale ingrepen, (peri-) implantologische ingrepen, biopteren, abcesincisie, geleidingsanesthesie, chirurgische verwijdering gebitselement(en), apexresectie, sinusbodemelevatie)
C: –
O: Bloedingsrisico
Wijze van uitwerking: systematisch literatuuronderzoek (evidence-based).
Inhoudelijk betrokken experts: Denise van Diermen, Marieke Kruip

2. Beleid ten aanzien van lokale maatregelen
Uitgangsvraag: Is het gebruik van lokale maatregelen ter voorkoming van ernstige nabloedingen geïndiceerd bij patiënten die antitrombotica gebruiken (die wel/niet wordt gestaakt voorafgaand aan de ingreep) en een bloedige ingreep in de mondzorg ondergaan?
Uitwerking in PICO:
P: Patiënten in de eerste-, tweede- en derdelijns mondzorg die anticoagulantia en/of trombocytenaggregatieremmers (TAR, VKA, DOAC, LMWH, combinatie) gebruiken en die een bloedige ingreep in de mondzorg ondergaan
I: Lokale maatregelen (bijvoorbeeld tranexaminezuur, hechten)
C: Geen lokale maatregelen
O: Kans op nabloedingen
Wijze van uitwerking: systematisch literatuuronderzoek (evidence-based).
Inhoudelijk betrokken expert: Baucke van Minnen

3. Patiënten informeren
Uitgangsvraag: Welke informatie heeft de patiënt in de eerste-, tweede- en derdelijns mondzorg die een ingreep ondergaat die gepaard gaat met een bepaald risico op een nabloeding en die antitrombotica gebruikt, nodig om mee te kunnen beslissen over het al dan niet aanpassen van de antitrombotica voor die ingreep en de afweging van een trombo-embolisch event tegen het risico op een ernstige nabloeding?
Wijze van uitwerking: consensus-based, discussie in de werkgroep
Inhoudelijk betrokken experts: Anne Kors-Walraven, Wim Klüter

4. Taakverdeling in de keten (samenwerking tussen diverse zorgverleners)
Het gaat hierbij om organisatorische aspecten rondom verantwoordelijkheden, verwijzing en dossiervorming van zorgverleners met betrekking tot het antitrombotica beleid.
Wijze van uitwerking: Aansluiten bij LSKA, Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling en Landelijke Transmurale Afspraak
Inhoudelijk betrokken experts: Pieter van der Geld, Fred Rozema, Margriet Piersma-Wichers, Marieke Kruip

5. NSAID-beleid bij gebruik antitrombotica
Het gaat hierbij met name om de veiligheid bij het gebruik van NSAID’s (met een bloedingsrisico verhogend effect) door mensen die antitrombotica gebruiken en die een ingreep hebben ondergaan
Uitgangsvraag: Is het postoperatief voorschrijven van NSAID’s als pijnstilling verantwoord bij patiënten die antitrombotica gebruiken en die een bloedige ingreep in de mondzorg hebben ondergaan?
Uitwerking in PICO’s
P: Patiënten in de eerste-, tweede- en derdelijns mondzorg die anticoagulantia en/of trombocytenaggregatieremmers (TAR, VKA, DOAC, LMWH, combinatie) gebruiken en die een ingreep ondergaan
I: Gebruik NSAID’s (direct na de ingreep en tot 14 dagen daarna)
C: Geen gebruik NSAID’s
O: Toegevoegde bloedingsrisico
Wijze van uitwerking: systematisch literatuuronderzoek (evidence-based).
Inhoudelijk betrokken experts: Margriet Piersma-Wichers, Marieke Kruip

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

+

De uitgangsvragen 1, 2 en 5 zijn uitgewerkt met behulp van systematisch literatuuronderzoek. Er bleken geen recente buitenlandse richtlijnen beschikbaar dit deze vragen konden beantwoorden. Daarom is naar evidence gezocht op 22 februari 2018 met een literatuursearch in Medline. De volledige zoekstrategie is opgenomen in bijlage 1. Er is gezocht met een combinatie van MESH-termen en vrije tekstwoorden naar artikelen die de uitgangsvragen zouden kunnen beantwoorden gepubliceerd in het Engels, Duits, Frans en Nederlands.

Bij vraag 1 (inschatten bloedingsrisico) is gezocht naar prognostisch en dwarsdoorsnede onderzoek, gepubliceerd vanaf 2000. Deze grens is gekozen omdat pas na 2000 de focus is verlegd van bloedingsrisico naar tromboserisico; prospectief continueren van antitrombotica is volgens de ROC voordien niet onderzocht. Bij vraag 2 (beleid lokale maatregelen) is gezocht naar experimenteel onderzoek en bij vraag 5 (NSAID’s) is gezocht naar literatuur verschenen vanaf 1990. De gevonden literatuur is vervolgens geselecteerd in nauwe samenwerking tussen de methodoloog en de inhoudelijk experts. Hierbij is eerst op basis van titel en abstract geselecteerd op studiedesign (ten minste systematisch opgezet onderzoek bij mensen, voldoen aan de eerder gestelde criteria) en inhoud (sluit het artikel aan bij de uitgangsvraag?). Bij de uitgangsvragen 1 en 2 is vervolgens nader geselecteerd, om de opbrengst te beperken tot artikelen van potentieel hoge kwaliteit. Bij uitgangsvraag 1 is daarom per mondzorginterventie en per klasse antitrombotica gekeken naar de beschikbaarheid van systematische reviews van recente datum. De opbrengst hiervan is aangevuld met literatuur die na de inclusiedatum van de verschillende systematische reviews is verschenen en met vergelijkend onderzoek voor de interventies en klassen antitrombotica waarvoor geen systematische review beschikbaar was.

De opbrengst van de literatuursearch, en de daaruit volgende selectie is als volgt:

Vraag Opbrengst literatuursearch Opbrengst na 1e
literatuurselectie
Opbrengst na 2e
literatuurselectie
1  Inschatten bloedingsrisico 398 109 Zie onderstaande tabel
Lokale maatregelen 158 38 17
5  NSAID’s 145 13

Tweede literatuurselectie risicoschatting bloedingen mondzorgingrepen (vet: systematische review)

Medicatie →
Ingrepen ↓
TAR VKA DOAC LMWH Combinaties
Algemeen Van Diermen, 2013
Doganay, 2018
Van Diermen, 2013 Van Diermen, 2013 Doganay, 2018
Extractie gebitselement(en) Zhao, 2015
(inclusie september 2014)
Doganay, 2018
Yanamoto, 2017
Rojanaworarit, 2017
Eapen, 2017
Dinkova, 2017
Caliskan, 2017
Sahasivam, 2016
Lu, 2016
Sui, 2015
Bajkin, 2015 (Br J Oral Maxillofac Surg)
Girotra, 2014
Darawade, 2014
Broekema, 2014
Shi, 2017
(inclusie december 2016)
Yang, 2016
(inclusie maart 2016)
Suresh, 2017
Caliskan, 2017
Biedermann, 2017
Shaer, 2016
Febbo, 2016
Lusk, 2017
(inclusie januari 2017)
Miclotte, 2017
Caliskan, 2017
Hong, 2010
Bajkin, 2009
Doganay, 2018
Yanamoto, 2017
Buhatem Medeiros, 2017
Sahasivam, 2016
Sadeghi-Ghahrody, 2016
Lu, 2016
Olmos-Carrasco, 2015
Bajkin, 2015 (Br J Oral Maxillofac Surg)
Girotra, 2014
Morimoto, 2011
Lillis, 2011
Parodontale ingreep Rojanaworarit, 2017 Biedermann, 2017
Shaer, 2016
Plaatsen implantaat Clemm, 2016
Broekema, 2014
Shi, 2017
(inclusie december 2016)
Biedermann, 2017
Clemm, 2016
Shi, 2017
(inclusie december 2016)
Lusk, 2017
(inclusie januari 2017)
Clemm, 2016
Biopteren Girotra, 2014 Bajkin, 2015 (J Am Dent Assoc) Girotra, 2014
Abcesincisie Biedermann, 2017
Geleidingsanesthesie
Chirurgische verwijdering gebitselement(en) Zhao, 2015
(inclusie september 2014)
Rojanaworarit, 2017
Girotra, 2014
Kämmerer, 2015
(inclusie 1994-juli 2014)
Bajkin, 2015 (J Am Dent Assoc)
Hanken, 2016 Olmos-Carrasco, 2015
Girotra, 2014
Apexresectie Shi, 2017
(inclusie december 2016)
Lusk, 2017
(inclusie januari 2017)
Sinusbodemelevatie Clemm, 2016 Clemm, 2016 Clemm, 2016 Clemm, 2016
Peri-implantaire chirurgie Rojanaworarit, 2017
Clemm, 2016
Girotra, 2014
Kämmerer, 2015
(inclusie 1994-juli 2014)
Clemm, 2016
Clemm, 2016 Clemm, 2016 Girotra, 2014

Beoordeling van de literatuur

+

Alle geselecteerde literatuur is, in fulltekst, beoordeeld op kwaliteit en inhoud door de aan de ROC verbonden richtlijnmethodoloog. De bevindingen hieruit zijn samengevat in tabellen met studiekarakteristieken (zie bijlage 2) en bovendien kort beschreven bij de uitwerking van de uitgangsvragen in de hoofdtekst. Alle bevindingen zijn beoordeeld door inhoudelijk betrokken experts uit de ROC.

De kracht van het wetenschappelijke bewijs is beoordeeld volgens de principes van de GRADE methodiek.(7-13). GRADE evidence profielen, gemaakt met de guidelinedevelopment tool (http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/) per uitgangsvraag zijn weergegeven in bijlage 3. Op basis van de evidence zijn conclusies geformuleerd, voorzien van een gradering volgens de GRADE methodiek. De betekenis van deze gradering is als volgt:

GRADE Symbool Definitie
Hoog ++++ Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect
Het is zeer onwaarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan
Matig +++O Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt
Het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan
Laag ++OO Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect
Het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan
Zeer laag +OOO Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect
De conclusie is zeer onzeker

Meta-analyses voor deze richtlijn zijn gemaakt met RevMan 5.3

Van evidence naar aanbevelingen

+

In de klinische besluitvorming zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang. Dit betreft onder meer waarden en voorkeuren van patiënten, kosten, balans tussen gewenste en ongewenste effecten van interventies en organisatorische aspecten.(7, 8). Op basis van de evidence en de overige overwegingen zijn vervolgens door de ROC aanbevelingen geformuleerd.

Op het gebied van (staken van) antitrombotica bij bloedige ingrepen in de mondzorg is nauwelijks literatuur van adequate wetenschappelijke kwaliteit beschikbaar. De kwaliteit van het gevonden bewijs is bij veel conclusies dan ook laag tot zeer laag. Dat heeft tot gevolg dat bij het formuleren van de aanbevelingen gebruikgemaakt moest worden van de kennis en de ervaring van de leden van de ROC.
Dat de beschikbare wetenschappelijke literatuur slechts beperkt antwoord geeft op de uitgangsvragen, betekent niet dat de geformuleerde aanbevelingen amper waarde hebben. Bij de al dan niet strikte formulering van de aanbevelingen is door de ROC rekening gehouden met de beschikbare evidence, kennis en praktijkervaring.

Over de overwegingen en de aanbevelingen is in bijeenkomsten van de ROC consensus bereikt op basis van klinische expertise, Good Clinical Practice en farmacokinetische principes (NSAID’s). Daarnaast zijn teksten verder aangescherpt middels schriftelijke rondes binnen de ROC.

Indicatorontwikkeling

+

Deze voorgestelde indicatoren zijn uitdrukkelijk bedoeld voor interne kwaliteitsborging en -verbetering (met minimale registratielast):

  • percentage nabloeding waarvoor aanvullende behandeling postoperatief noodzakelijk is bij patiënten die regulier antitrombotica gebruiken.
  • percentage patiënten aan wie de mondzorgverlener adequate informatie heeft gegeven.
  • percentage patiënten dat tranexaminezuur voorgeschreven krijgt.
  • percentage patiënten bij wie de mondzorgverlener gemotiveerd afwijkt van de richtlijn

Klankbordgroep

+

Organisaties en/of verenigingen die geen deel uitmaken van de ROC, maar wel specifieke expertise bezitten met betrekking tot dit richtlijnonderwerp, zijn aan het begin van het ontwikkeltraject uitgenodigd om zitting te nemen in de klankbordgroep. De taak van de klankbordgroep is om feedback/advies te geven op voorstellen en concepten die de ROC formuleert. Afhankelijk van de aard van de voorgelegde vragen is bekeken of de klankbordleden hun reactie schriftelijk geven of uitgenodigd worden voor een bijeenkomst waarin de vragen worden besproken.

De klankbordgroep is gedurende het ontwikkeltraject van de richtlijn, in januari 2019, schriftelijk benaderd om een reactie op de conceptversie van de KPR te geven.

De leden van de klankbordgroep waren:

  • Dr. R.J.J. van Es, MKA-chirurg, namens de Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging van Tandartsen
  • Drs. P.M. de Groot, tandarts/algemeen practicus met specifieke expertise
  • A. Horikx, Geneesmiddelen Informatiecentrum (GIC), namens de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
  • S.C.C. Kuijpers, MKA-chirurg, namens de Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie
  • S.M. Labots-Vogelesang, huisarts, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. J. Weijmar, adviserend tandarts Zorgverzekeraars Nederland
  • M.J. Ruwe, mondhygiënist, namens Nederlandse Vereniging van mondhygiënisten

Het commentaar van de leden van de klankbordgroep is besproken binnen de ROC en er is consensus verkregen over nieuwe conceptteksten.

Commentaar- en autorisatiefase

+

Daarna is de conceptrichtlijn in april 2019 in een brede commentaarronde voorgelegd aan de volgende betrokken wetenschappelijke en beroepsverenigingen, evenals aan andere bij het onderwerp betrokken organisaties:

  • ANT
  • KNMT
  • FTWV, en in het bijzonder NVGd, NVGPT, NVMKA, NVOI, NVvE, NVvP, NVVvRT, NWVT, VBTGG, VMTI, VTvT/OVAP
  • Federatie Nederlandse Trombosediensten
  • Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
  • KNMP
  • NHG
  • NIV
  • NVM-mondhygiënisten
  • ONT
  • Opleidingen Tandheelkunde en Mondzorgkunde ACTA, UMCG en RadboudUMC
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Zorginstituut Nederland
  • Zorgverzekeraars Nederland

De commentaren zijn daarna verzameld en in de ROC besproken. Hieruit is de definitieve conceptrichtlijn ontstaan, die door de ROC aan het bestuur van het KIMO is aangeboden.
Het bestuur van het KIMO heeft de KPR ter autorisatie aan de Richtlijn Autorisatie Raad (RAR) voorgelegd, die in oktober 2019 het adviesrapport heeft uitgebracht. Vervolgens is de KPR ter vaststelling voorgelegd aan de Algemene Ledenvergadering van KIMO.

Implementatie

+

De ontwikkeling van een nieuwe richtlijn is niet los te zien van de invoering ervan. Bij alle fasen van de ontwikkeling van de richtlijn wordt daarom rekening gehouden met de implementatie. Zo zijn bijvoorbeeld bij de invitational conference knelpunten uit de praktijk geïnventariseerd, waarvan het veld graag wil dat ze opgelost worden. Ook bij het formuleren van aanbevelingen wordt rekening gehouden met de implementeerbaarheid daarvan. In het implementatieplan, behorend bij de richtlijn, worden belemmerende en bevorderende factoren voor invoering van de richtlijn besproken. Het inpassen van een richtlijn in de dagelijkse praktijk betekent voor veel gebruikers immers een verandering van routine. Zo stopt het proces niet bij de ontwikkeling en publicatie van de richtlijn, maar is de implementatie ervan een logisch proces in nauwe samenwerking met de leden van het KIMO, de ANT, de FTWV en de KNMT en NVM-mondhygiënisten.

Een implementatieplan van deze klinische praktijkrichtlijn is opgenomen in bijlage 4.

Een bijlage met vastgestelde kennislacunes – derhalve aanbevelingen voor nader wetenschappelijk onderzoek – is opgenomen in bijlage 5.

Patiëntenperspectief

+

Het patiëntenperspectief in deze richtlijn is gewaarborgd door deelname van de Patiëntenfederatie Nederland aan de Invitational Conference, vooral door participatie van een gemandateerde vertegenwoordiger van Harteraad in de ROC en door deelname van Harteraad aan de brede commentaarronde.

Bovendien is één van de uitgangsvragen volledig gericht op de informatiebehoefte van patiënten om geïnformeerd besluiten te kunnen nemen. Tot slot is informatie voor patiënten over deze richtlijn opgenomen in bijlage 6.

Juridische betekenis van richtlijnen

+

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan (mond)zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard’. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen (mond)zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Referenties

+

1. Broekman MW. Oral Haemorrhage, after third molar removal, in healthy patients. Amsterdam: University of Amsterdam; 2017.
2. Chiapasco M, Crescentini M, Romanoni G. Germectomy or delayed removal of mandibular impacted third molars: the relationship between age and incidence of complications. J Oral Maxillofac Surg. 1995;53(4):418-22; discussion 22-3.
3. de Boer MP, Raghoebar GM, Stegenga B, Schoen PJ, Boering G. Complications after mandibular third molar extraction. Quintessence Int. 1995;26(11):779-84.
4. Kluin-Nelemans JC, Tanadale-Huisman EA. Hematologie: Bohn Stafleu van Loghum; 2013.
5. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting, and evaluation in health care. Prev Med. 2010;51(5):421-4.
6. (AQUA). A-eeK. Leidraad voor kwaliteitsstandaarden. Diemen: Zorginstituut Nederland; 2017.
7. Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. Bmj. 2016;353:i2089.
8. Alonso-Coello P, Schunemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. Bmj. 2016;353:i2016.
9. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009;64(5):669-77.
10. Brozek JL, Akl EA, Jaeschke R, Lang DM, Bossuyt P, Glasziou P, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines: Part 2 of 3. The GRADE approach to grading quality of evidence about diagnostic tests and strategies. Allergy. 2009;64(8):1109-16.
11. Iorio A, Spencer FA, Falavigna M, Alba C, Lang E, Burnand B, et al. Use of GRADE for assessment of evidence about prognosis: rating confidence in estimates of event rates in broad categories of patients. Bmj. 2015;350:h870.
12. Kunz R, Burnand B, Schunemann HJ, Grading of Recommendations AD, Evaluation Working G. [The GRADE System. An international approach to standardize the graduation of evidence and recommendations in guidelines]. Internist (Berl). 2008;49(6):673-80.
13. Beer JJAd, T. K. Toepassen GRADE in Nederland. GRADE_NL; 2012.
14. Atriumfibrilleren. N-w. NHG-Standaard Atriumfibrilleren. Utrecht: NHG; 2017 [Available from: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-atriumfibrilleren-tweede-partiele-herziening.
15. Bajkin BV, Popovic SL, Selakovic SD. Randomized, prospective trial comparing bridging therapy using low-molecular-weight heparin with maintenance of oral anticoagulation during extraction of teeth. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(5):990-5.
16. Bajkin BV, Urosevic IM, Stankov KM, Petrovic BB, Bajkin IA. Dental extractions and risk of bleeding in patients taking single and dual antiplatelet treatment. Br J Oral Maxillofac Surg. 2015;53(1):39-43.
17. Bajkin BV, Vujkov SB, Milekic BR, Vuckovic BA. Risk factors for bleeding after oral surgery in patients who continued using oral anticoagulant therapy. J Am Dent Assoc. 2015;146(6):375-81.
18. Biedermann JS, Rademacher WMH, Hazendonk H, van Diermen DE, Leebeek FWG, Rozema FR, et al. Predictors of oral cavity bleeding and clinical outcome after dental procedures in patients on vitamin K antagonists. A cohort study. Thromb Haemost. 2017;117(7):1432-9.
19. Broekema FI, van Minnen B, Jansma J, Bos RR. Risk of bleeding after dentoalveolar surgery in patients taking anticoagulants. Br J Oral Maxillofac Surg. 2014;52(3):e15-9.
20. Buhatem Medeiros F, Pepe Medeiros de Rezende N, Bertoldi Franco J, Porrio de Andrade AC, Timerman L, Gallottini M, et al. Quantification of bleeding during dental extraction in patients on dual antiplatelet therapy. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017;46(9):1151-7.
21. Caliskan M, Tukel HC, Benlidayi ME, Deniz A. Is it necessary to alter anticoagulation therapy for tooth extraction in patients taking direct oral anticoagulants? Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2017;22(6):e767-e73.
22. Clemm R, Neukam FW, Rusche B, Bauersachs A, Musazada S, Schmitt CM. Management of anticoagulated patients in implant therapy: a clinical comparative study. Clin Oral Implants Res. 2016;27(10):1274-82.
23. Darawade DA, Kumar S, Desai K, Hasan B, Mansata AV. Influence of aspirin on post-extraction bleeding – A clinical study. J. 2014;4(Suppl 1):S63-7.
24. Dinkova AS, Atanasov DT, Vladimirova-Kitova LG. Discontinuation of Oral Antiplatelet Agents before Dental Extraction – Necessity or Myth? Folia Med (Plovdiv). 2017;59(3):336-43.
25. Doganay O, Atalay B, Karadag E, Aga U, Tugrul M. Bleeding frequency of patients taking ticagrelor, aspirin, clopidogrel, and dual antiplatelet therapy after tooth extraction and minor oral surgery. J Am Dent Assoc. 2018;149(2):132-8.
26. Eapen BV, Baig MF, Avinash S. An Assessment of the Incidence of Prolonged Postoperative Bleeding After Dental Extraction Among Patients on Uninterrupted Low Dose Aspirin Therapy and to Evaluate the Need to Stop Such Medication Prior to Dental Extractions. J. 2017;16(1):48-52.
27. Febbo A, Cheng A, Stein B, Goss A, Sambrook P. Postoperative Bleeding Following Dental Extractions in Patients Anticoagulated With Warfarin. J Oral Maxillofac Surg. 2016;74(8):1518-23.
28. Girotra C, Padhye M, Mandlik G, Dabir A, Gite M, Dhonnar R, et al. Assessment of the risk of haemorrhage and its control following minor oral surgical procedures in patients on anti-platelet therapy: a prospective study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2014;43(1):99-106.
29. Hanken H, Grobe A, Heiland M, Smeets R, Kluwe L, Wikner J, et al. Postoperative bleeding risk for oral surgery under continued rivaroxaban anticoagulant therapy. Clin Oral Investig. 2016;20(6):1279-82.
30. Hong CH, Napenas JJ, Brennan MT, Furney SL, Lockhart PB. Frequency of bleeding following invasive dental procedures in patients on low-molecular-weight heparin therapy. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68(5):975-9.
31. Kammerer PW, Frerich B, Liese J, Schiegnitz E, Al-Nawas B. Oral surgery during therapy with anticoagulants-a systematic review. Clin Oral Investig. 2015;19(2):171-80.
32. Lillis T, Ziakas A, Koskinas K, Tsirlis A, Giannoglou G. Safety of dental extractions during uninterrupted single or dual antiplatelet treatment. Am J Cardiol. 2011;108(7):964-7.
33. Lu SY, Tsai CY, Lin LH, Lu SN. Dental extraction without stopping single or dual antiplatelet therapy: results of a retrospective cohort study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2016;45(10):1293-8.
34. Lusk KA, Snoga JL, Benitez RM, Sarbacker GB. Management of Direct-Acting Oral Anticoagulants Surrounding Dental Procedures With Low-to-Moderate Risk of Bleeding. J Pharm Pract. 2017:897190017707126.
35. Miclotte I, Vanhaverbeke M, Agbaje JO, Legrand P, Vanassche T, Verhamme P, et al. Pragmatic approach to manage new oral anticoagulants in patients undergoing dental extractions: a prospective case-control study. Clin Oral Investig. 2017;21(7):2183-8.
36. Morimoto Y, Niwa H, Minematsu K. Risk factors affecting postoperative hemorrhage after tooth extraction in patients receiving oral antithrombotic therapy. J Oral Maxillofac Surg. 2011;69(6):1550-6.
37. Olmos-Carrasco O, Pastor-Ramos V, Espinilla-Blanco R, Ortiz-Zarate A, Garcia-Avila I, Rodriguez-Alonso E, et al. Hemorrhagic complications of dental extractions in 181 patients undergoing double antiplatelet therapy. J Oral Maxillofac Surg. 2015;73(2):203-10.
38. Rojanaworarit C, Limsawan S. Risk of Hemorrhage Attributed to Underlying Chronic Diseases and Uninterrupted Aspirin Therapy of Patients Undergoing Minor Oral Surgical Procedures: A Retrospective Cohort Study. J Prev Med Pub Health. 2017;50(3):165-76.
39. Sadeghi-Ghahrody M, Yousefi-Malekshah SH, Karimi-Sari H, Yazdanpanah H, Rezaee-Zavareh MS, Yavarahmadi M. Bleeding after tooth extraction in patients taking aspirin and clopidogrel (Plavix) compared with healthy controls. Br J Oral Maxillofac Surg. 2016;54(5):568-72.
40. Sadhasivam G, Bhushan S, Chiang KC, Agarwal N, Vasundhar PL. Clinical Trial Evaluating the Risk of Thromboembolic Events During Dental Extractions. J. 2016;15(4):506-11.
41. Shaer FE, Raslan I, Osaimi NA, Bawazeer G, Alayobi F, Alhogbani T, et al. Documentation of various approaches and outcomes in patients on warfarin undergoing dental procedures: a review article. Am J Cardiovasc Dis. 2016;6(3):109-17.
42. Shi Q, Xu J, Zhang T, Zhang B, Liu H. Post-operative Bleeding Risk in Dental Surgery for Patients on Oral Anticoagulant Therapy: A Meta-analysis of Observational Studies. Front Pharmacol. 2017;8:58.
43. Sui J, Devoize L, Gonnu-Levallois S, Mulliez A, Baudet-Pommel M, Barthelemy I, et al. [Retrospective study on bleeding and thromboembolic complications related to tooth extraction, in 93 patients usually treated by antithrombotic therapy]. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale. 2015;116(1):5-11.
44. Suresh V, Bishawi M, Manning MW, Patel C, Rogers J, Milano C, et al. Management of Patients With Left Ventricular Assist Devices Requiring Teeth Extraction: Is Halting Anticoagulation Appropriate? J Oral Maxillofac Surg. 2017;31:31.
45. Yanamoto S, Hasegawa T, Rokutanda S, Komori S, Tachibana A, Kojima Y, et al. Multicenter Retrospective Study of the Risk Factors of Hemorrhage After Tooth Extraction in Patients Receiving Antiplatelet Therapy. J Oral Maxillofac Surg. 2017;75(7):1338-43.
46. Zhao B, Wang P, Dong Y, Zhu Y, Zhao H. Should aspirin be stopped before tooth extraction? A meta-analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2015;119(5):522-30.
47. Yang S, Shi Q, Liu J, Li J, Xu J. Should oral anticoagulant therapy be continued during dental extraction? A meta-analysis. BMC Oral Health. 2016;16(1):81.
48. Bensi C, Belli S, Paradiso D, Lomurno G. Postoperative bleeding risk of direct oral anticoagulants after oral surgery procedures: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2018;47(7):923-32.
49. Lababidi E, Breik O, Savage J, Engelbrecht H, Kumar R, Crossley CW. Assessing an oral surgery specific protocol for patients on direct oral anticoagulants: a retrospective controlled cohort study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2018;47(7):940-6.
50. Lu SY, Lin LH, Hsue SS. Management of dental extractions in patients on warfarin and antiplatelet therapy. J Formos Med Assoc. 2018;117(11):979-86.
51. Al-Belasy FA, Amer MZ. Hemostatic effect of n-butyl-2-cyanoacrylate (histoacryl) glue in warfarin-treated patients undergoing oral surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61(12):1405-9.
52. Blinder D, Manor Y, Martinowitz U, Taicher S, Hashomer T. Dental extractions in patients maintained on continued oral anticoagulant: comparison of local hemostatic modalities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999;88(2):137-40.
53. Borea G, Montebugnoli L, Capuzzi P, Magelli C. Tranexamic acid as a mouthwash in anticoagulant-treated patients undergoing oral surgery. An alternative method to discontinuing anticoagulant therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1993;75(1):29-31.
54. Carter G, Goss A. Tranexamic acid mouthwash–a prospective randomized study of a 2-day regimen vs 5-day regimen to prevent postoperative bleeding in anticoagulated patients requiring dental extractions. Int J Oral Maxillofac Surg. 2003;32(5):504-7.
55. Carter G, Goss A, Lloyd J, Tocchetti R. Tranexamic acid mouthwash versus autologous fibrin glue in patients taking warfarin undergoing dental extractions: a randomized prospective clinical study. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61(12):1432-5.
56. Costa FW, Rodrigues RR, Sousa LH, Carvalho FS, Chaves FN, Fernandes CP, et al. Local hemostatic measures in anticoagulated patients undergoing oral surgery: a systematized literature review. Acta cir. 2013;28(1):78-83.
57. de Vasconcellos SJ, de Santana Santos T, Reinheimer DM, Faria ESAL, de Melo MF, Martins-Filho PR. Topical application of tranexamic acid in anticoagulated patients undergoing minor oral surgery: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Craniomaxillofac Surg. 2017;45(1):20-6.
58. Malmquist JP, Clemens SC, Oien HJ, Wilson SL. Hemostasis of oral surgery wounds with the HemCon Dental Dressing. J Oral Maxillofac Surg. 2008;66(6):1177-83.
59. Patatanian E, Fugate SE. Hemostatic mouthwashes in anticoagulated patients undergoing dental extraction. Ann Pharmacother. 2006;40(12):2205-10.
60. Queiroz S, Silvestre VD, Soares RM, Campos GBP, Germano AR, da Silva JSP. Tranexamic acid as a local hemostasis method after dental extraction in patients on warfarin: a randomized controlled clinical study. Clin Oral Investig. 2018;26:26.
61. Ramstrom G, Sindet-Pedersen S, Hall G, Blomback M, Alander U. Prevention of postsurgical bleeding in oral surgery using tranexamic acid without dose modification of oral anticoagulants. J Oral Maxillofac Surg. 1993;51(11):1211-6.
62. Scarano A, Sinjari B, Murmura G, Mijiritsky E, Iaculli F, Mortellaro C, et al. Hemostasis control in dental extractions in patients receiving oral anticoagulant therapy: an approach with calcium sulfate. J Craniofac Surg. 2014;25(3):843-6.
63. Sindet-Pedersen S, Ramstrom G, Bernvil S, Blomback M. Hemostatic effect of tranexamic acid mouthwash in anticoagulant-treated patients undergoing oral surgery. N Engl J Med. 1989;320(13):840-3.
64. Soares EC, Costa FW, Bezerra TP, Nogueira CB, de Barros Silva PG, Batista SH, et al. Postoperative hemostatic efficacy of gauze soaked in tranexamic acid, fibrin sponge, and dry gauze compression following dental extractions in anticoagulated patients with cardiovascular disease: a prospective, randomized study. Oral Maxillofac Surg. 2015;19(2):209-16.
65. Souto JC, Oliver A, Zuazu-Jausoro I, Vives A, Fontcuberta J. Oral surgery in anticoagulated patients without reducing the dose of oral anticoagulant: a prospective randomized study. J Oral Maxillofac Surg. 1996;54(1):27-32; discussion 323.
66. Weltman NJ, Al-Attar Y, Cheung J, Duncan DP, Katchky A, Azarpazhooh A, et al. Management of Dental Extractions in Patients Taking Warfarin as Anticoagulant Treatment: A Systematic Review. J Can Dent Assoc. 2015;81:f20.
67. Al-Mubarak S, Al-Ali N, Abou-Rass M, Al-Sohail A, Robert A, Al-Zoman K, et al. Evaluation of dental extractions, suturing and INR on postoperative bleeding of patients maintained on oral anticoagulant therapy. Br Dent J. 2007;203(7):E15; discussion 410-1.
68. Carter G, Goss AN, Lloyd J, Tocchetti R. Current concepts of the management of dental extractions for patients taking warfarin. Aust Dent J. 2003;48(2):89-96; quiz 138.
69. Kumar KR, Kumar J, Sarvagna J, Gadde P, Chikkaboriah S. Hemostasis and Post-operative Care of Oral Surgical Wounds by Hemcon Dental Dressing in Patients on Oral Anticoagulant Therapy: A Split Mouth Randomized Controlled Clinical Trial. J Clin Diagn Res. 2016;10(9):ZC37-ZC40.
70. Zirk M, Zinser M, Buller J, Bilinsky V, Dreiseidler T, Zoller JE, et al. Supportive topical tranexamic acid application for hemostasis in oral bleeding events – Retrospective cohort study of 542 patients. J Craniomaxillofac Surg. 2018;46(6):932-6.
71. Leung P, Kalisker A, Bell TD. Variation in theophylline clearance rate with time in chronic childhood asthma. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 1977;59(6):440-4.
72. Antistollingsbehandeling. LSK. Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling voor de eerste- en tweedelijnszorg. Versie 2. 2014.
73. Beinema MJ, de Jong PH, Salden HJ, van Wijnen M, van der Meer J, Brouwers JR. The influence of NSAIDs on coumarin sensitivity in patients with CYP2C9 polymorphism after total hip replacement surgery. Mol Diagn Ther. 2007;11(2):123-8.
74. Visser LE, van Schaik RH, van Vliet M, Trienekens PH, De Smet PA, Vulto AG, et al. Allelic variants of cytochrome P450 2C9 modify the interaction between nonsteroidal anti-inflammatory drugs and coumarin anticoagulants. Clin Pharmacol Ther. 2005;77(6):479-85.
75. Davidson BL, Verheijen S, Lensing AW, Gebel M, Brighton TA, Lyons RM, et al. Bleeding risk of patients with acute venous thromboembolism taking nonsteroidal anti-inflammatory drugs or aspirin. JAMA Intern Med. 2014;174(6):947-53.
76. Lamberts M, Lip GY, Hansen ML, Lindhardsen J, Olesen JB, Raunso J, et al. Relation of nonsteroidal anti-inflammatory drugs to serious bleeding and thromboembolism risk in patients with atrial fibrillation receiving antithrombotic therapy: a nationwide cohort study. Ann Intern Med. 2014;161(10):690-8.
77. Bajkin BV, Bajkin IA, Petrovic BB. The effects of combined oral anticoagulant-aspirin therapy in patients undergoing tooth extractions: a prospective study. J Am Dent Assoc. 2012;143(7):771-6.
78. Brooks AS. Delayed complications of tooth extraction in patients taking warfarin, antibiotics, and other medications. J Oral Maxillofac Surg. 2011;69(4):977-9.
79. Hasegawa T, Yanamoto S, Tachibana A, Kojima Y, Koyama Y, Maeda M, et al. The risk factors associated with postoperative hemorrhage after tooth extraction: a multi-center retrospective study of patients receiving oral antithrombotic therapy. Oral Maxillofac Surg. 2017;21(4):397-404.
80. Madan GA, Madan SG, Madan G, Madan AD. Minor oral surgery without stopping daily low-dose aspirin therapy: a study of 51 patients. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63(9):1262-5.
81. Medeiros FB, de Andrade AC, Angelis GA, Conrado VC, Timerman L, Farsky P, et al. Bleeding evaluation during single tooth extraction in patients with coronary artery disease and acetylsalicylic acid therapy suspension: a prospective, double-blinded, and randomized study. J Oral Maxillofac Surg. 2011;69(12):2949-55.
82. Partridge CG, Campbell JH, Alvarado F. The effect of platelet-altering medications on bleeding from minor oral surgery procedures. J Oral Maxillofac Surg. 2008;66(1):93-7.
83. Shiloah J, Bland PS, Scarbecz M, Patters MR, Stein SH, Tipton DA. The effect of long-term aspirin intake on the outcome of non-surgical periodontal therapy in smokers: a double-blind, randomized pilot study. J Periodontal Res. 2014;49(1):102-9.
84. van der Meer J. [Aspirin, a risk factor for bleeding at dental procedures]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 1995;102(8):293-5.
85. Piersma-Wichers G. [Coagulation disorders: risk factors for bleeding at dental procedures]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 1998;105(4):136-8.