Richtlijn

Antitrombotica (2019)

Inschatten bloedingsrisico

Uitgangsvraag 1: Inschatten bloedingsrisico

-

Wat is het bloedingsrisico van bloedige ingrepen in de mondzorg bij patiënten die antitrombotica gebruiken en wat is het aanbevolen beleid met betrekking tot het staken daarbij?

Aanbevelingen bij uitgangsvraag 1

+

Klik op het plaatje voor een vergrote versie

Kader 1. Factoren die het bloedingsrisico vergroten

Bij absentie van gedegen bewijs blijft een klinische inschatting van het bloedingsrisico van ingrepen in de mond van belang.
Combinaties van factoren die het bloedingsrisico vergroten zijn bijvoorbeeld:

  • een te verwachten gecompliceerd uit te voeren behandeling
  • een groot wondoppervlak
  • geen mogelijkheid om de wond primair te sluiten
  • een geïnfecteerd wondgebied
  • geen mogelijkheid tot wondcompressie
  • een kwetsbare patiënt

Overwegingen bij uitgangsvraag 1

-

De kwaliteit van het bewijs is over het algemeen zeer laag. Dat wil zeggen dat er weinig houvast is om een goed advies te geven omtrent het bloedingsrisico na bloedige ingrepen in de mondzorg bij patiënten die antitrombotica gebruiken.

De voor- en nadelen van het al dan niet staken van antitrombotica voor bloedige ingrepen in de mondzorg moeten worden afgewogen, in het bijzonder ten aanzien van het tromboserisico. Het bloedingsrisico moet bij bloedige ingrepen in de mondzorg altijd als laag beschouwd worden, behoudens de benoemde risico verhogende factoren (zie kader 1).

Kader 1. Factoren die het bloedingsrisico vergroten

Bij absentie van gedegen bewijs blijft een klinische inschatting van het bloedingsrisico van ingrepen in de mond van belang.
Combinaties van factoren die het bloedingsrisico vergroten zijn bijvoorbeeld:

  • een te verwachten gecompliceerd uit te voeren behandeling
  • een groot wondoppervlak
  • geen mogelijkheid om de wond primair te sluiten
  • een geïnfecteerd wondgebied
  • geen mogelijkheid tot wondcompressie
  • een kwetsbare patiënt

Er zijn vanuit de literatuur en de kliniek geen aanwijzingen dat het aantal te extraheren gebitselementen of te plaatsen implantaten het bloedingsrisico substantieel beïnvloeden, behoudens de benoemde risico verhogende factoren (zie kader 1 hierboven).

Pocketmeting(en) worden beoordeeld als diagnostische handeling(en) zonder verhoogd bloedingsrisico. Dat laat onverlet dat bij bloedingen tijdens het pocket meten bezien moet worden of aanvullende metingen op dat moment verantwoord zijn en/of dat aanvullende maatregelen moeten worden genomen.

Bij patiënten die vitamine K-antagonisten gebruiken is bepaling van de INR van belang. Tegenwoordig geldt dat de therapeutische instelling doorgaans 2,0 tot 3,0 bedraagt.(14) Echter wordt in de literatuur een INR tot en met 3,5 veilig geacht voor het uitvoeren van bloedige ingrepen in de mondzorg (zie VKA op tabblad Onderbouwing).

Onafhankelijk van de vraag of antitrombotica al dan niet gebruikt worden, gaat de ROC ervan uit dat de algemene principes van goede mondzorg (zoals een adequate medische anamnese, gentle tissue handling, hechten en wondcompressie) gehanteerd worden. Ook gaat de ROC ervan uit dat in overleg met de patiënt het antitromboticabeleid wordt bepaald. Daarnaast dienen goede postoperatieve instructies aan de patiënt te worden gegeven.

Bij absentie van gedegen bewijs blijft een klinische inschatting van het bloedingsrisico van ingrepen in de mond van belang.

Combinaties van factoren die het bloedingsrisico vergroten zijn bijvoorbeeld:

  • een te verwachten gecompliceerd uit te voeren behandeling
  • een groot wondoppervlak
  • geen mogelijkheid om de wond primair te sluiten
  • een geïnfecteerd wondgebied
  • geen mogelijkheid tot wondcompressie
  • een kwetsbare patiënt

De Richtlijn Ontwikkel Commissie heeft op basis van het beschikbare bewijs en bovenstaande factoren op basis van professionele expertise aanbevelingen geformuleerd per ingreep, per geneesmiddelsoort.

De ROC heeft gemeend de abcesincisie apart te benoemen, omdat een abces in omvang erg kan variëren en daarmee de consequenties van een abcesincisie erg kan beïnvloeden. Derhalve wordt geadviseerd bij twijfel te overleggen met de MKA-chirurg.

Er zijn een aantal niet-benoemde ingrepen in deze richtlijn, zoals verwijderen van exostosen, frenulumextirpatie, plaatsen botankers, vrijleggen geretineerde gebitselementen, etc. Deze ingrepen worden qua bloedingsrisico door de ROC gezien als gelijkgesteld aan of minder invasief dan de in deze uitgangsvraag omschreven ingrepen.

Lokale maatregelen (bijvoorbeeld wondoppervlak verkleinen, faseren behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen het nabloedingsrisico verlagen.

Literatuursearch en -selectie

+

Voor deze uitgangsvraag is op 22 februari 2018 in Medline naar bewijs uit de literatuur gezocht (zie bijlage 1 voor de zoekverantwoording). Daarbij is gezocht naar prognostisch en dwarsdoorsnedeonderzoek, verschenen vanaf 2000, waarbij een combinatie van zoektermen en MeSH-headings is gebruikt op het gebied van de verschillende typen antitrombotica en de verschillende ingrepen in de mondzorg. Het doel was daarbij om het bloedingsrisico in te kunnen schatten van de combinaties van middelen en ingrepen, zoals weergegeven in onderstaande matrix. De verschillende cellen van deze matrix worden achtereenvolgens in dit hoofdstuk besproken.

Medicatie →
Ingrepen ↓
TAR VKA DOAC LMWH Combinaties
Extractie gebitselement(en)
Parodontale ingreep
Plaatsen implantaat
Biopteren
Abcesincisie
Geleidingsanesthesie
Chirurgische verwijdering gebitselement(en)
Apexresectie
Sinusbodemelevatie
Peri-implantaire chirurgie

De literatuursearch resulteerde in 398 hits. De abstracts hiervan zijn geselecteerd op kwaliteit (systematische reviews, prospectief en retrospectief cohortonderzoek, ten minste systematisch opgezet onderzoek) en inhoud (sluit het artikel aan bij de uitgangsvraag? (ingrepen in de mondzorg, gebruik versus staken van antitrombotica, uitkomstmaten bloedingsrisico)). Hierna bleven 109 artikelen over. Daarna is per cel in bovenstaande matrix gekeken of er systematische reviews beschikbaar waren. Als dat het geval was, zijn studies ouder dan de inclusiedatum van de betreffende review(s) niet geselecteerd. Hierbij is het resultaat van de literatuurselectie gereduceerd tot 32 artikelen, die fulltekst geanalyseerd zijn.(15-47) Een tabel met studiekarakteristieken van deze studies is opgenomen in bijlage 2. Vervolgens is de body of evidence per cel in bovenstaande matrix geanalyseerd en onderstaand beschreven. GRADE Evidence profiles hiervan zijn weergegeven in bijlage 3. Vanuit de ROC werden nog twee artikelen m.b.t. DOAC’s en een artikel over warfarine naar voren gebracht, die waren verschenen nà de literatuursearch. Deze gaven geen aanvullende informatie m.b.t. deze uitgangsvraag.(48-50) Op 9 november 2018 is gezocht naar aanvullende studies over peri-implantaire chirurgie (zie bijlage 1 voor zoekverantwoording). Na selectie op basis van abstracts, bleek dat dit geen extra evidence opleverde.

Extractie gebitselement(en)

+

TAR (trombocytenaggregatieremmers)

Voor deze deelvraag waren 16 artikelen beschikbaar, waaronder de systematische review van Zhao et al. uit 2015.(16, 19, 21, 23, 24, 26, 28, 32, 36, 38, 40, 43, 45, 46) Vanwege de beschikbaarheid van deze systematische review,(46) is vervolgens alleen onderzoek verschenen na de studie van Zhao et al. aan de body of evidence toegevoegd.(23) Voor de uitkomstmaten bloeding 30 minuten na de ingreep en nabloedingstijd waren data beschikbaar. De in de systematische review geïncludeerde studies varieerden qua ingrepen tussen extractie van één of meerdere gebitselementen en tussen eenvoudige en chirurgische extractie. Ook de dosis TAR varieerde.

De kwaliteit van bewijs was zeer laag vanwege forse potentiële risk of bias (bijvoorbeeld door gebrek aan randomisering), de beschikbaarheid van indirect bewijs (alleen bewijs beschikbaar voor acetylsalicylzuur, en niet voor overige TAR) en de onnauwkeurigheid van de resultaten (zeer beperkt aantal bloedingen in studieresultaat en nabloedingstijd was klinisch niet relevant).

De meta-analyses van beide uitkomstmaten zijn onderstaand vermeld.

Figuur. Verschil in nabloedingstijd (in minuten) na extractie gebitselement(en) bij gebruik van acetylsalicylzuur – continuering versus onderbreking

Figuur. Relatief risico op bloeding 30 minuten na extractie gebitselement(en) bij gebruik van acetylsalicylzuur – continuering versus onderbreking

Conclusies

ZEER LAAG Er zijn aanwijzingen dat de nabloedingstijd bij extractie van één of meerdere gebitselementen bij patiënten die een trombocytenaggregatieremmer gebruiken enigszins verlengd is wanneer zij deze medicatie continueren in vergelijking met het onderbreken van deze medicatie rond de tijd van de ingreep. Deze mogelijk verlengde nabloedingstijd van <2 minuten wordt echter niet klinisch relevant geacht.

Zhao, 2015; Darawade, 2014(23, 46)

ZEER LAAG Er zijn aanwijzingen dat het risico op een bloeding 30 minuten na extractie van één of meerdere gebitselementen bij patiënten die trombocytenaggregatieremmers gebruiken enigszins verhoogd is wanneer zij deze medicatie continueren in vergelijking met het onderbreken van deze medicatie rond de tijd van de ingreep. Om één bloeding 30 minuten na extractie te vermijden zou bij 19 patiënten de trombocytenaggregatieremmer vóór de ingreep gestaakt moeten worden.

Zhao, 2015(46)

VKA

Voor deze deelvraag waren 9 artikelen beschikbaar, waaronder de systematische reviews van Shi et al. uit 2017 en Yang et al. uit 2016.(17, 18, 21, 27, 36, 41, 42, 44, 47) In de beide reviews was sprake van samenvatting van bewijs uit onder meer experimenteel onderzoek (RCT’s en CCT’s).(42, 47) De literatuurselectie bevatte geen experimenteel onderzoek gepubliceerd nà de studies van Shi et al. en Yang et al. De review van Yang et al. was gebaseerd op RCT’s en CCT’s en die van Shi et al. op observationeel onderzoek. Daarom zijn de resultaten van de review van Yang et al. als basis genomen (INR bij alle geïncludeerde studies <3,0).(47) In de groepen waarbij de VKA waren onderbroken lijkt geen sprake te zijn van overbrugging met laag molecuulgewicht heparines (LMWH).

De kwaliteit van bewijs was zeer laag vanwege forse potentiële risk of bias (bijvoorbeeld door gebrek aan randomisering), de beschikbaarheid van indirect bewijs (alleen bewijs beschikbaar voor warfarine, en niet voor overige VKA) en de onnauwkeurigheid van de resultaten (beperkt aantal bloedingen in studieresultaat).

De meta-analyse met betrekking tot de uitkomstmaat bloedingen na de ingreep staat onderstaand vermeld.

Figuur. Relatief risico op bloeding na extractie van gebitselement(en) bij gebruik van VKA – continuering versus onderbreking

Conclusie

ZEER LAAG Het is niet bekend of er bij patiënten die vitamine K-antagonisten gebruiken een klinisch relevant verhoogd bloedingsrisico is (t.o.v. onderbreken van vitamine K-antagonisten) bij een extractie van één of meer gebitselementen.

Yang, 2016(47)

DOAC

Voor beantwoording van deze deelvraag waren 3 artikelen beschikbaar.(21, 34, 35) Het artikel van Lusk et al. betrof een systematische review van observationeel onderzoek zonder meta-analyse.(34) De review van Lusk et al. includeerde drie cohortonderzoeken en twee case series met in totaal 247 patiënten. De beide andere studies waren prospectief observationeel onderzoek onder 84 en 26 patiënten.(21, 35)

De kwaliteit van bewijs is zeer laag, vanwege het observationele en deels ongecontroleerde karakter van de geïncludeerde studies. Er zijn geen studies gevonden die continuering van DOAC’s vergelijken met onderbreking van DOAC’s in de dagen rondom de extractie van gebitselement(en).

Een kwantitatieve inhoudelijke samenvatting van de evidence is op basis van de resultaten van de onderzoeken niet te geven. Uit de geïncludeerde studies blijkt dat extractie van gebitselementen bij patiënten die een DOAC gebruiken soms gepaard gaat met bloedingen in de dagen na de extractie, maar dit geldt ook voor patiënten die geen antitrombotica gebruiken. Er is geen statistisch significant verschil aangetoond. Het merendeel van de optredende bloedingen na extracties in de geïncludeerde studies betrof geen ernstige bloedingen.

Conclusie

ZEER LAAG Het is niet bekend of er bij patiënten die een DOAC gebruiken een klinisch relevant verhoogd bloedingsrisico is (t.o.v. onderbreken van DOAC) bij een extractie van één of meerdere gebitselementen.

Lusk, 2018; Caliskan, 2017; Miclotte, 2017(21, 34, 35)

LMWH

Voor beantwoording van deze deelvraag was slechts één artikel beschikbaar.(30) Dit was een retrospectief niet-vergelijkend onderzoek, waarin bij 41 patiënten die LMWH gebruikten (met name enoxaparine) werd gekeken naar bloedingen na onder meer extractie van gebitselement(en). Bij 7% van de patiënten bleek een bloeding na 24 uur te zijn opgetreden.

De kwaliteit van het bewijs was hierbij zeer laag, vanwege het niet vergelijkende en retrospectieve karakter van de studie en het beperkte aantal patiënten.

Conclusie

ZEER LAAG Het is niet bekend of er bij patiënten die behandeld worden met LMWH een klinisch relevant verhoogd bloedingsrisico is (t.o.v. onderbreken van LMWH) bij een extractie van één of meerdere gebitselementen .

Hong, 2010(30)

Combinatie van antitrombotica

Voor beantwoording van deze deelvraag waren 11 artikelen beschikbaar die fulltekst zijn geanalyseerd.(16, 20, 25, 28, 32, 36, 37, 39, 40, 45) Eén studie gaf geen informatie over de soort antitrombotica die gebruikt werd; deze is derhalve alsnog geëxcludeerd.(40) De overige artikelen beschreven observationeel onderzoek.

De kwaliteit van bewijs was zeer laag, vanwege het observationele karakter van de studies, het beperkte aantal events (bloedingen) in de studiepopulaties en het gegeven dat in de studiepopulaties over het algemeen geen controlegroep was opgenomen bij wie de antitrombotica was gestaakt rondom de extractie van gebitselement(en).

Kwantitatieve pooling van de data uit de verschillende studies was niet mogelijk vanwege de heterogeniteit de toegepaste uitkomstmaten. In het observationele onderzoek van Bajkin et al. onder 43 patiënten met combinatie van acetylsalicylzuur met clopidogrel, ticlopidine of prasugrel had 1 patiënt na de extractie van gebitselement(en) een bloeding na 30 minuten.(16) Buhatem-Medeiros et al. vonden in hun case-control studie onder 73 patiënten dat het bloedverlies tijdens de extractie groter was bij patiënten die acetylsalicylzuur gecombineerd met clopidogrel gebruikten in vergelijking met controles zonder antitrombotica (16 vs 6 ml; p=0,002). Bij geen van deze patiënten traden bloedingscomplicaties op.(20) Doganay et al. vonden in een retrospectief onderzoek (222 patiënten) waarin patiënten met een TAR werden vergeleken met patiënten die acetylsalicylzuur in combinatie met clopidogrel gebruikten, geen verschil in bloedingen na een extractie. Bij geen van de patiënten traden complicaties op.(25) Girotra et al. vonden in een prospectief onderzoek waarin 97 patiënten met een TAR werden vergeleken met 139 patiënten met een combinatie van een TAR en acetylsalicylzuur vaker een verlengde nabloedingstijd bij gebruik van de combinatie, maar na 24 uur was er geen verschil.(28) Lillis et al. vonden bij 33 patiënten die een combinatie van acetylsalicylzuur met clopidogrel gebruikten een verhoogd risico op bloeding 30 minuten na extractie van één of meerdere gebitselementen in vergelijking met 532 controles zonder antitrombotica (RR: 177; 95%BI: 44-722). Ook wanneer werd vergeleken met gebruik van acetylsalicylzuur of clopidogrel alleen was het risico op een bloeding na 30 minuten verhoogd. Er was echter sprake van onvergelijkbare groepen. Er waren geen verschillen in bloedingen na 12 uur.(32) In de studie van Lu et al. onder 183 patiënten werd geen verhoogd risico op bloedingen gevonden na extractie van gebitselement(en) bij patiënten die een combinatie van antitrombotica gebruikten in vergelijking met monotherapie dan wel controles zonder antitrombotica. Het aantal patiënten met een combinatie van middelen was in deze studie echter zeer klein (n=16).(33) Morimoto et al. vergeleken het risico op een bloeding na extractie van één of meerdere gebitselementen tussen patiënten die alleen een VKA (n=188), alleen een TAR (n=128) of een combinatie van een VKA en een TAR (n=66) gebruikten. Bij 8% van de patiënten met combinatiemedicatie trad een bloeding op, in vergelijking met 4% van de patiënten met alleen VKA en 1% van de patiënten met alleen TAR. Geen van deze bloedingen was ernstig.(36) Olmos-Carrasco et al. vonden bij 8% van 181 patiënten die een combinatie van acetylsalicylzuur met clopidogrel gebruikten een bloeding 30 minuten na extractie van één of meerdere gebitselementen. Bij 2% ontstonden binnen 24 uur bloedingen waarvoor compressie nodig was.(37) In het onderzoek van Sadeghi-Ghahrody et al. onder 64 patiënten met stents waarin patiënten met acetylsalicylzuur in combinatie met clopidogrel vergeleken werden met gezonde patiënten zonder stents en antitrombotica, werd geen verschil in bloedingen 10 en 30 minuten na extractie gevonden.(39) Yanamoto et al. ten slotte vonden in een onderzoek onder 264 patiënten geen verschil in bloedingsrisico tussen patiënten die een TAR alleen of een combinatie van twee TAR’s gebruikten wanneer gekeken werd naar bloedingen waarvoor gaascompressie of hechten nodig was. Bij geen van de patiënten traden bloedingen op waarvoor systemische behandeling nodig was.(45)

Conclusie

ZEER LAAG Het bloedingsrisico is bij patiënten die een combinatie van twee verschillende trombocytenaggregatieremmers (DAPT) gebruiken bij een extractie van één of meerdere gebitselementen mogelijk verhoogd (t.o.v. onderbreken van de medicatie). De resultaten uit de verschillende onderzoeken zijn echter tegenstrijdig.

Het is niet bekend wat het bloedingsrisico is bij toepassing van triple therapie of de combinatie van VKA en TAR of de combinatie van DOAC en TAR.

Bajkin, 2015; Buhatem-Medeiros, 2017; Doganay, 2018; Girotra, 2014; Lillis, 2011; Morimoto, 2011; Olmos-Carrasco, 2015; Sadeghi-Ghahrody, 2016; Yanamoto, 2017 (16, 20, 25, 28, 32, 33, 36, 37, 39, 45)

Parodontale ingrepen

+

TAR

Voor beantwoording van deze deelvraag was slechts één artikel beschikbaar.(38) Dit betrof een retrospectief onderzoek onder 335 patiënten met diabetes of cardiovasculaire aandoeningen die dagelijks acetylsalicylzuur gebruikten en 2577 controles zonder antitrombotica. Bij een beperkt aantal van deze patiënten werden parodontale ingrepen uitgevoerd (scaling, alveolotomie en rootplaning).

De kwaliteit van bewijs was zeer laag vanwege het observationele karakter van de studie met beperkingen in de studieopzet, vanwege het zeer beperkte aantal bloedingen en het gegeven dat alleen naar acetylsalicylzuur is gekeken.

Er was geen statistisch significant verschil tussen de groepen met en zonder acetylsalicylzuur voor wat betreft het optreden van bloedingen 30 minuten na een parodontale ingreep.

Conclusie

ZEER LAAG Het is niet bekend of het risico op een klinisch relevante bloeding verhoogd is bij patiënten die TAR’s gebruiken die een parodontale ingreep ondergaan in vergelijking met patiënten die geen antitrombotica gebruiken.

Rojanaworarit, 2017(38)

VKA

Voor deze deelvraag waren 2 artikelen geselecteerd.(18, 41) Het artikel van Shaer et al. viel echter bij bestudering van de fulltekst af omdat hierbij onvoldoende informatie over de patiënten en de interventies werd gegeven.(41) Biedermann et al. beschreven de resultaten van een observationeel onderzoek waarin werd gekeken naar het bloedingsrisico bij verschillende interventies bij patiënten die VKA gebruiken.(18) Ingrepen werden hierbij verdeeld in laag-risico- en hoog-risico-ingrepen. Parodontale ingrepen vielen onder de laag-risico-ingrepen, maar het bloedingsrisico van deze specifieke ingrepen werd niet separaat besproken. Parodontale ingrepen maakten maar een beperkt deel uit van alle laag-risico-ingrepen, zodat over het bloedingsrisico bij parodontale ingrepen op basis van deze studie eigenlijk geen conclusies kunnen worden getrokken.

Conclusie

Het is niet bekend of het bloedingsrisico verhoogd is van een parodontale ingreep bij patiënten die een vitamine K-antagonist gebruiken (t.o.v. onderbreken van vitamine K-antagonisten).

DOAC

Voor beantwoording van deze deelvraag was geen evidence beschikbaar.

Conclusie

Het is niet bekend of het bloedingsrisico verhoogd is van een parodontale ingreep bij patiënten die een DOAC gebruiken (t.o.v. onderbreken van de DOAC).

LMWH

Voor beantwoording van deze deelvraag was geen evidence beschikbaar.

Conclusie

Het is niet bekend of het bloedingsrisico verhoogd is van een parodontale ingreep bij patiënten die een vitamine K-antagonist gebruiken (t.o.v. onderbreken van vitamine K-antagonisten).

Combinatie van antitrombotica

Voor beantwoording van deze deelvraag was geen evidence beschikbaar.

Conclusie

Het is niet bekend of het bloedingsrisico verhoogd is van een parodontale ingreep bij patiënten die een combinatie van antitrombotica gebruiken (t.o.v. onderbreken van de medicatie).

 

Plaatsen implantaat

+

TAR

Voor beantwoording van deze deelvraag waren 2 artikelen beschikbaar.(19, 22) Bij het onderzoek van Broekema et al. ondergingen 15 patiënten een implantologische ingreep.(19) Hierbij kon echter geen onderscheid gemaakt worden tussen patiënten die een TAR en patiënten die een VKA gebruikten. Derhalve kunnen de resultaten van dit onderzoek niet meegenomen worden in deze evidence review. Clemm et al. onderzochten in een prospectief observationeel onderzoek onder 564 patiënten (van wie er 117 antitrombotica gebruiken, van wie er 61 TAR gebruikten) de relatie tussen gebruik van antitrombotica en het optreden van bloedingen na implantologische ingrepen.(22)

De kwaliteit van het bewijs is zeer laag, omdat maar één studie beschikbaar was met een observationeel karakter. Ook werd niet vergeleken met een controlegroep waarin TAR gestaakt werd.

Het percentage hevige intraoperatieve bloedingen was hoger bij gebruik van TAR in vergelijking met de groep zonder antitrombotica (11,1% versus 3,2%), maar dit was niet statistisch significant. Datzelfde geldt voor vergelijking van het aantal postoperatieve bloedingen (1,6% versus 0,7%); de meeste daarvan vonden <24 uur na de ingreep plaats.

Conclusie

ZEER LAAG Het is niet bekend of het bloedingsrisico tijdens en na plaatsen van een implantaat verhoogd is bij patiënten die een TAR gebruiken (t.o.v. onderbreken van TAR).

Clemm, 2015(22)

VKA

Voor beantwoording van deze deelvraag waren 3 artikelen beschikbaar.(18, 22, 42) Een van de studies was een systematische review van observationele studies.(42) Hierin was de observationele studie van Clemm et al. opgenomen, dus deze is derhalve niet separaat geanalyseerd voor deze deelvraag.(22) In het eerder beschreven artikel van Biedermann et al. werden implantologische ingrepen niet separaat geanalyseerd, zodat aan de resultaten van deze studie voor deze deelvraag geen waarde kan worden gehecht.(18) In de studies wordt geen melding gemaakt van overbrugging met heparine.

De kwaliteit van het bewijs was zeer laag, vanwege het observationele karakter van de studie en het gegeven dat er niet is vergeleken met een controlegroep waarin de VKA was onderbroken.

De resultaten van de meta-analyse van de beide in de systematische review geïncludeerde studies over implantologische ingrepen bij gebruikers van VKA staan in onderstaande figuur.

Figuur. Relatief risico op een postoperatieve bloeding na implantologische ingrepen bij gebruikers van VKA versus geen gebruik van antitrombotica.

Conclusie

ZEER LAAG Het is niet goed bekend of het bloedingsrisico tijdens en na implantologische ingrepen verhoogd is bij patiënten die een VKA gebruiken (t.o.v. onderbreken van de VKA).

Shi, 2017(42)

DOAC

Voor beantwoording van deze deelvraag waren 2 systematische reviews beschikbaar.(34, 42) In beide systematische reviews zijn dezelfde twee observationele studies geïncludeerd die handelen over patiënten met DOAC’s die een implantologische ingreep ondergaan. Omdat de methoden en resultaten in de review van Shi et al. duidelijker zijn omschreven, is deze review gebruikt voor deze evidence samenvating.(42)

De kwaliteit van bewijs is zeer laag, vanwege het observationele karakter van de beide geïncludeerde studies, omdat er niet vergeleken is met een controlegroep waarbij de DOAC-behandeling tijdelijk was gestopt en omdat er sprake is van zeer weinig nabloedingen.

De resultaten van de meta-analyse van de beide in de systematische review geïncludeerde studies over implantologische ingrepen bij gebruikers van DOAC’s staan in onderstaande figuur.

Figuur. Relatief risico op een postoperatieve bloeding na implantologische ingrepen bij gebruikers van DOAC’s versus geen gebruik van antitrombotica.

Conclusie

ZEER LAAG Het is niet bekend of het bloedingsrisico tijdens en na plaatsen van een implantaat verhoogd is bij patiënten die een DOAC gebruiken (t.o.v. onderbreken van de DOAC).

Shi, 2017(42)

LMWH

Voor beantwoording van deze deelvraag was 1 artikel beschikbaar. Deze studie bleek echter bij bestudering van de fulltekst geen patiënten met LMWH te hebben geïncludeerd.(22)

Conclusie

Het is niet bekend of het bloedingsrisico na plaatsen van een implantaat verhoogd is bij patiënten die een LMWH gebruiken (t.o.v. onderbreken van de LMWH).

Combinatie van antitrombotica

Voor beantwoording van deze deelvraag was geen evidence beschikbaar.

Conclusie

Het is niet bekend of het bloedingsrisico na plaatsen van een implantaat verhoogd is bij patiënten die combinaties van antitrombotica gebruiken (t.o.v. onderbreken van de medicatie).

 

Biopteren

+

TAR

Voor beantwoording van deze deelvraag was 1 artikel beschikbaar.(28) Bij een beperkt aantal patiënten in deze studie werd een biopsie uitgevoerd. Het aantal bloedingen in de totale studie (waarin met name extracties werden gedaan) was beperkt, maar is niet opgesplitst per soort ingreep. Daarom kunnen op basis van dit onderzoek geen uitspraken gedaan worden over het bloedingsrisico van biopteren bij gebruikers van een TAR.

Conclusie

Het is niet bekend of het bloedingsrisico na biopteren verhoogd is bij patiënten die een TAR gebruiken (t.o.v. onderbreken van de TAR).

VKA

Voor beantwoording van deze deelvraag waren 2 artikelen beschikbaar, die bij bestudering van de fulltekst niet geschikt bleken om de uitgangsvraag te beantwoorden, omdat in deze studie nauwelijks tot geen patiënten waren opgenomen die een biopsie hadden ondergaan, en het bloedingsrisico van deze ingreep daarom niet bepaald kon worden.(17, 18).

Conclusie

Het is niet bekend of het bloedingsrisico na biopsieën verhoogd is bij patiënten die een VKA gebruiken (t.o.v. onderbreken van de VKA).

DOAC

Voor beantwoording van deze deelvraag was geen evidence beschikbaar.

Conclusie

Het is niet bekend of het bloedingsrisico na biopsieën verhoogd is bij patiënten die een DOAC gebruiken (t.o.v. onderbreken van de DOAC).

LMWH

Voor beantwoording van deze deelvraag was geen evidence beschikbaar.

Conclusie

Het is niet bekend of het bloedingsrisico na biopsieën verhoogd is bij patiënten die een LMWH gebruiken (t.o.v. onderbreken van de LMWH).

Combinatie van antitrombotica

Voor beantwoording van deze deelvraag was 1 artikel beschikbaar.(28) Bij een beperkt aantal patiënten in deze studie werd een biopsie uitgevoerd. Het aantal bloedingen in de totale studie (waarin met name extracties werden gedaan) was beperkt, maar is niet opgesplitst per soort ingreep. Daarom kunnen op basis van dit onderzoek geen uitspraken gedaan worden over het bloedingsrisico van biopteren bij gebruikers van combinaties van antitrombotica.

Conclusie

Het is niet bekend of het bloedingsrisico na biopteren verhoogd is bij patiënten die combinaties van antitrombotica gebruiken (t.o.v. onderbreken van de medicatie).

Abcesincisie

+

TAR, VKA, DOAC’s, LMWH, combinatie van antitrombotica
Er is geen literatuur gevonden die het bloedingsrisico beschrijft bij patiënten die incisie van een abces ondergaan en die antitrombotica gebruiken.

Conclusie

Het is niet bekend of het bloedingsrisico na geleidingsanesthesie verhoogd is bij patiënten die TAR, VKA, DOAC’s, LMWH of combinaties van antitrombotica gebruiken (t.o.v. onderbreken van de medicatie).

Geleidingsanesthesie

+

TAR, VKA, DOAC’s, LMWH, combinatie van antitrombotica
Er is geen literatuur gevonden die het bloedingsrisico beschrijft bij patiënten bij wie geleidingsanesthesie wordt uitgevoerd en die antitrombotica gebruiken.

Conclusie

Het is niet bekend of het bloedingsrisico na geleidingsanesthesie verhoogd is bij patiënten die TAR, VKA, DOAC’s, LMWH of combinaties van antitrombotica gebruiken (t.o.v. onderbreken van de medicatie).

Chirurgische verwijdering gebitselement(en)

+

TAR

Voor beantwoording van deze deelvraag waren 3 artikelen beschikbaar.(28, 38, 46) In de systematische review van Zhao et al. waren patiënten met simpele en chirurgische extractie van één of meerdere gebitselementen opgenomen. De chirurgische extracties zijn echter niet als subgroep geanalyseerd.(46) Ook bij de studie van Girotra et al., waarin meerdere interventies zijn bestudeerd, is geen subgroepanalyse gedaan van patiënten met een chirurgische extractie.(28) Rojanaworarit et al. beschreven de resultaten van een retrospectief onderzoek waarin zij het optreden van bloedingen analyseerden na diverse interventies, en waarbij zij patiënten met en zonder gebruik van acetylsalicylzuur met elkaar vergeleken. In dit onderzoek zijn 335 patiënten met diabetes of cardiovasculaire aandoeningen geïncludeerd die acetylsalicylzuur gebruikten, en 2577 controles zonder gebruik van acetylsalicylzuur.(38)

De kwaliteit van bewijs is zeer laag, vanwege het observationele karakter van de studie, het gegeven dat er geen controlegroep is geïncludeerd van wie acetylsalicylzuur gestaakt is en het zeer beperkte aantal nabloedingen in de onderzoeksgroep.

In de groep patiënten die met acetylsalicylzuur behandeld werd, was het aantal bloedingen 30 minuten na chirurgische verwijdering hoger dan bij de patiënten die niet met acetylsalicylzuur werd behandeld (RR: 6,20; 95%BI: 2,70-14,25).

Om één bloeding 30 minuten na verwijdering te voorkomen, zou bij 10 patiënten de acetylsalicylzuur voor de ingreep moeten worden gestaakt. Alle in deze studie optredende bloedingen waren goed te verhelpen met lokale hemostasemaatregelen. Er traden geen bloedingen op na ontslag.

Conclusie

ZEER LAAG Er zijn aanwijzingen dat het risico op bloeding 30 minuten na chirurgische extractie van één of meerdere gebitselementen bij patiënten die TAR’s gebruiken verhoogd is wanneer zij deze middelen continueren in vergelijking met het onderbreken van deze medicatie rond de tijd van de ingreep. Wanneer bij 10 patiënten de antitrombotica vóór de ingreep gestaakt wordt, zou één nabloeding worden vermeden.

Rojanaworarit, 2017(38)

VKA

Voor beantwoording van deze deelvraag waren 2 artikelen beschikbaar.(17, 31) Kämmerer et al. beschreven in een systematische review het bloedingsrisico van patiënten na verschillende interventies, waarbij zij VKA-gebruikers vergeleken met patiënten zonder antitrombotica. In de meerderheid van de geïncludeerde studies werden extracties uitgevoerd. Hierbij is echter niet vermeld of het simpele dan wel chirurgische extracties betrof. De resultaten van deze studie kunnen daarom niet worden geïnterpreteerd voor deze deelvraag.(31) Bajkin et al. beschreven in een retrospectief onderzoek het aantal bloedingen dat optrad na verschillende interventies die optraden bij patiënten die al dan niet VKA gebruikten. Ook uit deze studie zijn geen gegevens te analyseren waarbij het eventueel toegenomen bloedingsrisico na chirurgische extractie bij gebruikers van VKA kon worden bepaald.(17)

Conclusie

Het is niet bekend of het bloedingsrisico na chirurgische extractie van één of meerdere gebitselementen verhoogd is bij patiënten die een VKA gebruiken (t.o.v. onderbreken van de VKA).

DOAC

Voor beantwoording van deze uitgangsvraag was 1 artikel beschikbaar.(29) Dit betrof een retrospectief onderzoek waarin bloedingen na alveolotomie voor extractie van gebitselementen werden beschreven en waarin patiënten met en zonder gebruik van DOAC’s werden vergeleken. De ‘cases’ in dit onderzoek zijn de ingrepen die zijn uitgevoerd, niet de patiënten; sommige patiënten ondergingen meerdere ingrepen. Het aantal patiënten in dit onderzoek is niet beschreven; in totaal zijn 327 alveolotomieën uitgevoerd.

De kwaliteit van bewijs was zeer laag, vanwege het observationele karakter van de studie en het gegeven dat het gaat om voorlopige resultaten. Ook is geen sprake van vergelijking met patiënten bij wie de DOAC tijdelijk is gestaakt en is het aantal gerapporteerde bloedingen erg beperkt.

Bij patiënten die met een DOAC werden behandeld traden in dit onderzoek na chirurgische extractie vaker bloedingen op in de dagen na de ingreep dan in de groep patiënten die geen antitrombotica gebruikte (RR 4,0; 95%BI: 1,0-23,4). Om één nabloeding te voorkomen bij deze groep patiënten zou bij 9 patiënten de DOAC gestaakt moeten worden. Deze resultaten zijn echter erg onzeker. Eén van de patiënten met een nabloeding werd opgenomen in het ziekenhuis.

Conclusie

ZEER LAAG Er zijn aanwijzingen dat het bloedingsrisico na chirurgische verwijdering van één of meerdere gebitselementen mogelijk verhoogd is bij patiënten die een DOAC gebruiken (t.o.v. onderbreken van de DOAC).

Hanken, 2016(29)

LMWH

Voor beantwoording van deze deelvraag was geen evidence beschikbaar.

Conclusie

Het is niet bekend of het bloedingsrisico na chirurgische verwijdering van één of meerdere gebitselementen verhoogd is bij patiënten die een LMWH gebruiken (t.o.v. onderbreken van de LMWH).

Combinatie van antitrombotica

Voor beantwoording van deze deelvraag waren 2 artikelen beschikbaar.(28, 37) Bij de studie van Girotra et al., waarin meerdere interventies zijn bestudeerd, is geen subgroepanalyse gedaan van patiënten met een chirurgische verwijdering.(28) Olmos-Carrasco et al. beschreven de bloedingscomplicaties die optraden na chirurgische verwijdering van één of meerdere gebitselementen bij gebruikers van een combinatie van acetylsalicylzuur en clopidogrel.(37) Dit onderzoek betrof de beschrijving van een patiëntenserie van 181 patiënten, zonder dat vergeleken werd met patiënten bij wie de antitrombotica werd gestaakt of patiënten die geen antitrombotica gebruikten.

De kwaliteit van het bewijs is zeer laag, vanwege het niet vergelijkbare karakter van de studie en het beperkte aantal nabloedingen dat optrad.

Bij 8% van de patiënten waarbij chirurgische verwijderingen werden uitgevoerd (inclusief elevatie van mucoperiosteum, alveolotomie, decapitatie) trad een bloeding op na 30 minuten. Bij vergelijking met ongecompliceerde extractie bleek er geen verschil in het optreden van bloedingen na de ingreep.

Conclusie

ZEER LAAG Er zijn aanwijzingen dat het bloedingsrisico na chirurgische verwijdering van één of meerdere gebitselementen mogelijk verhoogd is bij patiënten die een combinatie van TAR’s gebruiken (t.o.v. onderbreken van de medicatie).
Het is niet bekend wat het bloedingsrisico is na chirurgische verwijdering bij patiënten met overige combinaties van antitrombotica.Olmos-Carrasco, 2015(37)

Apexresectie

+

TAR, VKA, DOAC’s, LMWH, combinatie van antitrombotica
Er is geen literatuur gevonden die het bloedingsrisico beschrijft bij patiënten bij wie een apexresectie wordt uitgevoerd en die antitrombotica gebruiken. De twee systematische reviews van Lusk et al. en Shi et al. die oorspronkelijk gevonden waren als evidence bij patiënten die VKA respectievelijk DOAC’s gebruiken, bleken bij fulltekst analyse geen subgroep analyse te hebben gedaan voor patiënten met een apexresectie. Deze gegevens waren ook niet uit de verstrekte data af te leiden.(34, 42)

Conclusie

Het is niet bekend of het bloedingsrisico na een apexresectie verhoogd is bij patiënten die een TAR, een VKA, een DOAC, een LMWH of een combinatie gebruiken (t.o.v. onderbreken van de medicatie).

Sinusbodemelevatie

+

TAR, VKA, DOAC’s, LMWH, combinatie van antitrombotica
Er is geen literatuur gevonden die het bloedingsrisico beschrijft bij patiënten bij wie sinusbodemelevatie wordt uitgevoerd en die antitrombotica gebruiken. Het artikel van Clemm et al. dat oorspronkelijk was gevonden om deze deelvraag te beantwoorden, bleek bij bestuderen van de fulltekst hiervoor toch niet geschikt. In dit artikel worden verschillende interventies, waaronder sinusbodemelevatie, beschreven. Het aantal bloedingen bij de groep patiënten met een sinusbodemelevatie is echter niet separaat geanalyseerd.(22)

Conclusie

Het is niet bekend of het bloedingsrisico na een sinusbodemelevatie verhoogd is bij patiënten die een TAR, een VKA, een DOAC, een LMWH of een combinatie gebruiken (t.o.v. onderbreken van de medicatie).

Peri-implantaire chirurgie

+

TAR

Voor beantwoording van deze deelvraag waren 3 artikelen beschikbaar.(22, 28, 38) De onderzoeken van Clemm et al. en Girotra et al. echter bleken geen bloedingsrisico specifiek voor de groep patiënten die peri-implantaire ingrepen onderging te beschrijven.(22, 28) Rojanaworarit et al. beschreven de resultaten van een retrospectief onderzoek waarin zij het optreden van bloedingen analyseerden na diverse interventies, en waarbij zij patiënten met en zonder gebruik van acetylsalicylzuur met elkaar vergeleken. In dit onderzoek zijn 335 patiënten met diabetes of cardiovasculaire aandoeningen geïncludeerd die acetylsalicylzuur gebruikten, en 2577 controles zonder gebruik van acetylsalicylzuur.(38)

De kwaliteit van bewijs is zeer laag, vanwege het observationele karakter van de studie, het gegeven dat er geen controlegroep is geïncludeerd van wie de TAR gestaakt is en het zeer beperkte aantal nabloedingen in de onderzoeksgroep.

Er kon geen verschil worden aangetoond tussen patiënten die wel en niet met acetylsalicylzuur werden behandeld in het aantal bloedingen dat optrad 30 minuten na peri-implantaire ingreep (RR: 8,67; 95%BI: 0,39-194,23). Alle in deze studie optredende bloedingen waren goed te verhelpen met lokale hemostasemaatregelen. Er traden geen late bloedingen (terugkeer naar ziekenhuis vanwege bloeding) op.

Conclusie

ZEER LAAG Er lijken geen aanwijzingen dat het risico op bloeding 30 minuten na peri-implantaire chirurgie bij patiënten die TAR’s gebruiken verhoogd is wanneer zij deze middelen continueren in vergelijking met het onderbreken van deze medicatie rond de tijd van de ingreep.

Rojanaworarit, 2017(38)

VKA

Voor beantwoording van deze deelvraag waren 2 artikelen beschikbaar.(22, 31) Voor beide artikelen geldt echter dat deze bij bestudering van de fulltekst toch niet geschikt bleken, omdat patiënten die met peri-implantaire chirurgie behandeld werden niet separaat zijn geanalyseerd, zodat eventueel verhoogde bloedingsrisico bij gebruik van VKA en het ondergaan van deze ingrepen niet bepaald kon worden.

Conclusie

Het is niet bekend of het bloedingsrisico na peri-implantaire chirurgie verhoogd is bij patiënten die een VKA gebruiken (t.o.v. onderbreken van de VKA).

DOAC

Voor beantwoording van deze deelvraag was 1 artikel beschikbaar, dat bij bestudering van de fulltekst niet geschikt bleek, omdat patiënten die met peri-implantaire chirurgie behandeld werden, niet separaat zijn geanalyseerd.(22)

Conclusie

Het is niet bekend of het bloedingsrisico na peri-implantaire chirurgie verhoogd is bij patiënten die een DOAC gebruiken (t.o.v. onderbreken van de DOAC).

LMWH

Voor beantwoording van deze deelvraag was 1 artikel beschikbaar, dat bij bestudering van de fulltekst niet geschikt bleek, omdat patiënten die met peri-implantaire chirurgie behandeld werden, niet separaat zijn geanalyseerd.(22)

Conclusie

Het is niet bekend of het bloedingsrisico na peri-implantaire chirurgie verhoogd is bij patiënten die een LMWH gebruiken (t.o.v. onderbreken van de LMWH).

Combinatie van antitrombotica

Voor beantwoording van deze deelvraag was 1 artikel beschikbaar, dat bij bestudering van de fulltekst niet geschikt bleek, omdat patiënten die met peri-implantaire chirurgie behandeld werden, niet separaat zijn geanalyseerd.(28)

Conclusie

Het is niet bekend of het bloedingsrisico na peri-implantaire chirurgie verhoogd is bij patiënten die een combinatie van antitrombotica gebruiken (t.o.v. onderbreken van de medicatie).