Antitrombotica (2019)
Inschatten bloedingsrisico
Aanbevelingen bij uitgangsvraag 1
Klik op het plaatje voor een vergrote versie
Kader 1. Factoren die het bloedingsrisico vergroten
| Bij absentie van gedegen bewijs blijft een klinische inschatting van het bloedingsrisico van ingrepen in de mond van belang. Combinaties van factoren die het bloedingsrisico vergroten zijn bijvoorbeeld:
|
Extractie gebitselement(en)
TAR (trombocytenaggregatieremmers)
Voor deze deelvraag waren 16 artikelen beschikbaar, waaronder de systematische review van Zhao et al. uit 2015.(16, 19, 21, 23, 24, 26, 28, 32, 36, 38, 40, 43, 45, 46) Vanwege de beschikbaarheid van deze systematische review,(46) is vervolgens alleen onderzoek verschenen na de studie van Zhao et al. aan de body of evidence toegevoegd.(23) Voor de uitkomstmaten bloeding 30 minuten na de ingreep en nabloedingstijd waren data beschikbaar. De in de systematische review geïncludeerde studies varieerden qua ingrepen tussen extractie van één of meerdere gebitselementen en tussen eenvoudige en chirurgische extractie. Ook de dosis TAR varieerde.
De kwaliteit van bewijs was zeer laag vanwege forse potentiële risk of bias (bijvoorbeeld door gebrek aan randomisering), de beschikbaarheid van indirect bewijs (alleen bewijs beschikbaar voor acetylsalicylzuur, en niet voor overige TAR) en de onnauwkeurigheid van de resultaten (zeer beperkt aantal bloedingen in studieresultaat en nabloedingstijd was klinisch niet relevant).
De meta-analyses van beide uitkomstmaten zijn onderstaand vermeld.
Figuur. Verschil in nabloedingstijd (in minuten) na extractie gebitselement(en) bij gebruik van acetylsalicylzuur – continuering versus onderbreking
Figuur. Relatief risico op bloeding 30 minuten na extractie gebitselement(en) bij gebruik van acetylsalicylzuur – continuering versus onderbreking
Conclusies
| ZEER LAAG | Er zijn aanwijzingen dat de nabloedingstijd bij extractie van één of meerdere gebitselementen bij patiënten die een trombocytenaggregatieremmer gebruiken enigszins verlengd is wanneer zij deze medicatie continueren in vergelijking met het onderbreken van deze medicatie rond de tijd van de ingreep. Deze mogelijk verlengde nabloedingstijd van <2 minuten wordt echter niet klinisch relevant geacht.
Zhao, 2015; Darawade, 2014(23, 46) |
| ZEER LAAG | Er zijn aanwijzingen dat het risico op een bloeding 30 minuten na extractie van één of meerdere gebitselementen bij patiënten die trombocytenaggregatieremmers gebruiken enigszins verhoogd is wanneer zij deze medicatie continueren in vergelijking met het onderbreken van deze medicatie rond de tijd van de ingreep. Om één bloeding 30 minuten na extractie te vermijden zou bij 19 patiënten de trombocytenaggregatieremmer vóór de ingreep gestaakt moeten worden.
Zhao, 2015(46) |
VKA
Voor deze deelvraag waren 9 artikelen beschikbaar, waaronder de systematische reviews van Shi et al. uit 2017 en Yang et al. uit 2016.(17, 18, 21, 27, 36, 41, 42, 44, 47) In de beide reviews was sprake van samenvatting van bewijs uit onder meer experimenteel onderzoek (RCT’s en CCT’s).(42, 47) De literatuurselectie bevatte geen experimenteel onderzoek gepubliceerd nà de studies van Shi et al. en Yang et al. De review van Yang et al. was gebaseerd op RCT’s en CCT’s en die van Shi et al. op observationeel onderzoek. Daarom zijn de resultaten van de review van Yang et al. als basis genomen (INR bij alle geïncludeerde studies <3,0).(47) In de groepen waarbij de VKA waren onderbroken lijkt geen sprake te zijn van overbrugging met laag molecuulgewicht heparines (LMWH).
De kwaliteit van bewijs was zeer laag vanwege forse potentiële risk of bias (bijvoorbeeld door gebrek aan randomisering), de beschikbaarheid van indirect bewijs (alleen bewijs beschikbaar voor warfarine, en niet voor overige VKA) en de onnauwkeurigheid van de resultaten (beperkt aantal bloedingen in studieresultaat).
De meta-analyse met betrekking tot de uitkomstmaat bloedingen na de ingreep staat onderstaand vermeld.
Figuur. Relatief risico op bloeding na extractie van gebitselement(en) bij gebruik van VKA – continuering versus onderbreking
Conclusie
| ZEER LAAG | Het is niet bekend of er bij patiënten die vitamine K-antagonisten gebruiken een klinisch relevant verhoogd bloedingsrisico is (t.o.v. onderbreken van vitamine K-antagonisten) bij een extractie van één of meer gebitselementen.
Yang, 2016(47) |
DOAC
Voor beantwoording van deze deelvraag waren 3 artikelen beschikbaar.(21, 34, 35) Het artikel van Lusk et al. betrof een systematische review van observationeel onderzoek zonder meta-analyse.(34) De review van Lusk et al. includeerde drie cohortonderzoeken en twee case series met in totaal 247 patiënten. De beide andere studies waren prospectief observationeel onderzoek onder 84 en 26 patiënten.(21, 35)
De kwaliteit van bewijs is zeer laag, vanwege het observationele en deels ongecontroleerde karakter van de geïncludeerde studies. Er zijn geen studies gevonden die continuering van DOAC’s vergelijken met onderbreking van DOAC’s in de dagen rondom de extractie van gebitselement(en).
Een kwantitatieve inhoudelijke samenvatting van de evidence is op basis van de resultaten van de onderzoeken niet te geven. Uit de geïncludeerde studies blijkt dat extractie van gebitselementen bij patiënten die een DOAC gebruiken soms gepaard gaat met bloedingen in de dagen na de extractie, maar dit geldt ook voor patiënten die geen antitrombotica gebruiken. Er is geen statistisch significant verschil aangetoond. Het merendeel van de optredende bloedingen na extracties in de geïncludeerde studies betrof geen ernstige bloedingen.
Conclusie
| ZEER LAAG | Het is niet bekend of er bij patiënten die een DOAC gebruiken een klinisch relevant verhoogd bloedingsrisico is (t.o.v. onderbreken van DOAC) bij een extractie van één of meerdere gebitselementen.
Lusk, 2018; Caliskan, 2017; Miclotte, 2017(21, 34, 35) |
LMWH
Voor beantwoording van deze deelvraag was slechts één artikel beschikbaar.(30) Dit was een retrospectief niet-vergelijkend onderzoek, waarin bij 41 patiënten die LMWH gebruikten (met name enoxaparine) werd gekeken naar bloedingen na onder meer extractie van gebitselement(en). Bij 7% van de patiënten bleek een bloeding na 24 uur te zijn opgetreden.
De kwaliteit van het bewijs was hierbij zeer laag, vanwege het niet vergelijkende en retrospectieve karakter van de studie en het beperkte aantal patiënten.
Conclusie
| ZEER LAAG | Het is niet bekend of er bij patiënten die behandeld worden met LMWH een klinisch relevant verhoogd bloedingsrisico is (t.o.v. onderbreken van LMWH) bij een extractie van één of meerdere gebitselementen . Hong, 2010(30) |
Combinatie van antitrombotica
Voor beantwoording van deze deelvraag waren 11 artikelen beschikbaar die fulltekst zijn geanalyseerd.(16, 20, 25, 28, 32, 36, 37, 39, 40, 45) Eén studie gaf geen informatie over de soort antitrombotica die gebruikt werd; deze is derhalve alsnog geëxcludeerd.(40) De overige artikelen beschreven observationeel onderzoek.
De kwaliteit van bewijs was zeer laag, vanwege het observationele karakter van de studies, het beperkte aantal events (bloedingen) in de studiepopulaties en het gegeven dat in de studiepopulaties over het algemeen geen controlegroep was opgenomen bij wie de antitrombotica was gestaakt rondom de extractie van gebitselement(en).
Kwantitatieve pooling van de data uit de verschillende studies was niet mogelijk vanwege de heterogeniteit de toegepaste uitkomstmaten. In het observationele onderzoek van Bajkin et al. onder 43 patiënten met combinatie van acetylsalicylzuur met clopidogrel, ticlopidine of prasugrel had 1 patiënt na de extractie van gebitselement(en) een bloeding na 30 minuten.(16) Buhatem-Medeiros et al. vonden in hun case-control studie onder 73 patiënten dat het bloedverlies tijdens de extractie groter was bij patiënten die acetylsalicylzuur gecombineerd met clopidogrel gebruikten in vergelijking met controles zonder antitrombotica (16 vs 6 ml; p=0,002). Bij geen van deze patiënten traden bloedingscomplicaties op.(20) Doganay et al. vonden in een retrospectief onderzoek (222 patiënten) waarin patiënten met een TAR werden vergeleken met patiënten die acetylsalicylzuur in combinatie met clopidogrel gebruikten, geen verschil in bloedingen na een extractie. Bij geen van de patiënten traden complicaties op.(25) Girotra et al. vonden in een prospectief onderzoek waarin 97 patiënten met een TAR werden vergeleken met 139 patiënten met een combinatie van een TAR en acetylsalicylzuur vaker een verlengde nabloedingstijd bij gebruik van de combinatie, maar na 24 uur was er geen verschil.(28) Lillis et al. vonden bij 33 patiënten die een combinatie van acetylsalicylzuur met clopidogrel gebruikten een verhoogd risico op bloeding 30 minuten na extractie van één of meerdere gebitselementen in vergelijking met 532 controles zonder antitrombotica (RR: 177; 95%BI: 44-722). Ook wanneer werd vergeleken met gebruik van acetylsalicylzuur of clopidogrel alleen was het risico op een bloeding na 30 minuten verhoogd. Er was echter sprake van onvergelijkbare groepen. Er waren geen verschillen in bloedingen na 12 uur.(32) In de studie van Lu et al. onder 183 patiënten werd geen verhoogd risico op bloedingen gevonden na extractie van gebitselement(en) bij patiënten die een combinatie van antitrombotica gebruikten in vergelijking met monotherapie dan wel controles zonder antitrombotica. Het aantal patiënten met een combinatie van middelen was in deze studie echter zeer klein (n=16).(33) Morimoto et al. vergeleken het risico op een bloeding na extractie van één of meerdere gebitselementen tussen patiënten die alleen een VKA (n=188), alleen een TAR (n=128) of een combinatie van een VKA en een TAR (n=66) gebruikten. Bij 8% van de patiënten met combinatiemedicatie trad een bloeding op, in vergelijking met 4% van de patiënten met alleen VKA en 1% van de patiënten met alleen TAR. Geen van deze bloedingen was ernstig.(36) Olmos-Carrasco et al. vonden bij 8% van 181 patiënten die een combinatie van acetylsalicylzuur met clopidogrel gebruikten een bloeding 30 minuten na extractie van één of meerdere gebitselementen. Bij 2% ontstonden binnen 24 uur bloedingen waarvoor compressie nodig was.(37) In het onderzoek van Sadeghi-Ghahrody et al. onder 64 patiënten met stents waarin patiënten met acetylsalicylzuur in combinatie met clopidogrel vergeleken werden met gezonde patiënten zonder stents en antitrombotica, werd geen verschil in bloedingen 10 en 30 minuten na extractie gevonden.(39) Yanamoto et al. ten slotte vonden in een onderzoek onder 264 patiënten geen verschil in bloedingsrisico tussen patiënten die een TAR alleen of een combinatie van twee TAR’s gebruikten wanneer gekeken werd naar bloedingen waarvoor gaascompressie of hechten nodig was. Bij geen van de patiënten traden bloedingen op waarvoor systemische behandeling nodig was.(45)
Conclusie
| ZEER LAAG | Het bloedingsrisico is bij patiënten die een combinatie van twee verschillende trombocytenaggregatieremmers (DAPT) gebruiken bij een extractie van één of meerdere gebitselementen mogelijk verhoogd (t.o.v. onderbreken van de medicatie). De resultaten uit de verschillende onderzoeken zijn echter tegenstrijdig. Het is niet bekend wat het bloedingsrisico is bij toepassing van triple therapie of de combinatie van VKA en TAR of de combinatie van DOAC en TAR. Bajkin, 2015; Buhatem-Medeiros, 2017; Doganay, 2018; Girotra, 2014; Lillis, 2011; Morimoto, 2011; Olmos-Carrasco, 2015; Sadeghi-Ghahrody, 2016; Yanamoto, 2017 (16, 20, 25, 28, 32, 33, 36, 37, 39, 45) |
Plaatsen implantaat
TAR
Voor beantwoording van deze deelvraag waren 2 artikelen beschikbaar.(19, 22) Bij het onderzoek van Broekema et al. ondergingen 15 patiënten een implantologische ingreep.(19) Hierbij kon echter geen onderscheid gemaakt worden tussen patiënten die een TAR en patiënten die een VKA gebruikten. Derhalve kunnen de resultaten van dit onderzoek niet meegenomen worden in deze evidence review. Clemm et al. onderzochten in een prospectief observationeel onderzoek onder 564 patiënten (van wie er 117 antitrombotica gebruiken, van wie er 61 TAR gebruikten) de relatie tussen gebruik van antitrombotica en het optreden van bloedingen na implantologische ingrepen.(22)
De kwaliteit van het bewijs is zeer laag, omdat maar één studie beschikbaar was met een observationeel karakter. Ook werd niet vergeleken met een controlegroep waarin TAR gestaakt werd.
Het percentage hevige intraoperatieve bloedingen was hoger bij gebruik van TAR in vergelijking met de groep zonder antitrombotica (11,1% versus 3,2%), maar dit was niet statistisch significant. Datzelfde geldt voor vergelijking van het aantal postoperatieve bloedingen (1,6% versus 0,7%); de meeste daarvan vonden <24 uur na de ingreep plaats.
Conclusie
| ZEER LAAG | Het is niet bekend of het bloedingsrisico tijdens en na plaatsen van een implantaat verhoogd is bij patiënten die een TAR gebruiken (t.o.v. onderbreken van TAR).
Clemm, 2015(22) |
VKA
Voor beantwoording van deze deelvraag waren 3 artikelen beschikbaar.(18, 22, 42) Een van de studies was een systematische review van observationele studies.(42) Hierin was de observationele studie van Clemm et al. opgenomen, dus deze is derhalve niet separaat geanalyseerd voor deze deelvraag.(22) In het eerder beschreven artikel van Biedermann et al. werden implantologische ingrepen niet separaat geanalyseerd, zodat aan de resultaten van deze studie voor deze deelvraag geen waarde kan worden gehecht.(18) In de studies wordt geen melding gemaakt van overbrugging met heparine.
De kwaliteit van het bewijs was zeer laag, vanwege het observationele karakter van de studie en het gegeven dat er niet is vergeleken met een controlegroep waarin de VKA was onderbroken.
De resultaten van de meta-analyse van de beide in de systematische review geïncludeerde studies over implantologische ingrepen bij gebruikers van VKA staan in onderstaande figuur.
Figuur. Relatief risico op een postoperatieve bloeding na implantologische ingrepen bij gebruikers van VKA versus geen gebruik van antitrombotica.
Conclusie
| ZEER LAAG | Het is niet goed bekend of het bloedingsrisico tijdens en na implantologische ingrepen verhoogd is bij patiënten die een VKA gebruiken (t.o.v. onderbreken van de VKA).
Shi, 2017(42) |
DOAC
Voor beantwoording van deze deelvraag waren 2 systematische reviews beschikbaar.(34, 42) In beide systematische reviews zijn dezelfde twee observationele studies geïncludeerd die handelen over patiënten met DOAC’s die een implantologische ingreep ondergaan. Omdat de methoden en resultaten in de review van Shi et al. duidelijker zijn omschreven, is deze review gebruikt voor deze evidence samenvating.(42)
De kwaliteit van bewijs is zeer laag, vanwege het observationele karakter van de beide geïncludeerde studies, omdat er niet vergeleken is met een controlegroep waarbij de DOAC-behandeling tijdelijk was gestopt en omdat er sprake is van zeer weinig nabloedingen.
De resultaten van de meta-analyse van de beide in de systematische review geïncludeerde studies over implantologische ingrepen bij gebruikers van DOAC’s staan in onderstaande figuur.
Figuur. Relatief risico op een postoperatieve bloeding na implantologische ingrepen bij gebruikers van DOAC’s versus geen gebruik van antitrombotica.
Conclusie
| ZEER LAAG | Het is niet bekend of het bloedingsrisico tijdens en na plaatsen van een implantaat verhoogd is bij patiënten die een DOAC gebruiken (t.o.v. onderbreken van de DOAC).
Shi, 2017(42) |
LMWH
Voor beantwoording van deze deelvraag was 1 artikel beschikbaar. Deze studie bleek echter bij bestudering van de fulltekst geen patiënten met LMWH te hebben geïncludeerd.(22)
Conclusie
| Het is niet bekend of het bloedingsrisico na plaatsen van een implantaat verhoogd is bij patiënten die een LMWH gebruiken (t.o.v. onderbreken van de LMWH). |
Combinatie van antitrombotica
Voor beantwoording van deze deelvraag was geen evidence beschikbaar.
Conclusie
| Het is niet bekend of het bloedingsrisico na plaatsen van een implantaat verhoogd is bij patiënten die combinaties van antitrombotica gebruiken (t.o.v. onderbreken van de medicatie). |
Richtlijn samenvatting
Richtlijn samenvatting
KPR Bloedige ingrepen in de mondzorg bij patiënten die antitrombotica gebruiken
3. Wat zijn antitrombotica?
Antitrombotica zijn alle middelen die trombose (een bloedstolling in een intact bloedvat) voorkomen of behandelen. Het gaat hierbij om diverse soorten middelen. Deze zuhb onder te verdelen in twee categorieën: trombocytenaggregatieremmers en anticoagualantia (ook wel antistollingsmiddelen genoemd).
4. Uitgangsvragen
Voor deze richtlijn zijn vijf uitgangsvragen opgesteld. Samengevat luiden deze vragen en de daaruit volgende aanbevelingen:
Uitgangsvraag 1. Wat is het bloedingsrisico van bloedige ingrepen in de mondzorg bij patiënten die antitrombotica gebruiken en wat is het aanbevolen beleid met betrekking tot het staken daarbij?
Aanbevelingen:
In onderstaande tabel is per ingreep en per antitromboticum na te gaan welke keuze wordt aanbevolen. In de meeste gevallen is het advies de behandeling met antitrombotica niet te staken. Bij sommige combinaties van antitromboticamiddelen wordt aanbevolen om contact op te nemen met de trombosedienst, het trombose-expertisecentrum of de voorschrijver.
Bij de groep vitamine K antagonisten is de INR-waarde van belang. Is deze te hoog, dan is overleg met de trombosedienst/het trombose-expertisecentrum aan te bevelen.
Klik op afbeelding voor een vergrote versie
Er zijn factoren die het bloedingsrisico vergroten, bijvoorbeeld:
- een te verwachten gecompliceerde behandeling
- een groot wondoppervlak
- geen mogelijkheid om de wond primair te sluiten
- een geïnfecteerd wondgebied
- geen mogelijkheid tot wondcompressie
- een kwetsbare patiënt.
Als er sprake is van combinaties van deze factoren, wordt geadviseerd de behandeling aan te passen, bijvoorbeeld door te faseren, of te overleggen met de voorschrijver of de trombosedienst/het trombose-expertisecentrum.
Uitgangsvraag 2: Is het gebruik van lokale maatregelen ter voorkoming van ernstige nabloedingen geïndiceerd bij patiënten die antitrombotica gebruiken en een bloedige ingreep in de mondzorg ondergaan?
Aanbevelingen:
Hechten na een ingreep wordt in alle gevallen aanbevolen. Daarnaast is het aan te raden de wond na de ingreep walsend te spoelen met tranexaminezuur 5%, of de patiënt te laten bijten op een gaasje gedrenkt in deze oplossing. Dit advies geldt niet voor patiënten die een enkele TAR (ook wel ‘mono’ TAR) gebruiken. Het wordt aangeraden de mond niet te spoelen (ook niet met desinfecterende vloeistoffen) als er tranexaminezuur wordt gebruikt. Overige lokale maatregelen worden niet routinematig aanbevolen.
Uitgangsvraag 3: Welke informatie heeft de patiënt nodig om mee te kunnen beslissen over het aanpassen van de antitrombotica voor een bloedige ingreep in de mondzorg?
Aanbeveling:
De mondzorgverlener dient de patiënten te informeren over de risico’s van het continueren of tijdelijk staken van antitrombotica bij het ondergaan van een bloedige ingreep. Bij het geven van een tijdelijk stakingsadvies (zie uitgangsvraag 1) hoort ook een advies voor het herstarten van de antitrombotica.
Uitgangsvraag 4: Wat is de taakverdeling in de keten?
De taakverdeling wordt weergegeven in dit stroomdiagram:
Klik op afbeelding voor een vergrote versie
- DOAC: direct werkende orale anticoagulantia
- INR: International Normalized Ratio
- LMWH: laagmoleculairgewicht heparinen TAR: trombocytenaggregatieremmer
- VKA: vitamine K antagonist
Uitgangsvraag 5: Is het postoperatief voorschrijven van NSAID’s als pijnstilling verantwoord bij patiënten die antitrombotica gebruiken en die een bloedige ingreep in de mondzorg hebben ondergaan?
Aanbeveling:
NSAID’s voorschrijven wordt niet aangeraden vanwege het extra verhoogde risico op nabloedingen en de beschikbaarheid van alternatieve pijnstillende maatregelen. Ook dient de mondzorgverlener de patiënt te attenderen op het feit dat meerdere vrij verkrijgbare pijnstillers (OTC) NSAID’s bevatten en deze dus ook af te raden.