Richtlijn

2024 Xerostomie en hyposialie gerelateerd aan medicatie en polyfarmacie (2021)

Signaleren

Uitgangsvraag 1. Signalering

+

Bij gebruik van welke medicatie (soorten en/of aantal) moeten mondzorgverleners alert zijn op problemen rond xerostomie en/of hyposialie?

1a. Gebruik bepaalde soorten medicatie

+

Uitwerking in PDO (PDO model i.p.v. PICO; PDO = patiënten/populatie, determinanten, outcome (uitkomstmaat)):

P:      Alle patiënten in mondzorgpraktijken

D:      Gebruik van bepaalde medicatie, namelijk

  • ACE-remmers
  • Alfablokkers
  • Anesthetica (intraveneuze)
  • Angiotensinereceptorblokkers (ARBs)
  • Antidepressiva (overige)
  • Antidepressiva (tetracyclische)
  • Antidepressiva (tricyclische)
  • Anti-epileptica
  • Antihistaminica
  • Antihypertensiva (centraal aangrijpend)
  • Antipsychotica
  • Benzodiazepine-agonisten
  • Bèta-2-sympathicomimetica
  • Bètablokkers
  • Bisfosfonaten
  • Calciumantagonisten
  • CCR5-antagonisten
  • Dihydropyridinen
  • Diuretica
  • Dopamine-agonisten
  • H2-antagonisten
  • Hiv-integraseremmers
  • Hiv-non-nucleoside reverse-transcriptaseremmers
  • Hiv-nucleoside reverse-transcriptaseremmers
  • Hiv-proteaseremmers
  • Lisdiuretica
  • Lithiumzouten
  • MAO-A-remmers
  • MAO-B-remmers
  • Medicamenten bij alcoholverslaving
  • Medicamenten bij nicotineverslaving
  • Monoklonale antilichamen bij maligniteiten
  • Oncolytica
  • Opioïden
  • Parasympathicolytica
  • Platinaverbindingen (oncolytica)
  • Protonpompremmers
  • Psychostimulantia
  • Serotonineheropnameremmers
  • Spasmolytica (urologische)
  • Spierrelaxantia
  • Vasopressine-antagonisten
  • Vermageringsmiddelen
  • Xanthinederivaten (bronchodilatator theophylline)

O:      Klachten/symptomen/bevindingen rond de speekselsecretie, namelijk

  • Xerostomie
  • Hyposialie

Aanbeveling 1a. Gebruik bepaalde soorten medicatie

+

Mondzorgverleners dienen alert te zijn op het optreden van xerostomie en/of hyposialie. Indien een patiënt meldt dat hij of zij hinder ondervindt van een droge mond of wanneer bij mondonderzoek tekenen worden gezien van monddroogheid, luidt het advies dat de mondzorgverlener nagaat of de patiënt medicamenten gebruikt waarvan bekend is dat ze xerostomie en/of hyposialie kunnen ver-oorzaken. Dan is het ook geïndiceerd de speekselsecretiesnelheid in rust en na stimulatie te bepalen en te beoordelen.

1b. Polyfarmacie

+

Uitwerking in PDO (PDO model i.p.v. PICO; PDO = patiënten/populatie, determinanten, outcome (uitkomstmaat)):

P:      Alle patiënten in mondzorgpraktijken
D:      Polyfarmacie
O:      Klachten/symptomen/bevindingen rond de speekselsecretie, namelijk

  • Xerostomie
  • Hyposialie

Aanbeveling 1b. Polyfarmacie

+

Mondzorgverleners dienen alert te zijn op het optreden van xerostomie en/of hyposialie bij mensen met polyfarmacie. Zie verder aanbeveling 1a.

Overwegingen 1a. Gebruik bepaalde soorten medicatie

+

Medicatie kan een effect hebben op het centrale en perifere zenuwstelsel en/of op de muscarinereceptoren, de α- en β-adrenerge receptoren en/of bepaalde peptidereceptoren op de speekselklieren zelf. Hiertoe behoren in het bijzonder medicamenten die inwerken op het zenuwstelsel, op het cardiovasculaire, urogenitale, musculoskelettale of pulmonaire systeem, en/of op het maagdarmstelsel. Van veel medicamenten is wel bekend dat gebruik hiervan xerostomie en/of hyposialie kan veroorzaken of bestaat hieromtrent een sterk vermoeden. Helaas is echter niet altijd bekend of gebruik van die medicamenten resulteert in hyposialie. In dat kader zou het een aanbeveling zijn om van iedere patiënt te weten wat zijn of haar speekselsecretiesnelheid in rust en na stimulatie is onder gezonde omstandigheden. Dan kan daarna altijd worden vastgesteld of het gebruik van bepaalde medicatie bij die patiënt heeft geleid tot hyposialie. Een algemene richtlijn is dat iemand xerostomie ervaart als de speekselsecretiesnelheid maximaal 50% van diens normale speekselsecretiesnelheid bedraagt. Als de secretoire potentie van de speekselklieren bekend is, kan worden beoordeeld of stimulatie van de speekselsecretie succesvol kan zijn als het het niet mogelijk is het medicatiegebruik aan te passen. Bij een patiënt die ten gevolge van medicatiegebruik xerostomie heeft, is gewoonlijk de speekselsecretiesnelheid in rust verminderd. Na stimulatie kan vaak nog een (sub)normale speekselsecretiesnelheid worden bewerkstelligd. Bij xerostomie ten gevolge van andere oorzaken is vaak de speekselsecretiesnelheid zowel in rust als na stimulatie (sterk) verminderd. Dit is een belangrijk differentieeldiagnostisch kenmerk. Voor praktische adviezen over meting van de speekselsecretiesnelheid wordt verwezen naar het Advies Droge Mond van het Ivoren Kruis (1). Voor het meten en evalueren van de ernst van xerostomie kan (de verkorte versie van) de Xerostomia Inventory worden gebruikt (2).

Overwegingen 1b. Polyfarmacie

+

Hoewel de studies waarop de aanbeveling is gebaseerd voornamelijk een observationeel karakter hebben, wijzen de uitkomsten van deze studies alle in dezelfde richting: hoe groter het aantal medicamenten dat een patiënt gebruikt, des te groter is het risico op het ontwikkelen van xerostomie en/of hyposialie. Hierbij hoeft het niet specifiek te gaan om medicamenten waarvan is vastgesteld dat zij individueel xerostomie en/of hyposialie kunnen veroorzaken.

Onderbouwing 1a. Gebruik bepaalde soorten medicatie

+

Onderbouwing

Voor het beantwoorden van uitgangsvraag 1 is gebruikgemaakt van een combinatie van methoden:

  • Systematisch literatuuronderzoek (zie bijlage 1);
  • Informatie van de Stichting Health Base (zie bijlage 2);
  • Informatie zoals opgenomen in het boek MKA-chirurgie (Stegenga et al., Assen: van Gorcum, 2013, (zie bijlage 3);
  • Systematisch verzamelde data over de bijwerking van medicamenten door de afdeling Orale Geneeskunde van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), in het kader van het promotieonderzoek van W.M.H. Rademacher (zie bijlage 4).

Het geaggregeerde resultaat hiervan is weergegeven in de volgende conclusie:

Conclusie

Er bestaat een associatie tussen het optreden van xerostomie en/of hyposialie en het gebruik van medicamenten uit de volgende medicamentgroepen (voor een volledige lijst van de medicamentgroepen en de individuele medicamenten wordt verwezen naar bijlage 5):

–       Alfablokkers, in het bijzonder de selectieve alfa-1-blokkers (medicamenten bij prostaatklachten)
–       Allergeenextracten
–       Antiaritmica
–       Antibiotica: aminoglycosiden, antibacteriële medicamenten (overige), carbapenems, cefalosporinen, fluorochinolonen, macroliden, oxazolidinonen, penicillinen, tetracyclinen
–       Antidepressiva: selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI), tricyclische antidepressiva (TCA), MAO-A-remmers, MAO-B-remmers
–       Antidiabetica: DPP4-remmers, GLP-1-agonisten, SGLT2-remmers
–       Anti-emetica
–       Anti-epileptica
–       Antiglaucoommedicamenten: NSAIDs (oculair), prostaglandine f-analoga, koolzuuranhydrase(II)-remmers, bètablokkers (oculair), parasympathicolytica (oculair), sympathicomimetica (oculair)
–       Antihistaminica
–       Antihypertensiva: diuretica, bètablokkers, calciumantagonisten (overige), ACE-remmers, angiotensinereceptorblokkers, alfablokkers, antihypertensiva (centraal aangrijpend), lisdiuretica, renineremmers
–       Antimycotica: antimycotica (overige), echinocandinen, imidazolen
–       Anti-Parkinsonmedicatie: amantadine (groep), COMT-remmers, dopamine-agonisten, levodopa met decarboxylaseremmers, MAO-B-remmers, tertiaire aminen
–       Antipsychotica: antipsychotica (atypische), antipsychotica (klassieke), dopamine-antagonisten, lithiumzouten
–       Antitrombotica: anticoagulantia (direct werkende), glycoproteïne IIb/IIIa-receptorantagonisten, prostacycline-analoga, salicylaten
–       Antivirale medicamenten: antivirale medicamenten bij hepatitis (overige), fosfonzuurderivaten, HCV-polymeraseremmers, HIV-integraseremmers, HIV-non-nucleoside reverse-transcriptaseremmers, HIV-nucleoside reverse-transcriptaseremmers, HIV-proteaseremmers, nucleoside- en nucleotide-analoga, NS5A-remmers
–       Anxiolytica: benzodiazepine-agonisten, psychofarmaca (overige)
–       Bèta2-sympathicomimetica
–       Bisfosfonaten
–       Coxibs
–       Fosfodiësterase-5-remmers
–       H2-receptorantagonisten
–       Immunosuppressiva: calciumneurineremmers, immunosuppressiva (overige), MS-medicamenten, TNF-alfa-blokkers
–       Medicamenten bij alcohol-, nicotine- en opioïdverslaving
–       Oncolytica: alkylerende medicamenten, anti-androgenen, antracyclinederivaten, aromataseremmers, gonadoreline-agonisten, interferonen, monoclonale antilichamen bij maligniteiten, oncolytica (overige), progestagenen (exclusief anticonceptiva), proteïnekinaseremmers, pyrimidine-antagonisten, retinoïden (systemische), taxanen
–       Opioïden
–       Parasympathicolytica
–       Prostaglandinesynthetaseremmers (NSAIDs)
–       Protonpompremmers
–       Psychostimulantia: amfetaminen, psychostimulantia (overige)
–       Spierrelaxantia
–       Thyreomimetica
–       Triptanen
–       Urologische spasmolytica

Onderbouwing 1b. Polyfarmacie

+
Literatuursearch en -selectie

Voor deze uitgangsvraag is op 2 december 2019 in Medline gezocht naar bewijs uit de literatuur (zie bijlage 1a voor de zoekverantwoording). Daarbij is gezocht naar xerostomie en hyposialie in combinatie met gebruik van medicatie en daaraan gerelateerde bijwerkingen/complicaties. Er is hierbij een combinatie van zoektermen en MeSH-headings gebruikt zonder restrictie op publicatiedatum. Tijdens de search is gefilterd op artikelen in de Engelse taal, studies uitgevoerd bij mensen en systematisch uitgevoerd onderzoek bij groepen mensen (exclusie van case reports, comments, editorials, letters en news) waarbij een abstract beschikbaar was. Ook is een filter toegepast voor ‘dental journals’ of ‘core clinical journals’.

De literatuursearch leverde 201 artikelen op, die vervolgens zijn geselecteerd wanneer deze voldeden aan de PDO (alternatief voor PICO) en overige vooraf gestelde criteria (polyfarmacie, onderzoek uitgevoerd in vivo, geen toepassing van de onderzoeksmedicatie als behandeling van xerostomie en/of hyposialie, systematisch opgezet onderzoek, ten minste 100 personen in het onderzoek).

Toepassing van de selectiecriteria op de artikelen verkregen uit de zoekactie leidde tot voorlopige inclusie van 20 artikelen. De beschikbare artikelen werden opnieuw geselecteerd aan de hand van de in bovenstaande paragraaf genoemde criteria. Hierna werden 5 artikelen geïncludeerd in de literatuuranalyse (3-7). Een verantwoording van de literatuurselectie is weergegeven in bijlage 1b. Studies die op basis van de analyse van de full-tekst zijn geëxcludeerd, zijn opgenomen in bijlage 1c.

Een tabel met karakteristieken van deze onderzoeken is opgenomen in bijlage 1d. Vervolgens is de body of evidence geanalyseerd. Deze analyse is in het vervolg van deze paragraaf beschreven.

Literatuurbeoordeling
Beschrijving van de studies

Alle geïncludeerde artikelen zijn samengevat in tabellen in bijlage 1d. Alle studies zijn dwarsdoorsnede-onderzoeken uitgevoerd onder ouderen in Japan of in Noord-Europa. In alle onderzoeken werd de relatie tussen gebruik van meerdere medicamenten en het optreden van xerostomie en/of hyposialie onderzocht. Het aantal mensen in de onderzoeken varieerde van 152 tot 1072.

Kwaliteit van het bewijs

Per onderzoek in bijlage 1d de kwaliteit van bewijs aangegeven. Omdat uitgegaan wordt van observationeel onderzoek start de kwaliteit van bewijs op niveau ‘laag’. Besloten is echter de kwaliteit van bewijs te verhogen naar niveau ‘hoog’. De eerste reden hiervoor is dat er een tamelijk fors effect is gevonden, terwijl er weinig tekortkomingen in het onderzoeksontwerp zijn vastgesteld. De tweede reden is dat het effect op xerostomie/hyposialie groter bleek wanneer meerdere medicamenten gebruikt werden (bijvoorbeeld meer dan tien versus meer dan vijf).

Resultaat

De resultaten van de individuele geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1d en worden hier samengevat. Het onderzoek van Ichakawa et al. laat een dosis-responsrelatie zien tussen het aantal gebruikte medicamenten en zowel de gestimuleerde als de ongestimuleerde speekselsecretiesnelheid (3). Ikebe et al. vonden een dosis-responsrelatie tussen het aantal gebruikte medicamenten en het optreden van xerostomie bij het ontwaken (4). Johansson et al. zagen een relatie tussen het gebruik van meerdere medicamenten en een verlaagde gestimuleerde speekselsecretiesnelheid, vooral bij mannen, en een verlaagde ongestimuleerde speekselsecretiesnelheid, vooral bij vrouwen (5). In het onderzoek van Tiisanoja et al. werd een dosis-responsrelatie gevonden tussen het aantal gebruikte medicamenten en het optreden van xerostomie en hyposialie (gestimuleerde speekselsecretiesnelheid <1,0 ml/min en/of ongestimuleerde speekselsecretiesnelheid <0,1 ml/min) (6). Ten slotte vonden Viljakainen et al. een relatie tussen regulier gebruik van 10 of meer medicamenten (excessieve polyfarmacie) en het optreden van xerostomie (7).

Conclusies

GRADE

Hoog

Polyfarmacie is geassocieerd met xerostomie en hyposialie.

 

Ichakawa, 2011; Ikebe, 2001; Johansson, 2015; Tiisanoja, 2016; Viljakainen, 2016 (3-7)