Richtlijn

2024 Xerostomie en hyposialie gerelateerd aan medicatie en polyfarmacie (2021)

(Preventieve) maatregelen

Uitgangsvraag 2. (Preventieve) maatregelen

+

Welke (preventieve) maatregelen worden aanbevolen voor patiënten die xerostomie en/of hyposialie hebben als gevolg van het gebruik van medicatie die geassocieerd is met xerostomie en/of hyposialie?

2a. Periodiek mondonderzoek

+

Uitwerking in PICO:
P: Patiënten in mondzorgpraktijken, van wie bekend is dat zij xerostomie en/of hyposialie heb-ben als gevolg van het gebruik van medicatie die (mogelijk) geassocieerd is met xerostomie en/of hyposialie (zie module 1)
I: Verkleind interval tussen twee periodieke mondonderzoeken
C: Gebruikelijk interval tussen twee periodieke mondonderzoeken
O: Beperken of voorkómen/preventie van klachten/symptomen rond medicatiegeassocieerde xerostomie en/of hyposialie

Aanbeveling 2a. Periodiek mondonderzoek

+

Bij patiënten die tekenen vertonen van hyposialie-geassocieerde aantasting van gebitselementen wordt aanbevolen het vigerende interval tussen twee periodieke mondonderzoeken te verkleinen.
Bij patiënten met xerostomie wordt aanbevolen de speekselsecretiesnelheid in rust en na stimulatie te bepalen.

2b & 2c. Speekselsubstituten en speekselstimulantia

+

Uitwerking in PICO’s:
2b:
P: Patiënten met medicatiegeassocieerde xerostomie en/of hyposialie
I: Gebruik van speekselsubstituten
C: Geen gebruik van speekselsubstituten
O: Vermindering xerostomie en/of hyposialie

2c:
P: Patiënten met medicatiegeassocieerde xerostomie en/of hyposialie
I: Gebruik van speekselstimulantia
C: Geen gebruik van speekselstimulantia
O: Vermindering xerostomie en/of hyposialie

Aanbeveling 2b & 2c. Speekselsubstituten en speekselstimulantia

+

Uit de literatuur komt naar voren dat het zinvol is om het gebruik van een speekselstimulantium of een speekselsubstituut aan te raden aan een patiënt met xerostomie en/of hyposialie. Welk speek-selstimulantium of welk speekselsubstituut als effectief wordt ervaren, is sterk afhankelijk van de voorkeur van de patiënt en de secretoire restfunctie van de speekselklieren. Als voor een patiënt een bepaald product niet effectief is, houdt dit niet automatisch in dat een ander, ook soortgelijk, product ook niet effectief is voor die patiënt. Het is van belang met de patiënt de effectiviteit van het product te evalueren en desgewenst over te stappen op een ander product.

2d. Preventieve maatregelen tegen cariës

+

Uitwerking in PICO:
P: Patiënten met medicatiegeassocieerde xerostomie en/of hyposialie
I: Preventieve maatregelen tegen cariës
C: Geen preventieve maatregelen tegen cariës
O: Beperken of voorkómen van cariës

Aanbeveling 2d. Preventieve maatregelen tegen cariës

+

Bij medicatiegeassocieerde hyposialie wordt aanbevolen om naast een goede mondverzorging het gebruik van een tandpasta met 5.000 ppm fluoride, een fluoridebevattend zuurgraadneutraal mondspoelmiddel of een zuurgraadneutrale fluoride-gel te adviseren. Aan de hand van zowel de resterende speekselsecretie als het niveau van de mondhygiëne en de voorkeur van de patiënt moet per individu worden bepaald voor welke van deze drie producten het best kan worden gekozen. Het type toediening van fluoride is afhankelijk van het niveau van de mondhygiëne en van de mate van hyposialie. Aanvullend kan het gebruik van chloorhexidine (vernis, gel of spoelmiddel) overwogen worden.
Aanbevolen wordt bij patiënten met xerostomie de speekselsecretiesnelheid in rust en na stimulatie te bepalen om te beoordelen welk fluoridebeleid moet worden ingesteld.

Overwegingen 2a. Periodiek mondonderzoek

+

Het is bekend uit de literatuur dat medicatiegeassocieerde hyposialie kan resulteren in een grotere kans op carieuze aantasting van gebitselementen (1). Vaak verloopt het cariësproces bij medicatiegeassocieerde hyposialie minder snel en zijn de tekenen minder uitgesproken dan bij patiënten met hyposialie ten gevolge van radiotherapie in het hoofd-halsgebied of het syndroom van Sjögren. Als echter de afname van de speekselsecretiesnelheid groot is en bovendien de speekselsecretiesnelheid na stimulatie weinig toeneemt, kan ook bij medicatiegeassocieerde hyposialie het cariësproces zeer snel voortschrijden.

Bij patiënten die radiotherapie hebben ondergaan in het hoofd-halsgebied of die chemoradiatie hebben ondergaan vanwege kanker in het hoofd-halsgebied of die chemotherapie hebben ondergaan vanwege kanker elders in het lichaam, treden vaak xerostomie en hyposialie op, onder andere door radiotherapiegeïnduceerde schade aan de speekselklieren. Bij deze patiënten wordt vaak demineralisatie van de harde gebitsweefsels gezien die cariës tot gevolg heeft. Het cariësproces is vaak ernstig en snel progressief en kan leiden tot verlies van gebitselementen (2, 3). Ook kan erosieve slijtage van de gebitselementen ontstaan (4). Vroegtijdig ingrijpen met preventieve maatregelen kan de schade door cariës en erosie beperken.

Ook van patiënten met het syndroom van Sjögren is bekend dat de speekselsecretiesnelheid is afgenomen. Dit gaat gepaard met een grotere incidentie van cariës en een vergroot risico op het verlies van gebitselementen (5, 6).

Hoewel er verschillende oorzaken zijn voor het ontstaan van xerostomie/hyposialie – zoals radiotherapie in het hoofd-halsgebied, syndroom van Sjögren en medicatiegebruik – verschillen volgens de ROC de gevolgen daarvan niet of nauwelijks van elkaar. Daarom zijn de aanbevelingen om met het probleem van xerostomie/hyposialie om te gaan voor de drie groepen van oorzaken eensluidend. Deze aanbevelingen zijn gerelateerd aan de mate van reductie van de speekselsecretiesnelheid in rust en na stimulatie.

Zodra een mondzorgverlener bij patiënten met xerostomie/hyposialie tekenen ziet van erosie en/of cariës op gebitsvlakken die gewoonlijk niet snel worden aangetast (cervicale regio, gladde vlakken) moet door de tandarts het interval tussen periodieke mondonderzoeken worden verkort en een effectief fluoridebeleid worden ingesteld (zie ook 2d). In geval van hyposialie in combinatie met een ontoereikende mondverzorging kan immers zowel cariës als erosie zeer snel voortschrijden. Daardoor zou bij handhaving van het gebruikelijk interval tussen periodieke mondonderzoeken al ernstige en moeilijk of niet te herstellen schade aan gebitselementen kunnen optreden.

Bij een patiënt die ten gevolge van medicatiegebruik xerostomie ervaart, is gewoonlijk de speekselsecretiesnelheid in rust verminderd. Na stimulatie kan vaak nog een (sub)normale speekselsecretiesnelheid worden bewerkstelligd. Bij xerostomie ten gevolge van andere oorzaken is vaak de speekselsecretiesnelheid zowel in rust als na stimulatie (sterk) verminderd. Bepaling van de speekselsecretiesnelheden in rust en na stimulatie en vergelijking van deze meetresultaten met de referentiewaarden van deze speekselsecretiesnelheden kan een bijdrage leveren aan de diagnostiek. Voor praktische adviezen over meting van de speekselsecretiesnelheid wordt verwezen naar het Advies Droge Mond van het Ivoren Kruis (7).

Overwegingen 2b & 2c. Speekselsubstituten en speekselstimulantia

+

Bij patiënten die medicatiegeassocieerde xerostomie en/of hyposialie hebben, kan het gebruik van een speekselsubstituut of een speekselstimulantium zinvol zijn. Uit de literatuur is in diverse onderzoeken naar voren gekomen dat dit soort producten effectief zijn. De gegevens uit de literatuur lenen zich echter niet tot het uitspreken van een voorkeur voor een bepaald product. Vanwege de grote diversiteit in opzet van de diverse onderzoeken, in uitkomstmaten en vooral ook in geïncludeerde patiënten kan de ROC op basis van de literatuur geen voorkeur voor een bepaald product uitspreken.

Bovendien moet bij de keuze van een product rekening worden gehouden met het gegeven dat het ene product overdag en het andere juist ’s nachts meer effectief kan zijn. Bij de meeste mensen die medicatiegeassocieerde xerostomie en/of hyposialie hebben, hebben de speekselklieren nog een redelijke tot normale restfunctie zodra ze worden gestimuleerd. In die gevallen kunnen speekselstimulantia, vooral overdag, effectief zijn, terwijl de functie van de speekselklieren in rust en tijdens de slaap juist sterk is afgenomen. In rust of tijdens de slaap is een meer viskeus product aan te bevelen, bijvoorbeeld een gel of een tablet die langzaam oplost. Bij de keuze voor een product spelen de voorkeur van de patiënt en de door de patiënt ervaren effectiviteit een rol van doorslaggevende betekenis. Het is dan ook van belang dit samen met de patiënt goed te evalueren en over te stappen naar een ander product als de patiënt de effectiviteit als onvoldoende ervaart.

Als alternatief voor het gebruik van een speekselsubstituut of een speekselstimulantium kan worden gedacht aan farmacologische stimulatie van de speekselsecretie. Dit betekent echter dat de bijwerking van een of meer medicamenten wordt bestreden met een ander medicament dat ook weer bijwerkingen kan hebben. Beoordelen of de oorzakelijke medicatie kan worden aangepast, is daarom in dit kader doelmatiger.

Bij patiënten die radiotherapie hebben ondergaan in het hoofd-halsgebied of die chemoradiatie hebben ondergaan vanwege kanker in het hoofd-halsgebied of die chemotherapie hebben ondergaan vanwege kanker elders in het lichaam, treedt vaak xerostomie en hyposialie op, onder andere door radiotherapie geïnduceerde schade aan de speekselklieren. Bij deze patiënten wordt vaak demineralisatie van de harde gebitsweefsels gezien die cariës tot gevolg heeft. Het cariësproces is vaak ernstig en snel progressief en kan leiden tot verlies van gebitselementen (2, 3). Ook kan erosieve slijtage van de gebitselementen ontstaan (4). Vroegtijdig ingrijpen met preventieve maatregelen kan de schade door cariës en erosie beperken.

Ook van patiënten met het syndroom van Sjögren is bekend dat de speekselsecretiesnelheid is afgenomen. Dit gaat gepaard met een grotere incidentie van cariës en een vergroot risico op het verlies van gebitselementen (5, 6).

Hoewel er verschillende oorzaken zijn voor het ontstaan van xerostomie/hyposialie – zoals radiotherapie in het hoofd-halsgebied, syndroom van Sjögren en medicatiegebruik – verschillen volgens de ROC de gevolgen daarvan niet of nauwelijks van elkaar. Daarom zijn de aanbevelingen om met het probleem van xerostomie/hyposialie om te gaan voor de drie groepen van oorzaken eensluidend.

In een internationale richtlijn voor de behandeling van het syndroom van Sjögren wordt op fysiologische gronden het gebruik van speekselstimulantia aanbevolen. Het gaat hierbij indirect om stimulatie van de smaak en stimulatie van de kauwfunctie met suikervrije of xylitol- of mannitolbevattende snoepjes of kauwgom en direct om stimulatie van de speekselsecretie met de medicamenten pilocarpine en cevimeline (5, 15). Van deze twee medicamenten is pilocarpine wel en cevimeline niet in Europa geregistreerd. Voor patiënten die radiotherapie in het hoofd-halsgebied hebben ondergaan, worden ook andere maatregelen aanbevolen, bijvoorbeeld het gebruik van speekselsubstituten (3).

Overwegingen 2d. Preventieve maatregelen tegen cariës

+

Het is bekend uit de literatuur dat medicatiegeassocieerde hyposialie een grotere kans op cariës met zich meebrengt (1). Vaak verloopt het cariësproces minder snel en zijn de tekenen minder uitgesproken dan bij patiënten met hyposialie ten gevolge van radiotherapie in het hoofd-halsgebied of van het syndroom van Sjögren. Als echter de mate van medicatiegeïnduceerde hyposialie aanzienlijk is en als ook stimulatie van de speekselsecretiesnelheid weinig effect heeft, kan ook bij medicatiegeassocieerde hyposialie het cariësproces zeer snel voortschrijden.

Bij patiënten die radiotherapie hebben ondergaan in het hoofd-halsgebied of die chemoradiatie hebben ondergaan vanwege kanker in het hoofd-halsgebied, treedt vaak xerostomie en hyposialie op, onder andere door radiotherapie geïnduceerde schade aan de speekselklieren. Bij deze patiënten wordt vaak demineralisatie van de harde gebitsweefsels gezien die cariës tot gevolg heeft. Het cariësproces is vaak ernstig en snel progressief en kan leiden tot verlies van gebitselementen (2, 3). Vroegtijdig ingrijpen met preventieve maatregelen kan deze schade beperken.

Ook van patiënten met het syndroom van Sjögren is bekend dat de speekselsecretiesnelheid is afgenomen. Dit gaat gepaard met een grotere incidentie van cariës en een vergroot risico op het verlies van gebitselementen (5, 6).

Hoewel er verschillende oorzaken zijn voor het ontstaan van xerostomie/hyposialie – zoals radiotherapie in het hoofd-halsgebied, syndroom van Sjögren en medicatiegebruik – verschillen volgens de ROC de gevolgen daarvan niet of nauwelijks van elkaar. Daarom zijn de aanbevelingen om met het probleem van xerostomie/hyposialie om te gaan voor de drie groepen van oorzaken eensluidend. Deze aanbevelingen zijn gerelateerd aan de mate van reductie van de speekselsecretiesnelheid in rust en na stimulatie.

Voor mensen met het syndroom van Sjögren wordt in een internationale richtlijn fluoride-applicatie aanbevolen. In dezelfde richtlijn staat dat chloorhexidine (vernis, gel of mondspoelmiddel) overwogen zou moeten worden (5, 15). In een review over mondzorg bij patiënten die radiotherapie in het hoofd-halsgebied hebben ondergaan, wordt vooral aandacht besteed aan goede mondverzorging, fluoride-applicatie en het vochtig houden van de mond (3).

Het mechanisme achter de relatie tussen hyposialie en het optreden van cariës is drieledig. 1) Als eerste is bij hyposialie de antibacteriële werking van het speeksel verminderd. Het tweede mechanisme is dat bij hyposialie de natuurlijke reiniging door de aanwezigheid van vocht verminderd is waardoor gemakkelijker voedselresten achterblijven. Het derde mechanisme is dat de zuurgraad van het speeksel hoger is waardoor het risico op het ontstaan van cariës groter is. Dit is de reden dat ook voorlichting en adviezen over mondverzorging en preventieve interventies zinvol zijn voor mensen met medicatiegeassocieerde hyposialie.

In de KPR “Wortelcariës bij (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen” van het KIMO wordt aanbevolen tandpasta met 5.000 ppm fluoride voor te schrijven met de instructie deze tandpasta bij het tandenpoetsen één- of tweemaal daags te gebruiken. Indien dit niet afdoende effectief of onvoldoende haalbaar is, wordt aanbevolen als extra maatregel professioneel een vernis of een vloeistof met een grote concentratie fluoride (gebruikelijk is 5% NaF (22.600 ppm fluoride)) aan te brengen op alle geëxposeerde worteloppervlakken. Voor (kwetsbare of zorgafhankelijke) ouderen met polyfarmacie en/of hyposialie-inducerende medicatie kan één- of tweemaal daags tandenpoetsen met tandpasta met 5.000 ppm fluoride worden overwogen.

De ROC is van mening dat patiënten met medicatiegeassocieerde hyposialie, evenals patiënten met het syndroom van Sjögren en patiënten die radiotherapie of chemoradiatie hebben ondergaan vanwege kanker in het hoofd-halsgebied, baat kunnen hebben bij het gebruik van tandpasta met 5.000 ppm fluoride of van zuurgraadneutrale mondspoelmiddelen die fluoride of een zuurgraadneutrale natriumfluoride-gel bevatten (2, 5).

Onderbouwing 2a. Periodiek mondonderzoek

+
Literatuursearch en -selectie

Voor deze uitgangsvraag is op 20 april 2020 in Medline gezocht naar bewijs uit de literatuur (zie bijlage 7 voor de zoekverantwoording). Daarbij is gezocht naar medicatiegeassocieerde xerostomie en/of hyposialie in combinatie met controles. Er is hierbij een combinatie van vrijetekstzoektermen en MeSH-headings gebruikt zonder restrictie op publicatiedatum, maar met filtering op artikelen in de Engelse taal.

De literatuursearch leverde 204 artikelen op. Vervolgens is beoordeeld of ze voldeden aan de PICO en de overige vooraf gestelde criteria (systematisch opgezet onderzoek, ten minste 20 personen per onderzoeksgroep, te extraheren vergelijkende data).

Toepassing van de selectiecriteria op de artikelen verkregen uit de zoekactie, leidde tot voorlopige inclusie van zeven artikelen. Hiervan was van één artikel de volledige tekst niet beschikbaar én kon op basis van de abstract ook geen data-extractie worden verricht (8). De beschikbare artikelen werden beoordeeld aan de hand van de eerdergenoemde selectiecriteria (9-14). Alle artikelen moesten op basis van de selectiecriteria worden geëxcludeerd. Een verantwoording van de literatuurselectie is weergegeven in bijlage 8. Studies die op basis van de analyse van de volledige tekst zijn geëxcludeerd zijn opgenomen in bijlage 9.

Literatuurbeoordeling

Er is geen op wetenschappelijk onderzoek gefundeerd bewijs om de vraag te beantwoorden welke preventieve maatregelen kunnen worden aanbevolen voor patiënten die medicatie gebruiken die geassocieerd is met xerostomie en/of hyposialie.

Conclusie

GEEN
GRADERING
Er is geen op wetenschappelijk onderzoek gefundeerd bewijs voor de veronderstelling dat verkorting van het interval tussen periodieke mondonderzoeken effectief is bij patiënten die medicatie gebruiken die geassocieerd is met xerostomie/hyposialie, in die zin dat het de klachten en symptomen van xerostomie/hyposialie beperkt of voorkómt.

Onderbouwing 2b & 2c. Speekselsubstituten en speekselstimulantia

+
Literatuursearch en -selectie

Voor deze uitgangsvragen is op 20 april 2020 in Medline gezocht naar bewijs uit de literatuur (zie bijlage 7 voor de zoekverantwoording). Daarbij is gezocht naar medicatiegeassocieerde xerostomie en/of hyposialie in combinatie met speekselsubstituten respectievelijk speekselstimulantia. Er is hierbij een combinatie van vrijetekstzoektermen en MeSH-headings gebruikt zonder restrictie op publicatiedatum, maar met filtering op artikelen in de Engelse taal. Hierbij zijn eveneens filters voor systematische reviews en randomised controlled trials gebruikt.

De literatuursearch leverde voor vraag 2b (speekselsubstituten) 353 artikelen op, die vervolgens zijn geselecteerd op grond van het al dan niet voldoen aan de PICO en de overige vooraf gestelde criteria (patiënten met medicatiegeassocieerde hyposialie, exclusie van studies die uitsluitend gaan over patiënten met het syndroom van Sjögren en/of patiënten die radiotherapie hebben ondergaan in het hoofd-halsgebied, ten minste 20 patiënten per onderzoeksgroep). Toepassen van de selectiecriteria op de uit de zoekactie verkregen abstracts leidde tot voorlopige inclusie van 52 artikelen.

De literatuursearch leverde voor vraag 2c (speekselstimulantia) 288 artikelen, die vervolgens zijn geselecteerd volgens dezelfde criteria als bij speekselsubstituten. Dit leidde tot voorlopige inclusie van 32 artikelen.

Er was forse overlap in de geselecteerde artikelen voor de uitgangsvragen 2b en 2c. Vandaar dat de literatuur betreffende deze vragen in gezamenlijkheid worden uitgewerkt. Na ontdubbeling van de geselecteerde artikelen betreffende vraag 2b en 2c resteerden 69 artikelen. Hiervan waren 15 artikelen niet beschikbaar in de volledige tekst én kon op basis van de abstract ook geen adequate data-extractie worden verricht (16-30). De overige artikelen waren wel in volledige tekst beschikbaar (31-84). Enkele hiervan bleken systematische reviews die in eerste instantie nader zijn geanalyseerd (31-33, 38, 46, 47, 50, 55, 69, 70, 73, 74, 82, 83). Twee hiervan bleken geschikt voor beantwoording van de uitgangsvraag (46, 47). Een belangrijke reden waarom veel artikelen afvielen, was dat het onderzoek zeer lage kwaliteit had (bijvoorbeeld omdat geen systematische literatuursearch was verricht). Vervolgens zijn de overige artikelen in volledige tekst geanalyseerd (34-37, 39-45, 48, 49, 51-54, 56-68, 71, 72, 75-81, 84). Hiervan bleken dertien artikelen geschikt voor beantwoording van de uitgangsvraag (35, 36, 42, 51-53, 56, 60, 62, 63, 66, 67, 72, 78).

Een verantwoording van de literatuurselectie is weergegeven in bijlage 8. Studies die op basis van de analyse van de volledige tekst zijn geëxcludeerd zijn opgenomen in bijlage 9. Een tabel met studiekarakteristieken van de geïncludeerde studies is opgenomen in bijlage 10.

Literatuurbeoordeling
Beschrijving van de studies

De body of evidence voor deze uitgangsvragen bestond uit twee systematische reviews met aanvullend veertien randomised controlled trials. Alle studies zijn samengevat in bijlage 10. Alle studies betroffen een vergelijkend onderzoek tussen twee of meer interventies (of een vergelijking met een placebo) bij mensen met xerostomie en/of hyposialie. In de studies was het waarschijnlijk dat ten minste een groot deel van de populatie medicatiegeassocieerde xerostomie had. Met betrekking tot de uitkomstmaten is vooral gekeken naar xerostomie en in mindere mate naar hyposialie.

Kwaliteit van het bewijs

Per onderzoek is in bijlage 10 de risk of bias aangegeven. In deze evidence review is ervoor gekozen om een algemene uitspraak te doen over de kwaliteit van het bewijs en niet voor een kwaliteitsbeoordeling per interventie. De kwaliteit van bewijs wordt als laag gewaardeerd. Belangrijke redenen voor het verlagen van de kwaliteit van bewijs zijn de risk of bias van de geïncludeerde studies (vooral ten aanzien van blindering en sponsoring), onzekere onderzoeksresultaten door grote betrouwbaarheidsintervallen rondom de schatting van het resultaat samenhangend met inclusie van een beperkt aantal patiënten en soms indirectheid door studiepopulaties die moeilijk vergelijkbaar zijn met de Nederlandse populatie.

Resultaat

Furness et al. rapporteerden in een systematische review dat bij patiënten met medicatiegeassocieerde xerostomie een mondspray met een zuurstofrijke glycerol-tri-ester effectiever was dan een in de Verenigde Staten veelgebruikte mondspray (Saliveze®). Dit verschil was statistisch significant, maar absolute verschillen konden niet bepaald worden, zodat niet duidelijk is of het een klinisch relevant verschil betreft. Gebruik van specifiek op xerostomie gerichte tandpasta, mondspoelmiddel en gel was bovendien effectiever dan usual care wanneer gekeken werd naar de ongestimuleerde speekselsecretiesnelheid (MD 0,09; 95%BI: 0,01 tot 0,17); dit verschil lijkt echter niet klinisch relevant (47).

In een aantal RCTs werden twee of meer interventies met elkaar vergeleken. Daarbij bleek vaak dat er wel verbetering in xerostomie en/of hyposialie gevonden werd ten opzichte van de start van de studie, maar dat er geen verschil werd aangetoond tussen de verschillende interventies. Dit geldt onder andere voor vergelijking van:

  • Twee typen gel (Dr. Wolff® versus Biotene®) (35);
  • Twee typen mondspoelmiddel (GUM hydral® versus Biotene®) (36);
  • Een mondbeschermer met een reservoir dat betaïne, ook wel trimethylglycine genoemd, bevat versus een mondspoelmiddel met betaïne (60);
  • Twee typen speekselsubstituut (lijnzaad en kamille bevattend versus carboxymethylcellulose bevattend) (62);
  • Twee typen mondspoelmiddel (xylitol, natriumfluoride, cetylpyridinechloride, natriumchloride en mint bevattend versus dezelfde bestanddelen met toevoeging van aloë vera, glycerine en citroenzuur;
  • Olijfolie met lycopeen (carotenoïd) versus water (66).

Gómez-Moreno et al. vergeleken in drie RCTs onder patiënten met medicatiegeassocieerde xerostomie (in twee studies in deelgroepen met antihypertensiva en antidepressiva) het effect van een appelzuur bevattend mondspoelmiddel met placebo. Zij vonden hierbij een statistisch significant gunstig effect van appelzuur op xerostomie, gestimuleerde speekselsecretiesnelheid en ongestimuleerde speekselsecretiesnelheid (51-53). Niklander et al. vonden echter in een vergelijkbare studie naar xerostomie geen statistisch significant verschil tussen appelzuur en placebo, maar wel verbetering ten opzichte van de start van de studie (67). Voor kwantitatieve resultaten zie bijlage 10. Een mondspoelmiddel met glycerine, xylitol, sorbitol, propyleenglycol, poloxameer, natriumsorbaat, natrosol, natriumfosfaat, cetylpyridinechloride en disodiumfosfaat bleek effectiever tegen xerostomie dan water in een gesponsorde studie van beperkte kwaliteit. Uitkomstmaat was de ‘Product Performance and Attributes Questionnaire’. Onduidelijk is echter of de xerostomie medicatiegeassocieerd was (56).

Salom et al. vergeleken de mondspoelmiddelen Novasial®, Aequasyal® en Biotene® in een gesponsorde studie van beperkte kwaliteit. In alle groepen werd verbetering van xerostomie gezien ten opzichte van de start van de studie, waarbij Novasial® statistisch significant effectiever was dan Aequasial® (72).

Singh et al. vonden geen effect op hyposialie van een tandpasta die tinfluoride bevat in combinatie met hydroxideperoxidegel en van een tandpasta die natriumfluorfosfaat bevat (78).

Conclusie

GRADE

LAAG

Speekselstimulantia en speekselsubstituten lijken effectief voor de behandeling of de reductie van xerostomie en/of hyposialie, maar op grond van de evidence kan geen voorkeur voor één of meer producten worden uitgesproken.

Barbe 2018, 2019; Barbe, 2018; Donath, 2016; Furness 2011, 2013; Gómez-Moreno, 2013a,b,c; Jose, 2018; Lopez-Jornet, 2012; Morales-Bozo, 2012, 2017; Morante, 2017; Niklander, 2018; Salom, 2015; Singh, 2018(35, 36, 42, 46, 47, 51-53, 56, 60, 62, 63, 66, 67, 72, 78)

Onderbouwing 2d. Preventieve maatregelen tegen cariës

+
Literatuursearch en -selectie

Voor deze uitgangsvraag is op 20 april 2020 in Medline gezocht naar bewijs uit de literatuur (zie bijlage 7 voor de zoekverantwoording). Daarbij is gezocht naar medicatiegeassocieerde xerostomie en hyposialie in combinatie met preventieve maatregelen. Er is hierbij een combinatie van vrijetekstzoektermen en MeSH-headings gebruikt zonder restrictie op publicatiedatum, maar met filtering op artikelen in de Engelse taal. Hierbij zijn eveneens filters voor systematische reviews en randomised controlled trials gebruikt.

De literatuursearch leverde 250 artikelen op, die vervolgens zijn geselecteerd wanneer ze voldeden aan de PICO en aan de overige vooraf opgestelde criteria (patiënten met medicatiegeassocieerde hyposialie, geen studies die uitsluitend gaan over patiënten met het syndroom van Sjögren en/of patiënten die radiotherapie in het hoofd-halsgebied hebben ondergaan, ten minste 20 patiënten per onderzoeksgroep).

Toepassing van de selectiecriteria op de artikelen die waren verkregen uit de zoekactie leidde tot voorlopige inclusie van veertien artikelen (10, 85-97). Hiervan waren twee artikelen niet beschikbaar in de volledige tekst én kon op basis van de abstract geen data-extractie worden verricht (94, 95). De resterende artikelen werden opnieuw geselecteerd aan de hand van de eerdergenoemde selectiecriteria (10, 85-93, 96, 97). Dit leidde tot exclusie van 11 artikelen. Uiteindelijk bleek slechts één artikel relevant om de uitgangsvraag te beantwoorden (87).

Een verantwoording van de literatuurselectie is weergegeven in bijlage 8. Studies die op basis van de analyse van de volledige tekst zijn geëxcludeerd, zijn opgenomen in bijlage 9.

Daarnaast is een van toepassing zijnde conclusie uit de klinische praktijkrichtlijn wortelcariës bij ouderen overgenomen (98).

Literatuurbeoordeling
Beschrijving van de studies

De body of evidence voor deze uitgangsvragen bestond uit één dubbelblind placebogecontroleerde RCT, waarin 240 patiënten met medicatiegeassocieerde hyposialie werden bestudeerd. Hierin werd professionele applicatie van chloorhexidinevernis vergeleken met placebo en met een schijnbehandeling met kinine. De behandeling werd eens per week toegepast gedurende vier weken en vervolgens nogmaals na 6 maanden (87). De studie is samengevat in bijlage 10

Kwaliteit van het bewijs

In bijlage 10 is de risk of bias aangegeven. De kwaliteit van bewijs is als laag gewaardeerd, vanwege het beschikbaar zijn van slechts één onderzoek met forse kans op vertekening vanwege een matige onderzoeksopzet. Belangrijke problemen waren de blindering en de forse uitval van patiënten gedurende de looptijd van het onderzoek.

Resultaat

Professionele applicatie van chloorhexidine 10% was geassocieerd met minder toename van cariës in het algemeen en wortelcariës in het bijzonder, wanneer werd vergeleken met placebo (totaal cariës 2,56 vs 3,39; wortelcariës 0,77 vs 1,30; p<0,05 in beide gevallen). Wanneer alleen gekeken werd naar krooncariës werd geen statistisch significant verschil gevonden. Behandeling met chloorhexidine 10% gaf echter geen statistisch significant verschil met de schijnbehandeling met kinine (p>0,05), zowel bij krooncariës als wortelcariës.

Conclusie

GRADE

LAAG

Bij patiënten met medicatiegeassocieerde hyposialie lijkt professionele applicatie van chloorhexidine een enigszins effectieve maatregel ter preventie van cariës, in het bijzonder wortelcariës.

Banting, 2000(87)

 

GRADE

REDELIJK

Uit klinische praktijkrichtlijn wortelcariës bij ouderen:

Tweemaal daags tandenpoetsen met tandpasta met een relatief grote concentratie fluoride (5.000 ppm) lijkt effectief in het inactiveren van bestaande wortelcariës bij ouderen (RR: 0,49; 95%BI: 0,42-0,57).

Wierichs, 2015(99)

 

GEEN
GRADERING
Er is geen bewijs vanuit de literatuur over medicatiegeassocieerde hyposialie om andere maatregelen dan professionele applicatie van chloorhexidine tegen cariës toe te passen.