Xerostomie en hyposialie gerelateerd aan medicatie en polyfarmacie (2021)

Deze KPR is bedoeld voor tandartsen, tandarts-specialisten en mondhygiënisten.
Andere zorgverleners als artsen, apothekers, verpleegkundigen, tandprothetici, klinisch prothesetechnici, preventieassistenten en anderen die hierin geïnteresseerd zijn kunnen hun voordeel doen met deze KPR.

Zie werkwijze.

Het meerjarenprogramma van het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) kent het onderwerp (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen als aandachtsgebied voor richtlijnontwikkeling. Dit komt voort uit de problematiek rondom de mondgezondheid van (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen die vooral tijdens het laatste decennium voor mondzorgverleners zichtbaar geworden is (1).

In november 2017 is een Invitational Conference gehouden om samen met alle bij de zorg voor deze ouderen betrokken zorgverleners prioriteiten te formuleren voor drie onderwerpen die het meest in aanmerking kwamen voor het opstellen van een richtlijn. Tijdens de landelijke conferentie met 35 deelnemers uit verschillende beroepsgroepen is op basis van een brede inventarisatie van onderwerpen en een knelpuntenanalyse besloten tot drie onderwerpen binnen het huidige meerjarenprogramma. Medicatiegebruik met risico op xerostomie en/of hyposialie (met extra aandacht voor polyfarmacie) was een van die prioriteiten waarvoor vervolgens uitgangsvragen zijn geformuleerd. Dit heeft geleid tot het instellen van een Richtlijn Ontwikkel Commissie (ROC). In mei 2019 heeft deze ROC van de Richtlijn Advies Commissie (RAC) de werkopdracht ontvangen. Vervolgens is de ROC aan de slag gegaan.

Veel oudere mensen hebben te maken met multimorbiditeit. Multimorbiditeit wil zeggen dat men meer dan één acute of chronische ziekte tegelijkertijd heeft. De prevalentiecijfers van multimorbiditeit die onder groepen ouderen worden vastgesteld variëren van 55% tot 98%. Vanwege de multimorbiditeit gebruiken deze ouderen vaak diverse medicamenten tegelijkertijd. Zodra een persoon chronisch meer dan vijf medicamenten uit verschillende medicamentgroepen gebruikt, wordt gesproken van polyfarmacie. Zowel multimorbiditeit als polyfarmacie kan leiden tot (toenemende) kwetsbaarheid en zorgafhankelijkheid (1).

In Nederland gebruikt 30-45% van de 65-plussers meer dan vijf en 20% van de 75-plussers meer dan negen medicamenten (2). In mondzorgpraktijken waarin veel zorgafhankelijke ouderen worden gezien, wordt gemeld dat het gebruik van meer dan tien medicamenten niet uitzonderlijk is (3). Aangetoond is dat het gebruik van tien of meer medicamenten een sterk vergroot risico heeft op zowel opname in een medisch centrum als mortaliteit (4).

Veel medicamenten hebben ongewenste bijwerkingen, die weer worden bestreden met andere medicamenten (1). Bij ouderen worden doorgaans meer bijwerkingen van medicamenten gezien dan bij jongeren. Dit komt door de gewijzigde farmacokinetiek en farmacodynamiek, de polyfarmacie en daardoor de vele mogelijke interacties tussen medicamenten. Ten minste één op de tien ouderen ontwikkelt een bijwerking van een medicament die leidt tot opname in een medisch centrum of krijgt een dergelijke bijwerking tijdens het verblijf in een medisch centrum (5). De in de mondzorg meest in het oog springende bijwerking is xerostomie/hyposialie (6). Gebruik van meerdere medicamenten tegelijkertijd is waarschijnlijk geassocieerd met verergering van bijwerkingen, ook waar het xerostomie/hyposialie betreft. Dit geldt ook wanneer medicamenten uit één ATC3-groep tegelijkertijd worden gebruikt. De ROC acht het daarom raadzaam – ook uit oogpunt van implementatie – het begrip polyfarmacie in deze KPR te definiëren als chronisch gebruik van minimaal vijf medicamenten uit verschillende ATC-classificaties (onafhankelijk van de medicamentgroepen). Dit is een vereenvoudiging van de correctere en completere definitie die in de volgende paragraaf wordt genoemd.

Hyposialie, een objectief vastgesteld tekort aan speeksel, kan diverse orale gevolgen/symptomen hebben. De belangrijkste zijn (7):

• visueel waarneembare droogheid, roodheid en/of atrofie van de slijmvliezen
• candidose
• cariëslaesies, vooral van de cervicale gebieden en de gladde vlakken van de gebitselementen
• erosieve gebitsslijtage
• accumulatie van voedselresten
• vergrote cariësactiviteit
• schuimig speeksel
• halitose

Onderstaand wordt een overzicht gepresenteerd van veelgebruikte begrippen in deze KPR:

• ATC-classificatie betekent Anatomische-Therapeutische-Chemische classificatie.
• Body of evidence is het totaal aan wetenschappelijk bewijsmateriaal dat voorhanden is om een uitgangsvraag per uitkomstmaat te beantwoorden.
• Chloorhexidine is een antimicrobieel middel dat wordt gebruikt als desinfectans om (orale) infecties te voorkomen of te behandelen.
• Cohortonderzoek is een onderzoeksmethode waarin de onderzoekers bij een groep personen door herhaalde meting kijken naar de invloed van factoren op een uitkomst na een bepaalde follow-up-periode; het karakter van de dataverzameling is retrospectief dan wel prospectief.
• Evidence-based betekent ontwikkeld volgens de stappen van evidence-based medicine/richtlijnontwikkeling (probleem verwoorden in een beantwoordbare vraag, efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal, kritische beoordeling kwaliteit, beoordeling relevantie effect, toepassen).
• Fluoride is het ion van het chemisch element fluor. Dit wordt toegepast in cariëspreventieve middelen om de demineralisatie van harde gebitsweefsels te vertragen en de remineralisatie daarvan te bevorderen. Ofwel om het cariësproces te vertragen.
• GRADE (Grading of Recommendations; Assessment, Development and Evaluation) is een beoordelingssysteem dat is ontwikkeld om de kwaliteit van bewijs en sterkte van een aanbeveling te bepalen, bedoeld voor systematisch literatuuronderzoek en richtlijnontwikkeling.
• Hyposialie is een objectief vastgesteld tekort aan speeksel. Een veelgebruikte grens hiervoor bij rustspeeksel is een secretiesnelheid van minder dan 0,1 ml/min. Voor kauw- en zuurgestimuleerd speeksel is een veelgebruikte grens een secretiesnelheid van minder dan 0,5 ml/min.
• Medicament is een chemische stof die een bepaalde, gewenste werking op het lichaam uitoefent.
• Meta-analyse is een statistische techniek waarbij de resultaten van eerder uitgevoerde onderzoeken worden samengenomen (gepoold) om een preciezere uitspraak te kunnen doen over een bepaalde relatie.
• Mondhygiëne is de mate van reinheid van een mond.
• Mondverzorging omvat de verzorgende handelingen die nodig zijn om de hele mond gezond te houden.
• Mondzorgpraktijk is een professionele kliniek waarin mondzorgverleners werkzaam zijn.
• Mondzorgverlener is een beroepsbeoefenaar die gekwalificeerd en competent is om mondzorg in zijn totaliteit of op een deelgebied te verlenen, zoals een tandarts, een orthodontist, een mond-, kaak- en aangezichtschirurg, een mondhygiënist, een preventieassistent, een tandprotheticus en een klinisch prothesetechnicus.
• Periodiek mondonderzoek omvat het onderzoek naar en de diagnostiek van mondziekten, de communicatie, de voorlichting en de terugkoppeling daaromtrent en dit alles dient te resulteren in het registreren van de relevante bevindingen en het bepalen van een termijn waarop een volgend mondonderzoek dient plaats te vinden.
• PICO (Patient (patiënt), Intervention (interventie), Comparison (controle), Outcome (uitkomst)) is een ordeningssystematiek om een klinisch probleem om te zetten in een concrete, beantwoordbare vraag.
• Polyfarmacie is het chronische gebruik van minimaal 5 medicamenten op ATC3-niveau. Medicamenten met een gelijke ATC3-code (gelijke therapeutische subgroep) tellen als één medicament. Dermatologische preparaten en medicamenten die niet chronisch gebruikt worden, worden niet meegeteld bij de bepaling van het aantal medicamenten bij polyfarmacie. Combinatiepreparaten van twee medicamenten met verschillende ATC-3 codes tellen als twee verschillende medicamenten.
• Preventie van een problematiek is het geheel van doelbewuste initiatieven die anticiperen op risicofactoren en ageren zodra eerste signalen van de problematiek zich ontwikkelen en de problematiek aan het ontstaan is.
• Radiologie is het medische wetenschapsgebied dat zich bezighoudt met het opzoeken van de aard en de plaats van een ziekte, letsel of aandoening door middel van stralen, geluidsgolven en magnetische velden.
• Speekselsecretiesnelheid is de hoeveelheid gesecerneerd speeksel per tijdseenheid, meestal het aantal milliliters per minuut.
• Speekselstimulans is een product dat een of meer eigenschappen bezit die de secretie van speeksel stimuleren.
• Speekselsubstituut is een kunstmatig samengestelde vloeistof die zodanige eigenschappen heeft dat daarmee de functionaliteit van natuurlijk speeksel zo goed mogelijk wordt benaderd.
• Systematische review of systematisch literatuuronderzoek is een op basis van de wetenschappelijke literatuur en andere documenten volgens een bepaalde systematiek uitgevoerd onderzoek om een wetenschappelijke vraagstelling te beantwoorden.
• Voorschrijver is een arts, een medisch specialist of een tandarts die op grond van diens bevoegdheid aan een patiënt een recept voor een bepaald medicament heeft uitgereikt.
• Xerostomie is het gevoel van droge mond.

Voor farmacologische terminologie en de groepering van medicamenten in medicamentgroepen is het Farmacotherapeutisch Kompas als leidraad gebruikt.

Het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) is als houder van deze KPR de eerstverantwoordelijke voor het actualiseren ervan. De aan het samenstellen van deze KPR deelnemende wetenschappelijke verenigingen of de gebruikers ervan delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Deze ontwikkelingen kunnen aanleiding zijn om delen van de KPR of de gehele KPR te herzien voor het verlopen van de geldigheidsdatum. Uiterlijk in april 2026 bepaalt het bestuur van het KIMO, mede op advies van de Richtlijn Advies Commissie (RAC), of deze KPR nog actueel is. Als de KPR geheel of gedeeltelijk moet worden herzien, dan wordt daarvoor een herzieningstraject gestart door een ROC samen te stellen.

De KPR ‘Xerostomie en hyposialie gerelateerd aan medicatie en polyfarmacie’ heeft als doel het uitbrengen van uniforme, zoveel mogelijk wetenschappelijk en professioneel-praktisch onderbouwde aanbevelingen met betrekking tot het handelen van tandartsen, tandarts-specialisten en mondhygiënisten bij (kwetsbare en zorgafhankelijke) oudere patiënten. Het doel hiervan is dat de genoemde mondzorgverleners aanbevelingen krijgen die (de gevolgen van) xerostomie en/of hyposialie die is gerelateerd aan medicatie en polyfarmacie voorkómen of zoveel mogelijk beperken. Voor de oudere patiënten is hierbij het doel dat hun mondgezondheid op peil blijft of wordt verbeterd en dat hun orale functies behouden blijven.

De KPR is primair van toepassing op alle patiënten die medicatie gebruiken met een risico op xerostomie en/of hyposialie als bijwerking. Dit geldt vooral ook als er sprake is van polyfarmacie.

De KPR is bedoeld voor tandartsen, tandarts-specialisten en mondhygiënisten ter ondersteuning van hun klinische besluitvorming bij de beoordeling en de eventuele behandeling van xerostomie en/of hyposialie als bijwerking van medicamenten. Andere zorgverleners als artsen, apothekers, verpleegkundigen, tandprothetici, klinisch prothesetechnici, preventieassistenten en anderen die hierin geïnteresseerd zijn kunnen hun voordeel doen met deze KPR.

Het KIMO heeft het initiatief genomen om – in samenspraak met de leden van het KIMO, het Zorginstituut Nederland en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport – drie praktijkrichtlijnen voor kwetsbare ouderen in het meerjarenprogramma richtlijnontwikkeling 2016-2020 op te nemen.

De ontwikkeling van de KPR ‘Mondzorg voor aan huis gebonden kwetsbare ouderen’ is gefinancierd vanuit het meerjarenprogramma voor klinische praktijkrichtlijnen van KIMO.

Deze KPR is ontwikkeld door een door het KIMO benoemde richtlijnontwikkelcommissie, bestaande uit de volgende personen:

• Prof. dr. C. de Baat (CdB), voormalig hoogleraar gerodontologie, Radboudumc, Nijmegen (voorzitter ROC)
• Drs. M.K. Tuut (MKT), epidemioloog/richtlijnmethodoloog, PROVA, Varsseveld (secretaris ROC)
• Drs. J. Benedictus (JB), Patiëntenfederatie Nederland
• Dr. A.R. Hoeksema (ARH), tandarts-geriatrie, Winschoten, namens NVGD
• M.J.E.J. Janssen (MJEJJ), tandarts-algemeen practicus, Hoog-Keppel, namens KNMT
• Drs. M. Parunovac (MP), tandarts-algemeen practicus en tandarts-geriatrie, Amsterdam, namens ANT
• Drs. V.R.Y. Hollaar, mondhygiënist/docent mondzorgkunde, HAN, Nijmegen, namens NVM-mondhygiënisten
• Drs. H. Verlinden-Ooms (HVO), openbaar apotheker specialist en kaderapotheker kwetsbare ouderen, Lelystad, namens de SIG Kwetsbare Ouderen van de KNMP
• Prof. dr. A. Vissink (AV), MKA-chirurg, hoogleraar orale geneeskunde, UMCG, Groningen, namens Academische Opleidingen Tandheelkunde
• Drs. P.G.M.A. Zweers, arts, Lareb

MKT heeft het literatuuronderzoek verricht en concepten voor richtlijnteksten geschreven na overleg met en ondersteuning van ARH, MJEJJ, MP HVO en AV als zogenoemde inhoudelijk betrokken experts (zie paragraaf Uitgangsvragen en uitkomstmaten). Tevens heeft zij de ROC-vergaderingen genotuleerd, die door CdB zijn voorgezeten. MKT en CdB hadden de algehele coördinatie over het richtlijnontwikkeltraject. JB heeft in alle fasen van de ontwikkeling van de KPR het patiëntenperspectief ingebracht. Alle leden van de ROC hebben meegediscussieerd in de vergaderingen van de ROC, waarin de conceptteksten zijn besproken en vastgesteld en zijn verantwoordelijk voor en stemmen in met de volledige tekst van deze KPR.

De leden van de ROC hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar geen (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Hierbij is geen belemmering voor participatie in de ROC geconstateerd. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het KIMO.

Evidence-based.

De ontwikkeling van de KPR ‘Xerostomie en hyposialie gerelateerd aan medicatie en polyfarmacie’ is uitgevoerd volgens de criteria die zijn beschreven in het AGREE-II instrument. Dit is een internationaal gevalideerd en geaccepteerd handvat voor de ontwikkeling van evidence-based richtlijnen (8). Daarnaast is gebruikgemaakt van de adviezen van de Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden, zoals beschreven door de Adviesgroep Kwaliteitsstandaarden (AQUA) van het Zorginstituut Nederland (9). Ook is het Toetsingskader kwaliteitsstandaarden, informatiestandaarden & meetinstrumenten 2015, versie 2.1 d.d. 18 juni 2018 geraadpleegd.

De kracht van het wetenschappelijke bewijs is beoordeeld volgens de principes van de GRADE-methodiek. De evidence profielen zijn gemaakt met de guideline development tool (http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/). GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (www.gradeworkinggroup.org).

1. Knelpuntenanalyse

Tijdens de Invitational Conference zijn knelpunten geïnventariseerd omtrent de mondzorg voor ouderen. Voor deze Invitational Conference waren de volgende partijen uitgenodigd. De deelnemers zijn met een * aangegeven:

• Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA)*
• Organisatie van Zorgondernemers (Actiz)*
• Associatie Nederlandse Tandartsen
• Centraal Overleg Bijzondere Tandheelkunde (Cobijt)*
• Federatie Tandheelkundige Wetenschappelijke Verenigingen*
• Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd
• Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Tandheelkunde*
• Maastricht UMC
• Nederlands Huisartsen Genootschap*
• Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie*
• Nederlandse Vereniging voor Gerodontologie*
• Nederlandse Vereniging voor Gnathologie en Prothetische Tandheelkunde
• NVM-mondhygiënisten*
• Nederlandse Vereniging van Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie*
• Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie
• Organisatie van Nederlandse Tandprothetici*
• Patiëntenfederatie Nederland*
• Programma Mondzorg voor Kwetsbare Ouderen*
• Richtlijn Advies Commissie KIMO*
• Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde UMC Groningen*
• Radboudumc Tandheelkunde*
• Zorggroep TriviumMeulenbeltZorg*
• Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten
• Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso)*
• Vereniging Medisch Tandheelkundige Interactie*
• Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
• Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland*
• Zorginstituut Nederland

Een lijst met mogelijke knelpunten is aan de deelnemers van de Invitational Conference voorgelegd en met hen bediscussieerd. Ook zijn eventuele aanvullende knelpunten geïnventariseerd. Het resultaat van de Invitational Conference is besproken in de Richtlijn Advies Commissie (RAC) van het KIMO. Eén van de tijdens de Invitational Conference aanbevolen thema’s was medicatiegebruik en hiervoor is een ROC ingesteld. De knelpunten en uitgangsvragen zijn door de ROC vastgesteld.

2. Uitgangsvragen en uitkomstmaten

De ROC heeft in de eerste vergadering de uitgangsvragen vastgesteld en uitgewerkt in PICOs. De PICOs zijn uitgewerkt door de richtlijnmethodoloog, per uitgangsvraag bijgestaan door inhoudelijk betrokken leden van de ROC, de zogenoemde inhoudelijk betrokken experts per uitgangsvraag. De volgende uitgangsvragen, inclusief PICOs (of PDO, waarbij de D staat voor determinanten), uitkomstmaten en wijze van uitwerking zijn vastgesteld:

1. Signalering

Uitgangsvraag 1:
Bij gebruik van welke medicatie (soorten en/of aantal) moeten mondzorgverleners alert zijn op problemen rond xerostomie en/of hyposialie?

Uitwerking in PDO:

1a: Soorten medicatie

P:      Alle patiënten in mondzorgpraktijken
D:      Gebruik van bepaalde medicatie, namelijk

• ACE-remmers
• Alfablokkers
• Anesthetica (intraveneuze)
• Angiotensinereceptorblokkers (ARBs)
• Antidepressiva (overige)
• Antidepressiva (tetracyclische)
• Antidepressiva (tricyclische)
• Anti-epileptica
• Antihistaminica
• Antihypertensiva (centraal aangrijpend)
• Antipsychotica
• Benzodiazepine-agonisten
• Bèta-2-sympathicomimetica
• Bètablokkers
• Bisfosfonaten
• Calciumantagonisten
• CCR5-antagonisten
• Dihydropyridinen
• Diuretica
• Dopamine-agonisten
• H2-antagonisten
• Hiv-integraseremmers
• Hiv-non-nucleoside reverse-transcriptaseremmers
• Hiv-nucleoside reverse-transcriptaseremmers
• Hiv-proteaseremmers
• Lisdiuretica
• Lithiumzouten
• MAO-A-remmers
• MAO-B-remmers
• Medicamenten bij alcoholverslaving
• Medicamenten bij nicotineverslaving
• Monoklonale antilichamen bij maligniteiten
• Oncolytica
• Opioïden
• Parasympathicolytica
• Platinaverbindingen (oncolytica)
• Protonpompremmers
• Psychostimulantia
• Serotonineheropnameremmers
• Spasmolytica (urologische)
• Spierrelaxantia
• Vasopressine-antagonisten
• Vermageringsmiddelen
• Xanthinederivaten (bronchodilatator theophylline)

O:      Klachten/symptomen/bevindingen rond de speekselsecretie, namelijk

• Xerostomie
• Hyposialie

1b: Polyfarmacie

P:      Alle patiënten in mondzorgpraktijken
D:      Polyfarmacie
O:      Klachten/symptomen/bevindingen rond de speekselsecretie, namelijk

• Xerostomie
• Hyposialie

Inhoudelijk betrokken experts: Arjan Vissink, Harmke Verlinden-Ooms

Uitwerking: systematisch literatuuronderzoek 

2. (Preventieve) maatregelen

Uitgangsvraag 2:
Welke (preventieve) maatregelen worden aanbevolen voor patiënten die xerostomie en/of hyposialie hebben als gevolg van het gebruik van medicatie die geassocieerd is met xerostomie en/of hyposialie?

Uitwerking in PICO:
2a. Periodiek mondonderzoek
P:      Patiënten in mondzorgpraktijken, van wie bekend is dat zij xerostomie en/of hyposialie hebben als gevolg van het gebruik van medicatie die (mogelijk) geassocieerd is met xerostomie en/of hyposialie (zie module 1)
I:       Verkleind interval tussen twee periodieke mondonderzoeken
C:      Gebruikelijk interval tussen twee periodieke mondonderzoeken
O:      Beperken of voorkómen/preventie van klachten/symptomen rond medicatiegeassocieerde xerostomie en/of hyposialie

2b. Speekselsubstituten
P:      Patiënten met medicatiegeassocieerde xerostomie en/of hyposialie
I:       Gebruik van speekselsubstituten
C:      Geen gebruik van speekselsubstituten
O:      Vermindering xerostomie en/of hyposialie

2c. Speekselstimulantia
P:      Patiënten met medicatiegeassocieerde xerostomie en/of hyposialie
I:       Gebruik van speekselstimulantia
C:      Geen gebruik van speekselstimulantia
O:      Vermindering xerostomie en/of hyposialie 

2d. Preventieve maatregelen
P:      Patiënten met medicatiegeassocieerde xerostomie en/of hyposialie
I:       Preventieve maatregelen tegen cariës
C:      Geen preventieve maatregelen tegen cariës
O:      Beperken of voorkómen van cariës

Inhoudelijk betrokken experts: Arjan Vissink, Thijs Janssen, Harmke Verlinden-Ooms

Uitwerking: systematisch literatuuronderzoek

3. Communicatie

Uitgangsvraag 2:
Voor welke medicamenten wordt aanbevolen bij voorschrijven/leveren te wijzen op de mogelijke bijwerking xerostomie en/of hyposialie, zodat bijvoorbeeld (preventieve) maatregelen tegen xerostomie en/of hyposialie genomen kunnen worden?

Inhoudelijk betrokken experts: Thijs Janssen, Harmke Verlinden-Ooms

Uitwerking: consensusafspraken

Uitgangsvraag 4:
In welke gevallen van medicatiegeassocieerde xerostomie en/of hyposialie wordt overleg tussen tandarts en voorschrijver en/of apotheker aanbevolen over het eventueel aanpassen (of stoppen) van de medicatie met als doel xerostomie en/of hyposialie te beperken/voorkomen?

Inhoudelijk betrokken experts: Arie Hoeksema, Michael Parunovac

Uitwerking: consensusafspraken

3. Systematisch literatuuronderzoek

De wijze van literatuursearch, -selectie, -beoordeling en -samenvatting is beschreven in de inhoudelijke modules van deze KPR. Het literatuuronderzoek is uitgevoerd door de richtlijnmethodoloog, met hulp van een informatiespecialist (mw. H.W.J. Deurenberg, SIROSS) en met inhoudelijk commentaar van de ROC-leden.

De kracht van het wetenschappelijke bewijs is beoordeeld volgens de GRADE-methodiek (10-16).

4. Van evidence naar aanbevelingen

In de klinische besluitvorming zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang. Dit betreft onder meer waarden en voorkeuren van patiënten, kosten, balans tussen gewenste en ongewenste effecten van interventies en organisatorische aspecten (10, 11). Op basis van de evidence en de overwegingen omtrent de genoemde andere aspecten zijn vervolgens door de ROC-aanbevelingen geformuleerd. Tijdens vergaderingen van de ROC is hierover na discussie consensus bereikt.

Op het gebied van xerostomie en/of hyposialie gerelateerd aan medicatiegebruik is nauwelijks literatuur van adequate wetenschappelijke kwaliteit beschikbaar. De kwaliteit van het gevonden bewijs is bij veel conclusies dan ook laag tot zeer laag. Dat heeft tot gevolg dat bij het formuleren van de aanbevelingen gebruikgemaakt moest worden van de kennis en de ervaring van de leden van de ROC.

Dat de beschikbare wetenschappelijke literatuur slechts beperkt antwoord geeft op de uitgangsvragen betekent niet dat de geformuleerde aanbevelingen amper waarde hebben. Bij de al dan niet strikte formulering van de aanbevelingen is door de ROC rekening gehouden met de beschikbare evidence, kennis en ervaring.

5. Indicatorontwikkeling

De ROC heeft de volgende indicatoren benoemd om de implementatie van de KPR te evalueren:

• Percentage patiënten bij wie de speekselsecretiesnelheid in rust en na stimulatie is bepaald van het totaal aantal patiënten met xerostomie/hyposialie;
• Percentage mondzorgpraktijken dat is aangesloten op het Landelijk Schakel Punt (zie uitgangsvraag 4).

6. Klankbordgroep

Organisaties en/of verenigingen die niet zijn vertegenwoordigd in de ROC, maar wel specifieke expertise bezitten met betrekking tot dit richtlijnonderwerp, zijn aan het begin van het ontwikkeltraject uitgenodigd om zitting te nemen in de klankbordgroep. De taak van de klankbordgroep is om commentaar/advies te geven op voorstellen en concepten die de ROC formuleert.

De klankbordgroep is gedurende het ontwikkeltraject van de KPR, in september 2020, schriftelijk benaderd om een reactie op de conceptversie van de KPR te geven.

De leden van de klankbordgroep zijn:

• drs. H.G. Bakker, tandarts-gehandicaptenzorg in opleiding, namens KNMT
• drs. E. Gieling, ziekenhuisapotheker, namens NWVT
• drs. E. van Bruggen, tandarts-geriatrie, namens NWVT
• drs. K.J. ten Bruggencate, adviserend tandarts Zilveren Kruis, namens CAT
• prof. dr. A.J. Feilzer, bestuurslid, namens Ivoren Kruis
• E. Moonen-Ophof, beleidsadviseur, namens Unie KBO
• dr. W.J. Klüter, tandarts-geriatrie, namens UMC Radboud Nijmegen, CTM
• prof. dr. N.H.J. Creugers, hoogleraar restauratieve tandheelkunde, namens UMC Radboud Nijmegen, CTM
• drs. R.H.L. Jetten, adviserend tandarts voor CZ met affiniteit voor kwetsbare ouderen, namens ZN
• drs. C.F. Ebbelaar, apotheker, op persoonlijke titel
• dr. G J. van der Putten, specialist ouderengeneeskunde, op persoonlijke titel

Het commentaar van de leden van de klankbordgroep is besproken in de ROC en er is na discussie consensus verkregen over nieuwe conceptteksten.

7. Commentaar- en autorisatiefase

Daarna is het concept van de KPR in december 2020 in een brede commentaarronde voorgelegd aan de volgende betrokken wetenschappelijke en beroepsverenigingen, evenals aan andere bij het onderwerp betrokken organisaties:

• Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam
• Actiz
• Bijwerkingencentrum Lareb
• Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde UMC Groningen
• College Adviserend Tandartsen – Zorgverzekeraars Nederland
• Federatie Tandheelkundige Wetenschappelijke Verenigingen
• Ivoren Kruis
• Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
• Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Tandheelkunde
• Nederlands Huisartsen Genootschap
• Nederlandse Vereniging van Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie
• Nederlandse Vereniging voor Gerodontologie
• Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie
• Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging van Tandartsen
• NVM-Mondhygiënisten
• Opleidingen Mondzorgkunde
• Organisatie van Nederlandse Tandprothetici
• Radboudumc Tandheelkunde
• Seniorenorganisatie KBO-PCOB
• Vereniging Mondzorg Bijzondere Zorggroepen
• Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso)

De commentaren zijn daarna verzameld en in de ROC besproken. Hieruit is de conceptrichtlijn ontstaan die door de ROC aan het bestuur van het KIMO is aangeboden.

Het bestuur van het KIMO heeft de KPR ter autorisatie voorgelegd aan de Richtlijn Autorisatie Raad (RAR), die 23 februari 2021 het adviesrapport heeft uitgebracht. Vervolgens is de KPR ter vaststelling voorgelegd aan de Algemene Ledenvergadering van het KIMO.

8. Implementatie

De ontwikkeling van een nieuwe KPR is niet los te zien van de invoering ervan. Bij alle fasen van de ontwikkeling van de KPR wordt daarom rekening gehouden met de implementatie. Zo zijn bijvoorbeeld bij de Invitational Conference knelpunten uit de praktijk geïnventariseerd, waarvan de betrokken partijen graag willen dat ze opgelost worden. Ook bij het formuleren van aanbevelingen is rekening gehouden met de implementeerbaarheid daarvan. In het implementatieplan, behorend bij de KPR, worden belemmerende en bevorderende factoren voor invoering van de KPR besproken. Het inpassen van een richtlijn in de dagelijkse praktijk betekent voor veel gebruikers immers een verandering van routine. Zo stopt het proces niet bij de ontwikkeling en publicatie van de KPR, maar is de implementatie ervan een logisch proces in nauwe samenwerking met de leden van het KIMO, de FTWV en de KNMT en de NVM-Mondhygiënisten.

Een implementatieplan van deze KPR is opgenomen in bijlage 12.

Het patiëntenperspectief in deze KPR is gewaarborgd door deelname van de Patiëntenfederatie Nederland aan de Invitational Conference, vooral door participatie van een gemandateerde vertegenwoordiger van de Patiëntenfederatie Nederland in de ROC en door de deelname van de Patiëntenfederatie Nederland aan de brede commentaarronde.

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op wetenschappelijk bewijs gebaseerde ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan (mond)zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard’. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen (mond)zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

1. van der Putten GJ, de Baat C, De Visschere L, Schols J. Poor oral health, a potential new geriatric syndrome. Gerodontology. 2014;31 Suppl 1:17-24. doi: https://dx.doi.org/10.1111/ger.12086. PubMed PMID: 24446975.
2. Lemmens LC, Weda M. Polyfarmacie bij kwetsbare ouderen: inventarisatie van risico’s en mogelijke interventiestrategieën. . Bilthoven: RIVM, 2013.
3. Hoeksema AR, Vissink A, Peters LL, Meijer HJ, Raghoebar GM, Visser A. [Peri-implant health in people aged 75 and over with an implant-retained overdenture in the mandibula]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2015;122(7-8):383-90. Epub 2015/07/27. doi: 10.5177/ntvt.2015.07/08.15117. PubMed PMID: 26210541.
4. Leendertse AJ, Egberts AC, Stoker LJ, van den Bemt PM, Group HS. Frequency of and risk factors for preventable medication-related hospital admissions in the Netherlands. Arch Intern Med. 2008;168(17):1890-6. Epub 2008/09/24. doi: 10.1001/archinternmed.2008.3. PubMed PMID: 18809816.
5. Alhawassi TM, Krass I, Bajorek BV, Pont LG. A systematic review of the prevalence and risk factors for adverse drug reactions in the elderly in the acute care setting. Clin Interv Aging. 2014;9:2079-86. Epub 2014/12/10. doi: 10.2147/CIA.S71178. PubMed PMID: 25489239; PMCID: PMC4257024.
6. Villa A, Wolff A, Narayana N, Dawes C, Aframian DJ, Lynge Pedersen AM, Vissink A, Aliko A, Sia YW, Joshi RK, McGowan R, Jensen SB, Kerr AR, Ekstrom J, Proctor G. World Workshop on Oral Medicine VI: a systematic review of medication-induced salivary gland dysfunction. Oral Dis. 2016;22(5):365-82. doi: https://dx.doi.org/10.1111/odi.12402. PubMed PMID: 26602059.
7. Vissink A, Visser A, Spijkervet FK. [Oral medicine 1. Causes and clinical symptoms of dry mouth]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2012;119(10):493-8. Epub 2012/11/07. doi: 10.5177/ntvt.2012.10.11249. PubMed PMID: 23126177.
8. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L, Consortium ANS. AGREE II: advancing guideline development, reporting, and evaluation in health care. Prev Med. 2010;51(5):421-4. Epub 2010/08/24. doi: 10.1016/j.ypmed.2010.08.005. PubMed PMID: 20728466.
9. (AQUA). A-eeK. Leidraad voor kwaliteitsstandaarden. Diemen: Zorginstituut Nederland, 2017.
10. Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schunemann HJ, Group GW. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. Bmj. 2016;353:i2089. Epub 2016/07/02. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
11. Alonso-Coello P, Schunemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD, Group GW. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. Bmj. 2016;353:i2016. Epub 2016/06/30. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
12. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, Phillips B, Lelgemann M, Lethaby A, Bousquet J, Guyatt GH, Schunemann HJ, Group GW. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009;64(5):669-77. Epub 2009/02/13. doi: 10.1111/j.1398-9995.2009.01973.x. PubMed PMID: 19210357.
13. Brozek JL, Akl EA, Jaeschke R, Lang DM, Bossuyt P, Glasziou P, Helfand M, Ueffing E, Alonso-Coello P, Meerpohl J, Phillips B, Horvath AR, Bousquet J, Guyatt GH, Schunemann HJ, Group GW. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines: Part 2 of 3. The GRADE approach to grading quality of evidence about diagnostic tests and strategies. Allergy. 2009;64(8):1109-16. Epub 2009/06/06. doi: 10.1111/j.1398-9995.2009.02083.x. PubMed PMID: 19489757.
14. Iorio A, Spencer FA, Falavigna M, Alba C, Lang E, Burnand B, McGinn T, Hayden J, Williams K, Shea B, Wolff R, Kujpers T, Perel P, Vandvik PO, Glasziou P, Schunemann H, Guyatt G. Use of GRADE for assessment of evidence about prognosis: rating confidence in estimates of event rates in broad categories of patients. Bmj. 2015;350:h870. Epub 2015/03/18. doi: 10.1136/bmj.h870. PubMed PMID: 25775931.
15. Kunz R, Burnand B, Schunemann HJ, Grading of Recommendations AD, Evaluation Working G. [The GRADE System. An international approach to standardize the graduation of evidence and recommendations in guidelines]. Internist (Berl). 2008;49(6):673-80. Epub 2008/05/08. doi: 10.1007/s00108-008-2141-9. PubMed PMID: 18461295.
16. Beer JJAd, T. K. Toepassen GRADE in Nederland. GRADE_NL, 2012.