Richtlijn

2024 Mondzorg voor Jeugdigen • Preventie en behandeling van cariës

Motivatietechnieken

Uitgangsvraag 1: Motivatietechnieken

+

Hoe kan een mondzorgverlener kinderen (tot 18 jaar) en ouders/verzorgers motiveren om het gebit gaaf te houden?

Uitwerking in PICO:
PICO 1:
P: Kinderen, gezinnen met kinderen, zwangere vrouwen
I: MI (Motivational interviewing), HAPA (Health Action Process Approach) of NLP (Neuro Linguïstisch Programmeren)
C: Niets doen of een vergelijking tussen de interventies
O: Mondhygiëne/poetsgedrag, cariës, aantal gebitselementen met carieuze beschadigingen, erosie, voedingsgedrag, bezoek aan een mondzorgverlener

PICO 2:
P: Kinderen of gezinnen met kinderen waarbij het kind een verslechterde gezondheid of een verhoogde kans op verslechterde gezondheid heeft als gevolg van een ongezonde leefstijl
I: MI (Motivational interviewing), HAPA (Health Action Process Approach) of NLP (Neuro Linguïstisch Programmeren)
C: Niets doen of een vergelijking tussen de interventies
O: Verandering van gedrag (gemeten zoals in de studie beschreven), ziekte specifieke veranderingen (bijv. gezond dieet, impact op diabetes, obesitas, rook- of drugsgedrag, bewegen en therapietrouw)

Aanbevelingen

+
  • Identificeer ongezond gedrag en motiveer kinderen en ouders/ verzorgers ongezond (risico) gedrag aan te passen door middel motiverende en gedragsveranderende gespreksvoering (= motivational interviewing; MI):
    o richt je in motiverende en gedragsveranderende gespreksvoering bij jonge kinderen (van 0 tot 10-12 jaar) vooral op de ouders/verzorgers;
    o richt je in motiverende en gedragsveranderende gespreksvoering met zelfstandige kinderen (10 à 12 tot 18 jaar) primair op het kind;
    o blijf motiverende en gedragsveranderende gespreksvoering inzetten, tenminste kort bij ieder bezoek;
    o benoem goed gedrag en motiveer kinderen en/of ouders/ verzorgers het goede gedrag voort te zetten;
    o indien de mondzorgverlener is getraind in een andere motivatietechniek dan MI, dan kan deze techniek worden ingezet in plaats van MI;
  • Zorg voor vaardigheid op het gebied van motiverende en gedragsveranderende gespreksvoering, controleer deze regelmatig in de praktijk door gesprekken op te nemen en te analyseren en onderhoud deze door bij- en nascholing.
  • Motiveer kinderen (tot 18 jaar) tot een gezonde leefstijl, waaronder een regelmatig bezoek aan een mondzorgverlener en het opvolgen van het Advies Cariëspreventie.
  • Motiveer ouders/ verzorgers om hun kind voor of vanaf het doorbreken van de eerste elementen mee te nemen bij hun bezoek aan een mondzorgverlener omdat goede mondverzorging al bij de eerste melkelementen begint.

Kwaliteit van bewijs

Technieken om patiënten te motiveren tot gezond gedrag zijn voorgedragen door de ROC. Drie van deze technieken werden onderzocht in deze uitgangsvraag. Er is literatuur met lage bewijskracht dat motiverende gespreksvoering (=motivational interviewing; MI) bij kan dragen aan een gezond mondgedrag wat resulteert in betere mondgezondheid. Voor de toepassing van health action process approach (HAPA) of neurolinguïstisch programmeren (NLP) zijn geen studies gevonden die aan de inclusiecriteria voldeden. De studies waarin motiverende gespreksvoering is onderzocht, vonden plaats buiten een mondzorgpraktijk door getrainde mensen die niet actief zijn in de mondzorg. Er waren geen resultaten van studies waarin MI werd uitgevoerd door mondzorgverleners.

Het gevonden wetenschappelijk bewijs wijst in de richting dat MI ertoe kan bijdragen het gebit vaker te poetsen, de ouders minder toegeeflijk te laten zijn bijvoorbeeld tegenover snoepen of niet tandenpoetsen, de kennis over, en de houding ten aanzien van gezond mondgedrag te verbeteren en de mondzorgverlener vaker te bezoeken. Ook werd er bewijs gevonden dat motiverende gespreksvoering adolescenten kan stimuleren om hun mondhygiëne te verbeteren.

Twee studies waarin MI wel door getrainde mondzorgverleners is aangeboden zijn verschenen na de zoekactie voor deze richtlijn en konden zodoende niet worden toegevoegd aan de analyse. Een studie vond significant lagere cariësniveaus, vooral bij kinderen met een lagere sociaaleconomische positie (SEP) bij toepassen van MI (Faustino-Silva, 2019). De tweede studie concludeerde dat motiverende gespreksvoering een goedkope en niet belastende interventie is die ontwikkeling van nieuwe cariës significant vermindert. Daarnaast concludeerden de auteurs dat training in het toepassen van motiverende gespreksvoering bijdraagt aan het bewerkstelligen van gedragsverandering en de mondgezondheid van kinderen met een hoog cariësrisico bevordert (Pine, 2020). Een studie, die wordt uitgevoerd in Nederland of vergelijkbare setting met voldoende deelnemers en gevalideerde uitkomstmaten zal een belangrijke volgende stap zijn.

Er is ook gekeken naar de effectiviteit van MI, HAPA of NLP bij andere leefstijl gerelateerde problemen zoals obesitas of drugsgebruik. Er waren geen reviews waarin de effectiviteit van HAPA of NLP is onderzocht. Drie systematische reviews onderzochten de effectiviteit van MI bij leefstijlproblemen bij kinderen van verschillende leeftijdsgroepen (Borelli, 2015; Foster, 2015; Li, 2015). Het bewijs, met zeer lage bewijskracht, suggereert dat MI een klein, maar positief effect zou kunnen hebben om kinderen en/of hun ouders/ verzorgers te motiveren tot een gezondere leefstijl.

Professioneel perspectief

De ROC is van mening dat preventie de belangrijkste behandeling is voor kinderen. Daarom wordt het kind bij voorkeur gezien voor of zodra de eerste tanden doorbreken. Het kind kan op deze manier vast wennen aan de omgeving, en de mondzorgverlener krijgt een betere indruk van de gezondheid van het kind. Jamieson et al. toonden aan dat kinderen van vrouwen die vanaf hun zwangerschap begeleid werden, tweejarige kinderen tot 14% minder cariës hadden en driejarige kinderen tot 23% ten opzichte van kinderen wiens moeder deze begeleiding niet kreeg (Jamieson, 2018 en Jamieson, 2019). Als het voor de ouders van hele jonge kinderen (±6 maanden) niet mogelijk is op een bezoek te realiseren met het kind, zouden de ouders eventueel ook zonder hun kind kunnen komen en geïnformeerd worden over goede preventieve mondzorg.

Motiverende en gedragsveranderende gespreksvoering kan helpen bij het opvolgen van adviezen ten aanzien van mondhygiëne. Ook andere beroepsgroepen, zoals diëtisten en medewerkers van de Jeugdgezondheidszorg, zetten deze techniek in om kinderen en ouders/ verzorgers te motiveren tot een gezonde leefstijl. Indien bij een kind cariësactiviteit wordt geconstateerd, moet de behandeling zowel gericht zijn op het stoppen van de cariësactiviteit als op het motiveren van het kind en/of de ouders/verzorgers om daar zelf een actieve rol in te spelen. Motiverende en gedragsveranderende gespreksvoering kan patiënten helpen om preventieadviezen beter op te volgen en indien nodig mee te werken aan verwijzing naar andere disciplines in de jeugd(gezondheids)zorg. Het belonen en waarderen van, of het motiveren tot goed gedrag is ook onderdeel van motiverende en gedragsveranderende gespreksvoering. Motiveren tot een gezonde leefstijl is met name effectief als verschillende professionals, met verschillende kanalen, dezelfde boodschap overbrengen. Een boodschap afstemmen binnen het lokale zorgnetwerk is daarbij behulpzaam (zie hoofdstuk 4 Organisatie van zorg).

Kinderen met een niet-westerse achtergrond gaan minder vaak naar een mondzorgverlener zonder dat er sprake is van tandheelkundige problemen (Signalement Mondzorg, 2018). Bovendien zijn er in Nederland nog steeds aanzienlijke verschillen in mondgezondheid tussen personen met een hoge of een lage SES en met verschillende migratie-achtergronden. Zeker bij deze risicogroepen is het van belang om hen te motiveren om zelfzorg te verbeteren om cariës te voorkomen (Schuller, 2019).

Als de mondzorgverlener is getraind in een andere motivatietechniek dan MI, dan kan deze techniek worden ingezet in plaats van MI.

Bij jonge kinderen is het belangrijk om de gesprekken te richten op zowel het kind als op de ouders/verzorgers. Als het kind zelfstandiger wordt, verschuift de aandacht meer in de richting van het kind. Er is geen bewijs voor de leeftijd waarop deze verschuiving plaats moet vinden. Vanaf 12 jaar kunnen kinderen ook meebeslissen over hun zorg, maar zij dienen ook voor die leeftijd altijd betrokken te worden. Een mondzorgverlener moet zelf een inschatting maken wat het meest effectief lijkt, maar een inschatting van de ROC is vanaf 10 tot 12 jaar, afhankelijk van de algemene ontwikkeling van het kind. De wettelijke verplichtingen over het informeren en (mee)beslissen van kinderen zijn terug te vinden via: patientenrechten.patientenfederatie.nl/kinderen-hun-ouders-en-patientenrechten (Patiëntenfederatie Nederland, 2020).

Waarden en voorkeuren van patiënten

Motiverende en gedragsveranderende gespreksvoering vindt plaats in samenspraak met het kind en/of de ouders/ verzorgers. Mogelijk zullen sommige ouders het moeilijk vinden om hun kinderen te helpen, of hebben zij daar te weinig tijd voor. Het is echter onderdeel van de gesprekken om kinderen en ouders/ verzorgers de meerwaarde van een beter poets- en/of voedingsgedrag in te laten zien, zonder adviezen op te dringen. Een mondzorgverlener moet inzicht krijgen in de belemmeringen die ouders/ verzorgers ervaren bij het onderhouden van gezond mondgedrag van hun kind. Pas daarna kan een mondzorgverlener ouders/ verzorgers coachen en meedenken in hoe de mondverzorging ingebouwd kan worden in de dagelijkse routine van het gezin.

Balans van gunstige en ongunstige effecten

Motiveren tot gedragsverandering en behandeling van cariëslaesies verloopt parallel. Deze gesprekstechniek zelf kent geen risico. Dat verhoogt de betrokkenheid van het kind en/of ouders/ verzorgers en de kans dat het kind terugkomt voor behandeling van caviteiten. Er is een mogelijkheid dat een ouder/verzorger zich aangevallen voelt. In dat geval helpt het om met andere woordkeuze wederzijds begrip te krijgen.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

Motiverende en gedragsveranderende gespreksvoering kan resultaat geven wanneer het door goed getraind personeel uitgevoerd wordt, vooral wanneer de vaardigheden door training worden onderhouden. MI is tegenwoordig onderdeel van verschillende mondzorgopleidingen en kan door jongere professionals daarom relatief snel en eenvoudig geïmplementeerd worden. Mondzorgverleners die geen training hebben gehad, zullen deze nog moeten volgen. Implementatie van motiverende gespreksvoering ter bevordering van de mondgezondheid van kinderen zal geleidelijk moeten gebeuren omdat het op dit moment niet structureel is georganiseerd binnen en buiten de mondzorgpraktijk en mondzorgverleners zich zullen moeten bekwamen in de techniek.

Om motiverende en gedragsveranderende gespreksvoering bij iedere afspraak in de mondzorgpraktijk toe te kunnen passen moeten de afspraken voor de patiënten mogelijk wat langer gepland worden, hetgeen met een verhoging van de kosten gepaard kan gaan. Het zal niet vaak gaan om veel extra tijd; om een proces van gedragsverandering te starten en te begeleiden is weinig tijd nodig, een kort gesprek is voldoende (Rollnick, 2019). Dit is niet bekend bij alle ouders, noch dat mondzorg tot het 18e jaar vanuit het basispakket vergoed wordt. Het kan voor mondzorgverleners lastig zijn om ouders en verzorgers van kinderen te bereiken, bijvoorbeeld wanneer de ouders/ verzorgers zelf ook geen mondzorgverleners bezoeken. Dit is uitgewerkt in uitgangsvraag 10 Organisatie van Zorg.

Rationale voor de aanbeveling

Er zijn aanwijzingen dat motiverende en gedragsveranderende gespreksvoering kinderen en ouders/ verzorgers kan stimuleren hun mondhygiëne te verbeteren. De techniek is kindvriendelijk en kent geen risico’s. Bij aanwezigheid van cariës is het beperken van verdere verslechtering van het gebit van grote meerwaarde voor het kind. Motiverende en gedragsveranderende gespreksvoering kan daarbij mogelijk helpen. Zodoende wordt het toepassen van motiverende gespreksvoering of een andere motivatietechniek waarin de mondzorgverlener is getraind aanbevolen. Implementatie van motiverende gespreksvoering ter bevordering van de mondgezondheid van kinderen zal geleidelijk moeten gebeuren omdat het op dit moment niet structureel is georganiseerd binnen en buiten de mondzorgpraktijk en mondzorgverleners zich zullen moeten bekwamen in de techniek

Onderbouwing

De onderbouwing is beschreven in:
Bijlage 1: 1.1 Motivatietechnieken

Conclusies

De conclusies zijn beschreven in:
Bijlage 1: 1.1 Motivatietechnieken