Mondzorg voor Jeugdigen preventie en behandeling van cariës (2020)

Hoe dienen niet-gecaviteerde dentinelaesies in melkelementen behandeld te worden?

Niet-gecaviteerde dentinelaesies hebben de volgende kenmerken:

• Klinisch waarneembare doorschemering als gevolg van cariës zonder klinisch waarneembaar defect in het glazuur;
• Laesies op de röntgenfoto tot in het buitenste een derde deel van het dentine kunnen als niet gecaviteerd worden beschouwd.

Uitwerking in PICO
P: Kinderen met melkelementen met niet-gecaviteerde dentinelaesies
I: Fluoridegel of -vernis
C: Geen behandeling of voorlichting
O: Effectiviteit: cariëslaesiediepte, cariësactiviteit, cariës, mondhygiëne, behoud van gebitselementen, extractie;

Patiënttevredenheid: kwaliteit van leven/angst van het kind voor mondzorgbehandeling, pijn in de mond;

Risico’s: schadelijke effecten, beschadiging van buurelementen;

Kosten: kosten van de behandeling, kosten van uitgespaarde behandeling (preventie).

• Ga na in hoeverre het kind en de ouders/verzorgers zich houden aan het Advies Cariëspreventie, te weten tot het 2e jaar eenmaal daags en vanaf het 2e jaar tweemaal daags twee minuten zorgvuldig poetsen met fluoridetandpasta passend bij de leeftijd van het kind, en maximaal zeven eet- en drinkmomenten per dag. Ouders/verzorgers poetsen de tanden (na) tot kinderen de leeftijd van 10-12 jaar hebben bereikt, maar blijven daarna verantwoordelijk om bij te dragen aan gezond mondgedrag van het kind.
  o Motiveer het kind en de ouders/verzorgers het Advies Cariëspreventie nauwkeurig te volgen. Gebruik motivatietechnieken zoals beschreven in uitgangsvraag 1.
  o Motiveer ouders/verzorgers om kinderen vanaf 9 maanden een beker (zonder tuit) te laten gebruiken, in plaats van een zuigfles. Eventueel kan een anti-lekbeker/tuitbeker als tussenstap worden gebruikt. Drinken uit een zuigfles met zoete inhoud is extra schadelijk net als een zuigfles met melk na het laatste tandenpoetsen, zoals ’s avonds of ’s nachts.
  o Geef training in effectief poetsen.
  o Bespreek drempels voor het opvolgen van het Advies Cariëspreventie met het kind en ouders/verzorgers en laat het kind en/of ouders/verzorgers doelen voor gedragsverandering benoemen.
  o Bepaal in samenspraak met het kind en/of de ouders/verzorgers de doelen en de termijn waarop de gedragsverandering wordt geëvalueerd. Aanbevolen wordt de systematiek van het Deense Nexø project of het Gewoon Gaaf project van het Ivoren Kruis te gebruiken.
  o Complimenteer de ouders/verzorgers en het kind wanneer de doelen zijn bereikt. Spreek nieuwe doelen af.
• Als bovenstaande adviezen (voorlopig) niet lukken:
  o Besteed extra aandacht aan motiverende gespreksvoering en bestaande drempels om de mondhygiëne te verbeteren.
  o Overweeg om fluoridevernis met een hoge concentratie fluoride (circa 20.000 ppm F) te appliceren op aangetaste vlakken totdat de cariësactiviteit tot stilstand is gebracht.
• Als het Advies Cariëspreventie ontoereikend is:
  o Adviseer het kind te poetsen met een tandpasta met een hogere fluorideconcentratie (kinder-, junior-, tandpasta voor volwassenen tot max. 1.500 ppm F) en adviseer tijdelijk een verhoging van de poetsfrequentie.
  o Overweeg om fluoridevernis met een hoge concentratie fluoride (circa 20.000 ppm F) te appliceren op aangetaste vlakken totdat de cariësactiviteit tot stilstand is gebracht.
• Complimenteer het kind en/of de ouders als de cariëslaesie inactief is (arrested laesie) en kind en ouders zich houden aan het Advies Cariëspreventie. Stimuleer het kind en/of de ouders dit gedrag nauwkeurig voort te zetten.
• Overweeg doorverwijzing naar een mondzorgverlener met affiniteit voor jeugdigen indien motivatie, instructie en training onvoldoende effect hebben waardoor carieuze laesies zich blijven manifesteren.

Literatuursearch en -selectie

De selectiecriteria zijn toegepast op de referenties verkregen uit de zoekactie. In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden 122 referenties geïncludeerd voor de beoordeling op basis van het volledige artikel. Na de beoordeling van de volledige artikelen zijn vier studies definitief geïncludeerd voor de literatuuranalyse. Een Cochrane systematische review (Marinho, 2013) en drie primaire studies (Agouropoulos, 2014; Anderson, 2017; Patil, 2017). Een tabel met karakteristieken van deze onderzoeken is opgenomen in bijlage 2. In bijlage 3 zijn de studiekarakteristieken beschreven. Vervolgens is de body of evidence geanalyseerd en in het vervolg van deze paragraaf beschreven. GRADE Evidence profiles hiervan zijn weergegeven in bijlage 4 GRADE Evidence profielen.

Beschrijving van de studies

Er zijn vier studies geïncludeerd, een systematische review (Marinho, 2013) en drie RCT’s (Agouropoulos, 2014; Anderson, 2017; Patil, 2017). De systematische review is een Cochrane review, voor het laatste geüpdatet op 13 mei 2013. De review beschrijf de effectiviteit van fluoridevernis bij kinderen met melkelementen en blijvende gebitselementen. Voor deze vraag zijn alleen de studies beschreven waarbij fluoridevernis is onderzocht bij kinderen met melkelementen en vergeleken wordt met een placebo- of geen behandeling. Dit waren totaal elf studies (RCT’s) (Borutta, 2006; Chu, 2002; Clark, 1985; Frostell, 1991; Gugwad, 2011; Hardman, 2007; Holm, 1979; Lawerence, 2008; Salazar, 2008; Weintraub, 2006; Yang, 2008). De drie studies, naast de systematische review, betreffen RCT’s gepubliceerd na de zoekdatum van de Cochrane review (13 mei 2013). De resultaten van deze drie RCT’s zijn toegevoegd (Agouropoulos, 2014; Anderson, 2017; Patil, 2017).

Alle studies maakten gebruik van een (cluster) parallel gerandomiseerd design. De studies zijn uitgevoerd bij kinderen tussen 12 maanden en 7 jaar oud. De studies van Borutta, 2006; Chu, 2002; Salazar, 2008; Agouropoulos, 2014 en Anderson, 2017 includeerden kinderen die al cariës hadden. In de andere studies hadden kinderen weinig tot geen cariëslaesies of het was onduidelijk. De studies gebruikten allemaal een NaF-vernis (Duraphat, 3M of Difluorsilane (Fluor Protector)). Twee studies gebruikten een vernis met 5.000 ppm F (Yang, 2008 en Agouropoulos, 2014). Clark, 1985 gebruikte een vernis met 7.000 ppm F. De overige tien studies gebruikten een vernis met circa 20.000 ppm F. De behandeling werd elk half jaar aangeboden. Chu, 2002 deed dit elk kwartaal. Gugwad, 2011 en Patil, 2007 pasten de behandeling alleen in de eerste week van de behandelperiode toe en deden dat driemaal in die week zonder verdere herhalingen gedurende de rest van de follow-up periode.

Risico op bias

De review van Marinho, 2013 is van zeer hoge kwaliteit. De opzet en uitvoering van de review zorgen voor een laag risico op bias in de resultaten van de review. De studies in de review en de drie extra geïncludeerde studies waren van matige kwaliteit. Chu, 2002; Frostell, 1991 en Holm, 1979 gebruikten geen geschikte randomisatiemethode, waarmee de belangrijkste eigenschap van een RCT mogelijk vervalt. Borutta, 2006; Clark, 1995; Yang, 2008; Anderson, 2018 en Patil, 2017 beschreven de gebruikte randomisatiemethode of blindering van de toewijzing niet. Het is onduidelijk of de gebruikte methode een beperking is voor de betrouwbaarheid van de studieresultaten. In de meeste studies waren de deelnemers en de mondzorgverlener niet geblindeerd voor de toewijzing van de behandeling of het was onduidelijk (Borutta, 2006; Frostell, 1991; Gugwad, 2011; Hardman, 2007; Holm, 1979; Anderson, 2018 en Patil, 2017). De beoordelaar van de uitkomsten was echter in de meeste studies wel geblindeerd. Uitzonderingen waren Lawrence, 2008; Anderson, 2018 en Patil, 2017. In deze studies was niet beschreven of de beoordelaar geblindeerd was.

Beschrijving van de resultaten

Effectiviteit
Twaalf studies rapporteerden data van 4.324 kinderen over de op de dmfs-index en defs-index na toepassing van fluoridevernis. De studies zijn samen geanalyseerd. Daarmee kon de ‘voorkomen fractie’ worden berekend. Een voorkomende fractie is de proportie incidenten in de controlegroep die voorkomen had kunnen worden wanneer zij waren blootgesteld aan de interventie. Het is een synoniem voor een relatieve risico reductie. De gepoolde voorkomen fractie was 0,35 (95% BI 0,24 tot 0,46) (zie figuur 1). Dat betekent dat de d(e/m)fs-index in de controlegroep gemiddeld 35% (95%-BI 24% tot 46%) lager was geweest wanneer fluoridevernis was toegepast. Deze analyse is gebaseerd op heterogene data (I² = 67%), maar wijzen wel in eenzelfde richting.

Twee studies rapporteerden de d(e/m)fs-index van gehele elementen bij kinderen met melkelementen. Het gepoolde effect was 0,65 (95% BI 0,48 tot 0,82). Ook dit suggereert een statistisch significant voordeel voor de fluoridevernis; een 65% lagere d(e/m)fs-index wanneer fluoridevernis was toegepast in de controlegroep.

Een meta-regressie werd uitgevoerd om potentiële confounders te identificeren. De factoren cariësrisico op baseline, gebruik van fluoridetandpasta of gefluorideerd water, vormden geen risico voor de betrouwbaarheid van de resultaten. Ook werd de relatie onderzocht tussen de uitkomst en de concentratie fluoride in de vernis, duur van de follow-up, frequentie van toepassing van de fluoridevernis, gebruik van profylaxe voor de toepassing van fluoridevernis, of de vergelijking tussen placebo versus geen behandeling. Geen van de onderzochte factoren was van significante invloed op de uitkomst.

Figuur 1. Meta-analyse van het effect van fluoridevernis op d(e/m)fs-index voorkomen fractie op tandoppervlakken bij kinderen met melkelementen

In zes studies met 1.556 kinderen is gekeken wat het effect is van fluoridevernis op het voorkomen van nieuwe cariëslaesies. De meeste studies vonden wel een klein voordeel voor fluoridevernis, maar een gepoold resultaat laat zien dat dit verschil niet statistisch significant is. (RR=0,86; 95% BI 0,71 tot 1,05)

Figuur 2. Meta-analyse van het effect van fluoridevernis op het voorkomen van nieuwe cariëslaesies bij kinderen met melkelementen

Patiënttevredenheid
Deze uitkomstmaat is niet onderzocht.

Risico’s
Geen van de studies beschreef dat zij negatieve effecten hadden geregistreerd ten gevolge van de fluoridevernis of placebobehandeling.

Kosten
Deze uitkomstmaat is niet onderzocht.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de literatuuranalyse is per uitkomstmaat bepaald volgens de GRADE-methodiek. Het bewijs is afkomstig uit RCT’s, de bewijskracht begint zodoende als hoog. De studies hadden beperkingen in de onderzoeksopzet, zoals geen of een onduidelijke randomisatie en het niet blinderen van de patiënt en/of mondzorgverlener. Zodoende is de bewijskracht met een niveau verlaagd.

Voorkomen fractie d(e/m)fs tandoppervlakken: Ondanks de klinische en statistische heterogeniteit is de bewijskracht niet verlaagd, aangezien de meta-regressie geen relatie liet zien met de variabelen en de studies allemaal een effect in het voordeel van de interventie laten zien.

Voorkomen fractie d(e/m)fs gehele element: De bewijskracht is met een extra niveau verlaagd tot laag vanwege onnauwkeurigheid. De resultaten zijn gebaseerd om de bevindingen van voornamelijk een studie (gewicht van 100% in de meta-analyse). In deze studie waren 111 kinderen geïncludeerd.

Voorkomen van nieuwe cariëslaesies: de bewijskracht is met een extra niveau verlaagd vanwege het brede 95%-betrouwbaarheidsinterval rondom het gepoolde effect. Het betrouwbaarheidsinterval geeft aan dat het ware effect zowel in het voordeel van de interventie als in het voordeel van de controlebehandeling kan zijn.

Redelijk

Bij gebruik van fluoridevernis is de d(e/m)fs-index bij kinderen met melkelementen waarschijnlijk aanzienlijk lager dan wanneer erg geen fluoridevernis wordt toegepast. Marinho, 2014; Agouropoulos, 2014; Patil, 2017

 

Laag	Bij gebruik van fluoridevernis is de kans op het ontstaan van nieuwe cariëslaesies mogelijk niet verschillend van de kans op nieuwe cariëslaesies als geen fluoridevernis wordt toegepast. Marinho, 2014; Agouropoulos, 2014

 

–	Mogelijk kent het aanbrengen van fluoridevernis bij kinderen met melkelementen geen risico’s. Marinho, 2014; Agouropoulos, 2014; Patil, 2017

 

–	Er is geen studie gevonden waarin patiënttevredenheid van fluoridevernis ten opzichte van geen of andere maatregelen is onderzocht bij kinderen met melkelementen.

 

–	Er is geen studie gevonden waarin de kosten(effectiviteit) van fluoridevernis ten opzichte van geen of andere maatregelen is onderzocht bij kinderen met melkelementen.

Literatuursearch en -selectie

De selectiecriteria zijn toegepast op de referenties verkregen uit de zoekactie. In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden 122 referenties geïncludeerd voor de beoordeling op basis van het volledige artikel. Na de beoordeling van de volledige artikelen is één studie, een systematische review, definitief geïncludeerd voor de literatuuranalyse. Een tabel met karakteristieken van deze onderzoeken is opgenomen in Bijlage 3. Vervolgens is het wetenschappelijke bewijs geanalyseerd en in het vervolg van deze paragraaf beschreven. GRADE Evidence profiles hiervan zijn weergegeven in Bijlage 4.

Beschrijving van de studies

Er is een systematische review (Marinho, 2015) geïncludeerd. De systematische review is een Cochrane review, voor het laatste geüpdatet op 5 november 2014. De review beschrijf de resultaten van 28 studies (RCT’s). Drie studies onderzochten het effect van fluoridegelapplicaties op melkelementen (Englander, 1978. Treide, 1988; Van Rijkom, 2004). De studies zijn gepubliceerd tussen 1978 en 2004 en zijn uitgevoerd in de Verenigde Staten van Amerika, Duitsland en Nederland.

De studies zijn uitgevoerd bij kinderen tussen 2 en 6,5 jaar oud. Het aantal aangedane, missende of gerestaureerde tandoppervlakken varieerde van een dmf-score van 0 tot def-score van 3,7. De studies onderzochten de toepassing van fluoridegel met verschillende doseringen en toepassingswijzen.

Englander et al. (1978) onderzochten fluoridegel (APF 5.000 ppm F) die door het kind of ouder zelf werd toegepast, 76 keer per jaar.

Treide et al. (1988) onderzochten drie behandelarmen: 1) fluoridegel die na reiniging van de gebitselementen werd toegepast door een mondzorgverlener (NaF + hexaf 12.500 ppm F) aangevuld met deze interventie 130 keer per jaar toegepast door het kind of ouder. 2) reiniging van de gebitselementen gevolgd door fluoridegel NaF 12.500 ppm F) aangevuld met dezelfde interventie 130 keer per jaar toegepast door het kind of ouder. 3) fluoridegel die na reiniging van de gebitselementen werd toegepast door een mondzorgverlener (aminofluoride, concentratie niet beschreven) aangevuld met dezelfde interventie 130 keer per jaar toegepast door het kind of ouder.

Van Rijkom et al. (2004) onderzochten fluoridegel (neutral 1% NaF 4500 ppm F) toegepast door een mondzorgverlener tweemaal per jaar.

Risico op bias

De review is van zeer hoge kwaliteit. De opzet en uitvoering van de review zorgen voor een laag risico op bias. De studies waren placebogecontroleerd waarbij de patiënten en zorgverleners geblindeerd waren. Englander et al. beschreven onvoldoende hoe de groepen gerandomiseerd zijn. Treidde et al. beschreven onvoldoende hoe de groepen gerandomiseerd zijn, het onderzoek had een hoge uitval van deelnemers, het was onduidelijk of er selectieve rapportage was van uitkomsten, of de baseline karakteristieken evenredig verdeeld waren op baseline, en of er sprake was van co-interventies of contra-indicaties. Van Rijkom et al. gebruikten een betrouwbare randomisatie en blindering.

Beschrijving van de resultaten

Effectiviteit
Drie studies analyseerden het effect van fluoridegel op de dmfs-index en defs-index. De studies zijn samen geanalyseerd (d(m/e)fs-index). De gemiddelde voorkomen fractie was 0,20 (95% BI van 0,01 tot 0,38). Dat betekent dat de d(m/e)fs-index 20% lager was geweest wanneer de controlegroep ook fluoridegel had gekregen. In deze analyse had de studie van Van Rijkom het meeste gewicht en het grootste effect.

De studie van Englander (1978) toonde geen verschil in het aantal tussen het aantal tussen het aantal extracties tussen de interventie en controle behandeling. Treide et al. en Van Rijkom et al. vonden een voordeel van de fluoridegel op de d(m/e)fs-index.

Patiënttevredenheid, risico’s en kosten
Patiënttevredenheid, risico’s of kosteneffectiviteit werden niet onderzocht in de studies.

Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht van de literatuuranalyse is per uitkomstmaat bepaald volgens de GRADE-methodiek. Het bewijs is afkomstig uit RCT’s, de bewijskracht begint zodoende als hoog. Hieronder staat per uitkomstmaat beschreven wat de bewijskracht is en zonnodig waarom de bewijskracht is afgewaardeerd.

Effectiviteit is gemeten in drie studies welke een eenduidig beeld lieten zien. Twee studies hebben beperkingen in het design, maar het gewicht van die studies in de analyse is laag (samen <30%). Daarom is de bewijskracht met één niveau verlaagd naar redelijk. Ook is de bewijskracht met één niveau verlaagd naar laag omdat het betrouwbaarheidsinterval de grens van klinische relevantie overschrijdt.

Patiënttevredenheid is niet onderzocht.

Risico’s zijn slechts in enkele studies onderzocht, ondanks dat deze review 28 studies analyseerde. De studies hebben alle beperkingen in het design. Daarom is de bewijskracht met een niveau verlaagd. Daarna is de bewijskracht met twee niveaus verlaagd voor onnauwkeurigheid omdat er te weinig bewijs is om een conclusie te kunnen trekken (onnauwkeurigheid). De bewijskracht kwam uit op zeer laag.

Kosten zijn niet onderzocht.

Laag	Een behandeling met fluoridegel bij kinderen met melkelementen resulteert mogelijk in een lagere dmfs-index en defs-index dan wanneer er geen fluoridegel wordt toegepast. Marinho, 2015

 

–	Er is geen studie gevonden waarin patiënttevredenheid over fluoridegel ten opzichte van geen of andere maatregelen is onderzocht bij kinderen met melkelementen.

 

–	Er is geen studie gevonden waarin de risico’s van fluoridegel ten opzichte van geen of andere maatregelen is onderzocht bij kinderen met melkelementen.

 

–	Er is geen studie gevonden waarin de kosten(effectiviteit) van fluoridegel ten opzichte van geen of andere maatregelen is onderzocht bij kinderen met melkelementen.