Richtlijn

2024 Mondzorg voor Jeugdigen • Preventie en behandeling van cariës

Melkdentitie

Uitgangsvraag 2.2: Preventie en behandeling van kinderen met melkdentitie

+

Hoe dienen glazuurlaesies in melkelementen behandeld te worden?

Uitwerking in PICO
P: Kinderen met melkelementen met glazuurlaesies
I: Fluoridegel of -vernis
C: Geen behandeling of voorlichting
O: Effectiviteit: cariëslaesiediepte, cariësactiviteit, cariës, mondhygiëne, behoud van gebitselementen, extractie.
Patiënttevredenheid: kwaliteit van leven/angst van het kind voor mondzorgbehandeling, pijn in de mond
Risico’s: schadelijke effecten, beschadiging van buurelementen.
Kosten: kosten van de behandeling, kosten van uitgespaarde behandeling (preventie)

Aanbevelingen

+
  • Ga na in hoeverre het kind en de ouders/verzorgers zich houden aan het Advies Cariëspreventie, te weten tot het 2e jaar eenmaal daags en vanaf het 2e jaar tweemaal daags twee minuten zorgvuldig poetsen met fluoridetandpasta passend bij de leeftijd van het kind, en maximaal zeven eet- en drinkmomenten per dag. Ouders/verzorgers poetsen de tanden (na) tot kinderen de leeftijd van 10-12 jaar hebben bereikt, maar blijven daarna verantwoordelijk om bij te dragen aan gezond mondgedrag van het kind.
  • Motiveer het kind en de ouders/verzorgers het Advies Cariëspreventie nauwkeurig te volgen. Gebruik motivatietechnieken zoals beschreven in uitgangsvraag 1.
  • Motiveer ouders/verzorgers om kinderen vanaf 9 maanden een beker (zonder tuit) te laten gebruiken, in plaats van een zuigfles. Eventueel kan een anti-lekbeker/tuitbeker als tussenstap worden gebruikt. Drinken uit een zuigfles met zoete inhoud is extra schadelijk net als een zuigfles met melk na het laatste tandenpoetsen, zoals ’s avonds of ’s nachts.
  • Geef training in effectief poetsen.
  • Bespreek drempels voor het opvolgen van het Advies Cariëspreventie met het kind en ouders/verzorgers en laat het kind en/of ouders/verzorgers doelen voor gedragsverandering benoemen.
  • Bepaal in samenspraak met het kind en/of de ouders/verzorgers de doelen en de termijn waarop de gedragsverandering wordt geëvalueerd. Aanbevolen wordt de systematiek van het Deense Nexø project of het Gewoon Gaaf project van het Ivoren Kruis te gebruiken.
  • Complimenteer de ouders/verzorgers en het kind wanneer de doelen zijn bereikt. Spreek nieuwe doelen af.
  • Als bovenstaande adviezen (voorlopig) niet lukken:
    • Besteed extra aandacht aan motiverende gespreksvoering en bestaande drempels om de mondhygiëne te verbeteren.
    • Overweeg om fluoridevernis met een hoge concentratie fluoride (circa 20.000 ppm F) te appliceren op aangetaste vlakken totdat de cariësactiviteit tot stilstand is gebracht.
  • Als het Advies Cariëspreventie ontoereikend is:
    • Adviseer het kind te poetsen met een tandpasta met een hogere fluorideconcentratie (kinder-, junior-, tandpasta voor volwassenen tot max. 1.500 ppm F) en adviseer tijdelijk een verhoging van de poetsfrequentie.
    • Overweeg om fluoridevernis met een hoge concentratie fluoride (circa 20.000 ppm F) te appliceren op aangetaste vlakken totdat de cariësactiviteit tot stilstand is gebracht.
  • Complimenteer het kind en/of de ouders als de cariëslaesie inactief is (arrested laesie) en kind en ouders zich houden aan het Advies Cariëspreventie. Stimuleer het kind en/of de ouders dit gedrag nauwkeurig voort te zetten.

Overweeg doorverwijzing naar een mondzorgverlener met affiniteit voor jeugdigen indien motivatie, instructie en training onvoldoende effect hebben waardoor carieuze laesies zich blijven manifesteren.

In deze module is de behandeling van glazuurlaesies bij kinderen met melkelementen beschreven. De behandelopties die in deze module zijn afgewogen zijn, naast het Advies Cariëspreventie, fluoridemaatregelen in de vorm van fluoridegel en fluoridevernis.

Kwaliteit van bewijs

De mogelijke behandelingen die een mondzorgverlener kan toepassen om de cariësactiviteit tot stilstand te brengen aanvullend aan het bewerkstelligen van gedragsverandering zijn het toepassen van fluoridemaatregelen: fluoridegel of fluoridevernis. De systematische analyse van de literatuur toont met redelijke bewijskracht aan dat fluoridevernis met een hoge concentratie fluoride (circa 20.000 ppm F) waarschijnlijk een klinisch relevant effect heeft in het voorkomen van cariës ten opzichte van alleen poetstraining. Met lage bewijskracht werd aangetoond dat fluoridegel mogelijk een klein, maar wellicht niet klinisch relevant, effect kan hebben in het voorkomen van cariës ten opzichte van poetstraining alleen. Het is niet duidelijk of de fluoridemaatregelen alleen zijn toegepast op de cariëslaesie of op de gehele dentitie.

Professioneel perspectief

Een behandeling voor kinderen met glazuurlaesies in een melkelement met effect op langere termijn, richt zich op het kind en diens ouders/verzorgers en daarnaast op het element met de cariëslaesie. Opvolgen van het Advies Cariëspreventie, te weten tweemaal daags twee minuten zorgvuldig poetsen met fluoridetandpasta passend bij de leeftijd van het kind, en maximaal zeven eet- en drinkmomenten per dag, kan (helpen) het cariësproces tot stilstand te brengen. De grote meerwaarde van deze benadering is dat ook de andere elementen hiervan profiteren en cariëslaesies in de toekomst voorkómen kunnen worden.

Het is belangrijk dat met het kind en de ouders/verzorgers wordt besproken in hoeverre het Advies Cariëspreventie wordt opgevolgd. Als dat onvoldoende wordt gedaan, is het van belang om samen met het kind en de ouders/verzorgers te bespreken waarom dat niet gebeurt. De mondzorgverlener heeft een actieve rol om samen met de ouders/verzorgers mee te denken over oplossingen hoe gezond mondgedrag ingebouwd kan worden in de dagelijkse routine van het gezin. Geef het kind en/of de ouders/verzorgers training/coaching en motiveer het kind en/of de ouders/verzorgers tot een gezonde leefstijl waaronder tandenpoetsen met fluoridetandpasta passend bij de leeftijd van het kind. Bepaal in samenspraak met het kind en/of de ouders/verzorgers de termijn waarop de gedragsverandering wordt geëvalueerd. De ROC vindt de betrokkenheid van de ouders van belang, zeker tot kinderen 10-12 jaar oud zijn. Ouders zijn verantwoordelijk voor goede zorg voor hun kinderen. Een aspect daarvan is het ondersteunen en bevorderen van de gezondheid van hun kinderen. Zij kunnen in grote mate bijdragen aan een dagelijkse routine waarin tandenpoetsen en het beperken van het aantal eet/drinkmomenten per dag vanzelfsprekend is.

Om cariësactiviteit tot stilstand te brengen kan, indien nodig, naast training en motivatie, een tijdelijke fluoridemaatregel worden genomen. De mondzorgverlener kan het kind en/of ouders/verzorgers adviseren om te poetsen met een tandpasta met een hogere fluorideconcentratie (kinder/ junior/ volwassen tandpasta tot max. 1.500 ppm F). Om het risico op fluorose beperkt te houden, wordt geadviseerd om een halve centimeter tandpasta te gebruiken (zie het Advies Cariëspreventie voor meer informatie over fluoride en poetsfrequentie).

Indien nodig kan de mondzorgverlener aanvullend tijdelijk een fluoridevernis toepassen. Fluoridevernis lijkt effectiever, en het bewijs ervoor is krachtiger, dan voor fluoridegel. Daarnaast is fluoridevernis ook de meest veilige optie. Er wordt minder fluoride gebruikt omdat het lokaal geappliceerd wordt. Ook is het risico op inslikken van de fluoridevernis vele malen kleiner tijdens het appliceren dan bij fluoridegel. Bij de toepassing van fluoridevernis wordt geadviseerd om kwastjes te gebruiken en slechts een dun laagje fluoridevernis op de cariëslaesies aan te brengen om het risico van overgevoeligheid voor colofonium te beperken. De toepassing van de fluoridevernis vindt maximaal 4x per jaar plaats tot de actieve cariëslaesies inactief (arrested) zijn geworden.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Er is geen onderzoek gedaan naar de patiënttevredenheid over het toepassen van fluoridevernis of fluoridegel. De ervaring van de ROC is dat fluoridevernis als iets prettiger wordt ervaren. Voor jeugdigen en hun ouders/verzorgers is het belangrijk dat zij geïnformeerd mee kunnen beslissen over preventie en behandeling. Het belang van het kind staat hierin altijd centraal.

Balans van gunstige en ongunstige effecten

Zowel fluoridegel als fluoridevernis kennen gunstige effecten; beide opties kunnen een glazuurlaesie mogelijk tot stilstand brengen. Dat is voor fluoridevernis met meer zekerheid aangetoond dan voor fluoridegel. Bij fluoridegel bestaat een risico op het inslikken van de gel, gebruik bij kinderen jonger dan 5 jaar is daarom gecontra-indiceerd. Daarnaast wordt fluoridevernis mogelijk als iets prettiger ervaren dan fluoridegel. De gunstige effecten (de cariësactiviteit tot stilstand brengen en het patiëntcomfort) ten opzichte van ongunstige effecten (risico’s van inslikken van fluoride) zijn voor fluoridevernis positiever dan voor fluoridegel.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

Het risico op inslikken van fluoridegel is voor alle kinderen, maar helemaal voor kinderen tot 5 jaar, groot. Inslikken van de fluoridegel kan toxisch zijn, zeker op jonge leeftijd. Zodoende zijn fluoridegelapplicaties voor kinderen op jonge leeftijd niet aanvaardbaar.

Als de mondzorgverlener onvoldoende resultaat boekt of verwacht te kunnen boeken met motivatie, training en instrueren, kan overwogen worden het kind door te verwijzen naar een mondzorgverlener die affiniteit heeft met kinderen. Dit is in het bijzonder van belang bij het moeten motiveren van het kind en/of de ouders/verzorgers. Zorgverleners van de Jeugdgezondheidszorg hebben veel ervaring met motiverende gespreksvoering. Een verwijzing naar Jeugdgezondheidszorg kan ook worden overwogen (zie uitgangsvraag 4).

Fluoride applicaties worden niet vergoed bij melkelementen. Mondzorgverleners moeten daarvoor aanvragen doen bij de zorgverzekeraar. Dit leidt niet tot garantie van de vergoeding. Dit zal een grote barrière zijn voor de implementatie.

Vanuit het oogpunt van doelmatigheid adviseert de ROC professionele fluoridemaatregelen alleen te nemen als er sprake is van cariësactiviteit en enkel op de locaties waar de cariësactiviteit zich bevindt.

Rationale voor de aanbeveling

Gezien de voordelen in effectiviteit wordt het appliceren van een fluoridevernis met een hoge concentratie fluoride (circa 20.000 ppm F) op aangetaste vlakken aangeraden totdat cariësactiviteit tot stilstand is gebracht. Het patiëntcomfort, de toepasbaarheid en beperkte gezondheidsrisico’s spelen bij deze afweging mede een rol. Het belangrijkste is echter het kind en/of de ouders/verzorgers te instrueren, te motiveren en te trainen het Advies Cariëspreventie te volgen.

Onderbouwing

De onderbouwing is beschreven in:
2.1 Fluoridevernis bij kinderen met melkelementen
2.2 Fluoridegel bij kinderen met melkelementen

Conclusies

De conclusies zijn beschreven in:
2.1 Fluoridevernis bij kinderen met melkelementen
2.2 Fluoridegel bij kinderen met melkelementen