Richtlijn

2024 Mondzorg voor Jeugdigen • Preventie en behandeling van cariës

Melkdentitie

Uitgangsvraag 2.4: Preventie en behandeling van kinderen met melkdentitie

+

Hoe dienen gecaviteerde dentinelaesies in melkelementen behandeld te worden?

Uitwerking in PICO
P: Kinderen met melkelementen met gecaviteerde dentinelaesies
I: NRCT al dan niet uitgevoerd met fluoridemaatregelen (gel, vernis of SDF), Hallkroon, Sealant, restauratie
C: Geen behandeling
O: Effectiviteit: cariëslaesiediepte, cariësactiviteit, cariës, mondhygiëne, behoud van gebitselementen, extractie;

Patiënttevredenheid: kwaliteit van leven/angst van het kind voor mondzorgbehandeling, pijn in de mond;

Risico’s: schadelijke effecten, beschadiging van buurelementen;

Kosten: kosten van de behandeling, kosten van uitgespaarde behandeling (preventie).

Aanbevelingen

+
  • Ga na in hoeverre het kind en de ouders/verzorgers zich houden aan het Advies Cariëspreventie, te weten tot het 2e jaar eenmaal daags en vanaf het 2e jaar tweemaal daags twee minuten zorgvuldig poetsen met fluoridetandpasta passend bij de leeftijd van het kind, en maximaal zeven eet- en drinkmomenten per dag. Ouders/verzorgers poetsen de tanden (na) tot kinderen de leeftijd van 10-12 jaar hebben bereikt, maar blijven daarna verantwoordelijk om bij te dragen aan gezond mondgedrag van het kind.
    o Motiveer het kind en de ouders/verzorgers het Advies Cariëspreventie nauwkeurig te volgen. Gebruik motivatietechnieken zoals beschreven in uitgangsvraag 1.
    o Motiveer ouders/verzorgers om kinderen vanaf 9 maanden een beker (zonder tuit) te laten gebruiken, in plaats van een zuigfles. Eventueel kan een anti-lekbeker/tuitbeker als tussenstap worden gebruikt. Drinken uit een zuigfles met zoete inhoud is extra schadelijk, net als een zuigfles met melk na het laatste tandenpoetsen, zoals ’s avonds of ’s nachts.
    o Geef training aan het kind en ouder/verzorgers hoe de cariëslaesie te poetsen. Maak de cariëslaesie, indien nodig, bereikbaar voor de tandenborstel.
    o Bespreek drempels voor het opvolgen van het Advies Cariëspreventie met het kind en ouders/verzorgers en laat het kind en/of ouders/verzorgers doelen en strategieën voor gedragsverandering benoemen.
    o Bepaal in samenspraak met het kind en/of de ouders/verzorgers de doelen en de termijn waarop de gedragsverandering wordt geëvalueerd. Aanbevolen wordt de systematiek van het Deense Nexø project of het Gewoon Gaaf project van het Ivoren Kruis te gebruiken.
    o Complimenteer de ouders/verzorgers en het kind wanneer de doelen zijn bereikt. Spreek nieuwe doelen af.
  • Als bovenstaande adviezen (voorlopig) niet lukken dient er extra aandacht aan het motiverende gesprek gegeven te worden zodat de mondhygiëne verbetert. Daarnaast kunnen de volgende behandelopties (gecombineerd) overwogen worden:
    o Fluoridevernis met een hoge concentratie fluoride (circa 20.000 ppm F) te appliceren op aangetaste vlakken totdat de cariësactiviteit tot stilstand is gebracht.
    o Applicatie van 38% SDF (41.500 ppm F) op aangetaste vlakken totdat cariësactiviteit tot stilstand is gebracht;
    o Afdekken van de caviteitsbodem met glasionomeercement.
  • Als met bovenstaande adviezen niet het beoogde behandeldoel wordt behaald kunnen aanvullende behandelopties overwogen worden. De meest geschikte behandeloptie is afhankelijk van de locatie, bereikbaarheid en diepte van de actieve cariëslaesie, waarbij de principes van minimale invasieve tandheelkunde en minimale belasting van het kind het uitgangspunt zijn. Het gaat om de volgende opties:
    o Intensivering van NRCT. Kies zeker voor NRCT als het carieuze element bijna gaat wisselen.
    o Restauratie: conventionele minimaal invasieve restauratie of ART (zie bijlage 6)
    o Hallkroon
  • Complimenteer het kind en/of de ouders/verzorgers als de cariëslaesie inactief is (arrested laesie) en kind en ouders zich houden aan het Advies Cariëspreventie. Stimuleer het kind en/of de ouders/verzorgers dit gedrag vol te houden.
  • Overweeg doorverwijzing naar een mondzorgverlener met affiniteit voor jeugdigen indien motivatie, instructie en training onvoldoende effect hebben waardoor carieuze laesies zich blijven manifesteren.

Kwaliteit van bewijs

In deze module is onderzocht wat de meest geschikte behandeloptie is voor kinderen met gecaviteerde dentinelaesies in melkelementen. Er is slechts weinig geschikt bewijs. De behandelopties, een restauratie, toepassing van een Hallkroon of enkel preventieve maatregelen vergelijkbaar met NonRestorative Cavity Treatment (NRCT) worden veelal niet in een studie gezamenlijk onderzocht. Gepubliceerde klinische onderzoeken naar NRCT betreffen alle een afgezwakte vorm van het oorspronkelijk concept. Enkel de FiCTION trial (2020) onderzocht deze drie behandelopties in één onderzoek samen (Maguire, 2020). De FiCTION trial geeft een indicatie dat er geen significant verschil is in de uitkomsten pijn, infectie, kwaliteit van leven of angst, van de verschillende behandelopties. Wel is NRCT goedkoper in absolute opzichten (kosteneffectiviteitsratio’s tonen geen significant verschil). De commissie is van mening dat de meest effectieve behandeling afhankelijk is van de locatie, bereikbaarheid en de diepte van de cariëslaesie, terwijl die gegevens in de studies veelal ontbreken. Zodoende is de aanbeveling voornamelijk gebaseerd op de ervaringen van de ROC.

Professioneel perspectief

Bij NRCT ligt de focus op het inactiveren van het cariësproces door actieve beïnvloeding en monitoring van het hele complex van cariës beïnvloedende en veroorzakende factoren in de mond als geheel en ter plaatse van de cariësactiviteit in het bijzonder (Gruythuysen, 2019). In de FiCTION trials werd niet het volledige 5-punts NRCT-concept uitgevoerd (Maguire, 2020). Volgens het 5-punts NRCT-concept bestaat de behandeling uit 1) informed consent; 2) niet-toegankelijke cariëslaesies worden toegankelijk gemaakt; 3) afhankelijk van noodzaak kunnen remineraliserende/desensibiliserende middelen zoals fluoridevernis, SDF en/of sealant met glasionomeercement worden aangebracht; 4) de ouders worden getraind en begeleid in het schoonhouden van de caviteit; 5) het proces wordt gemonitord door middel van mondfotografie of beschrijving (Gruythuysen 2010, 2019). In de FiCTION trial werd poetsadvies gecombineerd met slicen van het elementen om de caviteit beter bereikbaar te maken. Wanneer behalve het slicen ook remineraliserende/desensibiliserende middelen zoals fluoridevernis, SDF en/of sealant met glasionomeercement zouden zijn aangebracht, en het kind en de ouders/verzorgers zouden zijn gemotiveerd om hun gedrag te veranderen en getraind en begeleid zouden zijn in het schoonhouden van de caviteit conform het 5-punts NRCT-concept, zou dat de resultaten voor de preventieve arm mogelijkerwijs verder verbeterd hebben. Vernis of SDF kan worden toegepast op aangetaste vlakken totdat cariësactiviteit tot stilstand is gebracht. Voor vernis is dat maximaal 4x per jaar en voor SDF is dat 1 tot 2x per jaar.

Globaal is NRCT geïndiceerd bij jonge en angstige kinderen om de restauratieve behandeling uit te stellen tot deze beter wordt geaccepteerd of niet meer nodig is omdat het cariësproces is gestopt, en ook bij kinderen met cariësactiviteit in een of meerdere elementen om de zelfzorg te activeren om het cariësproces te remmen of te stoppen. De behandeling lijkt minder belastend en lijkt patiënt en ouders/verzorgers beter te kunnen motiveren voor zelfzorg. Zodoende is deze behandeling de eerste keus. Het betreft cariëslaesies welke goed bereikbaar zijn (of gemaakt kunnen worden) voor mechanische reiniging en welke, uitgaande van de anamnese, vrij zijn van naar irreversibele ontsteking verwijzende klachten. Het is van belang om het proces te volgen of ouders/verzorgers en kind te steunen in het nastreven van de overeengekomen doelen en daarmee de cariësactiviteit remmen of stoppen. Bepaal in samenspraak met het kind en/of de ouders/verzorgers de termijn waarop de gedragsverandering wordt geëvalueerd. Aanbevolen wordt systematiek van het Deense Nexø project (NOCTP) of het Gewoon Gaaf project van het Ivoren Kruis te gebruiken.

Waarden en voorkeuren van patiënten

In de FiCTION trial werden aanwijzingen gevonden dat kinderen minder ongemak ervaren bij het plaatsen van een Hallkroon of uitvoeren van NRCT in vergelijking met restauratie. Daarnaast hebben aanvullende fluoridemaatregelen met gel, vernis en SDF elk voor- en nadelen. Er is geen onderzoek gedaan naar de patiënttevredenheid van deze opties. SDF heeft als nadeel dat het zwarte vlekken kan geven. Een Hallkroon is een kindvriendelijke methode, maar alleen geschikt voor de molaren.

Aangezien er geen bewijs is dat de effectiviteit van een restauratie, Hallkroon of NRCT significant verschillend is, is het belangrijk om de meest kindvriendelijke methode te kiezen. NRCT heeft als voordeel dat indien het Advies Cariëspreventie wordt aangewend, het kind hier ook bij andere elementen en in de toekomst van profiteert. Voor jeugdigen en hun ouders/verzorgers is het belangrijk dat zij geïnformeerd mee kunnen beslissen over preventie en behandeling. Het belang van het kind staat hierin altijd centraal.

Balans van gunstige en ongunstige effecten

NRCT en restauratie zijn mogelijk beide effectief. Er is geen bewijs dat een van beide opties effectiever is bij kinderen met een gecaviteerde dentinelaesie. De meest geschikte behandeling van een gecaviteerde dentinelaesie is afhankelijk van de behandelbaarheid van het kind, de locatie, stadium van de gebitsontwikkeling en de diepte van de cariëslaesie. NRCT heeft de voorkeur, omdat het weinig invasief is en het waarschijnlijk ook een motiverend en lerend effect heeft. Bij onvoldoende effect van NRCT kunnen aanvullende fluoridemaatregelen worden genomen (zie het Advies Cariëspreventie voor meer informatie over fluoride en poetsfrequentie). De mondzorgverlener kan overwegen om ook fluoridevernis of SDF toe te passen, en/of de caviteitsbodem met glasionomeercement te bedekken. Het is niet duidelijk welke aanvullende maatregel het meest effectief is, of hoe de cariëslaesie het best kan worden ingesloten. Ook kan de mondzorgverlener alsnog voor een restauratieve strategie kiezen (zie ook richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Endodontologie (https://nvve.com/wp-content/uploads/2018/10/Endodontische-Diagnostiek-en-Behandeling_20-mrt-2018.pdf)  . Daarbij staat het belang van het kind voorop, in de eerste plaats om het belang en de veiligheid van het kind te bewaken.

De Hallkroon is een mogelijke optie bij cariëslaesies posterior. Ook is een Hallkroon een geschikte optie als de compliance aan goede mondhygiëne van de patiënt en/of de ouders/verzorgers ondanks herhaaldelijk motiverende gesprekstechniek, geen of onvoldoende effect hebben gehad. Echter, een Hallkroon heeft, net als een restauratie, als risico dat het onderliggende probleem, namelijk het ontbreken van goede mondhygiëne en/of een gezond eetpatroon, geen of te weinig aandacht krijgt.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

NRCT heeft de laagste kosten ten opzichte van andere behandelopties. Niet alle mondzorgverleners hebben ervaring om gecaviteerde dentinelaesies primair met NRCT te behandelen. Daar moeten ze zich in bekwamen. Zij kunnen hiervoor het 5 stappenplan gebruiken, (Gruythuysen 2010, 2019), zoals in de prestatiecode M05 van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is beschreven. Overige behandelopties zijn bekend en voor iedereen direct implementeerbaar.

Als de mondzorgverlener onvoldoende resultaat boekt of verwacht te kunnen boeken met motivatie, training en instrueren, kan overwogen worden het kind door te verwijzen naar een mondzorgverlener die affiniteit heeft met kinderen. Dit is in het bijzonder van belang bij het moeten motiveren van het kind en/of de ouders/verzorgers. Zorgverleners van de Jeugdgezondheidszorg hebben veel ervaring met motiverende gespreksvoering. Een verwijzing naar Jeugdgezondheidszorg kan ook worden overwogen (zie uitgangsvraag 4).

Rationale voor de aanbeveling

Er is geen bewijs dat de effectiviteit van de behandelopties verschilt. Echter lijkt NRCT en ook een Hallkroon weinig belastend voor het kind. NRCT heeft als groot voordeel dat er een leercomponent in zit, waarmee ook het achterliggende probleem, namelijk de ontoereikende mondhygiëne en/of eetgewoonten, kan worden aangepakt. NRCT heeft de voorkeur, maar het is aan de mondzorgverlener om, afhankelijk van de locatie, bereikbaarheid, stadium van gebitsontwikkeling en de diepte van de cariëslaesie, een keuze te maken en eventueel te kiezen voor een andere behandeling. Daarbij staat het belang van het kind voorop. De keuze voldoet aan de criteria van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid. In de eerste plaats om het belang en de veiligheid van het kind te bewaken.

Onderbouwing

De onderbouwing is beschreven in:
2.1 Fluoridevernis bij kinderen met melkelementen
2.2 Fluoridegel bij kinderen met melkelementen
2.3 SDF bij kinderen met melkelementen
2.4 Partiële en stapsgewijze excavatie bij kinderen met melkelementen
2.5 Hallkroon bij kinderen met melkelementen
2.6 NRCT bij kinderen met melkelementen

Conclusies

De conclusies zijn beschreven in:
2.1 Fluoridevernis bij kinderen met melkelementen
2.2 Fluoridegel bij kinderen met melkelementen
2.3 SDF bij kinderen met melkelementen
2.4 Partiële en stapsgewijze excavatie bij kinderen met melkelementen
2.5 Hallkroon bij kinderen met melkelementen
2.6 NRCT bij kinderen met melkelementen