Mondzorg voor Jeugdigen preventie en behandeling van cariës (2020)

Hoe dienen gecaviteerde dentinelaesies in melkelementen behandeld te worden?

Uitwerking in PICO
P: Kinderen met melkelementen met gecaviteerde dentinelaesies
I: NRCT al dan niet uitgevoerd met fluoridemaatregelen (gel, vernis of SDF), Hallkroon, Sealant, restauratie
C: Geen behandeling
O: Effectiviteit: cariëslaesiediepte, cariësactiviteit, cariës, mondhygiëne, behoud van gebitselementen, extractie;

Patiënttevredenheid: kwaliteit van leven/angst van het kind voor mondzorgbehandeling, pijn in de mond;

Risico’s: schadelijke effecten, beschadiging van buurelementen;

Kosten: kosten van de behandeling, kosten van uitgespaarde behandeling (preventie).

• Ga na in hoeverre het kind en de ouders/verzorgers zich houden aan het Advies Cariëspreventie, te weten tot het 2e jaar eenmaal daags en vanaf het 2e jaar tweemaal daags twee minuten zorgvuldig poetsen met fluoridetandpasta passend bij de leeftijd van het kind, en maximaal zeven eet- en drinkmomenten per dag. Ouders/verzorgers poetsen de tanden (na) tot kinderen de leeftijd van 10-12 jaar hebben bereikt, maar blijven daarna verantwoordelijk om bij te dragen aan gezond mondgedrag van het kind.
  Motiveer het kind en de ouders/verzorgers het Advies Cariëspreventie nauwkeurig te volgen. Gebruik motivatietechnieken zoals beschreven in uitgangsvraag 1.
  • Motiveer ouders/verzorgers om kinderen vanaf 9 maanden een beker (zonder tuit) te laten gebruiken, in plaats van een zuigfles. Eventueel kan een anti-lekbeker/tuitbeker als tussenstap worden gebruikt. Drinken uit een zuigfles met zoete inhoud is extra schadelijk, net als een zuigfles met melk na het laatste tandenpoetsen, zoals ’s avonds of ’s nachts.
  • Geef training aan het kind en ouder/verzorgers hoe de cariëslaesie te poetsen. Maak de cariëslaesie, indien nodig, bereikbaar voor de tandenborstel.
  • Bespreek drempels voor het opvolgen van het Advies Cariëspreventie met het kind en ouders/verzorgers en laat het kind en/of ouders/verzorgers doelen en strategieën voor gedragsverandering benoemen.
  • Bepaal in samenspraak met het kind en/of de ouders/verzorgers de doelen en de termijn waarop de gedragsverandering wordt geëvalueerd. Aanbevolen wordt de systematiek van het Deense Nexø project of het Gewoon Gaaf project van het Ivoren Kruis te gebruiken,
  • Complimenteer de ouders/verzorgers en het kind wanneer de doelen zijn bereikt. Spreek nieuwe doelen af.
• Als bovenstaande adviezen (voorlopig) niet lukken dient er extra aandacht aan het motiverende gesprek gegeven te worden zodat de mondhygiëne verbetert. Daarnaast kunnen de volgende behandelopties (gecombineerd) overwogen worden:
  • Fluoridevernis met een hoge concentratie fluoride (circa 20.000 ppm F) te appliceren op aangetaste vlakken totdat de cariësactiviteit tot stilstand is gebracht.
  • Applicatie van 38% SDF (41.500 ppm F) op aangetaste vlakken totdat cariësactiviteit tot stilstand is gebracht;
  • Afdekken van de caviteitsbodem met glasionomeercement.
• Als met bovenstaande adviezen niet het beoogde behandeldoel wordt behaald kunnen aanvullende behandelopties overwogen worden. De meest geschikte behandeloptie is afhankelijk van de locatie, bereikbaarheid en diepte van de actieve cariëslaesie, waarbij de principes van minimale invasieve tandheelkunde en minimale belasting van het kind het uitgangspunt zijn. Het gaat om de volgende opties:
  • Intensivering van NRCT. Kies zeker voor NRCT als het carieuze element bijna gaat wisselen.
  • Restauratie: conventionele minimaal invasieve restauratie of ART (zie bijlage 6)
  • Hallkroon
• Complimenteer het kind en/of de ouders/verzorgers als de cariëslaesie inactief is (arrested laesie) en kind en ouders zich houden aan het Advies Cariëspreventie. Stimuleer het kind en/of de ouders/verzorgers dit gedrag vol te houden.
• Overweeg doorverwijzing naar een mondzorgverlener met affiniteit voor jeugdigen indien motivatie, instructie en training onvoldoende effect hebben waardoor carieuze laesies zich blijven manifesteren.

Literatuursearch en -selectie

De selectiecriteria zijn toegepast op de referenties verkregen uit de zoekactie. In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden 122 referenties geïncludeerd voor de beoordeling op basis van het volledige artikel. Na de beoordeling van de volledige artikelen zijn vier studies definitief geïncludeerd voor de literatuuranalyse. Een Cochrane systematische review (Marinho, 2013) en drie primaire studies (Agouropoulos, 2014; Anderson, 2017; Patil, 2017). Een tabel met karakteristieken van deze onderzoeken is opgenomen in bijlage 2. In bijlage 3 zijn de studiekarakteristieken beschreven. Vervolgens is de body of evidence geanalyseerd en in het vervolg van deze paragraaf beschreven. GRADE Evidence profiles hiervan zijn weergegeven in bijlage 4 GRADE Evidence profielen.

Beschrijving van de studies

Er zijn vier studies geïncludeerd, een systematische review (Marinho, 2013) en drie RCT’s (Agouropoulos, 2014; Anderson, 2017; Patil, 2017). De systematische review is een Cochrane review, voor het laatste geüpdatet op 13 mei 2013. De review beschrijf de effectiviteit van fluoridevernis bij kinderen met melkelementen en blijvende gebitselementen. Voor deze vraag zijn alleen de studies beschreven waarbij fluoridevernis is onderzocht bij kinderen met melkelementen en vergeleken wordt met een placebo- of geen behandeling. Dit waren totaal elf studies (RCT’s) (Borutta, 2006; Chu, 2002; Clark, 1985; Frostell, 1991; Gugwad, 2011; Hardman, 2007; Holm, 1979; Lawerence, 2008; Salazar, 2008; Weintraub, 2006; Yang, 2008). De drie studies, naast de systematische review, betreffen RCT’s gepubliceerd na de zoekdatum van de Cochrane review (13 mei 2013). De resultaten van deze drie RCT’s zijn toegevoegd (Agouropoulos, 2014; Anderson, 2017; Patil, 2017).

Alle studies maakten gebruik van een (cluster) parallel gerandomiseerd design. De studies zijn uitgevoerd bij kinderen tussen 12 maanden en 7 jaar oud. De studies van Borutta, 2006; Chu, 2002; Salazar, 2008; Agouropoulos, 2014 en Anderson, 2017 includeerden kinderen die al cariës hadden. In de andere studies hadden kinderen weinig tot geen cariëslaesies of het was onduidelijk. De studies gebruikten allemaal een NaF-vernis (Duraphat, 3M of Difluorsilane (Fluor Protector)). Twee studies gebruikten een vernis met 5.000 ppm F (Yang, 2008 en Agouropoulos, 2014). Clark, 1985 gebruikte een vernis met 7.000 ppm F. De overige tien studies gebruikten een vernis met circa 20.000 ppm F. De behandeling werd elk half jaar aangeboden. Chu, 2002 deed dit elk kwartaal. Gugwad, 2011 en Patil, 2007 pasten de behandeling alleen in de eerste week van de behandelperiode toe en deden dat driemaal in die week zonder verdere herhalingen gedurende de rest van de follow-up periode.

Risico op bias

De review van Marinho, 2013 is van zeer hoge kwaliteit. De opzet en uitvoering van de review zorgen voor een laag risico op bias in de resultaten van de review. De studies in de review en de drie extra geïncludeerde studies waren van matige kwaliteit. Chu, 2002; Frostell, 1991 en Holm, 1979 gebruikten geen geschikte randomisatiemethode, waarmee de belangrijkste eigenschap van een RCT mogelijk vervalt. Borutta, 2006; Clark, 1995; Yang, 2008; Anderson, 2018 en Patil, 2017 beschreven de gebruikte randomisatiemethode of blindering van de toewijzing niet. Het is onduidelijk of de gebruikte methode een beperking is voor de betrouwbaarheid van de studieresultaten. In de meeste studies waren de deelnemers en de mondzorgverlener niet geblindeerd voor de toewijzing van de behandeling of het was onduidelijk (Borutta, 2006; Frostell, 1991; Gugwad, 2011; Hardman, 2007; Holm, 1979; Anderson, 2018 en Patil, 2017). De beoordelaar van de uitkomsten was echter in de meeste studies wel geblindeerd. Uitzonderingen waren Lawrence, 2008; Anderson, 2018 en Patil, 2017. In deze studies was niet beschreven of de beoordelaar geblindeerd was.

Beschrijving van de resultaten

Effectiviteit
Twaalf studies rapporteerden data van 4.324 kinderen over de op de dmfs-index en defs-index na toepassing van fluoridevernis. De studies zijn samen geanalyseerd. Daarmee kon de ‘voorkomen fractie’ worden berekend. Een voorkomende fractie is de proportie incidenten in de controlegroep die voorkomen had kunnen worden wanneer zij waren blootgesteld aan de interventie. Het is een synoniem voor een relatieve risico reductie. De gepoolde voorkomen fractie was 0,35 (95% BI 0,24 tot 0,46) (zie figuur 1). Dat betekent dat de d(e/m)fs-index in de controlegroep gemiddeld 35% (95%-BI 24% tot 46%) lager was geweest wanneer fluoridevernis was toegepast. Deze analyse is gebaseerd op heterogene data (I² = 67%), maar wijzen wel in eenzelfde richting.

Twee studies rapporteerden de d(e/m)fs-index van gehele elementen bij kinderen met melkelementen. Het gepoolde effect was 0,65 (95% BI 0,48 tot 0,82). Ook dit suggereert een statistisch significant voordeel voor de fluoridevernis; een 65% lagere d(e/m)fs-index wanneer fluoridevernis was toegepast in de controlegroep.

Een meta-regressie werd uitgevoerd om potentiële confounders te identificeren. De factoren cariësrisico op baseline, gebruik van fluoridetandpasta of gefluorideerd water, vormden geen risico voor de betrouwbaarheid van de resultaten. Ook werd de relatie onderzocht tussen de uitkomst en de concentratie fluoride in de vernis, duur van de follow-up, frequentie van toepassing van de fluoridevernis, gebruik van profylaxe voor de toepassing van fluoridevernis, of de vergelijking tussen placebo versus geen behandeling. Geen van de onderzochte factoren was van significante invloed op de uitkomst.

Figuur 1. Meta-analyse van het effect van fluoridevernis op d(e/m)fs-index voorkomen fractie op tandoppervlakken bij kinderen met melkelementen

In zes studies met 1.556 kinderen is gekeken wat het effect is van fluoridevernis op het voorkomen van nieuwe cariëslaesies. De meeste studies vonden wel een klein voordeel voor fluoridevernis, maar een gepoold resultaat laat zien dat dit verschil niet statistisch significant is. (RR=0,86; 95% BI 0,71 tot 1,05)

Figuur 2. Meta-analyse van het effect van fluoridevernis op het voorkomen van nieuwe cariëslaesies bij kinderen met melkelementen

Patiënttevredenheid
Deze uitkomstmaat is niet onderzocht.

Risico’s
Geen van de studies beschreef dat zij negatieve effecten hadden geregistreerd ten gevolge van de fluoridevernis of placebobehandeling.

Kosten
Deze uitkomstmaat is niet onderzocht.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de literatuuranalyse is per uitkomstmaat bepaald volgens de GRADE-methodiek. Het bewijs is afkomstig uit RCT’s, de bewijskracht begint zodoende als hoog. De studies hadden beperkingen in de onderzoeksopzet, zoals geen of een onduidelijke randomisatie en het niet blinderen van de patiënt en/of mondzorgverlener. Zodoende is de bewijskracht met een niveau verlaagd.

Voorkomen fractie d(e/m)fs tandoppervlakken: Ondanks de klinische en statistische heterogeniteit is de bewijskracht niet verlaagd, aangezien de meta-regressie geen relatie liet zien met de variabelen en de studies allemaal een effect in het voordeel van de interventie laten zien.

Voorkomen fractie d(e/m)fs gehele element: De bewijskracht is met een extra niveau verlaagd tot laag vanwege onnauwkeurigheid. De resultaten zijn gebaseerd om de bevindingen van voornamelijk een studie (gewicht van 100% in de meta-analyse). In deze studie waren 111 kinderen geïncludeerd.

Voorkomen van nieuwe cariëslaesies: de bewijskracht is met een extra niveau verlaagd vanwege het brede 95%-betrouwbaarheidsinterval rondom het gepoolde effect. Het betrouwbaarheidsinterval geeft aan dat het ware effect zowel in het voordeel van de interventie als in het voordeel van de controlebehandeling kan zijn.

Redelijk

Bij gebruik van fluoridevernis is de d(e/m)fs-index bij kinderen met melkelementen waarschijnlijk aanzienlijk lager dan wanneer erg geen fluoridevernis wordt toegepast. Marinho, 2014; Agouropoulos, 2014; Patil, 2017

 

Laag	Bij gebruik van fluoridevernis is de kans op het ontstaan van nieuwe cariëslaesies mogelijk niet verschillend van de kans op nieuwe cariëslaesies als geen fluoridevernis wordt toegepast. Marinho, 2014; Agouropoulos, 2014

 

–	Mogelijk kent het aanbrengen van fluoridevernis bij kinderen met melkelementen geen risico’s. Marinho, 2014; Agouropoulos, 2014; Patil, 2017

 

–	Er is geen studie gevonden waarin patiënttevredenheid van fluoridevernis ten opzichte van geen of andere maatregelen is onderzocht bij kinderen met melkelementen.

 

–	Er is geen studie gevonden waarin de kosten(effectiviteit) van fluoridevernis ten opzichte van geen of andere maatregelen is onderzocht bij kinderen met melkelementen.

Literatuursearch en -selectie

De selectiecriteria zijn toegepast op de referenties verkregen uit de zoekactie. In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden 122 referenties geïncludeerd voor de beoordeling op basis van het volledige artikel. Na de beoordeling van de volledige artikelen is één studie, een systematische review, definitief geïncludeerd voor de literatuuranalyse. Een tabel met karakteristieken van deze onderzoeken is opgenomen in Bijlage 3. Vervolgens is het wetenschappelijke bewijs geanalyseerd en in het vervolg van deze paragraaf beschreven. GRADE Evidence profiles hiervan zijn weergegeven in Bijlage 4.

Beschrijving van de studies

Er is een systematische review (Marinho, 2015) geïncludeerd. De systematische review is een Cochrane review, voor het laatste geüpdatet op 5 november 2014. De review beschrijf de resultaten van 28 studies (RCT’s). Drie studies onderzochten het effect van fluoridegelapplicaties op melkelementen (Englander, 1978. Treide, 1988; Van Rijkom, 2004). De studies zijn gepubliceerd tussen 1978 en 2004 en zijn uitgevoerd in de Verenigde Staten van Amerika, Duitsland en Nederland.

De studies zijn uitgevoerd bij kinderen tussen 2 en 6,5 jaar oud. Het aantal aangedane, missende of gerestaureerde tandoppervlakken varieerde van een dmf-score van 0 tot def-score van 3,7. De studies onderzochten de toepassing van fluoridegel met verschillende doseringen en toepassingswijzen.

Englander et al. (1978) onderzochten fluoridegel (APF 5.000 ppm F) die door het kind of ouder zelf werd toegepast, 76 keer per jaar.

Treide et al. (1988) onderzochten drie behandelarmen: 1) fluoridegel die na reiniging van de gebitselementen werd toegepast door een mondzorgverlener (NaF + hexaf 12.500 ppm F) aangevuld met deze interventie 130 keer per jaar toegepast door het kind of ouder. 2) reiniging van de gebitselementen gevolgd door fluoridegel NaF 12.500 ppm F) aangevuld met dezelfde interventie 130 keer per jaar toegepast door het kind of ouder. 3) fluoridegel die na reiniging van de gebitselementen werd toegepast door een mondzorgverlener (aminofluoride, concentratie niet beschreven) aangevuld met dezelfde interventie 130 keer per jaar toegepast door het kind of ouder.

Van Rijkom et al. (2004) onderzochten fluoridegel (neutral 1% NaF 4500 ppm F) toegepast door een mondzorgverlener tweemaal per jaar.

Risico op bias

De review is van zeer hoge kwaliteit. De opzet en uitvoering van de review zorgen voor een laag risico op bias. De studies waren placebogecontroleerd waarbij de patiënten en zorgverleners geblindeerd waren. Englander et al. beschreven onvoldoende hoe de groepen gerandomiseerd zijn. Treidde et al. beschreven onvoldoende hoe de groepen gerandomiseerd zijn, het onderzoek had een hoge uitval van deelnemers, het was onduidelijk of er selectieve rapportage was van uitkomsten, of de baseline karakteristieken evenredig verdeeld waren op baseline, en of er sprake was van co-interventies of contra-indicaties. Van Rijkom et al. gebruikten een betrouwbare randomisatie en blindering.

Beschrijving van de resultaten

Effectiviteit
Drie studies analyseerden het effect van fluoridegel op de dmfs-index en defs-index. De studies zijn samen geanalyseerd (d(m/e)fs-index). De gemiddelde voorkomen fractie was 0,20 (95% BI van 0,01 tot 0,38). Dat betekent dat de d(m/e)fs-index 20% lager was geweest wanneer de controlegroep ook fluoridegel had gekregen. In deze analyse had de studie van Van Rijkom het meeste gewicht en het grootste effect.

De studie van Englander (1978) toonde geen verschil in het aantal tussen het aantal tussen het aantal extracties tussen de interventie en controle behandeling. Treide et al. en Van Rijkom et al. vonden een voordeel van de fluoridegel op de d(m/e)fs-index.

Patiënttevredenheid, risico’s en kosten
Patiënttevredenheid, risico’s of kosteneffectiviteit werden niet onderzocht in de studies.

Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht van de literatuuranalyse is per uitkomstmaat bepaald volgens de GRADE-methodiek. Het bewijs is afkomstig uit RCT’s, de bewijskracht begint zodoende als hoog. Hieronder staat per uitkomstmaat beschreven wat de bewijskracht is en zonnodig waarom de bewijskracht is afgewaardeerd.

Effectiviteit is gemeten in drie studies welke een eenduidig beeld lieten zien. Twee studies hebben beperkingen in het design, maar het gewicht van die studies in de analyse is laag (samen <30%). Daarom is de bewijskracht met één niveau verlaagd naar redelijk. Ook is de bewijskracht met één niveau verlaagd naar laag omdat het betrouwbaarheidsinterval de grens van klinische relevantie overschrijdt.

Patiënttevredenheid is niet onderzocht.

Risico’s zijn slechts in enkele studies onderzocht, ondanks dat deze review 28 studies analyseerde. De studies hebben alle beperkingen in het design. Daarom is de bewijskracht met een niveau verlaagd. Daarna is de bewijskracht met twee niveaus verlaagd voor onnauwkeurigheid omdat er te weinig bewijs is om een conclusie te kunnen trekken (onnauwkeurigheid). De bewijskracht kwam uit op zeer laag.

Kosten zijn niet onderzocht.

Laag	Een behandeling met fluoridegel bij kinderen met melkelementen resulteert mogelijk in een lagere dmfs-index en defs-index dan wanneer er geen fluoridegel wordt toegepast. Marinho, 2015

 

–	Er is geen studie gevonden waarin patiënttevredenheid over fluoridegel ten opzichte van geen of andere maatregelen is onderzocht bij kinderen met melkelementen.

 

–	Er is geen studie gevonden waarin de risico’s van fluoridegel ten opzichte van geen of andere maatregelen is onderzocht bij kinderen met melkelementen.

 

–	Er is geen studie gevonden waarin de kosten(effectiviteit) van fluoridegel ten opzichte van geen of andere maatregelen is onderzocht bij kinderen met melkelementen.

Literatuursearch en -selectie

De selectiecriteria zijn toegepast op de referenties verkregen uit de zoekactie. In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden 122 referenties geïncludeerd voor de beoordeling op basis van het volledige artikel. Na de beoordeling van de volledige artikelen is een studie, een systematische review van Gao, 2016, definitief geïncludeerd voor de literatuuranalyse. Een tabel met karakteristieken van deze onderzoeken is opgenomen in Bijlage 3. Vervolgens is de body of evidence geanalyseerd en in het vervolg van deze paragraaf beschreven. GRADE Evidence profiles hiervan zijn weergegeven in Bijlage 4.

Beschrijving van de studies

Er is één systematische review (Gao, 2016) geïncludeerd. Literatuur is gezocht in maart 2016. De review beschrijft de resultaten van 19 studies. Zestien studies onderzochten het effect van zilverdiaminefluoride (SDF) op melkelementen (Nishino, 1969; Yoshida, 1976; Tsutsumi, 1981; Wang, 1984; Maciel ,1988; Ye ,1995; Miasato ,1996; Fukumoto, 1997; Chu, 2002; Yang, 2002; Llodra, 2005; Huang, 2006; Yee, 2009; dos Santos, 2012; Zhi, 2012; Duangthip, 2016). Deze studies worden in deze module verder besproken.

De studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 2016 en zijn uitgevoerd in Hong Kong (2x), Brazilië (3x), China (5x) Nepal, Cuba, en Japan (4x). Alle studiedeelnemers hadden cariës tot in het dentine. In de studies werden in totaal 14.050 elementen of tandoppervlakken onderzocht.

De behandeling en vergelijkingen waren verschillend. Twaalf studies onderzochten SDF met een concentratie van 38% SDF, drie studies onderzochten een concentratie van 30% en een studie een concentratie van 10%. Twee studies maakte een vergelijking met glasionomeercement, twee studies met 5% sodiumfluoride, negen studies maakte een vergelijking zonder behandeling en vier studies maakten geen vergelijking.

Risico op bias
De review is van gemiddelde kwaliteit. De review had een voldoende goede zoekactie, selecteerde studies en data in duo’s, en rapporteerde per studie het risico op bias. Ook hadden de auteurs geen belangenverstrengeling. De meta-analyse had hoge heterogeniteit en onderzocht niet het risico op publicatiebias. De studies in de review hadden veel beperkingen in. De meeste studies hadden geen valide randomisatiemethode gebruikt en deelnemers waren niet geblindeerd. In de meeste studies was het niet duidelijk of er sprake was van selectieve rapportage of andere vormen van bias.

Beschrijving van de resultaten

Effectiviteit
De studies rapporteerden het percentage gebitselementen of vlakken waarvan de cariësactiviteit tot stilstand was gebracht. Dit percentage varieerde in de studies van 15% tot 94,4%. De uitkomsten werden geanalyseerd in een meta-analyse met subgroepen per follow-up periode.

Na 6 maanden was het percentage gebitselementen of vlakken waarvan de cariësactiviteit tot stilstand was gebracht gemiddeld 86% (95% BI 47 tot 98%), na 12 maanden 81% (95% BI 59 tot 93%), na 18 maanden 78% (95% BI 70 tot 85%), na 24 maanden 65% (95% BI 35 tot 86%) en na 30 maanden 71% (95% BI 56 tot 83%). Alle studies waarin een concentratie van 38% SDF (44.800 ppm) onderzocht werd, vonden een significante associatie tussen de behandeling en het stilzetten van cariësactiviteit. Ondanks dat de concentratie SDF in de studies in de subgroepanalyse gelijk was (38% SDF), was de frequentie van de toepassing verschillend (eenmalig; elke 3-4 maanden; elke 6 maanden; of elke 12 maanden) gedurende 6 tot 48 maanden. Er is in de subgroepanalyse geen relatie gevonden tussen frequentie van de toepassing en de effectiviteit. Zhi et al. vonden dat wanneer SDF twee keer per jaar werd toegepast, meer cariës arrested was dan bij jaarlijkse toepassing. De meta-analyses waren gebaseerd op zeer heterogene studieresultaten (p=0,001).

Drie studies onderzochten een concentratie van 30% SDF (Miasato, 1996; dos Santos, 2012; Duangthip, 2016). Deze studies wezen uit dat 30% SDF effectiever was dan eenmalige toepassing van 5% sodiumfluoridevernis, of restaureren met glasionomeercement.

Een studie waarin een eenmalige applicatie van 12% SDF is toegepast, vond onvoldoende effect op het stopzetten van de cariësactiviteit (Yee, 2009). Twee studies onderzochten 10% SDF. Een studie vond een voordeel voor de behandeling versus geen behandeling (Marciel, 1988) terwijl de andere studie geen verschil zag tussen de behandeling met 10% SDF en restaureren met glasionomeercement (Braga, 2009).

Patiënttevredenheid
Deze uitkomstmaat is niet onderzocht.

Risico’s
In geen van de studies waren significante bijwerkingen gerapporteerd.

Kosten
Deze uitkomstmaat is niet onderzocht.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de literatuuranalyse is per uitkomstmaat bepaald volgens de GRADE-methodiek. Het bewijs is afkomstig uit een combinatie van RCT’s en observationeel onderzoek. De bewijskracht begint zodoende als hoog. Hieronder staat per uitkomstmaat beschreven wat de bewijskracht is en zonnodig waarom de bewijskracht is afgewaardeerd.

Effectiviteit is onderzocht in zestien studies. De studies hebben beperkingen in het design. Daarom is de bewijskracht met een niveau verlaagd. Daarna is de bewijskracht met een niveau verlaagd voor inconsistentie omdat de analyse een hoge mate van heterogeniteit liet zien. De bewijskracht kwam uit op laag.

Patiënttevredenheid is niet onderzocht.

Risico’s waren summier gerapporteerd. De studies hebben alle beperkingen in het design. Daarom is de bewijskracht met een niveau verlaagd. Daarna is de bewijskracht met twee niveaus verlaagd voor onnauwkeurigheid omdat er te weinig bewijs is om een conclusie te kunnen trekken (onnauwkeurigheid). De bewijskracht kwam uit op zeer laag.

Kosten zijn niet onderzocht.

Laag

Een behandeling met 30-38% zilverdiaminefluoride bij kinderen met dentinecariës in melkelementen zou kunnen resulteren in het stopzetten van de cariësactiviteit. Er zijn aanwijzingen dat een behandeling met 10-12% zilverdiaminefluoride bij kinderen met dentinecariës in melkelementen mogelijk ontoereikend is om cariësactiviteit te stoppen. Gao, 2016

 

–	Er is geen studie gevonden waarin patiënttevredenheid over zilverdiaminefluoride ten opzichte van geen of andere maatregelen is onderzocht bij kinderen met melkelementen.

 

–	Het is onduidelijk of een behandeling met 38% zilverdiaminefluoride bij kinderen met dentinecariës in melkelementen risico’s geeft voor het kind. Gao, 2016

 

–	Er is geen studie gevonden waarin de kosten(effectiviteit) van zilverdiaminefluoride ten opzichte van geen of andere maatregelen is onderzocht bij kinderen met melkelementen.

Literatuursearch en -selectie

De selectiecriteria zijn toegepast op de referenties verkregen uit de zoekactie. In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden 122 referenties geïncludeerd voor de beoordeling op basis van het volledige artikel. Na de beoordeling van de volledige artikelen zijn twee studies, een systematische review en een RCT, definitief geïncludeerd voor de literatuuranalyse (Ricketts, 2013; Franzon, 2014). Een tabel met karakteristieken van deze onderzoeken is opgenomen in Bijlage 3. Vervolgens is het wetenschappelijke bewijs geanalyseerd en in het vervolg van deze paragraaf beschreven. GRADE Evidence profiles hiervan zijn weergegeven in Bijlage 4.

Beschrijving van de studies

Er zijn twee studies geïncludeerd, een systematische review (Ricketts, 2013) en een RCT (Franzon, 2014). De systematische review is een Cochrane review, voor het laatste geüpdatet op 12 december 2012. De review beschrijf de resultaten van acht studies (RCT’s). Voor deze vraag zijn alleen de gegevens van vier studies uit de review geanalyseerd waarin kinderen met melkelementen zijn onderzocht (Lula, 2009; Magnusson, 1977; Ribeiro, 1999; Orhan, 2010). De overige vier studies waren niet geschikt. Naast de studies uit de review, is een aanvullende studie geïncludeerd, de RCT van Franzon, 2014. Deze studie was niet opgenomen in de review omdat hij is gepubliceerd na de zoekdatum van de review. Om onze vraag te beantwoorden zijn de uitkomsten uit de review van de relevante studies gecombineerd met de uitkomsten van Franzon, 2014. In de studies zijn 436 deelnemers onderzocht bij wie er 576 melkelementen werden onderzocht. Er zijn twee vergelijkingen gemaakt:

Er zijn twee vergelijkingen gemaakt:

• Stapsgewijze excavatie versus complete excavatie (ook wel niet-selectieve excavatie genoemd);
• Partiële excavatie (ook wel selectieve excavatie genoemd) versus volledige excavatie (Banerjee, 2020).

De studie van Franzon, 2014 werd uitgevoerd in Brazilië. De studie includeerde 51 kinderen tussen 3 en 8 jaar oud met acute diepe carieuze laesies in het dentine van een molaar. De studie vergeleek partiële met complete excavatie, beide toegepast onder anesthesie, en beschreef de resultaten na 24 maanden. Meerdere elementen per kind werden onderzocht. Bij partiële excavatie werd geëxcaveerd tot het dentine een harde leerachtige consistentie had. Daarna werd calciumhydroxide aangebracht, waarna composiet werd aangebracht. Bij volledige excavatie werd het carieuze weefsel volledig verwijderd en werd de cariëslaesie gesloten met composiet.

De studie van Lula, 2009 is uitgevoerd in Brazilië. De studie includeerde 30 kinderen (36 melkelementen) tussen 5 en 8 jaar oud met tenminste één actieve primaire carieuze cariëslaesie in een melkelement. De cariëslaesie strekte tenminste tot de binnenste helft van het dentine. De studie vergeleek partiële met volledige excavatie. De wijze waarop dit is uitgevoerd is niet beschreven.

De studie van Magnusson, 1977, is uitgevoerd in Zweden. De studie includeerde 62 kinderen (110 elementen) tussen 5 en 10 jaar oud. De geïncludeerde kinderen hadden een carieuze molaar zonder tekenen/symptomen van irreversibele pulpitis. De studie vergeleek stapsgewijze excavatie met volledige excavatie. Stapsgewijze excavatie werd uitgevoerd door bij het tweede bezoek, na 4 tot 6 weken, calciumhydroxide aan te brengen en daarna een sealant aan te brengen.

De studie van Orhan, 2010 is uitgevoerd in Brazilië en onderzocht zowel melk- als blijvende elementen. Voor deze analyse zijn alleen de gegevens van melkelementen gebruikt. De studie includeerde 38 kinderen (48 melkelementen) tussen 7 en 11 jaar oud. De geïncludeerde kinderen hadden een carieuze molaar tot in het dentine. De studie vergeleek stapsgewijze met volledige excavatie. Bij de stapsgewijze excavatie werd bij het eerste bezoek geëxcaveerd tot de mondzorgverlener vermoedde dat de pulpa geëxponeerd werd. Bij het tweede bezoek, na 3 maanden, werd met calciumhydroxide een basis aangelegd waarna ZOE-cement werd aangebracht. Bij volledige excavatie werd alle carieuze dentine geëxcaveerd tot het harde dentine was bereikt of de pulpa werd geëxponeerd. In beide behandelopties werd gerestaureerd door de caviteitsbodem te bedekken met glasionomeercement. Definitieve restauratie werd uitgevoerd met composiet.

De studie van Ribeiro, 1999 is uitgevoerd in Turkije en onderzocht zowel melk- als blijvende elementen. De studie includeerde 123 kinderen (93 melkelementen) tussen 4 en 15 jaar oud. Kinderen hadden geen symptomen van irreversibele pulpitis. De studie vergeleek partiële excavatie en volledige excavatie. Bij de partiële excavatie werd een indirecte pulpabehandeling uitgevoerd. Cariës werd ruim verwijderd tot grens van dentine naar enamel was bereikt. Carieuze dentine aan de pulpale of axiale wanden werd niet verwijderd. Zichtbaar vochtige en zacht carieuze dentine was bewust achtergelaten, terwijl de definitieve restauratie werd gemaakt. Bij volledige excavatie werd een oplossing gebruikt om cariës te markeren. Alle geïdentificeerde onomkeerbaar geïnfecteerde dentine werd verwijderd met een No 2 lage snelheid ronde boor. Bij beide behandelopties werd gerestaureerd met composiet.

Risico op bias

De review van Ricketts is van zeer hoge kwaliteit. De opzet en uitvoering van de review zorgen voor een laag risico op bias. De studies in de review waren van matige kwaliteit, blindering is vrijwel niet toegepast bij patiënten, behandelaars en beoordeelaars. De aanvullende RCT (Franzon, 2014) blindeerde de patiënt en beoordelaar, maar het was niet duidelijk of de allocatie van de behandeling na randomisatie voldoende was.

Beschrijving van de resultaten per vergelijking

Stapsgewijze excavatie versus volledige excavatie

Effectiviteit
Niet gerapporteerd.

Patiënttevredenheid
Niet gerapporteerd.

Risico’s
Twee studies (Magnusson, 1977 en Orhan, 2010) onderzochten stapsgewijze excavatie. Pulpa-expositie gedurende het excaveren kwam 69% minder vaak voor na stapsgewijze excavatie ten opzichte van volledige excavatie (RR=0,31 95% BI 0,17 tot 0,57). Pulpa-expositie bij stapsgewijze excavatie deed zich in alle gevallen voor na de tweede excavatie.

Kosten
Niet gerapporteerd.

Bewijskracht van de literatuuranalyse
Bewijskracht begon als hoog omdat het bewijs afkomstig is van RCT’s. De bewijskracht is een niveau verlaagd, naar redelijk omdat de onderzoeksopzet enkele beperkingen had, waaronder geen geschikte randomisatiemethode, geen of onduidelijke blindering van de allocatie van de behandeling of geen blindering van de mondzorgverlener en uitkomstbeoordelaar. Daarnaast een bewijskracht met een niveau verlaagd tot laag, gezien het kleine aantal studiedeelnemers (n=100).

Partiële excavatie versus volledige excavatie

Vier studies (Franzon, 2014, Lula, 2009; Orhan, 2010 en Ribeiro, 1999) onderzochten partiële excavatie ten opzichte van volledige excavatie.

Effectiviteit
Deze uitkomstmaat is niet onderzocht.

Patiënttevredenheid
Deze uitkomstmaat is niet onderzocht.

Risico’s
Pulpa-expositie kwam 87% minder voor bij partiële excavatie dan bij volledige excavatie (zie figuur 3). Het verschil was statistisch significant (RR=0,13; 95% BI 0,04 tot 0,37).

Figuur 3. Meta-analyse voor de uitkomstmaat pulpa-expositie bij partiële excavatie versus volledige excavatie bij kinderen met melkelementen

Symptomen of aanwijzingen die wijzen op pulpale ziekten werden tot 1 jaar na de interventie vrijwel niet gezien. Lula, 2009, Ohran, 2010 en Ribeiro, 1999 zagen dit bij 0/87 patiënten die partiele excavatie hadden ondergaan en bij 4/85 patiënten die volledige excavatie hadden ondergaan (RR=0,27; 95% BI 0,05 tot 1,60).

Falen van de behandeling werd gerapporteerd door Franzon, 2014, en Lula, 2009. In de groep bij wie partiële excavatie werd toegepast faalde de behandeling 5/82 keer. In de groep bij wie volledige excavatie werd toegepast faalde de behandeling 3/70 keer. (RR=1,35; 95% BI 0,36 tot 5,11).

Kosten
Franzon et al. onderzochten de behandelduur van beide interventies. Partiële excavatie was gemiddeld 10,2 minuten sneller dan volledige excavatie (p-waarde <0,001).

Bewijskracht van de literatuuranalyse
Bewijskracht begon als hoog omdat het bewijs afkomstig is van RCT’s. De bewijskracht voor effectiviteit is een niveau verlaagd, naar redelijk omdat de onderzoeksopzet enkele beperkingen had. Verder waren er geen beperkingen. De bewijskracht voor risico’s en kosten is nog eens met twee niveaus verlaagd naar zeer laag, vanwege de beperkte hoeveelheid data waardoor het betrouwbaarheidsinterval erg breed is (onnauwkeurigheid). Voor kosten was het bewijs enkel indirect (behandelduur in plaats van kosten).

Stapsgewijze excavatie versus volledige excavatie

–	Er is geen studie gevonden waarin de effectiviteit van stapsgewijze excavatie ten opzichte van volledige excavatie is onderzocht bij kinderen met melkelementen.

 

–	Er is geen studie gevonden waarin patiënttevredenheid over stapsgewijze excavatie ten opzichte van volledige excavatie is onderzocht bij kinderen met melkelementen.

 

Laag	Behandeling van dentinecariës in melkelementen met stapsgewijze excavatie leidt waarschijnlijke minder vaak tot pulpa-expositie ten opzichte van volledige excavatie. Magnusson, 1977; Orhan, 2010

 

–	Er is geen studie gevonden waarin de kosten(effectiviteit) van stapsgewijze excavatie ten opzichte van volledige excavatie bij kinderen met melkelementen is onderzocht.

 

Partiële excavatie versus volledige excavatie

–	Er is geen studie gevonden over de effectiviteit van partiële excavatie ten opzichte van volledige excavatie bij kinderen met melkelementen.

 

–	Er is geen studie gevonden waarin patiënttevredenheid over partiële excavatie ten opzichte van volledige excavatie is onderzocht bij kinderen met melkelementen.

 

Redelijk

Behandeling van dentinecariës in melkelementen met partiële excavatie leidt waarschijnlijke minder vaak tot expositie van de pulpa ten opzichte van volledige excavatie. Franzon, 2014; Lula, 2009; Orhan, 2010

 

Zeer laag

Het is onduidelijk wat het verschil is in kosten(effectiviteit) van partiële ten opzichte van volledige excavatie. Franzon, 2014

Literatuursearch en -selectie

De selectiecriteria zijn toegepast op de referenties verkregen uit de zoekactie. In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden 122 referenties geïncludeerd voor de beoordeling op basis van het volledige artikel. Na de beoordeling van de volledige artikelen zijn twee studies, een systematische review en een RCT, definitief geïncludeerd voor de literatuuranalyse (Innes, 2015; Santamaria, 2018). Een tabel met karakteristieken van deze onderzoeken is opgenomen in Bijlage 3. Vervolgens is het wetenschappelijke bewijs geanalyseerd en in het vervolg van deze paragraaf beschreven. GRADE Evidence profiles hiervan zijn weergegeven in Bijlage 4.

Beschrijving van de studies

Er is één studie geïncludeerd, een systematische review (Innes, 2015). De systematische review is een Cochrane review, voor het laatste geüpdatet op 21 januari 2015. De review beschrijf de resultaten van vijf RCT’s (Athieh, 2008; Hutcheson, 2012; Innes, 2011; Santamaria, 2014). Voor een van de studies (Santamaria, 2014) is een extra publicatie gevonden (Santamaria, 2018) waarin data uit de vervolgperiode van 2,5 jaar zijn gepubliceerd. Deze informatie is toegevoegd.

De vraag die centraal stond in de review is het verschil in effectiviteit tussen een conventioneel geplaatste kroon of een Hallkroon versus preparatie en restauratie. Bij een conventioneel geplaatste kroon wordt cariës verwijderd, vaak onder verdoving, en wordt het gebitselement geprepareerd waarna een voorgevormde kroon van metaal/RVS wordt geplaatst. De Hall-techniek is een alternatieve methode voor het plaatsen van RVS kronen, waarbij verdoving en prepareren van de molaar niet nodig is. In de studies zijn 457 deelnemers onderzocht. De studies zijn uitgevoerd in Saudi-Arabië, Verenigde Staten van Amerika, Schotland, Duitsland en India. Twee studies gebruikten een split-mouth design (Hutcheson, 2012; Innes, 2011), de studie van Santamaria 2014 had drie studiearmen waarin per kind één tand behandeld werd. De studie van Atieh 2008 had twee studiearmen.

Athieh et al. includeerden kinderen met een acceptabele mondhygiëne; met een plaque index score van 20% of minder. De kinderen hadden tenminste een melkmolaar met een door cariës geëxponeerde pulpa. De studie vergeleek een voorgevormde metalen kroon met een restauratie met glasionomeercement. Er werd niet beschreven van welk metaal de kroon werd gemaakt.

Hutcheson et al. includeerden gezonde kinderen tussen 2,5 en 8 jaar die tenminste twee contralaterale primaire molaren hadden met grote carieuze cariëslaesies met een gelijke mate van geëxposeerde pulpa. Deze studie vergeleek een RVS-kroon met een meervlaksrestauratie met composiet. Bij alle carieuze elementen werd MTA pulpotomie toegepast.

Innes et al. includeerden kinderen tussen 4 en 9 jaar oud, die tenminste twee melkmolaren hadden met grote carieuze laesies tot in de binnenste helft van het dentine. De studie maakte meerdere vergelijkingen: Hallkroon (132 elementen) met een behandeling naar keuze anders dan de interventie (132 elementen). Dit was een restauratie met glasionomeercement (69%), een restauratie met amalgaam (8%), een restauratie met componeer (5%), een restauratie met composiet (11%), RVS-kroon inclusief preparatie (1%), sealants (2%) en geen restauratie (3%).

Santamaria et al. includeerden kinderen tussen 3 en 8 jaar oud met molaren met dentinecariës op tenminste twee tandvlakken, gediagnosticeerd als ICDAS 3-5. De studie vergeleek drie studiearmen waarin een Hallkroon is vergeleken met composietvullingen en met een non-restauratieve cariës behandeling (NRCT met fluoridevernis). Het betrof geen NRCT volgens het oorspronkelijke 5-punts NRCT-concept, maar een afgezwakte vorm daarvan.

Risico op bias

De review van Innes is van zeer hoge kwaliteit. De opzet en uitvoering van de review zorgen voor een laag risico op bias. De studies in de review waren van lage kwaliteit, waarbij het risico op bias soms niet in te schatten of hoog was.

Hallkroon versus preparatie en restauratie

Effectiviteit
Twee studies onderzochten de toepassing van een Hallkroon versus preparatie en restauratie. (Innes, 2011; Santamaria, 2014) Deze studies evalueerden falen van de interventie (major failure). Geen van de interventies faalde binnen 12 maanden. Echter na 12 tot 48 maanden faalden enkele behandelingen wel. Dit gebeurde vaker in de groep met preparatie en restauratie (20/147) dan in de groep met een Hallkroon (3/135). Het relatieve risico op falen was 0,18 in de behandelgroep met Hallkroon (95% BI 0,06 tot 0,56). De kans op falen is dus statistisch significant kleiner voor deze groep. Figuur 1 toont de meta-analyse.

Figuur 4 Meta-analyse voor de uitkomst falen van de interventie na 12 tot 48 maanden

Patiënttevredenheid
Twee studies (Santamaria, 2014; Santamaria, 2018 en Innes, 2011) onderzochten pijn gedurende het uitvoeren van de interventie. Pijn werd geregistreerd wanneer het kind aangaf aanzienlijke, intense of zeer intense pijn te ervaren (Santamaria, 2014 en Santamaria, 2018) of wanneer de mondzorgverlener pijn registreerde als aanzienlijk of significant (Innes, 2011).

Pijn gedurende de behandeling kwam vaker voor bij preparatie en restauratie dan bij toepassing van een Hallkroon (RR=0,56; 95% BI 0,36 tot 0,87). Dit verschil is statistisch significant.

Innes et al. rapporteerden pijn tot 2 jaar na de interventie. Daarin werd pijn na 12 tot 24 maanden gerapporteerd door 2/124 deelnemers met een Hallkroon en door 13/124 deelnemers met een restauratie (RR=0,15; 95% BI 0,04 tot 0,67). Dit verschil is statistisch significant.

Risico’s
De uitkomsten werden niet gerapporteerd voor deze vergelijking. Wel is genoemd dat 4/44 kinderen met een Hallkroon last hadden van gingivabloeding.

Kosten
Deze uitkomstmaat is niet onderzocht.

Bewijskracht van de literatuur
Bewijskracht begon als hoog omdat het bewijs afkomstig is van RCT’s. De bewijskracht werd voor alle uitkomstmaten met een niveau verlaagd naar redelijk vanwege het hoge risico op bias in de studies (onderzoeksopzet). Daarnaast is de bewijskracht verlaagd met een niveau naar laag vanwege inconsistentie aangezien in de controlegroep van Innes, 2011 verschillende behandelingen zijn toegepast.

Hallkroon versus niet-restauratieve cariës behandeling (NRCT)

De studie van Santamaria had drie studiearmen. Een Hallkroon is vergeleken met restauratie met composiet en met non-restauratieve cariës behandeling (NRCT met fluoridevernis).

Effectiviteit
Geen van de 44 interventies met een Hallkroon faalden, versus 4/48 keer na NRCT. Dit verschil is niet statistisch significant (RR=0,12; 95% BI 0,01 tot 2,18).

Patiënttevredenheid
Ongemak gerelateerd aan de behandeling werd als aanwezig beschouwt wanneer kinderen aangaven aanzienlijke, intense of zeer intense pijn te ervaren. Dit kwam vaker voor in de behandelgroep waarbij de Hallkroon is toegepast 10/52 dan na niet-restauratieve cariës behandeling 6/52, maar het verschil is niet significant.

Risico’s
Gingivabloedingen werden genoemd als complicatie van de interventies (Santamaria, 2014 en Santamaria, 2018). Deze werden gerapporteerd door 7/44 kinderen die een Hallkroon kregen en door 7/48 kinderen die NRCT kregen 1,09 (95% BI 0,42 tot 2,86). Er was statistisch significant verschil.

Kosten
Niet gerapporteerd.

Bewijskracht van de literatuur
Bewijskracht begon als hoog omdat het bewijs afkomstig is van RCT’s. De bewijskracht werd voor alle uitkomstmaten met een niveau verlaagd naar redelijk vanwege het onduidelijke of hoge risico op bias in de studies (onderzoeksopzet). De bewijskracht is ook voor alle uitkomsten met twee niveaus verlaagd naar zeer laag, omdat het betrouwbaarheidsinterval erg breed is, en/of zeer weinig uitkomsten zijn waargenomen. Hierdoor werd een klinisch relevant effect in beide richtingen waargenomen. Het is niet duidelijk waar het ware effect zal liggen.

Conventionele kroon versus preparatie en restauratie

Effectiviteit
Hutcheson et al. onderzochten de toepassingen van een RVS voorgevormde kroon ten opzichte van restauratie met composiet. De studie evalueerde falen van de interventie en vond zowel op korte termijn, binnen 12 maanden, als op lange termijn, tussen 12 tot 48 maanden, geen incidenten van falen in beide groepen. Er werd geen verschil vastgesteld.

Patiënttevredenheid
Hutcheson et al. onderzochten pijn tot 2 jaar na de interventie en vond dat geen van de studiedeelnemers pijn hadden.

Risico’s
Gingivabloedingen werden genoemd als complicatie van de interventie (Atieh 2008; Hutcheson 2012). Ze kwamen vaker voor bij kronen dan na preparatie en restauratie. Tot twaalf maanden na de behandeling was het relatieve risico op gingivabloedingen 1,69 (95% BI 0,61 tot 4,66) en na meer dan 12 maanden was dit 1,74; 95% BI 0,99 tot 3,06. Het verschil is niet statistisch significant.

Kosten
Niet gerapporteerd.

Bewijskracht van de literatuur
Bewijskracht begon als hoog omdat het bewijs afkomstig is van RCT’s. De bewijskracht werd voor alle uitkomstmaten met een niveau verlaagd naar redelijk vanwege het hoge risico op bias in de studies (onderzoeksopzet). Daarnaast is de bewijskracht met twee niveaus verlaagd tot zeer laag omdat er (vrijwel) geen uitkomsten zijn om een verschil waar te nemen

Hallkroon versus preparatie en restauratie

Laag

Kinderen met meervlakscaviteiten in melkmolaren die behandeld worden met een Hallkroon hebben mogelijk minder kans op falen van de behandeling binnen 1 tot 4 jaar dan bij preparatie en restauratie (met of zonder volledige cariësexcavatie; met of zonder pulpabehandeling). Innes, 2015; Santamaria, 2014, 2018

 

Laag

Kinderen met meervlakscaviteiten in melkmolaren die behandeld worden met een Hallkroon hebben mogelijk minder pijn of ongemak tijdens de behandeling dan bij behandeling met preparatie en restauratie (met of zonder volledige cariësexcavatie; met of zonder pulpabehandeling). Innes, 2015; Santamaria, 2014, Santamaria, 2018

 

Laag

Kinderen met meervlakscaviteiten in melkmolaren die behandeld worden met een Hallkroon hebben mogelijk minder pijn 1 tot 2 jaar na de behandeling dan bij preparatie en restauratie (met of zonder volledige cariësexcavatie; met of zonder pulpabehandeling). Innes, 2015; Santamaria, 2014, Santamaria, 2018

 

Zeer laag

Er zijn aanwijzingen met zeer lage bewijskracht dat gingivabloedingen even vaak voorkomen na toepassing van een Hallkroon dan na preparatie en restauratie. Santamaria, 2014, Santamaria, 2018

 

–	Er is geen bewijs gevonden waarin de kosten(effectiviteit) van de interventies zijn vergeleken.

 

 

Hallkroon versus NRCT

Zeer laag

Er zijn onvoldoende betrouwbare gegevens beschikbaar om conclusies te trekken over het verschil in gunstige en ongunstige effecten van een voorgevormde Hallkroon ten opzichte van NRCT bij kinderen met dentinecariës in melkmolaren. Santamaria, 2014, 2018

 

Voorgevormde kroon versus preparatie en restauratie

Zeer laag

Er zijn aanwijzingen met zeer lage bewijskracht dat falen, pijn en risico’s (gingivabloedingen) even vaak voorkomen na een voorgevormde kroon versus preparatie en restauratie bij kinderen met dentinecariës in melkmolaren. Hucheson, 2012

 

Kosten

–	Er is geen studie gevonden waarin de kosten(effectiviteit) van een voorgevormde kroon ten opzichte van preparatie en restauratie zijn vergeleken bij kinderen met dentinecariës in melkmolaren.

Literatuursearch en -selectie

De selectiecriteria zijn toegepast op de referenties verkregen uit de zoekactie. In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden 122 referenties geïncludeerd voor de beoordeling op basis van het volledige artikel. Na de beoordeling van de volledige artikelen is één studie, een RCT, definitief geïncludeerd voor de literatuuranalyse (Maguire, 2020).Een tabel met karakteristieken van het onderzoek is opgenomen in Bijlage 3. Vervolgens is het wetenschappelijke bewijs geanalyseerd en in het vervolg van deze paragraaf beschreven. GRADE Evidence profiles hiervan zijn weergegeven in Bijlage 4.

Beschrijving van de studies

Er is één studie geïncludeerd, een RCT in het Verenigd Koninkrijk (Maguire, 2020). Dit betreft de FiCTION trial (Filling Children’s Teeth, Indicated or Not). In deze studie werden drie studiearmen onderzocht: 1) restaureren van carieuze laesies, (2) afsluiting van de cariëslaesie, een behandelmethode waarbij zonder preparatie en zonder anesthesie carieuze laesies worden afgesloten, bijvoorbeeld met een sealant met glasionomeercement of selectieve excavatie overkapt met een voorgevormde kroon geplaats volgens de Hall techniek (3) non-invasie methode zonder restauratief ingrijpen, die enkel op preventie gericht was. Deze preventieve methode bestond uit vier pijlers: a) vermindering van de frequentie van inname van suikers, b) tweemaal daags effectief poetsen met fluoridetandpasta (stappen 1 en 2 omvatten gedragsverandering door de ouders/verzorgers en kinderen om het risico op cariës te verminderen), c) toepassing van fluoridevernis en d) leggen van sealants op de eerste blijvende molaar (wanneer aanwezig).

De studie includeerde 72 tandartspraktijken waaruit 1144 kinderen tussen 3 en 7 jaar oud werden geselecteerd. Deze kinderen hadden tenminste één gecaviteerde dentinelaesie op een melkmolaar. De 1144 deelnemers werden gerandomiseerd (restauratie, n = 386; afsluiting, n = 381; preventie, n = 377). Hiervan werden 1058 deelnemers opgenomen in een intention-to-treat-analyse (restauratie, n = 352; afsluiting, n = 352; preventie, n = 354). De mediane vervolgperiode was 33,8 maanden (interkwartielbereik 23,8 tot 36,7 maanden). Gemiddeld brachten kinderen zeven bezoeken aan de mondzorgpraktijk gedurende de looptijd van de studie.

De melkelementen waar geen restauraties of cariëslaesies aanwezig waren op baseline werden als ‘gezonde elementen’ geclassificeerd. In de studie werd onderzocht of er carieuze laesies ontstonden op deze gezonde elementen; cariësincidentie. Andere uitkomstmaten die werden opgezocht zijn de incidentie van pijn of sepsis, kwaliteit van leven (gemeten met de Parental-Caregivers Perceptions Questionnaire (P-CPQ)), en angst (gemeten met de Modified Dental Anxiety Assessment Record Patient (MCDASf)).

Risico op bias

De RCT had op enkele punten een hoog risico op bias. Een van de sterke eigenschappen was dat de randomisatiemethode die werd uitgevoerd door iemand die niet betrokken was bij de uitvoering van het onderzoek. Ook was de studie vooraf geregistreerd in een prospectief trial register. De uitkomsten opgenomen in het register zijn beschreven in de publicatie. Beperking van de RCT was dat zorgverleners en zorggebruikers niet geblindeerd waren voor de toewijzing van de behandeling en dat 30,3% van de deelnemers geen volledige vervolgperiode hadden.

Effectiviteit
Bij 399 van de 653 (61,1%) deelnemers werd cariësincidentie waargenomen in de gezonde elementen (restauratie= 57,9%; afsluiting= 61,6%; en NRCT= 64,1%). Er waren geen statistisch significante verschillen tussen de drie behandelopties. Het risicoverschil in cariësincidentie, gecorrigeerde voor mogelijke confounding, tussen restaureren en afsluiten was 0,03 (97,5% BI –0,06 tot 0,11) een niet significant voordeel voor het afsluiten van de cariëslaesie. Het gecorrigeerde risicoverschil in de preventiegroep vergeleken met de restauratiegroep was 0,05 (97,5% BI –0,03 tot 0,14) een niet significant voordeel voor preventie. Er moet echter worden opgemerkt dat deze analyse gebaseerd is op een subset (n = 653) van de ITT-analyse (61,7% van de deelnemers zijn inbegrepen), en moet dus met voorzichtigheid worden behandeld.

Patiënttevredenheid
De kwaliteit van leven werd gemeten met de P-CPQ. Een lagere score weerspiegelt een hogere kwaliteit van leven. Er werd geen statistisch significant verschil in kwaliteit van leven vastgesteld. De gemiddelde score was in de restauratiegroep gemiddeld 0,27 punten hoger (97,5% BI –1,08 tot 1,62) ten opzichte van de groep bij wie de cariëslaesie werd afgesloten, en 0,17 punten hoger (97,5% BI –1,20 tot 1,53) ten opzichte van de preventiegroep.

De tandheelkundige angst is vastgesteld met de MCDASf. Een hogere score weerspiegelt meer angst. Er werd geen statistisch significant verschil vastgesteld in door ouders gerapporteerde anticiperende angst. Ten opzichte van de restauratiegroep was de score gemiddeld 0,7 punten lager (97,5% BI –0,74 tot 0,59) in de groep bij wie de cariëslaesie werd afgesloten, en 0,22 punten lager (97,5% BI –0,44 tot 0,99) in de preventiegroep.

Risico’s
Er zijn geen ernstige ongewenste bijeffecten waargenomen gedurende de studie.

Er werd geen statistisch significant verschil waargenomen in het aandeel kinderen dat last had van pijn, sepsis of pijn en sepsis vastgesteld tussen de behandelgroepen. Ten opzichte van de restauratiegroep was het aandeel 0,02 x kleiner (97,5% BI –0,10 tot 0,06) in de groep bij wie de cariëslaesie werd afgesloten, en 0,04 x kleiner (97,5% BI –0,04 tot 0,12) in de preventiegroep.

Episodes van pijn waren ook niet significant verschillend tussen de behandelgroepen. Ten opzichte van de restauratiegroep was het incidentiepercentage 0,95 (97,5% BI 0,75 tot 1,21) in de groep bij wie de cariëslaesie werd afgesloten en 1,18 (97,5% BI 0,94 tot 1,48) in de preventiegroep.

Kosten
De kosten waren het laagste in de preventie-behandelgroep. In termen van effectiviteit is geen verschil aangetoond. De behandelopties waren niet statistisch significant verschillend in effectiviteit, patiënttevredenheid of risico’s.

Bewijskracht van de literatuur
Bewijskracht begon als hoog omdat het bewijs afkomstig is van RCT’s. De bewijskracht werd voor alle uitkomstmaten met een niveau verlaagd naar redelijk vanwege het hoge risico op bias in de studies (hoge uitval van deelnemers). Daarnaast is de bewijskracht verlaagd met een niveau naar laag vanwege onnauwkeurigheid aangezien er geen verschil kon worden aangetoond tussen de verschillende behandelgroepen. De uitkomst ‘incidentie van nieuw cariëslaesies’ is met een extra niveau verlaagd vanwege het gebruik van een subgroep (risico op bias vanwege selectie bias). De uitkomsten over kosteneffectiviteit kunnen niet met zekerheid bepaald worden omdat er geen statistisch significante verschillen zijn in effectiviteit. Zodoende is deze uitkomstmaat met een extra niveau verlaag (onnauwkeurigheid).

Restauratie, afsluiting of preventieve methode

Laag	Er lijkt geen verschil te zijn in de incidentie van nieuwe cariëslaesies na behandeling met een restauratie, afsluiting of preventie bij kinderen met melkelementen. Maguire, 2020

 

Zeer laag

Er lijkt geen verschil te zijn in de incidentie van pijn, sepsis, of pijn en sepsis tussen een restauratie, afsluiting of preventie bij de behandeling van gecaviteerde dentinelaesies bij kinderen met melkelementen. Maguire, 2020

 

Laag	Er lijkt geen verschil te zijn in de kwaliteit van leven of angst tussen een restauratie, afsluiting of preventie bij de behandeling van gecaviteerde dentinelaesies bij kinderen met melkelementen. Maguire, 2020

 

Zeer laag

Er zijn aanwijzingen dat preventie in absolute zin goedkoper is dan afsluiting of een restauratie bij de behandeling van gecaviteerde dentinelaesies bij kinderen met melkelementen. De kosteneffectiviteit is onbekend. Maguire, 2020