Richtlijn

2024 Mondzorg voor Jeugdigen • Preventie en behandeling van cariës

Introductie

Deze klinische praktijkrichtlijn (KPR) gaat over mondzorg bij jeugdigen. Mondgezondheid omvat veel facetten. In 2016 heeft de FDI World Dental Federation een (nieuwe) definitie van mondgezondheid opgesteld: “mondgezondheid omvat de mogelijkheid om te spreken, lachen, ruiken, proeven, aan te raken, kauwen en het uitdrukken van emoties via de gezichtsuitdrukking met zelfvertrouwen en zonder pijn, ongemak en ziekten van het craniofaciale complex. Mondgezondheid weerspiegelt de fysiologische, psychologische, en sociale eigenschappen die essentieel zijn voor de kwaliteit van leven.”

Het uitgangspunt is dat de ziekte cariës te voorkomen is, waarbij preventie en het belang van het kind voorop staan. Het kompas bij mondzorg voor jeugdigen is het Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind, artikel 3 (Verenigde Naties, 2020). Daarin staat vermeld dat bij alles wat het kind betreft de belangen van het kind voorop staan.

Het cariësproces manifesteert zich als demineralisatie, vervolgens als een initiële cariëslaesie en uiteindelijk als een cavitatie. In dit proces kan worden ingegrepen met zowel preventieve, niet-invasieve, micro-invasieve als minimaal invasieve maatregelen. Het is bijna onmogelijk om een zuivere grens te trekken tussen cariëspreventie en cariëstherapie wanneer cariës wordt gedefinieerd als een continu proces resulterend in een netto-disbalans tussen de- en remineralisatie. Bovendien moet de cariëstherapie erop gericht zijn om herhaling te voorkomen.

In deze KPR worden de preventieve en curatieve behandeling van cariës bij jeugdigen besproken. In alle modules is aandacht besteed aan de zorg voor het kind, en niet enkel de mond. Er wordt ingegaan op preventie van cariës door middel van motivatietechnieken en op behandeling van cariëslaesies. Daarnaast zijn er aanbevelingen opgesteld voor de preventie en behandeling van de gebitselementen waarbij er onderscheid is gemaakt tussen preventie en behandeling bij melkelementen en blijvende gebitselementen. Er worden separate aanbevelingen gedaan voor behandeling van glazuurlaesies, niet-gecaviteerde dentinelaesies en gecaviteerde dentinelaesies.

Tot slot is er module over de organisatie van zorg, waarin suggesties worden gedaan hoe (ouders van) kinderen bereikt kunnen worden als zij geen mondzorgverlener bezoeken of wanneer de slechte mondhygiëne zeer hardnekkig is. Er bestaat een grijs gebied tussen onvoldoende (zelf)zorg en tandheelkundige verwaarlozing van een kind. Bij een vermoeden van tandheelkundige verwaarlozing of kindermishandeling in het algemeen, geldt de handelwijze zoals beschreven in de Meldcode Kindermishandeling en Huiselijk Geweld (KNMG, 2018).

Voor wie is de richtlijn bedoeld?

+

Deze KPR is bedoeld voor mondzorgverleners, namelijk voor (kinder)tandartsen, tandartsspecialisten, mondhygiënisten. Ook andere (mond)zorgverleners kunnen hun voordeel doen met deze KPR.

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

+

In de praktijk blijkt dat diagnostiek en behandeling van primaire cariëslaesies niet eenduidig is. De plaatsbepaling van cariës als gedragsziekte en de relatie met het effect van non-invasieve behandelingen en zorg op maat heeft nog geen gestandaardiseerde plaats in de dagelijkse praktijk. Er bestaat onduidelijkheid over de meest effectieve preventieve of curatieve behandeling, afhankelijk van het type cariëslaesie. Cariës is een gedragsziekte en daarom kunnen preventie en beslissingen over (invasieve en non-invasieve) behandeling bij jeugdigen niet los van elkaar gezien worden. Te snel overgaan op symptoombestrijding zal op termijn niet leiden tot de beoogde verbetering van de mondgezondheid en mogelijk leiden tot het negeren van verwaarlozing in algemene zin.

Op 16 november 2018 is een Invitational Conference georganiseerd met als doel knelpunten te inventariseren en te prioriteren omtrent preventieve en curatieve behandeling van jeugdigen in de mondzorg.

De resultaten van deze bijeenkomst zijn besproken in de Richtlijn Advies Commissie (RAC) van het KIMO, die vervolgens besloten heeft tot het instellen van een Richtlijn Ontwikkel Commissie (ROC). In maart 2019 heeft de ROC de werkopdracht van de RAC ontvangen en is aan de slag gegaan.

Toelichting op het onderwerp van de richtlijn

+

Mondzorg bij jeugdigen is vooral gericht op preventie van cariës, waarmee een levenslange mondgezondheid wordt nagestreefd. In deze KPR is uitgezocht op welke manier motivatietechnieken en aandacht voor het Advies Cariëspreventie (https://www.ivorenkruis.nl/userfiles/File/IvK_Advies_Cari_spreventie.pdf) kinderen en hun ouders/verzorgers kunnen helpen om gebit van kinderen gezond te houden.

Daarnaast is uitgezocht wat de meest effectieve, veilige en patiëntvriendelijke mogelijkheden zijn voor de preventie van cariës bij kinderen en de curatieve behandeling van kinderen met actieve cariëslaesies in melkelementen en blijvende gebitselementen afhankelijk van de cariëslaesiediepte. Per module worden aanbevelingen gedaan voor de specifieke situatie.

Deze richtlijn is niet specifiek gericht op de behandeling van niet-carieuze afwijkingen van de harde tandweefsels, waaronder de behandeling van molar incisor hypomineralisation (MIH) of hypomineralised second primary molars (HSPM). Extractie van elementen is niet uitgewerkt in deze richtlijn.

Een factor die meespeelt in het kiezen van de juiste preventieve of curatieve behandeling is het cariësrisico. Uit onderzoek blijkt dat het aantal aangetaste melkelementen en de aanwezigheid van cariës in de eerste blijvende molaar de belangrijkste voorspeller is van cariës (Van Palenstein, 2001). De ROC is uitgegaan van het standpunt dat de cariësrisicoschatting moet gebeuren op basis van de tijdens het periodieke mondonderzoek verzamelde gegevens en kwam uit op de volgende factoren: de bestaande gebitssituatie, de aanwezigheid van tandplaque op de risicovlakken, de morfologie van het glazuur, de bloedingsneiging van het tandvlees, het gebruik van fluoride, de ondersteuning van de ouders/begeleiders en sociale omgeving, de cariëshistorie van broertjes en zusjes en het voedingspatroon.

De nauwkeurigheid van deze factoren is in isolatie en gemeenschappelijkheid onderzocht. Vaak werd in dit onderzoek gevonden dat het oordeel van de behandelaar op basis van de intellectuele afweging van deze factoren tot de beste voorspelling leidde, zowel voor het melkgebit als het blijvende gebit (Anderson, 2005; Lillehagen, 2007). Er zijn verschillende methoden om het cariësrisico te bepalen, met als doel de kans in te schatten dat er bij een patiënt in de komende tijd nieuwe laesies ontstaan dan wel bestaande laesies progressie vertonen. Een methode is het vaststellen van allerlei factoren die mogelijk een rol spelen bij het ontstaan van cariës bij een individuele patiënt, zoals aanwezigheid van plaque, hoge suikerfrequentie in het dieet en lage poetsfrequentie. Echter, er blijven nog steeds patiënten die geen cariës hebben en waarbij al dit soort indicatieve factoren wel aanwezig zijn.

Een meer nauwkeurige methode om het cariësrisico voor het krijgen van nieuwe cariëslaesies en laesieprogressie te voorspellen, is de aanwezigheid van actieve cariës in de periode vóór de risicobepaling. Bij deze KPR wordt deze laatste cariësrisicobepaling gehanteerd. Op basis van recente cariësactiviteit wordt een patiënt als hoog-risico ingeschat, terwijl een patiënt zonder tekenen van actieve cariës als laag risico wordt ingeschat.

Deze KPR geeft aanbevelingen wat de gewenste behandeloptie(s) is of zijn als een kind cariëslaesies heeft. Bij de behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen glazuurlaesies, niet gecaviteerde dentinelaesies en gecaviteerde dentinelaesies in melk- of blijvende gebitselementen. Als een van deze laesies geconstateerd wordt, kan gesteld worden dat het cariësrisico verhoogd is. In tabel 1 is weergegeven welke klinische cariësscores samenhangen met de vier typen cariëslaesies die in deze KPR zijn uitgewerkt. Zie voor meer informatie over cariësscores de KPR Mondzorg voor Jeugdigen – Diagnostiek (2019).

Tabel 1. Overzicht hoe de vier typen cariëslaesies die in deze KPR zijn uitgewerkt zich verhouden tot verschillende cariësscores.

Situatie ICDAS Score van Ekstrand* Score van Nyvad
  Klinisch Röntgen Klinisch Röntgen Klinisch Röntgen
Geen laesies 0 0 0 0
Glazuurlaesies 1-2 RA 1 en RA 2 1-2 1-2 en 4-5
Dentinelaesies niet gecaviteerd 3-4 RA 3 3
Dentinelaesies gecaviteerd 5-6 RA 3, RB 4 en RC 5-6 4 alle 3 en 6

* Alleen toepasbaar bij occlusale laesies; RA= initial stages; RB= moderate stages; RC= extensive stages

In deze KPR zijn verschillende behandelopties beschreven, variërend van een methode waarbij het carieuze weefsel wordt vrij gelegd zodat de biofilm verwijderd kan worden en de cariëslaesie arrested kan worden (NRCT, non-restauratieve cariës behandeling) tot restaureren (met behulp van de ART-methode of op de conventionele manier, waarbij het carieuze weefsel selectief wordt verwijderd) en het plaatsen van een Hall-kroon.

Bij het opstellen van deze richtlijn zijn de volgende uitgangspunten genomen:

  • De ROC gaat er in beginsel van uit dat alle cariëslaesies actief zijn, tenzij het kind vaker is gezien en het duidelijk is dat een cariëslaesie niet actief is.
  • Endodontologische behandeling valt buiten de scope van deze richtlijn (zie voor meer informatie over endodontologische behandeling https://nvve.com/wp-content/uploads/2018/10/Endodontische-Diagnostiek-en-Behandeling_20-mrt-2018.pdf
  • Behandeling van pijn valt buiten de scope van deze richtlijn. Pijn kan wel één van de overwegingen zijn die een rol speelt bij de keuze tussen behandelopties.

De ROC is van mening dat preventie de basis is van mondzorg bij jeugdigen. Vroegtijdige opsporing van risicogedrag is wenselijk, zodat het kind en ouders/ verzorgers kunnen worden geholpen om dit gedrag effectief te veranderen. Het motiveren en trainen van kind en ouders/ verzorgers is daarom een toevoeging aan het periodiek mondonderzoek. Deze KPR sluit aan op de KPR Mondzorg voor Jeugdigen – Diagnostiek (2019).

Op verschillende plekken wordt verwezen naar het Advies Cariëspreventie (2011). Het Advies Cariëspreventie bestaat uit een Basisadvies en een Aanvullend Advies. Het Basisadvies is samengesteld uit de drie Basisadviezen: Mondhygiëne, Fluoride en Voeding. Bij elk van deze Basisadviezen hoort een Aanvullend Advies, die gezamenlijk het Aanvullend Advies Cariëspreventie vormen (Ivoren Kruis, 2011).

De basis van de mondzorg bij jeugdigen is preventie.

Gezond gedrag dient bevestigd en gestimuleerd te worden, risicogedrag geïdentificeerd en aangepast.

Vroegtijdige opsporing van cariëslaesies, inclusief initiële glazuurlaesies, is belangrijk, omdat er dan veel tijd is om het risicogedrag te veranderen. Dit kan gedaan worden elke keer dat het kind een praktijk bezoekt voor een periodiek mondonderzoek. Zie ook de klinische praktijkrichtlijn Mondzorg voor Jeugdigen – Diagnostiek en het Basisadvies Cariëspreventie van het Ivoren Kruis.

Definities en begrippen

+

Onderstaand een overzicht van veel gebruikte begrippen in deze richtlijn:

  • Biofilm is een laag organische substantie die bestaat uit micro-organismen, producten van micro-organismen, speekselproteïnen, uit voeding opgeloste stoffen en een vloeistof waarin zich opgeloste mineralen bevinden, zoals calcium en fosfaat.
  • Body of evidence is het totaal aan wetenschappelijk bewijsmateriaal dat voorhanden is om een uitgangsvraag per uitkomstmaat te beantwoorden.
  • Chloorhexidine is een antimicrobieel middel dat wordt gebruikt als desinfectans om (orale) infecties te voorkomen of te behandelen.
  • Compomeer, ook bekend als met polyzuur gemodificeerde harscomposiet, is een adhesief restauratiemateriaal voor harde tandweefsels.
  • Composiet is een adhesief restauratiemateriaal voor harde tandweefsels dat bestaat uit een matrix van kunsthars, een anorganische vulstof als kwarts of glas en silaan als intern adhesief.
  • Evidence-based ontwikkeld betekent volgens de stappen van evidence-based medicine/richtlijnontwikkeling (probleem verwoorden in een beantwoordbare vraag, efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal, kritische beoordeling kwaliteit, beoordeling relevantie effect, toe- passen).
  • Fluoride is het ion van het chemisch element fluor. Dit wordt toegepast in cariëspreventieve middelen om de demineralisatie van harde tandweefsels te vertragen en de remineralisatie daarvan te bevorderen. Ofwel om het cariësproces af te remmen.
  • Gezond gedrag is een leefstijl die de algehele gezondheid, waaronder ook de mondgezondheid, ondersteunt en ziekte voorkomt. Voorbeelden van gezond gedrag hebben te maken met gevarieerde en gematigde voeding, voldoende beweging, en toepassen van hygiënemaatregelen.
  • Glasionomeercement is een adhesief restauratiemateriaal voor harde tandweefsels. Het materiaal kan fluoride opnemen en weer afgeven en het is gevoelig voor oplossen onder invloed van zuur. Er bestaan ook versterkte glashybride (kunsthars gemodificeerde) glasionomeercementen waaraan een polymeermatrix is toegevoegd.
  • GRADE (Grading of Recommendations; Assessment, Development and Evaluation) is een beoordelingssysteem dat is ontwikkeld om de kwaliteit van bewijs en sterkte van een aanbeveling te bepalen bedoeld voor systematisch literatuuronderzoek en richtlijnontwikkeling.
  • Meta-analyse is een statistische techniek waarbij de resultaten van eerder uitgevoerde onderzoeken worden samengenomen (gepoold) om een preciezere uitspraak te kunnen doen over een bepaalde relatie.
  • Mondhygiëne is de dagelijkse verzorging van de mond en het gebit om deze gezond te houden en cariës en tandvleesontstekingen te voorkomen.
  • Mondverzorging omvat de verzorgende handelingen die nodig zijn om de hele mond gezond te houden.
  • Mondzorgpraktijk is een professionele kliniek waarin mondzorgverleners werkzaam zijn.
  • Mondzorgverlener is een beroepsbeoefenaar die gekwalificeerd en competent is om mondzorg in zijn totaliteit of op een deelgebied te verlenen, zoals een tandarts, een kindertandarts, een tandartsspecialist, of een mondhygiënist.
  • Monitoren is het in de gaten houden en vastleggen van processen, zoals het cariësproces. Aan de hand van beschrijving, scores, lichtfoto’s of röntgenfoto’s, kan het proces worden gevolgd en zo nodig tijdig worden behandeld. De frequentie waarmee de patiënt gezien of gemonitord wordt, is individueel bepaald en hangt af van de gebitssituatie, de prognose van (initiële) cariëslaesies en het geschatte cariësrisico.
  • Motiverende gespreksvoering (MI) is een op samenwerking gerichte gespreksstijl die iemands eigen motivatie en bereidheid tot verandering versterkt.
  • Niet-gecaviteerde dentinelaesies kunnen beschouwd worden als klinisch waarneembare doorschemering zonder klinisch waarneembaar defect in het glazuur en cariëslaesies die op een röntgenfoto tot in het buitenste een derde deel van het dentine gelokaliseerd zijn.
  • Periodiek mondonderzoek omvat de anamnese van medisch en psychosociale achtergrond van het kind en onderzoek naar en de diagnostiek van mondziekten, de communicatie, de voorlichting en de terugkoppeling daaromtrent en dit alles dient te resulteren in het registreren van de relevante bevindingen en het bepalen zorgdoelen, een zorgplan en van een termijn waarop een volgend mondonderzoek dient plaats te vinden.
  • PICO (Patient (patiënt), Intervention (interventie), Comparison (controle), Outcome (uit- komst)) is een ordeningssystematiek om een klinisch probleem om te zetten in een concrete, beantwoordbare vraag.
  • Preventie is het geheel van maatregelen die bedoeld zijn om schade te voorkomen en uitbreiding van ontstane schade te beperken.
  • Randomised controlled trial (RCT), een gerandomiseerd onderzoek met een interventie- en een controlegroep, is een type wetenschappelijk onderzoek in de biowetenschappen, vooral in de geneeskunde, waarbij wordt getracht de vraag te beantwoorden of een bepaalde interventie werkzaam of zinvol is.
  • Systematische review of systematisch literatuuronderzoek is een op basis van de wetenschappelijke literatuur en andere documenten volgens een bepaalde systematiek uitgevoerd onderzoek om een wetenschappelijke vraagstelling te beantwoorden.
  • Training of poetstraining is een manuele activiteit, gericht op het aanleren en oefenen van een effectief bewegingspatroon met als doel het poetsen van gebit zo optimaal en efficiënt mogelijk uit te kunnen voeren, waarbij de mondzorgverlener zowel uitleg geeft als met ouders en/of de patiënt oefent. Dat is in tegenstelling tot poetsinstructie wanneer de mondzorgverlener een mondeling advies geeft maar er geen manuele activiteit door de patiënt en/of de ouder zelf wordt uitgevoerd.
  • Voorkomen fractie ook wel relatieve risico reductie genoemd is de proportie incidenten in de controlegroep die voorkomen had kunnen worden wanneer zij waren blootgesteld aan de interventie.
  • Zilverdiaminefluoride is een fluorideverbinding met zilver die wordt toegepast om het cariësproces af te remmen.

Afkortingenlijst

+
Afkorting Toelichting
95%-BI 95%-Betrouwbaarheidsinterval
AGREE Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation
ART Atraumatic Restorative Treatment
BMI Body Mass Index
CT Clinical Trial
CCT Comparative Clinical Trial
CDSR Cochrane Database of Systematic Reviews
CHU-9D Child Health Utility Index 9D
dmfs decayed-missing-filled surfaces; Index waarbij per vlak van een melkelement wordt nagegaan of er sprake is van cariëslaesies (d=decayed), ontbrekende elementen (m=missing) als gevolg van cariës of dat het vlak gerestaureerd is (f-filled)
DMFS Decayed-Missing-Filled Surfaces; Index waarbij per vlak van een blijvend gebitselement wordt nagegaan of er sprake is van cariëslaesies (D=decayed), ontbrekende elementen (M=missing) of dat het vlak gerestaureerd is (F-filled)
dmft decayed-missing-filled teeth; Index waarbij per melkelement wordt nagegaan of er sprake is van cariëslaesies (d=decayed), ontbrekende gebitselementen (m=missing) als gevolg van cariës of gerestaureerde elementen (f-filled)
DMFT Decayed-Missing-Filled Teeth; Index waarbij per blijvend gebitselement wordt nagegaan of er sprake is van cariëslaesies (D=decayed), ontbrekende gebitselementen (M=missing) als gevolg van cariës of gerestaureerde elementen (F-filled)
defs Decayed-missing-filled surfaces; Index waarbij per vlak van een melkelement wordt nagegaan of er sprake is van cariëslaesies (d=decayed), extractie (e=extracted) als gevolg van cariës of dat het vlak gerestaureerd is (f-filled)
EBRO Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling
ECC Early Childhood Caries
F Fluoride
GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation
HAPA Health Action Process Approach
HVGIC Hooggevuld Glasionomeercement
HSPM Hypomineralised Second Primary Molars
ICDAS International Caries Detection and Assessment System
KIMO Kennisinstituut Mondzorg
MCDASf Modified Child Dental Anxiety Scale (faces)
MD Mean Difference; gemiddeld verschil
MeSH Medical Subject Heading
MI Motivational Interviewing; motiverende gesprekstechniek
MIH Molar Incisor Hypomineralisation
NLP Neurolinguïstisch programmeren
NOCTP Non-Operative Caries Treatment Programme
NRCT Non-Restorative Cavity Treatment
OHRQoL Oral Health Related Quality of Life
OR Odds Ratio
P-CPQ Parental–Caregivers Perceptions Questionnaire
PICO Patiënten/Populatie, Interventie, Controle, Uitkomst (Outcome)
ppm Parts per million (ppm) oftewel delen per miljoen (concentratie maat)
RAC Richtlijn Advies Commissie
RAR Richtlijn Autorisatie Raad
ROC Richtlijn Ontwikkel Commissie
RR Relatief Risico
SDF Silver Diamine Fluoride; zilverdiaminefluoride
SEP Sociaaleconomische Positie
SR Systematische Review

Geldigheid

+

Het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) is als houder van deze praktijkrichtlijn de eerstverantwoordelijke voor het actualiseren ervan. De aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers ervan delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Deze ontwikkelingen kunnen aanleiding zijn om delen van de praktijkrichtlijn of de gehele praktijkrichtlijn te herzien voor de geldigheidsdatum. Uiterlijk in december 2025 bepaalt het bestuur van KIMO, mede op advies van de RAC, of deze praktijkrichtlijn nog actueel is. Als de richtlijn geheel of gedeeltelijk moet worden herzien, dan wordt daarvoor een herzieningstraject gestart, met het instellen van een nieuwe ROC.

Doel

+

De klinische praktijkrichtlijn ‘Mondzorg voor jeugdigen – Preventie en Behandeling van cariës’ heeft als doel het uitbrengen van uniforme, zoveel mogelijk wetenschappelijk en professioneel-praktisch onderbouwde aanbevelingen met betrekking tot het handelen door tandartsen, kindertandartsen, tandartsspecialisten en mondhygiënisten, verder te noemen mondzorgverleners, bij jeugdigen. Dit omvat naast aanbevelingen over het klinisch handelen, ook aanbevelingen over de organisatie van mondzorg voor jeugdigen. Het doel hiervan is dat deze mondzorgverleners aanbevelingen krijgen om efficiënte en veilige zorg te kunnen leveren aan jeugdigen ter preventie en behandeling van cariës en dat ongewenste praktijkvariatie vermindert.

Voor jeugdigen en hun ouders/verzorgers is het belangrijk dat zij goed geïnformeerd zijn en samen met de mondzorgverlener kunnen beslissen over preventie en behandeling.

Doelgroep

+

De richtlijn is van toepassing op alle jeugdigen tot 18 jaar en hun ouders/ verzorgers. Dit betreft ook jeugdigen met een verstandelijke of fysieke beperking.

Initiatief

+

Op initiatief van het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) is in het najaar van 2018 gestart met de voorbereiding van de ontwikkeling van deze KPR. De ontwikkeling van deze KPR staat in het jaarplan en de meerjarenbegroting van KIMO.

Financiering

+

De ontwikkeling van de KPR ‘Mondzorg voor Jeugdigen – Preventie en Behandeling’ is gefinancierd vanuit het meerjarenprogramma voor klinische praktijkrichtlijnen van het KIMO. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn. Zie www.hetkimo.nl voor informatie over de financiering van het KIMO meerjarenprogramma.

Samenstelling van de Richtlijn Ontwikkel Commissie (ROC)

+

De KPR is ontwikkeld door een door het KIMO benoemde commissie, bestaande uit de volgende personen:

  • prof. dr. A.M. Kuijpers-Jagtman, emeritus hoogleraar orthodontie Radboudumc (voorzitter ROC)
  • W.A. van Enst, richtlijnmethodoloog Medical Guidelines (secretaris ROC)
  • M.K. Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog PROVA (procesbegeleider ROC)
  • N.G. Blanksma, docent kindertandheelkunde en cariologie opleiding tandheelkunde, CTM UMCG
  • M.A. de Groot-Nievaart, tandarts-pedodontoloog/tandarts voor orthodontie, namens de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (KNMT)
  • B. ten Have-Thiers, tandarts jeugdtandverzorging, namens de Nederlandse Vereniging van Instellingen voor Jeugdtandzorg (NVIJ)
  • Jansen-Eggink BHs, mondhygiënist, namens NVM-mondhygiënisten
  • L. Jasulaityte, tandarts-pedodontoloog/docent Preventie Academie Ivoren Kruis, namens Ivoren Kruis
  • M.A.R. Kuijpers, orthodontist/staflid Radboudumc, namens de Nederlandse Vereniging van Orthodontisten (NVvO)
  • prof. dr. C. van Loveren, bijzonder hoogleraar preventieve tandheelkunde ACTA, vanwege specifieke expertise
  • P. van Meurs, tandarts-pedodontoloog, namens de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde (NVvK)
  • N.J.M. Opdam, tandarts-algemeen practicus/universitair hoofddocent cariologie en restauratieve tandheelkunde Radboudumc, vanwege specifieke expertise
  • A. Setiaman, tandarts jeugdtandverzorging, namens de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (KNMT)
  • B.S. van de Wetering MSc, tandarts jeugdtandverzorging, namens de Associatie Nederlandse Tandartsen (ANT)

Belangenverklaring

+

De leden van de ROC hebben schriftelijk verklaard dat ze in de laatste vijf jaar geen (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Hierbij is geen belemmering voor participatie in de ROC geconstateerd. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het bureau van het KIMO.

Methode ontwikkeling

+

Evidence-based.

Werkwijze

+

De ontwikkeling van de richtlijn ‘Mondzorg voor Jeugdigen – Preventie en Behandeling’ is uitgevoerd volgens de criteria, die zijn beschreven in het AGREE-II instrument (Brouwers, 2010). Dit is een internationaal gevalideerd en geaccepteerd handvat voor de ontwikkeling van evidence based richtlijnen. Daarnaast is gebruik gemaakt van de Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden, zoals beschreven door de Advies- en expertgroep Kwaliteitsstandaarden van het Zorginstituut Nederland (AQUA, 2013). Ook is het Toetsingskader kwaliteitsstandaarden, informatiestandaarden & meetinstrumenten 2015, versie 2.1 d.d. 18 juni 2018, geraadpleegd.

Alle leden van de ROC hebben deelgenomen aan een ééndaagse EBRO-training, verzorgd door KIMO, of zijn geschoold in het ontwikkelen van EBRO-richtlijnen.

Knelpuntenanalyse

Op 16 november 2018 is een Invitational Conference georganiseerd met als doel knelpunten te inventariseren en te prioriteren omtrent de mondzorg voor jeugdigen waar het gaat om preventie en behandeling. Voor deze invitational conference waren de volgende partijen uitgenodigd. De deelnemers zijn met een * aangegeven:

  • ACTA kindertandheelkunde *
  • ACTIZ branchevereniging van zorgorganisaties
  • AJN Jeugdartsen Nederland *
  • Associatie Nederlandse Tandartsen (ANT) *
  • Cobijt
  • Consumentenbond
  • CZ zorgverzekeringen *
  • Federatie Tandheelkundige Wetenschappelijke Verenigingen (FTWV) *
  • Ivoren Kruis *
  • Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)
  • Kennisinstituut Medisch Specialisten (KIMS)
  • KIMO bureau *
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Tandheelkunde (KNMT) *
  • Mondzorg voor kids *
  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)
  • Nederlandse Vereniging voor DentoMaxilloFaciale Radiologie (NVDMFR) *
  • Nederlandse Vereniging voor Gnathologie en Prothetische Tandheelkunde (NVGPT)
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF) *
  • Nederlandse Verenging voor Kindertandheelkunde (NVvK) *
  • NVM-mondhygiënisten *
  • Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA)
  • Nederlandse Vereniging van Instellingen voor Jeugdtandverzorging (NVIJ) *
  • Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie (NVOI)
  • Nederlandse Vereniging van Orthodontisten (NVvO) *
  • Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging van Tandartsen (NWVT)
  • Hogeschool Utrecht, Opleiding Mondzorgkunde, *
  • Patiëntenfederatie Nederland (PN) *
  • Richtlijn Advies Commissie (RAC) KIMO *
  • Radboudumc Tandheelkunde *
  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • UMCG Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde (CTM) *
  • TNO Child Health *
  • Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten (VBTGG) *
  • Zorgverzekeraars Nederland (ZN) *

Een lijst met mogelijke knelpunten is aan de deelnemers van de invitational conference voorgelegd en bediscussieerd. Ook zijn eventuele aanvullende knelpunten geïnventariseerd. Het resultaat van de invitational conference is besproken in de Richtlijn Advies Commissie (RAC) van het KIMO en de ROC, waarna de knelpunten en uitgangsvragen zijn vastgesteld. De ROC is in maart 2019 van start gegaan.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

De ROC heeft in de eerste vergadering de uitgangsvragen vastgesteld die betrekking hebben op preventieve en curatieve behandeling van jeugdigen. Geprioriteerde knelpunten zijn uitgewerkt tot uitgangsvragen en verder uitgewerkt in PICO’s (Patiënten/Populatie, Interventie, Controle, Uitkomst (Outcome)). De PICO’s zijn uitgewerkt door de bij de ROC betrokken richtlijnmethodoloog, daarbij bijgestaan door inhoudelijk betrokken leden van de ROC per uitgangsvraag, de zogenoemde inhoudelijk betrokken experts per uitgangsvraag. De volgende uitgangsvragen zijn vastgesteld:

  1. Hoe kan een mondzorgverlener kinderen (tot 18 jaar) en ouders/verzorgers motiveren om het gebit gaaf te houden?
  2. Hoe dient cariës voorkomen te worden bij kinderen met melkelementen?
  3. Hoe dienen glazuurlaesies in melkelementen behandeld te worden?
  4. Hoe dienen niet-gecaviteerde dentinelaesies in melkelementen behandeld te worden?
  5. Hoe dienen gecaviteerde dentinelaesies in melkelementen behandeld te worden?
  6. Hoe dient cariës voorkomen te worden bij kinderen met blijvende gebitselementen?
  7. Hoe dienen glazuurlaesies in blijvende gebitselementen behandeld te worden?
  8. Hoe dienen niet-gecaviteerde dentinelaesies in blijvende gebitselementen behandeld te worden?
  9. Hoe dienen gecaviteerde dentinelaesies in blijvende gebitselementen behandeld te worden?
  10. Hoe dient mondzorg voor jeugdigen georganiseerd te worden?

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De uitgangsvragen zijn uitgewerkt met behulp van systematisch literatuuronderzoek. Voor uitgangsvraag 1 is op 10 mei 2019 naar wetenschappelijk bewijs gezocht in de databases van de Cochrane Library (CDSR en CENTRAL), Medline en PsychInfo. De volledige zoekstrategie is opgenomen in Bijlage 2. Literatuursearch (Zoekactie t.a.v. motivatietechnieken).

Voor de uitgangsvragen 3 t/m 5 en 7 t/m 9 is naar wetenschappelijk bewijs gezocht op 30 april 2019 met een literatuursearch in Medline, Embase en de Cochrane Library. De volledige zoekstrategie is opgenomen in Bijlage 2. Literatuursearch (Zoekactie t.a.v. behandeling). Er is gezocht met een combinatie van MeSH-termen en vrije tekstwoorden naar artikelen die de uitgangsvragen zouden kunnen beantwoorden. Een aanvullende zoekactie is uitgevoerd voor de behandeling van gecaviteerde dentinelaesies op 3 maart 2020. Deze zoekactie is uitgevoerd omdat de FiCTION trial (Maguire, 2020) was gepubliceerd, welke resultaten voor de onderbouwing van de KPR essentieel zijn.

Er werden filters toegepast op taal, Engels en Nederlands, en op studiedesign, systematische review, gerandomiseerd gecontroleerde studies of een observationeel design.

Studies werden geïncludeerd mits ze aan onderstaande inclusiecriteria voldeden:

Uitgangsvraag 1:

PICO 1:

  • Vergelijkend onderzoek zoals een (gerandomiseerd) gecontroleerd onderzoek of patiënt-controle onderzoek of systematische review van vergelijkend onderzoek;
  • De patiëntgroep, interventie, controlebehandeling en tenminste één uitkomstmaat, komen overeen met de geformuleerde PICO-elementen;
  • Kinderen/ jongeren (leeftijd 9 maanden tot 18 jaar) en gezinnen met kinderen, zwangere vrouwen;
  • De interventie was aangeboden via mondelinge counseling (niet enkel telefonisch of digitaal);
  • De controle interventie bestond uit informeren in de vorm van folders uitdelen, of video kijken of geen extra informatie;
  • Pilotstudies, studies die minder dan tien deelnemers hadden en narratieve reviews zijn geëxcludeerd.

PICO 2:

  • Systematische reviews;
  • De patiëntgroep, interventie, controlebehandeling en tenminste één uitkomstmaat, komen overeen met de geformuleerde PICO-elementen;
  • Gedrag of ziekte bij het kind was (veroorzaakt door) een vorm van chronisch ongezond gedrag (roken, overgewicht ten gevolge van ongezond eet- en beweeggedrag, alcohol- of drugsgebruik, naleving van diabetesbehandeling);
  • Reviews die meer dan vijf jaar voor de zoekdatum zijn gepubliceerd zijn geëxcludeerd.

Uitgangsvragen 3 t/m 5 en 7 t/m 9

  • Vergelijkend onderzoek zoals een (gerandomiseerd) gecontroleerd onderzoek of case-controle onderzoek of een systematische review van dergelijk onderzoek design;
  • Kinderen zonder systemische ziekten met melk- of blijvende gebitselementen;
  • De patiëntgroep, interventie, controlebehandeling en tenminste één uitkomstmaat, komt overeen met de geformuleerde PICO;
  • De uitkomstenmaten zijn gerapporteerd met een spreidingsmaat.

Literatuur is geëxcludeerd wanneer het een pilotstudie betrof, de studie minder dan tien deelnemers had, de spreidingsmaten rondom de uitkomsten ontbraken, een vergelijking werd gemaakt tussen verschillende vulmaterialen voor eenzelfde behandeling of wanneer het een narratieve review betrof.

  Onderwerp Opbrengst zoekactie Opbrengst na 1e literatuurselectie Opbrengst na 2e literatuurselectie
1a Motivatietechnieken 1285 38 9 RCT’s/ (C)CT’s)
2 Motivatietechnieken (indirect bewijs) 1285 21 3 SR’s (26/ 6/ 10 RCT’s/ (C)CT’s)
3 Fluoridevernis bij melkelementen 841 122 1 SR (11 RCT’s) + RCT’s
4 Fluoridegel bij melkelementen 841 122 1 SR (3 RCT’s)
5 SDF bij melkelementen 841 122 1 SR (16 RCT’s)
7 Partiele en stapsgewijze excavatie bij melkelementen 841 122 1 SR (4 RCT’s) + 1 RCT
8 Hall kroon bij melkelementen 122 1 SR (5 RCT’s) + 1 RCT
9 Restauratie bij melkelementen 841 122 1 RCT
10 Fluoridegel bij blijvende gebitselementen 841 122 1 SR (10 RCT’s)
11 Sealants en vernis bij blijvende gebitselementen 841 122 1 SR (8 RCT’s) + 3 RCT’s)
12 SDF bij blijvende gebitselementen 841 122 1 SR (3 RCT’s)
13 Partiele en stapsgewijze excavatie bij blijvende gebitselementen 841 122 1 SR (2 RCT’s)

Uitgangsvragen 2, 6 en 10 zijn uitgewerkt zonder systematische analyse van de literatuur. De aanbevelingen van uitgangsvragen 2 en 6 zijn gebaseerd op het Advies Cariëspreventie. Het Advies Cariëspreventie is opgesteld door het Adviescollege Preventie Mond- en Tandziekten van het Ivoren Kruis (2011) en bestaat uit een basisadvies en een aanvullend advies. Er is geen aanvullend systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd, omdat het belang van mondhygiëne met fluoridetandpasta, passend bij de leeftijd van het kind, evident is en niet tot de knelpunten binnen de mondzorg behoort. De naleving van het advies is echter wel een knelpunt. In uitgangsvraag 1 is uitvoerig onderzocht hoe mondzorgverleners kinderen en hun ouders/verzorgers kunnen motiveren om het basisadvies op te volgen. In deze module wordt ingevuld hoe de mondzorgverlener de adviezen in de praktijk kan brengen.

De aanbevelingen van uitgangsvraag 10 hebben betrekking op de organisatie van zorg. Organisatie van zorgsystemen zijn complex en moeilijk vatbaar in wetenschappelijk onderzoek. Bovendien is enkel Nederlands onderzoek relevant, aangezien de uitkomsten context afhankelijk zijn. Zodoende is deze uitgangsvraag uitgewerkt door kennis te nemen van bestaande richtlijnen en andere relevante documenten, consensus van de ROC aangevuld met opmerkingen uit de klankbordgroep en commentaarfase.

Beoordeling van de literatuur

Alle geselecteerde literatuur is beoordeeld op kwaliteit en inhoud door de aan de ROC verbonden richtlijnmethodoloog. De bevindingen hieruit zijn beschreven bij de uitwerking van de uitgangsvragen in de hoofdtekst of in bijlage 1 en bovendien samengevat in tabellen met studiekarakteristieken (zie bijlage 3). Alle bevindingen zijn beoordeeld door inhoudelijk betrokken experts uit de ROC.

De kracht van het wetenschappelijke bewijs is beoordeeld volgens de principes van de GRADE-methodiek. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (www.gradeworkinggroup.org) (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b; Brozek, 2009a; Brozek, 2009b; Iorio, 2015; Kunz, 2008). De GRADE evidence profielen, gemaakt met de guideline development tool  (https://gdt.gradepro.org/app/ ) zijn weergegeven in bijlage 4. Op basis van wetenschappelijk bewijs zijn conclusies geformuleerd, voorzien van een gradering volgens de GRADE-methodiek. De betekenis van deze gradering is als volgt:

GRADE Symbool Definitie
Hoog ⨁⨁⨁⨁ ·       Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect

·       Het is zeer onwaarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan

Redelijk ⨁⨁⨁O ·       Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt

·       Het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan

Laag ⨁⨁OO ·       Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect

·       Het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan

Zeer laag ⨁OOO ·       Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect

·       De conclusie is zeer onzeker

Van wetenschappelijk bewijs naar aanbevelingen

In de klinische besluitvorming zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang. Dit betreft onder meer waarden en voorkeuren van patiënten, kosten, balans tussen gewenste en ongewenste effecten van interventies en organisatorische aspecten. Op basis van wetenschappelijk bewijs en de overige overwegingen zijn vervolgens door de ROC aanbevelingen geformuleerd.

Wetenschappelijk bewijs op het gebied van mondzorg voor jeugdigen is beperkt. De kwaliteit van het gevonden bewijs is bij veel conclusies dan ook laag tot zeer laag. Dat heeft tot gevolg dat bij het formuleren van de aanbevelingen gebruikgemaakt moest worden van de kennis en de ervaring van de leden van de ROC.

Dat de beschikbare wetenschappelijke literatuur slechts beperkt antwoord geeft op de uitgangsvragen, betekent niet dat de geformuleerde aanbevelingen weinig waarde hebben. Bij de al dan niet strikte formulering van de aanbevelingen is door de ROC rekening gehouden met het beschikbare wetenschappelijke bewijs, kennis en praktijkervaring. Over de overwegingen en de aanbevelingen is in bijeenkomsten van de ROC consensus bereikt op basis van klinische expertise.

Daarnaast zijn teksten verder aangescherpt via schriftelijke rondes binnen de ROC en via geraadpleegde experts in de klankbordgroep en in de commentaarfase.

Bij aanvang van de ontwikkeling was beoogd om afhankelijk van cariëslaesiediepte, vastgesteld met het ICDAS-instrument, adviezen te geven over de meest effectieve en veilige behandelopties. De ROC heeft gedurende de ontwikkelfase besloten van deze indeling af te zien om twee redenen: 1) Er zijn onvoldoende wetenschappelijke publicaties waarin de ICDAS-score op baseline voldoende beschreven is, of cariëslaesies op basis van de ICDAS-score zijn geïncludeerd. 2) Beoordelen en classificeren van een cariëslaesie naar de ICDAS-score is complex en geen routine voor veel mondzorgverleners. Dit zal de implementatie van de KPR kunnen verminderen. Er is zodoende gekozen om de richtlijn in te delen naar diagnoses die dichter bij het wetenschappelijke bewijs en de praktijk staan.

Indicatorontwikkeling

Tijdens het ontwikkelen van de KPR werden twee structuurindicatoren geformuleerd. Zie bijlage 7.

Klankbordgroep

Organisaties en/of verenigingen die specifieke expertise bezitten met betrekking tot dit richtlijnonderwerp, zijn aan het begin van het ontwikkeltraject uitgenodigd om zitting te nemen in de klankbordgroep. De taak van de klankbordgroep is om feedback/advies te geven op voorstellen en concepten die de ROC formuleert. Afhankelijk van de aard van de voorgelegde vragen is bekeken of de klankbordleden hun reactie schriftelijk geven of uitgenodigd worden voor een bijeenkomst waarin de vragen worden besproken.

De klankbordgroep is gedurende het ontwikkeltraject van de richtlijn, in maart 2020, schriftelijk benaderd om een reactie op de conceptversie van de KPR te geven.

De leden van de klankbordgroep zijn:

  • Jeugdartsen Nederland (AJN)
  • Associatie Nederlandse Tandartsen (ANT)
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (KNMT)
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF)
  • Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging van Tandartsen (NWVT)
  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • TNO – Child Health
  • Vereniging tot bevordering der Tandheelkundige Gezondheid voor Gehandicapten (VBTGG)
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
  • Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

Het commentaar van de leden van de klankbordgroep is besproken binnen de ROC en verwerkt voor de brede commentaarronde. Alle ontvangen opmerkingen zijn beantwoord.

Commentaar- en autorisatiefase

Daarna is de conceptrichtlijn op 27 mei 2020 in een brede commentaarronde voorgelegd aan de volgende betrokken wetenschappelijke en beroepsverenigingen, evenals aan andere bij het onderwerp betrokken organisaties:

  • ANT
  • KNMT
  • FTWV
  • AJN
  • Cobijt
  • Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd
  • Ivoren Kruis
  • NHG
  • NVA
  • NVD
  • MFR
  • NVK
  • NVM-mondhygiënisten
  • NVMKA
  • NVvE
  • NVvK
  • NVvO
  • NVvP
  • NWVT
  • Opleiding Mondzorgkunde Hogeschool InHolland, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Hogeschool Utrecht, Hanzehogeschool Groningen
  • Academische Opleidingen Tandheelkunde ACTA, UMCG en Radboudumc
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • TNO Child Health
  • VBTGG
  • VMTI
  • Zorginstituut Nederland
  • Zorgverzekeraars Nederland

De commentaren zijn daarna verzameld en in de ROC besproken. Hieruit ontstaat de definitieve conceptrichtlijn die door de ROC aan het bestuur van het KIMO is aangeboden.

Het bestuur van het KIMO heeft de KPR in het najaar van 2020 ter autorisatie voorgelegd aan de Richtlijn Autorisatie Raad (RAR), die het adviesrapport zal uitbrengen. Vervolgens wordt de KPR ter vaststelling voorgelegd aan de Algemene Ledenvergadering van KIMO.

Implementatie

De ontwikkeling van een nieuwe richtlijn is niet los te zien van de invoering ervan. Bij alle fasen van de ontwikkeling van de richtlijn wordt daarom rekening gehouden met de implementatie. Zo zijn bijvoorbeeld bij de invitational conference knelpunten uit de praktijk geïnventariseerd, waarvan het veld graag wil dat ze opgelost worden. Ook bij het formuleren van aanbevelingen wordt rekening gehouden met de implementeerbaarheid daarvan. In het implementatieplan, behorend bij de richtlijn, worden belemmerende en bevorderende factoren voor invoering van de richtlijn besproken. Het inpassen van een richtlijn in de dagelijkse praktijk betekent voor veel gebruikers immers een verandering van routine. Zo stopt het proces niet bij de ontwikkeling en publicatie van de richtlijn, maar is de implementatie ervan een logisch proces in nauwe samenwerking met de leden van het KIMO, de ANT, de FTWV en de KNMT en NVM-mondhygiënisten.

Een implementatieplan van deze klinische praktijkrichtlijn is opgenomen in bijlage 7.

Patiëntenperspectief

+

Het KIMO zet zich ervoor in dat de informatie in deze KPR voor patiënten (kinderen tot 18 jaar) en ouders of verzorgers gemakkelijk toegankelijk en begrijpelijk is. In de voorbereidingsfase zijn zowel de Patiëntenfederatie Nederland als Kind en Ziekenhuis uitgenodigd voor de knelpuntenanalyse. De Patiëntenfederatie Nederlands heeft bijgedragen aan de knelpuntenanalyse. Daarnaast zijn beide organisaties ook uitgenodigd om deel uit te maken van de ROC, maar zagen hier vanwege capaciteitsgebrek van af. Alternatief is gekozen voor een rol in de klankbordgroep door een vertegenwoordiger van Kind en Ziekenhuis. De Patiëntenfederatie Nederland is betrokken bij de brede commentaarronde. Bij het uitwerken van de literatuuranalyses zijn patiëntvoorkeuren onderzocht.

In bijlage 5 wordt specifieke patiënteninformatie opgenomen die met de Patiëntenfederatie Nederland is samengesteld. In de patiënteninformatie wordt ook doorverwezen naar betrouwbare bronnen, waar meer informatie gevonden kan worden over mondzorg in het algemeen en bij de jeugd in het bijzonder.

Juridische betekenis van richtlijnen

+

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op wetenschappelijk bewijs gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan (mond)zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard’. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen (mond)zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.