Richtlijn

2024 Mondzorg voor Jeugdigen • Preventie en behandeling van cariës

Blijvende dentitie

Uitgangsvraag 3.4: Preventieve en curatieve behandeling van kinderen met blijvende dentitie

+

Hoe dienen gecaviteerde dentinelaesies in blijvende gebitselementen behandeld te worden?

Uitwerking in PICO
P: Kinderen met blijvende gebitselementen
I: Restauratie, sealants, fluoridemaatregelen (gel, vernis of SDF)
C: Geen behandeling
O: Effectiviteit: cariëslaesiediepte, cariësactiviteit, cariës, mondhygiëne, behoud van gebitselementen, extractie;
Patiënttevredenheid: kwaliteit van leven/angst van het kind voor mondzorgbehandeling, pijn in de mond;
Risico’s: schadelijke effecten, beschadiging van buurelementen;
Kosten: kosten van de behandeling, kosten van uitgespaarde behandeling (preventie).

Aanbevelingen

+

  • Ga na in hoeverre het kind en de ouders/verzorgers zich houden aan het Advies Cariëspreventie, te weten tweemaal daags twee minuten zorgvuldig poetsen met fluoridetandpasta van >1.000 ppm F en maximaal zeven eet- en drinkmomenten per dag. Ouders/verzorgers poetsen de tanden (na) tot kinderen de leeftijd van 10-12 jaar hebben bereikt, maar blijven daarna verantwoordelijk om bij te dragen aan gezond mondgedrag van het kind.
  • Motiveer het kind en de ouders/verzorgers het Advies Cariëspreventie nauwkeurig te volgen. Gebruik motivatietechnieken zoals beschreven in uitgangsvraag 1.
  • Geef training over effectief poetsen. Let vooral op de juiste techniek bij de doorbrekende molaren.
  • Bespreek drempels voor het opvolgen van het Advies Cariëspreventie met het kind en de ouders/verzorgers en laat het kind en/of ouders/verzorgers doelen voor gedragsverandering benoemen.
  • Bepaal in samenspraak met het kind en/of de ouders/verzorgers de doelen en de termijn waarop de gedragsverandering wordt geëvalueerd. Aanbevolen wordt de systematiek van het Deense Nexø project of het Gewoon Gaaf project van het Ivoren Kruis te gebruiken.
  • Complimenteer de ouders/verzorgers en het kind wanneer de doelen zijn bereikt. Spreek nieuwe doelen af.
  • Als bovenstaande adviezen (voorlopig) niet lukken, dient er extra aandacht aan het motiverende gesprek gegeven te worden zodat de mondhygiëne verbetert. Daarnaast kunnen de volgende behandelopties overwogen worden:
    • Applicatie van fluoridevernis met een hoge concentratie fluoride (circa 20.000 ppm F) op aangetaste vlakken totdat de cariësactiviteit tot stilstand is gebracht;
    • Restaureer de cariëslaesie, bij voorkeur door middel van een defectgeoriënteerde preparatie gericht op gehele of gedeeltelijk cariësverwijdering en composiet of hooggevuld glasionomeercement als restauratiemateriaal;
      • Op indicatie kan het sealen van overige fissuren overwogen worden;
      • Kies in het geval van diepe cariëslaesies voor partiële excavatie (ook wel selectieve excavatie genoemd) om pulpaschade te vermijden.
    • Overweeg doorverwijzing naar een mondzorgverlener met affiniteit voor jeugdigen indien motivatie, instructie en training onvoldoende effect hebben waardoor carieuze laesies zich blijven manifesteren.

In deze module is de behandeling van gecaviteerde dentinelaesies bij kinderen met blijvende gebitselementen beschreven. De behandelopties die in deze module zijn afgewogen zijn, naast het Advies Cariëspreventie, fluoridemaatregelen, sealants en restauratie.

Kwaliteit van bewijs

In deze module is onderzocht wat de meest geschikte behandeloptie is voor kinderen met gecaviteerde dentinelaesies in blijvende gebitselementen. Er is slechts weinig geschikt bewijs. Zodoende is de aanbeveling voornamelijk gebaseerd op de ervaringen van de ROC.

Professioneel perspectief

De occlusale vlakken van de eerste molaren zijn vaak de eerste vlakken van blijvende gebitselementen die door cariës worden aangetast. Gedurende de doorbraak hebben deze gebitselementen een infrapositie ten opzichte van het occlusale vlak. Hierdoor zijn de reinigingsmogelijkheden beperkt, wat een extra risicofactor kan betekenen. Daarom zijn preventie en behandeling van cariëslaesies van occlusale oppervlakken van groot belang bij kinderen (Carvalho, 2016). Train het kind en diens ouders/verzorgers om de occlusale vlakken schoon te houden door dwars op de tandboog te poetsen tijdens de doorbraak.

Naast het motiveren om het Advies Cariëspreventie te volgen en het geven van poetstraining moet de cariëslaesie behandeld worden. De beste optie voor gecaviteerde cariëslaesies lijkt een minimaal invasieve defectgeoriënteerde restauratieve techniek, meestal uitgevoerd met composiet of hooggevuld glasionomeercement. In sommige gevallen, en alleen op indicatie, kan dit worden aangevuld met sealen van de rest van de fissuren (Schwendicke, 2015).

Traditioneel opgeleide tandartsen werken vaak nog volgens het principe dat cariës die in het dentine is voortgeschreden, restauratief moet worden behandeld. De huidige inzichten maken duidelijk dat voortschrijding tot in het dentine geen rechtvaardiging voor restauratief ingrijpen is maar dat invasief ingrijpen pas gerechtvaardigd is bij cavitatie van de cariëslaesie, omdat in dat geval een niet reinigbare oncontroleerbare situatie is ontstaan. Dat geldt zowel voor occlusale laesies or laesies op de vrije vlakken. Bij approximale laesies is cavitatie meestal niet goed te beoordelen en biedt de bitewingopname de mogelijkheid om de diepte van de laesie te beoordelen.

Uit onderzoek is bekend dat laesies die op de bitewingopname in het buitenste derde deel van het dentine zijn voortgeschreden meestal niet gecaviteerd zijn. Laesies die tot in het middelste derde deel van de afstand tussen glazuur-dentinegrens en pulpa zijn voortgeschreden zijn meestal wel gecaviteerd. Daarom wordt bij approximale laesies de keuze tussen wel of niet ingrijpen gelegd bij de grens tussen buitenste en middelste derde deel op de röntgenfoto. In het volgende tekstdeel zullen deze röntgenologisch in het middelste derde deel van het dentine voortgeschreden laesies dan ook als gecaviteerd worden beschouwd.

Ook in Nederland bestaat de neiging onder mondzorgverleners om te vroeg in te grijpen bij occlusale cariëslaesies (Laske, 2019) en waarschijnlijk ook bij approximale laesies. Mogelijk wordt dit beïnvloed door de angst om beschuldigd te worden van verwaarlozing, terwijl dit risico bij ‘overbehandeling’ niet aanwezig is. Overbehandeling wordt door patiënten en opvolgende tandartsen nauwelijks herkend en is achteraf moeilijk vast te stellen.

Bij de verschillende behandelopties voor cariëslaesies kan het volgende worden opgemerkt:

  1. In Nederland heeft de gedaalde cariësprevalentie ertoe geleid dat een belangrijk deel van de kinderen cariësvrij is terwijl in een kleine deel van de populatie, met name in risicogroepen, cariës nog steeds aanwezig is. Maatregelen die op populatieniveau worden genomen, zoals het preventief sealen van alle occlusale vlakken, zijn niet effectief en onnodig kostbaar.

Sealen kan, indien op indicatie uitgevoerd, een belangrijke micro-invasieve behandeling zijn om niet gecaviteerde cariëslaesies te stoppen. Sealen veroorzaakt geen bewezen schade als er niet wordt geprepareerd. Bij hoog risicogroepen en -elementen (eerste molaar) kan het stoppen van niet-gecaviteerde cariëslaesies wel een belangrijke micro-invasieve behandeling zijn. Dit geldt ook voor cariëslaesies die al in het dentine zijn voortgeschreden en niet of nauwelijks gecaviteerd zijn. Als een intensief preventieprogramma in staat is het cariësproces in de mond te stoppen, zal ook bij het verlies van de sealant waarschijnlijk geen laesieprogressie meer optreden. Het opnieuw sealen van fissuren waaruit de eerdere sealant verloren is gegaan, dient dan ook terughoudend te worden bekeken.

Voor approximale laesies geldt dat die met name optreden in mesiale vlakken van de eerste molaren wanneer de tweede melkmolaren nog aanwezig zijn en bij adolescenten in pas doorgebroken premolaren en tweede molaren. Bij approximale laesies die niet gecaviteerd zijn en/of op de röntgenfoto zijn voortgeschreden tot in het buitenste derde deel van het dentine is een intensief preventieprogramma de eerste keus, waarbij approximale infiltratie als extra maatregel kan worden overwogen.

  1. Klinisch gecaviteerde dentinelaesies kunnen succesvol behandeld worden door middel van een restauratie met een adhesief plastisch vulmateriaal in combinatie met een defect georiënteerde minimaal invasieve preparatie. Deze behandeling heeft de voorkeur bij cariëslaesies in de vlakken die tot in het cavitatiestadium zijn gevorderd. Daarbij wordt opgemerkt dat niet gecaviteerde dentinelaesies, ook bij donkere doorschemeringen, in principe worden behandeld met lokale preventieve opties zoals fluoridevernis of eventueel sealen. Wanneer het een inactieve (arrested) laesie betreft, kan volstaan worden met monitoren. Het optimale tijdsinterval voor het monitoren hangt af van de gebitssituatie, de prognose van (initiële) cariëslaesies en het geschatte cariësrisico (zie verder richtlijn Mondzorg voor jeugdigen: Diagnostiek (2019)) Het wordt aanbevolen in het dossier van de patiënt vast te leggen op welke manier er gemonitord wordt.
  2. Wanneer een gecaviteerde dentinelaesie van een restauratie wordt voorzien, dient de preparatietechniek erop gericht te zijn de pulpa te vrijwaren van een voor de elementprognose ongunstige expositie. Daarom wordt bij diepere cariëslaesies een partiële excavatie (ook wel selectieve excavatie genoemd) toegepast op de pulpale wanden.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Bij ouders/verzorgers lijkt het idee te leven dat de mondzorgverlener er alles aan moet doen om cariës bij hun kinderen te voorkomen. Bijvoorbeeld door maatregelen als preventief sealen, vroegtijdig restaureren en alle verkleurde cariëslaesies restaureren, terwijl de boodschap dat zij zelf cariës kunnen voorkomen door het Advies Cariëspreventie nauwkeurig op te volgen, vaak moeilijker geaccepteerd wordt. Ook terughoudendheid van een mondzorgverlener qua restauratief werk en cariëslaesies zelfs niet te restaureren stuit soms op weerstand van de ouders/verzorgers, ondanks dat dit vaak een goede (behandel)optie is. Voor jeugdigen en hun ouders/verzorgers is het belangrijk dat zij geïnformeerd mee kunnen beslissen over preventie en behandeling. Het belang van het kind staat hierin altijd centraal.

Als de diepe cariëslaesie(s) het gevolg lijken te zijn van verwaarlozing en de veiligheid of het welzijn van het kind in het geding lijkt te zijn, treedt de Meldcode Kindermishandeling en Huiselijk Geweld in werking (KNMG Meldcode, 2018).

Balans van gunstige en ongunstige effecten

In geval van weerstand van de ouders/verzorgers tegen de gekozen behandeloptie, moet de boodschap dat restaureren, met name op de lange termijn, nadelen heeft, meer worden uitgedragen door de professie. Deze nadelen wegen niet op tegen de beperkte risico’s van het niet restaureren van niet actieve (arrested) cariëslaesies en nog niet gecaviteerde cariëslaesies waarbij preventief ingrijpen de cariës tot stilstand kan brengen. Hierover dient duidelijk gecommuniceerd te worden met zowel de het kind als de ouders/verzorgers.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

Het behandelen van primaire cariëslaesies in de blijvende gebitselementen is een handeling die in principe door mondhygiënisten en tandartsen kan worden uitgevoerd. De behandelvoorkeur om niet invasief, maar preventief in te grijpen bij niet-gecaviteerde dentinelaesies, maakt dat een grote(re) rol voor de mondhygiënist in het cariësmanagementproces op zijn plaats is. Bij diepe cariës en selectieve cariësverwijdering lijkt de tandarts de meest voor de hand liggende mondzorgverlener te zijn gezien het verhoogde risico op complicaties aan de pulpa. Daarentegen geeft de verhoogde aandacht voor een preventieve benadering, zelfs bij gecaviteerde dentinelaesies, aan dat een grote(re) rol van de mondhygiënist in cariësmanagement op zijn plaats is.

Als de mondzorgverlener onvoldoende resultaat boekt of verwacht te kunnen boeken met motivatie, training en instructie, kan overwogen worden het kind door te verwijzen naar een mondzorgverlener die affiniteit heeft met kinderen. Dit is in het bijzonder van belang bij het moeten motiveren van het kind en/of de ouders/verzorgers. Een verwijzing naar Jeugdgezondheidszorg kan ook worden overwogen. Zorgverleners van de Jeugdgezondheidszorg hebben veel ervaring met motiverende gespreksvoering (zie uitgangsvraag 4).

Rationale voor de aanbeveling

Alles overwegende, suggereert de ROC dat gecaviteerde dentinelaesies moeten worden hersteld door middel van een restauratieve behandeling. De restauratieve behandeling bestaat bij voorkeur uit een defectgeoriënteerde preparatie gericht op cariësverwijdering en composiet of hooggevuld glasionomeercement als restauratiemateriaal. In het geval van diepe cariëslaesies wordt partiële excavatie (ook wel selectieve excavatie genoemd) toegepast om pulpaschade te vermijden.

Onderbouwing

De onderbouwing is beschreven in:
3.1 Fluoridegel bij kinderen met blijvende elementen
3.2 Sealants versus fluoridevernis met kinderen met blijvende elementen
3.3 SDF bij kinderen met blijvende elementen
3.4 Partiële en stapsgewijze excavatie bij kinderen met blijvende elementen

Conclusies

De conclusies zijn beschreven in:
3.1 Fluoridegel bij kinderen met blijvende elementen
3.2 Sealants versus fluoridevernis met kinderen met blijvende elementen
3.3 SDF bij kinderen met blijvende elementen
3.4 Partiële en stapsgewijze excavatie bij kinderen met blijvende elementen