Mondzorg voor Jeugdigen preventie en behandeling van cariës (2020)

Hoe dienen gecaviteerde dentinelaesies in blijvende gebitselementen behandeld te worden?

Uitwerking in PICO
P: Kinderen met blijvende gebitselementen
I: Restauratie, sealants, fluoridemaatregelen (gel, vernis of SDF)
C: Geen behandeling
O: Effectiviteit: cariëslaesiediepte, cariësactiviteit, cariës, mondhygiëne, behoud van gebitselementen, extractie;
Patiënttevredenheid: kwaliteit van leven/angst van het kind voor mondzorgbehandeling, pijn in de mond;
Risico’s: schadelijke effecten, beschadiging van buurelementen;
Kosten: kosten van de behandeling, kosten van uitgespaarde behandeling (preventie).

• Ga na in hoeverre het kind en de ouders/verzorgers zich houden aan het Advies Cariëspreventie, te weten tweemaal daags twee minuten zorgvuldig poetsen met fluoridetandpasta van >1.000 ppm F en maximaal zeven eet- en drinkmomenten per dag. Ouders/verzorgers poetsen de tanden (na) tot kinderen de leeftijd van 10-12 jaar hebben bereikt, maar blijven daarna verantwoordelijk om bij te dragen aan gezond mondgedrag van het kind.
• Motiveer het kind en de ouders/verzorgers het Advies Cariëspreventie nauwkeurig te volgen. Gebruik motivatietechnieken zoals beschreven in uitgangsvraag 1.
• Geef training over effectief poetsen. Let vooral op de juiste techniek bij de doorbrekende molaren.
• Bespreek drempels voor het opvolgen van het Advies Cariëspreventie met het kind en de ouders/verzorgers en laat het kind en/of ouders/verzorgers doelen voor gedragsverandering benoemen.
• Bepaal in samenspraak met het kind en/of de ouders/verzorgers de doelen en de termijn waarop de gedragsverandering wordt geëvalueerd. Aanbevolen wordt de systematiek van het Deense Nexø project of het Gewoon Gaaf project van het Ivoren Kruis te gebruiken.
• Complimenteer de ouders/verzorgers en het kind wanneer de doelen zijn bereikt. Spreek nieuwe doelen af.
• Als bovenstaande adviezen (voorlopig) niet lukken, dient er extra aandacht aan het motiverende gesprek gegeven te worden zodat de mondhygiëne verbetert. Daarnaast kunnen de volgende behandelopties overwogen worden:
  • Applicatie van fluoridevernis met een hoge concentratie fluoride (circa 20.000 ppm F) op aangetaste vlakken totdat de cariësactiviteit tot stilstand is gebracht;
  • Restaureer de cariëslaesie, bij voorkeur door middel van een defectgeoriënteerde preparatie gericht op gehele of gedeeltelijk cariësverwijdering en composiet of hooggevuld glasionomeercement als restauratiemateriaal;
    • Op indicatie kan het sealen van overige fissuren overwogen worden;
    • Kies in het geval van diepe cariëslaesies voor partiële excavatie (ook wel selectieve excavatie genoemd) om pulpaschade te vermijden.
  • Overweeg doorverwijzing naar een mondzorgverlener met affiniteit voor jeugdigen indien motivatie, instructie en training onvoldoende effect hebben waardoor carieuze laesies zich blijven manifesteren.

Literatuursearch en -selectie

De selectiecriteria zijn toegepast op de referenties verkregen uit de zoekactie. In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden 122 referenties geïncludeerd voor de beoordeling op basis van het volledige artikel. Na de beoordeling van de volledige artikelen is een studie, een systematische review, definitief geïncludeerd voor de literatuuranalyse (Marinho, 2015). Een tabel met karakteristieken van deze onderzoeken is opgenomen in Bijlage 3. Vervolgens is het wetenschappelijke bewijs geanalyseerd. GRADE Evidence profiles hiervan zijn weergegeven in Bijlage 4.

Beschrijving van de studies

Er is één systematische review (Marinho, 2015) geïncludeerd. De systematische review is een Cochrane review, voor het laatste geüpdatet op 5 november 2014. De review beschrijf de resultaten van 28 studies (RCT’s) (Abadia, 1978; Bijella, 1981; Bryan, 1970; Cobb, 1980; Cons, 1970; DePaola, 1980; Englander, 1967; Englander, 1971; Englander, 1978; Gisselsson, 1999; Hagan, 1985; Heifetz, 1970; Horowitz, 1971; Horowitz, 1974; Ingraham, 1970; Jiang, 2005; Mainwaring, 1978; Marthaler, 1970; Marthaler, 1970a; Mestrinho, 1983; Olivier 1992; Ran, 1991; Shern, 1976; Szwejda, 1972; Treide, 1988; Trubman, 1973; Truin, 2005; Van, Rijkom, 2004). Deze RCT’s zijn gepubliceerd tussen 1967 een 2005 en zijn uitgevoerd in Brazilië (3x), Verenigde Staten van America (13), Sweden, Hawaii, China, Groot-Brittannië, Zwitserland (2x) Canada, Venezuela, Duitsland, Nederland (2x) Israël.

De studies zijn uitgevoerd bij kinderen tussen 2 en 15 jaar oud. Het aantal aangedane tandoppervlakken op baseline liep uiteen van gemiddeld 0,68 DMFS (kinderen geïncludeerd van 6-7 jaar) tot 12,2 (kinderen geïncludeerd van 11-12 jaar).

Tien studies onderzochten specifiek het effect van fluoridegel op blijvende gebitselementen bij kinderen (Bijella, 1981; Bryan, 1970; Cons, 1970; Englander, 1967 Heifetz, 1970; Horowitz, 1971; Ingraham, 1970; Mestrinho, 1983; Szwejda, 1972; Trubman, 1973). De overige studies onderzochten de effectiviteit van fluoridegel bij kinderen met een wisselgebit. In die studies werden melk en blijvende gebitselementen onderzocht. Om de effectiviteit van de behandeling te bepalen wordt alleen gekeken naar studies die enkel blijvende gebitselementen analyseerde. Tien studies is echter te weinig om alle gewenste analysetechnieken toe te passen, bijvoorbeeld om het effect op te splitsen afhankelijk van het aantal cariëslaesies bij de start van de studie. Voor specifieke analyses is daarom wel naar data van alle studies gekeken.

Risico op bias

De review is van zeer hoge kwaliteit. De opzet en uitvoering van de review zorgen voor een laag risico op bias. De studies in de review waren over het algemeen van lage kwaliteit. De methode voor randomisatie, de blindering van de toewijzing en blindering van patiënten en zorgverleners was in veel studies onvoldoende of niet beschreven. De studie van Ran, 1991, had onjuiste formules gebruikt om de variantie rondom het gemiddelde te berekenen. De resultaten van Ran, 1991 zijn om die reden niet meegenomen in de analyses. De meest recente studies van Truin, 2005 en Van Rijkom, 2004 waren beter uitgevoerd, met een betrouwbare randomisatie en blindering.

Beschrijving van de resultaten

Effectiviteit
Tien studies analyseerden het effect van fluoridegel op D(M)FT PF (Bijella, 1981; Bryan, 1970; Cons, 1970; Englander, 1967 Heifetz, 1970; Horowitz, 1971; Ingraham, 1970; Mestrinho, 1983; Szwejda, 1972; Trubman, 1973). Een meta-analyse van deze studies liet zien dat als de controlegroep ook fluoridegel had gekregen, 33% (95% BI van 19 tot 46%) van de cariëslaesies voorkomen had kunnen worden. Deze meta-analyse werd gebaseerd op ernstig heterogene data (I² =91%). In een subgroepanalyse waarin alleen studies werden geanalyseerd waarvan de controlegroep een placebobehandeling kreeg, was de heterogeniteit vrijwel verdwenen (I² =6%). Deze subgroepanalyse liet zien dat als de controlegroep ook fluoridegel had gekregen in plaats van een placebo, dat 18% (95% BI 9 tot 27%) van de cariëslaesies voorkomen had kunnen worden.

In een subgroepanalyse waarin alleen studies werden geanalyseerd waarvan de controlegroep geen behandeling kreeg, bleef de heterogeniteit ernstig hoog (I² = 90%). Deze subgroepanalyse liet zien dat als de controlegroep ook fluoridegel had gekregen in plaats van een placebo, dat 43% (95% BI 29 tot 57%) van de cariëslaesies voorkomen had kunnen worden.

Het verband tussen toepassing van fluoridegel en de fractie cariëslaesies die voorkomen had kunnen worden in de controlegroep was, ongeacht het cariësrisico bij aanvang van de studie, aanwezig en constant (helling van de lijn = 1,15% (95% BI -0,97% tot 26%). Dat betekent dat onafhankelijk van het ongeacht het cariësrisico bij aanvang van de studie, fluoridegel in dezelfde mate kan helpen cariëslaesies te voorkomen.

Patiënttevredenheid
Deze uitkomstmaat is niet onderzocht.

Risico’s
Drie studies onderzochten risico’s van de toepassing van fluoridegel (Gisselsson, 1999; Hagan, 1985; Mestrinho, 1983). Gisselsson et al. benoemden dat het verschijnen van verkleuringen zou worden onderzocht, maar rapporteerden geen data over de uitkomst. Twee studies rapporteerden uitkomsten over vergiftiging (misselijkheid en overgeven) (Hagan, 1985; Mestrinho, 1983). Een meta-analyse van deze studies toonde een risicoverschil van 0,01 (95% BI -0,01 tot 0,02). Het verschil is dus marginaal.

Kosten
Deze uitkomstmaat is niet onderzocht.

Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht van de literatuuranalyse is per uitkomstmaat bepaald volgens de GRADE-methodiek. Het bewijs is afkomstig uit RCT’s, de bewijskracht begint zodoende als hoog. Hieronder staat per uitkomstmaat beschreven wat de bewijskracht is en waarom de bewijskracht eventueel is afgewaardeerd.

Effectiviteit is gemeten in tien studies die na subgroepanalyse een eenduidig beeld lieten zien. De studies hebben alle beperkingen in de onderzoekopzet. Daarom is de bewijskracht met een niveau verlaagd naar redelijk.

Patiënttevredenheid is niet onderzocht.

Risico’s zijn slechts in drie van de 28 studies onderzocht. De studies hebben alle beperkingen in de onderzoekopzet. Daarom is de bewijskracht met een niveau verlaagd. Daarna is de bewijskracht met twee niveaus verlaagd voor onnauwkeurigheid. Er is te weinig bewijs is om een conclusie te kunnen trekken. De bewijskracht kwam uit op zeer laag.

Kosten zijn niet onderzocht.

Redelijk

Een behandeling met fluoridegel bij kinderen met blijvende gebitselementen resulteert waarschijnlijk in een substantiële bijdrage aan het voorkomen van cariëslaesies ten opzichte van geen of een placebobehandeling bij blijvende gebitselementen of oppervlakken. Marinho, 2015

 

–	Er is geen studie gevonden waarin patiënttevredenheid over de toepassing van fluoridegel ten opzichte van geen of een placebobehandeling is onderzocht.

 

Zeer laag

De risico’s van een behandeling met fluoridegel op misselijkheid en overgeven bij kinderen met blijvende gebitselementen zouden marginaal zijn. Marinho, 2015

 

–	Er is geen studie gevonden waarin de kosten(effectiviteit) van de toepassing van fluoridegel ten opzichte van geen of een placebobehandeling is onderzocht.

Literatuursearch en -selectie

De selectiecriteria zijn toegepast op de referenties verkregen uit de zoekactie. In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden 122 referenties geïncludeerd voor de beoordeling op basis van het volledige artikel. Na de beoordeling van de volledige artikelen zijn vier studies definitief geïncludeerd voor de literatuuranalyse (Ahovuo-Saloranta, 2016; Kalnina, 2016; Chestnutt, 2017; Muller-Bolla, 2018). Een tabel met karakteristieken van deze onderzoeken is opgenomen in Bijlage 3. Vervolgens is het wetenschappelijke bewijs geanalyseerd en in het vervolg van deze paragraaf beschreven. GRADE Evidence profiles hiervan zijn weergegeven in Bijlage 4.

Beschrijving van de studies

Er zijn vier studies geïncludeerd, een systematische review (Ahovuo-Saloranta, 2016) en drie RCT’s (Muller-Bolla, 2018; Chestnutt, 2017; Kalnina, 2016). De systematische review is een Cochrane review, voor het laatst geüpdatet op 18 december 2015. De review beschrijft de resultaten van acht studies (RCT’s) (Bravo, 2005; Florio, 2001; Ji, 2007; Liu, 2012; Raadal, 1984; Salem, 2014; Splieth, 2001; Tagliaferro, 2011).

De studies zijn uitgevoerd bij kinderen tussen 5 en 15 jaar oud. Gegevens over aanwezigheid van cariëslaesies op baseline werden verschillend gepresenteerd. De studies van Chestnutt en Muller-Bolla hebben kinderen geïncludeerd die bij aanvang van de studie, vergevorderde cariëslaesies hadden.

De interventies waren verschillend 1) kunstharsfissuurlak versus fluoridevernis; 2) glasionomeercementfissuurlak versus fluoridevernis; 3) kunstharsfissuurlak gecombineerd met fluoridevernis versus fluoridevernis; 4) kunstharsfissuurlak versus geen behandeling.

Risico op bias

De systematische review van Ahovuo-Saloranta is van zeer hoge kwaliteit. De opzet en uitvoering van de review zorgen voor een laag risico op bias. De studies in de review waren over het algemeen van redelijke kwaliteit, met uitzondering van één studie (Bravo, 2005) waarbij de randomisatie en de blindering van de toewijzing een hoog risico op bias gaven. De aanvullende RCT’s (Muller-Bolla, 2018; Chestnutt, 2017 en Kalnina, 2016) zijn verschillend in opzet en beschrijving. Kalnina et al. beschreven de onderzoeksopzet zeer beperkt, waardoor het onduidelijk is of de onderzoeksopzet mogelijk bias heeft veroorzaakt. Daarentegen was de studie van Chestnutt zeer valide opgezet en heeft een laag risico op bias. Muller-Bolla, 2018 had een degelijke opzet maar beschreef niet of de toewijzing van de behandeling geblindeerd was. Een uitvoerige multivariate analyse zorgt voor een laag risico op bias.

Beschrijving van de resultaten

Kunstharsfissuurlak versus fluoridevernis

Effectiviteit
Drie studies uit de review en de twee aanvullende studies vergeleken kunstharsfissuurlak met fluoridevernis bij kinderen met glazuurlaesies (Raadal, 1984; Liu, 2012; Bravo, 2005; Chestnutt, 2017 en Kalnina, 2016). De studies rapporteerden de uitkomsten na verschillende vervolgperiodes; na een, twee, vier en negen jaar en met verschillende analysetechnieken. Alleen de resultaten van Raadal, 1984 en Liu, 2012 konden gecombineerd worden voor de uitkomst na twee jaar. Voor de resterende meetmomenten waren data van een studie beschikbaar.

Kalnina et al. includeerden 44 kinderen vanaf 10 jaar oud, met tenminste een gezonde premolaar. Zij onderzochten een kunstharsfissuurlak die fluoride af geeft ten opzichte van fluoridevernis. De DMFT was na 12 maanden hoger in de kunstharsfissuurlakgroep (gemiddeld 2,59; IQR: 0-13,0) dan in de fluoridevernisgroep: (gemiddeld 1,19; IQR 0-5,0). Er zijn onvoldoende gegevens om het verschil statistisch te kunnen toetsen.

Raadal et al. en Liu et al. onderzochten het aantal cariëslaesies na 24 maanden. Een meta-analyse van de resultaten toont een statistisch significant voordeel van kunstharsfissuurlak gezien ten opzichte van fluoridevernis. Na twee jaar was de odds ratio 0,69 (95% BI 0,50 tot 0,94).

Chestnutt et al. includeerden 1015 kinderen waarvan >66% tenminste een vergevorderde cariëslaesie hadden (ICDAS 4-6). De studie vergeleek kunstharsfissuurlak met fluoridevernis. Zij vonden na 36 maanden een verschil in het voordeel voor de fluoridevernisgroep (OR=0,84; 95% BI 0,59 tot 1,21) ten opzichte van kunstharsfissuurlak, maar dit voordeel was niet statistisch significant verschillend.

Bravo et al. onderzochten het aantal kinderen met nieuwe cariëslaesies sinds de start van de studie. De studie vergeleek kunstharsfissuurlak met fluoridevernis. Zij vonden een statistisch significant voordeel (RR=0,48; 95% BI 0,29 tot 0,79).

Patiënttevredenheid
Chestnutt et al. onderzochten de kwaliteit van leven ten aanzien van de mond (Oral Health related Quality of Life) met een vragenlijst genaamd Child Health Utility 9D (CHU-9D). Er werd geen verschil gevonden na 1, 2 of drie jaar op deze uitkomst tussen de behandelgroepen.

Risico’s
Drie studies uit de review van Ahovuo-Saloranta 2016 (Bravo 2005; Liu 2012; Tagliaferro 2011), en twee aanvullende studies (Chestnutt, 2017; Muller-Bolla, 2018) onderzochten risico’s van de behandelopties. Geen van deze studies vond negatieve consequenties van de kunstharsfissuurlak of fluoridevernis.

Chestnutt et al. onderzochten ook ongemak en/of angst bij kinderen gedurende de behandeling: 97 van de 468 kinderen (20,7%) die kunstharsfissuurlaks kregen en 40 van de 464 kinderen (8,6%) in de fluoridevernisgroep toonden tekenen van ongemak en/of angst (overgeven, kokhalzen, huilen, extensieve arm- of beenbewegingen, en andere tekenen van ongemak).

Kosten
De kosteneffectiviteit werd onderzocht in de studie van Chestnutt (2017). Zij vonden dat in Engeland de toepassing van fluoridevernis per kind £68,13 goedkoper was (95% BI £5,63 tot £130,63; p = 0,033) ten opzichte van kunstharsfissuurlaks.

Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht van de literatuuranalyse is per uitkomstmaat bepaald volgens de GRADE-methodiek. Het bewijs is afkomstig uit RCT’s, de bewijskracht begint zodoende als hoog. Hieronder staat per uitkomstmaat beschreven wat de bewijskracht is en waarom de bewijskracht eventueel is afgewaardeerd.

Effectiviteit is gemeten in zes studies die geen eenduidig beeld lieten zien (inconsistentie). Op basis van deze gegevens is het niet duidelijk te zeggen welke behandeling het meest effectief is om te verminderen. Daarom is de bewijskracht met twee niveaus verlaagd. In de review was de bewijskracht twee niveaus verlaagd vanwege twijfel over de toepasbaarheid in de huidige populatie.

Patiënttevredenheid is in een valide studie met voldoende power onderzocht. Echter kon er geen verschil in patiënttevredenheid worden aangetoond. De bewijskracht is daarom een niveau verlaagd vanwege onnauwkeurigheid.

Risico’s zijn gemeten in vier studies waarbij geen grote risico’s zijn gerapporteerd. Echter, er zijn weinig gegevens om kwantitatieve analyses (onnauwkeurigheid) te kunnen doen en het lijkt ook niet systematische te zijn gemeten (publicatiebias). Daarom wordt de bewijskracht met twee niveaus verlaagd voor het risico op selectief rapporteren.

Kosten zijn onderzocht in een valide studie met voldoende power. Echter we kunnen er niet zondermeer van uitgaan dat de gegevens afkomstig uit Engeland zonder meer overeenkomen met de Nederlandse situatie. Daarom is de bewijskracht met een niveau verlaagd.

Kunstharsfissuurlak met fluoridevernis versus fluoridevernis

Effectiviteit
Splieth et al. onderzochten 98 kinderen tussen 5 en 8 jaar oud bij wie de eerste blijvende molaar gaaf was. Zij onderzochten 24 maanden na de behandeling of er cariëslaesies waren ontstaan op de molaar. Zij vonden een statistisch significant voordeel voor de combinatiebehandeling (OR=0,30; 95% BI 0,17 tot 0,55).

Overige uitkomsten
De studie onderzocht geen uitkomstmaten op gebied van patiënttevredenheid, risico’s van de behandeling of kosten.

Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht van de literatuuranalyse is per uitkomstmaat bepaald volgens de GRADE-methodiek. Het bewijs is afkomstig uit RCT’s, de bewijskracht begint zodoende als hoog. De onderzoeksopzet was valide. De interventies zijn toegepast bij gave molaren. Het is mogelijk dat deze groep door goede mondhygiënemaatregelen een laagcariësrisico heeft. Een sealant of fluoridevernis zou dan niet geïndiceerd zijn zonder specifieke rede. De bewijskracht is zodoende met een niveau verlaagd voor indirectheid. Ook is de bewijskracht verlaagd voor onnauwkeurigheid, gezien het kleine aantal incidenten.

Glasionomeercementfissuurlak versus fluoridevernis

Effectiviteit
Florio et al. onderzochten 34 kinderen van 6 jaar oud met glazuurlaesies op de eerste blijvende molaar. De kinderen werden verdeeld in drie groepen: 1) glasionomeercementfissuurlak; 2) fluoridevernis; en 3) geen behandeling. Na 12 maanden werd onderzocht of de cariësactiviteit van de glazuurlaesies tot stilstand was gebracht (arrested), of dat er sprake was van progressie in het dentine. In de groep die glasionomeercementfissuurlak kreeg was er bij geen van de tien kinderen sprake van progressie. In de groep die fluoridevernis kreeg was er bij twee van de elf kinderen sprake van progressie. Het verschil was niet statistisch significant. (RR= 0,18; 95% BI 0,01 tot 4,27).

Overige uitkomsten
De studie onderzocht geen uitkomstmaten op gebied van patiënttevredenheid, risico’s van de behandeling of kosten.

Bewijskracht van de literatuur
De uitkomstmaat effectiviteit is beoordeeld met GRADE. Het bewijs is afkomstig uit RCT’s, de bewijskracht begint zodoende als hoog. Er waren beperkingen in de onderzoeksopzet (onduidelijke blindering van de toewijzing van de behandeling en geen blindering van de onderzoeker die de uitkomsten registreerde). Ook is de bewijskracht met twee niveaus verlaagd voor onnauwkeurigheid, gezien het zeer kleine aantal incidenten.

Kunstharsfissuurlak versus geen behandeling

Effectiviteit
Muller-Bolla et al. includeerden 600 kinderen die tenminste één element hadden met een vergevorderde cariëslaesie. In de studie werd kunstharsfissuurlak vergeleken met mondzorg zonder specifieke interventie. De kunstharsfissuurlak werd toegepast bij een element met een oppervlakkige cariëslaesie. De studie vond na 12 maanden een statistisch significant voordeel voor de kunstharsfissuurlak (HR=0,18; p-waarde <0,0001). Kinderen in de kunstharsfissuurlakgroep hadden een lager risico op vergevorderde cariës dan elementen zonder specifieke behandeling. Een multivariate regressie waarin ook het cariësrisico is meegewogen liet zien dan het beschermend effect groter is voor hoog-risicogroepen.

Overige uitkomsten
De studie onderzocht geen uitkomstmaten over patiënttevredenheid, risico’s van de behandeling of kosten.

Bewijskracht van de literatuur
De uitkomstmaat effectiviteit is beoordeeld met GRADE. Het bewijs is afkomstig uit RCT’s, de bewijskracht begint zodoende als hoog. De bewijskracht is met een niveau verlaagd omdat er geen optimaal aantal studiedeelnemers was.

Kunstharsfissuurlak versus fluoridevernis

Laag	Kunstharsfissuurlak en fluoridevernis zouden even effectief kunnen zijn in het stoppen van cariësactiviteit in blijvende gebitselementen bij kinderen. Ahovuo-Saloranta, 2016 (Raadal, 1984; Liu, 2012; Bravo, 2005); Chestnutt, 2017 en Kalnina, 2016

 

Redelijk

Er is waarschijnlijk geen verschil in patiënttevredenheid tussen de toepassing van kunstharsfissuurlak of fluoridevernis bij kinderen met blijvende gebitselementen. Chestnutt, 2017

 

Laag	De risico’s van een behandeling met kunstharsfissuurlaks of fluoridevernis zouden gelijk kunnen zijn bij kinderen met blijvende gebitselementen. Ahovuo-Saloranta, 2016 (Bravo 2005; Liu 2012; Tagliaferro 2011); Chestnutt, 2017; Muller-Bolla, 2018

 

Redelijk

Fluoridevernis is waarschijnlijk meer kosteneffectief dan kunstharsfissuurlak bij kinderen met blijvende gebitselementen. Chestnutt, 2017

 

Kunstharsfissuurlak met fluoridevernis versus fluoridevernis

Laag	Een behandeling met kunstharsfissuurlak met fluoridevernis is effectiever in het voorkomen van cariëslaesies dan alleen fluoridevernis bij kinderen met blijvende gebitselementen. Splieth, 2011

 

–	Er is geen studie gevonden waarin patiënttevredenheid, risico’s of kosten van de toepassing van kunstharsfissuurlak met fluoridevernis ten opzichte van fluoridevernis is onderzocht.

 

Glasionomeercementfissuurlak versus fluoridevernis

Zeer laag

Het is onduidelijk wat het verschil is in effectiviteit tussen glasionomeercementfissuurlak ten opzichte van fluoridevernis bij kinderen met blijvende gebitselementen. Florio, 2001

 

–	Er is geen studie gevonden waarin patiënttevredenheid, risico’s of kosten van de toepassing van glasionomeercementfissuurlak ten opzichte fluoridevernis is onderzocht.

 

Kunstharsfissuurlak versus geen behandeling

Redelijk

Een behandeling met kunstharsfissuurlak is effectiever in het voorkomen van cariëslaesies dan wanneer geen behandeling wordt toegepast bij kinderen met blijvende gebitselementen. Muller-Bolla, 2018

 

–	Er is geen studie gevonden waarin patiënttevredenheid, risico’s of kosten van de toepassing van kunstharsfissuurlak ten opzichte van geen behandeling is onderzocht.

 

Literatuursearch en -selectie

De selectiecriteria zijn toegepast op de referenties verkregen uit de zoekactie. In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden 122 referenties geïncludeerd voor de beoordeling op basis van het volledige artikel. Na de beoordeling van de volledige artikelen is een studie, een systematische review van Gao, 2016, definitief geïncludeerd voor de literatuuranalyse. Een tabel met karakteristieken van deze onderzoeken is opgenomen in Bijlage 3. Vervolgens is het wetenschappelijke bewijs geanalyseerd en in het vervolg van deze paragraaf beschreven. GRADE Evidence profiles hiervan zijn weergegeven in Bijlage 4.

Beschrijving van de studies

Er is één systematische review (Gao, 2016) geïncludeerd. Literatuur is gezocht in maart 2016. De review beschrijf de resultaten van 19 studies. Drie studies onderzochten het effect van zilverdiaminefluoride (SDF) occlusaal op blijvende elementen (Braga, 2009; Mauro, 2004; Oliveira, 1985). De studies zijn gepubliceerd tussen 1985 en 2009 en zijn uitgevoerd in de Brazilië (2x) en Argentinië. Er werden in totaal 253 kinderen of elementen onderzocht.

De toegepaste behandelingen en vergelijkingen waren verschillend. Braga, 2009 onderzocht 10% SDF (n=20) en vergeleek dit met een specifieke poetstechniek (n=18) en met restauratie met glasionomeercement (n=20). Mauro, 2004 onderzocht 38% SDF (n=49) en vergeleek dit met ammoniumfluoride (n=48) en 5% sodiumfluoride (n=44). Oliveira, 1985 paste in vier studiearmen 38% SDF toe, en herhaalde dit niet (n=7), twee keer in 1 week (n=9), twee keer in 1 jaar (n=21) en twee keer in 1 week, twee keer per jaar (n=17).

Risico op bias

De review is van gemiddelde kwaliteit. De review had een zoekactie van voldoende kwaliteit, selecteerde studies en data in duo’s, en rapporteerde per studie het risico op bias. Ook hadden de auteurs geen belangenverstrengeling. De studie van Braga, 2009 had een redelijke opzet, met veel studie-uitval. Bovendien was het een pilotstudie. De studie van Mauro, 2004 gaf geen informatie over het gebruikte design waardoor het niet duidelijk is hoe betrouwbaar de resultaten zijn. Oliveira, 1985 gebruikte geen randomisatie of blindering van de toewijzing of deelnemers. Uitval en selectieve rapportage waren onduidelijk.

Beschrijving van de resultaten

Effectiviteit
In de studies van Mauro, 2004 en Oliveira 1985 werd 38% SDF toegepast. De studies vonden geen statistische significante resultaten in het aantal cariëslaesies waarbij het cariësproces is stilgezet. In de studie van Braga, 2009 werd 10% SDF toegepast. Na zes maanden werd een statistisch significant voordeel van 10% SDF gezien in het aantal cariëslaesies waarbij het cariësproces is stilgezet. Dit voordeel verdween gedurende vervolgperiode van 18 en 30 maanden.

Patiënttevredenheid
Deze uitkomstmaat is niet onderzocht.

Risico’s
In de studies zijn geen significante bijwerkingen gerapporteerd.

Kosten
Deze uitkomstmaat is niet onderzocht.

Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht van de literatuuranalyse is per uitkomstmaat bepaald volgens de GRADE-methodiek. Het bewijs is afkomstig uit een combinatie van RCT’s. De bewijskracht begint zodoende als hoog. Hieronder staat per uitkomstmaat beschreven wat de bewijskracht is en zonnodig waarom de bewijskracht is afgewaardeerd.

Effectiviteit is onderzocht in drie studies. De studies hebben ernstige beperkingen in het design. Daarom is de bewijskracht met twee niveaus verlaagd. Daarna is de bewijskracht met een niveau verlaagd voor onnauwkeurigheid omdat de conclusies op kleine studies is gebaseerd. De bewijskracht kwam uit op zeer laag.

Patiënttevredenheid is niet onderzocht.

Risico’s waren summier gerapporteerd. De studies hebben allemaal ernstige beperkingen in het design. Daarom is de bewijskracht met twee niveaus verlaagd. Daarna is de bewijskracht met twee niveaus verlaagd voor onnauwkeurigheid omdat er te weinig bewijs is om een conclusie te kunnen trekken (onnauwkeurigheid). De bewijskracht kwam uit op zeer laag.

Kosten zijn niet onderzocht.

Conclusie

Zeer laag

De effectiviteit van een behandeling met 10% of 38% zilverdiaminefluoride bij kinderen met cariës in blijvende gebitselementen is onduidelijk. Gao, 2016

 

–	Er is geen studie gevonden waarin patiënttevredenheid over de toepassing van zilverdiaminefluoride ten opzichte van de geen behandeling is vergeleken.

 

–	Het is onduidelijk of een behandeling met 38% zilverdiaminefluoride bij kinderen met cariës in blijvende gebitselementen risico’s heeft. Gao, 2016

 

–	Er is geen studie gevonden waarin de kosten(effectiviteit) de toepassing van zilverdiaminefluoride ten opzichte van geen behandeling is vergeleken.

Literatuursearch en -selectie

De selectiecriteria zijn toegepast op de referenties verkregen uit de zoekactie. In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden 122 referenties geïncludeerd voor de beoordeling op basis van het volledige artikel. Na de beoordeling van de volledige artikelen is een studie, een systematische review van Ricketts, 2013, definitief geïncludeerd voor de literatuuranalyse. Een tabel met karakteristieken van deze onderzoeken is opgenomen in Bijlage 3. Vervolgens is het wetenschappelijke bewijs geanalyseerd en in het vervolg van deze paragraaf beschreven. GRADE Evidence profiles hiervan zijn weergegeven in Bijlage 4.

Beschrijving van de studies

Er is een studie geïncludeerd, een systematische review (Ricketts, 2013). De systematische review is een Cochrane review, voor het laatste geüpdatet op 12 december 2012. De review beschrijf de resultaten van acht studies (RCT’s) (Leksell, 1996; Orhan, 2010; Innes, 2007; Lula, 2009; Magnusson 1977; Ribeiro, 1999; Bjørndal, 2010; Mertz-Fairhurst, 1987). Voor deze vraag zijn alleen de gegevens van twee studies geanalyseerd (Leksell, 1996 en Orhan 2010). Innes, 2007, Lula, 2009, Magnusson 1977 en Ribeiro 1999, onderzochten behandeling van melkelementen, Bjørndal, 2010 en Mertz-Fairhurst 1987 onderzochten volwassenen of een combinatie van kinderen en volwassenen, maar maakten bij de rapportage van de uitkomsten geen onderscheid tussen kinderen en volwassenen.

De studies zijn uitgevoerd bij kinderen tussen 4 en 16 jaar oud. Orhan (2010) onderzocht zowel melkelementen als blijvende gebitselementen. Voor deze analyse zijn alleen de gegevens van blijvende gebitselementen gebruikt. De studie onderzocht 60 eerste molaren die nog niet eerder gerestaureerd waren. Approximale en occlusale cariëslaesies werden geïncludeerd. De cariëslaesies omvatten ¾ van de dikte van het dentine. De studie van Leksell (1996) includeerde bij elk kind een blijvend posterior element waarbij röntgenologisch werd aangetoond dat de cariëslaesie dermate diep was dat het mogelijk was dat de pulpa bloot gelegd zou worden wanneer gekozen zou worden voor direct volledige excavatie.

Er zijn twee vergelijkingen gemaakt:

• Stapsgewijze excavatie versus volledige excavatie (ook wel niet-selectieve excavatie genoemd);
• Partiële excavatie (ook wel selectieve excavatie genoemd) versus volledige excavatie (Banerjee, 2020).

Risico op bias

De review van Ricketts et al. is van zeer hoge kwaliteit. De opzet en uitvoering van de review zorgen voor een laag risico op bias. De studies in de review waren van matige kwaliteit, blindering is vrijwel afwezig bij de onderzoekers die uitkomsten beoordeelden. Ook waren de patiënten en behandelaars niet geblindeerd.

Beschrijving van de resultaten per vergelijking

Stapsgewijze excavatie versus volledige excavatie

In de studies van Leksell, 1996 en Orhan 2010 werd stapsgewijze excavatie vergeleken met volledige excavatie. In de studies zijn 239 deelnemers onderzocht bij wie er 194 elementen werden behandeld. De studies zijn uitgevoerd in Zweden en Turkije. De studies gebruikten een parallel design. Orhan et al. onderzochten drie studiearmen en maakten ook een vergelijking met volledige partiële excavatie.

Risico’s
Beide studies (Leksell, 1996 en Orhan 2010) onderzochten pulpa-exposities bij stapsgewijze excavatie en volledige excavatie. Bij stapsgewijze excavatie was er bij 11/114 kinderen sprake van pulpa-expositie, in alle gevallen na de tweede keer excaveren. Bij volledige excavatie was er bij 34/94 kinderen sprake van pulpa-expositie. Het risico op pulpa-expositie bij stapsgewijze excavatie was kleiner ten opzichte van volledige excavatie maar het verschil is niet statisch significant (RR=0,76 95% BI 0,41 tot 1,41).

Overige uitkomsten
De studie onderzocht geen uitkomstmaten op gebied van effectiviteit, patiënttevredenheid, of kosten.

Bewijskracht van de literatuur
Bewijskracht begon als hoog omdat het bewijs afkomstig is van RCT’s. De bewijskracht is met twee niveaus verlaagd, naar laag omdat de onderzoeksopzet meerdere beperkingen had (randomisatie, blindering, hoge uitval).

Partiële excavatie versus volledige excavatie

Ohran et al. onderzochten partiële excavatie ten opzichte van volledige excavatie.

Risico’s
Pulpa-expositie deed zich voor bij 1/19 kinderen na partiële excavatie en 6/24 keer bij volledige excavatie (RR=0,21; 95% BI 0,03 tot 1,63).

Falen van de behandeling deed zich voor bij 1/16 patiënten bij volledige excavatie en 0/16 keer bij partiële excavatie (RR=0,21; 95% BI 0,03 tot 1,63).

Overige uitkomsten
De studie onderzocht geen uitkomstmaten op gebied van effectiviteit, patiënttevredenheid, of kosten.

Bewijskracht van de literatuur
Bewijskracht begon als hoog omdat het bewijs afkomstig is van RCT’s. De bewijskracht voor effectiviteit is met twee niveaus verlaagd, maar eindigde laag omdat de onderzoeksopzet veel beperkingen had (randomisatie, blindering, hoge uitval). Daarna is de bewijskracht nog eens verlaagd naar zeer laag, vanwege de beperkte hoeveelheid data waardoor het betrouwbaarheidsinterval erg breed is (onnauwkeurigheid).

Stapsgewijze excavatie versus volledige excavatie

–	Er is geen studie gevonden over de effectiviteit van stapsgewijze excavatie ten opzichte van volledige excavatie bij kinderen met blijvende gebitselementen.

 

–	Er is geen studie gevonden waarin patiënttevredenheid over stapsgewijze excavatie ten opzichte van volledige excavatie is onderzocht bij kinderen met blijvende gebitselementen.

 

Laag	Behandeling van een gecaviteerde dentinelaesie in blijvende gebitselementen met stapsgewijze excavatie zou een kleine risico geven op pulpa-expositie dan bij volledige excavatie. Leksell, 1996; Orhan 2010

 

–	Er is geen studie gevonden waarin de kosten(effectiviteit) van stapsgewijze excavatie ten opzichte van volledige excavatie is onderzocht bij kinderen met blijvende gebitselementen.

 

Partiële excavatie versus volledige excavatie

–	Er is geen studie gevonden over de effectiviteit van partiële excavatie ten opzichte van volledige excavatie bij kinderen met blijvende gebitselementen.

 

–	Er is geen studie gevonden waarin patiënttevredenheid over partiële excavatie ten opzichte van volledige excavatie is onderzocht bij kinderen met blijvende gebitselementen.

 

Zeer laag

Het is onduidelijk of risico op pulpa-expositie verschillend is tussen partiële en volledige excavatie. Ohran, 2010

 

–	Er is geen studie gevonden waarin de kosten(effectiviteit) van partiële excavatie ten opzichte van volledige excavatie is onderzocht bij kinderen met blijvende gebitselementen.