Richtlijn

2024 Mondzorg voor aan huis gebonden kwetsbare ouderen (2021)

uitgangsvraag 4b

Uitgangsvraag 4b

+

Onder welke voorwaarden kan mondzorg worden verleend aan oncoöperatieve en/of wilsonbekwame kwetsbare ouderen?

Knelpunt: het is onduidelijk onder welke voorwaarden mondzorg aan huis kan worden verleend indien de kwetsbare oudere oncoöperatief is en hoe een mondzorgverlener om moet gaan met wilsonbekwaamheid.
Omdat dit geen klinische vraag is, wordt hier niet gewerkt met een PICO.

Aanbevelingen

+
  • Het uitgangspunt is dat volwassen patiënten wilsbekwaam zijn, tenzij een ter zake deskundig arts heeft vastgesteld dat de patiënt voor een bepaalde beslissing wilsonbekwaam is.
  • Stem het mondzorgplan af met de patiënt en leg de afspraken vast in het zorgdossier.
  • Stem het mondzorgplan voor een wilsonbekwame niet alleen met de patiënt af, maar daarnaast ook met de wettelijke vertegenwoordiger en leg de afspraken vast in het zorgdossier.
  • Indien een patiënt oncoöperatief gedrag vertoont tijdens een mondonderzoek of behandeling, dient de mondzorg ten alle tijden gestaakt te worden.
    • Bespreek met de patiënt (ook bij wilsonbekwame patiënten) waar de weerstand vandaan komt en overleg of en hoe de mondzorg vervolgd wordt.
    • De keuze van de patiënt wordt altijd gerespecteerd, indien de patiënt wilsbekwaam is.
  • Mondzorg voor een wilsonbekwame oncoöperatieve patiënt is alleen mogelijk wanneer aan één van de volgende voorwaarden wordt voldaan:
    • Er is sprake van een ernstig nadeel wanneer de mondzorg niet wordt verleend.
      • Volg het stappenplan van de Wet zorg en dwang (Wzd). Wilsonbekwaamheid op basis van psychiatrische aandoeningen vallen in de Wvggz (Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg).
      • Kies voor de minst ingrijpende optie.
    • Er is met de wettelijk vertegenwoordiger en andere betrokken zorgverleners besproken of en hoe het mondzorgplan vervolg moet krijgen en toestemming verkregen om het (aangepaste) mondzorgplan te vervolgen.
      • Hou hierbij de Wet zorg en dwang aan en leg de gemaakte afspraken vast in het mondzorgplan.
      • Kies voor de minst ingrijpende optie.

Het uitgangspunt van mondzorg voor aan huis gebonden kwetsbare ouderen is dat iedereen wilsbekwaam is, tenzij een ter zake deskundig arts heeft vastgesteld dat de patiënt voor een bepaalde beslissing wilsonbekwaam is. Leg de uitkomsten van bespreking met andere zorgverleners omtrent de wilsbekwaamheid vast in het mondzorgplan. Neem bij twijfel over de wilsbekwaamheid, nadat toestemming is verkregen van de patiënt en/of diens wettelijke vertegenwoordiger, contact op met de behandelend (huis)arts om de wilsbekwaamheid te laten bepalen. Wanneer geen toestemming wordt verkregen om contact op te nemen met de (huis)arts, moet deze keuze altijd gerespecteerd worden.

Wanneer de indicatie mondzorg aan huis is gesteld wordt een mondzorgplan opgesteld. Bespreek dit mondzorgplan met de patiënt en bij wilsonbekwame patiënten ook met diens wettelijke vertegenwoordiger. Vraag om toestemming aan de patiënt voor uitvoering van het mondzorgplan. Bij wilsonbekwame patiënten dient toestemming gevraagd te worden aan diens wettelijke vertegenwoordiger en een Wzd-functionaris (zie stappenplan van de Wet zorg en dwang (Wzd)). Wilsonbekwaamheid op basis van psychiatrische aandoeningen vallen in de Wvggz (Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg. In sommige gevallen is de wettelijk vertegenwoordiger alleen verantwoordelijk voor de financiën. Toch verdient het de aanbeveling om, onder voorbehoud van toestemming, contact op te nemen met deze persoon. Deze persoon mag echter zonder toestemming van de patiënt niet het zorgdossier inzien.

Het is mogelijk dat de patiënt wilsonbekwaam is op delen van het mondzorgplan. Wanneer dit het geval is, wordt voor die delen van het mondzorgplan toestemming gevraagd aan diens wettelijke vertegenwoordiger en een Wzd-functionaris. Er kan ook sprake zijn van een tijdelijke wilsonbekwaamheid, bijvoorbeeld in het geval van een delier.

Wanneer op (delen van) het mondzorgplan geen toestemming wordt verkregen wordt achterhaald wat de mogelijke reden hiervoor is. Eventueel kan het mondzorgplan worden aangepast zodat er wel toestemming wordt verkregen. Kan er geen consensus worden bereikt en kan er geen toestemming worden verkregen, dan wordt deze beslissing gerespecteerd, tenzij er sprake is van een ernstig nadeel bij onthouden van de behandeling. Wanneer er sprake is van een ernstig nadeel dan dient het stappenplan van de Wet zorg en dwang (Wzd) gevolgd te worden.

Wanneer wordt overgegaan tot uitvoering van het mondzorgplan bij een wilsbekwame of wilsonbekwame patiënt, dient men alert te zijn op signalen van oncoöperatief gedrag bij de patiënt. Het gedrag van de patiënt, zowel verbaal als non-verbaal, is altijd leidend. Verzet, weigering of oncoöperatief gedrag tijdens (delen van) de mondzorg is onvrijwillige zorg. De behandeling dient onmiddellijk gestaakt worden. Bespreek met de patiënt wat de mogelijke redenen zijn van het oncoöperatieve gedrag en of en op welke manier de mondzorg vervolgt kan worden. Het antwoord dient altijd gerespecteerd te worden indien de patiënt wilsbekwaam is. Behandelingen bij een wilsbekwame, oncoöperatieve patiënt zijn strafbaar.

Indien de patiënt wilsonbekwaam is en geen toestemming geeft kan behandeling enkel onder strikte voorwaarden plaatsvinden. De wettelijke vertegenwoordiger, naasten, andere zorgverlener(s) en/of deskundige van andere disciplines dienen betrokken worden om uit te zoeken wat een mogelijke reden is van het verzet, weigering of het oncoöperatief gedrag tijdens (delen van) de mondzorg. Hierbij kan worden onderzocht of er sprake is van niet willen, niet kunnen, of niet begrijpen. Ook kan het helpen om naar de levensgeschiedenis van de patiënt te kijken. Mogelijk zijn daar aanwijzingen te vinden die het gedrag verklaren. Bespreek mogelijke oplossingen of alternatieven en pas deze toe na verkregen toestemming van de patiënt of de wettelijke vertegenwoordiger. Pas, indien nodig, het mondzorgplan hierop aan. Blijft de patiënt oncoöperatief dan moet opnieuw een gesprek plaatsvinden.

Wanneer na het overwegen van de alternatieven zoals hierboven beschreven geen toestemming wordt verkregen van patiënt of de wettelijke vertegenwoordiger, en onvrijwillige mondzorg de enige optie is, dan geldt de Wet Zorg en Dwang (Wzd). Wilsonbekwaamheid op basis van psychiatrische aandoeningen vallen in de Wvggz.  Het stappenplan ( https://www.zorgvoorbeter.nl/zorgvoorbeter/media/documents/thema/vrijheidsbeperking/stappenplan-wet-zorg-en-dwang.pdf ) zorg en dwang conform de Wzd dient gevolgd te worden. Als onvrijwillige zorg thuis verleend wordt, moet daarbij dezelfde procedure gevolgd worden die ook geldt voor verlening van onvrijwillige zorg aan een patiënt die is opgenomen. Betrek een Wzd-functionaris en relevante deskundige zorgverlener(s) bij het besluit om onvrijwillige zorg te verlenen. Wanneer er sprake is van een psychische of psychiatrische aandoening die onder behandeling is van de Geestelijke Gezondheid Zorg (GGZ), neem dan contact op met de behandelend sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV’er), (ouderen-)psychiater of specialist ouderengeneeskunde.

Wanneer onvrijwillige mondzorg de enige optie is, worden de volgende zaken afgewogen en in het dossier vastgelegd:

  • De noodzaak/ernstig nadeel voor de patiënt dat moet worden bestreden;
  • De oorzaak waardoor er sprake is van het oncoöperatief gedrag (bijvoorbeeld hersenschade als gevolg van vasculaire dementie);
  • Specificatie van de beoogde onvrijwillige zorg om ernstig nadeel te voorkomen;
  • Of er wel/geen toestemming is verkregen van de wettelijke vertegenwoordiger.

Wanneer er ernstig nadeel voor de patiënt dreigt en de wettelijke vertegenwoordiger na overleg met de zorgverlener(s), waaruit blijkt dat onvrijwillige zorg de enige optie is, niet akkoord gaat met de beoogde zorg, dan staat de Wzd toe dat de mondzorgverlener toch de beoogde onvrijwillige mondzorg kan uitvoeren. In dat geval dient eerst overlegt te worden met een (externe) Wzd-functionaris. Wanneer ook de Wzd-functionaris akkoord gaat met het uitvoeren van de onvrijwillige zorg, kan die worden uitgevoerd. De Wzd-functionaris houdt toezicht op de uitvoering onvrijwillige zorg. Zowel de beslissing van de wettelijke vertegenwoordiger als van de Wzd-functionaris moet worden vastgelegd in het dossier. Daarbij zijn de volgende onderwerpen van belang:

  • De proportionaliteit (staat de beoogde onvrijwillige zorg in redelijke verhouding tot het doel van de toepassing?).
  • De subsidiariteit (wordt de minst ingrijpende zorg ingezet en welke alternatieven zijn overwogen of geprobeerd?).
  • Doelmatigheid (bereikt de ingezette onvrijwillige zorg het beoogde doel en duurt het niet langer dan noodzakelijk?).

In geval van nood, dus wanneer een behandeling niet uitgesteld kan worden, kan direct gehandeld worden.

Een verdere uitleg van wils(on)bekwaamheid en (on)coöperatief gedrag is beschreven in bijlage 5. Een stroomschema over (on)coöperatief gedrag is te vinden in bijlage 9.

Let op!

  • Vanuit het perspectief van een slechte mondgezondheid kan het nodig zijn in te grijpen, vanuit het perspectief vanuit de patiënt met cognitieve beperkingen is dit niet vanzelfsprekend.
  • Iemand met een psychiatrische of psychische aandoening, een verstandelijke beperking of psychogeriatrische aandoening is niet automatisch wilsonbekwaam.
  • Een persoon die wilsbekwaam ter zake is, kan er voor kiezen van mondzorg af te zien (te weigeren).

Onderbouwing

Literatuursearch en -selectie

Voor deze uitgangsvraag is niet naar literatuur gezocht. De vraag heeft betrekking op wetgeving en niet op etiologie, therapie of diagnostiek. Het is daarom niet zinvol om een systematische analyse van de literatuur te maken. Wel is er gekeken naar wet- en regelgeving en informatiestukken over wils(on)bekwaamheid.

Conclusies

Er zijn geen conclusies geformuleerd voor deze vraag.