Richtlijn

2024 Mondzorg voor aan huis gebonden kwetsbare ouderen (2021)

uitgangsvraag 3c

Uitgangsvraag 3c

+

Onder welke voorwaarden kan röntgenologisch onderzoek in de thuissituatie worden uitgevoerd?

Knelpunt: het is onduidelijk onder welke voorwaarden röntgenologisch onderzoek in de thuissituatie kan worden uitgevoerd. Omdat dit geen klinische vraag is, wordt hier niet gewerkt met een PICO.

Aanbevelingen

+
  • Ga na of er ook eerder gemaakte röntgenfoto’s beschikbaar zijn en of aanvullend röntgenologisch onderzoek nodig is.
  • Maak geen röntgenfoto als de daaruit voorvloeiend informatie niet kan leiden tot een realistische behandeloptie.
  • Gebruik mobiele röntgenapparatuur alleen met een vergunning die kan worden verkregen via de Autoriteit Nucleaire Veiligheid en Stralingsbescherming (ANVS).
    • Alleen BIG-geregistreerde behandelaars met stralingscertificaat die door de ondernemer zijn aangewezen als Toezichthoudend Medewerker Stralingsbescherming in de tandheelkunde mogen een mobiel röntgentoestel hanteren.
  • Gebruik handheld röntgenapparatuur wanneer de patiënt voldoende mobiel is zodat juiste positionering van de handheld röntgenapparatuur mogelijk is.
  • Zorg voor veilig opslag en transport om beschadiging van de röntgenapparatuur te voorkomen. Gebruik hierbij een protocol en beschrijf in het protocol hoe wordt verhinderd dat onbevoegden toegang kunnen krijgen tot de apparatuur.
  • Gebruik alleen mobiele röntgenapparatuur met het CE-keurmerk.

In de mondzorg voor aan huis gebonden kwetsbare ouderen vindt er dikwijls diagnostiek en behandeling plaats op het woonadres van de patiënt. Röntgendiagnostiek kan daarbij gewenst zijn. Let wel, bij het maken van röntgenopnames aan huis is terughoudendheid geboden. Röntgenologisch onderzoek in de thuissituatie mag enkel gebruikt worden, als de daaruit voorvloeiend informatie ook daadwerkelijk kan leiden tot een realistische behandeloptie.

Voor röntgenologisch onderzoek in de thuissituatie kunnen zowel een verrijdbaar röntgentoestel op statief als een handheld röntgentoestel gebruikt worden.

Voor het gebruik van röntgenapparatuur op wisselende locaties is een ANVS-vergunning nodig. Om deze vergunning te verkrijgen moet voldaan worden aan verschillende voorwaarden, waaronder dat alleen BIG-geregistreerde behandelaars met stralingscertificaat die door de ondernemer zijn aangewezen als Toezichthoudend Medewerker Stralingsbescherming in de tandheelkunde een mobiel toestel mogen hanteren. Zie voor de wet- en regelgeving de website van de ANVS. De kwaliteit van het bewijs voor het veilig gebruik van handheld röntgenapparatuur in het algemeen is goed (Rottke, 2018; Berkhout, 2015; Gulson, 2015).

De Praktijkrichtlijn Tandheelkundige Radiologie (KNMT, 2018) combineert ten behoeve van het gebruik van handheld röntgenapparatuur wetgeving en wetenschappelijke literatuur en geeft een overzicht van een aantal voorwaarden voor het gebruik: vergunningplicht, beschrijving van de opnameprocedure met aandacht voor instelapparatuur, veilige opslag en transport, en een waarschuwing voor toestellen zonder CE-keurmerk. De aanbevelingen die hier worden gedaan zijn deels gebaseerd op de KNMT-richtlijn.

Voor het gebruik van mobiele röntgenapparatuur dient een stralingsrisicoanalyse te worden opgesteld conform Bijlage A van de Regeling Basisveiligheidsnormen Stralingsbescherming (https://wetten.overheid.nl/BWBR0040573/2018-02-06/#BijlageA ). Uit die stralingsrisicoanalyse dient duidelijk te blijken wat het stralingsrisico is voor personen in de omgeving en voor de operateur en welke maatregelen getroffen worden ter bescherming.

Personen in de omgeving; hiervoor geldt een dosislimiet van 10 micro Sievert per jaar. Uitgaande van de bevindingen in het artikel van Hoogeveen (2018) kan gesteld worden dat de dosis op 1 meter van het hoofd van de patiënt 1,5 µSv/mAs is. Dit zorgt voor een dosis van 2 µSv per opname op 1 meter van de patiënt (bij kenmerkende waarden 2,5mA buisstroom en max. 0,5 sec. belichtingstijd). Om onder de dosislimiet van 10 µSv te blijven mogen per woonadres per jaar max. 5 opnamen gemaakt worden. Dit moet duidelijk in de vergunningsaanvraag worden verwoord. Tevens dient hierin te worden verwoord dat niemand anders dan de operateur en de patiënt in de kamer aanwezig mag zijn tijdens het maken van de opname.

De operateur: hiervoor geldt een dosislimiet van 1mSv per jaar. Bj gebruik van het handheld röntgentoestel volgens het werkprotocol (zie bijlage 4) (toestel horizontaal houden voor optimale effectiviteit van strooistralingsschild) is de dosis voor de operateur verwaarloosbaar.

Indien het toestel vanwege beperkte mobiliteit van de patiënt niet horizontaal kan worden gebruikt dan is het maken van röntgenopnamen alsnog mogelijk. Uit onderzoek van Hoogeveen et al. (2018) blijkt dat de dosis voor de operateur (op 30 cm afstand van de patiënt) dan 0,7 µSv per opname zal zijn (0,05 µSv/mAs op 1 meter). Onder dergelijke omstandigheden zou de operateur op jaarbasis 1400 opnamen kunnen maken voordat de dosislimiet van 1 millisievert wordt bereikt (onder deze limiet worden door de wetgever geen aanvullende beschermingsmaatregelen vereist).

In bijlage 4 zijn instructies gegeven hoe een handheld röntgenapparaat op locatie buiten een mondzorgpraktijk kan worden beheerd en gehanteerd. Onderstaand zijn de belangrijkste punten samengevat:

Bij het gebruik van handheld röntgentoestellen dient de opnameprocedure te worden aangepast ten opzichte van de procedure zoals gehanteerd bij vast gemonteerde toestellen. Om de röntgenbundel goed te kunnen richten dient het toestel ongeveer horizontaal en met beide handen stabiel te worden gehouden (zowel met oog op de vermindering van de kans op blootstelling voor de operateur die het apparaat bedient, als op het gewicht).

Daarbij moet de patiënt het hoofd kantelen, zodat positionering van het handheld röntgentoestel horizontaal blijft. Dat zal bij geriatrische patiënten niet altijd mogelijk zijn. Zoals hierboven beschreven, kan zonder disproportioneel stralingsrisico voor de operateur het toestel in die situaties toch worden gebruikt.

Tevens dienen maatregelen te worden genomen die onbevoegd gebruik, kwijtraken of diefstal tegengaan. Daarom dient het toestel altijd te worden opgeborgen in een afgesloten kast of kamer en ook tijdens transport dient te worden voorkomen dat onbevoegden toegang krijgen tot het apparaat. (KNMT, 2018)

Extra alert moet men zijn op röntgentoestellen die via buitenlandse internetverkoopkanalen aangeschaft worden en geen CE-keurmerk bezitten. Dit soort toestellen zijn niet toegestaan voor gebruik in Nederland en hebben in sommige gevallen een direct veiligheidsrisico door niet goed afschermende behuizing van de röntgenbuis, afwezigheid van een strooistralenschild, inferieure elektrische componenten, inclusief batterij en teruglopend kilovoltage bij afnemende batterijlading. (KNMT, 2018)

Onderbouwing

Literatuursearch en -selectie

Voor deze uitgangsvraag is niet naar literatuur gezocht. De vraag heeft betrekking op voorwaarden waaronder röntgenologisch onderzoek kan plaatsvinden. De diagnostische accuratesse van het röntgenologisch onderzoek staat niet ter discussie en is zodoende niet onderzocht.

Het is daarom niet zinvol om een systematische analyse van de literatuur te maken. Wel is er gekeken naar wet- en regelgeving omtrent stralingshygiëne en instructies over röntgenologisch onderzoek buiten de mondzorgpraktijk.

Conclusies

Er zijn geen conclusies geformuleerd voor deze vraag.