Mondzorg voor aan huis gebonden kwetsbare ouderen (2021)

Deze klinische praktijk richtlijn is bedoeld voor tandartsen, tandartsspecialisten, mondhygiënisten en tandprothetici. Ook andere mondzorgverleners en zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare ouderen, zoals huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, verpleegkundigen verzorgenden kunnen hun voordeel doen met deze KPR. De richtlijn is ontwikkeld op initiatief van het Kennisinstituut voor Mondzorg (KIMO) en werd opgesteld door een Richtlijn Ontwikkel Commissie (ROC) onder voorzitterschap van prof. dr. A. Visser, hoogleraar gerodontologie UMCG, tandarts maxillofaciaal prothetist en tandarts geriatrie.

Met een groeiende populatie ouderen, komen er ook steeds meer kwetsbare ouderen. Kwetsbaarheid kan ertoe leiden dat mensen aan huis gebonden raken. Het bezoek aan een mondzorgpraktijk is in die gevallen, zelfs met hulp, niet meer vanzelfsprekend. Wanneer de gang naar de praktijk echt niet meer mogelijk is moet overwogen worden om zorg aan huis te verlenen.

Deze klinische praktijkrichtlijn (KPR) is opgesteld om mondzorgverleners handvatten te geven over hoe zij mondzorg aan huis voor deze doelgroep kunnen verlenen. Deze KPR is ter ondersteuning van het verlenen van mondzorg aan kwetsbare ouderen die aan huis gebonden zijn. Deze klinische praktijkrichtlijn gaat niet in op de inhoud van de zorg die verleend kan worden aan de aan huis gebonden kwetsbare ouderen, maar wel over de organisatie van deze zorg.

Kwetsbaarheid is een dynamische toestand waarin een individu verkeert die beperkingen heeft in één of meerdere domeinen van het menselijk functioneren, te weten het lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren, die onder invloed van een diversiteit aan variabelen wordt veroorzaakt en die de kans op het optreden van ongewenste mondgezondheidsuitkomsten vergroot. Wanneer een persoon als gevolg van fysieke en/of psychosociale problemen zijn of haar huis niet kan verlaten, ook niet met hulp van anderen, spreken we van een aan huis gebonden kwetsbare oudere.

• Ga na waarom een bezoek aan een mondzorgpraktijk niet mogelijk is en/of georganiseerd kan worden. Maak hiervoor gebruik van de vraag ’Wat is de hoofdreden dat mondzorg aan huis nodig is?’
• Een indicatie voor mondzorg aan huis kan gesteld worden als:
  • de kwetsbare oudere fysiek niet in staat is om, al dan niet met hulp, de mondzorgpraktijk te bezoeken en er geen verbetering wordt verwacht in de fysieke gesteldheid waardoor het bezoek op een later moment wel zou kunnen.
  • de kwetsbare oudere als gevolg van een psychische of psychogeriatrische aandoening de mondzorgpraktijk niet (meer) kan bezoeken.
• Ga na of de woning van de patiënt bereikbaar (zie 2. voorwaarden) is en of het veilig is om de patiënt te  bezoeken (zie 3. fysieke veiligheid).

(zie ook stroomschema 1)

• De patiënt verblijft in een woning die goed bereikbaar* is.
• De woning van de patiënt is begaanbaar en er is voldoende fysieke ruimte naast een patiënt om de tandheelkundige uitrusting op te stellen, aan te sluiten en te gebruiken.
• Op de beoogde behandelplek in de woning van de patiënt is voldoende licht of de mogelijkheid om licht te creëren.
• Op de beoogde behandelplek is, indien noodzakelijk, toegang tot stromend kraanwater en elektriciteit (met een veilig en bij voorkeur geaard stopcontact).
• Een mondzorgverlener moet in een acceptabele houding* kunnen werken.
• Er dient in geval van wilsonbekwaamheid van de patiënt (ten aanzien van mondzorg), een wettelijk vertegenwoordiger (familielid/mantelzorger) aanwezig of bereikbaar te zijn om te kunnen overleggen en besluiten te kunnen nemen.
• Er dienen contactgegevens beschikbaar te zijn van huisarts, apotheek en eventuele andere zorgverleners. Er is een actueel medicatieoverzicht aanwezig. Het medicatieoverzicht is via de apotheek op te vragen door de patiënt of diens wettelijk vertegenwoordiger.

(zie ook stroomschema 1)

• Ga bij voorkeur met twee personen op huisbezoek.
• Overweeg een training te volgen over het omgaan met dementie, agressie of afwerend gedrag.
• Beoordeel of mondzorg aan huis veilig* kan worden verleend. Wanneer mondzorg niet veilig verleend kan worden, kan overwogen worden om de mondzorg aan huis uit te stellen dan wel af te stellen.
• Neem contact op met andere zorgverleners als er twijfel bestaat ten aanzien van bovengenoemde patiënt- of omgevingsfactoren.

(zie ook stroomschema 1)

Aanvullende aanbevelingen voor mondzorg aan huis naast de KNMT-richtlijn Infectiepreventie in
mondzorgpraktijken en geldende aanvullende adviezen.

• Gebruik een schone dichte tray of spreid een patiëntenservet uit over een hard oppervlak. Houd hierbij rekening met het mogelijk lekken van vloeistof of prikken van het instrumentarium.
• Beperk spatvorming. Dek bij spatvorming de patiënt af, bijvoorbeeld met een wegwerpschort of een handdoek.
• Gebruik water dat voldoet aan de microbiologische normen.
• Voer afval (disposables) af in een gesloten stevige zak via het huishoudelijk afval.
• Verzamel de tray, behandelmaterialen en instrumenten* in afsluitbare transportbakken.
• Draag werkkleding tijdens het bezoek en verpak deze adequaat voor en na gebruik, ook tijdens reizen. Transporteer zodanig dat contaminatie van de omgeving uitgesloten is en verwerk op de reguliere wijze in de mondzorgpraktijk.

(Zie ook stroomschema 1)

• Ga na of er ook eerder gemaakte röntgenfoto’s beschikbaar zijn en of aanvullend röntgenologisch onderzoek nodig is.
• Maak geen röntgenfoto als de daaruit voorvloeiend informatie niet kan leiden tot een realistische behandeloptie.
• Gebruik mobiele röntgenapparatuur alleen met een vergunning die kan worden verkregen via de Autoriteit Nucleaire Veiligheid en Stralingsbescherming (ANVS)*d.
• Gebruik handheld röntgenapparatuur wanneer de patiënt voldoende mobiel is zodat juiste positionering van de handheld röntgenapparatuur mogelijk is.
• Zorg voor veilig opslag en transport om beschadiging van de röntgenapparatuur te voorkomen. Gebruik hierbij een protocol en beschrijf in het protocol hoe wordt verhinderd dat onbevoegden toegang kunnen krijgen tot de apparatuur.
• Gebruik alleen mobiele röntgenapparatuur met het CE-keurmerk.

(Zie ook stroomschema 2)

• De mondzorgverlener heeft een centrale aansturende rol ten opzichte van andere zorgverleners voor de uitvoering van het mondzorgplan.
• Beoordeel voor welke doelen in het mondzorgplan andere zorgverleners betrokken moeten worden en benoem dit in het mondzorgplan*.
• Bespreek het mondzorgplan met de betrokken zorgverleners die in het mondzorgplan genoemd zijn (zie 5. continuïteit van zorg).
• Deel met goedkeuring van de patiënt, of diens wettelijk vertegenwoordiger, het mondzorgplan met de behandelend (huis)arts of andere relevante zorgverlener(s).
• Neem bij twijfel over de wilsbekwaamheid van de patiënt over de uitvoering van het mondzorgplan contact op met de behandelend (huis)arts (zie 4b. oncoöperatieve en/of wilsonbekwame kwetsbare ouderen).

• Het uitgangspunt is dat volwassen patiënten wilsbekwaam zijn, tenzij een ter zake deskundig arts heeft vastgesteld dat de patiënt voor een bepaalde beslissing wilsonbekwaam is.
• Stem het mondzorgplan af met de patiënt en leg de afspraken vast in het zorgdossier.
• Stem het mondzorgplan voor een wilsonbekwame niet alleen met de patiënt af, maar daarnaast ook met de wettelijke vertegenwoordiger en leg de afspraken vast in het zorgdossier.
• Als een patiënt oncoöperatief gedrag vertoont tijdens een mondonderzoek of behandeling, dient de mondzorg te allen tijde gestaakt te worden.
• Mondzorg voor een wilsonbekwame oncoöperatieve patiënt is alleen mogelijk wanneer aan één van de volgende voorwaarden wordt voldaan:
  • Er is sprake van een ernstig nadeel wanneer de mondzorg niet wordt verleend.
  • Er is met de wettelijk vertegenwoordiger en andere betrokken zorgverleners besproken of en hoe het mondzorgplan vervolg moet krijgen en toestemming verkregen om het (aangepaste) mondzorgplan te vervolgen.

(Zie ook stroomschema 3)

• Zorg voor een actueel mondzorgplan en pas deze cyclisch aan op basis van de cognitieve, fysieke en sociale omstandigheden van de patiënt.
• Bepaal de recall termijn op basis van het mondzorgplan (verlies een patiënt niet uit het oog).
• Beoordeel voor welke doelen in het mondzorgplan andere zorgverleners betrokken moeten worden en benoem dit in het mondzorgplan.
• Deel met goedkeuring van de patiënt, of diens wettelijk vertegenwoordiger, het mondzorgplan met betrokken mantelzorger(s) en/of zorgverlener(s).

Deze informatie is bedoeld voor alle kwetsbare ouderen die door gezondheidsproblemen aan huis gebonden zijn en mondzorg nodig hebben, maar niet meer naar een mondzorgpraktijk toe kunnen. Ook niet als zij daar hulp bij krijgen. In die gevallen kan een mondzorgverlener gevraagd worden om hulp aan huis te bieden.

Bij het ouder worden kunnen er veel lichamelijke problemen ontstaan of kan het geheugen de oudere soms flink in de steek laten. Denk bijvoorbeeld aan ouderen die niet meer kunnen lopen of die een ernstige vorm van dementie hebben. Wanneer zulke ernstige gezondheidsproblemen optreden is het naar buiten gaan vaak moeilijk. Een boodschapje doen lukt dan niet meer en ook het bezoek aan de mondzorgverlener (tandarts, mondhygiënist en tandprotheticus) wordt dan erg lastig en soms zelfs onmogelijk.

Daardoor blijven veel ouderen weg bij de mondzorgverlener en dat kan schadelijk zijn voor de mondgezondheid. Zeker wanneer iemand nog een eigen gebit heeft of implantaten. Deze moeten goed verzorgd worden en behandeld als er iets mee is. Dat is belangrijk omdat er anders problemen kunnen ontstaan die op hun beurt weer voor  gezondheidsproblemen kunnen zorgen. Denk daarbij aan afgebroken tanden en kiezen die pijn en kauwproblemen kunnen veroorzaken. Of ontstekingen die een hoger risico geven op hart- en vaatziekten of een slecht in te stellen
diabetes. Voor ouderen die niet meer naar een mondzorgverlener toe kunnen is er de mogelijkheid om de mondzorgverlener te vragen om mondzorg aan huis te verlenen. Het spreekt uiteraard voor zich dat de mondzorg aan huis maar in beperkte mate geleverd kan worden. Dus alleen basale tandheelkundige hulp om pijnklachten te verhelpen. De beste plek voor goede mondzorg blijft de mondzorgpraktijk.

Wanneer een oudere mondzorg aan huis nodig heeft, belt deze oudere naar de mondzorgverlener met de vraag of de mondzorgverlener naar zijn of haar huisadres kan komen voor een consult. In het geval dat een oudere zelf niet kan bellen, kan ook een naasten of zorgverlener bellen met dit verzoek.

De mondzorgverlener die gebeld is, zal dan aan de hand van de richtlijn bekijken of mondzorg aan huis gewenst en ook mogelijk is. De mondzorgverlener zal daartoe enkele vragen stellen:

1. Waarom is mondzorg aan huis nodig? En waarom is reizen naar een praktijk echt niet meer mogelijk? Indien dit is omdat er sprake is van ernstige lichamelijke of geheugenproblemen, kan de mondzorgverlener overwegen om voor een consult aan huis te komen.
2. Worden er medicijnen gebruikt? En zo ja welke? Om veilig mondzorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat de mondzorgverlener weet welke medicijnen er gebruikt worden. Houd daarom de medicijnlijst bij de hand. Als er geen medicijnlijst is, kan deze opgevraagd worden bij de apotheek. De contactgegevens van uw apotheek moeten dan ook aanwezig zijn.
3. Zijn er meer zorgleners betrokken bij de zorg? Zo ja dan moeten ook die contactadressen aanwezig zijn. Contact met andere zorgverleners kan van belang zijn om informatie in te winnen over bijvoorbeeld ziekten of medicijngebruik waar de mondzorgverlener rekening mee moet houden. Uiteraard wordt alleen contact gezocht met andere zorgverleners als u daar toestemming voor verleent.
4. Kan de mondzorgverlener de te bezoeken woning goed binnen treden? Soms kan de deur niet geopend worden door een oudere bijvoorbeeld als de oudere niet kan lopen. Daar moet dan een oplossing voor bedacht worden.

In het eerste telefonische contact zullen naast praktische zaken ook vragen over de verwachte kosten besproken worden (zie daartoe ook de informatie over kosten onder punt 8). De oudere dient zich ervan bewust te zijn dat mondzorg aan huis niet vanzelfsprekend is. Een mondzorgverlener is niet verplicht om te komen. Hij of zij doet dat geheel uit eigen vrije wil.

De woning moet geschikt zijn om de mondzorg aan huis veilig te kunnen verlenen. Daarvoor moet
de woning aan enkele zaken voldoen:

1. Er moet voldoende ruimte zijn waar de mondzorgverlener zijn of haar spullen kan neerleggen en waar de spullen schoon blijven. Huisdieren moeten daar bijvoorbeeld niet bij in de buurt komen.
2. Er mogen geen huisdieren in het huis zijn die het bezoek van de mondzorgverlener kunnen verstoren, bijvoorbeeld honden die erg waaks zijn en daardoor agressief gedrag kunnen vertonen.
3. De mondzorgverlener kan gebruik maken van een werkend stopcontact voor elektriciteit.
4. De mondzorgverlener kan gebruik maken van schoon kraanwater.

Een mondzorgverlener zal in eerste instantie bij de oudere thuis komen voor een eerste kennismaking en om te kijken wat er aan de hand is, welke zorg nodig is en of deze zorg ook geleverd kan worden. Een mondzorgverlener zal daarna een mondzorgplan maken waarin staat welke mondzorg nodig is, door wie die zorg verleend kan worden en hoe dat gedaan kan worden.

In het mondzorgplan worden ook adviezen gegeven voor het uitvoeren van de dagelijkse mondverzorging. De mondzorgverlener zelf zal dit mondzorgplan met u bespreken. Ook zal de mondzorgverlener de kosten bespreken en desgewenst een schriftelijke begroting maken. Bij het opstellen van dit mondzorgplan zal rekening worden gehouden met de persoonlijke omstandigheden van de oudere. Zo zal er geen uitgebreid behandelplan worden gemaakt voor
iemand die heel ziek is. Het motto is dat zorg doelmatig moet zijn. Een oudere mag ook aangeven of hij of zij het prettig vindt dat een naaste aanwezig is als de mondzorgverlener aan huis komt. Dat kan handig zijn als het verwerken van informatie niet meer zo makkelijk is. Twee mensen horen immers meer dan één.

Wanneer een mondzorgverlener het mondzorgplan met de oudere besproken heeft, kan de mondzorgverlener dit desgewenst ook met zijn of haar naasten bespreken. Het mondzorgplan wordt indien nodig en alleen met toestemming van de oudere ook met andere betrokken zorgverleners besproken, zoals bijvoorbeeld de huisarts, wijkverpleegkundige, medisch specialist etc. Een oudere beslist zelf of het mondzorgplan uitgevoerd wordt en of en wanneer het aangepast
moet worden.

Mondzorg en een bezoek aan huis door een mondzorgverlener kan alleen plaats vinden als de oudere hiervoor zelf toestemming geeft. Wanneer een mondzorgverlener iets doet wat tegen de wil in is van de oudere is het wenselijk dat de oudere dat kenbaar maakt. Mondzorg mag namelijk niet tegen de wil in verleend worden en moet gestaakt worden als de oudere dat kenbaar maakt.

De mondzorgverlener moet dan met de oudere en eventueel zijn of haar naasten overleggen of en hoe de zorg verder voortgezet kan worden. Wanneer een oudere niet meer wilsbekwaam is, bijvoorbeeld als gevolg van ernstige dementie moet de mondzorgverlener overleggen met de wettelijk vertegenwoordiger en de wet zorg en dwang raadplegen. De wet zorg en dwang geeft aanwijzingen of en hoe zorg dan verder verleend kan worden.

In veel gevallen zal een mondzorgverlener na zijn of haar bezoek een vervolgafspraak maken om te zorgen dat de mondgezondheid van de oudere goed in de gaten gehouden wordt. Mensen met een eigen gebit en/of implantaten zullen vaak eerder terug gezien worden dan mensen met een volledige gebitsprothese. Door een tijdige controle kunnen nieuwe problemen voorkomen worden.

Daarnaast zal de mondzorgverlener aanwijzingen geven over hoe de mond verzorgd kan worden. Als het voor de oudere niet mogelijk is de mond zelf goed te verzorgen, is het van belang dat een naaste of andere zorgverlener wordt gevraagd de oudere te helpen bij de mondverzorging (bijvoorbeeld met tandenpoetsen of mondspoeling). Uiteraard wordt dit met de oudere besproken.

Mondzorg valt in principe niet onder de basisverzekeringen. U moet de kosten daarom zelf betalen, behalve in het geval dat de mondzorg vanuit de regeling voor bijzondere tandheelkunde of mondzorg op basis van de wet langdurige zorg (WLZ) gegeven wordt. De zorgverzekeraar en/of de mondzorgverlener kan daar meer over vertellen. Voor veel thuiswonende ouderen geldt dat zij niet onder deze regelingen vallen en dat er kosten verbonden zijn aan mondzorg. Om vervelende financiële verrassingen voor te zijn, is het goed om met de mondzorgverlener te bespreken welke kosten er in rekening gebracht zullen worden, wanneer er mondzorg verleend wordt. Voor een huisbezoek wordt naast de gebruikelijke kosten voor de behandeling ook een aanvullend bedrag berekend voor het bezoek aan huis. Veel van deze kosten worden gedekt door een aanvullende tandartsverzekering. Voor de geldende tandartstarieven verwijzen wij graag naar de website van alles over het gebit: www.allesoverhetgebit.nl/alles-over-kosten-en-vergoedingen

Meer informatie vindt u op www.allesoverhetgebit.nl en op www.ivorenkruis.nl. Op deze websites vindt u meer informatie over het belang van mondverzorging en professionele mondzorg.

• Prof. dr. A. Visser, Hoogleraar gerodontologie UMCG, Tandarts maxillofaciaal prothetist, Tandarts geriatrie, (voorzitter ROC)
• Dr. W.A. van Enst, klinisch epidemioloog/ richtlijnmethodoloog, Medical Guidelines, Amsterdam (secretaris ROC).
• Drs. J. Benedictus, Programmamanager eerstelijnszorg, namens Patiëntenfederatie Nederland.
• Dr. W.E.R. Berkhout, Universitair hoofddocent Orale Radiologie ACTA, Amsterdam, namens Opleidingen Tandheelkunde.
• Drs. P.C. Bots-van ’t Spijker, Tandarts-geriatrie, Bunschoten-Spakenburg, namens Vereniging
  Medisch Tandheelkundige Interactie.
• E.C. Grutterink-van Dam, mondhygiënist-geriatrie, Veenendaal, namens Nederlandse Vereniging
  van Mondhygiënisten.
• Dr. G.J. Huisman-de Waal, verpleegkundige Radboud UMC, Nijmegen, specifieke expertise.
• Dr. C.D. van der Maarel-Wierink, tandarts-geriatrie, Amstelveen en Amsterdam, namens Nederlandse
  Vereniging voor Gerodontologie.
• Drs. K.G.H. Parisius MSc., Docent Mondzorgkunde, Amsterdam, namens Hogeschool opleidingen
  Mondzorgkunde.
• Drs. M. Parunovac, tandarts-algemeen practicus en tandarts-geriatrie, Amsterdam, namens ANT Tandartsen.
• Dr. I.F. Persoon, universitair docent Preventieve Tandheelkunde ACTA, Amsterdam, namens Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.
• Dr. G.J. van der Putten, Specialist Ouderengeneeskunde en kaderarts Palliatieve Zorg, Leusden en Apeldoorn, specifieke expertise.
• Dr. M. de Weerd, klinisch epidemioloog/ richtlijnmethodoloog, Marvalues, Utrecht.

• ANT
• ARGO Onderzoeksinstituut
• College Adviserend Tandartsen (CAT)
• KNMT
• NWVT
• Organisatie Nederlandse Tandprothetici (ONT)
• Project Mondzorg voor Ouderen (PMO)
• Unie KBO
• Zorgverzekeraars Nederland (ZN)