Richtlijn

2024 Mondzorg voor aan huis gebonden kwetsbare ouderen (2021)

uitgangsvraag 1

Uitgangsvraag 1

+

Hoe wordt de indicatie gesteld voor mondzorg aan huis bij aan huis gebonden kwetsbare ouderen?

Uitwerking in PICO
P: Kwetsbare ouderen
I: Variabelen die gecorreleerd zijn aan mondzorg aan huis of geen mondzorg in de praktijk
C: Afwezigheid van variabelen die gecorreleerd zijn aan mondzorg aan huis of geen mondzorg in de praktijk
O: Wel of geen mondzorg aan huis verlenen

Aanbevelingen

+
  • Ga na waarom een bezoek aan een mondzorgpraktijk niet mogelijk is en/of georganiseerd kan worden. Maak hiervoor gebruik van de vraag ’Wat is de hoofdreden dat mondzorg aan huis no-dig is?’
  • Een indicatie voor mondzorg aan huis kan gesteld worden indien:
    o de kwetsbare oudere fysiek niet in staat is om, al dan niet met hulp, de mondzorgprak-tijk te bezoeken en er geen verbetering wordt verwacht in de fysieke gesteldheid waar-door het bezoek op een later moment wel zou kunnen.
    o de kwetsbare oudere als gevolg van een psychische of psychogeriatrische aandoening de mondzorgpraktijk niet (meer) kan bezoeken.
  • Ga na of de woning van de patiënt bereikbaar is (zie uitgangsvraag 2) en of het veilig is om de patiënt te bezoeken (zie uitgangsvraag 3a).

Kwaliteit van bewijs

Er zijn aanwijzingen in de literatuur (Ishimaru, 2019; Wu, 2007) die wijzen op een positieve relatie tussen de mate van zorgbehoefte van ouderen en het krijgen van mondzorg aan huis. Ook werd een negatieve relatie gevonden tussen aanwezigheid van comorbiditeit en de frequentie om een mondzorgpraktijk te bezoeken. Daarbij leek er een relatie te zijn met de woonsituatie van de ouderen. Ouderen die zelfstandig wonen of woonachtig zijn in een woongroep gebruiken vaker mondzorg aan huis dan ouderen die met familie wonen. Daarnaast leken de vergoeding van de kosten door een verzekeraar of de hoogte van het inkomen van de patiënten een relatie te hebben met het ontvangen van mondzorg aan huis of de frequentie om de mondzorgpraktijk te bezoeken. De bewijskracht was zeer laag.

Professioneel perspectief

De werkgroep is van mening dat de beste zorg nog altijd geleverd wordt in een praktijk die bij voorkeur werkt conform de aanbevelingen zoals genoemd in de “Praktijkwijzer Mondzorg voor ouderen” (KNMT, 2020). Wanneer een patiënt de mondzorgpraktijk niet kan bezoeken, omdat de praktijk niet toegankelijk is voor ouderen kan verwezen worden naar een praktijk die wel toegankelijk is. Echter, voor sommige aan huis gebonden kwetsbare ouderen is het niet mogelijk om een mondzorgpraktijk te bezoeken. In die gevallen kan een indicatie voor mondzorg aan huis overwogen worden. De vraag voor mondzorg aan huis kan komen van personen rondom de kwetsbare oudere, zoals wettelijk vertegenwoordigers, mantelzorgers of medische en psychische zorgverleners die de patiënt onder behandeling hebben (bijvoorbeeld de huisarts, een psycholoog, een casemanager dementie of wijkverpleegkundige). Het is echter de mondzorgverlener (tandarts, tandarts specialist, mondhygiënist en tandprotheticus) die de indicatie stelt voor mondzorg aan huis. De mondzorgverlener zal deze hulpvraag onderzoeken en moet daarbij beoordelen in hoeverre de oudere al dan niet naar de mondzorgpraktijk kan komen. Hierbij wordt de volgende vraag gesteld; ’Wat is de hoofdreden dat mondzorg aan huis nodig is?’ Bij de volgende situaties kan mondzorg aan huis overwogen worden (let wel; deze opsomming is ter illustratie en is niet limitatief):

  1. De kwetsbare oudere is, al dan niet met hulp, fysiek niet in staat om naar een mondzorgpraktijk te komen en er wordt geen verbetering verwacht in de fysieke gesteldheid op afzienbare termijn waardoor het bezoek op een later moment wel zou kunnen. Voorbeelden zijn ouderen in een terminaal stadium en kwetsbare ouderen die te kampen hebben met bijvoorbeeld bedlegerigheid, immobiliteit door morbide obesitas, eindstadium COPD (permanent zuurstof afhankelijk), et cetera.
  2. De kwetsbare oudere heeft een psychische of psychogeriatrische aandoening gepaard gaande met dermate ernstige gedragsproblemen dat een bezoek aan de mondzorgpraktijk niet mogelijk is. Voorbeelden hiervan zijn ouderen met dementie die ‘ontregeld’ raken en ernstige gedragsproblemen vertonen als zij worden verplaatst naar een voor hun onbekende omgeving.

Bij de beoordeling voor de indicatie mondzorg aan huis kan overleg plaatsvinden met andere betrokken zorgverleners mits er toestemming is van de patiënt. Indien de mondzorgverlener mondzorg aan huis indiceert, kan voor het uitvoeren van de mondzorg gedacht worden aan twee scenario’s:

  1. Een praktijkbezoek is misschien wel mogelijk, maar de inspanningen zijn voor de patiënt en/ of mondzorgverlener van dien aard dat de frequentie zo laag mogelijk gewenst is. Dat betekent dat men de patiënt zoveel mogelijk thuis ziet en beoordeelt en dat met de patiënt alleen naar de praktijk laat komen voor bepaalde interventies (denk aan het vervaardigen van restauraties).
  2. Een oudere is volledig aan huis gebonden. Alle benodigde zorg moet aan huis worden verleend.

In beide scenario’s is het niet wenselijk dat de zorgfrequentie lijdt onder het feit dat de zorg aan huis moet worden verleend.

In geval van spoed in de weekenddienst kan het gebeuren dat er geen tijd is voor het verkrijgen van alle gegevens. Het behoeft geen betoog dat in uitzonderlijke situaties beargumenteerd afgeweken kan worden van deze richtlijn.

Perspectief van de patiënten en naasten

Indien een indicatie wordt gesteld voor mondzorg aan huis, zijn daar vaak ook kosten voor de patiënt mee gemoeid. Patiënten en/of naasten willen graag vooraf inzage hebben in de verwachte behandelkosten.

Het kan voorkomen dat een patiënt niet naar de praktijk kan komen omdat hij/zij daar hulp bij

nodig heeft, maar dat de naasten (familie/mantelzorger) geen mogelijkheid zien of niet willen helpen om de patiënt naar de praktijk te brengen. Voorop staat dat de beste zorg in de praktijk geleverd kan worden en dat ook voor deze groep patiënten een praktijkbezoek de eerste keuze moet blijven. De mondzorgverlener kan helpen om naar oplossingen te zoeken zodat de patiënt naar de praktijk kan komen.

Literatuursearch en -selectie

Hiervan werden 32 referenties geïncludeerd voor de beoordeling op basis van het volledige artikel. Na de beoordeling van de volledige artikelen zijn twee studies (Ishimaru, 2019; Wu, 2007), definitief geïncludeerd voor de literatuuranalyse. Een tabel met karakteristieken van deze onderzoeken is opgenomen in bijlage 2. Vervolgens is de body of evidence geanalyseerd en in het vervolg van deze paragraaf beschreven. GRADE Evidence profiles hiervan zijn weergegeven in bijlage 3.

Beschrijving van de studies

De twee geïncludeerde studies hadden een retrospectieve studieopzet (Ishimaru, 2019; Wu, 2007). Ishimaru et al. onderzochten de data uit een databank waarin data van langdurige zorg in Japan is opgeslagen. De data van personen vanaf 65 jaar, die verbleven in hun eigen woning of woongroep en die gebruik maakten van langdurige zorg service waaronder mondzorg aan huis werd geïncludeerd. Data van personen die verbleven in zorginstellingen, zoals verpleeg- of verzorgingshuizen, werden geëxcludeerd. De data van de groep geïncludeerde ouderen werd vergeleken met de data van personen van gelijke leeftijd en geslacht die geen mondzorg aan huis ontvingen. In die studie werd onderzocht welke variabelen een associatie hebben met mondzorg aan huis.

De studie had een valide opzet omdat er sprake was van een compleet cohort en de patiënten geselecteerd waren middels transparante in- en exclusiecriteria. De controlegroep was afkomstig uit hetzelfde cohort van patiënten. De gegevens waren compleet, er waren geen missende data. Door middel van een gewogen multivariate logistische regressieanalyse werden de associatie onderzocht.

Wu et al. onderzochten data afkomstig van een databank van de Nationale Gezondheid en Voedingsvragenlijst (National Health and Nutrition Examination Survey) tussen 1999-2002 in de Verenigde Staten van Amerika. Zij includeerden data van 1984 personen die 60 jaar en ouder waren en tenminste één gebitselement hadden. De centrale vraag in het onderzoek was de associatie tussen cognitief functioneren en de periode tot het laatste bezoek aan de mondzorgpraktijk. Daarnaast werden ook andere karakteristieken gerelateerd aan de gezondheid van de patiënt onderzocht. De onderzoekers voerden een gewogen multivariate logistische regressieanalyses uit.

Resultaten

De studie van Ishimaru et al. vond verschillende statisch significante associaties. Een van deze associaties was tussen de zorgbehoefte van de patiënt en mondzorg aan huis. Hoe hoger de algemene zorgbehoefte van de patiënten was des te sterker was de associatie dat ook mondzorg aan huis werd aangeboden. Ook andere variabelen gerelateerd aan zorgbehoefte toonden dit beeld. Er was ook een associatie tussen mondzorg aan huis ontvangen en regelmatig bezoek aan huis van een zorgverleners (arts (elke arts), langdurige zorg zorgverleners of verpleegkundigen) of wanneer de patiënt thuis revalidatie ondersteuning nodig had ten opzichte van geen revalidatie.

Daarnaast was er een associatie tussen de woonsituatie van de patiënt en mondzorg aan huis. Patiënten die zelfstandig woonden of in een woongroep, gebruikten vaker mondzorg aan huis dan patiënten die bij familie woonden. Ook was er een associatie met de kosten van mondzorg aan huis. Mondzorg aan huis werd vaker gevraagd wanneer de patiënt vrijgesteld was van een eigen risico. Ook was er een associatie tussen gediagnosticeerde dementie en een lagere frequentie van mondzorg aan huis dan patiënten zonder dementie.

De studie van Wu et al. liet ook enkele statisch significante associaties zien. Er werd een associatie gevonden tussen cognitieve prestaties en de periode sinds het laatste tandheelkundige bezoek. Wanneer de cognitieve prestaties beter waren, was de periode sinds het laatste tandheelkundig bezoek korter. Patiënten met comorbiditeiten zoals hartfalen, longziekten of diabetes hadden een langere periode tussen het laatste bezoek ten opzichte van patiënten zonder comorbiditeiten.

Ook deze studie liet zien dat dekking van de kosten of het hebben van een hoger inkomen gerelateerd waren aan een korter interval tussen het laatste bezoek aan de mondzorgpraktijk.

Bewijskracht van de literatuur

Het bewijs is afkomstig van observationeel retrospectief cohortonderzoek. De bewijskracht begint zodoende op het niveaus ‘Laag.’ De bewijskracht is met een niveau verlaagd naar ‘Zeer laag’ omdat het niet duidelijk was of de variabelen prospectief zijn geselecteerd. Wanneer er te veel variabelen worden onderzocht zal 5% per definitie een associatie tonen. Het is onduidelijk hoe daarmee is omgegaan in deze studies. Daarnaast gaat het om indirect bewijs, afkomstig uit Japan, waar het zorgsysteem anders is dan dat van Nederland. Bovendien zijn de resultaten enigszins gedateerd. Al met al is de bewijskracht derhalve als ‘zeer laag’ geclassificeerd voor alle uitkomsten, en moeten deze met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

Conclusies

Zeer laag Er zijn aanwijzingen uit indirect bewijs dat er een positieve associatie is tussen de gezondheid/zorgbehoefte van ouderen en het krijgen of nodig hebben van mondzorg aan huis/niet bezoeken van een mondzorgpraktijk.

Referenties: Ishimaru, 2019; Wu, 2007

 

Zeer laag Er zijn aanwijzingen uit indirect bewijs dat er een positieve associatie is tussen de bekostiging van de mondzorg/hoogte van het inkomen en het krijgen van mondzorg aan huis/niet bezoeken van een mondzorgpraktijk.

Referenties: Ishimaru, 2019; Wu, 2007

 

Zeer laag Er zijn aanwijzingen uit indirect bewijs dat er een associatie is tussen de woonsituatie en het krijgen of nodig hebben van mondzorg aan huis/niet bezoeken van een mondzorgpraktijk.

Referenties: Ishimaru, 2019; Wu, 2007