Mondzorg voor aan huis gebonden kwetsbare ouderen (2021)

De KPR is bedoeld voor tandartsen, tandartsspecialisten, mondhygiënisten en tandprothetici ter ondersteuning van de klinische besluitvorming over de indicatie mondzorg aan huis en behandeling van kwetsbare ouderen aan huis. Andere zorgverleners in de mondzorgpraktijk of die anderzijds betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare ouderen kunnen hun voordeel doen met deze richtlijn, zoals huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, verpleegkundigen thuiszorg.

Zie werkwijze.

Het aantal aan huis gebonden kwetsbare ouderen in Nederland neemt al jaren toe. Onder mondzorgverleners bestaat veel onduidelijkheid over welke ouderen in aanmerkingen komen voor mondzorg aan huis en hoe mondzorg uitgevoerd kan worden met betrekking tot veiligheid, hygiëne, wilsbekwaamheid en de communicatie met andere zorgverleners rondom de aan huis gebonden ouderen. Ervaring leert dat mondzorg aan huis vraagt om veel aanpassingen in het vaste handelen van de mondzorgverlener die veelal niet gewend is om buiten de praktijk mondzorg te verlenen.

Daarom werd op 23 november 2017 een Invitational Conference georganiseerd met als doel om een aantal onderwerpen voor richtlijnen op het gebied van mondzorg aan kwetsbare ouderen te benoemen. Een van de onderwerpen werd mondzorg voor aan huis gebonden kwetsbare ouderen. In een later stadium werden de knelpunten voor deze richtlijn geformuleerd.

De resultaten van die bijeenkomst zijn besproken in de Richtlijn Advies Commissie (RAC) van het KIMO, die vervolgens besloot tot het instellen van een Richtlijn Ontwikkel Commissie (ROC). In september 2019 heeft de ROC de werkopdracht van de RAC ontvangen en is aan de slag gegaan.

Waar mensen vroeger een lagere levensverwachting hadden en bovendien vaak op jongere leeftijd tandeloos werden, worden mensen tegenwoordig ouder en behouden zij door de sterk verbeterde mondzorg, steeds vaker hun natuurlijke gebit. Met het ouder worden is de kans groot dat fysieke en/of psychosociale problemen toenemen. Ouderen kunnen daardoor zorgafhankelijk worden. De manuele vaardigheden en mobiliteit nemen bij hen vaak af, waardoor dagelijkse mondverzorging en een bezoek aan een mondzorgverlener problematisch kunnen worden (NVGd, 2018). Wanneer er sprake is van lichamelijke, psychische en/of sociale beperkingen in het functioneren van een oudere, is er een verhoogde kans op negatieve (mond)gezondheidsuitkomsten. We spreken dan van een kwetsbare oudere.

Kwetsbaarheid kan ertoe leiden dat mensen aan huis gebonden raken. Het bezoek aan een mondzorgpraktijk is die gevallen niet meer vanzelfsprekend. Veel aan huis gebonden kwetsbare ouderen krijgen dan geen mondzorg meer, hetgeen niet wenselijk is (Chalmers, 2008).

Een enkele keer wordt er bij klachten van de mond door de patiënt een beroep gedaan op de mondzorgverlener om zorg aan huis te bieden. Voor mondzorg geldt, dat de beste zorg in de praktijk verleend wordt. Wanneer het mogelijk is voor de kwetsbare oudere om al dan niet met ondersteuning van een mantelzorger of andere zorgverlener de mondzorgpraktijk te bezoeken, heeft dat de voorkeur. In de mondzorgpraktijk zijn de omstandigheden immers optimaal om goede mondzorg te verlenen. Maar wanneer de gang naar de praktijk echt niet meer mogelijk is moet overwogen worden om zorg aan huis te verlenen.

Deze klinische praktijkrichtlijn (KPR) is opgesteld om mondzorgverleners daarbij te helpen. Deze is dus bedoeld ter ondersteuning van het verlenen van mondzorg aan kwetsbare ouderen die aan huis gebonden zijn. In deze KPR wordt verwezen naar aan huis gebonden kwetsbare ouderen, waar andere richtlijnen spreken van zorgafhankelijke of kwetsbare ouderen.

De klinische praktijkrichtlijn gaat niet in op de inhoud van de zorg die verleend kan worden aan de aan huis gebonden kwetsbare ouderen, maar wel over de organisatie van zorg. Beoogd wordt dat de mondzorgverlener die zorg aan huis levert zich wel committeert aan de klinische praktijkrichtlijnen zoals deze ook voor de praktijk geformuleerd zijn. Te denken valt hierbij aan de KPR Antitrombotica, Polyfarmacie, Wortelcariës bij ouderen, de Leidraad Mondzorg Corona et cetera. Deze geven zorginhoudelijke aanbevelingen over onderwerpen waar men ook binnen de zorg voor aan huis gebonden kwetsbare ouderen regelmatig mee te maken kan krijgen.

Aan huis gebonden betekent dat een persoon als gevolg van fysieke en/of psychosociale problemen zijn of haar huis niet kan verlaten, ook niet met hulp van anderen.

• De Autoriteit Nucleaire Veiligheid en Stralingsbescherming (ANVS) ziet erop toe dat de nucleaire veiligheid en stralingsbescherming in Nederland voldoen aan de hoogste eisen. De ANVS stelt daarvoor regels op, verleent vergunningen, ziet toe op de naleving daarvan en kan handhavend optreden.
• Body of evidence is het totaal aan wetenschappelijk bewijsmateriaal dat voorhanden is om een uitgangsvraag per uitkomstmaat te beantwoorden.
• Cohortonderzoek is een onderzoeksmethode waarin de onderzoekers bij een groep personen door herhaalde meting kijken naar de invloed van factoren op een uitkomst na een bepaalde follow-up-periode, het karakter van de dataverzameling is retrospectief dan wel prospectief.
• Evidence-based betekent ontwikkeld volgens de stappen van evidence-based medicine/richtlijnontwikkeling (probleem verwoorden in een beantwoordbare vraag, efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal, kritische beoordeling kwaliteit, beoordeling relevantie effect, toe- passen).
• Fysieke veiligheid is de mate waarin mensen beschermd zijn en zich beschermd voelen tegen persoonlijk leed door ongevallen en tegen onheil.
• GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) is een beoordelingssysteem dat is ontwikkeld om de kwaliteit van bewijs en sterkte van een aanbeveling te bepalen bedoeld voor systematisch literatuuronderzoek en richtlijnontwikkeling.
• Handheld röntgentoestel is een draagbaar röntgentoestel bedoeld voor het maken van tandheelkundige intra orale röntgenopnamen. Een handheld röntgentoestel is ontworpen om tijdens de belichting van de röntgenopname te worden vastgehouden door degene die de opname bij de patiënt maakt.
• Kwetsbaarheid is een dynamische toestand waarin een individu verkeert die beperkingen heeft in één of meerdere domeinen van het menselijk functioneren, te weten het lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren, die onder invloed van een diversiteit aan variabelen wordt veroorzaakt en die de kans op het optreden van ongewenste mondgezondheidsuitkomsten vergroot.
• Medicatieoverzicht is een lijst van alle medicijnen die door een patiënt worden gebruikt inclusief de dosering van deze medicijnen. Ook zijn eventuele allergieën of overgevoeligheden voor bepaalde medicijnen op deze lijst vermeld. Een recent medicatieoverzicht kan door een patiënt of diens wettelijk vertegenwoordiger bij de apotheek worden opgevraagd. Ook een zorgverlener kan dit overzicht opvragen mits er schriftelijke toestemming is van de patiënt of diens wettelijk vertegenwoordiger.
• Mondhygiëne is de dagelijkse verzorging van de mond en het gebit om deze gezond te houden.
• Mobiliteit is de beweeglijkheid van een persoon of het gemak waarmee iemand zich verplaatst.
• Mondverzorging omvat de verzorgende handelingen die nodig zijn om de hele mond gezond te houden.
• Mondzorgplan is een geordend rapport waarin alle relevante gegevens die betrekking hebben op (risico’s op) orale klachten, afwijkingen en defecten van een individu naar bevinding, oorzaak, ernst, uit te voeren mondzorg en te verwachten resultaat zijn vermeld. Het mondzorgplan dient op inzichtelijke en systematische wijze aan te geven waarom een bepaalde mondzorg is geadviseerd en geaccepteerd, op welke wijze die mondzorg moet worden uitgevoerd en wat de toekomstverwachting is. Vast onderdeel van een individueel mondzorgplan is het individuele mondverzorgingsprotocol dat omschrijft waaruit de dagelijkse mondverzorging moet bestaan. Wanneer er een zorgplan aanwezig is, maakt het mondzorgplan integraal deel uit van het zorgplan en is daarmee in overeenstemming.
• Mondzorgpraktijk is een zorgpraktijk waar professionele mondzorg verleend wordt.
• Mondzorgverlener is een beroepsbeoefenaar die gekwalificeerd en competent is om mondzorg in zijn totaliteit of op een deelgebied te verlenen. In deze richtlijn wordt met mondzorgverlener een tandarts, tandarts specialist, mondhygiënist en tandprotheticus bedoeld.
• Oncoöperatief gedrag is gedrag waarin een persoon beperkt of niet bereid is tot medewerking of een handeling uit te voeren.
• Ouderen worden gedefinieerd als mensen die de pensioengerechtigde leeftijd hebben bereikt. Er kan onderscheid worden gemaakt in vitale, kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen. Deze groepen onderscheiden zich in zelfredzaamheid op de domeinen van het menselijk functioneren, te weten het lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren.
• Palliatief verwijst naar zorg in de laatste levensfase die gericht is op bestrijding van pijn om het voor een patiënt draaglijk te houden, en niet meer bedoeld om de patiënt te genezen.
• Periodiek mondonderzoek omvat het onderzoek naar en de diagnostiek van mondziekten, de communicatie, de voorlichting en de terugkoppeling daaromtrent en dit alles dient te resulteren in het registreren van de relevante bevindingen en het bepalen van een termijn waarop een volgend mondonderzoek dient plaats te vinden.
• PICO (Patiënt Intervention Comparison Outcome), ook wel Patiënt interventie Controle Uitkomst genoemd, is een ordeningssystematiek om een klinisch probleem om te zetten in een concrete, beantwoordbare vraag.
• Preventie is het geheel van doelbewuste initiatieven die anticiperen op risicofactoren en ageren zodra de eerste signalen zich ontwikkelen en de problematiek aan het ontstaan is.
• Radiologie is het medische wetenschapsgebied dat zich bezighoudt met het opzoeken van de aard en de plaats van een ziekte, letsel of aandoening door middel van stralen, geluidsgolven en magnetische velden.
• Randomised controlled trial (RCT), is een onderzoekopzet waarbij de indeling tussen interventie- en controlegroep willekeurig gekozen wordt. Het is een wetenschappelijke onderzoeksmethode in de biowetenschappen, met name in de geneeskunde, waarbij wordt getracht de vraag te beantwoorden of een bepaalde interventie werkzaam of zinvol is.
• Systematische review is systematisch literatuuronderzoek is een op basis van de wetenschappelijke literatuur en andere documenten volgens een bepaalde systematiek uitgevoerd onderzoek om een wetenschappelijke vraagstelling te beantwoorden.
• Terminaal is de eindfase de palliatieve fase, waarbij de patiënt niet meer beter kan worden en geschat wordt dat de patiënt nog maximaal drie maanden zal leven.
• Wilsbekwaamheid is het individuele vermogen om zelfstandig beslissingen te nemen en de gevolgen daarvan te kunnen overzien. Bij wilsbekwaamheid beschikt de persoon over alle relevante kennis van de kwestie. Iedereen is in principe wilsbekwaam, totdat het tegendeel bewezen is. Echter, het vaststellen van wilsbekwaamheid is gebonden aan de context waarbinnen wordt beslist
• Welbevinden is de mate waarin een persoon zich lichamelijk, geestelijk en sociaal goed voelt.
• Wet zorg en dwang regelt de rechten bij onvrijwillige zorg of onvrijwillige opname van mensen die niet wilsbekwaam zijn, zoals mensen met een verstandelijke beperking en mensen met een psychogeriatrische aandoening (zoals dementie).
• Zelfzorg is de mate waarin een persoon voor zichzelf kan zorgen. Dit betreft alle zorg die een persoon zelf uitvoert om gezond te blijven en er verzorgd uit te zien.
• Zorgafhankelijkheid is de mate waarin een persoon afhankelijk is van de zorg van anderen om zelfstandig te kunnen functioneren en/of de (mond)gezondheid in stand te houden.
• Zorgplan is een schriftelijk vastgelegd plan aangaande de zorg voor een patiënt. Het beschrijft afspraken over behandeling, o.a. gestelde behandeldoelen, wijze waarop deze te bereiken zijn, verwachte tijdsduur, te verrichten taken, wijze waarop delen van de behandeling worden uitgevoerd, inzet van deskundigheid, inzet van de patiënt en tijdstip van evaluatie.

Afkortingenlijst

Afkorting	Toelichting
95%-BI	95% Betrouwbaarheidsinterval
AGREE	Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation
ANT	Associatie Nederlandse Tandartsen
ANVS	Autoriteit Nucleaire Veiligheid en Stralingsbescherming
Bopz	Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen
CE-keurmerk	Conformité Européenne; in overeenstemming met de Europese regelgeving
CIZ	Centrum Indicatiestelling Zorg
COPD	Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Chronische Obstructieve Long Ziekte)
EBRO	Evidence-Based Richtlijnontwikkeling
FTWV	Federatie Tandheelkundig Wetenschappelijke Verenigingen
GGZ	Geestelijke Gezondheidszorg
GRADE	Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation
KIMO	Kennisinstituut Mondzorg
KNMT	Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
KPR	Klinische Praktijkrichtlijn
LHV	Landelijke Huisartsen Vereniging
MeSH	Medical Subject Headings
MKA-chirurg	Mond-, Kaak-, en Aangezichtschirurg
NHG	Nederlands Huisartsgenootschap
NP	Nurse Practitioner
NVM-Mondhygiënisten	Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten
OHAT	Oral Health Assessment Tool
PICO	Patiënten/Probleem/Populatie, Interventie, Controle/vergelijking (Comparison), Uitkomst (Outcome)
RAC	Richtlijn Advies Commissie
RAR	Richtlijn Autorisatie Raad
ROC	Richtlijn Ontwikkel Commissie
RR	Relatief Risico
SMART	Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden
SPV	Sociaalpsychiatrisch Verpleegkundige
TMS	Toezichthoudend medewerker stralingsbescherming
V&VN	Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
VS	Verpleegkundig specialist
VWS	Volksgezondheid, Welzijn & Sport
WGBO	Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst
WIP	Werkgroep Infectie Preventie
Wvggz	Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg
WWR	Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid
Wzd	Wet zorg en dwang

Het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit ervan. De aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers ervan delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Uiterlijk december 2025 bepaalt het bestuur van KIMO of deze richtlijn nog actueel is. Wanneer nieuwe ontwikkelingen daartoe aanleiding geven, gebeurt dit eerder. Als de richtlijn moet worden herzien, dan wordt daarvoor een herzieningstraject gestart, met de installatie van een nieuwe ROC.

De KPR ‘Mondzorg voor aan huis gebonden kwetsbare ouderen’ heeft als doel behoud of verbetering van mondgezondheid en orale functies van kwetsbare aan huis gebonden ouderen. Dit wordt beoogd door duidelijkheid te geven aan en uniformiteit te stimuleren bij mondzorgverleners die mondzorg voor de doelgroep noodgedwongen aan huis moeten verlenen. De KPR geeft handvatten en inzicht hoe consulten aan huis veilig en effectief kunnen worden uitgevoerd voor zowel de patiënt als de mondzorgverlener.

De KPR is van toepassing op alle kwetsbare ouderen die mondzorg nodig hebben en geen mondzorgpraktijk kunnen bezoeken, zelfs niet met hulp van anderen, ten gevolge van beperkingen in één of meerdere domeinen van het menselijk lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren.

Er zijn de laatste jaren verschillende initiatieven van de grond gekomen ter bevordering van de mondgezondheid van ouderen in Nederland. Echter, er bestaan geen actuele klinische praktijkrichtlijnen rondom de mondzorg specifiek voor aan huis gebonden kwetsbare ouderen, die als leidraad kunnen dienen voor goede zorgverlening. Hoewel wetenschappelijk onderzoek beperkt beschikbaar is, kan een praktijkrichtlijn met aanbevelingen de kwaliteit van de zorgverlening bevorderen.

Dit is de reden waarom het KIMO het initiatief heeft genomen om – in samenspraak met de leden van het KIMO, het Zorginstituut en het ministerie van VWS – drie richtlijnen voor kwetsbare ouderen in het meerjarenprogramma richtlijnontwikkeling 2016-2020 op te nemen. Deze richtlijnen zullen met de tijd worden gemodificeerd wanneer meer wetenschappelijke kennis beschikbaar is.

De ontwikkeling van de KPR ‘Mondzorg voor aan huis gebonden kwetsbare ouderen’ is gefinancierd vanuit het meerjarenprogramma voor klinische praktijkrichtlijnen van KIMO.

• Prof. dr. A. Visser, Hoogleraar gerodontologie UMCG, Tandarts maxillofaciaal prothetist, Tandarts geriatrie, Groningen, (voorzitter ROC)
• Dr. W.A. van Enst, klinisch epidemioloog/ richtlijnmethodoloog, Medical Guidelines, Amsterdam (secretaris ROC)
• Drs. Jan Benedictus, Programmamanager eerstelijnszorg, namens Patiëntenfederatie Nederland
• Dr. W.E.R. Berkhout, Universitair hoofddocent Orale Radiologie ACTA, Amsterdam, namens Academische Opleidingen Tandheelkunde
• Drs. P.C. Bots-van ’t Spijker, Tandarts-geriatrie, Bunschoten-Spakenburg, namens Vereniging Medisch Tandheelkundige Interactie
• C. Grutterink-van Dam, mondhygiënist-geriatrie, Veenendaal, namens Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten
• G.J. Huisman-de Waal, verpleegkundige Radboud UMC, Nijmegen, specifieke expertise
• Dr. C.D. van der Maarel-Wierink, tandarts-geriatrie, Amstelveen en Amsterdam, namens Nederlandse Vereniging voor Gerodontologie
• Drs. K.G.H. Parisius MSc., Docent Mondzorgkunde, Amsterdam, namens Hogeschool opleidingen Mondzorgkunde
• Drs. M. Parunovac, tandarts-algemeen practicus en tandarts-geriatrie, Amsterdam, namens ANT Tandartsen
• Dr. I.F. Persoon, universitair docent Preventieve Tandheelkunde ACTA, Amsterdam, namens Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
• Dr. G.J. van der Putten, Specialist Ouderengeneeskunde en kaderarts Palliatieve Zorg, Leusden en Apeldoorn, specifieke expertise
• Dr. M. de Weerd, klinisch epidemioloog/ richtlijnmethodoloog, Marvalues, Utrecht

De leden van de ROC hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar geen (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Hierbij is geen belemmering voor participatie in de ROC geconstateerd. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het bureau van het KIMO.

Evidence-based.

De ontwikkeling van de KPR ‘Mondzorg voor aan huis gebonden kwetsbare ouderen’ is uitgevoerd volgens de criteria, die zijn beschreven in het AGREE-II instrument (Brouwers, 2010). Dit is een internationaal gevalideerd en geaccepteerd handvat voor de ontwikkeling van evidence-based richtlijnen. Daarnaast is gebruik gemaakt van de adviezen van Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden, zoals beschreven door de Adviesgroep Kwaliteitsstandaarden van het Zorginstituut Nederland (AQUA, 2013). Ook is het Toetsingskader kwaliteitsstandaarden, informatiestandaarden & meetinstrumenten 2015, versie 2.1 d.d. 18 juni 2018, geraadpleegd.

De kracht van het wetenschappelijke bewijs is beoordeeld volgens de principes van de GRADE-methodiek. De GRADE evidence profielen zijn gemaakt met de guideline development tool (http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/). GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (www.gradeworkinggroup.org). (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b; Brozek, 2009a; Brozek, 2009b; Iorio, 2015; Kunz, 2008)

Alle leden van de ROC hebben ten minste geparticipeerd in een eendaagse EBRO-training, verzorgd door KIMO, of zijn geschoold in het ontwikkelen van EBRO-richtlijnen.

Knelpuntenanalyse

Op 23 november 2017 is een Invitational Conference georganiseerd met als doel om een aantal onderwerpen voor richtlijnen op het gebied van mondzorg aan kwetsbare ouderen te benoemen. Een van de onderwerpen werd mondzorg voor aan huis gebonden kwetsbare ouderen. In een later stadium werden de knelpunten voor deze richtlijn geformuleerd door de RAC. Voor deze Invitational Conference waren de volgende partijen uitgenodigd. De deelnemers zijn met een * aangegeven:

• Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA)*
• Organisatie van Zorgondernemers (Actiz)*
• Associatie Nederlandse Tandartsen
• Centraal Overleg Bijzondere Tandheelkunde (Cobijt)*
• Federatie Tandheelkundige Wetenschappelijke Verenigingen*
• Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd
• Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Tandheelkunde*
• Maastricht UMC
• Nederlands Huisartsen Genootschap*
• Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie*
• Nederlandse Vereniging voor Gerodontologie*
• Nederlandse Vereniging voor Gnathologie en Prothetische Tandheelkunde
• NVM-mondhygiënisten*
• Nederlandse Vereniging van Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie*
• Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie
• Organisatie van Nederlandse Tandprothetici*
• Patiëntenfederatie Nederland*
• Programma Mondzorg voor Kwetsbare Ouderen*
• Richtlijn Advies Commissie KIMO*
• UMCG Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde (CTM)*
• UMC Groningen en Rijksuniversiteit Groningen (universitair medisch centrum Groningen en opleiding tandheelkunde faculteit medische wetenschappen)*
• Radboudumc Nijmegen, afdeling Tandheelkunde*
• Zorggroep TriviumMeulenbeltZorg*
• Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten
• Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso)*
• Vereniging Medisch Tandheelkundige Interactie*
• Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
• Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland*
• Zorginstituut Nederland

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

De ROC heeft in de eerste vergadering de uitgangsvragen vastgesteld en verder uitgewerkt in PICO’s (Patiënten/Populatie, Interventie, Controle, Uitkomst (Outcome)). De PICO’s zijn uitgewerkt door de bij de ROC betrokken richtlijnmethodoloog, daarbij bijgestaan door inhoudelijk betrokken leden van de ROC per uitgangsvraag, de zogenoemde experts per uitgangsvraag. De volgende uitgangsvragen, inclusief PICO’s, uitkomstmaten en wijze van uitwerking zijn vastgesteld:

Uitgangsvraag 1: Hoe wordt de indicatie gesteld voor mondzorg aan huis bij aan huis gebonden kwetsbare ouderen?
Uitwerking in PICO
P – Kwetsbare ouderen
I – Variabelen die gecorreleerd zijn aan mondzorg aan huis of geen mondzorg in de praktijk
C – Afwezigheid van variabelen die gecorreleerd zijn aan mondzorg aan huis of geen mondzorg in de praktijk
O – Wel of geen mondzorg aan huis verlenen
Wijze van uitwerking: systematisch literatuuronderzoek (evidence-based).

Uitgangsvraag 2: Onder welke voorwaarden kan men overgaan tot het verlenen van mondzorg aan huis?
Knelpunt: het is onduidelijk op welke manier een tandheelkundig consult of behandeling bij een patiënt aan huis kan worden vormgegeven. Omdat dit geen klinische vraag is, wordt hier niet gewerkt met een PICO.
Wijze van uitwerking: expert-opinion.

Uitgangsvraag 3a: Hoe kan de fysieke veiligheid van de mondzorgverlener worden gewaarborgd wanneer deze een kwetsbare oudere aan huis behandelt?
Uitwerking in PICO
P – Mondzorgverleners die kwetsbare ouderen aan huis behandelen
I – Interventies met betrekking tot de veiligheid van de mondzorgverlener
C – Gebruikelijke zorg
O -Veiligheidsaspecten t.a.v. de mondzorgverlener
Wijze van uitwerking: systematisch literatuuronderzoek (evidence-based).

Uitgangsvraag 3b: Op welke wijze kunnen infectiepreventiemaatregelen genomen worden in het kader van de (tandheelkundige) behandeling van aan huis gebonden kwetsbare ouderen?
Uitwerking in PICO
P – Mondzorgverlener, patiënt en omgeving
I – Interventies met betrekking tot infectiepreventie in de thuissituatie
C – Gebruikelijke zorg
O – Overdracht en/of infectie door micro-organisme bij mondzorgverlener, patiënt of omgeving
Wijze van uitwerking: systematisch literatuuronderzoek (evidence-based).

Uitgangsvraag 3c: Onder welke voorwaarden kan röntgenologisch onderzoek in de thuissituatie worden uitgevoerd?
Knelpunt: het is onduidelijk onder welke voorwaarden röntgenologisch onderzoek in de thuissituatie kan worden uitgevoerd. Omdat dit geen klinische vraag is, wordt hier niet gewerkt met een PICO.
Wijze van uitwerking: expert-opinion.

Uitgangsvraag 4a: Wat is de rol van mondzorgverleners ten opzichte van andere zorgverleners bij de (tandheelkundige) behandeling van aan huis gebonden kwetsbare ouderen?
Uitwerking in PICO
P – Behandeling van aan huis gebonden kwetsbare ouderen
I – Een rol voor andere zorgverleners en/of mantelzorger
C – Geen rol voor andere zorgverleners en/of mantelzorger
O – Mondgezondheid, kwaliteit van leven, orale functie, patiënttevredenheid
Wijze van uitwerking: systematisch literatuuronderzoek (evidence-based).

Uitgangsvraag 4b: Onder welke voorwaarden kan mondzorg worden verleend aan oncoöperatieve en/of wilsonbekwame kwetsbare ouderen?
Knelpunt: het is onduidelijk onder welke voorwaarden mondzorg worden verleend, ook aan oncoöperatieve kwetsbare ouderen. Omdat dit geen klinische vraag is, wordt hier niet gewerkt met een PICO.
Wijze van uitwerking: wet- en regelgeving

Uitgangsvraag 5: Hoe kan continuïteit van zorg bevorderd worden bij aan huis gebonden kwetsbare ouderen?
Uitwerking in PICO
P – Aan huis gebonden kwetsbare ouderen
I – Interventies ter bevordering van continuïteit van zorg
C – Standaard zorg
O – Mondgezondheid, kwaliteit van leven, orale functie, patiënttevredenheid
Wijze van uitwerking: systematisch literatuuronderzoek (evidence-based).

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De uitgangsvragen zijn uitgewerkt door middel van systematisch literatuuronderzoek. Om relevante literatuur te identificeren is een brede zoekactie uitgevoerd voor alle vragen samen. De zoekactie is uitgevoerd op 22 november 2019 in Medline en op 26 november 2019 in Cinahl. Er is gezocht met een combinatie van MeSH-termen en vrije tekstwoorden. Er werden filters toegepast op taal, Engels en Nederlands, en op studiedesign, systematische review, gerandomiseerd gecontroleerde studies (RCT) of een observationeel design. De volledige zoekstrategie is opgenomen in bijlage 1. In één brede zoekactie is gepoogd om literatuur over mondzorg, buiten de mondzorgpraktijk aan ouderen te identificeren. De literatuurlijst is beoordeeld op de relevantie voor de verschillende vragen. Ook werd door middel van het nagaan van de referentielijsten van studies geprobeerd om meer literatuur te identificeren.

Studies werden geïncludeerd mits ze aan onderstaande inclusiecriteria voldeden:

• Vergelijkend onderzoek zoals een (gerandomiseerd) gecontroleerd onderzoek of patiënt-controle onderzoek of systematische review van vergelijkend onderzoek;
  • Indien er geen vergelijkend onderzoek beschikbaar was werd ook niet-vergelijkend cohortonderzoek geïncludeerd.
• De patiëntgroep, interventie, controlebehandeling en tenminste één uitkomstmaat, komt overeen met de geformuleerde PICO;
• Literatuur is geëxcludeerd wanneer het een pilotstudie betrof of de spreidingsmaten rondom de uitkomsten ontbraken, of wanneer het een narratieve review betrof.

Enkele vragen hadden geen betrekking op effectiviteit van zorg, maar op veiligheid, praktische uitvoerbaarheid, of wet- en regelgeving (vraag 2, 3c en 4b). Deze vragen zijn niet onderbouwd met een zoekactie in de literatuur, maar is gebruik gemaakt van andere richtlijnen, documenten over wetgeving, en documenten van andere beroepsgroepen die ook zorg bij patiënten aan huis leveren.

De opbrengst van de zoekactie en de daaruit volgende selectie is als volgt:

	Vraag	Opbrengst zoekactie	Opbrengst na 1e literatuurselectie	Opbrengst na 2e literatuurselectie
1	Indicatiestelling	401	32	2
2	Bereikbaarheid	401	n.v.t.	n.v.t.
3a	Fysieke veiligheid	401	0	0
3b	Infectiepreventie	401	3	0
3c	Röntgenapparatuur	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.
4a	Samenwerking	401	10	0
4b	Wilsbekwaamheid	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.
5	Continuïteit van zorg	401	0	0

Beoordeling van de literatuur

Alle geselecteerde literatuur is, als volledig tekstartikel, beoordeeld op kwaliteit en inhoud door de aan de ROC verbonden richtlijnmethodoloog. De bevindingen hieruit zijn samengevat in tabellen met studiekarakteristieken (zie bijlage 2) en bovendien kort beschreven bij de uitwerking van de uitgangsvragen in de hoofdtekst.

De kracht van het wetenschappelijke bewijs is beoordeeld volgens de principes van de GRADE methodiek (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 20b; Brozek, 2009a; Brozek, 2009b; Iorio, 2015; Kunz, 2008). GRADE evidence profielen, gemaakt met de guidelinedevelopment tool (http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/) per uitgangsvraag zijn weergegeven in bijlage 3. Op basis van de evidence zijn conclusies geformuleerd, voorzien van een gradering volgens de GRADE-methodiek. De betekenis van deze gradering is als volgt:

GRADE	Symbool	Definitie
Hoog		·       Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect ·       Het is zeer onwaarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan
Matig	O	·       Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt ·       Het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan
Laag	OO	·       Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect ·       Het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan
Zeer laag	OOO	·       Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect ·       De conclusie is zeer onzeker

Van evidence naar aanbevelingen

In de klinische besluitvorming zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang. Dit betreft onder meer waarden en voorkeuren van patiënten, kosten, balans tussen gewenste en ongewenste effecten van interventies en organisatorische aspecten. Op basis van de evidence en de overige overwegingen zijn vervolgens door de ROC aanbevelingen geformuleerd.

De evidence op basis van goede wetenschappelijke studies op het gebied van mondzorg voor aan huis gebonden kwetsbare ouderen is zeer beperkt. Daarnaast is de kwaliteit van het gevonden bewijs van de beschikbare studies laag tot zeer laag. Bij de meeste vragen is geen bewijs geïdentificeerd. Dat heeft tot gevolg dat bij het formuleren van de aanbevelingen gebruikgemaakt moest worden van de kennis en de expertise en werkervaring van de leden van de ROC. De leden van de ROC zijn allen experts op hun vakgebied.

Dat de beschikbare wetenschappelijke literatuur slechts beperkt antwoord geeft op de uitgangsvragen, betekent daarom niet dat de geformuleerde aanbevelingen weinig waarde hebben. De aanbevelingen zijn in goed overleg met alle experts van de ROC geformuleerd. Over de overwegingen en de aanbevelingen is in de multiple bijeenkomsten van de ROC consensus bereikt op basis van klinische expertise.

Indicatorontwikkeling

Tijdens het ontwikkelen van de KPR werden twee structuurindicatoren geformuleerd. Deze zijn beschreven in het implementatieplan. Zie bijlage 7.

Klankbordgroep

Organisaties en/of verenigingen die veelal geen deel uitmaken van de ROC, maar wel specifieke expertise bezitten met betrekking tot dit richtlijnonderwerp, zijn aan het begin van het ontwikkeltraject uitgenodigd om zitting te nemen in de klankbordgroep. De taak van de klankbordgroep is om feedback/advies te geven op voorstellen en concepten die de ROC formuleert. Afhankelijk van de aard van de voorgelegde vragen is bekeken of de klankbordleden hun reactie schriftelijk geven. De klankbordgroep is gedurende het ontwikkeltraject van de richtlijn, in mei 2020, schriftelijk benaderd om een reactie op de conceptversie van de KPR te geven.

De leden van de klankbordgroep waren:

• ANT
• ARGO Onderzoeksinstituut
• College Adviserend Tandartsen (CAT)
• KNMT
• NWVT
• Organisatie Nederlandse Tandprothetici (ONT)
• Project Mondzorg voor Ouderen (PMO)
• Unie KBO
• Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

Het commentaar van de leden van de klankbordgroep is gedeeld binnen de ROC en verwerkt voor de brede commentaarronde. Alle ontvangen opmerkingen zijn beantwoord.

Commentaar- en autorisatiefase

Daarna is de conceptrichtlijn op 25 augustus 2020 in een brede commentaarronde voorgelegd aan de volgende betrokken wetenschappelijke en beroepsverenigingen, evenals aan andere bij het onderwerp betrokken organisaties:

• KNMT
• ANT
• FTWV
• NWVT
• NVM Mondhygiënisten
• ONT
• NVMKA
• NVGd
• NVGPT
• NVOI
• NVvE
• NVvP
• VMTI
• VBTGG
• VTvO
• Cobijt
• KNMP
• Verenso
• V&VN
• Nederlandse Internisten Verenigingen
• Zorgverzekeraars Nederland
• DSW en VGZ
• Zorginstituut Nederland
• Patiëntenfederatie
• Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd
• Nederlands Huisartsen Genootschap
• Opleidingen Mondzorgkunde
• Opleidingen Tandheelkunde
• RAC
• KIMO bestuur

De commentaren zijn daarna verzameld en door de ROC verwerkt. Hieruit is de definitieve conceptrichtlijn voorgekomen, die door de ROC aan het bestuur van het KIMO is aangeboden.

Het bestuur van het KIMO heeft de KPR ter autorisatie voorgelegd aan de Richtlijn Autorisatie Raad (RAR), die in december 2020 het adviesrapport heeft uitgebracht. Vervolgens wordt de KPR ter vaststelling voorgelegd aan de Algemene Ledenvergadering van KIMO.

Implementatie

De ontwikkeling van een nieuwe richtlijn is niet los te zien van de invoering ervan. Bij alle fasen van de ontwikkeling van de richtlijn wordt daarom rekening gehouden met de implementatie. Zo zijn bijvoorbeeld bij de invitational conference knelpunten uit de praktijk geïnventariseerd, waarvan het veld graag wil dat ze opgelost worden. Ook bij het formuleren van aanbevelingen wordt rekening gehouden met de implementeerbaarheid daarvan. In het implementatieplan, behorend bij de richtlijn, worden belemmerende en bevorderende factoren voor invoering van de richtlijn besproken. Het inpassen van een richtlijn in de dagelijkse praktijk betekent voor veel gebruikers immers een verandering van routine. Zo stopt het proces niet bij de ontwikkeling en publicatie van de richtlijn, maar is de implementatie ervan een logisch proces in nauwe samenwerking met de leden van het KIMO, de ANT, de FTWV, de KNMT en de NVM-mondhygiënisten.

Een implementatieplan van deze klinische praktijkrichtlijn is opgenomen in bijlage 6.